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韓凌華主管康復師 上海第九人民醫(yī)院 整復外科 [引文]中華整形外科學分會淋巴水腫學組.外周淋巴水腫診療的中國專家共識[J].中華整形外科雜志,2020,36(4):6.淋巴水腫是因外部或自身因素引起的淋巴管輸送功能障礙造成的漸進性發(fā)展的疾病，多發(fā)生在肢體。早期以水腫為主，晚期以組織纖維化、脂肪沉積和炎癥等增生性病變?yōu)樘卣?。淋巴水腫在世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》中被定義為一種疾病。淋巴水腫可伴隨較罕見或嚴重的綜合征。目前，淋巴水腫尚不能根治，但是通過恰當?shù)闹委熆梢钥刂萍膊〉陌l(fā)展。早期的水腫采用非手術(shù)治療可有效消除水腫，然而，還需后續(xù)長期的甚至是終生的維護和呵護，以避免發(fā)生炎癥和組織增生等并發(fā)癥。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，發(fā)病原因和病理機制不同，臨床體征各異。絲蟲性淋巴水腫曾經(jīng)是繼發(fā)性淋巴水腫中的主要類型，但在我國本土已經(jīng)多年沒有新發(fā)病例。然而，隨著我國惡性腫瘤發(fā)病率的不斷攀升，癌癥治療后的淋巴水腫已經(jīng)成為繼發(fā)性淋巴水腫的主要病因。相對于龐大的患者人數(shù)，我國淋巴水腫的專業(yè)醫(yī)療人員短缺，淋巴水腫的專業(yè)知識也不夠普及。淋巴水腫患者散布在臨床的各個科室，誤診或非規(guī)范的治療有可能導致病情拖延，增加并發(fā)癥和后續(xù)治療的難度。為統(tǒng)一外周淋巴水腫的定義、診斷和治療標準，規(guī)范臨床診治，改善患者愈后及生活質(zhì)量，中華整形外科學分會淋巴水腫治療學組啟動了外周淋巴水腫診療中國專家共識的制定工作。一、淋巴水腫的病因原發(fā)性淋巴水腫因淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常引發(fā)。少部分(＜10%)是家族遺傳性，大多數(shù)為散發(fā)性。淋巴水腫的發(fā)生可基于單純淋巴管的發(fā)育異常，如淋巴管稀少、淋巴管擴張增生，或由淋巴結(jié)病變，如數(shù)目少、體積小、增生或結(jié)構(gòu)不良而引發(fā)。原發(fā)性淋巴水腫也可以由淋巴管和淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常雙重因素引發(fā)。原發(fā)性淋巴水腫的淋巴管功能異常較常見，表現(xiàn)為淋巴管收縮或瓣膜關(guān)閉功能障礙。淋巴管和淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及功能的障礙導致輸送能力不足，引發(fā)組織水腫。按照發(fā)病年齡劃分，原發(fā)性淋巴水腫可分為先天性、早發(fā)性和遲發(fā)性。原發(fā)性肢體淋巴水腫可伴有深靜脈功能不良、皮膚潰瘍和色素沉著。與乳糜性反流綜合征有關(guān)的外周淋巴水腫是非常罕見但又特別復雜的一種情況，需要特殊的診斷措施和治療方法。原發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病機制尚不清楚，一般認為淋巴系統(tǒng)的異常發(fā)育與基因變異相關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的與家族遺傳性相關(guān)的基因有FLT4、GJC2、VEGFC、PIEZ01121。合并有淋巴水腫和淋巴管發(fā)育異常的相關(guān)綜合征較罕見，相關(guān)的基因有FOXC2、SOX18、GATA2、FAT4、CCBE1、PTPN14、KIF11、EPHB4等。原發(fā)性淋巴水腫的病變類型復雜，致病基因數(shù)目多。已知致病基因的臨床體征及淋巴系統(tǒng)病變之間的關(guān)聯(lián)，目前尚不清楚。開展致病基因的研究和臨床篩查將助于產(chǎn)前檢查、遺傳家族患者的早期診斷，以及原發(fā)性淋巴水腫新治療方法的開發(fā)。繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病原因依次為腫瘤手術(shù)、炎癥、放射性治療、外傷、腫瘤轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)和淋巴管受損后未能再生，淋巴液回流受阻滯留在組織中是繼發(fā)性淋巴水腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)。惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一類比較特殊的外周淋巴水腫，常見于腹股溝和髂、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性占位，以及淋巴瘤等惡性病變。由此引發(fā)的淋巴水腫進展較快。外周淋巴水腫是漸進性發(fā)展的慢性疾病，早期以水腫為主，炎癥、組織纖維化和脂肪沉積等不可逆病理改變伴隨疾病的發(fā)展。二、淋巴水腫的臨床表現(xiàn)和分期外周淋巴水腫最常見于單側(cè)或雙側(cè)下肢，較少見于外生殖器、上肢和面部，也可同時累及多個部位。早期水腫多出現(xiàn)在肢體遠端，逐漸波及整個肢體，或者局限在肢體的某段。除了皮膚發(fā)生角化、乳突狀瘤以外，晚期的患肢異常增粗，呈現(xiàn)節(jié)段樣肥大畸形。肢體淋巴水腫的病程分為I~Ⅳ期。I期：和“靜脈”水腫相比較，早期組織中聚集的水腫液蛋白質(zhì)含量比較高，水腫呈凹陷性，肢體抬高后水腫可消退。可能會出現(xiàn)各種增殖細胞的增加；Ⅱ期：肢體抬高后水腫不消退，在Ⅱ階段的后期，隨著皮下脂肪和纖維化的生成，水腫不再呈現(xiàn)凹陷性；Ⅲ期：非凹陷性水腫，肢體增粗，質(zhì)地變硬，皮下脂肪進一步沉積和纖維化；Ⅳ期：又稱象皮腫，屬淋巴水腫晚期，病變軟組織異常增生肥大，出現(xiàn)皮膚病變，如棘皮癥、皮膚增厚角化、疣狀增生。以上I~Ⅳ分期針對患肢，不包括受累的淋巴管和淋巴結(jié)在淋巴液淤滯狀況下的病理變化進程。三、診斷和鑒別診斷淋巴水腫的確診對于正確的治療至關(guān)重要。對大部分患者來說，淋巴水腫的診斷可以通過臨床病史和體格檢查得到確診。輔助檢查如多普勒超聲可探測局部組織水腫、擴張淋巴管及區(qū)域淋巴結(jié)。生物電阻成分分析可以對人體肢體節(jié)段性脂肪和細胞外液（水腫液）進行量化分析，觀察患肢水腫和脂肪沉積的程度，比較患肢和健肢之間的差異。某些患者由于肥胖、脂肪代謝障礙、內(nèi)分泌功能障礙、靜脈功能不全和頻發(fā)的感染等，使臨床表現(xiàn)變得復雜。因此，在淋巴水腫的治療開始之前，對患者作全面的評估，如血管畸形、充血性心力衰竭、高血壓、甲狀腺異常、腦血管疾病等非常必要，因為這些病癥可能會對診斷和所采取的治療方法產(chǎn)生影響。為精確診斷，進一步查明淋巴系統(tǒng)病變類型，可以采用淋巴系統(tǒng)的影像學檢查。其中，核素淋巴造影(LSG)應用得較廣，可以作為各類淋巴水腫，包括兒童最初的檢查手段，LSG可以做追蹤掃描，了解外周和中央淋巴系統(tǒng)大致的結(jié)構(gòu)和功能變化。不足之處是LSG圖像的分辨率不高。磁共振淋巴造影(MRL)能夠?qū)α馨拖到y(tǒng)病變做實時動態(tài)觀察，在對淋巴系統(tǒng)做結(jié)構(gòu)和功能觀察的同時，還可以了解水腫程度和纖維化等病理改變。MRL的優(yōu)點是圖像分辨率高，可清晰呈現(xiàn)淋巴結(jié)和淋巴管的病變，可以對原發(fā)性淋巴管和淋巴結(jié)發(fā)育異常作精細分類，也有助于對淋巴管和淋巴結(jié)繼發(fā)性病變的定位和定性。近紅外熒光(NIRF)淋巴造影，也被稱為吲哚氰綠淋巴系統(tǒng)造影，操作簡便靈活，可重復，可以對體表任何部位進行檢查，用于觀察淺表淋巴系統(tǒng)的病變，也適用于顯微外科手術(shù)時對淋巴管的辨認和吻合口通暢情況的檢查。四、外周淋巴水腫的治療外周淋巴水腫的治療分為保守治療（非手術(shù)）和手術(shù)方法。選擇何種治療手段，是單一的治療還是手術(shù)和非手術(shù)治療相結(jié)合，應該由淋巴學?？漆t(yī)生，或?qū)α馨脱h(huán)障礙疾病有較扎實的理論認識、較多臨床經(jīng)驗積累的醫(yī)生，根據(jù)患者的具體病情做出決定。無論采用保守治療還是手術(shù)治療，要取得良好的治療效果，都要注意皮膚衛(wèi)生和精心護理，需要對患者進行教育和培訓。其次是在患肢壓力包扎的情況下進行恰當?shù)乃闹A(chǔ)運動鍛煉，如散步、爬樓梯等日常生活活動。肢體抬高對于正在接受治療的患者也有幫助。(一)外周淋巴水腫的非手術(shù)治療1.綜合消腫治療(CDT)CDT是目前應用時間最久、適應證最廣、療效最為肯定的保守治療手段，兒童和成人身體的大多數(shù)部位都適用。一般CDT治療分為兩個階段，第一階段稱為強化治療，包括皮膚護理、手法淋巴引流(MLD)、多層低彈性繃帶包扎。第一階段取得的療效需要持續(xù)的壓力裝置和手法引流來維護，也就是長期的第二階段治療，避免病情的反復。CDT治療由經(jīng)過正規(guī)化培訓并取得相應資質(zhì)的淋巴水腫治療師來實施，包括手法淋巴引流和低彈性繃帶等壓力裝置的使用。使用壓力治療需要考慮到動脈疾病、靜脈炎后綜合征或隱匿的內(nèi)臟腫瘤等禁忌證。一般情況下，患者所承受的最大壓力為20~60mmHg2。CDT治療可以治療各期不同部位的外周淋巴水腫。在腫瘤治療（化療和放療）不間斷的情況下，CDT也可以用于緩解腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫引起的繼發(fā)性淋巴水腫。單獨采用淋巴手法引流沒有確切的消腫作用，單純的壓力治療對于期淋巴水腫或許有效，多數(shù)情況下兩者應該聯(lián)合使用。2.空氣波壓力治療按照上、下肢設(shè)計的含有節(jié)段的可充氣腔體的肢體套，充氣后對患肢從遠心端向近心端進行序貫加壓，驅(qū)趕組織中滯留的水分。但可能出現(xiàn)水分被驅(qū)趕到腋窩或腹股溝，加重肢體近心端的水腫。單純的空氣波壓力治療適合哪一期的外周淋巴水腫，目前沒有基于大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的研究和結(jié)論。提倡在醫(yī)生的建議和指導下操作，并結(jié)合壓力包扎。將手法淋巴引流與空氣波壓力治療聯(lián)合使用的確切療效也有待觀察。3.遠紅外輻射熱療此項針對肢體淋巴水腫的治療在中國開展了半個世紀，又被稱為“烘綁治療”。利用特制的具有增溫功能的腔體儀器結(jié)合彈性繃帶包扎治療肢體的淋巴水腫，具有緩解水腫和減少感染并發(fā)癥的效果。臨床研究表明皮膚局部增溫能夠刺激病變組織中免疫細胞，增強其功能。實驗證明遠紅外輻射熱療對腫瘤細胞無增殖刺激作用，此項治療也適用于惡性腫瘤治療后5年無復發(fā)的患者。4.中醫(yī)針刺和拔火罐采用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療，對淋巴水腫患病部位進行中醫(yī)針刺后，利用拔火罐產(chǎn)生的負壓將水腫液(組織液)吸出，以達到消腫的目的。但是這項治療的效果還沒有具有說服力的臨床觀察報道。針刺拔火罐治療需要對患病部位皮膚反復地針刺，可能造成治療部位的損傷性瘢痕。5.藥物治療利尿劑：患有外周淋巴水腫和惡性淋巴堵塞的患者通過短期的利尿劑治療可能獲得改善，但是治療效果有限，長期應用還會導致水和電解質(zhì)的失衡。利尿劑可能對于體腔內(nèi)滲出（如腹水、胸膜積水)及需要姑息治療的患者有效。抗生素：外周淋巴水腫的常見并發(fā)癥淋巴管炎(丹毒)和蜂窩組織炎，一旦發(fā)生應該盡早采用抗生素治療。典型的感染體征包括紅斑、疼痛、高熱，少數(shù)甚至會出現(xiàn)感染性休克。使用抗生素有可能預防和減少感染并發(fā)癥，使用前還需做醫(yī)療風險及療效的評估。真菌感染通過抗真菌藥物進行治療?；贾つw涂抹抗生素-抗真菌霜劑有助于治療和預防感染。邁之靈（馬栗樹籽提取物片）和愛脈朗（地奧司明)：治療慢性靜脈功能不全和靜脈曲張藥物，可用于靜脈性水腫或靜脈淋巴混合性水腫的治療。對于單純性淋巴水腫治療效果未見報道。雷帕霉素等抗增生藥物對合并原發(fā)性淋巴水腫的淋巴管畸形，尤其是新生兒和兒童的治療，只在國內(nèi)少數(shù)兒童醫(yī)療中心開展，治療的依據(jù)和臨床療效還不明了。6.飲食對于大部分單純的外周淋巴水腫來說，沒有特別的飲食被證實具有治療價值。限制水分攝入對外周淋巴水腫沒有益處。減肥對于肢體淋巴水腫以及肥胖患者來說可能比較有用。對于乳糜性返流性淋巴水腫，例如腸道淋巴管擴張，飲食中應盡可能減少含長鏈脂肪酸（通過腸道淋巴管吸收）食物的攝入，用短鏈和中鏈脂肪酸（通過門靜脈吸收）替代。在選擇脂肪量很少或者不含脂肪的飲食時可能需要補充特殊的維生素。(二)外周淋巴水腫的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是增加淋巴液流入靜脈或縮小患肢的體積。前者的手術(shù)方式包括淋巴管-靜脈吻合，淋巴結(jié)復合組織游離移植等顯微淋巴手術(shù)。應該嚴格掌握適應證，早期凹陷性水腫為最佳手術(shù)期，或者在CDT無效時考慮。目前，還沒有針對原發(fā)性淋巴系統(tǒng)（淋巴管和淋巴結(jié)）病變的手術(shù)治療，原發(fā)性外周淋巴水腫原則上采用非手術(shù)治療。手術(shù)治療前需做淋巴系統(tǒng)影像學檢查，了解淋巴管的功能，排除靜脈系統(tǒng)的疾病。手術(shù)醫(yī)生需接受過顯微外科手術(shù)訓練并知曉淋巴系統(tǒng)影像學檢查技術(shù)。良好的治療效果取決于適應證的選擇，淋巴管的結(jié)構(gòu)和功能是否已經(jīng)受損，主張在淋巴水腫的早期手術(shù)。另一類手術(shù)指病變組織切除，最常用于晚期陰囊淋巴水腫的治療。1.顯微外科手術(shù)淋巴管-靜脈吻合術(shù)：早期報道采用深部較粗大淋巴管靜脈吻合術(shù)有不錯的臨床效果。隨著手術(shù)顯微鏡的改進，顯微器械及顯微縫線的改進，以及熒光淋巴顯影技術(shù)的完善，應用超顯微技術(shù)對四肢表淺淋巴管靜脈進行吻合顯示出較好的臨床效果。由于靜脈與淋巴管之間存在壓力差，需要選擇有功能的淋巴管和沒有返流的靜脈進行吻合，減少或避免吻合口返流或堵塞。淋巴結(jié)或淋巴結(jié)復合組織移植：腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復合組織瓣應用最多。以旋髂淺動靜脈為蒂的腹股溝區(qū)淺淋巴結(jié)復合組織瓣，可以單獨吻合血管游離移植至腋窩，也可以和腹部皮瓣同時移植至胸部同期再造乳房并修復腋窩，治療上肢阻塞性淋巴水腫，術(shù)后患肢淋巴回流可恢復通暢。為預防供區(qū)發(fā)生淋巴回流障礙，在切取時以腹股溝韌帶中點為軸心作象限圖，只允許切取外上象限（旋髂淺動靜脈為蒂)和內(nèi)上象限（腹壁淺動靜脈為蒂）淋巴結(jié)，禁止損傷內(nèi)下象限、外下象限淋巴組織。淋巴管移植術(shù)：切取下肢集合淋巴管，修復乳腺癌術(shù)后腋窩缺損的上肢回流淋巴管，技術(shù)要求高且損傷較大，已經(jīng)不常采用。游離移植富含淋巴管網(wǎng)或含有集合淋巴管的薄皮瓣至淋巴管缺損的水腫區(qū)域，也可獲得不錯的臨床效果。2.脂肪抽吸適合較晚期組織增生顯著者，有助于治療CDT無法消除的脂肪沉積。與美容外科塑身吸脂不同，淋巴水腫吸脂術(shù)后需長期用彈性繃帶包扎。淋巴管靜脈吻合與脂肪抽吸結(jié)合的手術(shù)療效以及對壓力治療的依賴性尚有待觀察。3.病變組織切除過去最常用的“減負荷”手術(shù)，即Charles手術(shù)。切除病變組織的同時將表皮游離移植覆蓋創(chuàng)面。缺點是淋巴管甚至淋巴結(jié)一并被切除。術(shù)后的并發(fā)癥包括瘢痕增生、萎縮、潰瘍、淋巴漏和慢性潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生鱗狀細胞癌等惡變，目前不常采用。可以選擇性地治療晚期象皮腫合并難愈慢性潰瘍及多發(fā)瘤樣增生地病例。(三)對患者的教育外周淋巴水腫目前尚不能根治，經(jīng)過醫(yī)院的規(guī)范化治療之后大多數(shù)患者還需終生自我治療和維護，因而在初次診斷后就要對患者及其家屬進行疾病的宣傳教育，告訴患者長期或終身的呵護也可能獲得非常好的治療效果，從而提高患者的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在治療過程中教會患者（或家屬)自我壓力包扎和手法淋巴引流等自我護理的基本技術(shù)。外周淋巴水腫診療的中國專家共識參與人員主筆：劉寧飛（上海九院整外淋巴診療中心）2022年11月11日
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焦素敏副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 腎內(nèi)科 水腫是腎臟病最常見的癥狀之一，作為一個腎內(nèi)科大夫，每次出門診，總會碰到一些因為“水腫”就診的病人。有些病人，水腫多年，反反復復，深受其擾。然而，水腫，并不一定都是腎臟病。那么水腫的原因都有哪些呢，今天咱們就簡單講講“水腫”。一．什么是水腫水腫是人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹?？煞譃槿硇耘c局部性，當液體在體內(nèi)組織間隙成彌漫性分布時呈全身性水腫，液體積聚在局部時呈局部水腫。液體發(fā)生在器官周圍，體腔內(nèi)，叫積液，比如胸腔積液，心包積液等。今天我們說的水腫，只是液體在組織間隙的積聚也叫外周性水腫。當然，多數(shù)到門診就診的比較輕，只是局部性水腫，比如下肢水腫或者顏面水腫。二．水腫的臨床表現(xiàn)和評估外周性水腫可為凹陷性或非凹陷性。凹陷性水腫更常見，定義為在水腫區(qū)域施壓至少5秒后出現(xiàn)組織凹陷(圖1)，凹陷表明壓力使過多的組織間隙液發(fā)生移動。非凹陷性水腫提示淋巴管阻塞或甲狀腺功能減退癥。此文主要講凹陷性水腫。外周性水腫優(yōu)先發(fā)生于重力依賴區(qū)(dependentarea)，因此能走動的患者主要出現(xiàn)在下肢，而臥床患者主要出現(xiàn)在骶骨部位。外周性水腫偶爾也可能出現(xiàn)在上肢。（一）腿部水腫。1.單側(cè)腿部水腫（1）急性發(fā)作單側(cè)腿部水腫應懷疑深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)，該病必須立即處理。這類患者還會出現(xiàn)小腿壓痛、靜脈走行處疼痛或堅硬或者單側(cè)皮溫升高或發(fā)紅。但是超過3/4的疑似DVT患者不存在DVT。有研究表明排除DVT后，腿部腫脹的原因包括：?腿部肌肉拉傷、撕裂或扭傷–40%，?癱瘓肢體腿部腫脹–9%，?淋巴管炎或淋巴阻塞–7%，?靜脈功能不全–7%，?腘窩囊腫(Baker囊腫)–5%，?蜂窩織炎–3%，?膝部異常–2%，?未知原因–26%，上述其中許多都可以根據(jù)臨床特征判斷。?May-Thurner綜合征–出現(xiàn)急性疼痛且整個左下肢腫脹的年輕女性(10-30歲)可能為May-Thurner綜合征，有的可能伴靜脈血栓形成。這種綜合征最常見的原因為左髂靜脈在上方右髂總動脈和下方第五腰椎間受到擠壓。（2）慢性單側(cè)或非對稱性水腫—慢性單側(cè)或非對稱性水腫最常見的原因為下肢慢性靜脈疾病。其他原因包括原發(fā)性或繼發(fā)性淋巴水腫、盆腔腫瘤影響靜脈回流以及復雜性局部疼痛綜合征。對于慢性單側(cè)或非對稱性腿部水腫患者，我們的處理方法為：●通常可根據(jù)臨床特征確診慢性靜脈疾病、淋巴水腫和復雜性局部疼痛綜合征。一般無需對此進行其他診斷性試驗和影像學檢查。提示診斷的病史和體格檢查結(jié)果包括：?慢性靜脈疾病–患側(cè)腿可能有血栓性靜脈炎的既往史。長期存在水腫通常會導致特征性色素改變和皮膚潰瘍。?淋巴水腫–淋巴水腫患者可能有同側(cè)腹股溝或盆腔淋巴結(jié)清掃史，或有放療史。水腫最初為凹陷性，但在發(fā)生皮膚纖維化后會變?yōu)榉前枷菪浴?復雜性局部疼痛綜合征–通常發(fā)生于肢體創(chuàng)傷后4-6周，特征為疼痛、水腫以及皮膚顏色和溫度改變?！袢绻∈泛腕w格檢查結(jié)果提示不存在靜脈功能不全、淋巴水腫或復雜性局部疼痛綜合征，則應進行加壓超聲檢查(compressionultrasonography,CUS)加多普勒超聲。CUS可提供以下信息：?證實下肢慢性靜脈疾病，?提示盆腔流出靜脈梗阻，檢查結(jié)果正常提示存在淋巴水腫或復雜性局部疼痛綜合征?！袢绻鸆US提示盆腔流出靜脈梗阻，則應懷疑腫瘤，尤其是有癌癥病史或相關(guān)癥狀(如不明原因體重減輕)的患者。如果懷疑腫瘤，則應進行盆腔影像學檢查。具體來說，如果懷疑卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌，則應進行經(jīng)陰道超聲檢查。否則應首選盆腔平掃+增強CT掃描。盆腔腫瘤可壓迫靜脈或淋巴系統(tǒng)，從而引起單側(cè)或非對稱性腿部水腫。最常見的腫瘤包括卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、淋巴瘤和前列腺癌。極少情況下，子宮肌瘤或卵巢囊腫等良性病變也可能引起單側(cè)腿部腫脹。2.雙側(cè)腿部水腫患者（1）急性雙側(cè)腿部水腫—急性雙側(cè)腿部水腫并不常見。最常見的病因包括：●藥物副作用，尤其是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，比如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平●急性心力衰竭●急性腎病綜合征●雙側(cè)DVT，常與惡性腫瘤有關(guān)。對于急性雙側(cè)腿部水腫患者，我們的處理方法如下：●應測定血清D-二聚體水平。如果水平升高，通常需要進行加壓超聲檢查(compressionultrasonography,CUS)評估深靜脈血栓?！窕仡櫥颊叩挠盟幨?，如果已經(jīng)開始或增量使用已知會引起水腫的藥物，我們會盡可能停藥。如果停用潛在致病藥物后水腫自發(fā)緩解，則很可能為藥物性水腫?！袢绻颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、呼吸過速、心動過速、啰音或頸靜脈擴張，則應評估急性心力衰竭?！衲虺Ｒ?guī)測定尿蛋白，陽性則應定量測定尿蛋白/肌酐比值和血清白蛋白水平。（2.）慢性雙側(cè)腿部水腫—慢性靜脈疾病為慢性雙側(cè)腿部水腫最常見的原因。慢性雙側(cè)腿部水腫不太常見的原因包括腎病、肝病、盆腔腫瘤、縮窄性心包炎、特發(fā)性水腫、經(jīng)前水腫以及營養(yǎng)不良。對于慢性雙側(cè)腿部水腫患者，我們的方法如下：●初始病史和體格檢查結(jié)果可能提示慢性雙側(cè)腿部水腫的特定原因。例如：?心力衰竭患者可能出現(xiàn)慢性雙側(cè)腿部水腫。大多數(shù)情況下，患者都有心力衰竭病史，且有相關(guān)癥狀和體征，如呼吸困難、端坐呼吸以及夜間陣發(fā)性呼吸困難，還可能出現(xiàn)乏力、厭食以及腹部膨隆。?慢性雙側(cè)腿部水腫可能是睡眠呼吸暫停等情況所致肺高壓的表現(xiàn)。如果患者白天睡眠過多，或者意識到自己在睡眠期間大聲打鼾或呼吸中斷，則應懷疑睡眠呼吸暫停。?????慢性雙側(cè)腿部水腫可能為晚期肝病或腎病的體征。此類患者通常會出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病的其他臨床特征，以及提示性的實驗室異常?！袢绻跏疾∈泛腕w格檢查結(jié)果并未提示慢性雙側(cè)腿部水腫的特定原因：?我們會進行半定量試紙尿干化學蛋白檢測，測定血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原時間、肝功能測定以及促甲狀腺激素。?如果這些檢測結(jié)果提示存在腎病、肝病或甲狀腺疾病，我們會嘗試確定診斷。?如果這些檢查的結(jié)果沒有指向性，我們會進行超聲心動圖，以評估存在心力衰竭或肺高壓的概率，如果超聲心動圖的結(jié)果也沒有指向性，我們會評估慢性靜脈疾病的可能性。對于此類患者，檢查通常會發(fā)現(xiàn)皮膚問題，如色素改變、硬化和潰瘍。如果存在這些表現(xiàn)，我們會推定診斷為慢性靜脈疾病。如果沒有慢性靜脈疾病的典型皮膚表現(xiàn)，我們會進行盆腔影像學檢查，以排除盆腔腫瘤或其他引起靜脈流出道梗阻的病變。如果懷疑卵巢癌，我們會先進行經(jīng)陰道超聲檢查，否則就進行盆腔平掃+增強CT掃描。（二）手臂水腫—對于成人手臂水腫，我們采用的鑒別診斷方法取決于水腫發(fā)作的緩急。急性孤立性上肢水腫的原因包括創(chuàng)傷、感染、血栓性淺靜脈炎或上肢炎性關(guān)節(jié)炎。對于此類病例，通過病史和體格檢查通常就可發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病因。如果沒有發(fā)現(xiàn)上述病因，或有其他顯著危險因素(如有靜脈導管)，則應懷疑上肢靜脈血栓形成。自發(fā)性血栓形成最常發(fā)生于使用受累手臂參加重體力活動的肌肉發(fā)達的男性運動員，通常涉及胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常。急性雙側(cè)上肢水腫比較罕見，但雙側(cè)自發(fā)性靜脈血栓形成或上腔靜脈綜合征患者可能出現(xiàn)這種情況。對于可能存在上肢靜脈血栓形成的患者，初始評估的首選方法為CUS加多普勒超聲。發(fā)生淋巴水腫時，手臂腫脹進展更加緩慢。淋巴水腫可能為原發(fā)性(通常發(fā)生于兒童期)或繼發(fā)性(通常發(fā)生于手術(shù)或放療后)。淋巴水腫初始可能為凹陷性，但在發(fā)生皮膚纖維化和脂肪組織沉積后，可能逐漸變?yōu)榉前枷菪?。所以簡單的水腫可能涉及很多病因，需要專科醫(yī)生給與專業(yè)的檢查診斷，但是也有一些病人做了很多檢查，也沒查出病因，請見下一章“特發(fā)性水腫”2022年10月27日182
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熊國祚主任醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 普外科 一、什么是淋巴水腫淋巴水腫是因為淋巴循環(huán)障礙引起的淋巴液在組織間隙滯留所引起包括組織水腫，慢性炎癥，組織纖維化等一系列病理變化。二、淋巴水腫能不能被治愈淋巴水腫是因為淋巴循環(huán)障礙引發(fā)的一種終生的慢性癥狀,很難從根本上改善已經(jīng)被破壞的淋巴循環(huán)。雖經(jīng)治療可使水腫消退,但卻不能達到根治,有時還會復發(fā)，但通過科學有效的規(guī)范化綜合治療，可以達到控制、減輕、延緩進展、改善生活質(zhì)量等的治療效果。但如果不加以控制，疾病將會持續(xù)加重，未來可能嚴重影響生活質(zhì)量，理應積極干預治療。三、淋巴水腫的治療1.外科手術(shù)治療切除與皮膚移植、自體淋巴管移植、淋巴結(jié)-靜脈吻合和淋巴管-靜脈吻合術(shù)、脂肪抽吸術(shù)。2.保守治療-------綜合消腫治療（CDT）CDT是目前世界上應用最廣泛、效果最為肯定的淋巴水腫治療方法，為淋巴水腫國際治療的“金標準”。兩個階段：治療階段、鞏固階段。四個部分：皮膚護理、手法引流、彈性壓力繃帶包扎、功能鍛煉3.為什么選擇行CDT治療？CDT遵循淋巴回流的路徑采用人工手法按摩進行淋巴引流，將水腫液循深部淋巴系統(tǒng)和鄰近的淋巴通路排出，從而減輕和消除水腫，能有效的減小患病肢體的體積，減少丹毒的發(fā)作。每次治療約需一個半小時，一個療程10-14次，適用于肢體，外生殖器以及面部淋巴水腫的治療。整個治療過程無創(chuàng)、安全、舒適。四、案例分享01、患者圖片左上肢II期淋巴水腫治療前：左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥6cm,肢端紅腫，按壓受累區(qū)反彈無凹痕，呈纖維化治療方案：行CDT治療+消炎+居家護理效果：歷經(jīng)11天CDT治療，左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥2cm，按壓呈凹陷性02、患者圖片左下肢II期淋巴水腫治療前：左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥11cm,表現(xiàn)為肢端脹痛、沉重感強烈，按壓受累區(qū)反彈無凹痕，纖維化明顯治療方案：行CDT治療效果：歷經(jīng)16天CDT治療，左側(cè)肢端較對側(cè)周脛≥5cm，自訴肢端沉重感減輕，無痛感，按壓反彈呈凹陷科室簡介南華大學附屬第二醫(yī)院血管外科是湘南地區(qū)最早成立的血管疾病?？疲侵袊⒀h(huán)學會周圍血管病專委會血管腔內(nèi)規(guī)范化培訓基地，中國靜脈介入聯(lián)盟理事單位，湖南省臨床重點?？?，湖南省醫(yī)學會血血管外科專業(yè)委員會副主任委員單位，湖南省介入醫(yī)學聯(lián)盟副主席單位、湖南省出血聯(lián)盟副理事長單位，湖南省VTE防治聯(lián)盟副主席單位，衡陽市醫(yī)學會血管外科專業(yè)委員會主任委員單位，衡陽市VTE防治聯(lián)盟主席單位；科室技術(shù)力量雄厚，有醫(yī)生9人：主任醫(yī)師2人、教授1人、副主任醫(yī)師4人、主治醫(yī)師2人，其中在讀博士3人；同時科室具有一支訓練有素、技術(shù)精湛、服務優(yōu)質(zhì)的專科護理團隊，有護理人員12人：副主任護士1人、主管護師7人、護師3人，其中護理研究生2人，是我院最早開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房的科室。科室與國內(nèi)多個血管外科學術(shù)團隊保持著密切的聯(lián)系和學術(shù)交流，能夠及時掌握本專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展的最新動態(tài)。建科以來，致力于向衡陽市區(qū)及周邊縣區(qū)醫(yī)院普及推廣血管外科基礎(chǔ)知識，提升各級醫(yī)院醫(yī)生對血管外科疾病的認識能力，定期舉辦血管外科培訓班，提高診療效果，減少誤診漏診，降低致殘以及病死率。2022年10月05日877
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王季副主任醫(yī)師 南澳人民醫(yī)院 淋巴水腫治療中心 淋巴水腫非小事，當心患上蜂窩組織炎和淋巴管炎淋巴水腫非小事，當心患上蜂窩組織炎和淋巴管炎急性淋巴管炎與蜂窩組織炎的癥狀基本相似，都會出現(xiàn)吃東西困難，發(fā)燒，局部紅腫等一系列的癥狀。淋巴管炎是由于金黃色葡萄球菌由淋巴管入侵到人體引發(fā)的炎癥，蜂窩組織炎是皮下或者肌肉間隙結(jié)締組織急性化膿性炎癥，一旦發(fā)現(xiàn)急性淋巴管炎或者是蜂窩組織炎，會加劇水腫的發(fā)生發(fā)展。舉個例子，平時我們?nèi)绻窃谏⒉蕉l(fā)生了急性淋巴管炎或者蜂窩組織炎之后，就好比是坐飛機的速度，這樣的話會迅速的引起肢體的腫脹，所以當發(fā)現(xiàn)你急性淋巴管炎或者風。 自己的時候要馬上去就醫(yī)，通過相應的臨床檢查來判斷，盡快去醫(yī)院就醫(yī)，聽從醫(yī)生的指導。2022年09月25日144
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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 作為一個之前一直在等什么時間，從四五歲小時候過過四五歲左小時候在二多窩，四五歲的時候腿是哪塊是腳孩個那是腳掌，然后中間你做了一些治療，有沒有發(fā)現(xiàn)什么，還說這沒辦法回去慢慢恢復，不讓他，不讓他進展，因為他一旦進展了，它是不可逆的，那可就還是要治療，這個剛開始比較簡單一些，就是壓力癥療啊，一套這個里要開始進行治療啊，就是對淋巴是腫瘤，其原發(fā)性淋巴癥啊，我們的治療方案呢，也是兩大類，一大類也是就治療，不要讓這個淋巴也產(chǎn)生這么多，第二呢，產(chǎn)生的淋巴眼盡量會到正常的，哎，對，只要它這個水不較長期面著會就進來，這個水長期下面淤著就會進來，慢慢。2022年08月27日106
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 有了新的問題，看一下這個問題是這樣的，呃，乳腺癌術(shù)后一年多，手臂水腫，手麻，針灸好轉(zhuǎn)，嗯，一個月后握不住筷子，檢查淋巴正查的抗原正常，您的這個手臂水腫是單側(cè)的，是，是不是之前做過放療嗎？之前做過放療嗎？是不是因為放療導致的淋巴回流，受淋巴回流障礙導致的這個情況啊，有可能啊，有可能是這個原因?qū)е碌陌?，有可能是這個原因?qū)е碌摹? 因為以前的做了這個手術(shù)之后做放療啊，做過放療，那大概率是這個原因啊，但是現(xiàn)在來說已經(jīng)很少了，因為我們現(xiàn)在的照射也越來越小，包括手術(shù)的這個手術(shù)也是越做越小，您這種情況啊，就是，呃，怎么說呢，就是以前十年前十幾年前經(jīng)常出現(xiàn)，經(jīng)常遇到這種病人，現(xiàn)在遇到的越來越少了啊，當然也會有啊，偶爾會遇到，我考慮是跟這個放療之后的這個淋巴水腫，淋巴液回流。 異常導致的。 呃，下一個問題。 乳腺癌。2022年06月08日251
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陽躍主治醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 修復重建外科 乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫代表乳腺癌惡化了？在臨床實踐中，有很多乳腺癌病友聽說乳腺癌術(shù)后胳膊腫，很可怕。誤以為水腫，有腫瘤復發(fā)或者轉(zhuǎn)移到胳膊的含義，作為專注乳腺癌和淋巴水腫的醫(yī)生，今天我來給大家好好科普一下。出現(xiàn)淋巴水腫并不代表乳腺癌惡化，不要焦慮。首先，從發(fā)生原理來看，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生主要與腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除有關(guān)，腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除后整條胳膊水腫，類似于一條高速公路的最主要出口被堵死了，繼而引起整條高速公路擁堵。所以，上肢淋巴水腫并不是乳腺癌本身導致。其次，乳腺癌的復發(fā)和轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在胸壁，乳房附近的淋巴引流區(qū)域，骨和其他臟器等，極少出現(xiàn)在上肢區(qū)域。最后，我想說，淋巴水腫不可怕，河南省腫瘤醫(yī)院乳腺淋巴水腫門診來幫您。2022年04月20日343
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2021年11月21日617
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眭鴻穎主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 不少患者們反映，手術(shù)后或者放療后自己剛恢復過來，卻發(fā)現(xiàn)下肢在一點點腫大，嚴重時連走路最基本的動作都無法完成，生活質(zhì)量和心理都受到嚴重影響。 這就是癌癥術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一——淋巴水腫。 什么是淋巴水腫？ 淋巴系統(tǒng)是循環(huán)系統(tǒng)的一部分，是由淋巴、淋巴管與淋巴結(jié)所組成。它不僅調(diào)控體內(nèi)液體平衡，同時對身體免疫反應也十分重要。其中，淋巴結(jié)是可過濾淋巴液的器官，它遍布全身尤其集中在頸部皮下、腋下和腹股溝區(qū)，是身體抵御感染和癌癥擴散的機制之一。 而淋巴液是由水、白細胞、蛋白質(zhì)及脂肪組成的透明液體，它們從血管中濾出進入細胞間隙。淋巴液流過淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)中專門從體液中聚集而來的受損細胞、病原體和癌癥細胞清除。由此可見，當出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或淋巴水腫時往往提示代謝產(chǎn)物、病原體或癌細胞清除障礙。 按發(fā)病原因，淋巴水腫可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。其中，后者比前者更為常見，多見于大手術(shù)后，特別是通過切除淋巴結(jié)和淋巴管或放療的方法進行抗癌治療后。例如，在宮頸癌患者做了根治術(shù)后，許多患者會出現(xiàn)下肢腫脹。 據(jù)不完全統(tǒng)計，宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后的病人下肢淋巴結(jié)水腫的發(fā)病率也是逐年上升，約為40%—50%。 同時，淋巴水腫發(fā)生的時間差異較大，短則術(shù)后數(shù)天、長則幾個月甚至幾年?？偟膩碚f，術(shù)后2年內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢。而且這類術(shù)后并發(fā)癥往往令人頭疼，因為一旦發(fā)生，幾乎是不可逆的，并且容易反復發(fā)作。 早期發(fā)現(xiàn)與早期干預對阻止淋巴水腫的進展尤為重要。拿宮頸癌患者來說，術(shù)后剛開始出現(xiàn)的多為輕度下肢水腫，對下肢功能并沒有很大的影響，因此很多患者就會忽視。但當患者發(fā)現(xiàn)下肢腫脹到褲子都套不進去的程度，那治療效果就差強人意了！ 因此，患者們在術(shù)后不要掉以輕心，應學會對患肢進行客觀測量，一旦發(fā)現(xiàn)淋巴水腫早期癥狀或其他問題，及時就診，只有這樣才可以避免或延緩淋巴水腫的發(fā)作。 出現(xiàn)淋巴水腫，家庭護理注意事項 皮膚護理： 做好皮膚保護措施，避免外傷、注射、抽血或蚊蟲叮咬等措施導致皮膚破損而引起局部感染。 患者功能鍛煉： 適度的活動和鍛煉有利于改善淋巴循環(huán)。例如，平時多伸伸懶腰、平躺時抬高下肢都可或多或少促進淋巴液回流，但切記應根據(jù)自身情況循序漸進，不宜過度鍛煉，同時注意自我防護。 物理療法： 包括壓力泵、空氣波壓力治療儀、彈力繃帶包扎等。此外，日常生活中注意抬高患肢、手法按摩、肢體運動等都有益于消除水腫。 提醒大家： 雖然日常量血壓，靜脈穿刺，行走等不會引起淋巴水腫加重，但在進行這類操作時，盡量避開患肢。 如果排除了發(fā)炎或水腫持續(xù)增加，可以選擇穿彈力綁帶或塑形衣物減輕水腫，或是在專業(yè)康復師監(jiān)督下進行合理范圍內(nèi)的康復力量訓練。 如果淋巴水腫持續(xù)增加，請立刻停止運動，并及時到淋巴水腫門診就醫(yī)。2021年11月19日1369
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