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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 淋巴水腫小科普什么是淋巴水腫呢？淋巴水腫是指機(jī)體某些部位淋巴液回流受阻引起的淋巴液皮下聚集，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，脂肪硬化，后期肢體增粗，皮膚增厚，粗糙，堅(jiān)韌如象皮，也就是我們常說(shuō)的“象皮腫”。什么原因會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫呢？淋巴水腫分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性淋巴水腫比較罕見(jiàn)，繼發(fā)性淋巴水腫主要繼發(fā)于某些感染性疾病、損傷性手術(shù)（尤其是淋巴結(jié)清掃）、放療等等。世界范圍內(nèi)，最多見(jiàn)的原因就是絲蟲(chóng)病了，是由于寄生蟲(chóng)在淋巴系統(tǒng)內(nèi)寄生繁殖導(dǎo)致淋巴管機(jī)械性梗阻；而在國(guó)內(nèi)呢，最常見(jiàn)的原因就是手術(shù)損傷和放射治療。我們知道，惡性腫瘤切除手術(shù)經(jīng)常需要清掃區(qū)域淋巴結(jié)，放射治療又會(huì)損傷淋巴管，這些都會(huì)導(dǎo)致淋巴液無(wú)法正常回流而形成淋巴水腫。淋巴水腫無(wú)法完全根治，目前的治療分為非手術(shù)和手術(shù)治療。在國(guó)內(nèi)非手術(shù)治療應(yīng)用比較廣泛，有間歇?dú)鈮函?，?fù)合理療，烘綁療法等。當(dāng)保守治療效果不佳時(shí)可以嘗試手術(shù)治療，重建淋巴回流通道，促進(jìn)淋巴回流或者去除肥厚增生的脂肪及皮下組織，達(dá)到改善外觀，緩解癥狀的效果。目前淋巴水腫治療的新趨勢(shì)是預(yù)防性淋巴管靜脈吻合以及淋巴結(jié)移植手術(shù)，就是在淋巴水腫出現(xiàn)以前提前重建淋巴回流通道，變被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防。2020年05月18日
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蔣奕主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 http://gx.people.com.cn/n2/2019/1230/c179430-33675466.html?from=groupmessage&isappinstalled=0 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科蔣奕近日，廣東54歲的于女士（化名）水腫了8年的左上肢終于好。8年前，于女士因患乳腺癌接受了手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)后雖然癌癥好了，但是沒(méi)過(guò)多久，乳腺癌手術(shù)導(dǎo)致她患上了繼發(fā)性上肢淋巴水腫，水腫的左手臂比自己的右手臂粗了5厘米，疼痛難忍、行動(dòng)不便，給于女士的生活造成了極大影響。8年來(lái)，她跑了多家醫(yī)院都沒(méi)能根治這一病痛。今年9月，經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)，于女士得知在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的攻堅(jiān)下，攻克了治療繼發(fā)性上肢淋巴水腫的有效方法，抱著一試的心態(tài)，于女士來(lái)到廣西接受治療。醫(yī)生為上肢淋巴水腫患者檢查。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院供圖據(jù)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師蔣奕介紹，乳腺癌手術(shù)導(dǎo)致的繼發(fā)性上肢淋巴水腫是不可完全避免的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生淋巴水腫的乳腺癌患者在術(shù)后深受其害，患者伴有上肢疼痛，肢體變形，功能障礙，如果保守治療效果不好，還會(huì)導(dǎo)致反復(fù)感染。國(guó)內(nèi)僅有屈指可數(shù)的少數(shù)中心可以治療，而華南片區(qū)沒(méi)有能攻克這一難題的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。今年9月，在該院科主任楊華偉搭建的顯微外科平臺(tái)基礎(chǔ)上，由蔣奕牽頭，唐瑋和廖曉明等醫(yī)師協(xié)同的醫(yī)療科研團(tuán)隊(duì)克服種種困難，終于發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用吲哚菁綠（一種醫(yī)用染料藥）與高清實(shí)時(shí)顯像熒光腔鏡，并結(jié)合反向淋巴示蹤技術(shù)，能很好的通過(guò)手術(shù)治愈患者上肢淋巴水腫，又能避免再次醫(yī)源性下肢淋巴水腫的發(fā)生。據(jù)了解，乳腺癌在手術(shù)治療或放療時(shí)會(huì)破壞淋巴管，從而阻斷了上肢淋巴液的回流，造成上肢水腫。對(duì)于輕度水腫患者，醫(yī)生常常使用物理療法，對(duì)于中重度患者才通過(guò)手術(shù)治療，即從患者身體的腹股溝等處摘取帶淋巴結(jié)的皮瓣移植到上肢，從而達(dá)到治療上肢的水腫的目的。相關(guān)的治療難點(diǎn)就在于如何精確的摘取患者腹股溝的淺層淋巴結(jié)。醫(yī)生為淋巴水腫患者做手術(shù)。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院供圖蔣奕進(jìn)一步解釋道：“人體腹股溝淋巴結(jié)分為淺層和深層，以前，醫(yī)生在手術(shù)中難以分辨，如果手術(shù)時(shí)把該部位的深層淋巴結(jié)也摘取掉，移植到上肢，就會(huì)造成患者上肢水腫好了，但是下肢因?yàn)榱馨徒Y(jié)被破壞而造成下肢水腫?！睘榱四茏屷t(yī)生在手術(shù)時(shí)清晰的分辨出淺層和深層淋巴結(jié)，并且只摘取淺層淋巴結(jié)移植到患者上肢，保留完好的深層淋巴結(jié)，避免引發(fā)患者下肢水腫。該院醫(yī)療科研團(tuán)隊(duì)，查閱大量的醫(yī)學(xué)資料，并經(jīng)過(guò)縝密的反復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠注射到人體腹股溝處時(shí)，能很好的分辨出淺層的淋巴結(jié)，醫(yī)生在手術(shù)中利用高清實(shí)時(shí)顯像熒光腔鏡，就能清晰看到這淺層淋巴結(jié)及淋巴管，并且在手術(shù)時(shí)只摘取淺層淋巴結(jié)，而不傷害到深層淋巴結(jié)。“最近我們?cè)趪?guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)論壇上給全國(guó)的同行講述了自己的研究成果，大家都覺(jué)得非常驚訝和高興。目前我們已經(jīng)成功的治療了2個(gè)患者，他們上肢水腫得到極大緩解，下肢也沒(méi)有因?yàn)檎\層淋巴結(jié)而造成水腫。”蔣奕表示，這項(xiàng)技術(shù)為華南片區(qū)上肢淋巴水腫患者打開(kāi)了康復(fù)之路，避免了過(guò)往手術(shù)完后“上肢消腫后下肢腫”的二次傷害。同時(shí)該項(xiàng)技術(shù)對(duì)下肢淋巴水腫患者也具有很好的治療效果?！跋Ｍ嘤型瑯釉庥龅娜瞬辉谇笾螣o(wú)門(mén)?！笔Y奕表示，淋巴水腫治療難度大，需醫(yī)患雙方的共同努力，對(duì)中重度淋巴水腫，手術(shù)治療更優(yōu)，物理治療則需持之以恒，在以后淋巴水腫的治療中，將采用物理治療和手術(shù)治療相結(jié)合，讓患者早日減輕病痛。2020年05月03日3523
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楊美慧醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 整形美容中心 淋巴水腫 淋巴水腫，是指在間質(zhì)和纖維脂肪組織中，淋巴液聚集增多引起的皮膚和軟組織腫脹。其主要發(fā)生部位在四肢，也可以出現(xiàn)在臉部、頸部、腹部和肺部。 病因 原發(fā)性、繼發(fā)性（外傷性、乳腺癌或婦科腫瘤術(shù)后）。1/5的乳腺癌患者會(huì)發(fā)展為淋巴水腫，37%接受婦科癌癥治療的女性患者在治療后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)淋巴水腫。這是由于手術(shù)或放療等原因造成淋巴結(jié)或淋巴管缺損，導(dǎo)致淋巴液回流障礙并滯留在組織中，形成淋巴水腫。 淋巴水腫的危害 1、肢體沉重，活動(dòng)受限； 2、反復(fù)的、進(jìn)行加重的感染； 3、繼發(fā)惡變； 4、皮膚變色； 5、疼痛和感覺(jué)改變； 6、有許多心理、生理和社會(huì)后遺癥等。 治療方法 淋巴水腫屬進(jìn)行性疾病，一旦發(fā)病，很難治愈，早期診斷和治療至關(guān)重要。 1、保守治療：綜合消腫療法，包括手法淋巴引流、皮膚護(hù)理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)； 2、手術(shù)治療：顯微外科技術(shù)（淋巴管吻合、淋巴管-靜脈吻合、淋巴結(jié)移植）、吸脂術(shù)、姑息切除。 病例分享 男，27歲，以“外傷后左下肢腫脹3年，反復(fù)紅腫疼痛1年”入院 診斷：1、左下肢淋巴管炎； 2、左下肢淋巴水腫。 治療方案：局麻下行“淋巴管－靜脈吻合”，術(shù)后進(jìn)行綜合消腫療法（CDT）。2020年02月29日2532
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 對(duì)于婦科腫瘤來(lái)講，特別時(shí)婦科的腫瘤手術(shù)來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)的切除是重要的手術(shù)部分，淋巴結(jié)的切除直接關(guān)系到預(yù)后，但是，淋巴切除后，就伴隨著一個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生，淋巴水腫。什么是淋巴水腫？淋巴水腫是含有高蛋白的液體不正常的聚積。正常情況，心臟每天能將20-30升的血漿自毛細(xì)血管漏出，淋巴系統(tǒng)將這且引流回心臟。當(dāng)淋巴系統(tǒng)中斷或阻塞導(dǎo)致液體積聚，便發(fā)生了淋巴水腫。發(fā)生淋巴水腫的情況有哪些？任何切除淋巴結(jié)的手術(shù)都可能導(dǎo)致淋巴回流障礙；腫瘤本身阻塞淋巴管可導(dǎo)致淋巴水腫；放療后，導(dǎo)致局部組織的纖維化以及瘢痕，導(dǎo)致淋巴水腫；感染、損傷也會(huì)引起淋巴水腫。01婦科腫瘤手術(shù)切除淋巴結(jié)后淋巴水腫能預(yù)防嗎？非常遺憾，任何人都沒(méi)辦法預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生。發(fā)生了淋巴水腫的幾點(diǎn)小建議，此處劃重點(diǎn)避免長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，如爬山，競(jìng)走，跑步等；避免泡溫泉，蒸桑拿等；可以適當(dāng)鍛煉，如瑜伽、散步、游泳；建議長(zhǎng)期穿壓力襪；適當(dāng)休息，抬高患者；如上述仍無(wú)改善，建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的淋巴水腫的2019年11月22日3395
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龍笑主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 一提起水腫，很多人首先會(huì)想到是不是腎臟出了問(wèn)題，除了各種腎病以外，還有很多其他疾病會(huì)引起水腫，你了解嗎？01/水腫原因竟然有這么多！/心源性水腫是各種心臟病發(fā)展至右心衰竭，引起的全身性水腫，心源性水腫屬于典型的皮下水腫。由腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性水腫，稱(chēng)為腎源性水腫。多見(jiàn)于腎病綜合征、急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎的晚期。其發(fā)病特點(diǎn)在于疾病早期僅于晨起時(shí)眼瞼或顏面水腫，長(zhǎng)期可發(fā)展為全身性水腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生胸水、腹水。肝臟疾病引起的全身性水腫被稱(chēng)為肝源性水腫。常見(jiàn)于肝硬化、急性肝壞死等疾病。肝性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)胸水，但下肢及皮下水腫不明顯。還有的是由于一部分淋巴液的通路阻塞而引起的相關(guān)部位的局限性水腫，比如在一側(cè)的下肢或者上肢或者顏面部位發(fā)生的水腫，被稱(chēng)為淋巴水腫。除此之外，營(yíng)養(yǎng)不良等原因也會(huì)引起全身性水腫。02/這么多該如何鑒別？/引發(fā)水腫的原因這么多，我們?cè)撊绾舞b別淋巴水腫呢？由于水腫發(fā)病的病因不同，發(fā)病機(jī)理不同，治療起來(lái)就有不同的方法，因此通過(guò)鑒別判斷水腫類(lèi)型對(duì)治療有重要的意義。首先我們從水腫發(fā)病的位置分析，淋巴水腫多發(fā)生在四肢部位，有單側(cè)也有雙側(cè)；其他疾病引發(fā)的水腫多為全身性，如果不是全身性的，除了引起局部肢體水腫外，同時(shí)多伴有胸水腹水。其次從觸診情況來(lái)看，淋巴水腫早期按之柔軟，中后期皮膚變硬變粗糙，被稱(chēng)為“硬的水腫”；其他疾病引發(fā)的水腫多為凹陷性水腫，水腫即使很?chē)?yán)重，按壓的話仍會(huì)有凹陷，又稱(chēng)為“柔軟的水腫”。最后我們通過(guò)利尿劑的應(yīng)用效果來(lái)比較，利尿劑對(duì)淋巴水腫的治療效果不明顯，利尿劑對(duì)其他疾病引發(fā)的水腫效果明顯。03/淋巴水腫之后我該怎么辦？/淋巴水腫作為一種緩慢進(jìn)展的疾病，有的即使發(fā)病數(shù)十年仍處于1期狀態(tài)，維持著良好的治療效果。當(dāng)然也有發(fā)病數(shù)月即轉(zhuǎn)為2期狀態(tài)的患者，甚至有1年左右短期內(nèi)就發(fā)展為象皮病狀態(tài)的嚴(yán)重患者。作為患者應(yīng)該在得知病情后，應(yīng)盡量避免對(duì)疾病治療有害的活動(dòng)，盡快就醫(yī)治療，及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)節(jié)及自我護(hù)理的學(xué)習(xí)。2019年05月13日2229
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龍笑主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 淋巴水腫是腫瘤術(shù)后發(fā)病率比較高的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著淋巴水腫的不斷進(jìn)展惡化合并癥也隨之出現(xiàn)。這一期我們就來(lái)看一下淋巴水腫會(huì)引發(fā)哪些常見(jiàn)的合并癥，這些合并癥都有哪些表現(xiàn)。01反復(fù)發(fā)生蜂窩組織炎、淋巴管炎這兩種合并癥的發(fā)生與感染因素密切相關(guān)，以炎癥表現(xiàn)為主。患處皮膚局部劇痛，可見(jiàn)到廣泛的皮膚顏色改變，呈彌漫性紅腫，境界不清，可有顯著的凹陷性水腫，初為硬塊，后中央變軟、破潰而形成潰瘍，約2周結(jié)瘢痕而愈。可有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。02淋巴管瘺淋巴水腫最常見(jiàn)的象皮腿就是淋巴管瘺造成的，一般是淋巴管液流到肌肉里而引起的患肢腫脹。03局限性潰瘍局限性潰瘍是由于淋巴水腫疾病進(jìn)展導(dǎo)致皮膚破損形成的局部損傷潰瘍。04角質(zhì)增生、血痂、疣的形成及壞死由于組織間隙中積聚的蛋白濃縮、皮下組織的炎癥和纖維化等原因，水腫呈非凹陷性，皮膚增厚，干燥，粗糙，色素沉著，出現(xiàn)疣或棘狀物。05色素沉著色素沉著是指相對(duì)于其他部位的皮膚，患肢皮膚顏色要暗一些，多為褐色。色素沉著易合并靜脈疾患，靜脈壓升高的情況較多，所以有必要對(duì)靜脈技能進(jìn)行精細(xì)檢查，以便對(duì)疾病有全面的治療。06丹毒丹毒臨床癥狀起病急，局部出現(xiàn)界限清楚的片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。伴高熱畏寒及頭痛等。臨床上個(gè)體之間在丹毒發(fā)作的頻率和程度方面有很大的差異，有的每周發(fā)作數(shù)次，有的終生未發(fā)，但是皮膚組織病理檢查顯示程度不同的炎癥改變，包括毛細(xì)血管周?chē)膯魏思?xì)胞（白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）滲出明顯增多。2019年05月13日1679
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毛啟新副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 什么是淋巴系統(tǒng)？淋巴系統(tǒng)像全身血管系統(tǒng)一樣，遍布全身，由淋巴組織、淋巴管道及管道中的淋巴液組成。淋巴系統(tǒng)是人體重要的防衛(wèi)體系，能制造白細(xì)胞和抗體，濾出病原體參與免疫反應(yīng)、分配體內(nèi)的液體和養(yǎng)分、排除腫脹組織的積聚液體。也就是說(shuō)淋巴系統(tǒng)在人體的免疫功能中，起到很重要的作用。人體的淋巴結(jié)、脾、胸腺、扁桃體等都是我們熟悉的淋巴器官。為什么會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫當(dāng)淋巴系統(tǒng)循環(huán)出現(xiàn)障礙時(shí)，會(huì)造成淋巴液在組織間隙滯留引起組織水腫、慢性炎癥和組織纖維化等病理改變問(wèn)題，這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)我們常說(shuō)的淋巴水腫問(wèn)題。在WHO（世界衛(wèi)生組織）的研究中，發(fā)現(xiàn)：全球共有2.5億淋巴水腫患者，其中上肢淋巴水腫約為84%，繼發(fā)性上肢淋巴水腫約為26～30%，乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫則占了38%。其中，乳腺癌治療過(guò)程中的腋窩淋巴結(jié)清掃是導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生的主要原因。在乳腺癌的手術(shù)和放療過(guò)程中，容易損傷我們的淋巴管，腋窩的淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)導(dǎo)致淋巴回流途徑被切斷，導(dǎo)致淋巴液質(zhì)瘤，最終發(fā)生淋巴管炎，淋巴水腫的情況。如何判斷是否發(fā)生淋巴水腫淋巴水腫一般伴隨著身體的沉重、酸痛、灼痛、皮膚緊繃、麻木、膨脹等感覺(jué)，同時(shí)運(yùn)用九點(diǎn)測(cè)量的方式（指根關(guān)節(jié)、虎口、腕部、肘關(guān)節(jié)及其上下各1/3、2/3、腋窩處），測(cè)量的任意部位的周徑較健側(cè)增加≧2cm為水腫。臨床上如何治療淋巴水腫早期：保守治療——排除淤積滯留的淋巴液，防止淋巴積液再次發(fā)生；晚期：手術(shù)治療——切除不能復(fù)原的病變組織。早期的治療手法，主要分為：淋巴引流、皮膚護(hù)理、壓力治療、功能鍛煉。淋巴引流通過(guò)淋巴管、淋巴結(jié)及淋巴流向順著淋巴液的流動(dòng)方向慢慢推壓，力度不要太大，確保皮膚不出現(xiàn)褶皺，在接觸最大面積的干燥皮膚上進(jìn)行。但是有惡性腫瘤局部、心功能不全、嚴(yán)重感染、丹毒、炎癥和血栓的患者不能進(jìn)行淋巴引流，而有哮喘和高血壓的患者也盡量不要進(jìn)行這種治療方式。皮膚護(hù)理嚴(yán)格保證皮膚的衛(wèi)生防護(hù)，勤于清洗，保證皮膚的干凈干燥。于此同時(shí)，每天1～2次的疤痕護(hù)理操也必不可少。壓力治療采用各種壓力繃帶在水腫的部位進(jìn)行包扎。功能鍛煉進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)使腔內(nèi)壓增加、膈肌肋間肌運(yùn)動(dòng)、腹壓增加使淋巴液流動(dòng)。同時(shí)，也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行一些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如何預(yù)防淋巴水腫我們常說(shuō)的水腫分為循環(huán)腫脹和淋巴水腫。循環(huán)腫脹常常發(fā)生于術(shù)后立即出現(xiàn)的手臂腫脹，是因?yàn)橹苿?dòng)造成的局部血液循環(huán)障礙，這種情況下一般經(jīng)過(guò)及時(shí)的護(hù)理就會(huì)恢復(fù)。淋巴水腫常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月～20年內(nèi)，通常是由于淋巴循環(huán)障礙引起的淋巴液體回流受阻，具有慢性遷延、難愈性的過(guò)程。1、患者在進(jìn)行乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患肢部分終身不能測(cè)血壓、抽血、注射、針灸等，并且患側(cè)不能拎重物、戴手鐲和戒指等；2、避免穿緊身衣、宜穿寬松、棉質(zhì)和透氣的衣服；3、患肢部分應(yīng)避免進(jìn)行重體力活，以及劇烈額運(yùn)動(dòng)；4、患肢部分要避免發(fā)生任何損傷，包括割傷、蚊蟲(chóng)叮咬等；5、睡覺(jué)時(shí)，要避免側(cè)睡壓傷患肢部分導(dǎo)致酸痛和局部發(fā)炎，增加淋巴系統(tǒng)負(fù)擔(dān)；乳腺癌在經(jīng)過(guò)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，需要注意：1.避免登高山或乘飛機(jī)，盡量佩戴壓力袖套，旅途中要抬高患肢，防止高空中的低氣壓造成淋巴水腫；2.避免患側(cè)熱敷、日曬、蒸汽浴、桑拿等，防止局部熱效而增加淋巴液產(chǎn)生淋巴液產(chǎn)生，對(duì)淋巴回流受損者可能造成淋巴水腫；3.避免推拿、按摩或用力拍打患側(cè)，防止擴(kuò)張血管而增加淋巴液產(chǎn)生，對(duì)淋巴回流受損者可能造成淋巴水腫；4.循序漸進(jìn)有氧鍛煉，如：散步、游泳、健身、太極、瑜伽等。Q&AQ：患淋巴水腫能坐飛機(jī)嗎？A：淋巴水腫患者乘飛機(jī)應(yīng)佩戴壓力服或彈力袖套等，必要時(shí)禁乘坐飛機(jī)。Q：能泡溫泉蒸桑拿嗎？A：泡溫泉限腰以下，不將患肢浸入水中；不可用過(guò)熱水沖患肢，以免局部熱效應(yīng)擴(kuò)張血管，增加血流及淋巴液，誘發(fā)或加重水腫。Q：飲食上有什么注意的嗎？A：不抽煙飲酒，控制體重，低鹽高纖均衡飲食。雖然淋巴水腫是蛋白質(zhì)過(guò)度堆積，但減少蛋白會(huì)使結(jié)締組織脆弱使水腫惡化，應(yīng)需攝入適量易消化蛋白質(zhì)。Q:請(qǐng)問(wèn)可按摩患肢的肩頸嗎?A:不建議自己進(jìn)行大力的按摩、推拿、針灸患側(cè)頸肩，由于這些操作力度過(guò)大、有損傷性，會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域的淋巴管受損，損傷患肢淋巴回流通路，影響患肢淋巴液的回流，會(huì)有加重患淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)；首先要學(xué)會(huì)放松，注意休息，防止頸肩受涼，可做一些預(yù)防頸肩疾病的動(dòng)作。Q.可以患側(cè)側(cè)臥睡覺(jué)嗎？A.最好不好患側(cè)臥睡覺(jué)。壓迫患側(cè)，可導(dǎo)致局部淋巴循環(huán)以及血液循環(huán)回流受阻，會(huì)增加發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)?？梢孕》葌?cè)臥，背后軟枕支撐，不定時(shí)的更換體位，盡量避免整個(gè)身子長(zhǎng)時(shí)間的與床垂直狀側(cè)臥壓住患肢。Q.肘關(guān)節(jié)淤青會(huì)造成淋巴水腫嗎？A.首先，需要明白肘關(guān)節(jié)的淤青是什么原因?qū)е碌模且驗(yàn)橥饬Φ淖矒暨€是什么原因，若是外力的撞擊，有可能會(huì)損傷淋巴管誘發(fā)水腫；若非撞擊導(dǎo)致，是抽血？還是什么原因?qū)е碌钠は鲁鲅?？盡量不要在患肢做一些創(chuàng)傷性的行為！這個(gè)您需要描述清楚些才能便于診斷！另外，需要觀察淤青部位是否腫大？周徑是否變粗？疼痛？發(fā)麻？異樣感覺(jué)等？如有以上癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。如果沒(méi)有，只是單純皮下出血會(huì)慢慢吸收消退的，不要使用40度以上的高溫?zé)岱?。Q.使用空氣按摩儀有用嗎？A.空氣壓力波治療儀只是淋巴水腫預(yù)防的輔助手段之一，不能完全依賴(lài)于此，淋巴水腫一旦形成，應(yīng)及時(shí)到專(zhuān)科門(mén)診就診，進(jìn)行系統(tǒng)的水腫康復(fù)治療。空氣壓力波治療儀是沒(méi)有治療效果的，只能說(shuō)是可以適當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)淋巴液的循環(huán)，而且市場(chǎng)上各種品牌的壓力儀功效也各有差異，也要謹(jǐn)慎選擇。Q.手術(shù)半年，散步時(shí)患肢可以下擺嗎？A.在未發(fā)生患肢水腫的情況下是可以正常擺臂行走的，但應(yīng)避免頻率過(guò)快的擺臂（甩臂）。如散步之后手臂或手指有微微發(fā)脹的感覺(jué)，可上舉雙手，做一些握拳的動(dòng)作。Q.術(shù)后三周目前沒(méi)有水腫，基本要過(guò)多久就不會(huì)發(fā)生水腫？A.術(shù)后三周的水腫一般是指患肢腫脹，不一定是淋巴水腫，幾乎是由于術(shù)后患肢制動(dòng)，加之患者過(guò)度緊張，導(dǎo)致患肢不能得到適當(dāng)?shù)姆潘珊瓦\(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致血液循環(huán)緩慢而引起的腫脹，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)后是能夠緩解的。乳腺癌術(shù)后的淋巴水腫大多發(fā)生在術(shù)后三個(gè)月至20年，在此期間任何時(shí)間段都有可能發(fā)生淋巴水腫。Q.患肢終身不能提重物嗎？平時(shí)用雙肩包，能行嗎？做支撐運(yùn)動(dòng)可以嗎?A.患肢終生不能提重物，但是可以提重量小于2-3公斤的物體，盡量增加受力面積，降低單位面積的壓強(qiáng)；雙肩包肩帶要寬，重量要輕；Q.副乳位置按壓有刺痛的感覺(jué)，是水腫嗎？A.副乳按壓有刺痛的感覺(jué)與水腫沒(méi)有關(guān)系，可以咨詢(xún)?nèi)橄倏频拈T(mén)診。Q.只做低位清掃，這樣也容易水腫？A.低位清掃患者，同樣有產(chǎn)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，所以仍然要做好淋巴水腫的預(yù)防事項(xiàng)。Q.術(shù)后多久可以開(kāi)始爬墻？每天訓(xùn)練多久可以對(duì)預(yù)防淋巴水腫？A.術(shù)后半個(gè)月可以根據(jù)自己的身體情況開(kāi)始爬墻，爬墻是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，建議2-3次/天，10-15分/次，爬墻是可以預(yù)防淋巴水腫的，對(duì)患肢起到功能鍛煉的作用。Q.手腕和小臂按壓疼、伸展胳膊疼、是淋巴水腫癥狀嗎？A.并不能確定。因?yàn)橛袝r(shí)手腕和小臂勞累或者按壓都會(huì)引起局部疼痛，所以不能以疼痛作為淋巴水腫發(fā)生的依據(jù)；應(yīng)當(dāng)查看患肢和健側(cè)的周徑是否有區(qū)別？如：腫大、周徑是否變粗、疼痛、發(fā)麻、異樣感覺(jué)等，有以上癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。Q.在醫(yī)院給患肢輸液了，會(huì)有什么后果？A.如果輸液時(shí)沒(méi)有發(fā)生淋巴水腫就無(wú)需過(guò)多擔(dān)心，日常生活中要注意關(guān)注患肢有無(wú)異常，水腫的發(fā)生是多元素的；在以后的的治療過(guò)程中，切忌不要在患肢進(jìn)行輸液、注射、測(cè)量血壓等操作。Q.術(shù)后兩個(gè)多月肩膀軸抬高費(fèi)勁，有些酸痛無(wú)力正常嗎？A.此為正?，F(xiàn)象，由于患肢的制動(dòng)、術(shù)后傷口愈合以及瘢痕攣縮的過(guò)程會(huì)出現(xiàn)此癥狀，所以需要持久循序漸進(jìn)的功能鍛煉。Q.可以彈鋼琴嗎？A.傷口完全愈合后，可以彈鋼琴，建議時(shí)間不能過(guò)久，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的做重復(fù)做一個(gè)單一的動(dòng)作同樣也是會(huì)給患肢帶來(lái)負(fù)擔(dān)。根據(jù)自己的情況，以手臂不覺(jué)得酸、累的情況下進(jìn)行。另外，在彈鋼琴的過(guò)程注意觀察自己的患肢是否有異樣，若發(fā)生肢體腫脹、麻木等情況，請(qǐng)到醫(yī)院就診。Q.被蚊蟲(chóng)叮咬一定發(fā)生水腫嗎？A.不一定，平時(shí)要注意保護(hù)患肢，降低被蚊蟲(chóng)叮咬的幾率。蚊蟲(chóng)攜帶了各種病菌，可能直接或間接的引發(fā)局部乃至全身感染，誘發(fā)水腫的發(fā)生。如被蚊蟲(chóng)叮咬應(yīng)及時(shí)在局部進(jìn)行處理（可碘伏局部消毒），并注意觀察患肢，如有異樣請(qǐng)及時(shí)就診。Q.緊握拳幾次會(huì)好一點(diǎn)，要持續(xù)多久才能好些呢？A.淋巴水腫一旦形成恢復(fù)到原狀的概率很低，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是能夠通過(guò)改善血液循環(huán)的情況，相對(duì)的緩解腫脹的不適感，并不能治療淋巴水腫，緩解的輕重程度因人而異，握拳幾次、多久才能好這個(gè)沒(méi)有一定的答案，我們要注重日常的護(hù)理才是最重要的，任何鍛煉和活動(dòng)都要適度，以不增加患肢負(fù)擔(dān)為宜。2019年05月10日6531
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施忠民主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-足踝外科 生活中要說(shuō)最常見(jiàn)的足踝部問(wèn)題，我想大家能想到的首當(dāng)其沖是腳腫。有時(shí)候走了一天或是站了一天會(huì)腳腫，女性懷孕的時(shí)候會(huì)腳腫，還有什么情況下會(huì)腳腫呢？腳受傷了會(huì)腳腫，等等原因都有可能造成腳腫。 可是你要問(wèn)方也腳腫它是不是一種病呢？是病的話，是什么??？嚴(yán)不嚴(yán)重？那便是今天我們要來(lái)好好了解的問(wèn)題——腳腫究竟是不是??？ 腳踝和腳浮腫其實(shí)很常見(jiàn)的，如果你的工作性質(zhì)決定你需要久站或今天你步行、活動(dòng)了很久，晚上發(fā)現(xiàn)腳腫通常是不需要擔(dān)心的，但是腳和腳踝浮腫如果還伴有其他癥狀那可能意味著有其他的健康問(wèn)題。 1 腳或腳踝腫最直接的原因可能是受傷引起的。 最常見(jiàn)的莫屬踝關(guān)節(jié)扭傷，受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的韌帶拉伸超出正常范圍時(shí)就會(huì)發(fā)生損傷，就是常說(shuō)的崴腳，崴腳后會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛的情況。（你以為不重要的，恰恰是最要緊的） 為了減少腫脹緩解疼痛，更要避免再次受傷，第一要?jiǎng)?wù)是休息，避免再用受傷的腳行走。學(xué)會(huì)冷敷，用濕毛巾包裹冰塊敷在腫脹的部位。學(xué)會(huì)使用彈力繃帶包裹腳踝，并把腳抬高放在凳子或枕頭上高于心臟水平。如果腫脹和疼痛很?chē)?yán)重且完全沒(méi)有改善，請(qǐng)務(wù)必及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院看足踝外科醫(yī)生。 還有一種常見(jiàn)的“受傷”后的腫脹，是手術(shù)后的腫脹期。因?yàn)槭中g(shù)一定有創(chuàng)面，對(duì)于身體這個(gè)“大機(jī)器”而言就會(huì)觸發(fā)“預(yù)警裝置”，在傷口的部位出現(xiàn)腫脹、疼痛的情況。 一般情況下，腫脹都是不可避免和正常范圍的。如果腫脹的很?chē)?yán)重并且伴隨局部溫度高（摸上去很熱）或者是傷口發(fā)紅、甚至有液體流出，那就要排除是否是傷口感染了！ 術(shù)后該怎么緩解腫脹呢？首先是冷敷，冷敷可以抑制手術(shù)部位的血管收縮還達(dá)到止痛的效果。其次是抬高患肢，高于心臟水平。還可以吃非甾體類(lèi)抗炎藥，同時(shí)不要忽略功能鍛煉，這是更好的促進(jìn)恢復(fù)有利于消腫的。具體的情況就建議咨詢(xún)你的手術(shù)醫(yī)生，要聽(tīng)醫(yī)生的話喲。（手術(shù)后你是想做烏龜還是猴子？） 2 懷孕期間腳踝和腳腫脹是正常的。 女性在懷孕尤其是孕中期、孕后期腳浮是常見(jiàn)的，根據(jù)每個(gè)人的差異性浮腫的情況也有所不同，休息時(shí)并把腳抬高放在凳子或枕頭上高于心臟水平或加以按摩，也可以一并嘗試減少鹽的攝入、避免咖啡因，腫脹的情況應(yīng)該可以得到舒緩。（分享給你身邊正在懷孕的她吧） 然而，突然或過(guò)度腫脹可能是先兆子癇的征兆。先兆子癇是一種嚴(yán)重的疾病，在懷孕20周后會(huì)出現(xiàn)高血壓和尿液中的蛋白質(zhì)，如果出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹或腫脹，并伴有腹痛、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐或視力改變等癥狀，請(qǐng)立即看醫(yī)生。 3 腳和腳踝腫脹可能是感染的征兆。 皮膚中的細(xì)菌感染稱(chēng)為蜂窩組織炎。蜂窩組織炎會(huì)引起一系列癥狀，包括發(fā)紅、皮膚發(fā)熱和迅速擴(kuò)散的腫脹，在極少數(shù)情況下，蜂窩組織炎不治療可能危及生命。 患有糖尿病或其他足部神經(jīng)問(wèn)題的患者患足部感染的風(fēng)險(xiǎn)更大.如果你患有糖尿病，每天都需要檢查足部是否有水泡和潰瘍，因?yàn)樯窠?jīng)損傷會(huì)減弱疼痛感，而足部的問(wèn)題也會(huì)迅速惡化。如果你發(fā)現(xiàn)腳腫脹或水泡似乎感染了，一定要及時(shí)看醫(yī)生。 4 有些藥物的副作用是會(huì)導(dǎo)致腳踝腫脹。 這些藥物包括:抗抑郁藥、避孕藥和其他含有雌激素的藥物、睪酮藥片、高血壓鈣通道阻滯劑、類(lèi)固醇等。如果懷疑自己的腳腫是因?yàn)樗幬锏母弊饔脩?yīng)該及時(shí)咨詢(xún)醫(yī)生。 5 靜脈功能不全的患者尤其容易腳腫。 踝關(guān)節(jié)和足部的疼痛通常是靜脈功能不全的早期癥狀，因?yàn)榛颊叩难翰荒艹浞謴耐炔亢湍_部向上流動(dòng)回到心臟。（正常情況下，靜脈通過(guò)單向閥保持血液向上流動(dòng)，一旦這些瓣膜受損或變?nèi)鯐r(shí)，血液會(huì)回流到血管中，液體會(huì)保留在小腿的軟組織中，尤其是腳踝和腳。）慢性靜脈功能不全可導(dǎo)致皮膚變化、皮膚潰瘍和感染。如果你有靜脈功能不全的癥狀，一定一定要去看醫(yī)生。 6 血凝塊也可以稱(chēng)為“血栓”。 腿部靜脈中形成的血凝塊會(huì)阻止血液從腿部回流到心臟，導(dǎo)致其在受影響的肢體內(nèi)積聚造成腳踝和腳腫脹。這被稱(chēng)為深靜脈血栓(DVT)。血凝塊可以是表面的(發(fā)生在皮膚下面的靜脈中)，也可以是深層的(深靜脈血栓形成的情況)。如果這些血塊破裂并進(jìn)入心臟和肺部，就可能危及生命。所以如果你發(fā)現(xiàn)自己一條腿腫脹，伴有疼痛，還有低燒，請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。 7 淋巴水腫也會(huì)導(dǎo)致腳腫。 淋巴水腫是一種影響手臂或腿部軟組織的腫脹，包括腳踝。這是由于組織中淋巴液的積聚。當(dāng)淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)阻塞或其他損傷時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)水腫。淋巴系統(tǒng)的損傷是不可逆的，因此治療的目的是減少腫脹和預(yù)防其他癥狀，可以嘗試穿有壓力的衣服或褲襪等改善腫脹的情況。 8 有時(shí)腫脹可能表明心臟、肝臟或腎臟疾病等問(wèn)題。 腳踝在晚上腫脹可能是由于右側(cè)心臟衰竭，血液流出心臟的量減少，導(dǎo)致血液回流到靜脈，就可能導(dǎo)致包括腿和腳踝在內(nèi)的組織中液體的積聚，造成腫脹。 當(dāng)腎臟功能不正常時(shí)，體液會(huì)在體內(nèi)積聚，腎臟很難從體內(nèi)排出廢物和多余的液體，這會(huì)導(dǎo)致一系列的癥狀，包括腳踝腫脹。 健康的肝臟會(huì)產(chǎn)生一種叫做白蛋白的蛋白質(zhì)。白蛋白可以防止液體從血管中滲出并進(jìn)入周?chē)M織，而肝病引起的白蛋白水平低導(dǎo)致腿部、腳踝和腹部積液，所以腫脹。 腳腫的原因有很多，大多方也已經(jīng)羅列了，不管是哪種原因腳腫都需要溫柔對(duì)待哦！可能很多朋友注意到有一些疾病造成的腳腫方也并沒(méi)有提及該如何應(yīng)對(duì)，因?yàn)樵斐赡_腫的原因是疾病本身，指標(biāo)才能治本，而指標(biāo)已經(jīng)超過(guò)了方也的能力，也就不多班門(mén)弄斧了。2019年04月23日4374
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王季副主任醫(yī)師 南澳人民醫(yī)院 淋巴水腫治療中心 繼發(fā)性淋巴水腫這種使人衰弱的疾病經(jīng)常發(fā)生在淋巴結(jié)切除或放療治療癌癥后。這些療法可能會(huì)損壞淋巴血管，導(dǎo)致水腫、纖維化、炎癥和脂肪生成失調(diào)，從而導(dǎo)致受影響肢體的嚴(yán)重腫脹。重要的是，淋巴水腫患者往往表現(xiàn)出免疫功能受損，這使得他們?nèi)菀资艿礁鞣N感染。并且淋巴結(jié)清掃會(huì)損害適應(yīng)性免疫反應(yīng)的獲得和抗體的產(chǎn)生。 淋巴系統(tǒng)是一個(gè)高度結(jié)構(gòu)化的血管網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于由不同類(lèi)型的淋巴血管組成的組織液穩(wěn)態(tài)、免疫監(jiān)視和脂質(zhì)吸收非常重要。間隙液被高度滲透的初始淋巴吸收，并通過(guò)淋巴預(yù)收集者輸送到淋巴收集者，淋巴收集者聚集在一起形成淋巴干，最終通過(guò)淋巴管道將淋巴輸送到每種類(lèi)型的淋巴血管。因其功能而在解剖學(xué)上具有特殊性，但是所有的淋巴血管都有一個(gè)由單層淋巴內(nèi)皮細(xì)胞排列的特征。在發(fā)育和疾病中，淋巴血管可以經(jīng)歷各種重塑過(guò)程，包括(新淋巴血管的生長(zhǎng)), 對(duì)淋巴生物學(xué)和免疫功能有重要影響。近年來(lái)，在確定淋巴重塑和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)免疫功能的影響方面取得了很大進(jìn)展，特別是在癌癥的背景下，腫瘤相關(guān)免疫的建立被認(rèn)為依賴(lài)于淋巴道重塑和引流。此外，有新的證據(jù)表明，新淋巴血管的生長(zhǎng)對(duì)于維持周?chē)褪堋⒄{(diào)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)和影響白細(xì)胞功能非常重要。 淋巴水腫是一種慢性疾病，其特征是由于受損的淋巴血管導(dǎo)致組織中組織液堆積，導(dǎo)致腫脹和肢體功能障礙 。原發(fā)性淋巴水腫由于參與淋巴血管生長(zhǎng)和發(fā)育的基因缺陷，淋巴功能固有異常 。二次淋巴水腫是一種緩慢但漸進(jìn)的疾病，可由創(chuàng)傷的感染類(lèi)型包括涉及深層真皮和皮下脂肪的蜂窩炎、涉及真皮表感染和炎癥引起。在全球范圍內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是淋巴絲蟲(chóng)，因?yàn)榻z蟲(chóng)線入侵淋巴血管，據(jù)估計(jì)，全球 73 個(gè)國(guó)家有 6800 萬(wàn)人感染了淋巴絲蟲(chóng) 。然而，由于乳腺癌的外科干預(yù) (例如淋巴結(jié)清掃)或放射治療，淋巴系統(tǒng)的破壞是發(fā)達(dá)世界最常見(jiàn)的原因在被診斷為乳腺癌的女性中，淋巴水腫的發(fā)生率為 21% 。這種情況不僅發(fā)生在乳腺癌患者身上，也發(fā)生在需要淋巴結(jié)清掃或放療治療的任何癌癥類(lèi)型的患者身上，如頭頸部、泌尿生殖系統(tǒng)和婦科癌癥, 和黑色素瘤 。 繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)生可能高度可變，據(jù)報(bào)道，在乳腺癌的背景下，這種情況會(huì)立即發(fā)生在術(shù)后或治療后 30 年, 尚不清楚是什么決定了患者發(fā)展這種疾病的傾向。在美國(guó)估計(jì)有 2 到 500 萬(wàn)人患有這種疾病 。繼發(fā)性淋巴水腫的病理特征包括水腫、炎癥、真皮纖維化和脂肪組織的形成，患者往往表現(xiàn)出免疫功能受損，容易感染各種感染，這些特征被認(rèn)為進(jìn)一步限制了淋巴水腫組織中的淋巴功能，從而建立了生理循環(huán)的惡性路徑 。在繼發(fā)性淋巴水腫中觀察到由于與肢體不適、焦慮、抑郁、性功能障礙和社會(huì)隔離相關(guān)的生活質(zhì)量降低，繼發(fā)性淋巴水腫可能會(huì)嚴(yán)重削弱患者的身體和心理健康。 目前治療淋巴水腫的方法包括人工淋巴引流、壓縮包扎、電物理方式 (包括低水平激光治療和電刺激) 、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和飲食/減肥干預(yù) 。還有吸脂等一系列手術(shù)選擇 、各種形式的血管吻合 、淋巴結(jié)移植和其他區(qū)域組織轉(zhuǎn)移程序。 大量的臨床文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)表明，淋巴水腫組織在免疫上是脆弱的。不僅感染，而且腫瘤和免疫相關(guān)疾病，如中性粒細(xì)胞皮膚病和毒性表皮壞死溶解癥，比正常組織 更頻繁生，慢性次級(jí)淋巴水腫的典型特征是免疫細(xì)胞數(shù)量的改變。臨床研究表明，淋巴水腫患者的皮膚和真皮下組織中淋巴細(xì)胞、血漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、和中性粒細(xì)胞的數(shù)量增加 。這種免疫細(xì)胞群對(duì)于淋巴水腫的發(fā)展可能很重要，在淋巴水腫動(dòng)物模型中，淋巴液停滯可以誘導(dǎo)淋巴水腫組織中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的聚集。重要的是，動(dòng)物模型有證據(jù)表明，淋巴血管缺陷可能與體液免疫不足有關(guān)。 從免疫功能的角度來(lái)看，淋巴水腫組織構(gòu)成了一個(gè)高度異常的環(huán)境?？梢灶A(yù)期，淋巴水腫中的慢性淋巴停滯會(huì)通過(guò)限制淋巴水腫組織中免疫活性細(xì)胞的運(yùn)輸來(lái)?yè)p害局部免疫監(jiān)測(cè)。此外，免疫介質(zhì) (細(xì)胞因子和趨化因子) 在淋巴水腫組織中的不規(guī)則積累可能是促進(jìn) 內(nèi)皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞激活的啟動(dòng)因素 。，淋巴細(xì)胞可以對(duì)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的免疫介質(zhì)做出反應(yīng)，并能夠產(chǎn)生調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能的，免疫介質(zhì)，因此可能有助于淋巴水腫中組織液的積累和抗原轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴結(jié)的損傷，總之，淋巴激活可能會(huì)延續(xù)巨噬細(xì)胞的異常激活，反之亦然，這可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能障礙和淋巴水腫中的異常炎癥。 參考文獻(xiàn)： 1.Modulation of lmmunity by lymphatic Dysfunction in lymphedema. 2.Stacker SA 、 Williams SP 、 Karnezis T 、 Shayan are 、 Fox SB 、Achen MG. 3.Fankhauser M，Broggi MAS，Potin bor on，Jeanbart Lund AW . Sci . (2017) 9.2019年03月13日2355
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