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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 水腫的病因這么多，特點(diǎn)各不同!水腫就是組織間隙或體腔內(nèi)過量的體液潴留。水腫可表現(xiàn)為局部性或全身性，引起水腫的機(jī)制不外乎血漿膠體滲透壓降低；毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高；毛細(xì)血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。臨床上診斷水腫病因并不是很難，但是有很多水腫是多種因素綜合導(dǎo)致，今天我們就說說他們各自的特點(diǎn)。一、全身性水腫(一)心源性水腫指原發(fā)的疾病為心臟病，由于心臟功能障礙而引起的水腫。輕度的心源性水腫可以僅表現(xiàn)踝部有些水腫，重度的病例不僅兩下肢有水腫，上肢、胸部、背部、面部均可發(fā)生，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔及心包腔積液。心臟病患者由于心功能障礙，多呈現(xiàn)端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水腫多出現(xiàn)在兩下肢的足部、踝部、骶骨部及陰囊等處，明顯受體位的影響。心源性水腫的診斷應(yīng)具備以下的主要特點(diǎn)：①有心臟病的病史及癥狀表現(xiàn)。如表現(xiàn)有心悸、呼吸困難或氣急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫樣痰等癥狀。②心臟病的體征。如心臟擴(kuò)大，心臟器質(zhì)性雜音、頸靜脈擴(kuò)張、肝淤血腫大。中心靜脈壓增高、血循環(huán)時(shí)間延長、肺底濕性啰音等。③水腫的表現(xiàn)。為全身性凹陷性水腫，兩下肢最為明顯，與體位有關(guān)。水腫的程度與心功能的發(fā)展和變化密切相關(guān)，心力衰竭好轉(zhuǎn)水腫將明顯減輕。(二)腎源性水腫由于腎臟疾病的不同，所引起的水腫表現(xiàn)及機(jī)制都有很大差異。腎源性水腫初起時(shí)，低垂部位的水腫往往不如眼瞼部或面部顯著。病人常發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)眼瞼或面部浮腫、腫脹，后來才擴(kuò)布至全身。與心源性水腫不同，它沒有明顯的血循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙，無體循環(huán)靜脈淤血，外周毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓無明顯增高，患者一般能平臥，無明顯的下垂部位和體位的影響，因而水腫時(shí)，機(jī)體內(nèi)潴留的過多的體液，首先分布在皮下組織疏松和皮膚松軟的部位。而實(shí)驗(yàn)證明眼瞼正是組織間隙壓力很低、皮膚伸展度很大的部位。腎源性水腫在臨床常見于腎病綜合征、急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎的患者。1、腎病綜合征的水腫腎源性水腫常表現(xiàn)為全身高度水腫，而眼瞼，面部更顯著。尿液中含大量蛋白質(zhì)并可見多量脂性和蠟樣管型，但無血尿。血漿白蛋白減少，膽固醇增加，血非蛋白氮正常，血壓正常。腎病綜合征可由多種腎臟疾病引起，包括有：脂性腎病、膜性腎小球腎炎、膜性增生性腎小球腎炎、腎淀粉樣變性等。腎源性水腫發(fā)生的主要機(jī)制是低蛋白血癥和繼發(fā)性的鈉、水滯留。2、急性腎炎的水腫其水腫的程度多為輕度或中度，有時(shí)僅限于顏面或眼瞼。水腫可以驟起，迅即發(fā)展到全身。急性期(2-4周)過后，水腫可以消退。水腫的發(fā)病機(jī)理主要為腎小球病變所致腎小球?yàn)V過率明顯降低，球-管失衡致鈉、水潴留所致。3、慢性腎炎的水腫一般不如急性腎炎性水腫明顯且多見。有時(shí)水腫僅限于眼瞼?；颊叱[外常見有輕度血尿、中度蛋白尿及管型尿。腎功能顯著受損，血非蛋白氮增高。血壓升高，特別是舒張壓升高。(三)肝源性水腫肝源性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，而兩下肢足、踝等部位表現(xiàn)卻不明顯。肝性腹水最常見的原因是肝硬化，且多見于失償期的肝硬化患者。此時(shí)由于肝靜脈回流受阻及門脈高壓，特別是肝竇內(nèi)壓力明顯升高，濾出的液體主要經(jīng)肝包膜滲出并滴入腹腔;加之肝臟蛋白質(zhì)合成障礙使血漿白蛋白減少，醛固酮和抗利尿激素等在肝內(nèi)滅活減少可使鈉、水滯留，均為肝源性水腫發(fā)生的重要因素。肝源性水腫的診斷一般不難，多有慢性肝炎的病史，肝、脾腫大，質(zhì)硬，腹壁有側(cè)支循環(huán)，食管靜脈曲張，有些患者皮膚可見蜘蛛德和肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查可見肝功能明顯受損，血漿清蛋白降。(四)營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水腫亦稱營養(yǎng)性水腫，是由于營養(yǎng)物質(zhì)缺乏所引起。水腫發(fā)生較慢，其分布一般是從組織疏松處開始，然后擴(kuò)展到全身皮下。當(dāng)水腫發(fā)展到一定程度之后，低垂部位如兩下肢水腫表現(xiàn)明顯。營養(yǎng)性水腫的程度與低蛋白血癥沒有一致的關(guān)系，其機(jī)理尚待進(jìn)一步探討。營養(yǎng)性水腫患者血漿清蛋白降低，尿液正常，血壓不高，常合并有貧血及乏力，營養(yǎng)改善后水腫應(yīng)消退。維生素B1缺乏可致腳氣病。濕型腳氣病常伴有全身性水腫?；颊哐汉湍蛞褐芯S生素B1含量減少，水腫時(shí)尿量減少，但無蛋白尿。其主要癥狀有食欲缺乏、手足麻木感、運(yùn)動(dòng)無力訓(xùn)腸肌壓痛、膝反射消失。重者可出現(xiàn)心功能不全的癥狀。(五)妊娠性水腫妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性兩大類。在妊娠后半期孕婦常出現(xiàn)兩下肢輕度水腫，休息后減輕多屬生理性;休息后不消退，且日趨嚴(yán)重者，應(yīng)考慮病理性。妊娠高血壓綜合征的患者其臨床三大特征即高血壓、蛋白尿和水腫。妊娠性水腫患者體重的增加應(yīng)考慮妊娠本身導(dǎo)致體重增加的因素。判斷有無妊娠性水腫，必須對(duì)體重的增長劃定出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：一周之間體重增加超過0.5 kg，2周超過1kg或一個(gè)月超過2 kg以上，均為體重的異常增加。如無其他原因，可考慮妊娠性水腫。(六)結(jié)統(tǒng)組織疾病所致的水腫結(jié)締組織病包括許多種類，病情多表現(xiàn)遷延、反復(fù)。目前認(rèn)為多數(shù)為自家免疫性疾病。其中有水腫表現(xiàn)的主要有：1、播散性紅斑狼瘡此病可出現(xiàn)輕度水腫，以面部及踝部多見。其水腫形成與全身性血管病變及血清清蛋白降低有關(guān)。如伴有狼瘡性腎炎，則水腫的形成又與腎臟的因素有關(guān)。此病如表現(xiàn)有典型的特征性皮疹，血液檢查狼瘡細(xì)胞陽性，抗核抗體陽性且滴度>1：80，可以確診。2、硬皮病及成人硬腫病硬皮病包括系統(tǒng)性硬化癥、局限性硬皮病等，前者又分彌漫性硬化癥和肢端硬化癥兩型。它們的病變特點(diǎn)是退行性及炎性改變，纖維母細(xì)胞過度生成膠原并最后發(fā)展成纖維化。早期皮膚的改變款為皮膚腫脹，為非凹陷性水腫。皮膚肥厚，緊張度增加，硬度增加。先由手部和(或)足部開始，逐漸及頸、面及軀干部。后期纖維性變的程度逐漸加重，皮膚、皮下組織及肌肉均萎縮，毛發(fā)脫落。根據(jù)皮膚硬化的表現(xiàn)特征，皮膚活組織檢查及免疫學(xué)檢測如抗核抗體、抗硬皮病-70抗體(抗Scl-70抗體)等陽性，可以明確診斷。成人硬腫病的癥狀表現(xiàn)與硬皮病類似。但其發(fā)病、病程及預(yù)后不同，在發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史。皮膚癥狀常先起于頭、面、頸、背部，且在2-4周內(nèi)發(fā)展到高峰，數(shù)月到數(shù)年可自行消退，大多預(yù)后良好。3、皮肌炎是一種亞急性或慢性結(jié)締組織病，它不僅侵犯皮膚、皮下，并侵犯橫紋肌。病在以非感染性彌漫性炎癥為主要特征，并伴有廣泛性血管炎。多數(shù)病人起病緩慢，有食欲缺乏，周身不適，乏力，輕度發(fā)熱等。皮膚的癥狀可有水腫，為非凹陷性水腫。水腫可出現(xiàn)在顏背面、四肢，但眼眶周圍水腫為其典型表現(xiàn)。皮膚多有彌漫性或斑點(diǎn)狀紅斑、蕁麻疹、多形性或結(jié)節(jié)性紅斑。后期可出現(xiàn)皮膚萎縮，多侵犯指、肘、膝等關(guān)節(jié)的伸面，活動(dòng)受限，肌肉萎縮或攣縮畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明顯增高，肌電圖有明顯改變，肌肉活體發(fā)組織檢查可確診。(七)變態(tài)反應(yīng)性水腫此型水腫往往有過敏史，水腫多突然發(fā)生。尿檢查可有短暫的蛋白尿與少數(shù)管型，但腎功能多正常。一般給予對(duì)癥治療后水腫迅速消退。(八)內(nèi)分泌性水腫內(nèi)分泌性水腫系指內(nèi)分泌激素過多或過少干擾水鹽代謝或體液平衡而引起的水腫。1、抗利尿激素分泌異常綜合征患者抗利激素分泌過多，可導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留及低鈉血癥。此征可見于肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤;腦膿腫、腦腫瘤、腦血栓形成、顱骨骨折、硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血、結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、垂體前葉功能減退癥此癥多由產(chǎn)后大出血引起。國內(nèi)報(bào)告此癥病人45%表現(xiàn)有水腫，并有皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落。3、腎上皮質(zhì)功能亢進(jìn)糖皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，皮質(zhì)醇分泌過多的綜合征即庫欣綜合征。皮質(zhì)醇可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管及腸壁等對(duì)鈉的重吸收，因而分泌過多可致水腫。鹽皮質(zhì)激素的醛固酮為代表。原發(fā)性醛固酮增多(Conn綜合征)主要見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤，這種病人僅少數(shù)出現(xiàn)水腫;而繼發(fā)性醛固酮分泌增多往往是許多全身性水腫(如心源性水腫。腎源性水腫等)發(fā)病的重要因素之一。4、甲狀腺功能異常甲狀腺功能低下及甲狀腺功能亢進(jìn)二者均可出現(xiàn)水腫，且均為黏液性水腫。甲狀腺功能低下時(shí)，水、鈉和黏蛋白的復(fù)合體在組織間隙中積聚，患者常表現(xiàn)顏面和手足水腫，皮膚粗厚，呈蒼白色。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)眼瞼和眼窩周圍組織腫脹，眼裂增寬，且眼球突出，結(jié)合膜可有水腫，脛前區(qū)局部皮膚增厚，稱脛前區(qū)部黏液性水腫。5、經(jīng)前期水腫婦女在月經(jīng)前期周期性地出現(xiàn)水腫，并伴有精神癥狀(如煩躁不安、頭痛、失眠)和乳房脹痛者稱經(jīng)前期水腫。水腫多在月經(jīng)來潮前7-15 d開始，一周內(nèi)加重，體重可增加2-3kg，月經(jīng)后水腫消退。持續(xù)的時(shí)間長短不一，1-5年者最多見。(九)蛋白丟失性胃腸病此病為大量血漿蛋白滲入胃腸道，而致低蛋白血癥與水腫的綜合征，常見于胃腸道腫瘤、胃黏膜肥大癥、腸道淋巴管瘤病、慢性腸炎、吸收不良綜合征等等。(十)藥物所致的水腫臨床上常見應(yīng)用藥物引起的水腫，其特點(diǎn)是水腫在用藥后發(fā)生，停藥物后水腫消失。如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素、胰島素、硫豚、過氯酸鉀、甘草、蘿芙木CCB等。(十一)特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫為一種原因尚不明的全身性水腫。特發(fā)性水腫幾乎只見于女性，且以中年婦女占多數(shù)。水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動(dòng)。病人在晨起時(shí)僅表現(xiàn)輕微的眼瞼、面部及兩手水腫，隨著起立及白日時(shí)間的推移，水腫將移行到身體下半部，足、踝部有明顯凹陷性水腫，一般到傍晚時(shí)水腫最為明顯。一晝夜體重的增減可超過1.4 kg，因此每天多次稱量體重是診斷的重要依據(jù)之一。特發(fā)性水腫發(fā)生的機(jī)理尚未闡明，但已發(fā)現(xiàn)患者有微血管的變化，電鏡觀察證明其皮膚和肌肉的微血管基底膜增厚。這種變化導(dǎo)致血管壁的通透性增高；目前一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多體液因子在此病的發(fā)生中具有一定作用，研究較多的有兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素和緩激肽等。特發(fā)性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營養(yǎng)缺乏病。立臥位水試驗(yàn)有助于此病的診斷，立位時(shí)的尿量低于臥位時(shí)尿量的50%以上即可認(rèn)為異常，有診斷意義。(十二)其他原因所致的全身性水腫日常生活中也可見到一些水腫不屬于上述范疇。如在高溫環(huán)境下有人發(fā)生輕度水腫，肥胖者容易有水腫，還有所謂“旅行者水腫”，后者為缺乏鍛煉的人經(jīng)長途跋涉后兩下肢出現(xiàn)水腫，但經(jīng)過鍛煉后水腫的現(xiàn)象可以消失，此外還有老年性水腫。二、局限性水腫(一)炎癥性水腫炎炎癥性水腫是臨床最常見的局限性水腫。特另是急性炎癥一般在炎癥區(qū)域都有水腫。紅、熱、痛是急性炎癥灶的四大特征，因此易與其他局限性水腫鑒別。炎癥區(qū)的水腫液中不的僅體液增多，且含有大量的蛋白及炎性細(xì)胞，故炎癥性水腫的水腫液為滲出液，而非漏出液。(二)靜脈阻塞性水腫此型水腫常發(fā)生于腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移。靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎等情況。水腫的程度及其后果視其發(fā)生的部位和持續(xù)時(shí)間不同而異。床上較常見的靜脈阻塞性水腫有：1、上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞早期的癥征是頭痛，眩暈和眼瞼水腫，以后面部發(fā)組上腔靜脈分布處如頭、頸、上肢及胸壁上部靜脈擴(kuò)張，而水腫是上腔靜脈阻塞綜合征的主要體征。本綜合征大多由惡性腫瘤引起，據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌是最常見的原因，占50%-80%，其次是淋巴瘤、主動(dòng)脈瘤、慢性纖維性縱隔炎、胸內(nèi)的良性或惡性腫瘤，以及血栓性靜脈炎。2、下腔靜脈阻塞綜合征其特點(diǎn)是下肢水腫，其癥狀和體征與下腔靜脈阻塞的部位或水平有關(guān)。如阻塞發(fā)生在下腔靜脈的上段，在肝靜脈人口的上方，則出現(xiàn)明顯腹水，而雙下肢水腫相對(duì)不明顯;阻塞如發(fā)生在下腔靜脈中段，腎靜脈人口的上方，則下肢水腫伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔靜脈的下段，則水腫僅限于兩下肢。引起下腔靜脈阻塞的原因有腫瘤或腹腔包塊壓迫，盆腔炎癥或創(chuàng)傷波及下腔靜脈引起血栓靜脈炎等。3、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎在體表即淺層組織靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的區(qū)別是后者除有水腫外局部還有炎癥的表現(xiàn)。而深層組織的靜脈炎與靜脈血栓形成則很難鑒別，因二者除水腫外都有疼痛及壓痛，只是前者常有發(fā)熱，而后者很少有發(fā)熱。4、慢性靜脈功能不全慢性靜脈功能不全一般是指靜脈的慢性炎癥、靜脈曲張、靜脈的瓣膜功能不全和動(dòng)靜脈瘺等所致的靜脈血回流受阻或障礙。水腫是慢性靜脈功能不全的重要臨床表現(xiàn)之一。水腫起初常在下午出現(xiàn)，夜間臥床后可消退，長期發(fā)展后還可致皮下組織纖維化，有的病人踝部及小腿下部的皮膚出現(xiàn)豬皮樣硬化。由于靜脈淤血，局部可顯青紫、色素沉著，可合并濕疹或潰瘍。(三)淋巴性水腫淋巴性水腫為淋巴回流受阻所致的水腫。根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性淋巴性水腫原因不明，故又稱特發(fā)性淋巴水腫，可發(fā)生在一側(cè)下肢，也可發(fā)生在其他部位。發(fā)生這種水腫的皮膚和皮下組織均變厚，皮膚表面粗糙，有明顯的色素沉著。皮下組織中有擴(kuò)張和曲張的淋巴管。繼發(fā)性淋巴水腫多為腫瘤、手術(shù)、感染等造成淋巴管受壓或阻塞而引起。感染的病因可以是細(xì)菌也可以是寄生蟲。在細(xì)菌中最常見的是溶血性鏈球菌所引起的反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎和蜂窩織炎。在寄生蟲中最多見為絲蟲寄生于淋巴系統(tǒng)引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，稱為絲蟲病。絲蟲病以下肢受侵最多見，且最后演變成象皮腫。象皮腫的皮膚明顯增厚，皮膚粗糙如皮革樣，有皺褶。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，血中檢出微絲蚴和病變皮膚活分一組織檢查，一般診斷不難。(四)變態(tài)反應(yīng)性水腫變態(tài)反應(yīng)性水腫由變態(tài)反應(yīng)引起的局部性水腫，臨床多見的是蕁麻疹。變態(tài)反應(yīng)性水腫)實(shí)際上是過敏反應(yīng)，是抗原抗體反應(yīng)的一種表一現(xiàn)形式。它主要是通過肥大細(xì)胞釋放組胺，激活激肽生成系統(tǒng)釋放激肽和促進(jìn)前列腺素的合成和釋放等機(jī)制，引起動(dòng)脈充血和微血管壁通透性增高，導(dǎo)致水腫的形成。變態(tài)反應(yīng)性水腫可以迅速發(fā)生并可伴有癢、痛等異常感覺。(五)血管神經(jīng)性水腫目前認(rèn)為可有兩種類型。一種為散發(fā)型，病人往往有過敏史，可由感情沖動(dòng)或精神刺激誘發(fā)，好發(fā)于面部，呈圓形或橢圓形隆起的腫塊，如位置較深層，皮膚表面的紅、腫可以不明顯，發(fā)展迅速而消退刀比較快。另一型為家族型，為常染色體顯性遺傳，局部組織水腫的病理改變及其表現(xiàn)與散發(fā)型相似，但與過敏無關(guān)，主要為補(bǔ)體C1酯酶方面的缺陷。此種患者的血清中補(bǔ)體C1酯酶抑制物明顯低于正常。C1酯酶抑制物也是血漿激肽釋放酶的抑制物，此缺乏將使血漿激肽釋放酶活性增強(qiáng)，引起血漿中一緩激肽的濃度增高，結(jié)果導(dǎo)致微血管壁通透性增高并發(fā)生水腫。此型患者可出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，還可有腹痛、嘔吐等急腹癥樣癥狀。血管神經(jīng)性水腫的后果主要視其發(fā)生的部位而定。如病變發(fā)生在喉，迅速發(fā)生的喉頭水腫，可因窒息造成死亡。部分資料整理于網(wǎng)絡(luò)并予以修繕，感謝！2018年10月03日
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陳寧恒主治醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 什么是淋巴水腫淋巴水腫是淋巴系統(tǒng)回流障礙的表現(xiàn)，常見于下肢。以往主要是先天性淋巴水腫為主，隨著放化療等醫(yī)療手段的開展，繼發(fā)性淋巴水腫逐漸增多。 臨床表現(xiàn)最主要的表現(xiàn)就是肢體腫脹，表現(xiàn)為海綿狀腫脹，按下去是個(gè)坑，可以自己逐漸恢復(fù)。 先天性淋巴水腫主要是小腿腫脹。 繼發(fā)性淋巴水腫主要是兩類患者，一類是乳腺惡性腫瘤患者放化療術(shù)后，表現(xiàn)為胳膊甚至前胸壁的腫脹；另一類是盆腔惡性腫瘤放化療術(shù)后（卵巢癌，子宮相關(guān)腫瘤，結(jié)直腸腫瘤等），可以表現(xiàn)為小腿或整個(gè)下肢腫脹，嚴(yán)重的患者可蔓延至下腹部及外陰。 診斷一是詢問病史，是不是有放化療病史；二是完善淋巴系統(tǒng)顯像，明確淋巴回流情況；三是完善相應(yīng)部位的靜脈彩超，排除靜脈血栓。 治療首先要有三個(gè)基本認(rèn)知：1.淋巴水腫本身是良性疾病，不致命，也極少造成截肢；2.淋巴水腫無法根治，目前還沒有根治淋巴水腫的辦法，即使做手術(shù)也只是有所緩解；3.淋巴水腫治療效果不太理想，通過各種治療手段往往也只是有所好轉(zhuǎn)，一部分患者效果比較好，另一小部分甚至沒什么效果。 具體的治療措施以保守藥物治療為主，肢體穿著彈力襪或者彈力袖帶，間斷給予氣壓治療，外科手術(shù)更次之。 淋巴水腫患者生活中該注意什么1.避免久站久坐等肢體長期下垂，休息時(shí)盡量抬高肢體，促進(jìn)組織液回流。 2.可以長期穿著醫(yī)用彈力襪及彈力袖帶，促進(jìn)組織液回流。 3.如條件允許，可以在家準(zhǔn)備一臺(tái)間斷氣壓治療儀，每天堅(jiān)持做氣壓治療。 4.腫脹嚴(yán)重時(shí)可以口服一些靜脈活性藥物和中成活血藥物，或者到醫(yī)院輸輸液。 本文系陳寧恒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月02日6553
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賈杰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 原因1：淋巴水腫是呈不斷進(jìn)展性的惡性循環(huán)的過程淋巴水腫一旦發(fā)生，其發(fā)展是一個(gè)惡性循環(huán)過程。開始時(shí)，淋巴水腫可以讓組織液中的蛋白質(zhì)升高，增加的組織液的濃度，于是組織液就要從血液再次吸收水分，水腫不斷加重。與此同時(shí)，組織間的纖維母細(xì)胞因受到淋巴液的刺激，發(fā)生增殖并釋放出膠原蛋白，但是清除膠原蛋白的巨噬細(xì)胞功能因?yàn)槭艿揭种茻o法降解膠原蛋白，于是這些膠原蛋白就會(huì)形成膠原纖維，導(dǎo)致皮下組織纖維化，皮膚變硬。隨著皮下組織纖維化不斷增加，淋巴管的損傷也不斷加重，進(jìn)一步抑制淋巴引流。嚴(yán)重的淋巴水腫使淋巴回流受阻，調(diào)解免疫的巨噬細(xì)胞功能受抑制，細(xì)胞免疫功能下降。此時(shí)水腫的皮膚一旦出現(xiàn)破損，極易發(fā)生感染。而反復(fù)感染再度刺激間質(zhì)增生，進(jìn)一步加重淋巴管硬化梗阻。綜上所述，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是一個(gè)由淋巴液積聚、組織增生繼而發(fā)生纖維化的慢性過程。最后會(huì)導(dǎo)致血管神經(jīng)受損，上肢運(yùn)動(dòng)障礙。原因2：淋巴水腫時(shí)間越長，越難以治療早期的淋巴水腫，皮下組織聚積的大部分為淋巴液體，可以通過淋巴引流手法、壓力衣、彈力繃帶促進(jìn)淋巴循環(huán)，消除腫脹。隨著水腫的進(jìn)展，蛋白質(zhì)的聚積，纖維化的形成，此時(shí)變會(huì)逐漸變成不可逆的水腫，治療難度會(huì)加大。甚至發(fā)展到后期，出現(xiàn)反復(fù)感染、肢體功能受限等，將會(huì)成會(huì)不可逆性損傷。原因3：肉眼看不到腫脹，不代表水腫不存在淋巴水腫的形成，是淋巴液在皮下不斷聚積的一個(gè)過程。當(dāng)淋巴液聚積到一定的量時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腫脹、沉重、手臂增粗的感覺。但是當(dāng)淋巴液聚積還沒有達(dá)到一定量時(shí)，可能并不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，也不會(huì)出現(xiàn)手臂增粗。但此時(shí)已經(jīng)發(fā)生了水腫，如果在這個(gè)時(shí)候開始給予消腫治療，便會(huì)阻止水腫的進(jìn)一步發(fā)展。BIS設(shè)備可以通過監(jiān)測體液成分來判斷是否發(fā)生水腫，在還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)候，只要體液成分增加，便可以用BIS設(shè)備監(jiān)測出來。因此，在術(shù)前開始對(duì)患者進(jìn)行水腫監(jiān)測，術(shù)后定期跟蹤，監(jiān)測到水腫后及時(shí)給予干預(yù)，可以阻住進(jìn)水腫的進(jìn)一步惡化，預(yù)防皮膚硬化、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本文系賈杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日4225
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賈杰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 問題1：什么是淋巴水腫？淋巴水腫是臨床上常見的腫脹之一，當(dāng)淋巴液回流不通暢，聚積在皮下組織就會(huì)產(chǎn)生淋巴水腫。淋巴液是由水、蛋白質(zhì)以及代謝廢物構(gòu)成。正常情況下，你的組織器官產(chǎn)生的淋巴液會(huì)通過淋巴管進(jìn)行循環(huán)。當(dāng)淋巴液無法自由流動(dòng)的時(shí)候，就有可能產(chǎn)生淋巴水腫。淋巴水腫可能發(fā)生在乳腺癌淋巴清掃術(shù)后，也可能發(fā)生在乳腺癌患者接受放療之后。問題2：什么情況需要警惕淋巴水腫？在剛進(jìn)行乳腺術(shù)手術(shù)后，發(fā)生一定程度的腫脹時(shí)很正常的，通常情況下腫脹隨著進(jìn)的恢復(fù)逐漸消除。當(dāng)水腫持續(xù)時(shí)間持續(xù)很長時(shí)間，達(dá)術(shù)后3個(gè)月以上，就需要警惕是否發(fā)生了淋巴水腫?；蛘弋?dāng)您在手術(shù)之后或者放療之后沒有立刻發(fā)生水腫，而當(dāng)治療完成數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年之后突然出現(xiàn)手術(shù)側(cè)的腫脹，您就要考慮是否是淋巴水腫。問題3：我如何知曉自己是否患有淋巴水腫？淋巴水腫可以發(fā)生在您手術(shù)側(cè)的任何地方。例如，您的右側(cè)乳房接受了手術(shù)，那么從您胸壁中線一直到您的整個(gè)右側(cè)肢體、從您的肚臍到右側(cè)的髖關(guān)節(jié)都有可能發(fā)生淋巴水腫。淋巴水腫最常見于患側(cè)上肢。淋巴液的積聚可以局限在您的手部或者肘部，也可以遍布整個(gè)上肢。如果您發(fā)現(xiàn)任何的虛胖或者腫脹，都有可能發(fā)生了淋巴水腫。問題4：淋巴水腫一些常見的癥狀1.手臂感到沉重或者無力；2.項(xiàng)鏈、乳罩或者戒指穿戴起來感覺比往常緊；3.手術(shù)側(cè)皮膚的任何地方出現(xiàn)了發(fā)紅或者發(fā)熱；4.任何肉眼可見的虛胖或者腫脹。問題5：如何有效預(yù)防和治療淋巴水腫：請關(guān)注后續(xù)系列指導(dǎo)本文系賈杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日6606
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潘鈺主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 淋巴水腫是一種慢性、不可治愈的疾病，目前全球淋巴水腫患者約1.4-2.5億，我國患淋巴水腫人數(shù)估計(jì)超過600萬，且以每年數(shù)萬例的速度增長。淋巴水腫不僅造成患者肢體腫脹，行動(dòng)不便，長期淋巴水腫還會(huì)讓患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒乳腺、婦科腫瘤手術(shù)及放療是造成繼發(fā)性淋巴水腫主要原因。目前國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院在開展淋巴水腫治療，絕大多數(shù)患者對(duì)于淋巴水腫缺乏正確、全面的健康宣教。自2014年開始，北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科率先在國內(nèi)開展淋巴水腫綜合消腫治療，定期舉辦淋巴水腫病友會(huì)，積極向廣大患者普及淋巴水腫健康知識(shí)。2017年1月13日下午14點(diǎn)，北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科舉辦了“第二屆“淋巴水腫病友會(huì)”吸引了來自全國各地的幾十名淋巴水腫患者及家屬?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科潘鈺主任用精心準(zhǔn)備的講座向病友們詳細(xì)介紹了淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制、綜合消腫治療策略、以及淋巴水腫治療的最新研究進(jìn)展。隨后，孫小花治療師向各位病友講授了淋巴水腫的日常生活注意事項(xiàng)及自我管理方法，并手把手的教給患者自我引流手法以及日常運(yùn)動(dòng)方法。本次病友會(huì)全程由華醫(yī)網(wǎng)直播，在線觀眾近千人。應(yīng)廣大網(wǎng)友要求，本次講座已經(jīng)制作成視頻，旨在為廣大患者提供科學(xué)的康復(fù)知識(shí)和自我管理的方法，努力踐行向廣大患者傳播康復(fù)知識(shí)的理念。（下面鏈接可以點(diǎn)擊收看）如何預(yù)防腫瘤后淋巴水腫https://v.qq.com/x/page/v03731ztt0a.html淋巴水腫的自我管理https://v.qq.com/x/page/l03736jlggp.html2017年02月27日40834
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2012年11月09日6419
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 準(zhǔn)確地說，淋巴回流是血液循環(huán)的一部分。攜帶大量氧分的動(dòng)脈血，由心臟泵出，經(jīng)動(dòng)脈到末梢循環(huán)，經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)后，絕大多數(shù)（也稱靜脈血）通過靜脈管道流回心臟，少部分含大分子的液體（即淋巴液）經(jīng)淋巴干回流至頸鎖骨角后，再匯入靜脈管道流回心臟。簡而言之：淋巴液源于心臟，最終通過靜脈回流心臟。淋巴液由遠(yuǎn)端經(jīng)纖細(xì)的淋巴管流回靜脈，主要依靠通暢的淋巴管道、肌層的收縮和良好的瓣膜功能。當(dāng)某一局部淋巴回流發(fā)生困難時(shí)，大量的淋巴液滯留在組織間，富含蛋白質(zhì)的淋巴液造成組織增生、纖維化，這一局部便會(huì)發(fā)生腫脹、皮膚增粗、增厚、這種性質(zhì)的腫脹稱之為淋巴水腫。淋巴管先天發(fā)育缺陷，造成淋巴回流障礙，醫(yī)學(xué)上稱之為原發(fā)性淋巴水腫。 當(dāng)一些后天的因素（創(chuàng)傷、手術(shù)與放射治療后、感染、絲蟲病、腫瘤等）導(dǎo)致淋巴回流障礙，稱之為繼發(fā)性淋巴水腫。淋巴液的潴流較易繼發(fā)皮膚網(wǎng)狀淋巴管的感染（又稱丹毒），丹毒又會(huì)加重淋巴水腫的發(fā)展。 據(jù)估計(jì)中國患淋巴水腫的總?cè)藬?shù)即有四百萬，僅乳癌術(shù)后淋巴水腫需外科治療病人每年新增三萬人。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚不能提供系統(tǒng)有效的診斷與治療服務(wù)，許多病人長期輾轉(zhuǎn)就醫(yī)卻得不到正確的診斷與治療，淋巴管損害加劇而使治療更加困難。 各種類型的淋巴水腫需要準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，明確范圍程度，并且采取B超、CT、淋巴核素顯像、淋巴管造影術(shù)、核磁共振等現(xiàn)代化的綜合診斷手段予以確診。 手術(shù)治療：①顯微外科手術(shù)：主要通過顯微外科手段使回流受阻的淋巴液，通過某種途徑，回流到血液循環(huán)。宜早期手術(shù)，療效較為滿意。適合于腫脹輕或休息后腫脹減輕者。②整形手術(shù)：適合于腫脹重、皮膚象皮腫者。 保守療法：循環(huán)驅(qū)動(dòng)、微波理療、烘綁療法、彈力襪等方法。2011年10月25日2500
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于仁義主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 燒傷整復(fù)外科 世界權(quán)威核心期刊資料定義淋巴水腫及治療目標(biāo)問答：1、淋巴水腫能根治嗎？答：淋巴水腫是世界性醫(yī)學(xué)難題。國際上醫(yī)學(xué)家共同的研究結(jié)論是：淋巴水腫不可根治，將來科學(xué)發(fā)展了也不可根治。2、淋巴水腫為什么不能根治？答：淋巴水腫是淋巴管結(jié)構(gòu)異常引起的淋巴液回流障礙此起的病變部位水腫和慢性皮下疤痕增生。淋巴管異常包括：先天性淋巴管發(fā)育不全、先性淋巴管發(fā)育過多、先性性淋巴管異常發(fā)育并畸形、后在性淋巴管斷裂（外傷或手術(shù)）、后天感染性淋巴管陰塞（細(xì)菌、霉菌、寄生蟲）、惡性腫瘤破壞或壓迫性癌性淋巴水腫等。淋巴管一旦損壞，任何藥物不可修復(fù)已損壞的微小淋巴管。外科手術(shù)可以吻合被切斷的大淋巴管，但只有20%有輕微效果。所以，淋巴管的結(jié)構(gòu)異常不能解決，也就不能根治淋巴水腫。3、淋巴水腫能進(jìn)行有效的治療嗎？答：淋巴水腫雖然不能被根治，但是，確實(shí)能進(jìn)行有效的治療。例如：高血壓病和糖尿病是最常見的不可根治的病，不能根治不代表不能治療。實(shí)際上，高血壓病和糖尿病只要正確治療，大多數(shù)人的治療效果非常好，甚至可以不影響病人的生活質(zhì)量和壽命。淋巴水腫也是一樣，只要好好治療，效果也非常好，可以保持病人的腿不太粗，能正常走路，不影響學(xué)習(xí)、工作和生活。4、淋巴水腫治療后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？答：很多淋巴水腫患者都提到這個(gè)問題。這個(gè)病實(shí)際上沒治好或沒除根，也就說不上是復(fù)發(fā)了。淋巴水腫減輕后又加重，可以叫反彈。比如說：高血壓病和糖尿病服藥后血壓或血糖控制在正常范圍，如果停藥或用藥不當(dāng)，血壓或血糖又會(huì)升高，這也不叫復(fù)發(fā)。淋巴水腫也是一樣，病情控制后，只要停上正確的護(hù)理和治療，又會(huì)腫起來。所以，定期的醫(yī)院治療和長期的家庭護(hù)理相結(jié)合，才能保持淋巴水腫得到長期控制。5、淋巴水腫會(huì)一直加重嗎？答：從總的病程說來，淋巴水腫是一個(gè)慢性發(fā)展加重性疾病。只不過是，不同的病人發(fā)展速度不同，有的發(fā)展很快，兒童期就可以發(fā)展到極重度。有的病人發(fā)展速度很慢，到老年才發(fā)展到中度。當(dāng)淋巴水腫發(fā)展到中期時(shí)，容易合并淋巴管炎（丹毒）和霉菌感染，此后感染反復(fù)發(fā)作，使淋巴水快速加重。6、淋巴水腫治療的目標(biāo)是什么？答：國際通用的淋巴水腫治療的目標(biāo)是：1、最大限度地減輕肢體水腫，保持肢體在較輕的腫脹狀態(tài)。2、控制病情發(fā)展速度。3、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥（炎癥、潰瘍、淋巴瘺等）。4、提高患者生活質(zhì)量。7、濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整復(fù)外科治療淋巴水腫的特色是什么？答：（1）數(shù)百例該種疾病患者的明確診斷和有效治療經(jīng)驗(yàn)，臨床資料豐富。(2)不同患者的差異性治療方案，從早期的心理護(hù)理至術(shù)后的康復(fù)鍛煉的系列序貫治療措施，療效顯著。(3) 全套綜合有效的術(shù)后康復(fù)治療，隨訪式術(shù)后指導(dǎo)，控制病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，讓患者重拾生活信心。2011年09月19日20617
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張明智主任醫(yī)師 鄭大一附院 腫瘤科 下肢淋巴水腫又叫橡皮腫，是淋巴液回流淋巴細(xì)胞移動(dòng)受阻，引起淋巴結(jié)增大，淋巴管擴(kuò)張水腫。下肢淋巴水腫的原因下肢淋巴水腫發(fā)病的原因可分為兩大類：（一）原發(fā)性淋巴水腫：由淋巴管發(fā)育異常所致，多數(shù)是淋巴管發(fā)育不良，少數(shù)為淋巴管異常增生擴(kuò)大。（二）繼發(fā)性淋巴水腫：①感染造成淋巴管阻塞，如鏈球菌感染、絲蟲感染等。②因癌腫施行放射治療和淋巴結(jié)清掃術(shù)后等引起的淋巴水腫或腫瘤壓迫所致的淋巴水腫。③惡性腫瘤阻塞淋巴管產(chǎn)生淋巴水腫。原發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤見于淋巴瘤、Kaposi瘤及淋巴管肉瘤。繼發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤是其它器官惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。有時(shí)原發(fā)灶小、不易發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為慢性、無痛性、進(jìn)行性淋巴水腫。因此對(duì)原因不明的淋巴水腫，應(yīng)警惕腫瘤的可能性，必要時(shí)淋巴結(jié)活檢明確診斷。④其他：全身性疾?。ㄈ绶窝?、流行性感冒、傷寒等）、妊娠等。下肢淋巴水腫的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體腫脹，開始于足踝部，以后涉及整個(gè)下肢，早期富含蛋白的淋巴液在組織間隙積聚，形成凹陷性水腫，皮膚尚正常。晚期由于組織間隙中積聚的蛋白濃縮、皮下組織的炎癥和纖維化等原因。因此水腫呈非凹陷性，皮膚增厚，干燥，粗糙，色素沉著，出現(xiàn)疣或棘狀物。淋巴水腫的程度可分為：①輕度：肢體水腫呈凹陷性，抬高肢體后可減退或消失，皮膚無纖維化樣損害。②中度：水腫壓之不再凹陷，抬高肢體水腫消退不明顯，皮膚有中度纖維化。③重度：出現(xiàn)象皮腫樣皮膚變化，繼發(fā)性淋巴水腫常有復(fù)發(fā)性淋巴管炎和逐漸加重的淋巴水腫。淋巴管炎發(fā)作時(shí)，局部紅腫、疼痛、淋巴結(jié)腫大有壓痛，常伴有突發(fā)性寒戰(zhàn)和高熱。下肢淋巴水腫的檢查和診斷晚期下肢淋巴水腫具有典型的象皮腿特征，診斷并不困難，由于能引起下肢腫脹的疾病較多，如深靜脈血栓形成、血管神經(jīng)性水腫、動(dòng)靜脈瘺等，但上述疾病都有各自的病史和表現(xiàn)，鑒別診斷一般較易。對(duì)下肢腫脹原因不明者，為了排除或區(qū)別淋巴病變的原因，可以作放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影檢查患者，后者又有直接法和間接法兩種：直接分鐘法是從趾蹼皮下注入美藍(lán)使淋巴管顯示，經(jīng)皮膚淺表切口暴露后直接穿刺注入含碘造影劑；間接法是在水腫區(qū)皮內(nèi)注入可吸收造影劑，然后攝片。下肢淋巴水腫的預(yù)防和處方治療1、積極治療原發(fā)疾病。對(duì)于溶血性鏈球菌感染所造成的淋巴管炎，初次發(fā)作時(shí)，就要徹底處理患者，抗生素的用量要足夠，療程適當(dāng)延長。足癬是致病菌侵入的一個(gè)常見因素，應(yīng)予抗霉菌治療。2、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染，損傷。一定量的運(yùn)動(dòng)。3 非手術(shù)暫時(shí)療法：包括抬高患肢，穿彈力襪，限制水鹽攝人，使用利尿劑，預(yù)防感染以及烘綁療法。烘綁療法有電輻射熱治療器和烘爐法兩種，溫度一般調(diào)節(jié)在80～100℃之間，每日1次，每次1小時(shí)，20次為一療程，同時(shí)使用彈力繃帶將患肢加壓包扎，每個(gè)療程相隔1—2個(gè)月，一般在治療1—2個(gè)療程后，患肢組織松軟，肢體逐漸縮小，丹毒樣發(fā)作明顯減少。通過反復(fù)熱效應(yīng)刺激，使局部組織代謝活動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)淋巴管的再生與淋巴回流的恢復(fù)。4、手術(shù)療法：目前應(yīng)用的手術(shù)療法有如下四種：①全皮下切除植皮術(shù)；②真皮皮瓣埋藏術(shù)；③帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)；④淋巴管—靜脈吻合術(shù)或淋巴結(jié)-靜脈吻合術(shù)。5、骨胳肌系統(tǒng)引流技術(shù)2009年07月03日27914
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淋巴水腫相關(guān)科普號(hào)
王庶醫(yī)生的科普號(hào)
王庶 醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
乳腺腫瘤科
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任彤醫(yī)生的科普號(hào)
任彤 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科腫瘤中心
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單波兒醫(yī)生的科普號(hào)
單波兒 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
腫瘤婦科
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