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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 為方便淋巴水腫病友交流，增進(jìn)患者抗擊病魔的信心，近日，北京市垂楊柳醫(yī)院醫(yī)院血管外科舉辦了第一屆淋巴水腫病友會暨健康宣教會。醫(yī)院血管外科主任楊永久，醫(yī)生丁旭現(xiàn)場為淋巴水腫病友們講授了淋巴水腫的發(fā)病機制、患者日常生活注意事項及自我管理等，手把手教授患者自我引流手法、皮膚護(hù)理要點、壓力治療要點以及運動康復(fù)方法。獲得了病友們的熱烈歡迎。一些患者在接受了惡性腫瘤手術(shù)比如盆腔惡性腫瘤、頭頸部惡性腫瘤和乳腺癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)，自己的肢體突然腫起來了。這種情況一般是發(fā)生了淋巴水腫。淋巴水腫會使得肢體腫脹，不僅影響美觀，還危害健康，那我們該如何對付淋巴水腫這一難纏的疾病呢？一起來看看專家怎么說。為什么會出現(xiàn)淋巴水腫？惡性腫瘤術(shù)后的淋巴水腫之所以會發(fā)生，是因為醫(yī)生在切除腫瘤病灶的同時，為了將腫瘤細(xì)胞消滅干凈，防止復(fù)發(fā)，還切除了引流該患病部位的淋巴結(jié)，切斷了引流淋巴管。這就導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織淋巴液回流受阻，繼而引發(fā)淋巴水腫。淋巴水腫如何治療？淋巴水腫的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。在眾多的治療方法中，非手術(shù)療法中的綜合消腫治療（CDT）是國際標(biāo)準(zhǔn)療法，也是當(dāng)前應(yīng)用時間最久、適應(yīng)證最廣、療效最受肯定的保守治療手段。什么是綜合消腫治療？既然名字中帶有“綜合”兩個字，那說明這種療法包括了不止一種治療手段。事實上，CDT治療包括手法皮膚護(hù)理、淋巴液引流、壓力治療和功能鍛煉4個重要環(huán)節(jié)。下面我們將一一介紹這四個環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)一：皮膚護(hù)理淋巴水腫患者常常伴有皮膚并發(fā)癥，組織中的慢性炎癥引起纖維蛋白和膠原沉積，使皮膚增厚、變硬，這是我們希望避免的。而且，綜合消腫治療中壓力治療這一步也要求患肢皮膚保持光滑柔順,使其能夠承受加壓包扎負(fù)擔(dān)。所以，淋巴水腫患者的皮膚護(hù)理非常重要，護(hù)理時最好使用低pH值、以羊毛脂為基礎(chǔ)成分的皮膚洗液，一天沖洗兩次。環(huán)節(jié)二：淋巴液引流淋巴液引流是綜合消腫治療的核心，簡單來說就是通過“手法”，遵循人體淋巴系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，手動地把淋巴液引流出去。正確使用徒手淋巴引流可增加淋巴流量，還能減輕組織纖維化，減少皮膚增厚，增加患部的免疫防御功能，有助于恢復(fù)腫脹肢體的正常外形和功能。但有一點要注意，引流時力道必須輕柔適度，強壓會導(dǎo)致淋巴管痙攣萎陷，反而會造成淋巴液滯留，加速毒素堆集。環(huán)節(jié)三：壓力治療進(jìn)行壓力治療時，常采用短拉伸壓力繃帶包扎或穿戴壓力袖套，由遠(yuǎn)端向近端壓力逐漸遞減。這樣能夠給予肢體額外的壓力，促進(jìn)肌肉收縮，改善淋巴管平滑肌功能，從而增加淋巴液流動，軟化淋巴水腫組織，增加淋巴引流后治療效果，起到事半功倍的作用。和淋巴引流一樣，進(jìn)行壓力治療時，壓力的選擇也要適度，如果太輕則達(dá)不到壓力，太重則會影響肢體血液循環(huán)。環(huán)節(jié)四：功能鍛煉患有淋巴水腫的病人并非不能做運動，適當(dāng)?shù)劐憻掃€會緩解病情。功能鍛煉包括抬高患肢、加強肌肉收縮活動、避免患肢長時間負(fù)重等。但要注意：肢體鍛煉一定要在治療師的監(jiān)督下進(jìn)行，否則會加重癥狀?？傊绻谠馐芰馨退[的折磨，那不妨試一試綜合消腫治療這一簡單、安全、有效的治療方法。2022年03月21日
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韓凌華主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 任何疾病對于人類個體本身來說都是負(fù)擔(dān)，直接或間接產(chǎn)生不良影響。淋巴水腫也不例外，對于原發(fā)性淋巴水腫來說，極有可能影響其一生；對于腫瘤術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫來講，雖然影響了中后半生，但是其腫瘤本身以及放化療帶來的負(fù)面影響，緊接著淋巴水腫的形成等一系列的連環(huán)打擊，其影響力絕對不亞于原發(fā)性淋巴水腫。難免造成心理極大的創(chuàng)傷，甚至抑郁。因此，如何做到心理調(diào)適與支持，對于所有淋巴水腫患者來講都是至關(guān)重要的，處理恰當(dāng)，對于淋巴水腫疾病的康復(fù)事半功倍，反之，極有可能雪上加霜。俗話說：兵來將擋水來土掩，疾病既然已經(jīng)不幸發(fā)生了，與其惶惶不可終日不如坦然處之。1、自我安慰---送給自己善意的謊言相比因為疾病去世的，至少你還有機會活著，還有機會治療，還依舊可以享受大千世界的繁華，你只是需要調(diào)整一下生活的方式而已。淋巴水腫疾病雖然無法根除，而且是慢性疾病，比較煎熬，但還是可以有效改善和控制，如果處理及時與得當(dāng)，并不會造成太大的影響。人生最大的寬恕就是放過自己。2、積極治療基礎(chǔ)疾病a、腫瘤根治術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫積極治療腫瘤（手術(shù)，放化療，免疫治療等等），積極復(fù)查以及腫瘤術(shù)后的保養(yǎng)。b、其它繼發(fā)性淋巴水腫比如丹毒反復(fù)發(fā)作后引發(fā)的淋巴水腫，積極治療與預(yù)防丹毒；腳氣引發(fā)的淋巴水腫，積極治療與預(yù)防腳氣；其它疾病引發(fā)的淋巴水腫也是同樣先對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行干預(yù)與治療。3、積極治療淋巴水腫a、主觀上，積極主動求醫(yī)；客觀上，輕微不適需要堅持與克服，積極配合醫(yī)生治療。b、接受正規(guī)系統(tǒng)治療后努力學(xué)會這項技術(shù)。手術(shù)的話患者無法學(xué)以致用，但淋巴水腫CDT綜合消腫治療最大的優(yōu)勢就是患者居家維持期可以參與進(jìn)來，可以有效地將院內(nèi)治療療效一直延續(xù)下去，甚至學(xué)的好的，可以將水腫得到進(jìn)一步有效改善。c、隨時關(guān)注病情變化，定期復(fù)診，及時調(diào)整維護(hù)方案。4、注意力的轉(zhuǎn)移淋巴水腫需要引起重視，需要治療，但并不意味著要把所有的精力和注意力都集中在上面，有不少人過分重視病情，把淋巴水腫的負(fù)面影響無限放大，產(chǎn)生抑郁甚至極度抑郁，嚴(yán)重影響了治療和日常生活。因此，我們需要經(jīng)常聽一些輕松愉快的音樂；也可以跳一些舒緩的舞蹈；再或者經(jīng)常參加社交活動，通過注意力轉(zhuǎn)移的方式盡可能地讓自己急躁、恐懼的心靜下來，以平常心對待淋巴水腫，培養(yǎng)長期維護(hù)水腫肢體的毅力。5、端正心態(tài)慢性病和急性病治療最大的區(qū)別就是急性病治療---就是先治病，甚至病好了完全不需要治心；慢性病治療---治病先治心。在這里引用一下中醫(yī)里的一個詞“升發(fā)肅降”。升發(fā)，好比春天，萬物復(fù)蘇，欣欣向榮，也可如平日心情比較好的時候，人體氣血上行，雙腿走路非常輕便；肅降，好比冬日的沉寂，死氣沉沉，也可如平日心情沮喪時，人體氣血相對抑制，雙腿走路非常沉重。再結(jié)合我們淋巴系統(tǒng)的運行來看，人體血液從心臟通過動脈輸送到肢體遠(yuǎn)端毛細(xì)血管，再由毛細(xì)血管運送回靜脈，另一部分則由毛細(xì)淋巴管盲端吸收通過淋巴管回流至隱靜脈再到心臟參加新一輪血液循環(huán)（一路去兩路回---動脈去，靜脈+淋巴回）。升發(fā)，氣血上行，和淋巴液由遠(yuǎn)心端往近心端回流吻合。明顯有助于淋巴液的回流，有利于消腫。肅降，氣血下行，有悖于淋巴液的回流，起了拖后腿的作用，完全不可取。如此解析，積極樂觀的心理狀態(tài)對淋巴水腫疾病的康復(fù)價值一目了然。6、結(jié)束語淋巴水腫不可怕，可怕的是兩類人面對淋巴水腫疾患。一種是對疾病嚴(yán)重缺乏認(rèn)識，完全不重視。第二種是過分重視，情緒抑郁，聽風(fēng)就是雨，禁忌的治療啥都去嘗試，適合的治療卻又缺乏毅力去堅持，總想速成。調(diào)整心態(tài)，持之以恒，淋巴水腫雖不可治愈，但可以有效改善和控制，與其惶惶不可終日不如和諧共處度余生。腫難耐，心難舒，請讓我為您舒心消腫---祝您早日康復(fù)！相關(guān)文章鏈接（請點擊）：淋巴水腫患者丹毒頻發(fā)怎么辦淋巴水腫CDT綜合消腫治療（保守治療）效果怎么樣？請看圖淋巴水腫手指固位繃帶包扎淋巴水腫患者可以注射新冠疫苗嗎上海九院整復(fù)外科淋巴水腫診療中心2022年03月19日2098
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于子優(yōu)主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 淋巴水腫（Lymphedema）是由于淋巴回流受阻所引起的肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚，繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個肢體變粗的病理狀態(tài)，常累及肢體。根據(jù)病因可將淋巴水腫分為淋巴管發(fā)育異常所致的原發(fā)性淋巴水腫和腫瘤根治手術(shù)、放療、創(chuàng)傷等原因引發(fā)的繼發(fā)性淋巴水腫，其已成為乳腺癌及婦科腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。以手法淋巴引流綜合消腫治療（Complex Decongestive Therapy, CDT）為主的保守治療為目前國際上采取的最為廣泛的治療方式[1]，其他治療還包括彈性材料、空氣波壓力治療、淋巴管-靜脈吻合手術(shù)、抽脂手術(shù)等。CDT包括手法淋巴引流（Manual Lymph Drainage,MLD），低彈性繃帶包扎，輔以功能鍛煉和皮膚護(hù)理幾個方面，形成綜合消腫治療，由德國醫(yī)生Foeldi在20世紀(jì)80年代開展[2]，并迅速在世界范圍內(nèi)推廣，成為目前治療淋巴水腫療效最確切，安全性最高，適應(yīng)癥最廣的治療方法[1,3,4]。在歐洲，95%以上的淋巴水腫患者均采用該治療方法，僅5%以下的少數(shù)患者采用手術(shù)或其它治療方法。 盡管淋巴水腫發(fā)生率高、晚期后果嚴(yán)重，但國內(nèi)針對治療淋巴水腫疾病的專業(yè)科室、專科醫(yī)師尚遠(yuǎn)不足，而國際上許多國家不僅具有完善的淋巴水腫?？圃\治體系且具有充足的?？漆t(yī)師力量，包括專業(yè)的淋巴水腫醫(yī)師及治療師。由于淋巴水腫患者的病情一般呈慢性發(fā)展，很多臨床醫(yī)生及患者對該疾病的重視程度不足，發(fā)生早期常常被忽略，缺乏專業(yè)治療，待確診時已屬晚期，使治療難度增大、療效下降。 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院淋巴水腫?？谱鳛檎麖?fù)外科的亞學(xué)科，一直致力于淋巴系統(tǒng)疾病的診治研究，自2008年起已將淋巴水腫手法引流綜合治療在我院開展?，F(xiàn)取得滿意效果，已治療上、下肢，頭面部以及外生殖器淋巴水腫5000余例，有效率達(dá)到98%以上?，F(xiàn)將該治療簡介如下。 CDT治療包括三部分：手法淋巴引流、彈性壓力包扎和功能鍛煉。手法淋巴引流（參照Foeldi等介紹的方法）是由專業(yè)的治療師對體表（包括軀干和肢體）淋巴系統(tǒng)沿淋巴回流方向和途徑作輕柔的按壓和按摩，其目的是為了增加或促進(jìn)淋巴液和組織間液的回流，減輕組織纖維化，減少皮膚增厚，輔助增強淋巴管功能。治療過程約需1.5h，每日一次，二十次為一個療程。手法引流結(jié)束后采用低彈性的繃帶對患肢進(jìn)行包扎，治療同時做皮膚的清潔護(hù)理，并要求患者做體操和行走等功能鍛煉。整個綜合治療過程分兩期：第一期治療期間手法淋巴引流后需23h使用彈力繃帶，我們的治療師將從最初的治療開始便教授患者如何自行規(guī)范使用彈性繃帶及其操作技巧，以便患者回家后能夠自己操作。水腫基本消退后進(jìn)入第二期治療，以維持和鞏固前期的治療效果，在此期間，手法淋巴引流后患者主要穿著彈力褲襪或彈力手套，必要時加用彈性繃帶。大多數(shù)患者經(jīng)過最初10天的治療，患肢腫脹消退最為明顯，此后隨著治療的持續(xù)，健肢和患肢體積差距逐漸縮小。病程在半年左右的患者經(jīng)過一個療程的治療，原先的凹陷性水腫可基本消失。病程較長而且伴有患肢組織纖維化、皮膚變硬的患者一般需要兩個療程的治療，效果同樣顯著。手法淋巴引流治療淋巴水腫的最主要優(yōu)點在于其與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，不僅療效確切，而且安全、舒適、無痛苦，避免了手術(shù)創(chuàng)傷、瘢痕攣縮、潰瘍形成，淋巴滲漏等傳統(tǒng)手術(shù)可能造成的并發(fā)癥。除此之外，手法淋巴引流比以往的保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)癥要廣，不僅適用于腫瘤根治后繼發(fā)性的肢體淋巴水腫，同樣適用于原發(fā)性肢體淋巴水腫，也可治療小兒患者和面部、外生殖器等特殊部位的淋巴水腫[5,6]。 該治療方法是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的淋巴水腫主要治療手段，療效確切安全，在國際上大多數(shù)國家推廣應(yīng)用。在我國這項技術(shù)還有待于進(jìn)一步普及和推廣，相信有更多的患者會因此而受益。 參考文獻(xiàn) 1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology.2013 Mar;46(1):1-11. 2. Foldi E, Foldi M, Clodius L. The lymphedema chaos: a lancet. Ann Plast Surg 1989;22:505-15. 3. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in womenwith breast cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl). 2002 Dec;11(4):254-61. 4.Complex decongestive physiotherapy for patients with chronic cancer-associated lymphedema. J Formos Med Assoc. 2004 May;103(5):344-8. 5.Decongestive lymphatic therapy for patients with cancer-related or primary lymphedema.Am J Med 2000;109:296-300. 6.手法淋巴引流綜合治療肢體慢性淋巴水腫。中華整形外科雜志2010;Vol.26,No.52021年12月05日2511
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于子優(yōu)主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 腫瘤手術(shù)、外傷、或放療后的上肢或下肢腫脹增粗你知道是什么原因嗎？你是否感覺患肢腫脹越來越明顯、越來越沉重？對此，你重視了嗎？正確治療了嗎？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院淋巴水腫專科醫(yī)生在此為您介紹該類疾病的發(fā)生與診治。 淋巴水腫是由于淋巴回流受阻所引起的肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚，繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個肢體變粗的病理狀態(tài)，最常累及四肢，也可發(fā)生在面部、體壁及外生殖器，嚴(yán)重者皮膚形如象皮，又稱象皮腫。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，淋巴水腫在常見疾病中排位第11位，致殘類疾病中排第二位，全世界患者約達(dá)1.7億。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。新生兒中每6000人中有1人發(fā)生原發(fā)性淋巴水腫，病因是淋巴系統(tǒng)發(fā)育缺陷。而90%以上的淋巴水腫為繼發(fā)性淋巴水腫，主要是由腫瘤手術(shù)、外傷、放射治療后引起的繼發(fā)性淋巴回流障礙。 現(xiàn)如今，隨著女性乳腺癌和婦科腫瘤發(fā)病率的逐年提高，乳腺癌、子宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)后的肢體水腫成為繼發(fā)性淋巴水腫的主要原因。腫瘤切除手術(shù)對淋巴管的破壞、區(qū)域淋巴結(jié)清掃摘除了局部絕大多數(shù)淋巴結(jié)且切斷淋巴管、癌癥治療中的放化療進(jìn)一步加重淋巴管破壞、抑制淋巴管再生，另外術(shù)后形成的瘢痕也影響著淋巴管再生，以上這些原因使大約20%~30%乳腺癌根治術(shù)后的病人發(fā)生上肢淋巴水腫，婦科腫瘤根治術(shù)后的病人下肢淋巴水腫發(fā)病率也在逐年上升，約40%~50%會出現(xiàn)淋巴水腫。 淋巴水腫在目前還不是一個能夠根治的疾病，它的病程長，治療期也長。然而如果不治，逐漸加重的水腫和纖維化會使肢體活動困難，甚至致殘或轉(zhuǎn)成惡性變。因此任何原因引發(fā)的淋巴水腫都應(yīng)該進(jìn)行積極徹底治療并長期自我護(hù)理。 目前的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。 手術(shù)治療適應(yīng)證：對于早期因外傷、手術(shù)導(dǎo)致淋巴管缺損引起的淋巴水腫可選擇顯微重建外科手術(shù)來恢復(fù)淋巴回流。晚期組織異常增生，如象皮腫的病例，也可用手術(shù)去除增生的病理組織，以減輕負(fù)擔(dān)，改善外形。 非手術(shù)治療的適應(yīng)證：非手術(shù)治療適用于大多數(shù)病人，目前非手術(shù)治療方法有：1.手法淋巴引流。該治療方法是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的淋巴水腫主要治療手段，療效確切、安全、舒適無痛苦，在國際上大多數(shù)國家推廣應(yīng)用。近年在我院開展已取得滿意效果，有效率達(dá)98%以上。 2.藥物治療--淋巴方合劑，為復(fù)方中藥制劑。 3.熱療，包括微波和遠(yuǎn)紅外烘療。 4.彈性繃帶包扎以及體育鍛煉等。 對于淋巴水腫肢體平日的護(hù)理，我們要特別提醒患者應(yīng)該避免手臂的過度勞累，防止皮膚的損傷，避免在患側(cè)手臂上測量血壓及注射；還要避免暴露在嚴(yán)寒和酷暑中；避免穿著過緊的內(nèi)衣、外衣、襪子，過緊的手表、首飾，過緊的鞋子；避免蚊蟲叮咬、刀割傷、刺傷；增強抵抗力，避免過度疲勞；平日白天時建議佩戴彈性手臂套或彈力襪套，晚上睡覺時要避免壓到患肢，可稍抬高患側(cè)肢體；保持患肢皮膚清潔，積極治療腳氣、足蘚等易導(dǎo)致患肢發(fā)炎的因素，勤剪指甲，避免甲溝炎，一旦發(fā)生水腫或皮膚感染立即就醫(yī)，皮膚感染盡早使用抗菌素；均衡飲食，保持適中體重。 最后需要提醒患者注意的是，雖然這是一個終身性的疾病，需要長期堅持呵護(hù)，但通過積極治療和控制可以有所好轉(zhuǎn)并維持不再發(fā)展，可帶病正常生活、工作，要做到重視該疾病但無需存在心理負(fù)擔(dān)。2021年11月15日1310
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 導(dǎo)語：乳腺癌已成為我國女性最常見的惡性腫瘤，而且我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著治療手段的多樣化和治療水平的不斷提高，乳腺癌5年生存率不斷提高。對這部分人來說，關(guān)注的焦點不應(yīng)該只是總的生存期，還應(yīng)該關(guān)注疾病的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及生存質(zhì)量。 乳癌相關(guān)淋巴水腫(BCRL)是乳腺癌術(shù)后發(fā)病率很高的一種并發(fā)癥，漸進(jìn)性肢體腫脹嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致焦慮、抑郁等心理疾病，腫脹的上肢不僅會反復(fù)感染，如果合并靜脈疾患還可能出現(xiàn)難以治愈的潰瘍，甚至發(fā)生惡變。淋巴結(jié)腫大已成為影響病人重返家庭與社會的重要因素。 一、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的病因與危險因素 1、發(fā)病機制 淋巴結(jié)水腫一般認(rèn)為是由于各種原因所致的淋巴管缺失或阻塞，慢性炎癥甚至組織纖維化等一系列病理變化及臨床改變，淋巴水腫分為原發(fā)性水腫與繼發(fā)性水腫。BCRL指的是患側(cè)上肢的繼發(fā)性水腫，這是乳腺癌治療后的并發(fā)癥，一般不包括患側(cè)肢體腫脹。 2、危險因素 （1）一般來說，乳腺癌手術(shù)、局部放療、肥胖，尤其是體質(zhì)指數(shù)(BMI)＞35均為 BCRL的危險因素。手術(shù)尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，可切除過多的淋巴管或上肢的淋巴結(jié)，造成回流受阻而出現(xiàn)水腫。據(jù)文獻(xiàn)報道，腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生率高達(dá)57%，由于手術(shù)范圍明顯縮小， BCRL的發(fā)生率可能高達(dá)57%，但 BCRL可能因手術(shù)范圍縮小而明顯降低淋巴水腫的發(fā)生概率，但 BCRL的發(fā)生率仍高達(dá)10%~30%。 （2）局部性放射治療因局部靜脈阻塞、淋巴管水腫、組織纖維化硬化等引起淋巴回流不良，也可造成上肢淋巴水腫。肥胖者可能需要更多的血液循環(huán)，增加淋巴回流負(fù)荷，導(dǎo)致淋巴回流負(fù)荷增加，導(dǎo)致水腫， Goffman等則認(rèn)為肥胖者可能是因為容易發(fā)生脂肪壞死，從而增加了傷口愈合不良或感染的可能性，從而加重了 BCRL。此外，糖尿病患者易發(fā)生水鈉潴留，當(dāng)血管內(nèi)液增多時，就會導(dǎo)致組織間液增多，淋巴回流負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致容易出現(xiàn)水腫。 （3）對于化療目前爭議較大，目前還沒有定論。近年也有學(xué)者提出淋巴結(jié)功能衰竭假說。這一假設(shè)認(rèn)為 BRCL患者固有的淋巴泵功能不足，腋窩淋巴結(jié)清除會增加上肢淋巴泵的后負(fù)荷，長期過負(fù)荷導(dǎo)致淋巴泵功能失代償，導(dǎo)致淋巴水腫。Bates等在淋巴泵衰竭假說的基礎(chǔ)上提出組織間隙壓力失調(diào)假說。在毛細(xì)血管中，由于淋巴泵功能衰竭，組織間液流速下降，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對水分的滲透性增加，大量水分從毛細(xì)血管排出，導(dǎo)致淋巴液生成增多。 二、乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的癥狀與診斷 1、癥狀 （1）臨床上以肢體腫脹、局部疼痛為主。這個腫塊剛開始用肉眼很難發(fā)現(xiàn)，可能是病人自己主訴肢體腫脹或沉重感，隨著病情逐漸加重，又會出現(xiàn)明顯的肢體腫脹、臂圍增大，甚至還會出現(xiàn)纖維化等硬化。 （2）一般淋巴水腫一般不痛，但乳腺癌術(shù)后病人出現(xiàn)水腫可繼發(fā)感染，產(chǎn)生急慢性淋巴管炎，因此會出現(xiàn)疼痛，甚至高熱等全身感染的癥狀，同時還可能并發(fā)神經(jīng)損傷或發(fā)炎而導(dǎo)致疼痛。另外，如果淋巴水腫迅速發(fā)展，則會過度牽拉軟組織，導(dǎo)致皮膚急劇的張力增加而產(chǎn)生疼痛。 （3）患肢可有沉重感、皮膚色素沉著或感覺異常、運動功能下降、皮膚破潰滲液等癥狀，與淋巴水腫進(jìn)展有關(guān)。 2、診斷 （1）臂圍測量方法以尺骨莖突為起始點，分別在尺骨莖突以上10、20、30、40 cm測量5個部位。 （2）BIS利用儀器分析細(xì)胞外液含量，判斷水腫程度，比其他檢測方法更準(zhǔn)確、靈敏，能在早期發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴水腫，因而有一定的篩選價值?；颊咦栽u表也可用于評估由于淋巴水腫和相關(guān)疼痛所引起的精神壓力，以及對患者生活質(zhì)量的影響，并可評價治療后的效果。 （3）另外，最近幾年也有基于彈性超聲診斷淋巴水腫的報道，如淋巴造影、磁共振淋巴成像、近紅外熒光成像等。都是由于缺乏大樣本統(tǒng)計資料支持，或費用昂貴，或儀器設(shè)備有限等原因而不能普及。 三、乳腺癌相關(guān)淋巴的治療和預(yù)防 1、運動鍛煉 重復(fù)肌舒張訓(xùn)練主要是借助肌肉間相關(guān)泵系統(tǒng)的幫助，促進(jìn)淋巴回流，是運動鍛煉的主要內(nèi)容。動作的形式需要個性化，并要借助繃帶或者套袖來幫助。培訓(xùn)從一個訓(xùn)練有素的心理治療師開始，在后期則依賴于自己。 通過一組隨機對照試驗，研究抗阻訓(xùn)練對患肢體積的影響及其與生活質(zhì)量的關(guān)系，實驗結(jié)果顯示，患肢抗阻訓(xùn)練組的患肢體積有顯著減少，而對照組和實驗組均出現(xiàn)肢體功能及心理狀態(tài)的改善。進(jìn)行能量訓(xùn)練和有氧鍛煉的患肢體積與對照組沒有顯著差異，但是參加運動的病人由于恢復(fù)了意識和自信而提高了生活質(zhì)量。 2、低劑量激光照射 小劑量激光照射和微波理療激光照射，是另一種輔助替代療法，通過對腋窩進(jìn)行紅外短脈沖照射，來促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)。雖然其作用機制尚未得到確切的報道，但已被證實能促進(jìn)淋巴回流和促進(jìn)淋巴再生。微波爐是一種高頻電磁波，它通過引起組織細(xì)胞內(nèi)極偶極、離子的高頻振動，促進(jìn)水腫吸收，增強局部血液循環(huán)，無痛苦，療效快，副作用少，療效持久。 3、中醫(yī)療法 針刺、艾灸中醫(yī)認(rèn)為，上肢淋巴水腫是由于絡(luò)脈瘀阻，津液不循脈絡(luò)運行，滲出脈外，造成“氣滯血瘀”。針刺促進(jìn)淋巴循環(huán)，減輕上肢的淋巴水腫。 4、外科治療 外科治療的目的是清除患肢的淋巴液和纖維脂肪組織，或加強淋巴系統(tǒng)功能的恢復(fù)，但是這類手術(shù)的療效有限，并有可能導(dǎo)致新的并發(fā)癥，如水腫復(fù)發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等。目前國內(nèi)外對癥狀分級、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識，手術(shù)指征難以確定。 當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療效果不佳，且有明顯癥狀的中重度水腫，權(quán)衡預(yù)后由于風(fēng)險因素，可采取手術(shù)干預(yù)。常見的手術(shù)方式主要有三種：切除減容術(shù)、生理學(xué)重建術(shù)和姑息性手術(shù)。 5、社會心理支持 要幫助病人在認(rèn)識上實現(xiàn)轉(zhuǎn)變，包括正視自身的疾病狀況和外在形象變化，克服隨之而來的困難，了解疾病風(fēng)險因素和減輕風(fēng)險因素，從而發(fā)揮健康宣教的作用。 病人長時間處于焦慮、抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響治療效果，還給家庭帶來一定的負(fù)擔(dān)。精神療法的根本目的是使患者認(rèn)識到對自己的病情負(fù)責(zé)，并產(chǎn)生強大的自我控制動機，包括鼓勵其達(dá)到目前階段的治療目標(biāo)和重新建立日常生活工作體系。 結(jié)語：BCRL治療原則是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診斷和治療，現(xiàn)階段應(yīng)以預(yù)防為主，早期、聯(lián)合、長期、規(guī)律、個體化為原則。盡管目前治療淋巴水腫的手段很多，但各種治療手段的遠(yuǎn)期療效并不理想，難以形成臨床規(guī)范。故應(yīng)加強隨訪，充分評估患者淋巴水腫的原因和嚴(yán)重性，規(guī)范化治療是療效的關(guān)鍵。 本文來源 UC 遠(yuǎn)離疾病跟我學(xué)2021年10月25日1376
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2021年09月26日1275
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吳浩主任醫(yī)師 湖南航天醫(yī)院 普外科 認(rèn)識淋巴水腫 淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙而滯留在組織中而引起的水腫，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，淋巴水腫在常見慢性病中列第11位，在全球范圍內(nèi)淋巴水腫患者約達(dá)1.7億，而我國淋巴水腫患者的發(fā)病率仍在逐年攀升。 淋巴水腫是一種慢性疾病，富含大分子的水液由于長期滯留在組織間隙，可使組織變硬，造成組織纖維化和脂肪沉積，使患病的肢體和器官增粗增大。淋巴水腫這種疾病是世界醫(yī)學(xué)難題，如果早期發(fā)現(xiàn)，積極診治康復(fù)治療，可以不同程度得以緩解。一、淋巴水腫分類：1.原發(fā)性淋巴水腫。 原發(fā)性淋巴水腫是指先天淋巴系統(tǒng)發(fā)育有缺陷，發(fā)病原因尚不明確的一類淋巴水腫。新生兒中約每6000人中就有一人發(fā)生原發(fā)性淋巴水腫，多見于四肢，尤其是下肢，也可發(fā)生在外生殖器、顏面部、臀部和下腹部。2.繼發(fā)性淋巴水腫。 繼發(fā)性淋巴水腫是有明確引發(fā)因素的淋巴水腫。惡性腫瘤引發(fā)的繼發(fā)性淋巴水腫常見于女性乳腺癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌根治術(shù)后，男性患者常見于前列腺癌，陰莖癌根治術(shù)后，偶見于膀胱癌和直腸癌根治術(shù)后，這些手術(shù)需要清掃與腫瘤相關(guān)的淋巴系統(tǒng)，以減少惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，不可避免產(chǎn)生不同程度的淋巴回流障礙，加上術(shù)后放化療對脈管系統(tǒng)的損傷毒副作用，進(jìn)一步增加了淋巴水腫發(fā)生率。 1）盆腔惡性腫瘤根治術(shù)后的淋巴水腫 繼發(fā)性的淋巴水腫最常發(fā)生在腫瘤根治術(shù)后，由于惡性腫瘤主要是通過血液和淋巴道轉(zhuǎn)移，所以腫瘤醫(yī)生在做癌癥根治手術(shù)的時候一定要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，使淋巴回流困難。 2）乳腺癌根治術(shù)后的上肢淋巴水腫 據(jù)不完全統(tǒng)計，大約20%～40%乳腺癌術(shù)后會發(fā)生患肢不同程度淋巴水腫，特別是淋巴結(jié)清掃切除了與淋巴結(jié)連接的輸入和輸出淋巴管產(chǎn)生淋巴回流受限。除此以外，年齡＞40歲，高血壓，肥胖均是術(shù)后淋巴水腫危險因素，手術(shù)后接受放化療，則水腫發(fā)生的幾率和嚴(yán)重程度均可進(jìn)一步增加。二、主要治療方法1.保守治療 淋巴水腫保守治療的主要理念包括病人自我防護(hù)教育、皮膚護(hù)理、運動康復(fù)和物理治療。主要方法包括手法引流綜合消腫（CDT）治療、彈力套、短拉伸彈力繃帶、長延展彈力繃帶、運動機能貼布、機械壓力治療、遠(yuǎn)紅外熱療、間隙性空氣壓力治療，還有中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的微波烘綁治療等。目前國際應(yīng)用最廣、療效也最為肯定的是淋巴手法引流綜合消腫治療，這種治療方法包括三個部分，即手法引流、彈性壓力包扎和功能鍛煉。 淋巴水腫的綜合消腫治療（CDT）即綜合上述治療手段設(shè)計的淋巴水腫聯(lián)合治療方案, 并已證明是安全有效的，需長期堅持。CDT通常包括兩個階段：初始的消腫階段（手法引流和綜合壓力治療) 及接下來的維持階段 (長期佩戴彈力套)。自我護(hù)理是預(yù)防水腫發(fā)生或維持治療效果的居家簡便措施，患者可自己或借助他人幫助完成。具體措施涉及保護(hù)自己的肢體免受損傷、進(jìn)行適當(dāng)運動、皮膚護(hù)理、實施自我淋巴引流、佩戴彈力手臂套、監(jiān)測腫脹手臂的水腫程度、皮膚狀況等。2.壓力襪（手臂套）及淋巴水腫敷料每天起床就戴上，晚上睡覺再取下，最佳治療效果每天不少于8小時。3.低延展繃帶 淋巴液的向心回流需要一定的壓力，對于正常人來說，機體的生理壓力就足夠了，但對于淋巴水腫的患者來說，水腫時水腫液聚集在組織間隙而對皮下組織造成破壞，皮膚彈力也因此下降，因此機體提供的生理壓力已無法保證淋巴液的正?；亓鳎孕枰峁┏掷m(xù)穩(wěn)定的外部壓力來幫助淋巴回流，因此壓力治療是淋巴水腫必不可少的治療手段，淋巴水腫患者在強化治療階段用繃帶進(jìn)行壓力包扎，肢體周徑變小后，是需要長期壓力維護(hù)的，低延展繃帶、壓力襪和壓力手臂套這種壓力產(chǎn)品是可以滿足這種需求的壓力織物，是淋巴水腫患者非常重要的輔助治療工具。淋巴水腫疾病目前無法根治，因此需要長期穿戴壓力襪和壓力手臂套，為肢體提供長期穩(wěn)定的外部壓力，幫助淋巴回流。上肢水腫包扎步驟：下肢水腫包扎步驟：4.手術(shù)治療。淋巴水腫的手術(shù)治療有病變組織切除術(shù)、負(fù)壓吸脂術(shù)和淋巴回流重建術(shù)等，大多數(shù)的淋巴水腫患者無需接受外科手術(shù)治療，現(xiàn)有手術(shù)方法除截肢手術(shù)外均不能治愈淋巴水腫，短期內(nèi)可改善癥狀。2021年09月26日2470
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劉蒙主治醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科 淋巴水腫的治療呢，對于我們外科來講，任何疾病的治療都分為保守治療和手術(shù)治療，那么保守治療對淋巴水腫是非常有效果的，呃，國際上有CDT療法，我們叫綜合消腫，綜合消腫療法，那么還有一種就是我們國內(nèi)的創(chuàng)立了一個半個世紀(jì)的，由上海九院張迪生院士首創(chuàng)的一個婚綁療法，對淋巴水腫的治療也是非常有效的，那么還有一些針灸拔罐也被證明有效，那淋巴水腫的藥物治療呢，我們主要是對癥治療一些麥之靈啊，迪奧思明，主要是一個對癥的消腫治療，還有如果會出現(xiàn)一個第四期的時候，會出現(xiàn)一個反復(fù)的感染的情況呢，我們會給患者吃上抗生素，那么手術(shù)治療呢，我們是分期進(jìn)行的，不同的分期有不同的方式，呃，手術(shù)治療的目的主要有兩點，一個就是增加回流，一個就是進(jìn)行一個減輕負(fù)。 復(fù)合的一個治療，那首先在早期呢，我們可以進(jìn)行一個增加回流，因為這里的淋巴管堵了，我可以能通過改道或者把別的地方的淋巴管給它疏通，那么它的回流增加了，它的水腫進(jìn)程也就會減慢，那這一期呢，主要有幾種治療方法，一個淋巴管靜脈吻合，還有帶血管壁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過這個血管去吸收它的一個，呃，淋巴液，也是一個增加回流的一個方式，那到了三四期呢，患者主要的痛苦就在于肢體的腫脹2021年09月21日646
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陳佳佳主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 乳腺癌根治術(shù)后的上肢淋巴水腫為最常見的繼發(fā)性淋巴水腫。近年乳腺癌發(fā)病率在我國已經(jīng)躍升至女性惡性腫瘤的第一位，發(fā)病率達(dá)到75/100，000或更高，乳癌根治術(shù)和放化療后發(fā)生的上肢淋巴水腫的患病總?cè)藬?shù)也隨之增加，上肢淋巴水腫的發(fā)生率占乳腺癌根治手術(shù)總?cè)藬?shù)的10%~30%。每年上肢繼發(fā)性淋巴水腫患者新增3萬~5萬人。 乳腺癌術(shù)后上肢繼發(fā)性淋巴水腫患者 上肢淋巴水腫發(fā)生的原因： 摘除腋部淋巴結(jié)是導(dǎo)致淋巴回流容易阻斷的直接原因，手術(shù)切斷了與淋巴結(jié)連接的輸入和輸出的淋巴管及其淋巴結(jié)本身，手術(shù)后再接受放射治療，則水腫發(fā)生的幾率和嚴(yán)重程度更會增加。因為放射線能夠破壞術(shù)后新生的毛細(xì)淋巴管，使剛剛重建的淋巴側(cè)枝循環(huán)再遭破壞。雙重創(chuàng)傷形成的瘢痕更是阻礙局部淋巴管再生，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)端的淋巴回流受阻，這是醫(yī)學(xué)角度的解釋原因。 但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，上肢淋巴水腫發(fā)生周期的早晚有很大差異，有的患者在手術(shù)后幾個月就出現(xiàn)水腫，有的患者幾十年后才出現(xiàn)。同一個醫(yī)院，同一個醫(yī)師做的手術(shù)，有人水腫，有人不腫等等。這是什么原因？ 歸根結(jié)底還是患者因為自身日常生活不注意，如：過度的用力鍛煉，簡單重復(fù)性的家務(wù)勞動、盲目的使用壓力手套、拎重物、皮膚損傷（蚊蟲叮咬或刀割傷）后感染、靜脈穿刺掛水、反復(fù)測量血壓等，才是導(dǎo)致水腫的發(fā)生和加重的罪魁禍?zhǔn)?。有的水腫患者說：“早知道手術(shù)不放療了”。但是大家要知道手術(shù)及后期的放化療是為了提高患者得腫瘤后的生存率，是不可以避免的。但是自己日常生活的規(guī)律、科學(xué)是可以自己控制的，只有做到了不負(fù)重、不勞累、不亂治療，大部分患者都是可以避免淋巴水腫的發(fā)生或者進(jìn)一步加重。 淋巴水腫治療前的評估： 1.圍度測量：上肢一般測量虎口、腕橫紋、肘橫紋下10cm，肘橫紋、肘橫紋上10cm的圍度，比較健側(cè)和患側(cè)肢體圍度的差距。 2.Inbody人體成分分析儀：通過人體成分分析儀，比較健側(cè)與患側(cè)上肢水分的差距，評估水腫嚴(yán)重程度。 Inbody人體成分分析儀 淋巴水腫的綜合治療： 一、淋巴水腫手法引流綜合消腫治療 淋巴水腫手法引流綜合消腫治療，也稱CDT（complete decongestion theraphy）治療。手法淋巴引流技術(shù)是為了增加或促進(jìn)淋巴液和組織間液的回流，它是遵循淋巴系統(tǒng)的解剖和生理通路來實施的。 1.手法引流的基本原則： （1）操作時施加的壓力一定要適度。如果像中醫(yī)按摩那樣的強壓會導(dǎo)致淋巴管痙攣破損，更甚者會出現(xiàn)淋巴管炎的發(fā)生。 （2）每一次手法壓力的頻率要包括工作期和休息期，讓組織間的壓力平穩(wěn)上升，平穩(wěn)下降。 （3）工作期持續(xù)至少1-2s，每個部位重復(fù)5~7次。 （4）手法的方向根據(jù)淋巴回流的方向。 淋巴回流圖 （5）治療的順序：軀干部位先治療近靜脈角的部位，肢體從近心端開始治療，然后再治療遠(yuǎn)心端，區(qū)域淋巴結(jié)首先治療。 2.手法淋巴引流的禁忌癥： （1）任何種類的急性感染； （2）惡性腫瘤攜帶 （3）心源性水腫； （4）腎功能衰竭； （5）深靜脈栓塞； （6）其他不可控因素。 治療中 治療前 治療后 二、間隙性充氣壓力儀治療 間隙性充氣壓力（intermittent pneumatic compression，IPC），應(yīng)用較廣，模擬手法的治療，幫助淋巴回流。儀器包括電動空氣壓力泵和可充氣的套筒兩個部分。套筒可作間隙性的充氣和排氣。 1.間隙性充氣壓力治療的原則 （1）上肢水腫的一個治療時長需40~45m； （2）壓力輸出值40~50mmHg； （3）壓力間隙時長4~7s； （4）模式采用蠕動模式。 間隙性充氣壓力治療中 2.禁忌癥： （1）未經(jīng)治療的非凹陷性淋巴水腫； （2）深靜脈栓塞已知或懷疑病例； （3）肺栓塞； （4）栓塞性靜脈炎； （5）急性皮膚蜂窩織炎和淋巴管炎； （6）肺水腫； （7）嚴(yán)重心力衰竭； （8）缺血性脈管病； （9）活動性轉(zhuǎn)移性病變引起的水腫； （10）其他不可控因素。 三、加壓治療 加壓治療分低彈力繃帶加壓和彈力手套治療。持續(xù)壓力作用可以鞏固引流的治療效果，幫助水腫的淋巴液回歸人體循環(huán)中，達(dá)到持續(xù)消腫的作用。 1.加壓治療的原則 （1）遠(yuǎn)心端到近心端需要產(chǎn)生梯度壓力，從高到低一般為45~30mmHg。 （2）壓力要均勻，繃帶的間隔要保持一致。 （3）關(guān)節(jié)處要用軟綿墊保護(hù)。 （4）皮膚要保持清潔，避免材料長時間使用后的皮膚瘙癢等問題 （5）材料也需要干凈，要勤清洗更換。 繃帶包扎 2.禁忌癥： （1）任何種類的急性感染； （2）惡性腫瘤攜帶 （3）心源性水腫； （4）腎功能衰竭； （5）深靜脈栓塞； （6）皮膚不耐受者； （7）其他不可控因素。 四、上肢淋巴水腫消腫治療的功能鍛煉 1，熱身，活動大關(guān)節(jié)，20~30次，中等速度 2，活動肩部和肩胛部，增加肌肉活動以促進(jìn)淋巴液向頸部靜脈的回流 3，消腫鍛煉：患側(cè)上肢和對側(cè)下肢同時活動屈曲或伸展活動 4，伸拉鍛煉：上肢上舉，摸頭部以伸拉胸肌和斜方肌 5，呼吸鍛煉：作擴胸呼吸，將健側(cè)手掌貼胸骨以感覺胸部運動 6，唱歌是做好的呼吸鍛煉 上肢淋巴水腫的預(yù)防 1，不要忽視哪怕輕微的手指，手背和胸壁的腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)立即就醫(yī) 2，不要在患病一側(cè)的手臂上作注射，抽血或測量血壓，必要時在手臂上做標(biāo)記以提醒有關(guān)人員 3，保持手臂皮膚的清潔，清洗時不要用暴力，洗后將皮膚擦干，使用護(hù)膚霜防止干燥 4，避免用患側(cè)手臂反復(fù)做推，舉，抓等動作 5，避免用患側(cè)手臂提重物，也要避免在患側(cè)肩部背重物 6，避免在患側(cè)手指和手臂上佩戴較緊的首飾 7，避免溫度的較大變化，不要洗桑拿，防止日曬 合理正確的預(yù)防和治療是可以避免上肢淋巴水腫的發(fā)生和加重的，保持一個平常心，在戰(zhàn)術(shù)上重視它，在戰(zhàn)略上藐視它。2021年09月17日2519
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淋巴水腫相關(guān)科普號
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