與常見(jiàn)肺癌、乳腺癌等相比，大家對(duì)頭頸部鱗癌相對(duì)比較陌生，而一談到這類腫瘤，又常認(rèn)為這類患者尤其是中晚期患者預(yù)后極差，而且治療后導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降，從而影響患者治療意愿，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展并最終影響患者生存及生活質(zhì)量。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)積極規(guī)范的治療，絕大多數(shù)的早期頭頸部鱗癌或相當(dāng)部分的中晚期患者治療效果是相當(dāng)好，生存10年甚至20年以上的喉癌、口腔癌等患者并不鮮見(jiàn)，而且隨著保喉功能手術(shù)、口腔癌等術(shù)后缺損修復(fù)重建手術(shù)和鼻內(nèi)鏡等手術(shù)方式的普及，大多數(shù)患者的生活質(zhì)量是可以得到保障的。1什么是頭頸部鱗癌？主要的發(fā)病因素是什么？顧名思義，頭頸部鱗癌是指位于頭頸部皮膚和粘膜的鱗狀細(xì)胞癌，常見(jiàn)部位包括口腔（如舌、頰粘膜、口底、牙齦等）、口咽（如扁桃體、軟腭）、喉、下咽、鼻腔、鼻竇等，還有少部分發(fā)生于外耳和中耳、頸段食道和頭面部皮膚、眼瞼等部位；在腫瘤專科醫(yī)院一般在頭頸外科或放療科就診，而在綜合性醫(yī)院，主要在耳鼻咽喉科和口腔頜面外科就診，少部分在眼科、皮膚科和整形外科等進(jìn)行診治。這類疾病雖然部位不同，但腫瘤的病因、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移方式、預(yù)后和治療方法相似，且部位相互鄰近，因此常統(tǒng)稱為頭頸部鱗癌。雖然頭頸部各個(gè)部位的發(fā)病率不高，但綜合起來(lái)，發(fā)病和死亡常位于所有惡性腫瘤的第六、七位，并不罕見(jiàn)。頭頸部鱗癌的病因相對(duì)比較明確，大多與不良的生活方式和特定病毒感染等相關(guān)，如吸煙、酗酒和HPV感染等相關(guān)，但不同部位又有一定差異。如口腔癌多與煙酒刺激、咀嚼檳榔及其制品、未處理的斷牙殘牙及不合格的假牙制品引起反復(fù)炎癥和機(jī)械損傷、反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍有關(guān)；喉下咽癌多與煙酒不良嗜好、特定粉塵如石棉刺激有關(guān)；口咽癌除煙酒外，還可以與人乳頭長(zhǎng)瘤病毒HPV感染相關(guān)；鼻腔鼻竇癌可能與反復(fù)鼻腔鼻竇慢性炎癥、有害氣體和粉塵污染等關(guān)系密切。因此針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防，可以有效降低頭頸部鱗癌發(fā)生率。2口腔癌術(shù)后或?qū)е骂伱娌炕?、進(jìn)食、吞咽等功能障礙嗎？口腔癌手術(shù)常需要切除腫瘤受累的舌、上下頜骨、口底、頰部粘膜等組織，術(shù)后可能導(dǎo)致骨和軟組織缺損，進(jìn)而影響外形、進(jìn)食、吞咽甚至言語(yǔ)等功能。目前，隨著修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其數(shù)字化外科技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)手術(shù)切除及術(shù)后應(yīng)用自體皮瓣或贗復(fù)體進(jìn)行修復(fù)重建可以很好修補(bǔ)術(shù)后軟組織及骨組織缺損，部分還可在手術(shù)同期或二期行種牙手術(shù)，基本可以滿足日常生活需要，部分甚至可以改善患者相應(yīng)功能。3喉、下咽癌等手術(shù)后患者就不能說(shuō)話了？喉、下咽癌位于喉及鄰近的下咽部，以往尤其是中晚期患者常需要行全喉切除術(shù)，術(shù)后失去喉也就失去了說(shuō)話能力?，F(xiàn)在，隨著喉癌、下咽癌早期篩查和診斷的越來(lái)越多，以及對(duì)喉、下咽癌浸潤(rùn)等生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)和喉功能重建手術(shù)水平（部分甚至用到皮瓣、植入物等方式），幾乎所有的T1、T2期病人，相當(dāng)部分的T3甚至T4的病人有望保留部分喉組織，通過(guò)合適的修復(fù)重建手段，有望保留部分甚至絕大多數(shù)的喉功能。當(dāng)然，相當(dāng)部分喉部分切除術(shù)及修補(bǔ)后聲音功能常常并不能完全滿意，且常伴有嗆咳、誤咽等，還可進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練，以改善發(fā)音和進(jìn)食功能。此外，對(duì)于部分侵及范圍較廣的病變需要行全喉切除手術(shù)的病人，術(shù)后還可以通過(guò)電子喉、安裝發(fā)音管和食管發(fā)音等方法恢復(fù)部分發(fā)音功能，其中電子喉使用最為廣泛，而發(fā)音管技術(shù)在國(guó)外已非常成熟，國(guó)內(nèi)部分機(jī)構(gòu)正進(jìn)行上市前臨床研究，有望近年在國(guó)內(nèi)上市。而食管發(fā)音通過(guò)訓(xùn)練后，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)部分發(fā)音功能，甚至可以唱歌、打電話，且無(wú)需任何輔助裝置，免去電子喉聲音單調(diào)、發(fā)音管需反復(fù)更換等問(wèn)題，無(wú)疑是一種最為經(jīng)濟(jì)便捷的方式，但是其需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，且聲音質(zhì)量與個(gè)人也存在較大差異，我院每年免費(fèi)開(kāi)辦食管發(fā)音學(xué)習(xí)班，該公益活動(dòng)已培訓(xùn)學(xué)員近百人，得到了社會(huì)的全面認(rèn)可。4鼻腔鼻竇癌也可以行鼻內(nèi)鏡手術(shù)？會(huì)不會(huì)切除不徹底？鼻內(nèi)鏡外科在國(guó)內(nèi)發(fā)展已有近30年的歷史，為廣大鼻腔鼻竇炎和良性腫瘤等患者帶來(lái)福音，在滿足治療疾病的同時(shí)，避免了面部等切口，受到廣大患者的認(rèn)可。而以往認(rèn)為，鼻腔鼻竇惡性腫瘤存在手術(shù)切除不徹底且存在腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，近10年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇及顱底解剖的快速發(fā)展，以及高清鼻內(nèi)鏡甚至3D鼻內(nèi)鏡、等離子刀系統(tǒng)、鼻顱底動(dòng)力系統(tǒng)、導(dǎo)航技術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡的發(fā)展，在有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)和中心，采用鼻內(nèi)鏡下行鼻腔鼻竇及鼻顱底手術(shù)，不僅可以在更好的視野下安全徹底切除腫瘤，且可不得擴(kuò)充手術(shù)適應(yīng)癥，亦可完成復(fù)雜的鼻顱底修復(fù)重建手術(shù)，在保證更好治療效果的同時(shí)，避免表面切口，部分可以更為直接到達(dá)腫瘤部位，減少周圍組織的副損傷。5局部晚期頭頸部鱗癌患者如何選擇治療模式？先開(kāi)刀還是先放療？局部晚期患者常表現(xiàn)為局部腫瘤侵及范圍廣，常侵及鄰近多個(gè)部位，且常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先開(kāi)刀還是先行其他治療常是大家比較糾結(jié)的問(wèn)題？手術(shù)治療的結(jié)果常伴有多個(gè)器官缺損，需要復(fù)雜的修復(fù)重建，而放射等治療常常并不能殺滅腫瘤，在手術(shù)和放療后又往往面臨治療后短期復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，產(chǎn)生了我們標(biāo)題所說(shuō)的治療效果不好，生活質(zhì)量差等問(wèn)題。隨著多學(xué)科聯(lián)合診療在局部晚期腫瘤包括頭頸部癌治療中的普及，大家逐步認(rèn)識(shí)到由頭頸外科醫(yī)生、頭頸放療醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)師、病理科醫(yī)師、麻醉師、?？谱o(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有助于制定更為周全的治療方法，通過(guò)合理選擇外科、內(nèi)科和放療等治療方法，優(yōu)化流程，加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)教育，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療等，大大改善了治療效果，并改善了患者的生活質(zhì)量。因此單一由外科醫(yī)師先手術(shù)、放療醫(yī)師先放療等一刀切的治療模式已被臨床摒棄。近些年來(lái)，隨著免疫治療、靶向治療的進(jìn)展，尤其是在聯(lián)合免疫治療、靶向治療和化學(xué)治療在局部晚期頭頸部鱗癌手術(shù)前后輔助治療中的臨床研究證實(shí)，可以大大提高腫瘤的緩解率、局部控制率和遠(yuǎn)期效果。目前我中心定期開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合討論會(huì)，優(yōu)化現(xiàn)有治療流程，療效已大幅得以提升，其中經(jīng)過(guò)免疫為基礎(chǔ)聯(lián)合新輔助治療并達(dá)到滿意效果的患者，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的比例已大幅降低，造福了相當(dāng)部分被疾病困擾的患者?？傮w來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)的早期患者可以被治愈，相當(dāng)部分的局部晚期患者可以通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合診療模式改善治療效果，而且通過(guò)治療方式的優(yōu)化、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和患者教育康復(fù)手段的普及推廣，有望達(dá)到長(zhǎng)期生存和高質(zhì)量生存。

免疫治療在頭頸部鱗癌的治療中已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)的地位，但并不是所有的患者都能夠?qū)γ庖咧委煹膯嗡幓蛘呗?lián)合化療有應(yīng)答，而對(duì)于免疫治療來(lái)講，也需要與其他藥物聯(lián)合或者增加藥物的類型。首先靶向治療一直是頭頸鱗癌非常重要的武器之一，舉例來(lái)講針對(duì)EGFR的靶向治療，特別是西妥昔單抗，已經(jīng)驗(yàn)證它能夠與化療有很好的協(xié)同作用。近年來(lái)新型的靶向藥物，包括傳統(tǒng)藥物跟免疫治療的組合在臨床上有很好的應(yīng)用發(fā)展，比如使用PD-1聯(lián)合抗EGFR藥物在一些小樣本的研究當(dāng)中已經(jīng)達(dá)到甚至超過(guò)了免疫治療聯(lián)合化療的療效,而它的毒副反應(yīng)也明顯要低。除此以外，頭頸部鱗癌通過(guò)基因檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些非常重要的靶點(diǎn)并加以利用。舉例來(lái)講包括FGFR，PI3K，cMET，也包括細(xì)胞周期這些通路。目前對(duì)于這些通路來(lái)講，臨床已經(jīng)有了正在研究或者已經(jīng)獲批的藥物，當(dāng)然并不是僅僅針對(duì)頭頸部鱗癌。未來(lái)在精準(zhǔn)診斷，特別是基因檢測(cè)的幫助下，是可以發(fā)現(xiàn)某一個(gè)患者在某個(gè)階段是否具有獨(dú)特、優(yōu)勢(shì)性的或者叫驅(qū)動(dòng)性的信號(hào)，也就是靶點(diǎn)。我們通過(guò)特異性的抑制劑就可能對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)抑制造成積極的影響。同時(shí)這些抑制劑也可能與現(xiàn)有的這種免疫治療產(chǎn)生很好的協(xié)同作用，從不同的機(jī)制來(lái)抑制頭頸部鱗癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。所以頭頸部鱗癌的免疫治療很重要，新型的靶向治療也可能是未來(lái)研究的方向，而且往往與免疫治療會(huì)有很好的協(xié)同價(jià)值。東方臨床腫瘤研究中心正在針對(duì)頭頸部鱗癌進(jìn)行研究探索，特別是新型靶向治療方面，同時(shí)也希望與國(guó)內(nèi)同道一起合作，能進(jìn)一步推進(jìn)頭頸部鱗癌的精準(zhǔn)診斷和新型靶向藥物的開(kāi)發(fā)。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

一例老年患者，診斷為上頜骨鱗癌T3N0M0，因?yàn)楦啐g身體狀況差，經(jīng)濟(jì)條件不好，不能接受游離血管化皮瓣修復(fù)，遂行上頜骨次全切除+頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，即減少了創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間，又降低了手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)在根治性切除的基礎(chǔ)上也達(dá)到了很好的修復(fù)重建效果設(shè)計(jì)皮瓣大小順利制取打隧道轉(zhuǎn)移至口內(nèi)，準(zhǔn)備縫合關(guān)閉傷口術(shù)后三月復(fù)查，皮瓣愈合良好，美觀與功能俱佳

免疫治療會(huì)對(duì)哪些頭頸部鱗癌患者產(chǎn)生比較重要的影響呢？我們都知道，并不是所有的患者對(duì)PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑都會(huì)產(chǎn)生很好的應(yīng)答。有些患者可以長(zhǎng)時(shí)間的治療能夠達(dá)到無(wú)病生存甚至治愈的一個(gè)目的。這些患者無(wú)疑是非常幸運(yùn)的。但是還是有很多患者在接受了免疫治療以后，很快就出現(xiàn)了疾病進(jìn)展。所以免疫治療對(duì)很多患者實(shí)際上是無(wú)效的。如何來(lái)預(yù)測(cè)免疫治療的療效，讓更多合適的患者來(lái)接受免疫治療，而避免化學(xué)治療或者靶向治療所帶來(lái)的副作用呢？一直都是臨床醫(yī)生和患者非常關(guān)心的問(wèn)題。目前對(duì)于免疫治療療效的生物標(biāo)記物，比較公認(rèn)的是腫瘤PD-L1的表達(dá)。其中兩個(gè)非常重要的術(shù)語(yǔ)，叫TPS和CPS。頭頸部鱗癌比較常用的是CPS，也就是說(shuō)它會(huì)計(jì)算所有的PD-L1表達(dá)的細(xì)胞數(shù)包括腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞，再除以整個(gè)的腫瘤細(xì)胞數(shù)，得到的比例數(shù)值即為CPS。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

目前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的頭頸鱗癌已經(jīng)進(jìn)入了免疫治療的時(shí)代，標(biāo)志性的事件是美國(guó)FDA和中國(guó)藥監(jiān)局相繼批準(zhǔn)了帕博利珠單抗和納武利尤單抗在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸癌一線、二線適應(yīng)癥，帕博利珠單抗在一線領(lǐng)域?qū)τ赑D-L1高表達(dá)患者可進(jìn)行單藥的治療。目前的治療存在一些瓶頸，不是所有頭頸部腫瘤的患者都適合PD-1免疫治療。特別是一線腫瘤患者，患者處于低表達(dá)或者不表達(dá)，不能從免疫治療中獲益，頭頸腫瘤生長(zhǎng)快，伴隨并發(fā)癥發(fā)生。免疫治療與化療相比，患者接受治療時(shí)起效較慢，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快會(huì)錯(cuò)失一些治療的時(shí)機(jī)，同時(shí)伴隨并發(fā)癥，無(wú)法使免疫治療進(jìn)行下去，這時(shí)需要采用免疫治療聯(lián)合化療的方法，但是有很多患者沒(méi)法耐受化療毒性，對(duì)于這部分患者治療難度也較高。頭頸部腫瘤在部分患者中接受免疫治療后，促使腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，這種現(xiàn)象稱為超進(jìn)展（HPD）。相比常規(guī)腫瘤進(jìn)展更加迅速，許多研究表明，頭頸部腫瘤是所有瘤種中接受免疫治療后超進(jìn)展概率較高發(fā)生的腫瘤，目前尚不知道確切的原因，可能與頭頸部腫瘤局部復(fù)發(fā)或者患者攜帶促進(jìn)超進(jìn)展的基因有關(guān)，在給患者進(jìn)行免疫治療的時(shí)候需要注意，患者位于局部的病變，如果出現(xiàn)超進(jìn)展，可能出現(xiàn)腫瘤的破潰，感染，以及營(yíng)養(yǎng)方面的問(wèn)題。未來(lái)，需要探索聯(lián)合治療的方法，目前在國(guó)內(nèi)外有獲批的PD-1單抗，聯(lián)合免疫治療藥物，靶向藥物，化療藥物。臨床試驗(yàn)的開(kāi)展可以克服目前免疫治療面臨的三大瓶頸，提高患者的治療效果和整體的預(yù)后。原文轉(zhuǎn)載自【微信公眾號(hào)：腫瘤科郭曄醫(yī)生】

治療前男性，50歲，10年前因?yàn)轺疚膊科つw腫瘤，有手術(shù)及放療史，1年前復(fù)發(fā)，逐漸長(zhǎng)大。術(shù)前病理為鱗癌。標(biāo)記切除范圍約1820厘米。治療中切除腫瘤后形成2020皮膚缺損創(chuàng)面，基底部骶骨部分鑿除。設(shè)計(jì)雙側(cè)改良拱頂石皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，部分供瓣區(qū)植皮，打包包扎固定。治療后治療后5年術(shù)后皮瓣成活良好！