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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，臨床上分為結(jié)節(jié)型，浸潤型，膿腫潰瘍型。頸部淋巴結(jié)結(jié)核雖經(jīng)內(nèi)科治療可以使病灶局限，但藥物很難在病灶處達到有效殺菌濃度，治療時間長，復(fù)發(fā)率高，病灶處多有干酪樣壞死物及細菌存在，有的形成竇道久治不愈。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療需要多學(xué)科團隊協(xié)作，需要結(jié)核內(nèi)科和結(jié)核外科醫(yī)生共同參與，制定個體化的全身抗結(jié)核治療方案，評估手術(shù)適應(yīng)癥和適宜的手術(shù)時機，及時手術(shù)徹底清除病灶，提高治愈率，縮短抗結(jié)核治療病程。手術(shù)的適應(yīng)癥有：淋巴結(jié)結(jié)核病變沿淋巴道播散；結(jié)核病導(dǎo)致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈；局部病灶藥物可能達不到有效濃度；藥物治療不易使病灶完全吸收；藥物治療的毒副反應(yīng)患者難以耐受等。單純結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)結(jié)核是手術(shù)的最佳時機，手術(shù)創(chuàng)傷相對也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴結(jié)摘除活檢。 浸潤型及膿腫潰瘍型頸淋巴結(jié)結(jié)核, 一定要做到病灶徹底清除，需要氣管插管靜脈全身麻醉下處理。下面介紹一個重度膿腫潰瘍型頸淋巴結(jié)結(jié)核病例，應(yīng)用功能性頸淋巴結(jié)清掃+結(jié)核膿腫病灶清除+VSD引流術(shù)成功治愈的患者?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月余入院。 患者3個月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊，逐漸增大，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸悶、胸痛，就診于龍崗中心醫(yī)院。行頸部淋巴結(jié)彩超提示右側(cè)頸部低回聲包塊，約3.7*1.3cm，行穿刺活檢，病理提示肉芽腫性病變可能，然后在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院再次行右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示結(jié)核，腫物逐漸增大，2個月前就診于深圳市第三人民醫(yī)院門診，行胸部CT提示雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，血：結(jié)核特異抗原 191,給予HRZE抗結(jié)核治療，于40天前頸部腫塊破潰流膿。支氣管肺泡灌洗液：結(jié)核分枝桿菌基因檢測 陽性(低), 利福平耐藥基因陰性。[頸部1.5平掃]頸靜脈鏈區(qū)及周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，以右側(cè)為主，符合淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)合病史考慮頸部右側(cè)局部淋巴結(jié)結(jié)核破潰、膿腫可能。膿腫潰瘍型頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶大體觀CT顯示頸部膿腫及多處腫大化膿的淋巴結(jié)術(shù)前診斷：1.頸部淋巴結(jié)結(jié)核 膿腫潰瘍型；2.繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。術(shù)中胸鎖乳突肌前緣切口及膿腫潰瘍創(chuàng)面術(shù)中清掃副神經(jīng)旁頸II區(qū)淋巴結(jié)，顯露保護副神經(jīng)外科治療：全麻下行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+頸部膿腫清除+VSD引流術(shù)。術(shù)中見右胸鎖乳突肌上端內(nèi)外側(cè)呈急性充血性改變，在II區(qū)及III區(qū)頸內(nèi)靜脈外側(cè)和胸鎖乳突肌之間可見多個腫大的淋巴結(jié)，部分融合成團，最大約2*3cm，胸鎖乳突肌上段外側(cè)V區(qū)形成膿腫，皮膚潰破，大小約4cm*3.5cm，膿腔內(nèi)可見大量黃色干酪樣壞死物及膿液。術(shù)中診斷：右側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)核伴感染膿腫形成。手術(shù)過程：沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣行斜行手術(shù)切口長約7cm，沿右胸鎖乳突肌外前緣鈍銳性游離，在其內(nèi)側(cè)顯露出頸內(nèi)靜脈，在其和胸鎖乳突肌之間腫大的淋巴結(jié)，將其清除并止血。在胸鎖乳突肌外側(cè)V區(qū)，可見淋巴結(jié)感染竇道后形成的膿腫，清除膿液及用刮匙清除周圍壞死組織，因膿腫潰破皮膚缺損較大，并且軟組織感染重，行傷口內(nèi)放置VSD引流，術(shù)后9天拔除VSD縫合傷口，隨訪3個月患者預(yù)后良好。切口皮內(nèi)美容縫合，潰瘍創(chuàng)面VSD引流術(shù)后切口愈合良好結(jié)核病診治，外科不該在最后才被想起，內(nèi)外聯(lián)手，終結(jié)結(jié)核病。2020年03月15日
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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)核是最為常見的肺外結(jié)核病之一，雖然頸淋巴結(jié)核經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療病灶多不會播散，但該病易形成化膿感染、久治不愈的竇道以及皮膚壞死等并發(fā)癥，臨床分三型：結(jié)節(jié)型(modular)、浸潤型(infiltrative) 、膿腫潰瘍型(abscess & ulcerative）。常見臨床表現(xiàn)有： 頸部淋巴結(jié)結(jié)核病變沿淋巴道播散，結(jié)核病多形態(tài)病理改變易導(dǎo)致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈，同時藥物治療時，局部病灶藥物可能達不到有效濃度 ，藥物治療不易使病灶完全吸收，藥物的毒副反應(yīng)，以及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等一直困擾著醫(yī)生和患者。外科在頸部淋巴結(jié)核診治中的作用主要是，一是明確診斷：獲取病理標(biāo)本。二是 治療和后遺癥處理，方法有 結(jié)核病灶清除術(shù)，淋巴結(jié)活檢摘除術(shù)，膿腫切開引流 和功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，病灶清除徹底，能夠減少淋巴結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，縮短抗結(jié)核療程。因為我們看到的病變只是冰山一角，頸清掃可以清除深部的潛在的病灶，根治術(shù)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的最有效方法?？吹降牟∽儩撛诘牟∽兪中g(shù)適應(yīng)癥及時機：1、單發(fā)浸潤型淋巴結(jié)核 2、膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核 3.抗癆效果不佳的（4周），4.無其它相關(guān)禁忌癥。手術(shù)時機：術(shù)前最好抗結(jié)核治療2周以上。頸部淋巴結(jié)分區(qū)，病變多發(fā)在II區(qū)，IV區(qū)，V區(qū)術(shù)后切口 頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療體會：一是多學(xué)科團隊協(xié)作，全身抗結(jié)核治療+手術(shù)徹底清除病灶，規(guī)范手術(shù)方式，減少副損傷 。下頜區(qū)以下頜腺及腮腺為上界，頸血管鞘為前緣，鎖骨上窩區(qū)以鎖骨下靜脈為下緣，深至前、中斜角肌為止，清除此區(qū)內(nèi)所有壞死物及腫大淋巴結(jié)才能達到最大程度治愈率，最小的復(fù)發(fā)率。單純膿腫切開引流和病灶清除治療時間長，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)選擇性的采用，減少創(chuàng)傷。2019年10月05日7222
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柴國祥副主任醫(yī)師 蘭州市肺科醫(yī)院 普胸外科 1.柴醫(yī)生為什么我按您說的方法正規(guī)抗結(jié)核服藥治療，為什么還會出現(xiàn)結(jié)核性膿腫？從臨床觀察看，在正規(guī)的抗結(jié)核治療過程中朋友近20%的淋巴結(jié)核患者會發(fā)生化膿形成結(jié)核性膿腫，且膿液抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)多為陰性，這種現(xiàn)象考慮局部淋巴結(jié)組織對結(jié)核蛋白的變態(tài)反應(yīng)所致，可在繼續(xù)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，對膿腫行局部切開引流并定期換藥！ 2.柴醫(yī)生為什么在抗結(jié)核的治療過程中原有的腫大淋巴結(jié)縮小了，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)是為什么??？根據(jù)文獻及臨床經(jīng)驗，在正規(guī)抗結(jié)核3～6個月后約有10%的患者原有的腫大淋巴結(jié)縮小，但鄰近或其他部位出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)，在排除其他疾病所致后，多考慮為巨噬細胞崩裂后所發(fā)生的超敏反應(yīng)所致，應(yīng)繼續(xù)堅持按醫(yī)囑服藥！ 3.柴醫(yī)生我什么時候停藥?。坑泻芏囝i部淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核療程結(jié)束后頸部腫大淋巴結(jié)未完全消散，但臨床觀察，只要患者經(jīng)過正規(guī)的抗結(jié)核治療且療程已滿，腫大的淋巴結(jié)明顯縮小，質(zhì)地硬，無壓痛，活動度好，皮膚色澤正常，即可停藥觀察！ 本文系柴國祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日7652
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靳汝輝副主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管?。?/a> 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科近50年診治肺外結(jié)核的經(jīng)驗，下面羅列幾個常見問題及體會：1.目前，國家有防疫站的免費方案，為什么有些人治療效果好，另一部分治療效果不好？結(jié)核病人約有一半病人用免費藥效果還可以，另一半病人的治療效果不好，這主要與病情輕重有關(guān)，所以初治結(jié)核病人不要盲目的采取免費方案，首先要咨詢?？漆t(yī)生看是否可以服用免費藥，如果病情較重不能用，則需要調(diào)整西藥抗結(jié)核方案；其次建議最好采取正規(guī)的中西藥聯(lián)合治療，通過中藥調(diào)理體質(zhì)來增加抗病能力。2.為何有的副作用較大、有些人卻沒有任何副作用？副作用大小主要與病人的體質(zhì)有關(guān)，有的副作用是可以避免的，有的是不能避免的，出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)應(yīng)注意：定期監(jiān)測，及時對癥處理，早期結(jié)合中醫(yī)藥治療，根據(jù)病情，中西醫(yī)聯(lián)合治療可能存在以下好處：一方面可以減緩藥物不良反應(yīng)，改善癥狀；另一方面協(xié)同抗結(jié)核藥物，增強療效，治療后不易復(fù)發(fā)。3.關(guān)于淋巴結(jié)核：有的患者單純淋巴結(jié)腫大，有的伴隨低熱、盜汗、乏力、納差不適，無論是否伴有癥狀，只要存在淋巴結(jié)腫大就要及早診治。常見的淋巴結(jié)腫大的原因：炎癥（急性淋巴結(jié)炎、慢性淋巴結(jié)炎、組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎）、結(jié)核（淋巴結(jié)核）、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及結(jié)節(jié)病、惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等。4.如何正確認識結(jié)核??？結(jié)核病除了正規(guī)的藥物治療外，還有許多外在因素有關(guān)，直接影響療效，其中包括心理因素，許多人對結(jié)核病沒有足夠的認識，害怕傳染家人（有些結(jié)核病是不具有傳染性的，如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核）、害怕治不好（許多病人自身不配合而導(dǎo)致效果不好；通過網(wǎng)絡(luò)或其他途徑了解一些知識，似是而非，相信所謂的偏方、祖?zhèn)髅胤降?，而不聽醫(yī)生建議，病情越來越嚴(yán)重，對于這種情況，醫(yī)生和家屬真的無能為力），希望每個結(jié)核病人都能保持一個平和、積極的心態(tài)來配合醫(yī)生治療，得了結(jié)核病并不可怕，早期只要好好配合、方案合理，一般均能治愈，希望不要因為自己的任性而導(dǎo)致無法挽回的后果。2016年04月10日7050
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 4天前找鏡子發(fā)現(xiàn)左耳耳垂下10公分脖子上有一處腫塊，有波動圓形，無痛感，最近半月沒有感冒和口腔發(fā)炎現(xiàn)象。到醫(yī)院檢查經(jīng)檢查右邊也是耳垂下10公分左右連串3到4個淋巴圓塊。無痛感。 診斷無結(jié)論！現(xiàn)在抗炎處理。 現(xiàn)在吃左氧氟沙星膠囊一天了。 0.1g每次一粒，一日兩次。 服用后嗜睡 頭痛。 謝謝專家 想得到確診到低是，淋巴結(jié)核還是別的 謝謝！！北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：如果腫大比較明顯，可以考慮活檢，確診，否則，單憑看和摸不能確定是不是淋巴結(jié)核患者：上面的化驗和B超 不能確定嗎那現(xiàn)在讓吃在氧氟沙星膠囊對嘛？北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：這些化驗不能代替活檢。頸部淋巴結(jié)腫大，依嚴(yán)重程度，主要鑒別的疾病有惡性淋巴瘤，淋巴結(jié)結(jié)核，巨淋巴結(jié)增生癥，慢性肉芽腫性炎，周圍炎癥導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大等，根本的鑒別方法是活檢。您的淋巴結(jié)腫大比較明顯，以切除活檢，比穿刺活檢要好。在初步考慮炎癥為主的情況下，吃氧氟沙星沒有有錯，當(dāng)然，您目前的情況可能不吃也可以?；颊撸翰怀?？ 醫(yī)院的說先抗炎，看看能下去不，可是有得說吃左氧氟沙星也抗炎和能針對結(jié)核菌，怕到最后也診斷不請是什么病引起的。 那意思就事必須得活檢嗎？ 那得多少錢 要住院嗎？那現(xiàn)在到低還吃藥嗎？北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：因為您的血象不高，血沉不快，周圍沒有炎癥表現(xiàn)，所以可以不吃消炎藥。目前診斷傾向于淋巴結(jié)核，如果確診是結(jié)核，單吃氧氟沙星也不夠。慢性肉芽腫性炎通常不需要治療，用藥一般也下不去。萬一是淋巴瘤，就不是消炎藥的問題了。頸部淋巴結(jié)活檢應(yīng)該屬于門診小手術(shù)，一般縣級醫(yī)院就可以，不需住院，術(shù)后病理可以請大點的醫(yī)院會診。2011年10月30日17385
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淋巴結(jié)核相關(guān)科普號
楊楊醫(yī)生的科普號
楊楊 主治醫(yī)師
上海市公共衛(wèi)生臨床中心
結(jié)核科
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