什么是淋巴水腫淋巴水腫是淋巴系統(tǒng)回流障礙的表現(xiàn)，常見于下肢。以往主要是先天性淋巴水腫為主，隨著放化療等醫(yī)療手段的開展，繼發(fā)性淋巴水腫逐漸增多。 臨床表現(xiàn)最主要的表現(xiàn)就是肢體腫脹，表現(xiàn)為海綿狀腫脹，按下去是個坑，可以自己逐漸恢復。 先天性淋巴水腫主要是小腿腫脹。 繼發(fā)性淋巴水腫主要是兩類患者，一類是乳腺惡性腫瘤患者放化療術后，表現(xiàn)為胳膊甚至前胸壁的腫脹；另一類是盆腔惡性腫瘤放化療術后（卵巢癌，子宮相關腫瘤，結直腸腫瘤等），可以表現(xiàn)為小腿或整個下肢腫脹，嚴重的患者可蔓延至下腹部及外陰。 診斷一是詢問病史，是不是有放化療病史；二是完善淋巴系統(tǒng)顯像，明確淋巴回流情況；三是完善相應部位的靜脈彩超，排除靜脈血栓。 治療首先要有三個基本認知：1.淋巴水腫本身是良性疾病，不致命，也極少造成截肢；2.淋巴水腫無法根治，目前還沒有根治淋巴水腫的辦法，即使做手術也只是有所緩解；3.淋巴水腫治療效果不太理想，通過各種治療手段往往也只是有所好轉，一部分患者效果比較好，另一小部分甚至沒什么效果。 具體的治療措施以保守藥物治療為主，肢體穿著彈力襪或者彈力袖帶，間斷給予氣壓治療，外科手術更次之。 淋巴水腫患者生活中該注意什么1.避免久站久坐等肢體長期下垂，休息時盡量抬高肢體，促進組織液回流。 2.可以長期穿著醫(yī)用彈力襪及彈力袖帶，促進組織液回流。 3.如條件允許，可以在家準備一臺間斷氣壓治療儀，每天堅持做氣壓治療。 4.腫脹嚴重時可以口服一些靜脈活性藥物和中成活血藥物，或者到醫(yī)院輸輸液。 本文系陳寧恒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

2019.7.8修改 淋巴水腫是淋巴管先天發(fā)育缺陷和后天手術和/或放療等引起淋巴液回流障礙,淋巴液淤滯在肢體組織中,淋巴液富含蛋白質致使皮下脂肪增生、纖維化形成淋巴水腫-肢體變粗 ,有的形成象皮腫。作者遇到婦癌術后三年下肢發(fā)展成象皮腫的病例。由于淋巴液的淤滯,容易引起細菌的感染(即所謂單毒)- 多為皮膚大面積紅腫、高燒、白血球升高;也可表現(xiàn)大面積皮膚紅、熱而無發(fā)燒者。丹毒的反復發(fā)作可加重淋巴水腫的病情進展。 得了淋巴水腫之后除了到相關醫(yī)院診治之外，自己做些控制淋巴水腫進展和丹毒發(fā)生的自我監(jiān)護工作是十分重要的。 一.首先淋巴水腫患者要保持良好的心態(tài)，排除畏難、焦慮的不良情緒，樹立戰(zhàn)勝淋巴水腫的信心,要有與淋巴水腫長期戰(zhàn)斗的心里準備。一般認為淋巴水腫是很難根治的,對此要有正確地認識,迄今為止許多疾病都是不能根治的,比如最常見的高血壓、糖尿病都是對癥治療，只要對癥用藥使血壓、血糖維持正常就可達到減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于淋巴水腫的治療也是一樣，雖然淋巴醫(yī)學起步較晚，但是仍有不少醫(yī)務工作者努力艱苦的探索著，在淋巴水腫診治方面取得了可喜的進展,目前對淋巴水腫仍然未找到根治的方法。可喜的是近幾年出現(xiàn)了淋巴水腫保守治療的新軍，應用徒手淋巴引流等方法取得了較好的療效，更多的醫(yī)務工作者參與治療是廣大淋巴水腫患者的福音。我們淋巴水腫患者長期堅持做好自我護理以期達到控制淋巴水腫的發(fā)展和單毒的發(fā)作時必須的，對鞏固任何治療的療效也是必要的。 二.下面和大家分享一下我們應該怎樣做？做些什麼？ 1.首先要像照顧嬰兒一樣照顧淋巴水腫的肢體，本人有要有耐心，長期堅持，細心捉摸哪些活動對自己有好處，哪些沒好處,得自己摸索。作為家人、朋友要多替患者考慮常提醒，盡量照顧到細節(jié)。 2.促進淋巴回流:避免淋巴水腫的肢體長時間下垂,因為長時間下垂,淋巴液重力作用向下流動加重了淋巴管瓣膜負擔,不利于淋巴液的回流,因此要避免長時間玩麻將、撲克牌;乘車、坐飛機盡量把肢體放平或抬高，并要適當活動，座位時,間斷的做足背伸活動(足背伸時小腿肌肉繃緊,持續(xù)3秒,慢慢放松,再重復做),這樣不但有利于淋巴回流,還能預防經(jīng)濟艙綜合癥的發(fā)生；平臥位患肢下方墊軟枕或將床足側墊高10度；上肢也應該避免長時間下垂，找各種機會抬高，乘車、坐飛機用雙手握住扶手，即抬高了患肢，健手也起到了保護作用；如外出可將患手放在上衣的下兜里或健側肩斜挎背的寬帶書包上；減少患肢的勞動量和長距離行走，因為肌肉過多活動血液流量加大，產(chǎn)生的淋巴液必然增多，加重了淋巴回流的負擔。 3.預防單毒的發(fā)生皮膚是抵御微生物侵入人體的第一防線，必須保持它的清潔和完整性,用護膚品防止皮膚干燥;要用殺菌的洗浴液或殺菌香皂洗浴,避免搓洗,用干毛巾輕揉擦干,足趾間用吹風機吹干;常換內衣、襪子，不要穿小鞋,鞋要保持干燥,不要光腳走路,不穿拖鞋尤其是漏腳趾的拖鞋走路,仔細剪指甲,防止甲溝炎的發(fā)生,有足癬盡早根治;避免蚊蟲叮咬、靜脈取血、輸液;嚴防刀割傷、刺傷、或抓傷、擦傷，一旦皮膚有損傷盡快去醫(yī)院處理并口服抗菌素。在穿上彈力套的基礎上,做些適當?shù)捏w育鍛煉增強體質提高免疫力。 4.要在醫(yī)生的指導下應用彈力繃帶、彈力套、空氣壓力驅動儀。

2.手術治療手術多用于重度肢體淋巴水腫及保守治療無效的水腫患者，這類患者由于病灶往往已明顯纖維化，保守治療效果有限。21.降低淋巴系統(tǒng)負荷2.1．1病變組織切除術本術式發(fā)明者發(fā)現(xiàn)肢體淋巴水腫主要影響肌筋膜以上組織，肌筋膜以下深層組織影響較小，此推斷肌筋膜構成淺表淋巴系統(tǒng)與深層淋巴系統(tǒng)之間的屏障。據(jù)此將水腫肢體的皮下組織連同部分肌筋膜一并切除，希望將水腫液引向深層淋巴系統(tǒng)以改善肢體水腫。近年來Homans在此手術的基礎上將一段帶蒂皮瓣埋人肌間隙，手術取得較好的近期效果。其后Thompson進一步將一長條帶蒂皮瓣埋人整個水腫肢體的肌肉間隙希望取得更好的治療效果，但是Thompson術式相較Homans術式并未有明顯優(yōu)勢。由于這類手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且遠期效果不確定，故以往臨床中應用較少。盡管近十年的研究發(fā)現(xiàn)，對于晚期淋巴水腫患者，病變組織切除術聯(lián)合術后綜合治療仍有一定效果，但前述的手術缺點一直未得到改善，醫(yī)生和患者的接受度低，目前尚無文獻推薦其作為治療淋巴水腫的首選手術方式，一般僅用于保守治療無效且不適合/不愿意行淋巴移植的重度水腫。2.1．2負壓抽吸術負壓抽吸術于20世紀80年代后期始用于臨床。研究人員發(fā)現(xiàn)水腫肢體不但存在皮下淋巴液積聚，而且發(fā)生脂肪組織的增生堆積，且皮下脂肪組織是產(chǎn)生淋巴液的主要部位，這即是負壓抽吸術治療淋巴水腫的理論基礎。該方法通過吸脂術清除皮下組織內淤滯的淋巴液和增生的脂肪組織，減輕患肢腫脹改善外形，與物理加壓療法相結合可有效防止水腫復發(fā)，主要用于對非手術治療無效的進展期淋巴水腫患者。淋巴顯像顯示該手術不會對患肢淋巴系統(tǒng)造成進一步的破壞，據(jù)此近期已有學者將其作為淋巴結移植手術（lymph node transfer,LNT)的前期治療，并初步顯示出良好的協(xié)同治療效果。2.2促進淋巴回流2.2.1網(wǎng)膜引流大網(wǎng)膜來源豐富，與缺血組織接觸6小時即可發(fā)生纖維黏連并形成側枝循環(huán)。大網(wǎng)膜淋巴組織豐富，有很強的吸收、抗感染及免疫作用。Goldsmith等于1966年最先開展帶蒂大網(wǎng)膜移植治療肢體淋巴水腫的研究，其在肢體水腫消退、感染率降低、功能改善等方面取得滿意效果。近年來，更有學者將腹腔鏡技術用于大網(wǎng)膜移植治療肢體淋巴水腫并取得良好的療效，大網(wǎng)膜移植顯示出很好的淋巴引流效果。2.2.2皮瓣/肌皮瓣引流與大網(wǎng)膜類似，帶蒂皮瓣/肌皮瓣亦是治療淋巴水腫的淋巴引流自體材料之一。帶蒂肌皮瓣中豐富的毛細血管可將積聚淋巴液大部直接吸收；少部分則可通過肌皮瓣內淋巴管回流。研究顯示淋巴循環(huán)在阻斷后可以被重新連接，促進淋巴回流的皮瓣以局部旋轉皮瓣為佳，皮瓣內應包括功能良好的軸狀淋巴管，且無淋巴管擴張情況存在。運用皮瓣移植治療肢體水腫手術效果良好、療效穩(wěn)定且同時可以修復胸壁缺損，是上肢淋巴水腫保守治療效果不佳后續(xù)治療可供選擇之一。2.3重建淋巴通道2.3.1淋巴管-靜脈吻合淋巴管-靜脈吻合其原理是通過重建淋巴回流通路，將淤滯淋巴液直接引流人靜脈，是符合淋巴循環(huán)動力學特點的手術方法之一。該術式強調重點在于手術方式足以保持吻合處的長期通暢，有效防止吻合處血栓形成造成阻塞，且該術式需要進行高質量的顯微吻合。2.3.2淋巴管移植術淋巴水腫的病理學基礎是局部淋巴管的破壞，人體各部位淋巴管有相似的質地和管徑，故使用正常淋巴管代換受損淋巴管是最符合生理特點的治療方式，既沒有淋巴-靜脈壓差變化的影響，移植的淋巴管還保持自主收縮功能。淋巴管移植手術治療肢體淋巴水腫顯示出此方法治療淋巴水腫具有長期穩(wěn)定的效果。但缺乏肌層的淋巴管對于顯微吻合技術要求更高,且適宜移植的淋巴管在長度與口徑上有一定要求，來源有限，而供區(qū)是否會出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴回流障礙尚有爭議，需要權衡利弊。2.3.3靜脈代替淋巴管移植術由于淋巴管-靜吻合與淋巴管移植術存在一定的局限性，靜脈在解剖學及功能上與淋巴管有許多相似之處，且取材方便、來源豐富，可使淋巴液從淋巴管到靜脈做單向流動，防止了靜脈淋巴返流，所以自體靜脈代淋巴管是橋接淋巴管的最好的代用品，手術效果穩(wěn)定。但其尚缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)，需要進一步研究證實其療效。2.3.4淋巴結移植早期研究均顯示游離移植物成活率不高、淋巴結功能缺失等不足。后期遂轉向血管化淋巴結移植后移植淋巴結均獲成活，且組織學顯示移植淋巴結結構基本正常，展示顯微外科在淋巴結移植中的重要作用。淋巴結移植治療淋巴水腫的機制目前還不完全清楚，淋巴泵理論現(xiàn)為多數(shù)學者接受，即吻合動脈支因壓力較大可以提供進人淋巴結的驅動力而起泵的作用，而較大的、壓力較低的吻合靜脈提供抽吸的力量，從而驅動淋巴液的回流。此外,移植淋巴結自身節(jié)律性收縮及其分泌血管內皮生長因子C(VEGF-C)促進淋巴管再生等也可能起重要作用。3.基因治療繼發(fā)性肢體淋巴水腫—般認為與手術、放射治療及局部感染等有關，但近來研究表明其存在基因學基礎，這也可以解釋斷尾淋巴水腫只發(fā)生于部分患者，且前哨淋巴結活檢也不能杜絕肢體淋巴水腫的發(fā)生。研究報道CX47/GJC2、LCP2、NRP2、SYK、VCAM1、F0 XC2與VEGF-C的突變與繼發(fā)性肢體水腫相關。目前，基因治療肢體淋巴水腫主要重點在對VEGF-C與術區(qū)淋巴再生關系的研究。但因VEGF-C治療對腫瘤復發(fā)的影響等尚不明確，故臨床治療尚未開展。淋巴水腫的治療目前仍是醫(yī)學治療的世界難題。盡管可選擇的治療方法眾多，但在治療適應癥的選擇、治療療效、并發(fā)癥發(fā)生率及積極治療的推廣性上尚無取得滿意效果。對淋巴水腫應強調預防為主，實行長期的個體化綜合治療。非手術手段仍為輕中度及術后康復患者的首選治療。而對于保守治療無效患者及中重度淋巴水腫患應果斷采用淋巴移植或淋巴吻合等手術治療方式治療以防病情進展，術后非手術治療對于部分患者仍需使用以鞏固療效，防止水腫復發(fā)，避免高致殘事件發(fā)生。

目前沒有確切的證據(jù)可以證明哪些途徑可以有效的預防淋巴水腫。但是為了減少患淋巴水腫的風險，應該避免做某些活動。尤其是當您已經(jīng)存在淋巴水腫就應該更加謹慎注意以下建議。1.當您提比較重的物體時應該注意：每個患者所能提起物體的安全總量范圍不一樣。在日常生活中，最好先從比較輕的物體開始，例如從1~2kg開始。然后開始逐天慢慢增加重量，注意觀察您的手臂反應，如果有任何無力感或其他不適感就立刻停止增加重量。2.不要把您的袋子或者行李舉起超過您的肩膀3.當您需要用患側上肢重復做比較費力的動作時，應格外小心。有些患者自述患側上肢在重復做比較費力的動作后誘發(fā)了淋巴水腫，例如用抹布擦東西、畫畫、提很重的物體、使用健身館的訓練設備等；如果您一定要從事以上列舉的動作時，您需要密切注意您手臂的癥狀。如果手臂沒有任何不適以及水腫的跡象，您就可以繼續(xù)這項活動；您也可以咨詢您的醫(yī)生、治療師或者護士有關您正在進行的活動。4.避免在您的手臂、手腕或手指上佩戴任何勒緊的東西避免佩戴勒緊的珠寶首飾等，例如較小的戒指、手鐲或者緊繃的手套；避免在手術側手臂測量血壓、打針或者輸液。5.避免讓您的手臂割傷或者被蚊蟲叮咬。淋巴清掃術后，患側手臂被蚊蟲叮咬或者外傷之后更容易遭受感染。為了避免讓您的患側手臂割傷或者被蚊蟲叮咬，您可以采取以下措施：當您在做園藝、洗碗筷或者其他家務活的時候配上合適的手套；不要去除手臂或者手指的角質層（死皮）當您在剔除毛發(fā)的時候使用電動剃刀，以防割傷。注意：如果您發(fā)現(xiàn)手臂或手部出現(xiàn)發(fā)紅或者發(fā)熱的地方，立刻聯(lián)系您的醫(yī)生，這可能是感染的跡象。本文系賈杰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

原因1：淋巴水腫是呈不斷進展性的惡性循環(huán)的過程淋巴水腫一旦發(fā)生，其發(fā)展是一個惡性循環(huán)過程。開始時，淋巴水腫可以讓組織液中的蛋白質升高，增加的組織液的濃度，于是組織液就要從血液再次吸收水分，水腫不斷加重。與此同時，組織間的纖維母細胞因受到淋巴液的刺激，發(fā)生增殖并釋放出膠原蛋白，但是清除膠原蛋白的巨噬細胞功能因為受到抑制無法降解膠原蛋白，于是這些膠原蛋白就會形成膠原纖維，導致皮下組織纖維化，皮膚變硬。隨著皮下組織纖維化不斷增加，淋巴管的損傷也不斷加重，進一步抑制淋巴引流。嚴重的淋巴水腫使淋巴回流受阻，調解免疫的巨噬細胞功能受抑制，細胞免疫功能下降。此時水腫的皮膚一旦出現(xiàn)破損，極易發(fā)生感染。而反復感染再度刺激間質增生，進一步加重淋巴管硬化梗阻。綜上所述，乳腺癌術后上肢淋巴水腫是一個由淋巴液積聚、組織增生繼而發(fā)生纖維化的慢性過程。最后會導致血管神經(jīng)受損，上肢運動障礙。原因2：淋巴水腫時間越長，越難以治療早期的淋巴水腫，皮下組織聚積的大部分為淋巴液體，可以通過淋巴引流手法、壓力衣、彈力繃帶促進淋巴循環(huán)，消除腫脹。隨著水腫的進展，蛋白質的聚積，纖維化的形成，此時變會逐漸變成不可逆的水腫，治療難度會加大。甚至發(fā)展到后期，出現(xiàn)反復感染、肢體功能受限等，將會成會不可逆性損傷。原因3：肉眼看不到腫脹，不代表水腫不存在淋巴水腫的形成，是淋巴液在皮下不斷聚積的一個過程。當淋巴液聚積到一定的量時，才會出現(xiàn)腫脹、沉重、手臂增粗的感覺。但是當淋巴液聚積還沒有達到一定量時，可能并不會出現(xiàn)相關癥狀，也不會出現(xiàn)手臂增粗。但此時已經(jīng)發(fā)生了水腫，如果在這個時候開始給予消腫治療，便會阻止水腫的進一步發(fā)展。BIS設備可以通過監(jiān)測體液成分來判斷是否發(fā)生水腫，在還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時候，只要體液成分增加，便可以用BIS設備監(jiān)測出來。因此，在術前開始對患者進行水腫監(jiān)測，術后定期跟蹤，監(jiān)測到水腫后及時給予干預，可以阻住進水腫的進一步惡化，預防皮膚硬化、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本文系賈杰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

問題1：什么是淋巴水腫？淋巴水腫是臨床上常見的腫脹之一，當淋巴液回流不通暢，聚積在皮下組織就會產(chǎn)生淋巴水腫。淋巴液是由水、蛋白質以及代謝廢物構成。正常情況下，你的組織器官產(chǎn)生的淋巴液會通過淋巴管進行循環(huán)。當淋巴液無法自由流動的時候，就有可能產(chǎn)生淋巴水腫。淋巴水腫可能發(fā)生在乳腺癌淋巴清掃術后，也可能發(fā)生在乳腺癌患者接受放療之后。問題2：什么情況需要警惕淋巴水腫？在剛進行乳腺術手術后，發(fā)生一定程度的腫脹時很正常的，通常情況下腫脹隨著進的恢復逐漸消除。當水腫持續(xù)時間持續(xù)很長時間，達術后3個月以上，就需要警惕是否發(fā)生了淋巴水腫?；蛘弋斈谑中g之后或者放療之后沒有立刻發(fā)生水腫，而當治療完成數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年之后突然出現(xiàn)手術側的腫脹，您就要考慮是否是淋巴水腫。問題3：我如何知曉自己是否患有淋巴水腫？淋巴水腫可以發(fā)生在您手術側的任何地方。例如，您的右側乳房接受了手術，那么從您胸壁中線一直到您的整個右側肢體、從您的肚臍到右側的髖關節(jié)都有可能發(fā)生淋巴水腫。淋巴水腫最常見于患側上肢。淋巴液的積聚可以局限在您的手部或者肘部，也可以遍布整個上肢。如果您發(fā)現(xiàn)任何的虛胖或者腫脹，都有可能發(fā)生了淋巴水腫。問題4：淋巴水腫一些常見的癥狀1.手臂感到沉重或者無力；2.項鏈、乳罩或者戒指穿戴起來感覺比往常緊；3.手術側皮膚的任何地方出現(xiàn)了發(fā)紅或者發(fā)熱；4.任何肉眼可見的虛胖或者腫脹。問題5：如何有效預防和治療淋巴水腫：請關注后續(xù)系列指導本文系賈杰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

淋巴水腫是一種慢性、不可治愈的疾病，目前全球淋巴水腫患者約1.4-2.5億，我國患淋巴水腫人數(shù)估計超過600萬，且以每年數(shù)萬例的速度增長。淋巴水腫不僅造成患者肢體腫脹，行動不便，長期淋巴水腫還會讓患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒乳腺、婦科腫瘤手術及放療是造成繼發(fā)性淋巴水腫主要原因。目前國內只有少數(shù)醫(yī)院在開展淋巴水腫治療，絕大多數(shù)患者對于淋巴水腫缺乏正確、全面的健康宣教。自2014年開始，北京清華長庚醫(yī)院康復醫(yī)學科率先在國內開展淋巴水腫綜合消腫治療，定期舉辦淋巴水腫病友會，積極向廣大患者普及淋巴水腫健康知識。2017年1月13日下午14點，北京清華長庚醫(yī)院康復醫(yī)學科舉辦了“第二屆“淋巴水腫病友會”吸引了來自全國各地的幾十名淋巴水腫患者及家屬。康復醫(yī)學科潘鈺主任用精心準備的講座向病友們詳細介紹了淋巴水腫的發(fā)病機制、綜合消腫治療策略、以及淋巴水腫治療的最新研究進展。隨后，孫小花治療師向各位病友講授了淋巴水腫的日常生活注意事項及自我管理方法，并手把手的教給患者自我引流手法以及日常運動方法。本次病友會全程由華醫(yī)網(wǎng)直播，在線觀眾近千人。應廣大網(wǎng)友要求，本次講座已經(jīng)制作成視頻，旨在為廣大患者提供科學的康復知識和自我管理的方法，努力踐行向廣大患者傳播康復知識的理念。（下面鏈接可以點擊收看）如何預防腫瘤后淋巴水腫https://v.qq.com/x/page/v03731ztt0a.html淋巴水腫的自我管理https://v.qq.com/x/page/l03736jlggp.html

原創(chuàng) 2016-03-06 木筆頭 腫瘤時間 淋巴水腫（Lymphedema）是乳腺癌術后常見且較嚴重的并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，約 20%～30% 乳腺癌根治術后的患者會發(fā)生淋巴水腫。這與手術切除了腋窩淋巴結、放射治療進一步破壞淋巴管，淋巴回流受阻有關。 淋巴水腫發(fā)生的時間長短不一，有的術后 1～2 年即發(fā)生，有的 10 年后才出現(xiàn)。 乳腺癌患者在手術后立即出現(xiàn)手臂的腫脹，可能并不是淋巴水腫，多數(shù)腫脹很快可消退?；颊邉傞_始上肢水腫往往是輕度的，對上肢功能并沒有很大的影響，無需藥物治療，因而容易被忽視。而到了上肢腫得衣袖需要另外訂做的程度了再來治，那治療效果就大打折扣了。 上肢淋巴水腫可患者的生活質量，嚴重者上肢麻木，功能喪失。是乳腺科醫(yī)生非常頭疼的問題。預防水腫相對容易，但是治療水腫卻相當難。 Casley Smith 方法的淋巴引流，是國際上淋巴引流學派的其中之一。本文用圖文的形式進行介紹，希望對臨床醫(yī)生指導乳腺癌術后患者有所幫助。 注意事項 1. 該法可以每天進行，配合腹式呼吸、輕柔緩慢按摩。 2. 引流過程中不要涂抹任何潤膚膏或按摩油，不要穿著任何衣服包括內衣褲，多次重復后，注意皮膚護理。 3. 心臟病、高血壓者不推薦行此法，不適宜在餐后或沐浴時進行。

淋巴水腫是腋窩淋巴結清掃術后最值得關注的并發(fā)癥。有感于近期大量患者因治療不及時導致的痛苦，特撰簡文，提醒各位姐妹注意！因為測量方式的不同，對淋巴水腫的發(fā)生率至今沒有確切的數(shù)據(jù)。最近的數(shù)據(jù)來自于針對腋窩淋巴結清掃與前哨淋巴結活檢術后隨機對照研究的結果，在術后12個月時，中重度淋巴水腫的發(fā)生率在腋窩淋巴結清掃組為13%，前哨淋巴結活檢組為5%。目前臨床上關于如何預防淋巴水腫并沒有可靠的方法可遵循，仍舊沿用的一些傳統(tǒng)預防意見包括：避免外傷、感染；避免患肢測量血壓；避免持重物或反復劇烈的運動等。 雖然乳腺外科醫(yī)生普遍認為術后淋巴水腫不可治愈，但是筆者的治療經(jīng)驗顯示淋巴水腫程度越輕，治療效果越好，治療周期越短，因此淋巴水腫強調早期治療(從患者術后剛開始出現(xiàn)腫脹不適而不是肉眼可見的水腫）。目前主要的治療方法包括藥物治療（馬栗樹籽提取物，中藥等）、物理治療（梯度壓力治療，彈力繃帶，功能鍛煉等）以及淋巴管血管吻合等。 本文系華彬醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載

下肢淋巴水腫（Lower-limblymphedema，LLL)是盆腔淋巴結切除術后的常見并發(fā)癥之一。由于腫瘤的類型、疾病程度、診斷標準、手術技術、淋巴結切除的程度、術后是否輔助治療以及隨訪時間等多不相同，報道的發(fā)生率差異很大，約1%~49%[1-3]。卵巢癌、內膜癌和宮頸癌等常見婦科惡性腫瘤的標準手術治療都包括有盆腔淋巴結切除，隨著婦科惡性腫瘤患者生存率的提高，盆腔淋巴結切除術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，對癌癥存活者都是不利的。LLL一旦發(fā)生，就會長期存在，且難以治愈，下肢功能受損和外觀上的身體形象受損，嚴重影響患者的術后生活質量。因此，婦科腫瘤醫(yī)生和癌癥存活者都應高度重視LLL的預防和處理。1 下肢淋巴引流的解剖特點下肢淋巴引流分為淺、深兩組，淺淋巴管收納皮膚和淺筋膜中的淋巴，沿淺靜脈走行，注入局部淺淋巴結；深淋巴管收納肌肉、肌腱、筋膜、骨和關節(jié)的淋巴，沿深部血管走行，多注入局部深淋巴結。兩種淋巴管最后都直接或間接注入腹股溝淋巴結。淺、深淋巴管之間有相互吻合的交通支。腹股溝淋巴結位于腹股溝韌帶的下方，股三角內。分為淺、深兩群，淺群稱腹股溝淺淋巴結，深群稱為腹股溝深淋巴結。腹股溝淺淋巴結，位于闊筋膜淺面的皮下組織內，收納腹前壁下部、臀部、會陰、外生殖器、下肢大部分淺淋巴管，大部分注入腹股溝深淋巴結，少部分注入髂外淋巴結；腹股溝深淋巴結，位于股靜脈根部周圍，收納腹股溝淺淋巴結的輸出管及下肢的深淋巴管，其輸出管匯入髂外淋巴結。髂外淋巴結收納同側下肢、腹前壁、膀胱、子宮和陰道的淋巴。髂總淋巴結的內側群收納盆腔臟器的淋巴，而髂總的外側群收納下肢和盆壁的淋巴。盆腔淋巴結切除術后下肢淋巴水腫發(fā)生的相關因素腫瘤部位腫瘤的部位與盆腔淋巴結切除術后LLL的發(fā)生密切相關。在婦科惡性腫瘤患者中，外陰癌患者術后LLL的發(fā)生率最高，其次是宮頸癌和子宮內膜癌患者，卵巢癌患者的發(fā)生率最低[4]。據(jù)報道，婦科惡性腫瘤術后LLL的發(fā)生率分別為，卵巢癌5.6%~20.7%，子宮內膜癌1.2%~27.6%，宮頸癌1.2%~47%，外陰癌9%~70%[1,4-6]，各家報道的差異性主要是由于診斷LLL的標準不統(tǒng)一和術后輔助治療方法不同所致。治療相關因素盆腔淋巴結切除術中，容易造成淋巴通路斷裂，解剖結構破壞，淋巴系統(tǒng)從組織液中吸收過量水分和細胞的能力降低，如果淋巴系統(tǒng)的運輸能力低至不能處理增加的淋巴液時，則將會發(fā)生淋巴系統(tǒng)的機能不足，出現(xiàn)淋巴囊腫或淋巴水腫。Todo等[7]報道，術中切除淋巴結的數(shù)目超過31個、旋髂淋巴結切除和術后輔助放療，是發(fā)生LLL的獨立危險因素。也有研究報道，LLL的發(fā)生僅與術后輔助放療的應用有關[6]。此外，長時間站立、天氣炎熱及長途旅行（長途飛機）等情況可能誘發(fā)LLL的發(fā)病。3 盆腔淋巴結切除術后下肢淋巴水腫的預防LLL屬淺表性水腫，國際淋巴學會將淋巴水腫分為0~3級：0級為隱性（亞臨床）淋巴水腫，患者沒有可見的凹陷性水腫，在水腫出現(xiàn)前數(shù)月或數(shù)年可有局部沉重感或緊繃感；１級為早期淋巴水腫，局部有水腫，伴或不伴凹陷，抬高肢體，水腫可減輕甚或消失；２級為中度淋巴水腫，局部水腫為凹陷性，抬高肢體亦無法減輕水腫，皮膚和組織增厚、變硬，若纖維化嚴重，則水腫可無凹陷；３級為嚴重淋巴水腫（象皮腫），局部為不可凹陷性水腫，皮膚和組織增厚、變硬，若皮膚破損，可有淋巴液外滲[8]。LLL出現(xiàn)于術后數(shù)月至數(shù)年不等，多在術后12個月內發(fā)生[4]。據(jù)報道，宮頸癌術后的發(fā)病時間最早，且發(fā)生率最高，其原因可能是宮頸癌的手術治療時，不僅切除盆腔淋巴結，還要切除宮旁組織及部分陰道，且手術治療后如存在高危因素還需要輔助放射治療，而放療本身可引起淋巴水腫，因為放療阻止了淋巴系統(tǒng)側枝循環(huán)的形成并加速了皮膚的纖維化。因此，選擇合適的手術范圍、適當?shù)男g中處理和及早觀察出現(xiàn)的相應癥狀是降低盆腔淋巴結切除術后LLL的關鍵。3.1術中保留旋髂淋巴結有多個研究報道提示，在內膜癌患者的手術治療中，淋巴結切除總數(shù)超過11個者有較好的存活，但切除總數(shù)超過31個又會加重LLL的發(fā)生[6]。因此，婦科腫瘤醫(yī)生在多切除淋巴結數(shù)目以改善預后，還是少切除淋巴結數(shù)目以減少LLL的發(fā)生上，常常進退兩難。但對于髂外淋巴結的最遠端，即所謂的旋髂淋巴結，在術中幾乎總能看見，是引流下肢的深腹股溝淋巴結或Cloquet淋巴結的直接延伸，它的切除很可能增加術后LLL的發(fā)生風險[9]。而且多數(shù)文獻報道，在其他部位不存在淋巴結轉移的患者中，旋髂淋巴結從來都不會有轉移。Todo等[10]報道在需要做盆腔淋巴結切除和主動脈旁淋巴結切除的中?；蚋呶Ｗ訉m內膜癌患者508例中，僅有2.8%的患者有旋髂淋巴結受累，且高分化或中分化的盆腔淋巴結陰性的患者中沒有旋髂淋巴結陽性者。另有報道，在329例（宮頸癌85例，子宮內膜癌108例，卵巢癌127例，卵管癌3例、子宮內膜癌伴有卵巢癌6例）進行了盆腔淋巴結切除和腹主動脈旁淋巴結切除術的患者中，189例切除了旋髂淋巴結，140例保留了旋髂淋巴結，LLL的發(fā)生率和嚴重程度在保留旋髂淋巴結組均明顯低于切除組，切除組中的發(fā)生率為37%，而保留組中的發(fā)生率僅為6.4%[2]。因此，為減少LLL的發(fā)生，建議保留旋髂淋巴結是安全可行的。3.2 術中進行網(wǎng)膜成形術并開放后腹膜大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強，又具有良好的吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側支循環(huán)。成功報道的有網(wǎng)膜成形術(J-flap)，簡單網(wǎng)膜成形術和網(wǎng)膜固定術[11]。另一項術中預防措施是盆腔淋巴結切除術后開放后腹膜，減少淋巴液聚集，使漏出的淋巴液順利進入腹腔被腹膜吸收，從而減少淋巴囊腫的發(fā)生。有報道，184例接受子宮切除和腹膜后淋巴結切除術的患者中，LLL的發(fā)生率為39.1%，其中后腹膜開放組的發(fā)生率為25.3%(21/83)，明顯低于后腹膜關閉組的50.5%(51/101) [12]。3.3 術后放置腹式引流管為引流術后滲液，減少術后淋巴囊腫的形成，常常在盆腔淋巴結切除術后放置引流管。引流管的留置方法，分為三種：經(jīng)陰道式、經(jīng)腹式、經(jīng)陰道和經(jīng)腹聯(lián)合式。一般情況下，術后病人開始排便后, 如果不及時拔除經(jīng)陰道引流管，可能有引起逆行性感染的風險。這樣以來, 經(jīng)腹式引流就方便許多，并能達到充分引流的目的。早年有研究表明，行盆腔淋巴結切除術后的淋巴管造影顯示，盆腔不顯影，腹壁和背部的組織間隙及微細的淋巴管顯影，特別是向腹壁皮下走行的側支循環(huán)增生活躍。但是盆腔感染將嚴重影響淋巴側支循環(huán)的形成與建立, 使局部淋巴管內壓升高、擴張而導致淋巴水腫。經(jīng)腹式引流不但能達到充分引流、預防感染的目的, 還能刺激腹壁淋巴側支循環(huán)的建立。一般認為，術后引流方式的不同與在術后3 個月內發(fā)生的淋巴水腫的嚴重程度有關，經(jīng)腹式引流方法是一種比較好的預防LLL的引流方式[11]。3.4 嚴格掌握術后輔助放療的指證術后放療可增加淋巴水腫的風險，放療的劑量、時間、照射范圍等因素也會影響LLL的發(fā)生。有研究專門做過比較，術后輔助放療與單獨手術LLL的發(fā)生率分別為44. 4%和15. 8%[12]，而術后化療不增加LLL的風險。因此，有作者建議，為減少LLL的發(fā)生，術后如果有可選擇的替代治療方法，應該避免使用輔助放療[7]。3.5對患者實施具有針對性的健康教育對淋巴水腫高風險人群提出預防指南，包括術后按時復查；及時報告肢體主觀改變；控制體重；適量運動；合理應用彈力繃帶；預防感染，明確皮膚出現(xiàn)蜂窩組織炎的癥狀和體征；避免創(chuàng)傷，如跌倒、燒灼或注射等；保持皮膚清潔，洗浴后涂潤膚露；避免長時間保持坐位或站立，遠距離飛行時酌情使用彈力繃帶等預防性加壓措施；避免肢體受限，如穿緊腿襪或緊身褲；避免溫度過高或過低?？傊?，建議患者自我保護患肢，避免危險因素，保持皮膚的完整性，預防感染，減少對淋巴系統(tǒng)和靜脈血管的損傷，從而預防淋巴水腫。4 盆腔淋巴結切除術后下肢淋巴水腫的處理LLL主要是由淋巴結切除術后淋巴血管的破壞所引起。淋巴血管阻塞或淋巴血管的破壞或損傷都可引起富含蛋白的液體積聚在組織間隙中。LLL多起于大腿，延伸至足，也有少數(shù)水腫一開始即起于足踝部。發(fā)病初期可見柔軟的凹陷性水腫，隨著病情進展，肢體增粗、發(fā)硬，皮膚及皮下組織纖維化，外觀上腫脹嚴重、表皮粗糙甚至出現(xiàn)疣狀增生，最后形成象皮腫病變，甚或關節(jié)功能下降，行走不便。診斷之前，先除外引起繼發(fā)淋巴水腫的其他原因，比如，進行盆腔CT檢查以除外腫瘤復發(fā)，進行彩色多譜勒超聲檢查以除外深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。4.1 綜合物理療法 綜合物理療法包括抬高患肢、人工淋巴引流、多層繃帶包扎、運動治療及皮膚護理，已成為淋巴水腫標準性治療措施，可顯著降低微小淋巴管內高壓，減輕水腫[8,13]。抬高患肢在早期可一定程度緩解水腫，但隨著病情進展，效果逐漸降低。人工淋巴引流是通過從遠心端到近心端進行向心性按摩水腫肢體的方法，增強殘存淋巴管功能，使淋巴液進入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管則可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴濃縮率，提高蛋白的重吸收，從而減輕肢體腫脹。多層繃帶包扎是用棉墊或高密度泡沫墊在患側肢體下，再纏繞多層低伸縮性繃帶，持續(xù)包扎，要求繃帶層數(shù)由遠端向近端逐漸減小，保證由遠端至近端壓力逐漸減小，以減少組織間液體過多形成，防止淋巴液逆流，并增強肌泵作用。運動功能鍛煉的方式有抗阻力運動、靜力運動、伸展運動、主動關節(jié)活動度練習等。由于運動方式、持續(xù)時間及療程不同，治療效果各異。此外，注意減少對皮膚的摩擦，避免劃傷引起感染。若皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象應立即就醫(yī)，積極抗感染治療。4.2 充氣加壓治療 充氣加壓治療（Pneumatic CompressionTherapy，PCT）在淋巴水腫早期特別是皮下纖維化發(fā)生前較有效，多采用間歇性充氣加壓，移除積留的組織液。治療過程中應注意壓力適中，避免淋巴管炎、腓神經(jīng)癱瘓等并發(fā)癥[14]。4.3 藥物治療 苯吡啶和香豆素類藥物能與沉積在組織間隙中的蛋白質結合，誘導蛋白降解，但部分患者使用后出現(xiàn)胃腸道反應。單獨服用苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫，起效慢，效果不穩(wěn)定，故僅作為肢體淋巴水腫治療的輔助用藥[15]。國內也有學者應用巴曲酶和邁之靈治療LLL，取得不錯的療效[16]。4.4 手術治療 保守治療失敗后可以用手術治療。病變組織切除法由于創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、傷口愈合差等缺點，現(xiàn)多與其他方法聯(lián)合用于晚期嚴重病例的治療。重建淋巴引流通道的手術，如淋巴靜脈系統(tǒng)吻合術、淋巴管移植術等主要目的是重新開放患者阻塞部位以下淋巴管，恢復回流功能[17]。總之，LLL是盆腔淋巴結切除術后常見的并發(fā)癥，至今沒有令人滿意的治療方法，盡早發(fā)現(xiàn)相關的癥狀和體征，盡早明確診斷，盡早采取預防和治療措施，以便改善患者的生活質量。本文系馮鳳芝醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載