胃淋巴瘤無論原發(fā)與否，其分類均同淋巴瘤分類，分為B細胞非霍奇金淋巴瘤、T細胞和NK細胞非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤。胃淋巴瘤最常見的是來源于B細胞的非霍奇金淋巴瘤，T細胞和NK細胞來源的非霍奇金淋巴瘤少見，胃原發(fā)的霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤累及胃均十分罕見。胃B細胞淋巴瘤中最常見的是彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）和黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。即MALT和DLBCL兩者是平行關(guān)系。

自體造血干細胞移植，是淋巴瘤和骨髓瘤治療的一種非常重要的治療手段。對化療敏感的患者來說，自體造血干細胞移植，提供了一次超大劑量化療的機會，可以極大程度的清除體內(nèi)的腫瘤殘留，對于深度緩解，降低復(fù)發(fā)，預(yù)防中樞侵犯等都起到極為重要作用。但是，自體造血干細胞移植的前提是我們能夠在移植前獲得足夠數(shù)量的“自體造血干細胞”，這個過程被大家簡稱為“采干（采集造血干細胞）”。在平時和患友們交流時，發(fā)現(xiàn)大家對這一過程還是比較迷惑的，所以我們現(xiàn)在就來聊聊這個神奇又復(fù)雜的“采干”。首先，我們簡單了解一下造血干細胞。我們?nèi)梭w血細胞的三大類，白細胞，紅細胞，血小板，其實每天都是在不斷的消耗的，需要持續(xù)的進行新陳代謝。那么這么多的血液細胞，是怎么源源不斷產(chǎn)生的？他們的來源就是我們造血器官骨髓中的造血干細胞。造血干細胞是一種獨特的種子細胞，具有兩個特殊功能，一個增殖，也就是可以一個變兩個，兩個變四個，不斷增多；另一個功能是分化，也就是增殖出來的細胞絕大部分都會在數(shù)量變多的過程中逐步演化成白細胞，紅細胞，血小板，剩下極小的一部分繼續(xù)保持著造血干細胞的狀態(tài)，維持種子庫的基數(shù)。正是由于造血干細胞具有這種造血種子一樣的獨特的功能，可以用很小的數(shù)量就能重建一個完整強大的血液系統(tǒng)，如同一棵枝繁葉茂的大樹需要一個強大的根系和健壯的樹干一樣，所以造血干細胞的“干”字，就是比喻這種細胞如樹干一樣可以不斷分枝，開花結(jié)果一樣。接下來我們來看看造血干細胞都在哪里？如前面所說，造血干細胞平時都是主要存在于我們的骨髓里，而且干細胞數(shù)量和龐大的其他血細胞相比，是非常稀少的，一般不超過2%，在血里更是極為稀少，只有萬分之一或檢測不到的。但是，干細胞的數(shù)量和所在的部位會受到身體諸多因素的調(diào)節(jié)而發(fā)生變化，在我們的血液系統(tǒng)受到一定程度的損傷時，例如化療，放療，感染等，身體會調(diào)動造血干細胞盡快增加數(shù)量，來修復(fù)受損的血液系統(tǒng)，而這種調(diào)動造血干細胞的指令是通過身體分泌多種細胞因子來實現(xiàn)的，其中最重要的就是粒細胞集落刺激因子（也就是我們升白針的主要成分）。因此可以看出，骨髓血液受損后啟動修復(fù)和粒細胞集落刺激因子的超量分泌，是造血干細胞激增的兩個重要因素！????無論自體還是異體造血干細胞移植需要的造血的干細胞數(shù)量標準是每公斤體重2百萬個造血干細胞，最好能達到每公斤體重5百萬個造血干細胞。沒錯，患者體重越大，需要的干細胞就越多，就像需要播種的土地面積越大，種子的需要量就越多。這個數(shù)量在平時正常狀態(tài)下，人體造血干細胞是達不到的。這里就要利用上面造血干細胞增多的兩個因素來刺激干細胞的產(chǎn)生了，這個過程被我們稱為：造血干細胞的動員！????患者的自體造血干細胞動員，需要合理利用上述兩個造血干細胞刺激因素：1.一定程度的骨髓損傷，這一點我們利用患者進行的常規(guī)化療來實現(xiàn)，通過適當強度的化療，暫時造成骨髓造血的損傷，表現(xiàn)為患者白細胞的下降，一般我們需要中性粒細胞下降至0.5以下，這種情況下，身體就會開始啟動造血干細胞增生來修復(fù)受損的造血系統(tǒng)。2.人為增加粒細胞集落刺激因子水平，也就是打“升白針”，這時候的用量要比平時化療后普通提升白細胞時的用量大很多，而且選擇的給藥時機也特別重要，太早太晚都效果不好，因此最好化療后在醫(yī)院監(jiān)測血常規(guī)變化，來指導(dǎo)選擇開始打針的時機。而對于部分不需要化療的患者或健康捐獻干細胞的志愿者，我們當然不能用化療來創(chuàng)造骨髓損傷的條件，那就只剩下給高劑量升白針的方法來刺激產(chǎn)生造血干細胞了。由于少了一個刺激因素，因此這種動員方式的效果也要略差一些。????經(jīng)過上述的動員干細胞的一系列操作，多數(shù)患者的造血干細胞會增長數(shù)十倍，并且從骨髓溢出到血液循環(huán)中，這個時候我們通過監(jiān)測血里的造血干細胞數(shù)量，來指導(dǎo)采集的時機，也就是收獲干細胞。當達到采集標準后，就可以上細胞單采機進行采集了，具體上機采集過程，以后有機會再單獨聊。為了使更多的造血干細胞能從骨髓里釋放到血液里，在采集當天我們除了繼續(xù)使用“升白針”之外，還會給地塞米松來促進造血干細胞進入血液循環(huán)。

一個淋巴瘤患者，六十多歲，是我們醫(yī)學院校的老專家。雖然罹患淋巴瘤已經(jīng)快十年了，但是她依然心態(tài)平和，精神飽滿，正在層流倉里面進行自體造血干細胞移植。進入到潔凈的層流倉之后，她首先接受了為期六天的大劑量化療，也就是所謂的“預(yù)處理化療”，在這期間，她的食欲很好，早上能吃一大腕餛飩，也幾乎沒有惡心嘔吐這些消化道癥狀。休息一天之后，她回輸了之前采集的自體造血干細胞，這一天也就是所謂的“0天”。由于回輸?shù)母杉毎亲约旱?，不是別人的，所以她沒有出現(xiàn)任何的“排異”反應(yīng)。自體造血干細胞回輸前是凍存在零下八十度的超低溫冰箱里面，為了保存這些干細胞不受超低溫的破壞，所以在凍存袋里面加入了干細胞凍存液二甲基亞楓（DSMO）。當她接受自體造血干細胞回輸?shù)臅r候，這些干細胞凍存液也隨著干細胞輸入到體內(nèi)，引起了血壓升高以及頭暈癥狀，給了降壓藥物治療后就得到了明顯的緩解。但是大劑量化療結(jié)束后的第5天左右，她的白細胞降到了接近于零的程度，也就是到了所謂的“極期”。這個時候她開始腹瀉，每天五六次稀水便，而且開始發(fā)燒，體溫最高38度，反映炎癥的指標降鈣素原和C反應(yīng)蛋白也升高了。這個時候，我們根據(jù)經(jīng)驗加用了抗生素治療，很快發(fā)燒就得到了控制，炎癥指標也在下降，但是這個時候白細胞還沒有恢復(fù)，也就是回輸?shù)脑煅杉毎€沒有在骨髓里面生根發(fā)芽，所以抗生素還是要繼續(xù)使用。大劑量化療結(jié)束后的第11天，她的白細胞（WBC）已經(jīng)恢復(fù)到了每微升一千左右（化驗單數(shù)值為大于110＾9/L），中性粒細胞（NEU）恢復(fù)到了五百以上（化驗單數(shù)值為大于0.510＾9/L），這個時候造血干細胞就已經(jīng)順利完成了“植入”。正如我們預(yù)期的那樣，隨著造血干細胞的植入，她的白細胞水平也是芝麻開花節(jié)節(jié)高。但是問題又來了，白細胞已經(jīng)恢復(fù)到了每微升兩千以上，體溫依然有波動，最高甚至能達到37.9度，抗生素已經(jīng)用了接近一周，那么敢不敢停用抗生素？要停用抗生素，需要足夠的依據(jù)：一是我們給她復(fù)查了降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標，發(fā)現(xiàn)基本都正常，而且通過血培養(yǎng)、G試驗等檢查排除了細菌、真菌、病毒感染的可能性；二是我們預(yù)期她的白細胞在接下來的時間之內(nèi)還會有明顯恢復(fù)，而短時間內(nèi)白細胞的急劇升高也會導(dǎo)致發(fā)燒?；谝陨弦罁?jù)，我們給她停用了抗生素。正如預(yù)期的那樣，停用抗生素之后，她的白細胞幾乎每天還能升高兩三倍，直接從每微升兩千升高到了每微升六千，她仍然還有發(fā)燒，最高能到38.3度，但是炎癥指標依然正常，而且在不需要退燒藥物的情況下，她的體溫可以自行恢復(fù)正常，也就是這種發(fā)燒屬于一過性發(fā)熱，所以我們沒有重新加用抗生素，而是密切監(jiān)測她的體溫變化情況以及化驗指標的變化情況。再到后來，她的白細胞恢復(fù)正常，而且不再急劇倍增，也就是她的骨髓功能完全“重建”，這個時候她就再也不發(fā)燒了。她出倉之后，立馬開著自己心愛的房車去游山玩水啦。看著她遠去的身影，我們美美地說：世界那么大，讓她代我們?nèi)タ纯矗?/p>

主講人：張偉京教授主任醫(yī)師、知名腫瘤專家和淋巴瘤專家首都醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)學院教授、前博士生導(dǎo)師高博醫(yī)療集團旗下北京高博博仁醫(yī)院腫瘤綜合（創(chuàng)新）診療中心學科帶頭人北京世紀壇醫(yī)院前血液淋巴腫瘤中心主任、前淋巴腫瘤科主任前中國軍事醫(yī)學科學院解放軍307醫(yī)院淋巴瘤和頭頸腫瘤科主任、全軍腫瘤中心副主任、腫瘤教研室主任1.?什么是惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤是源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤的總稱，主要的臨床表現(xiàn)為無痛性進行性淋巴結(jié)腫大。無痛的性質(zhì)導(dǎo)致疾病的發(fā)展可能較隱蔽，尤其當淋巴瘤發(fā)生在縱膈、胸腔或腹腔里，無法引起足夠重視或者及時發(fā)現(xiàn)。進行性指腫塊長得較快，一般1至3個月腫塊體積就會增大一半以上。惡性淋巴瘤在中國的發(fā)病率大約是1/10萬至4/10萬，排在中國常見惡性腫瘤前十以內(nèi)，是我國較為常見的惡性腫瘤。而總體治愈率大約在50%左右，早期的治愈率大約為80%，屬于有較高治愈率的腫瘤。?2.惡性淋巴瘤的分類根據(jù)病理、臨床特點等可以將惡性淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩大類，并在治療方法和預(yù)后都有所不同?；羝娼鹆馨土鱿噍^非霍奇金淋巴瘤發(fā)病率低，首發(fā)癥狀多為淋巴結(jié)腫大，發(fā)展速度較慢?？稍俜诸悶榻Y(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型和經(jīng)典型，其中經(jīng)典型淋巴瘤還包括四類，分別是富于淋巴細胞型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。非霍奇金淋巴瘤在我國發(fā)病率較高，占總數(shù)的70%以上，依照細胞來源可以分為兩種基本類型，分別是B細胞、T/NK細胞淋巴瘤。其中B細胞淋巴瘤占比最高，占總數(shù)的70%以上。非霍奇金淋巴瘤還依照侵襲性分為惰性、侵襲性和高度侵襲性；惡性程度分為低度惡性，中度惡性，高度惡性三類。?3.淋巴瘤產(chǎn)生的原因目前淋巴瘤的病因和發(fā)病機制尚不完全明確，一般認為與病毒感染、免疫系統(tǒng)疾病、遺傳因素、致癌物質(zhì)、放射線等有關(guān)。淋巴瘤可由于上述因素導(dǎo)致淋巴結(jié)淋巴細胞惡性變所致。另外一種是其他部位轉(zhuǎn)移過來的癌細胞，比如肺癌或是消化道腫瘤的癌細胞轉(zhuǎn)移到了淋巴系統(tǒng)，就變成淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌。?4.淋巴瘤的診斷方式(1)影像學檢查傳統(tǒng)影像學檢查如CT、核磁等能夠檢查淋巴結(jié)的大小，B超可以檢查淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，如果淋巴結(jié)較大，皮質(zhì)髓質(zhì)或門樣結(jié)構(gòu)不清，就需要提高警惕。但傳統(tǒng)影像學檢查手段在識別較小腫塊上存在局限，而PET-CT更勝一籌，能夠識別出微小腫塊。（2）病理檢查病理檢查主要包括穿刺活檢和切取活檢，穿刺活檢的準確率能達70%，且傷口較小。切取活檢的診斷準確率能達90%，但是會殘留傷口，需要恢復(fù)時間。5.?淋巴瘤治療手段淋巴瘤的治療手段主要包括化療、放療、造血干細胞移植、靶向和免疫治療等，其中化療和靶向治療是治療淋巴瘤的主要手段。而放療適用于腫瘤較大、產(chǎn)生明顯壓迫的情況，放療也用于手術(shù)或化療基本清除腫瘤后照射滅殺殘存的腫瘤組織，化療和放療結(jié)合治療?？商岣忒熜?。而對于那個惡性程度高的高危患者或是難治復(fù)發(fā)的患者，可以采取造血干細胞移植。對于高齡且不適合做造血干細胞移植的患者，則可以采取非化療方案和維持治療的策略。靶向治療是針對腫瘤分子靶點而開發(fā)的靶向藥治物療，常常可以見到明顯療效，有些藥物的毒副反應(yīng)較輕，能有效提高患者生活質(zhì)量，也用于對化療不耐受的患者治療上。?6.淋巴瘤治療方案的制定淋巴瘤方案的制定需要先進行腫瘤的定性診斷、定量診斷和病人身體評估。定性診斷是指對患者所得疾病進行準確分型，定量診斷是明確患者的病變范圍。除了定性和定量檢查，醫(yī)生還要對患者全身各器官功能進行一個全面的檢查，因為部分患者患有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病對方案設(shè)計有影響。完成診斷評估之后，醫(yī)生才能根據(jù)患者各方面情況設(shè)計治療方案。經(jīng)過化療或者靶向治療以后，大部分腫瘤消失，但為防止腫瘤殘留，可以在局部使用放療進行鞏固。同時，患者還必須做好定期隨診，防止復(fù)發(fā)。?直播問答環(huán)節(jié)（1）是否需要做年度體檢？想篩查肺癌是推薦拍胸片還CT？個人情況：女性，不抽煙不喝酒，家族無肺癌史。不論是否有家族病史和不良嗜好，都推薦定期體檢。CT會比胸片更加清楚?，F(xiàn)在有低劑量CT，和傳統(tǒng)CT相比輻射更小。（2）確診低分化鱗狀細胞癌，在腮部，但不想做手術(shù)，還有其他治療方法嗎？低分化鱗狀細胞癌還是建議手術(shù)。其他方法可以放療，但是有一定的復(fù)發(fā)率。如果腫瘤太大，放療根治存在難度。這類癌化療難以根治。（3）彌漫大B淋巴瘤需要用什么方案進行鞏固治療鞏固治療需要根據(jù)分型分期，結(jié)合是否有高危預(yù)后因素來制定鞏固治療方案。如果有高危預(yù)后因素，且患者歲數(shù)不是特別大，可以在化療結(jié)束后考慮干細胞移植，高齡患者可以考慮適當維持治療。如果沒有高危因素常規(guī)化療即可。如果有大腫塊，治療后腫瘤消失或少量殘留，建議在大腫塊或殘留部位進行放療作為鞏固治療。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primarycentral?nervoussystemlymphoma，PCNSL）是在腦、脊髓、眼或腦膜發(fā)生的一種侵襲型的非何杰金淋巴瘤，一般不累及全身。PCNSL是以血管為中心的、含有密集的、單克隆增殖的淋巴細胞組成的腫瘤，98%是彌漫大B細胞型，并且免疫表型來源于B細胞。PCNSL占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的3%。目前我國PCNSL治療仍存在手術(shù)切除、環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）方案化療、鞘內(nèi)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療和全腦放療等多種方法，但是沒有統(tǒng)一規(guī)范，多數(shù)PCNSL患者的生存期遠低于國際上的44-60個月。本文對2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）PCNSL診療指南進行解讀，為我國廣大神經(jīng)外科醫(yī)師規(guī)范治療PCNSL提供參考。一、治療現(xiàn)狀1、激素治療：激素可以迅速緩解PCNSL癥狀和體征，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。然而，由于激素有溶解細胞作用，不僅使PCNSL腫瘤細胞形態(tài)學發(fā)生改變，而且可使CT和MRI增強掃描中腫瘤體積明顯減小。由于激素應(yīng)用后腫瘤占位效應(yīng)減輕，對懷疑PCNSL的患者，推薦除了診斷性應(yīng)用外，在獲得病理學確診前應(yīng)停用激素治療。2、立體定向活檢：與侵襲性星形細胞瘤和其他膠質(zhì)瘤不同，PCNSL的手術(shù)目的更加保守，以最小的損傷獲取診斷性組織而不進行常規(guī)的大范圍切除。目前，大多數(shù)專家推薦立體定向活檢作為外科首選。相關(guān)研究表明完全切除腫瘤或廣泛次全切除腫瘤與僅進行立體定向活檢相比，患者并沒有明顯的生存獲益；但腫瘤切除術(shù)后有相當大的神經(jīng)功能缺失的風險。3、全身治療：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治療PCNSL最有效的藥物。通常聯(lián)合其他藥物治療，如長春新堿、甲基芐肼、阿糖孢苷、利妥昔單抗，但是，如果患者對藥物耐受性較差，MTX也可作為單一藥物化療方案。靜脈給予大劑量MTX（≥3.5/m2）是確保藥物成功通過血腦屏障的必要措施。有研究表明初始治療階段靜脈給藥聯(lián)合預(yù)防性鞘內(nèi)注射MTX并不能使患者獲益，不推薦使用。但腦脊液中細胞學檢查陽性或脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)PCNSL時，鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。4、放射治療：全腦放療（wholebrainradio-therapy，WBRT）已成為多病灶性（彌漫性）PCNSL的標準化治療。目前，局部高劑量放療已成為研究主要方向，并推薦的全腦放療總劑量是24-36Gy，分割成每次劑量是1.8-2.0Gy，不需要加強放療。顯示局部高劑量放療和放射治療仍然是一種方法。雖然單獨WBRT對控制初期PCNSL有效，但是快速頻繁復(fù)發(fā)致使患者總體生存期變短，僅12-17個月。早期研究表明這種腫瘤對放療敏感，利用3000-5000cGy的劑量，可以完全或部分緩解。恰恰是這種令人不解的結(jié)果對后續(xù)非單純化療的產(chǎn)生起了促進作用，即MTX化療+預(yù)照射，此法的完全緩解率增高至94%，總體生存期為33-60個月。然而，3級或4級的血液毒性（達78%）和放療后的神經(jīng)毒性（32%）有時會引起生命危險，是初始治療需要考慮的。60歲以上的患者接受WBRT可引起嚴重甚至致死性神經(jīng)毒性作用，因此，初始治療不選擇WBRT，并且對于不能承受多種治療的患者通常被延緩使用，但是對于化療失敗的患者，WBRT可達75%的有效率。?二、NCCN指南推薦1、初步評價PCNSL患者可表現(xiàn)出各種癥狀和體征，包括顱內(nèi)壓增高、局限性神經(jīng)功能缺失、腦病和精神改變等。建議做胸部X線片的同時做胸腹部和骨盆CT檢查?？梢钥紤]做全身正電子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（positronemissiontomography，PET）掃描，并可替代CT、骨髓檢查和睪丸超聲檢查，但是PCNSL患者使用PET的數(shù)據(jù)目前比較缺乏。如果通過MRI掃描高度懷疑PCNSL，除非醫(yī)學上確診，一般不主張經(jīng)驗性使用激素治療。神經(jīng)影像學評估對于PCNSL的診斷和療效評價非常重要。MRI的T1加權(quán)像和T2加權(quán)像通常呈等信號或低信號，通常有增強。此外，彌散加權(quán)成像可見局限彌散。大多數(shù)患者CT掃描可見等密度或高密度影，多有增強。其典型特點包括腦室旁彌散分布，環(huán)形增強，輕度水腫都應(yīng)與轉(zhuǎn)移癌或膠質(zhì)瘤鑒別。如果增強MRI顯示PCNSL，由于激素可以影響PCNSL的組織特征，建議臨床醫(yī)師在確診前停止使用激素。在安全和無顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝風險的情況下，可考慮行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液。盡管這些患者的腦脊液中通常淋巴細胞增多，但是細胞學檢查很難發(fā)現(xiàn)惡性淋巴細胞。然而，利用單克隆的分子標記，如免疫球蛋白基因重組，診斷結(jié)果的陽性率將增加。如果腦脊液結(jié)果為陰性，患者應(yīng)進行眼科檢查，包括用裂隙燈檢查，排除明顯的惡性葡萄膜炎。除了腦脊液和葡萄膜的檢查，顱內(nèi)的病灶通常需要腦活檢來確診。利用免疫組化檢測免疫球蛋白γ或κ鏈，同時或單獨檢查分子標記物，對鑒別炎性病灶和惡性淋巴瘤很有價值。即使有這些標記，活檢有時也會發(fā)生假陰性，特別是先前用激素治療過的患者。因此，如果活檢不能確診，建議逐漸減量停用激素后，進行臨床和影像隨訪。如果淋巴瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)該在使用激素前重新活檢。此外，如果已經(jīng)活檢仍不能確診淋巴瘤，并且患者無激素治療史，應(yīng)考慮其他診斷（如炎癥反應(yīng)）或再次活檢。2、分步檢查一旦PCNSL的診斷確立，患者應(yīng)該進行完整的分步檢查。檢查包括完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價（如果以前未做過這些檢查），裂隙燈眼部檢查，如果可能，特別是當腦脊液檢查陽性和/或有脊髓癥狀時，腰椎穿刺術(shù)和脊髓MRI掃描。因為艾滋病相關(guān)性PCNSL與免疫功能良好患者的預(yù)后和治療完全不同，應(yīng)進行血液檢查，艾滋病陽性患者應(yīng)抗病毒治療。通常認為胸部X線，胸腹部和骨盆CT，體格檢查，完整的血液檢查（包括血細胞計數(shù)、血小板檢查、肝功檢查等）可以排除其他系統(tǒng)的累及。經(jīng)活檢證實PCNSL并伴有神經(jīng)癥狀的患者再進行一些特異性的檢查，如CT掃描、鎵掃描或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)隱蔽的系統(tǒng)性淋巴瘤的情況非常罕見。因此，除非有臨床表現(xiàn)才需做這些特異性檢查。以下影像檢查可以考慮，如老年男性患者做睪丸超聲檢查或做PET全身掃描。盡管全身PET檢查可以替代CT、骨髓檢查和睪丸超聲，可考慮PET掃描，盡管是否作為常規(guī)治療仍存在爭議。3、初始治療一旦PCNSL診斷明確，應(yīng)盡早開始治療。由于激素可以迅速緩解癥狀，許多治療方法同時并用激素治療。最初治療方案的選擇依賴于患者的健康狀況和年齡。比較健康的患者（KPS評分≥40或肌酐清除率≥50ml/min），通常推薦大劑量MTX為基礎(chǔ)的化療方案。系統(tǒng)性化療后是否需要WBRT，取決于疾病對化療的反應(yīng)性（是否完全緩解）和醫(yī)師的臨床診斷。WBRT可以增加神經(jīng)毒性，特別是60歲以上的老年患者，在最初的治療中可以暫不選擇放療。因為系統(tǒng)性化療藥物難以透過葡萄膜，如果患者有惡性葡萄膜炎，眼球的放療是標準的治療手段。然而，有文獻報道大劑量MTX可以治療患者的眼淋巴瘤。因此，無癥狀的眼球侵犯的PCNSL患者，合理的治療方案是如果大劑量MTX有效，延遲進行眼球放療。眼球內(nèi)注射化療也是一種治療手段。如果患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)惡性淋巴細胞增多，可以直接鞘內(nèi)注射給藥。對于KPS評分低（<40）或者嚴重腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min），不能耐受多方案化療的患者，如果激素治療后有效緩解癥狀，可以接受積極治療；如果激素治療后，一般狀況仍然很差，建議先接受WBRT快速緩解病情，減輕神經(jīng)癥狀，提高患者生存質(zhì)量。眼球受累的患者需進行眼部放療，化療也可作為一種選擇；如果患者不耐受MTX，可選擇不含MTX的化療方案。如果腦脊液檢查或脊髓MRI結(jié)果陽性，可考慮作鞘內(nèi)化療加局部脊髓放療。許多臨床研究都采用放療前化療，結(jié)果表明老年患者或KPS評分很低的患者化療療效不佳。疾病進展期治療先采用WBRT治療并最終復(fù)發(fā)的患者，可以考慮做化療（系統(tǒng)或者鞘內(nèi)），再次放療，或支持治療。也可以考慮做大劑量化療后干細胞移植。先采用大劑量MTX化療而未接受WBRT的患者，復(fù)發(fā)后選擇繼續(xù)化療還是放療取決于最初化療的反應(yīng)。如果患者對最初治療方案有相對長時間的緩解（>1年），用同樣的或者另外一種以MTX為基礎(chǔ)的治療方案都是合理的。但是，如果系統(tǒng)化療后無反應(yīng)或者短期內(nèi)復(fù)發(fā)患者，推薦進行WBRT或病灶部位的放療，可以聯(lián)合或不聯(lián)合化療?；熆勺鳛椴贿m合WBRT患者的備選方案。對于上述患者，支持治療都是一種選擇，或者大劑量化療后干細胞移植。2012年，我國已經(jīng)出版了《中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤診療綱要》（第2版）和《神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤規(guī)范化\標準化診療叢書-PCNSL分冊》[11]，對PCNSL治療規(guī)范化有重要指導(dǎo)意義。但是，國內(nèi)各醫(yī)院對PCNSL治療方案不統(tǒng)一，如手術(shù)全切腫瘤后放療、γ刀、系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤的標準CHOP化療方案、利妥昔單抗等，能夠規(guī)范化大劑量甲氨蝶呤化療的報道比較少。腫瘤全切后1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的病例并不少見，僅接受全腦放療的患者中位生存期約12個月，而規(guī)范MTX化療的中位生存期可達33-60個月。參考國內(nèi)外的PCNSL診療指南，對患者進行規(guī)范化診治，有助于延長患者的生存期。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學重點?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團隊由醫(yī)學博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)驗極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護航！本文部分引自：中國臨床神經(jīng)外科雜志2013年8月第18卷第8期；本文作者：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科（崔向麗），神經(jīng)外科（張國濱、張哲、任曉輝、許菲璠、林松）。