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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 人到夏肢的這種繼發(fā)性淋巴水腫，我們有一個(gè)必須要談的問(wèn)題就是什么這這個(gè)疾病是怎么產(chǎn)生的？整個(gè)人的這個(gè)盆腔的臟器啊，男性啊，說(shuō)膀胱，我們的前列腺，而女性有我們的卵巢、子宮，而這些器官也經(jīng)常會(huì)發(fā)生惡性腫瘤，我們最常聽(tīng)到的是宮頸癌，包括我們卵巢癌，膀胱癌，還有我們的這種前列腺癌，而這些腫瘤實(shí)際上治療方案跟我們前面提到的乳腺癌根根治方案是類似的，就是原發(fā)腫瘤的根治性切除。 再加上淋巴結(jié)的清掃，還有局部的放療。 只要涉及到廣泛的淋巴結(jié)清掃，還有局部的淋巴結(jié)區(qū)域的放療。 就可能產(chǎn)生我們局部的淋巴循環(huán)系統(tǒng)的破壞，一旦出現(xiàn)了淋巴循環(huán)系統(tǒng)的這個(gè)破壞的時(shí)候，就可能出現(xiàn)腫脹，而為什么要重點(diǎn)要提一提下肢繼發(fā)性淋巴水腫，因?yàn)檫@個(gè)盆腔的腫瘤，手術(shù)清掃過(guò)淋巴結(jié)以后呢，我們知道我們兩側(cè)大腿根部腹溝區(qū)是我們的這個(gè)。 重要的我們淋巴系統(tǒng)的淋巴結(jié)的這個(gè)。 所在的位置。 當(dāng)我們做這個(gè)淋巴結(jié)清掃以后，做腹溝取得淋巴結(jié)清掃以后呢，我們整個(gè)下肢的淋巴回流就有受阻了，下肢淋巴腫的發(fā)病率，在我們做完宮頸癌，做盆腔腫瘤根治手術(shù)以后的發(fā)病率是在28到30，也就是說(shuō)比我們?nèi)橄侔┳阕愀吡肆邆€(gè)百分點(diǎn)。 現(xiàn)在文獻(xiàn)報(bào)道我2023年03月06日
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熊國(guó)祚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 一、什么是淋巴水腫淋巴水腫是因?yàn)榱馨脱h(huán)障礙引起的淋巴液在組織間隙滯留所引起包括組織水腫，慢性炎癥，組織纖維化等一系列病理變化。二、淋巴水腫能不能被治愈淋巴水腫是因?yàn)榱馨脱h(huán)障礙引發(fā)的一種終生的慢性癥狀,很難從根本上改善已經(jīng)被破壞的淋巴循環(huán)。雖經(jīng)治療可使水腫消退,但卻不能達(dá)到根治,有時(shí)還會(huì)復(fù)發(fā)，但通過(guò)科學(xué)有效的規(guī)范化綜合治療，可以達(dá)到控制、減輕、延緩進(jìn)展、改善生活質(zhì)量等的治療效果。但如果不加以控制，疾病將會(huì)持續(xù)加重，未來(lái)可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，理應(yīng)積極干預(yù)治療。三、淋巴水腫的治療1.外科手術(shù)治療切除與皮膚移植、自體淋巴管移植、淋巴結(jié)-靜脈吻合和淋巴管-靜脈吻合術(shù)、脂肪抽吸術(shù)。2.保守治療-------綜合消腫治療（CDT）CDT是目前世界上應(yīng)用最廣泛、效果最為肯定的淋巴水腫治療方法，為淋巴水腫國(guó)際治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。兩個(gè)階段：治療階段、鞏固階段。四個(gè)部分：皮膚護(hù)理、手法引流、彈性壓力繃帶包扎、功能鍛煉3.為什么選擇行CDT治療？CDT遵循淋巴回流的路徑采用人工手法按摩進(jìn)行淋巴引流，將水腫液循深部淋巴系統(tǒng)和鄰近的淋巴通路排出，從而減輕和消除水腫，能有效的減小患病肢體的體積，減少丹毒的發(fā)作。每次治療約需一個(gè)半小時(shí)，一個(gè)療程10-14次，適用于肢體，外生殖器以及面部淋巴水腫的治療。整個(gè)治療過(guò)程無(wú)創(chuàng)、安全、舒適。四、案例分享01、患者圖片左上肢I(xiàn)I期淋巴水腫治療前：左側(cè)肢端較對(duì)側(cè)周脛≥6cm,肢端紅腫，按壓受累區(qū)反彈無(wú)凹痕，呈纖維化治療方案：行CDT治療+消炎+居家護(hù)理效果：歷經(jīng)11天CDT治療，左側(cè)肢端較對(duì)側(cè)周脛≥2cm，按壓呈凹陷性02、患者圖片左下肢I(xiàn)I期淋巴水腫治療前：左側(cè)肢端較對(duì)側(cè)周脛≥11cm,表現(xiàn)為肢端脹痛、沉重感強(qiáng)烈，按壓受累區(qū)反彈無(wú)凹痕，纖維化明顯治療方案：行CDT治療效果：歷經(jīng)16天CDT治療，左側(cè)肢端較對(duì)側(cè)周脛≥5cm，自訴肢端沉重感減輕，無(wú)痛感，按壓反彈呈凹陷科室簡(jiǎn)介南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科是湘南地區(qū)最早成立的血管疾病?？疲侵袊?guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管病專委會(huì)血管腔內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)基地，中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟理事單位，湖南省臨床重點(diǎn)專科，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)血血管外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員單位，湖南省介入醫(yī)學(xué)聯(lián)盟副主席單位、湖南省出血聯(lián)盟副理事長(zhǎng)單位，湖南省VTE防治聯(lián)盟副主席單位，衡陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，衡陽(yáng)市VTE防治聯(lián)盟主席單位；科室技術(shù)力量雄厚，有醫(yī)生9人：主任醫(yī)師2人、教授1人、副主任醫(yī)師4人、主治醫(yī)師2人，其中在讀博士3人；同時(shí)科室具有一支訓(xùn)練有素、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，有護(hù)理人員12人：副主任護(hù)士1人、主管護(hù)師7人、護(hù)師3人，其中護(hù)理研究生2人，是我院最早開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房的科室。科室與國(guó)內(nèi)多個(gè)血管外科學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)保持著密切的聯(lián)系和學(xué)術(shù)交流，能夠及時(shí)掌握本專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)。建科以來(lái)，致力于向衡陽(yáng)市區(qū)及周邊縣區(qū)醫(yī)院普及推廣血管外科基礎(chǔ)知識(shí)，提升各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)血管外科疾病的認(rèn)識(shí)能力，定期舉辦血管外科培訓(xùn)班，提高診療效果，減少誤診漏診，降低致殘以及病死率。2022年10月05日874
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 導(dǎo)語(yǔ)：乳腺癌已成為我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，而且我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著治療手段的多樣化和治療水平的不斷提高，乳腺癌5年生存率不斷提高。對(duì)這部分人來(lái)說(shuō)，關(guān)注的焦點(diǎn)不應(yīng)該只是總的生存期，還應(yīng)該關(guān)注疾病的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及生存質(zhì)量。 乳癌相關(guān)淋巴水腫(BCRL)是乳腺癌術(shù)后發(fā)病率很高的一種并發(fā)癥，漸進(jìn)性肢體腫脹嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致焦慮、抑郁等心理疾病，腫脹的上肢不僅會(huì)反復(fù)感染，如果合并靜脈疾患還可能出現(xiàn)難以治愈的潰瘍，甚至發(fā)生惡變。淋巴結(jié)腫大已成為影響病人重返家庭與社會(huì)的重要因素。 一、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的病因與危險(xiǎn)因素 1、發(fā)病機(jī)制 淋巴結(jié)水腫一般認(rèn)為是由于各種原因所致的淋巴管缺失或阻塞，慢性炎癥甚至組織纖維化等一系列病理變化及臨床改變，淋巴水腫分為原發(fā)性水腫與繼發(fā)性水腫。BCRL指的是患側(cè)上肢的繼發(fā)性水腫，這是乳腺癌治療后的并發(fā)癥，一般不包括患側(cè)肢體腫脹。 2、危險(xiǎn)因素 （1）一般來(lái)說(shuō)，乳腺癌手術(shù)、局部放療、肥胖，尤其是體質(zhì)指數(shù)(BMI)＞35均為 BCRL的危險(xiǎn)因素。手術(shù)尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，可切除過(guò)多的淋巴管或上肢的淋巴結(jié)，造成回流受阻而出現(xiàn)水腫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率高達(dá)57%，由于手術(shù)范圍明顯縮小， BCRL的發(fā)生率可能高達(dá)57%，但 BCRL可能因手術(shù)范圍縮小而明顯降低淋巴水腫的發(fā)生概率，但 BCRL的發(fā)生率仍高達(dá)10%~30%。 （2）局部性放射治療因局部靜脈阻塞、淋巴管水腫、組織纖維化硬化等引起淋巴回流不良，也可造成上肢淋巴水腫。肥胖者可能需要更多的血液循環(huán)，增加淋巴回流負(fù)荷，導(dǎo)致淋巴回流負(fù)荷增加，導(dǎo)致水腫， Goffman等則認(rèn)為肥胖者可能是因?yàn)槿菀装l(fā)生脂肪壞死，從而增加了傷口愈合不良或感染的可能性，從而加重了 BCRL。此外，糖尿病患者易發(fā)生水鈉潴留，當(dāng)血管內(nèi)液增多時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致組織間液增多，淋巴回流負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致容易出現(xiàn)水腫。 （3）對(duì)于化療目前爭(zhēng)議較大，目前還沒(méi)有定論。近年也有學(xué)者提出淋巴結(jié)功能衰竭假說(shuō)。這一假設(shè)認(rèn)為 BRCL患者固有的淋巴泵功能不足，腋窩淋巴結(jié)清除會(huì)增加上肢淋巴泵的后負(fù)荷，長(zhǎng)期過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致淋巴泵功能失代償，導(dǎo)致淋巴水腫。Bates等在淋巴泵衰竭假說(shuō)的基礎(chǔ)上提出組織間隙壓力失調(diào)假說(shuō)。在毛細(xì)血管中，由于淋巴泵功能衰竭，組織間液流速下降，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)水分的滲透性增加，大量水分從毛細(xì)血管排出，導(dǎo)致淋巴液生成增多。 二、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的癥狀與診斷 1、癥狀 （1）臨床上以肢體腫脹、局部疼痛為主。這個(gè)腫塊剛開(kāi)始用肉眼很難發(fā)現(xiàn)，可能是病人自己主訴肢體腫脹或沉重感，隨著病情逐漸加重，又會(huì)出現(xiàn)明顯的肢體腫脹、臂圍增大，甚至還會(huì)出現(xiàn)纖維化等硬化。 （2）一般淋巴水腫一般不痛，但乳腺癌術(shù)后病人出現(xiàn)水腫可繼發(fā)感染，產(chǎn)生急慢性淋巴管炎，因此會(huì)出現(xiàn)疼痛，甚至高熱等全身感染的癥狀，同時(shí)還可能并發(fā)神經(jīng)損傷或發(fā)炎而導(dǎo)致疼痛。另外，如果淋巴水腫迅速發(fā)展，則會(huì)過(guò)度牽拉軟組織，導(dǎo)致皮膚急劇的張力增加而產(chǎn)生疼痛。 （3）患肢可有沉重感、皮膚色素沉著或感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)功能下降、皮膚破潰滲液等癥狀，與淋巴水腫進(jìn)展有關(guān)。 2、診斷 （1）臂圍測(cè)量方法以尺骨莖突為起始點(diǎn)，分別在尺骨莖突以上10、20、30、40 cm測(cè)量5個(gè)部位。 （2）BIS利用儀器分析細(xì)胞外液含量，判斷水腫程度，比其他檢測(cè)方法更準(zhǔn)確、靈敏，能在早期發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴水腫，因而有一定的篩選價(jià)值?；颊咦栽u(píng)表也可用于評(píng)估由于淋巴水腫和相關(guān)疼痛所引起的精神壓力，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，并可評(píng)價(jià)治療后的效果。 （3）另外，最近幾年也有基于彈性超聲診斷淋巴水腫的報(bào)道，如淋巴造影、磁共振淋巴成像、近紅外熒光成像等。都是由于缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)資料支持，或費(fèi)用昂貴，或儀器設(shè)備有限等原因而不能普及。 三、乳腺癌相關(guān)淋巴的治療和預(yù)防 1、運(yùn)動(dòng)鍛煉 重復(fù)肌舒張訓(xùn)練主要是借助肌肉間相關(guān)泵系統(tǒng)的幫助，促進(jìn)淋巴回流，是運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要內(nèi)容。動(dòng)作的形式需要個(gè)性化，并要借助繃帶或者套袖來(lái)幫助。培訓(xùn)從一個(gè)訓(xùn)練有素的心理治療師開(kāi)始，在后期則依賴于自己。 通過(guò)一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究抗阻訓(xùn)練對(duì)患肢體積的影響及其與生活質(zhì)量的關(guān)系，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患肢抗阻訓(xùn)練組的患肢體積有顯著減少，而對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組均出現(xiàn)肢體功能及心理狀態(tài)的改善。進(jìn)行能量訓(xùn)練和有氧鍛煉的患肢體積與對(duì)照組沒(méi)有顯著差異，但是參加運(yùn)動(dòng)的病人由于恢復(fù)了意識(shí)和自信而提高了生活質(zhì)量。 2、低劑量激光照射 小劑量激光照射和微波理療激光照射，是另一種輔助替代療法，通過(guò)對(duì)腋窩進(jìn)行紅外短脈沖照射，來(lái)促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)。雖然其作用機(jī)制尚未得到確切的報(bào)道，但已被證實(shí)能促進(jìn)淋巴回流和促進(jìn)淋巴再生。微波爐是一種高頻電磁波，它通過(guò)引起組織細(xì)胞內(nèi)極偶極、離子的高頻振動(dòng)，促進(jìn)水腫吸收，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，無(wú)痛苦，療效快，副作用少，療效持久。 3、中醫(yī)療法 針刺、艾灸中醫(yī)認(rèn)為，上肢淋巴水腫是由于絡(luò)脈瘀阻，津液不循脈絡(luò)運(yùn)行，滲出脈外，造成“氣滯血瘀”。針刺促進(jìn)淋巴循環(huán)，減輕上肢的淋巴水腫。 4、外科治療 外科治療的目的是清除患肢的淋巴液和纖維脂肪組織，或加強(qiáng)淋巴系統(tǒng)功能的恢復(fù)，但是這類手術(shù)的療效有限，并有可能導(dǎo)致新的并發(fā)癥，如水腫復(fù)發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)癥狀分級(jí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識(shí)，手術(shù)指征難以確定。 當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療效果不佳，且有明顯癥狀的中重度水腫，權(quán)衡預(yù)后由于風(fēng)險(xiǎn)因素，可采取手術(shù)干預(yù)。常見(jiàn)的手術(shù)方式主要有三種：切除減容術(shù)、生理學(xué)重建術(shù)和姑息性手術(shù)。 5、社會(huì)心理支持 要幫助病人在認(rèn)識(shí)上實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變，包括正視自身的疾病狀況和外在形象變化，克服隨之而來(lái)的困難，了解疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和減輕風(fēng)險(xiǎn)因素，從而發(fā)揮健康宣教的作用。 病人長(zhǎng)時(shí)間處于焦慮、抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響治療效果，還給家庭帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。精神療法的根本目的是使患者認(rèn)識(shí)到對(duì)自己的病情負(fù)責(zé)，并產(chǎn)生強(qiáng)大的自我控制動(dòng)機(jī)，包括鼓勵(lì)其達(dá)到目前階段的治療目標(biāo)和重新建立日常生活工作體系。 結(jié)語(yǔ)：BCRL治療原則是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷和治療，現(xiàn)階段應(yīng)以預(yù)防為主，早期、聯(lián)合、長(zhǎng)期、規(guī)律、個(gè)體化為原則。盡管目前治療淋巴水腫的手段很多，但各種治療手段的遠(yuǎn)期療效并不理想，難以形成臨床規(guī)范。故應(yīng)加強(qiáng)隨訪，充分評(píng)估患者淋巴水腫的原因和嚴(yán)重性，規(guī)范化治療是療效的關(guān)鍵。 本文來(lái)源 UC 遠(yuǎn)離疾病跟我學(xué)2021年10月25日1373
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劉蒙主治醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科 嗯，今天呢，和大家說(shuō)一下淋巴水腫的診斷吧。淋巴水腫的診斷呢，還是非常好診斷的一個(gè)疾病，首先呢，現(xiàn)在一般我們排除了先天性的淋巴水腫的，那繼發(fā)根據(jù)病史就可以診斷，首先這個(gè)人是不是有做過(guò)惡性腫瘤的一個(gè)手術(shù)，是不是有一個(gè)放射治療室，以及它的一個(gè)查體，就比如局部的一個(gè)腫脹情況，那么我們基本上就可以判斷是是不是一個(gè)淋巴水腫。然后呢，目前還有一些技術(shù)輔助手段，包括磁共振淋巴顯影啊，淋巴管造影等，都可以幫助我們進(jìn)行一個(gè)診斷。所以這個(gè)疾病診斷是沒(méi)有什么問(wèn)題的，主要在于治療比較是一個(gè)比較難的一個(gè)方面。2021年09月21日564
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楊陽(yáng)副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科 那么我們接著上一條來(lái)講，那么水腫分為可凹陷性的水腫和不可凹陷性的水腫，那么可凹陷性的水腫呢，是因?yàn)樗衷诮M織間隙進(jìn)行積聚，那么沒(méi)有多余的這種溶質(zhì)來(lái)容納這些呃，多余的水分，所以呢，它就是一個(gè)可凹陷性的啊，那么不可凹陷性的水腫呢，那么它呢，它是一種怎么來(lái)解釋呢？就是它有足夠的溶脂來(lái)容納這些多出來(lái)的水分，所以它就是一種不可凹陷性的，比如說(shuō)呀。 嗯，甲狀腺功能減低的病人，也就是甲低的病人，甲減的病人，那么甲減的病人呢，他會(huì)他在這個(gè)頸前，就是我們的小腿前面呢，會(huì)有這種啊，黏蛋白滲出，黏蛋白積聚，積聚在組織間隙，那么這個(gè)時(shí)候呢，它就會(huì)來(lái)吸引多余的水分，從血管里面跑到組織間隙里面，那所以呢，它也是水腫的，但是呢，它的這種水腫呢，就有足夠的溶脂，那這里的溶脂呢，就是指的黏蛋白這種成分來(lái)容納這些多余的水分，所以我們按的時(shí)候呢，它是不是一種非凹陷性的水腫，所以這樣大家就，嗯，好理解了，而第一個(gè)這種常見(jiàn)的原因呢，就是非凹陷性水腫，常見(jiàn)的原因呢，就是甲狀腺功能減低，那第二個(gè)比較常見(jiàn)的原因呢，就是，嗯，淋巴的回流障礙，那就是淋巴液的回流受阻，那么在南方的這種病人當(dāng)中呢，常見(jiàn)的是四蟲病，那這個(gè)呢，我只在作為一2021年08月04日663
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王翔宇主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 本文作者：王靖、王翔宇 更多相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院王靖醫(yī)生”，在公眾號(hào)內(nèi)檢索相關(guān)文章。 乳腺癌治療后的上肢淋巴水腫是一個(gè)不得不談的話題。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，以前14-40%的乳腺癌患者會(huì)經(jīng)歷上肢淋巴水腫；但隨著手術(shù)和放療等技術(shù)的改進(jìn)，比如前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣將水腫幾率降低到10%以下。大約90%的水腫患者都是發(fā)生在治療后的2年內(nèi)，但是治療后10年甚至更久遠(yuǎn)的時(shí)間也有發(fā)生水腫的可能。 就目前的研究水平，很難準(zhǔn)確評(píng)估哪一位患者治療后會(huì)出現(xiàn)上肢淋巴水腫，但以下因素會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫的幾率升高： 腋窩淋巴結(jié)清掃，乳腺、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療，感染，患側(cè)上肢靜脈留置PICC、輸液港等輸液管道或靜脈血栓等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)（尤其是轉(zhuǎn)移大于8個(gè)），上肢受外傷，紫杉類化療，腫瘤侵及淋巴結(jié)包膜外等。 另外，一些研究得出肥胖和高血壓也會(huì)導(dǎo)致水腫幾率增加。 如何評(píng)估上肢淋巴水腫？淋巴水腫的判斷主要有三種方式。 首先是外觀和感覺(jué)的評(píng)估在淋巴水腫最早期的階段，可能會(huì)出現(xiàn)手或胳膊外觀的輕微變化，可能會(huì)有胳膊的不舒服、沉重感（術(shù)后患肢短期活動(dòng)減少及手術(shù)創(chuàng)傷也可能會(huì)導(dǎo)致不適感，比如肋間臂神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致上臂和后背皮膚麻木、輕微疼痛）。而且，淋巴水腫往往都是從前臂開(kāi)始出現(xiàn)的。 初期的淋巴水腫是出現(xiàn)明顯的可凹陷性的腫脹，如圖一所示。此時(shí)通過(guò)物理康復(fù)和梯度壓力袖套等方式能夠在一定程度上恢復(fù)。 圖一 如果控制不佳，時(shí)間久了就會(huì)進(jìn)入圖二的階段。 圖二 最后就是會(huì)發(fā)生圖三所示的情況。 圖三 其次是上肢周徑或者容積的測(cè)量比如雙側(cè)上肢同樣位置的周徑差距，患側(cè)上肢同樣位置不同時(shí)間周徑的變化。 第三就是一些專業(yè)設(shè)備的檢測(cè)比如放射性核素淋巴顯像，核磁共振成像，近紅外熒光淋巴系統(tǒng)造影。（多數(shù)醫(yī)院可能都不做）。2021年04月26日1408
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單波兒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤婦科 各位患者朋友，大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤的單醫(yī)生，那我們?cè)陂T診經(jīng)常會(huì)碰到我們術(shù)后來(lái)復(fù)查的病人告訴我們，醫(yī)生，我的腿經(jīng)常腫，我的外陰有時(shí)會(huì)腫，你看我下腹部皮膚有時(shí)候也會(huì)腫，或者有一些病人，在外面院做了B超說(shuō)醫(yī)生我肚子里面又有包塊了該怎么辦呢？為什么會(huì)有這種情況呢？那我們今天就來(lái)跟大家講講婦科惡性腫瘤做了淋巴清掃之后我們經(jīng)常會(huì)碰到的一個(gè)問(wèn)題，淋巴水腫，淋巴囊腫的問(wèn)題。2021年04月04日3940
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌治療后的上肢淋巴水腫是一個(gè)不得不談的話題。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，以前14-40%的乳腺癌患者會(huì)經(jīng)歷上肢淋巴水腫；但隨著手術(shù)和放療等技術(shù)的改進(jìn)，比如前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣將水腫幾率降低到10%以下。大約90%的水腫患者都是發(fā)生在治療后的2年內(nèi)，但是治療后10年甚至更久遠(yuǎn)的時(shí)間也有發(fā)生水腫的可能。就目前的研究水平，很難準(zhǔn)確評(píng)估哪一位患者治療后會(huì)出現(xiàn)上肢淋巴水腫，但以下因素會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫的幾率升高：腋窩淋巴結(jié)清掃，乳腺、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療，感染，患側(cè)上肢靜脈留置PICC、輸液港等輸液管道或靜脈血栓等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)（尤其是轉(zhuǎn)移大于8個(gè)），上肢受外傷，紫杉類化療，腫瘤侵及淋巴結(jié)包膜外等。另外，一些研究得出肥胖和高血壓也會(huì)導(dǎo)致水腫幾率增加。如何評(píng)估上肢淋巴水腫？淋巴水腫的判斷主要有三種方式。首先是外觀和感覺(jué)的評(píng)估。在淋巴水腫最早期的階段，可能會(huì)出現(xiàn)手或胳膊外觀的輕微變化，可能會(huì)有胳膊的不舒服、沉重感（術(shù)后患肢短期活動(dòng)減少及手術(shù)創(chuàng)傷也可能會(huì)導(dǎo)致不適感，比如肋間臂神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致上臂和后背皮膚麻木、輕微疼痛）。而且，淋巴水腫往往都是從前臂開(kāi)始出現(xiàn)的。初期的淋巴水腫是出現(xiàn)明顯的可凹陷性的腫脹，如圖一所示。此時(shí)通過(guò)物理康復(fù)和梯度壓力袖套等方式能夠在一定程度上恢復(fù)。如果控制不佳，時(shí)間久了就會(huì)進(jìn)入圖二的階段。最后就是會(huì)發(fā)生圖三所示的情況。其次是上肢周徑或者容積的測(cè)量。比如雙側(cè)上肢同樣位置的周徑差距，患側(cè)上肢同樣位置不同時(shí)間周徑的變化。第三就是一些專業(yè)設(shè)備的檢測(cè)。比如放射性核素淋巴顯像，核磁共振成像，近紅外熒光淋巴系統(tǒng)造影。（多數(shù)醫(yī)院可能都不做）。文章來(lái)源于微信公眾號(hào)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院王靖醫(yī)生北京乳腺病防治學(xué)會(huì)，作者王靖、王翔宇2020年11月20日3038
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王季副主任醫(yī)師 南澳人民醫(yī)院 淋巴水腫治療中心 什么是淋巴水腫? 淋巴水腫是身體某一部分的腫脹，多數(shù)發(fā)生于四肢。它還可能發(fā)生在面部、軀干、腹部或外生殖器區(qū)域。淋巴水腫是體表組織內(nèi)富含蛋白質(zhì)的體液淤滯的結(jié)果。如果不對(duì)淋巴水腫進(jìn)行治療、將給患者造成嚴(yán)重的病理和臨床后果。淋巴水腫一旦出現(xiàn)，這種慢性、漸變的癥狀將不會(huì)自行消失。 淋巴水腫的病因 淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性淋巴水腫是由淋巴系統(tǒng)的先天畸形所致，并且可能在患者出生時(shí)就伴隨存在，或在出生以后發(fā)病，通常在青春期或妊娠期間發(fā)生。原發(fā)性淋巴水腫通常會(huì)影響到下肢，但也可能出現(xiàn)在上肢。繼發(fā)性淋巴水腫更多地是由于癌癥手術(shù)或放療所致。乳房切除術(shù)或腫塊切除術(shù)等手術(shù)移除了淋巴結(jié)和（或）輔助淋巴結(jié)，這是繼發(fā)性淋巴水腫的最常見(jiàn)原因。其他原因還包括外傷或淋巴系統(tǒng)感染。嚴(yán)重的靜脈功能不全也可能導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)病。原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫可能會(huì)影響到上肢或下肢。一般而言，原發(fā)性淋巴水腫多涉及腿部,而繼發(fā)性淋巴水腫多發(fā)生在上肢。 淋巴水腫的癥狀 在淋巴水腫早期（第1階段），可暫時(shí)簡(jiǎn)單地通過(guò)抬起肢體來(lái)減輕癥狀。不過(guò)，若沒(méi)有經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，富含蛋白質(zhì)的水腫液會(huì)導(dǎo)致患病組織逐漸硬化，這種癥狀被稱為淋巴纖維化，這是第2 階段（中期）的淋巴水腫癥狀。其他并發(fā)癥，比如真菌感染、組織硬化及很常見(jiàn)的腫脹肢體體積急劇增加，這些癥狀一般會(huì)出現(xiàn)在淋巴水腫的第3階段（后期）。原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫通常只會(huì)影響到某一肢體;若影響到了兩個(gè)肢體，則腫脹的發(fā)生會(huì)是非對(duì)稱性的。 治療方法 藥物治療 通?？梢苑美騽﹣?lái)控制淋巴水腫。但事實(shí)證明，該方法從長(zhǎng)期來(lái)看對(duì)于治療定狀具有不良效果。利尿劑會(huì)減少腫脹組織中的水分，而蛋白質(zhì)分子仍然會(huì)存留于組織中。一旦利尿劑失效，這些蛋白質(zhì)將會(huì)繼續(xù)從水腫區(qū)域吸收水分。手術(shù) 有幾種用于淋巴水腫治療的手術(shù)?？梢哉f(shuō)，在20世紀(jì)，這些手術(shù)效果并不持久。 空氣壓力泵 這個(gè)機(jī)械裝置帶有套管，套管內(nèi)有壓縮空氣，套在患者腫脹的肢體上進(jìn)行加壓操作。如使用不當(dāng)，這些裝置可能會(huì)給淋巴水腫患者造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。有些時(shí)候，可以在專業(yè)治療師的監(jiān)督下結(jié)合其他治療方法使用該設(shè)備（詳見(jiàn)下文）。 綜合消腫治療/CDT 鑒于淋巴水腫尚無(wú)法治愈，治療的目標(biāo)是要減輕腫脹并保持消腫狀態(tài)。對(duì)于大多數(shù)患者而言，這個(gè)目標(biāo)可以通過(guò)熟練運(yùn)用CDT實(shí)現(xiàn)。該方法是安全、可靠、無(wú)害的。CDT對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴水腫都具有長(zhǎng)期療效。它包含兩個(gè)階段和如下聯(lián)合療法。 徒手淋巴引流（MLD）∶該手動(dòng)治療技術(shù)可以增加某些淋巴管的活性，并可手動(dòng)移除組織間隙液體。如能正確使用，一系列的MLD治療可以將患肢體積減小到正常尺寸或接近正常尺寸。MLD 的第一階段須每天進(jìn)行治療。 壓力療法∶皮膚中的彈性纖維由于淋巴水腫而受到了破壞。為了防止淋巴液重新淤滯，有必要對(duì)患肢施加足夠的壓力。壓力療法還可以改善肌肉泵的功能，幫助減少纖維化組織并改善靜脈和淋巴回流。在CDT第一階段，壓力療法可以使用特殊的短拉伸繃帶。這些繃帶材料在每次MLD治療后使用、用于防止已經(jīng)通過(guò)MLD療法排出的淋巴液再次于患肢中淤滯。一旦患肢消腫，患者在白天都應(yīng)穿著彈力衣。在某些情況下，患者在晚上也有必要戴上繃帶。為了獲得最佳的治療效果．專業(yè)人員還應(yīng)調(diào)整彈力衣，因?yàn)椴缓线m的袖子和長(zhǎng)襪會(huì)導(dǎo)致負(fù)面效果。壓力衣服的類型（圓織或平織）和壓力等級(jí)的選擇取決于多種因素，比如患者年齡和水腫嚴(yán)重程度。對(duì)于上肢淋巴水腫，衣服的壓力等級(jí)為一級(jí)（20~30mmHg）或二級(jí)（30~40mmHg）;對(duì)于下肢淋巴水腫，衣服的壓力等級(jí)為二級(jí)到三級(jí)之間（40~50mmHg）或四級(jí)（大于50mmHg）。在某些情況下，上肢彈力衣壓力等級(jí)有必要達(dá)到三級(jí)，而對(duì)于患淋巴水腫的下肢則有必要使用四級(jí)以上的彈力衣。這個(gè)壓力效果可以通過(guò)在衣服上外加兩層彈力襪或在彈力襪外包上繃帶來(lái)實(shí)現(xiàn)。為了獲得最佳的治療效果，患者每天必須穿著彈力衣，并且每6個(gè)月更換一次。 運(yùn)動(dòng)∶治療師為每位患者量身設(shè)計(jì)一套運(yùn)動(dòng)方案。這些消腫運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)關(guān)節(jié)、肌肉的泵作用，患者在使用這套運(yùn)動(dòng)方案的時(shí)候，應(yīng)穿戴彈力繃帶或彈力衣?；颊邞?yīng)避免進(jìn)行可能導(dǎo)致疼痛的激烈活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。不論對(duì)于患肢還是非患肢，做運(yùn)動(dòng)時(shí)都應(yīng)放緩動(dòng)作。 皮朕護(hù)理∶淋巴水腫患處皮膚很容易發(fā)生感染，而且常常是干燥的。應(yīng)采用pH值較低且不含酒精和香味劑的護(hù)膚霜來(lái)保持皮膚濕潤(rùn)并防止皮膚感染。如果患肢出現(xiàn)了真菌感染，患者應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師獲取建議或進(jìn)行處置。 注意事項(xiàng) 淋巴水腫治療師將會(huì)向患者詳細(xì)解釋如何預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。以下列舉了一些基本的指導(dǎo)建議。 避免皮膚受傷∶在花園里工作、與寵物玩耍及做家務(wù)時(shí)，應(yīng)注意防范皮膚受傷。避免使用剪刀修剪指（趾）甲，也不要修剪角質(zhì)層。即使是很微小的傷口都會(huì)導(dǎo)致感染。 避免被蚊蟲叮咬∶在戶外應(yīng)使用防蚊劑。蚊蟲叮咬可能會(huì)造成感染。做運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)保持謹(jǐn)慎∶ 避免過(guò)于疲勞的運(yùn)動(dòng);患者與治療師討論相關(guān)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)安排。 避免過(guò)熱∶過(guò)熱的淋浴、日光浴、桑拿浴都會(huì)對(duì)淋巴水腫造成負(fù)面影響。應(yīng)避免溫度的吸端戀化（熱/冷）、避免對(duì)患肢進(jìn)行按摩（瑞典式）或使用任何可能會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢的化妝品。 請(qǐng)告知所有醫(yī)療保健人員您患有淋巴水腫，并應(yīng)避免讓患肢受傷。 營(yíng)養(yǎng)很重要∶淋巴水腫患者沒(méi)有特別的飲食限制。今天，大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家建議食用低鹽、低脂肪的食物。肥胖對(duì)水腫有負(fù)面作用。 旅行∶避免被蚊蟲叮咬。乘坐飛機(jī)時(shí)，要記得在衣服外再包上繃帶。 衣服∶衣服太緊身可能會(huì)阻礙正常的淋巴回流。避免穿著過(guò)緊的文胸、內(nèi)褲或襪子、時(shí)確保佩戴的珠寶首飾寬松。 就診∶若有任何感染跡象（發(fā)熱，發(fā)冷，皮膚發(fā)紅、發(fā)熱）、真菌感染，或者發(fā)現(xiàn)與淋巴水腫相關(guān)的其他異常變化均應(yīng)就診。 一般提示∶白天切記要穿上彈力衣;如有必要，晚上也應(yīng)戴上繃帶。白天應(yīng)盡可能地把患肢抬高;每天需要進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)治療。如有任何關(guān)于淋巴水腫的疑問(wèn)，一定記得向醫(yī)師或治療師咨詢。 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院淋巴水腫診療中心2020年10月16日2906
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