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韓凌華主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 隨著關(guān)注人群的增加，淋巴水腫疾病的治療較前些年有所改善，但認(rèn)識仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多錯誤的治療方式仍在不少醫(yī)院里進行著。今天我在這里給大家分析一下，為什么不建議患肢進行針灸消腫治療。雖然我們上海九院整外淋巴診療中心沒有進行過關(guān)于針灸治療淋巴水腫的臨床研究，但我們在淋巴水腫治療中經(jīng)常會碰到患者來我院之前已進行過一定周期的針灸治療，從大量病例的效果反饋結(jié)合我們對淋巴系統(tǒng)及淋巴水腫的認(rèn)知，我在此做了一些經(jīng)驗分析。（如有不同意見，歡迎交流與指正）首先我們來看一下基本情況：在進行淋巴水腫患肢針灸治療期間，水腫確實是改善了，尤其是在針灸時，有些類型的淋巴水腫淋巴液滲出相當(dāng)明顯，但在整個針灸治療療程結(jié)束后很短的時間內(nèi)又開始水腫加重了，甚至比針灸之前還要腫。原因解析：1，針灸時或取針后有大量的透明或半透明帶微黃滲出粘液，滲出液究竟是什么？怎么形成的？滲出液主要成分是淋巴液及組織間隙中的水分子及部分水溶性物質(zhì)。形成原因：患肢因為淋巴回流較差，造成淋巴管內(nèi)壓及組織間隙膠體滲透壓很高，一旦針灸時刺破皮膚或淋巴管，因為壓力差的關(guān)系，極易造成淋巴液及水溶性物質(zhì)外溢。2，什么樣的情況下滲出效果特別明顯一期凹陷性水腫或其它各期水腫急性加重時，此時患肢內(nèi)可流動性液體含量多，一旦皮膚刺破，特別容易造成淋巴液及水溶性物質(zhì)滲出。3，既然有滲出液流出，而且體積也減小了，那為什么針灸治療淋巴水腫還是禁忌隨著針灸的進行，滲出液的持續(xù)流出，確實患肢體積明顯了減小了，但還是被認(rèn)為禁忌。a，淋巴液及組織間隙中水溶性物質(zhì)的大量流出，會造成人體營養(yǎng)成分的流失。b，反復(fù)銀針針刺給淋巴管和患肢皮膚帶來一定的創(chuàng)傷，可能在停針后水腫嚴(yán)重的情況下增加皮下、體表淋巴漏的可能。c，眼前是看著患肢體積減小了，但該治療并沒有真正意義上改善了淋巴循環(huán)。淋巴液的滲出就好比口水吐掉了，過會兒又形成了，周而復(fù)始，源源不斷，一旦停止針灸，水腫又加劇了，甚至比治療之前更嚴(yán)重。因為針灸治療次數(shù)越多，淺層淋巴管的破壞概率就越大，皮下、體表淋巴漏越加明顯，在淋巴液不停地滲出時，淋巴管的壓力會暫時緩解，使得原本功能已較差的淋巴管管徑開始收縮變細(xì)，管壁彈性下降，一旦停止針灸釋放淋巴液，淤積的淋巴液無法及時排出，又隨著淋巴管功能的減弱，致使水腫急劇增加。也正是因為這個原因，患肢手術(shù)負(fù)壓引流并沒有常用于淋巴水腫消腫治療，這個方式比起針灸釋放淋巴液來講更直接，更明顯，當(dāng)然了，營養(yǎng)成分流失也更多，所以并不提倡。反復(fù)針灸治療淋巴水腫患肢反而加速了纖維化的形成。4，在什么情況下針灸可以用于淋巴水腫治療問題區(qū)域淋巴及以下---不行；以上---可以。以右側(cè)乳腺癌術(shù)后右上肢淋巴水腫為例，右乳癌術(shù)區(qū)及右上肢全區(qū)間內(nèi)不允許針灸治療，但可以本著循經(jīng)取穴的原則，在上述區(qū)間以外進行針灸治療，間接改善患肢水腫，但療效可能和CDT消腫治療相距甚遠(yuǎn)。韓凌華醫(yī)生---淋巴水腫科普文章伴您前行，少入誤區(qū)，祝您早日恢復(fù)健康！如何查看韓凌華醫(yī)生淋巴水腫科普文章淋巴水腫注意事項---下肢篇淋巴水腫注意事項---上肢篇2023年08月20日1610
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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 到了那個管道是堵了，本身應(yīng)該是從腳到這兒應(yīng)該是通的，這兒做完淋巴結(jié)清掃以后，水過不去了，所以現(xiàn)在都堵了，你只要把它控制好了，它就可以比較穩(wěn)定一些，但是如果你不管它的話，它就會越來越厲害，早期它主要是水，它在里面泡一泡，它就可以導(dǎo)致纖維化和脂肪增生了。所以現(xiàn)在目前的治療方案兩大類，一大類是我們叫保守治療，就是說我們的做手法引流，纏繃帶，然后穿彈力襪，這個需要長時間的去堅持。第二大類就是我們說的手術(shù)治療，做這種吻合手術(shù)，它主要解決的問題是液體的問題，因為它能把水抽走，但如果您的腿腫的成分既有液體又有固體，這個時候呢，我們就可能需要做這個吻合手術(shù)，又要做這種吸脂的手術(shù)，因為這樣腿才能細(xì)下去，再一個再走。2023年07月25日121
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薛聰玲副主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 婦科 部分婦科腫瘤患者盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)頑固的下肢淋巴水腫，可以嘗試中醫(yī)藥調(diào)理。主證：雙下肢水腫，活動尤甚，按之堅韌不凹陷，偶爾可捫及腹部包塊，質(zhì)韌，疲倦乏力，納眠可，舌淡胖，苔白膩，脈細(xì)。辯證：濕度內(nèi)阻治法：清熱利濕，解毒散結(jié)方藥：五苓散內(nèi)服配合大黃：芒硝（打粉后1:4)外敷水腫處內(nèi)服：豬苓25，茯苓15，澤瀉15.桂枝10.白術(shù)15.路路通30.丹參15.茜草15.地龍10.牡丹皮15.甘草6（g）加減：腹痛伴有發(fā)熱，可加蒲公英15.金銀花15.益母草202023年06月11日271
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王庶醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥——上肢淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)功能障礙，幾乎是每個患者術(shù)后都要面臨的問題。若術(shù)后鍛煉不及時、方法不當(dāng)，會造成肩關(guān)節(jié)局部軟組織粘連，肩關(guān)節(jié)的各向功能均有可能受限。輕者會影響患側(cè)上肢活動功能，嚴(yán)重者會導(dǎo)致日常生活自理困難。另外可能會影響患側(cè)上肢的血液循環(huán)，加重上肢水腫。為了盡可能提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，防治淋巴水腫的發(fā)生，我們建議患者術(shù)后應(yīng)積極進行康復(fù)鍛煉?！粜g(shù)后1-3天內(nèi)，患側(cè)上臂被胸帶固定，這期間只活動手指、掌、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，做握拳、伸手、腕與肘伸曲和旋轉(zhuǎn)運動，以促進血液回流暢通。◆術(shù)后4-6天，解開胸帶，將患側(cè)上臂放開后，胸帶繼續(xù)包扎好胸部。上臂置于胸前做內(nèi)收內(nèi)旋運動，避免外展?！粜g(shù)后7-10天后，可在醫(yī)護人員或自己健側(cè)手的幫助下，扶托患臂肘關(guān)節(jié)，使患側(cè)手置于對側(cè)肩部或觸摸對側(cè)耳朵，此時肩關(guān)節(jié)活動范圍約60-90度。◆術(shù)后11-17天，患者可自己用健側(cè)手扶托患側(cè)肘部，將患側(cè)手置于頸后，慢慢向健側(cè)移動，直至摸到健側(cè)耳朵，并于適當(dāng)時機抬頭挺胸，這時肩關(guān)節(jié)活動范圍約160度。◆?術(shù)后3-4周，開始增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，做抬高患側(cè)上肢的運動。在墻上標(biāo)示進展刻度，練習(xí)扶墻上移鍛煉?！粢陨襄憻捴敝凉δ芑顒臃秶c健側(cè)相近時，減少活動時間和次數(shù)。即使患側(cè)功能基本恢復(fù)以后，每天仍要堅持適當(dāng)?shù)氖直酃δ苠憻??！艄δ苠憻挸掷m(xù)時間應(yīng)在6個月以上，前三個月尤為重要?！艋颊叱鲈汉?，要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)進行功能鍛煉計劃?！艋颊弑M量避免在患側(cè)肢體測血壓、抽血、靜脈注射、提重物等，患肢負(fù)重不能超過5公斤，以免影響患肢功能鍛煉，避免皮膚破損及感染、避免蚊蟲叮咬等?！舫鲈汉?，可重復(fù)做上述的各項練習(xí)，特別是扶墻抬高上肢的運動?？墒股现凹珀P(guān)節(jié)的活動范圍逐漸恢復(fù)正常。乳腺癌手術(shù)后上肢淋巴水腫是最常見的一種并發(fā)癥，出現(xiàn)這種并發(fā)癥的原因是乳腺癌術(shù)后的放射治療、化學(xué)治療及腋窩淋巴清掃加重了淋巴液的回流障礙。如果不進行治療，淋巴水腫會逐漸加重，從而導(dǎo)致肢體腫脹、組織纖維化和色素沉著，嚴(yán)重者可發(fā)生感染，甚至可造成肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此，系統(tǒng)性綜合性淋巴水腫的治療是腫瘤康復(fù)重要的部分。如何確診上肢淋巴水腫？上肢周徑測量是目前用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷的最為直接、常用的方法。選用繩子或卷尺環(huán)繞測量上肢固定部位并記錄該部位的周長，多數(shù)情況下選取的位置有掌骨近心端、腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)上5cm(或4~10cm)、肘關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)上5cm(或4~10cm）。雙側(cè)周徑進行比較,最為常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)肢體同一位置周徑相差2cm或差異達(dá)到10%即可診斷為淋巴水腫，但是該測量方法對于僅有酸賬、疼痛等臨床癥狀而缺乏體積改變的患者沒有任何意義。目前對淋巴水腫的治療均傾向首選保守洽療，即非手術(shù)治療。推薦采用綜合消腫療法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT),包括手法淋巴引流、壓力洽療、患腋功能鍛煉及個性化皮膚護理。1.手法淋巴引流手法淋巴引流（MLD）是沿著人體淋巴系統(tǒng)解剖和生理路徑展開的治療方法。MLD可促進淤滯的組織間液進人初始淋巴管，接著由初始淋巴管進入前集合淋巴管，再進入集合淋巴管，并引導(dǎo)淋巴液一節(jié)一節(jié)地向近心端流動，最后回到靜脈循環(huán)。此外，MLD還能減輕組織纖維化，增加惠部的免疫防御功能。作為綜合治療的一部分，MLD能夠促進淋巴回流代償通道的建立，腫脹的肢體可恢復(fù)正常外形和功能。2.壓力治療彈性壓力繃帶包扎是治療中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，MLD后壓力繃帶包扎可持續(xù)性消腫，包括降低微血管水分滲透到組織間隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至組織間隙,軟化瘢痕與結(jié)締組織的纖維化堆積;常使用低延展性彈力繃帶。規(guī)范的包扎是獲得良好治療效果的前提，包扎要根據(jù)部位的不同而選擇相應(yīng)的材料，例如包扎手指選擇網(wǎng)狀繃帶，包扎手掌、手臂應(yīng)用低彈性繃帶包扎,注意每種材料的使用順序;另外要注意的是，包扎時應(yīng)對肢體產(chǎn)生壓力梯度，一般來說，肢體遠(yuǎn)心端包扎產(chǎn)生的壓力較近心端大。3.功能鍛煉在采取規(guī)范的彈性壓力向扎的情況下可進行適當(dāng)?shù)腻憻?，一方面防止水分在組織間隙再次聚集，另一方面股體在運動狀態(tài)下會對患肢軟組織產(chǎn)生一定的壓力或驅(qū)動力,達(dá)到協(xié)助淋巴管完成輸送功能的動力作用。淋巴水腫膠體功能鍛煉原則上先較輕活動,逐漸增加運動量，有的可以在床上進行，有的在站立時操作。行走、做操、非劇烈的跳舞等,均可作為日常的訓(xùn)練項目。4.藥物治療在淋巴水腫的藥物洽療方面,長期以來應(yīng)用過的藥物包括利尿劑、茶此喃酮類藥物、地奧司明等，但效果均欠佳。5.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫手術(shù)治療淋巴水腫外科洽療的目的在于降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷和提高淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運能力，主要有淋巴生理性引流手術(shù)和組織剝離減容手術(shù)兩種。輕、中度淋巴水腫采用生理性重建淋巴通路的方法可以預(yù)防和治療淋巴水腫;重度淋巴水胂通過減容手術(shù),甚至結(jié)合生理性淋巴通路重建也可以獲得療效。但是,日前還沒有一個理想術(shù)式可以用于治療嚴(yán)重程度不一的所有患者，具體手術(shù)方案應(yīng)該根據(jù)病情特點而進行個性化設(shè)計，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證就可以獲得較好的預(yù)防和治療效果。多數(shù)情況下，手術(shù)還不能完全獨立于非手術(shù)治療之外，兩者互為補充，才能讓患者獲得最大的收益。我們天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院在每周一下午專業(yè)的淋巴水腫門診（Ｄ座門診2樓1區(qū)2診室）。如果有上肢淋巴水腫的困擾，可以前來咨詢和就診。2023年04月15日556
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胡明興副主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 淋巴外科 54歲的譚老師13年前因乳腺癌在重慶市某醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后1年開始出現(xiàn)左上肢水腫，逐漸加重，并出現(xiàn)患肢反復(fù)感染、發(fā)燒、肩背疼痛等現(xiàn)癥狀，讓患者陷入痛苦。家人聯(lián)系到我院手足外科，通過科室術(shù)前討論，在健康管理（體檢）部、醫(yī)學(xué)影像科、超聲醫(yī)學(xué)科、麻醉科等多學(xué)科的充分評估下，團隊決定實施淋巴靜脈吻合超顯微手術(shù)。因患者處在水腫三期，功能淋巴管非常細(xì)小，絕大多數(shù)可供吻合的淋巴管管徑都小于0.2mm，最小的甚至達(dá)到0.15mm以下，常規(guī)手術(shù)顯微鏡連管腔都看不見，甚至不能分辨到底是淋巴管還是神經(jīng)。我院手足外科副主任胡明興臨危受命親自主刀，通過術(shù)前ICG造影標(biāo)記后，在30倍顯微鏡下進行吻合。最終，手術(shù)成功實施，并隨著手術(shù)進展，患者左上肢逐漸開始消腫。術(shù)后患者肢體水腫明顯減輕，讓其對后續(xù)康復(fù)充滿了信心。淋巴水腫的手術(shù)治療包括非生理性手術(shù)及生理性手術(shù)。非生理性手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，并發(fā)癥相對較多。生理性手術(shù)包括淋巴引流術(shù)、淋巴切除術(shù)、淋巴靜脈吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)、淋巴結(jié)皮瓣移植等。根據(jù)患者的實際情況，采用淋巴靜脈吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)、淋巴結(jié)皮瓣移植等方式，重建淋巴回流通道，才是能從根本上改善病情的手術(shù)方式，以期通過一段時間后減少甚至脫離對手法引流及壓力裝置的依賴，改善生活質(zhì)量，減少患者負(fù)擔(dān)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。肢體繼發(fā)性淋巴水腫是由創(chuàng)傷、感染、腫瘤、放化療等病因引起肢體淋巴管功能障礙、阻塞，使淋巴液聚集在皮下組織，繼而纖維增生、脂肪硬化、筋膜增厚、皮膚粗糙硬如橡皮，有“橡皮腿”之稱。由于淋巴管不能將組織間隙的液體正常地轉(zhuǎn)送至循環(huán)，在淋巴水腫早期，富含蛋白的組織間液的積聚只造成柔軟的、凹陷性的水腫。隨著病情的進展，組織間隙中蛋白逐漸濃縮，加劇了皮下組織的炎癥和纖維化。皮下組織的纖維化不同程度地累及殘留的正常淋巴管，淋巴管壁也逐漸增厚纖維化，內(nèi)部收縮力減弱，組織液更難進入淋巴管內(nèi)，高蛋白水腫進一步加重?？傊?，淋巴管阻塞導(dǎo)致富含蛋白的組織間液的積聚和濃縮，加之局部容易誘發(fā)感染，并加劇皮下纖維化，加重淋巴管阻塞，形成惡性循環(huán)。2023年03月31日61
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胡明興副主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 淋巴外科 患者陳阿姨，2年前因婦科腫瘤，在重慶某三甲醫(yī)院行腹股溝淋巴結(jié)清掃，在常規(guī)放化療后右下肢逐步開始腫脹，患肢沉重，逐漸影響活動，四處就診，都因被告知是“正常”現(xiàn)象而放棄進一步治療。突然一天，陳阿姨聽人說到淋巴水腫可以手術(shù)治療了，她慕名來到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院手足外科，在超聲、影像、體檢部、手術(shù)室、麻醉科、設(shè)備物資科等相關(guān)科室的通力配合下成功完成肢體繼發(fā)性淋巴水腫超顯微外科治療（LVA），手術(shù)在全麻下進行，歷時8時50分，術(shù)中建立了14條淋巴靜脈回流通道，術(shù)中對所有的淋巴靜脈吻合口通暢性都進行了顯微鏡下熒光驗證，手術(shù)順利，術(shù)中患者即刻便開始消腫。2023年03月31日274
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劉賓主任醫(yī)師 西安市中心醫(yī)院 燒傷整形美容外科 主要針對淋巴水腫，我們做一下這個下肢的一個磁共振，看一下整體的這個纖化的程度，然后我們再做一個淋巴的一個造影，一個是看下肢整個里面的情況，是水多一些，還是有固體組織造成多一些下影，你定個方案，因為他身體情況也不是非常好，我們建議就是不行的話，我們先先做保守治療，先給你教會，你只能做保守治療，回家以后進行規(guī)范的保守治療，因為手術(shù)的話就是我們先評判一下，整理他的這個淋巴堵塞的情況，如果他的身體情況不能耐受，我們就考慮先考慮保守治療，先試下，因為你沒有經(jīng)過規(guī)范的時術(shù)，保守治療效果如果可以，你就回家做保守治療就可以了，如果保守治療效果不好，他身體如果情況耐受，我們再考慮做手術(shù)治療好不好啊？2023年03月21日53
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