疾?。盒染色體病情描述：醫(yī)生您好，由于巧合我去做了染色體核型檢查，結(jié)果顯示為Y染色體異染色質(zhì)減少即yqh-。我問了不同的醫(yī)生，每個醫(yī)生都有不同的說法。我想問您 1.這種情況對胎停和流產(chǎn)有影響嗎，以及對精子質(zhì)量有影響嗎(我不存在AZF 微缺失的情況。圖片已經(jīng)上傳)。2.其次為什么有醫(yī)生說我的大小并沒有比21號或者22號染色體小，所以不是小Y，但是有些醫(yī)生又說我是小y我挺奇怪的Y的形態(tài)與其他染色體的比較，如果小會有流產(chǎn)的風險嗎？ 希望醫(yī)生教授能夠予以回復謝謝。希望獲得的幫助。竇教授: 您好！所謂的“大Y”或“小Y”染色體的叫法都不是正規(guī)的。Y染色體不在大小，關(guān)鍵在AZF（a,b,c）及SRY這幾個基因是否存在或缺失。只要這這個基因在，Y染色體就是正常的。所謂的“大Y”或“小Y”染色體，只不過Y染色體上的異染色質(zhì)多了，就是大Y，少了的就是小Y。異染色質(zhì)上一般是沒有基因的DNA分子部分。 所以，您的Y染色體是正常，不必在意?；颊? 醫(yī)生與胎停和流產(chǎn)相關(guān)嗎? 竇教授: 本質(zhì)上是一樣的，只是胎停發(fā)生的時間早，流產(chǎn)發(fā)生的時間晚；不同的是，胎停的胚胎質(zhì)量更差，所以在胚胎發(fā)育早期就停止發(fā)育了。流產(chǎn)的胚胎質(zhì)量也異常，只是比胎停的胚胎稍好點，所以存活的時間長了點,流產(chǎn)也就完了些。 患者: 醫(yī)生我大致理解您的意思。您是不是說，本質(zhì)上與一般人胎停和流產(chǎn)沒有什么區(qū)別，是這樣嗎？一般來說，如果胚胎本來質(zhì)量不好，只是時間早晚的問題。這種染色體異常將可能胎停的時間提早了，流產(chǎn)的時間延遲了。竇教授:胚胎染色體異常越嚴重，胎停越早；胚胎染色體異常越輕微，流產(chǎn)越晚，甚至能生下來，那就是殘疾兒。所以，對優(yōu)生學來說，流產(chǎn)是好事，避免了殘疾兒的出生?；颊? 醫(yī)生與精子質(zhì)量無關(guān)吧，我精子畸形率有點高。醫(yī)生是這樣的，我精子畸形率為98%，我擔心是染色體的問題。 竇教授: 精子畸形與精子染色體異常是兩個不同的概念。在精液檢查中，不存在沒有精子畸形的人，96%就是正常?；颊? 我也擔心染色體會引致胎停和流產(chǎn)，多次胎停和流產(chǎn)會對女方身體不好。我想請問下精子染色體指的就是Y染色體吧？還有個問題是，我這種應該不算精子染色體異常吧 竇教授:精子或卵子內(nèi)有23條染色體,不是只有Y染色體。精液檢查也查不出精子的染色體異常。你想的太多了。 患者：醫(yī)生，您能否說的清楚些，我有些笨，我很難揣摩您說的，因為最后一次回復了，我想問的清楚些：1.到底影響胎停和流產(chǎn)嗎(我指的是次數(shù)會上升嗎) 2.是否會影響精子質(zhì)量，您說我這種染色體正常，但是又說精子染色體，我真的有點摸不著頭腦，我這種需要做基因芯片檢查精子染色體嗎？希望醫(yī)生能回答我，我有些笨，難以推敲您說的意思 竇教授：我已經(jīng)回答的很清楚了。您的Y染色體沒有問題。精子異常指的是精子的外形異常，與精子的染色體是否異常是兩回事。您不用做精子的基因芯片檢查。患者：醫(yī)生，我想請教您，我當?shù)蒯t(yī)生說，我這種Y染色體，可能有基因缺失造成精子畸形率高，有這種可能嗎？您是遺傳學專家，能跟我解釋下嗎？ 竇教授：您做了AZFa,b,c三個基因的檢查，一個也不少。Y染色體上最主要的基因就是就是這3個。Y染色體形態(tài)正常與否（你說的小Y）與精子的形態(tài)發(fā)生沒有關(guān)，不要聽他們嚇唬你?；颊撸汉玫闹x謝醫(yī)生，謝謝您。我想問您最后一個問題，為什么有些醫(yī)生說Y染色體小于21號染色體會導致流產(chǎn)，而且生男孩的流產(chǎn)率相對高點這種說法正確嗎，我問了一個當?shù)蒯t(yī)生，他說我這種染色體并沒有比21號小。所以胎停流產(chǎn)不會有影響，這種說法正確嗎，請醫(yī)生予以解釋。 竇教授：這種說法不對！Y染色體沒有大Y與小Y之分，這種分類方法是不科學的。所謂的“小Y染色體”，就是在顯微鏡下看到的比18號染色體大的，就叫大Y染色體，比21號染色體小的，就叫小Y染色體。其實大Y或小Y都是染色體的多態(tài)性之一。 Y染色體上最關(guān)鍵的基因有兩類，一類是睪丸決定基因或性別決定基因，是SRY；一類是精子生成基因，有AZFa,AZFb及AZFc三個基因，這3個基因全部丟失，就不會有精子生成；丟失了后兩個中的1個，就會發(fā)生少精。 只有這些基因都丟了，才是真正的“小Y”染色體。但一般情況下，比如你做的染色體核型分析，是發(fā)現(xiàn)不了這種變化的（大小的變化）。 Y染色體上沒有與流產(chǎn)相關(guān)的基因。

一、胎停后做胚染的意義 每天門診上會面對大量類似病人，她們都有相同的困惑，已經(jīng)正常生過一次了，怎么還胎停呢？既然已經(jīng)胎停了，胚胎還做檢查有什么意義呢？染色體檢查后如何遺傳咨詢？染色體異常胎停后何時可以再備孕？下面就胚胎染色體異常引起胎停的有關(guān)困惑做一下解答。 1、正常分娩一次并不能說明夫妻雙方染色體就一定是正常的，也不能說再次懷孕就不會出現(xiàn)染色體異常胎兒。 　　提到遺傳因素，很多人往往會說我們夫妻都很正常，雙方也沒有家族史，并且我們已經(jīng)生過一個正常孩子，怎么會有遺傳問題呢？ 　　事實上我們說的遺傳因素并不是簡單的代代相傳，還包括因為環(huán)境、飲食、藥物、情緒、理化等原因引起的基因突變，比如常染色體三體是早期流產(chǎn)中最常見的染色體異常，90%常染色體三體發(fā)生在母親生殖細胞減數(shù)分裂時，其中75-90%發(fā)生在第一次減數(shù)分裂過程中，生殖細胞減數(shù)分裂錯誤率受母親年齡的影響，這也是把35歲以上母親做為高危因素的原因，所以就會出現(xiàn)夫妻雙方染色體正常，但隨著孕婦年齡增加胎兒非整倍體發(fā)生率明顯增加。 2、胎停后胚胎染色體檢查的重要性和方法選擇 　　流產(chǎn)物一定要送檢CNVs，排除遺傳因素引起胎停。根據(jù)胚胎檢查結(jié)果，同時行夫妻染色體核型和CNVs檢查 ，胎兒作為先證者，父母檢查針對性就會很強，與父母雙方結(jié)果比對，胎停原因一目了然，如果沒有先證者，查全外顯子費用很高且指向不明，下次懷孕還是茫然狀態(tài)。 由于遺傳學的快速發(fā)展，很多臨床醫(yī)生對遺傳診斷方法不清晰，造成誤判。 二、幾種遺傳診斷方法 下面就目前常用的幾種方法做一下簡單介紹，力求明白各種方法優(yōu)缺點，正確選擇，聯(lián)合應用，取長補短。 　　多年來核型分析一直被認為是確診染色體畸變的金標準，目前仍然是一線診斷方法，可以檢測出多倍體、平衡性和非平衡性易位、倒位等，但需要足夠量的細胞，檢測周期長，分辨率低，核型分辨率一般是10Mb，高分辨核型也只有5Mb，無法檢出5Mb以下的CNVs，不能檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH。 　　目前用于全基因組范圍檢測的技術(shù)有染色體微陣列分析（CMA），該技術(shù)主要采用基因芯片，可以檢測出200kb以上的染色體重復、缺失，可以檢測單親二倍體UPD、雜合性缺失LOH和非平衡性易位，但費用較高，以及所使用的芯片探針覆蓋范圍有限，導致部分無法檢出，只能檢測大于30%的嵌合體。 　　基因組拷貝數(shù)變異測序（copy number variation sequencing，CNV-seq），采用二代測序技術(shù)，檢測范圍廣，高通量，可覆蓋全染色體非整倍體，大片段缺失、重復及全基因組CNVs，分辨率100Kb，可以檢測超過10%的非整倍體嵌合，它的局限是無法檢測三倍體和多倍體，無法檢測染色體相互易位、倒位等，無法區(qū)分游離型三體和易位型三體，無法檢測包括單親二倍體UPD在內(nèi)的雜合性缺失LOH，無法對單個堿基突變及小片段缺失重復導致的單基因病進行檢測。 　　由于早期胎停最常見的染色體異常是非整倍體和染色體缺失、重復，因此目前中華醫(yī)學遺傳學雜志2019年第四期《低深度全基因組測序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應用專家共識》中將CNVs做為臨床對于流產(chǎn)物需要明確遺傳病因者的一線診斷方法。 經(jīng)常有人說我們夫妻雙方都檢查了染色體沒問題，結(jié)果一看是檢查的核型，單純核型正常就說胎停不是遺傳因素其證據(jù)性是遠遠不夠的，核型跟CNVs檢查分辨率相差巨大。 三、染色體檢查后的遺傳咨詢 染色體異常分為數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，數(shù)目異常包括整倍體和非整倍體，結(jié)構(gòu)異常包括大片段缺失、重復、倒位、易位、環(huán)狀染色體和雙著絲粒染色體等。 　　染色體檢查后如果是新發(fā)突變，再孕時改善配子質(zhì)量，一般不會對下次妊娠造成影響，如果胚胎基因異常來源于父母，則需要有經(jīng)驗的遺傳醫(yī)生進行遺傳咨詢，分析計算再發(fā)風險，權(quán)衡利弊，選擇合適的受孕方式。 　具體咨詢建議： 　　（1）流產(chǎn)組織出現(xiàn)三倍體或多倍體，通常是染色體分離錯誤所致，多屬偶然，因此對父母雙方一般不予干預，染色體非整倍體也多為偶然事件，早期自然流產(chǎn)中常染色體三體發(fā)生率約50%以上，其中13、16、18、21、22、8號染色體三體最常見，一般不需要特殊治療，改善配子質(zhì)量就可以了，不會對下次妊娠產(chǎn)生影響。除非有2次以上相同情況發(fā)生，就要考慮是否為羅氏易位攜帶者或者生殖腺嵌合。 　　（2）流產(chǎn)物染色體異常，夫婦正常，該異常為新發(fā)，再發(fā)風險比例低，改善配子質(zhì)量，可正常受孕，如果之前有過染色體異常生育史，再次妊娠要產(chǎn)前診斷。 　　（3）流產(chǎn)物染色體異常，該異常遺傳自夫婦一方，再懷孕時要做產(chǎn)前診斷，比如若一方為平衡易位攜帶者，雖然自身沒有臨床表現(xiàn)，但生育健康后代的幾率非常小，僅為1/9,如果是同源羅氏易位，則不建議繼續(xù)生育，夫婦一方為倒位攜帶者，正常后代的可能性僅為一半，懷孕后要做產(chǎn)前診斷。 （4）結(jié)果正常，初步排除染色體異常因素，就需要對其他可能引起胎停因素再進一步探究或者采用精密度更高的基因篩查技術(shù)進一步檢測。需要說明的是由于分辨率或者目前檢測技術(shù)所限，現(xiàn)在的結(jié)果正常并不代表染色體絕對正常，隨著基因檢測技術(shù)迅速發(fā)展，更多的致病基因會被發(fā)現(xiàn)。 四、關(guān)于再次懷孕問題 高度懷疑胚胎染色體有問題情況下建議盡快流產(chǎn)，如果因為拖延造成稽留流產(chǎn)，時間越久越要清宮，導致宮腔黏連機會越大。 　　胚胎組織送檢CNVs，注意保護內(nèi)膜盡量不損傷，流產(chǎn)后服生化湯促使子宮盡快復舊，這種情況下我們建議流產(chǎn)后1-3個月懷孕是最佳時機，即使胚胎染色體有問題，終止這次妊娠后3月內(nèi)配子再出現(xiàn)染色體異常的幾率最小，而不是建議病人等待半年或者更長時間備孕，這點尤其對于年齡偏大患者更為重要，本身卵巢功能減退，配子異常幾率增加，本次妊娠雖失敗，但可以增加卵巢血供，改善卵巢功能及改善胚子質(zhì)量，臨床上這種我們成功的例子非常多。

抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種由抗磷脂抗體（aPL）介導的非炎性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為反復動靜脈血栓形成、血小板減少、復發(fā)性流產(chǎn)、中晚期死胎等一系列癥狀。與其他自身免疫性疾病一樣，APS發(fā)生時常沒有明確的病因，既往研究發(fā)現(xiàn)，可能的病因包括遺傳因素、口服藥物、高脂血癥、環(huán)境因素等。 遺傳因素APS的發(fā)病可能與機體的遺傳基因易患有關(guān)，目前提出的假說有： ① APL可由編碼免疫球蛋白（Ig）可變區(qū)基因的胚系基因突變引起。 ② 僅部分APL陽性的患者出現(xiàn)臨床癥狀，提示疾病的發(fā)生與宿主的易患性有關(guān)。 ③ APS的HLA表型分析提示，患者的DR4，DRw53，DR7出現(xiàn)頻率較高，可能與HLA-Ⅱ類抗原有一定的相關(guān)性。 此外，近年的研究提示，APS的發(fā)病與C4無效單倍型有關(guān)。 抗磷脂抗體APS患者最顯著的一個特點就是患者的血清中都存在高滴度的aPL抗體。aPL抗體是一組異質(zhì)性抗體，能與體內(nèi)多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的物質(zhì)發(fā)生反應，包括多種陰離子磷脂、磷脂結(jié)合蛋白及磷脂-蛋白復合物。其中磷脂結(jié)合蛋白β2-GPⅠ（即載脂蛋白H）是其中最重要的靶抗原之一。 β2-GPⅠ在人體循環(huán)中的生理濃度為200mg/ml，是補體調(diào)控蛋白家族成員，有5個重復的功能區(qū)和不同的等位基因。其中第Ⅴ功能區(qū)的八肽結(jié)構(gòu)和各功能區(qū)半胱氨酸鍵是結(jié)合磷脂以及產(chǎn)生抗原性所必需的結(jié)構(gòu)；第Ⅰ功能區(qū)具有激活血小板的功能位點。在生理情況下，β2-GPⅠ能與活化或凋亡細胞（包括滋養(yǎng)層細胞、血小板和內(nèi)皮細胞）細胞膜上的磷脂酰絲氨酸結(jié)合，可能在氧化脂質(zhì)、凋亡細胞的生理性清除以及生理抗凝中發(fā)揮作用。 自身免疫性疾病正常人群中抗磷脂抗體的陽性率約1%~5%，SLE患者中陽性率約30%，其中30%~50%出現(xiàn)APS?？梢姴⒎撬锌沽字贵w都具有致病性，多數(shù)學者認為，自身免疫性疾病、尤其是SLE患者體內(nèi)產(chǎn)生的抗磷脂抗體，與APS間有明顯的相關(guān)性。它常通過識別β2-GPⅠ或其他磷脂結(jié)合蛋白而與帶負電荷的磷脂結(jié)合，為常見的β2-GPⅠ依賴性抗磷脂抗體。兩者結(jié)合以后，增加了β2-GPⅠ與細胞表面的親和力，破壞了細胞表面凝血、纖溶的平衡。纖溶酶能夠水解β2-GPⅠ的第Ⅴ功能區(qū)，使它不能結(jié)合磷脂，減少了抗體的抗原性。在纖維蛋白、纖溶酶原、組織纖溶酶原激活物（t-PA）存在的情況下，有缺陷的β2-GPⅠ結(jié)合纖溶酶原，抑制纖溶酶的產(chǎn)生，繼而抑制外源性纖維蛋白的溶解，從而促進血栓。 有報道抗心磷脂（aCL）抗體滴度水平與SLE病情的嚴重程度呈正相關(guān)，而測定抗β2-GPⅠ抗體對于隨訪SLE患者病程中是否發(fā)生APS具有重要意義。狼瘡抗凝物（LACs）在SLE中的陽性率最高，但特異性不強。 感染及藥物因素aPL抗體可出現(xiàn)在多種疾病中，其中包括一組非免疫性疾病，如aCL抗體在糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中也具有一定作用；LACs在特發(fā)性血小板減少性紫癜、真性紅細胞增多癥、鏈球菌感染、惡性腫瘤、肝炎及服用酚噻嗪類藥物的患者中均可表達。 在實驗動物模型中，用病毒多肽、細菌肽、異種β2-GPⅠ免疫動物，可以誘導產(chǎn)生多克隆抗磷脂抗體、LA及血小板減低及胎兒吸收等APS相關(guān)臨床表現(xiàn)。這種感染誘導出的aPL抗體的特性類似于自然形成的抗體。上述資料顯示，通過分子模擬途徑，感染因素可誘導易患人群形成致病性自身免疫性抗磷脂抗體。 梅毒、非梅毒螺旋體、伯氏疏螺旋體、人類免疫缺陷病毒、鉤端螺旋體及寄生蟲等感染誘導產(chǎn)生的抗磷脂抗體通常能與磷脂直接結(jié)合，而不需要β2-GPⅠ的輔助，成為β2-GPⅠ非依賴性抗體。aCL抗體在病毒性傳染性疾病如AIDS及腮腺炎和甲、乙、丙型肝炎中也可表達，并可能與病情嚴重程度有關(guān)。 多種藥物（如氯丙嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、苯妥英）和惡性腫瘤（如淋巴增殖性疾?。┱T導產(chǎn)生的抗磷脂抗體也是β2-GPⅠ非依賴性。 性激素60%~80%的原發(fā)性抗磷脂綜合征常發(fā)生在女性，但未證實其與性激素有關(guān)的報道。 參考文獻： 栗占國 , 等 ,《風濕免疫學高級教程》【M】, 北京:中華醫(yī)學電子音像出版社，2017.

有一種說法流產(chǎn)是優(yōu)勝劣汰，不應該保胎，那么懷孕后到底要不要保呢？是不是流產(chǎn)都是優(yōu)勝劣汰呢？ HCG增長不好意味著胚胎不好，保胎也沒用？ 孕早期HCG值增長及翻倍情況確實可以一定程度的反映胚胎發(fā)育速度，因為早期胚胎細胞分化有其自身的規(guī)律，胚胎的發(fā)育與絨毛的增值密切相關(guān)，絨毛是胚胎發(fā)育的營養(yǎng)來源。而HCG值的增長與絨毛的增值優(yōu)密切相關(guān)。當HCG值增長緩慢、翻倍不好時其實是提示胚胎的營養(yǎng)供給絨毛發(fā)育異常，不一定胚胎就是有問題的。當及時給予相關(guān)藥物治療，絨毛發(fā)育改善后胚胎也就能繼續(xù)發(fā)育了。再次提示及時治療的重要性，及早發(fā)現(xiàn)異常及早治療時改善HCG增長異常的關(guān)鍵。當然現(xiàn)實總是復雜的，HCG翻倍一直很好的情況，最終空囊胎停的病例也是有的。 多次生化流產(chǎn)，都是胚胎不好？ 隨著醫(yī)學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不明原因復發(fā)流產(chǎn)患者并不是因為胚胎本身造成的，與免疫異常和凝血異常密切相關(guān)，其中母體免疫細胞對胚胎排斥就是造成胚胎生化停育的重要原因之一。因此多次懷孕生化后進行系統(tǒng)原因排查很重要，明確原因才能確定下次懷孕是否需要保胎。 反復流產(chǎn)，使用環(huán)孢素、肝素等保胎可以改善妊娠結(jié)局！ 多項調(diào)查研究均認為，復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機制與免疫耐受異常有密切關(guān)系，針對上述原因，應用糖皮質(zhì)激素、肝素、阿司匹林等藥物治療，有近80%的患者可以成功的孕育自己的小寶寶，這些患者中也會有一部分使用藥物之后仍然沒有達到預期效果。 多個研究認為，靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導致的流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。對已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的反復胎?；颊撸绕涫欠忾]抗體陰性及NK細胞數(shù)量及活性升高者，給予靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。 必須申明的觀點： 保胎是給予胚胎活下來的機會，好的也有不好的！ 適當?shù)乃幬飵椭咛グl(fā)育保駕護航，讓胚胎在正常的母體環(huán)境里自己去生長，所以好的胚胎長大了，還有部分不好的胚胎也會長大。在胚胎長大之前無法知道胎兒異常與否。因此，復發(fā)流產(chǎn)的早期保胎更多的看患者的病史及意愿，換句話說也就是保保看，保下來的胎兒還需要進一步的篩查來判斷胎兒的健康狀況。當然，不保胎自然懷孕的女性也一樣會懷各種異常的胎兒，孕期漫長，任何時期的異常都可能對胎兒造成影響。 反對過度保胎，警惕藥物對胎兒不良影響 保胎的原則是能不用藥就不用藥，能少用藥就少用藥，但是該用藥的時候一定要用藥，如果錯過了保胎的時機后續(xù)加再多的藥都不一定有效。對于妊娠期用藥，目前在保胎這個領(lǐng)域常用的包括性激素類，維生素類，調(diào)節(jié)免疫方面的、改善凝血的及促進糖脂類代謝的藥物等幾大類，大多屬于妊娠期用藥美國藥物和食品管理局分類的B和C級，除了特殊疾病必須治療應用外，其他用藥的基礎(chǔ)前提條件是用藥不增加不良妊娠結(jié)局及胎兒異常的發(fā)生幾率，在此前提下醫(yī)生與患者還應充分溝通保胎藥物的可能作用并進行相應的風險告知。

抗磷脂抗體于1906年首次被發(fā)現(xiàn)；1983年，Hughes首次提出了抗磷脂抗體綜合征（APS）這一病名。APS是由抗磷脂抗體與自身磷脂抗原相互作用引起的，主要表現(xiàn)為靜脈或動脈血栓形成、至少發(fā)生3次妊娠丟失，以及血小板減少和早發(fā)型重度子癇前期的一組臨床癥候群。目前認為，APS是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機制復雜，涉及多個學科，至今尚未完全明確。臨床上根據(jù)有無合并其他自身免疫性疾病，將APS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。繼發(fā)性APS多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者，約37％的SLE患者抗磷脂抗體陽性，妊娠SLE患者在妊娠期間多會出現(xiàn)不同程度的妊娠障礙；APS還可繼發(fā)于類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病。另外，還有一種較少見的APS，稱為暴發(fā)性APS，在APS中占比不足１％，常常在短期內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率超過50%。 流行病學調(diào)查顯示，在APS患者群體中，女性所占比例約為70%，尤其以年輕育齡期女性較多見，5%～20％的育齡期婦女進行實驗室檢查時會被檢出抗磷脂抗體。APS是妊娠期常見且多發(fā)的一種疾病，妊娠合并APS者妊娠丟失率可達23.8％～52.3％，不僅嚴重影響妊娠患者及其胎兒的健康，還給其家庭帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔。現(xiàn)就妊娠合并原發(fā)性APS的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、診斷標準及治療等現(xiàn)狀和研究進展綜述如下。 臨床表現(xiàn) 妊娠合并APS臨床主要表現(xiàn)為血栓和不良妊娠結(jié)局。Ruiz-Irastorza等報道，APS患者發(fā)生血栓形成的概率為40％～60％。王兆鉞研究顯示，妊娠合并APS血栓形 成的發(fā)生率高于單純APS。Meroni等調(diào)查顯示，妊娠合并APS患者同時出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局和血栓的概率為2.5％～5.0％。林其德等報道，具有血栓栓塞病史的APS患者妊娠時，更容易引發(fā)不良結(jié)局。妊娠合并APS所致不良妊娠結(jié)局，包括復發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤早期剝離等，其中以復發(fā)性流產(chǎn)最為常見，且多為妊娠早期（妊娠12周前）流產(chǎn)，約占總復發(fā)性流產(chǎn)的80%。妊娠合并APS如未及時治療，極有可能再次發(fā)生妊娠丟失，對患者造成巨大的心身痛苦。 診斷標準 曾作為APS診斷依據(jù)的Sapporo標準，是Asherson于1998年首次提出的；2006年，Sapporo標準被修正。此次修正是實驗室檢驗技術(shù)進步的成果，使得診斷依據(jù)更為明確。修正后的Sapporo標準中保留了原有的臨床癥狀，修正并添加了兩個關(guān)鍵的診斷依據(jù)：(1)根據(jù)當時的醫(yī)學水平，學者們認為，實驗室抗滴度檢查中兩次狼瘡抗凝物陽性的間隔時間為6周已不能滿足診斷要求，故將其修正為12周；(2)2006年之前，Sapporo標準中APS的實驗室檢查主要集中在對狼瘡抗凝物及抗心磷脂抗體的檢測上，修正標準中抗β2-GPI抗體這一重要的實驗室檢查指標被納入。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，APS診斷標準也在逐漸豐富和完善。 目前，業(yè)內(nèi)較為公認的APS診斷標準包括以下２個方面：(1)臨床癥狀。①血管栓塞，任何器官或組織的動、靜脈和小血管發(fā)生血栓不少于１次；②發(fā)生產(chǎn)科不良結(jié)局不少于１次，發(fā)生于妊娠10周或以上且無法解釋的形態(tài)學正常胎兒死亡不少于１次；③發(fā)生于妊娠34周之前，因早發(fā)型重度子癇前期或胎盤功能不全所致、形態(tài)學正常的新生兒早產(chǎn)不少于3次；④發(fā)生于妊娠10周之前且無法解釋的自發(fā)性流產(chǎn)，須排除母體生殖器異常或激素水平異常、雙親染色體異常。(2)實驗室檢查。①出現(xiàn)免疫球蛋白G/免疫球蛋白 Ｍ（IgG/IgM）型抗β2-GPI抗體至少２次，間隔至少12周；② 出現(xiàn)狼瘡抗凝物陽性至少2次，間隔至少12周；③出現(xiàn)中/高滴度IgG/IgM型抗心磷脂抗體至少2次，間隔至少12周。同時滿足上述臨床癥狀及實驗室檢查指標中的各１項，即可診斷為APS。 相關(guān)抗磷脂抗體 目前，依照APS的分類標準，相關(guān)的抗磷脂抗體共有３種類型：β2-GPI抗體或抗β2-GPI復合物抗體、狼瘡抗凝物和IgG/IgM型抗心磷脂抗體。依據(jù)這３種不同的抗體，APS又可分為兩類，即Ⅰ類和Ⅱ類，至少有上述2種抗體陽性，為Ⅰ類APS；任意單一抗體陽性，為Ⅱ類APS，其中，狼瘡抗凝物陽性為ⅡＡ類，抗心磷脂抗體陽性為ⅡＢ類，β2-GPI抗體陽性為ⅡＣ類。如果上述3種抗體同時呈陽性，則對APS診斷具有重要價值。較少Ⅱ類APS患者會進展為典型的APS。 狼瘡抗凝物為目前預測APS最有價值的實驗室檢查指標之一。其由抗凝血酶原抗體和β2-GPI抗體介導產(chǎn)生，在預測血栓形成和流產(chǎn)發(fā)生的準確性方面，β2-GPI抗體依賴的狼瘡抗凝物更具有優(yōu)勢，而單一抗心磷脂抗體陽性則診斷價值較小。高滴度抗磷脂抗體在診斷妊娠合并APS患者血栓形成方面具有較高的敏感度；低滴度抗磷脂抗體在患者體內(nèi)一部分能夠自然產(chǎn)生，另一部分則引起妊娠并發(fā)癥。有研究顯示，在伴有血栓的妊娠合并APS患者中，IgG型抗β2-GPI結(jié)構(gòu)域Ⅰ抗體的檢出率最高，而抗β2-GPI結(jié)構(gòu)域Ⅳ或Ⅴ抗體的檢出率較低。 治療 APS患者妊娠期間需在產(chǎn)科、風濕免疫科醫(yī)師的共同管理下，嚴密隨診母體病情變化及胎兒的發(fā)育狀況，加強監(jiān)護。目前，有關(guān)妊娠合并APS及APS患者產(chǎn)后治療的報道較少，其治療方案主要是抗血栓和抗凝治療，治療目標是預防妊娠丟失、子癇前期、早產(chǎn)等病理性妊娠，同時避免或減少妊娠期血栓形成發(fā)生。妊娠合并APS在妊娠早期，須著重預防流產(chǎn)的發(fā)生；在妊娠中、晚期，應嚴密監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況及宮內(nèi)狀態(tài)，高度警惕先兆子癇及血栓形成，如有異常，及時給予臨床干預。 1. 抗凝治療 妊娠合并APS的抗凝治療通常使用阿司匹林、肝素、華法林等藥物。對于出現(xiàn)血栓、血小板計數(shù)＜100×10９/L者，行抗凝治療須慎重；對于血小板計數(shù)＜50×10９/L者，應禁用抗凝治療，可以采用激素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療，待血小板上升后，再給予抗凝治療。 1.1 阿司匹林 李雅娟等研究顯示，小劑量阿司匹林能夠顯著改善抗心磷脂抗體陽性復發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。阿司匹林能夠通過胎盤，妊娠12周前應用有引起胎兒先天性心臟病的風險，而分娩前應用則有導致新生兒出血的風險。因此，對于抗磷脂抗體陽性，既往有胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)病史的妊娠患者，可于妊娠12周以后持續(xù)應用小劑量阿司匹林，每天40～80mg，妊娠35周以前停藥；用藥期間監(jiān)測凝血功能。 1. 2 肝素 單獨應用阿司匹林治療效果不佳者，可適當應用肝素，每天1000~1500U持續(xù)靜脈滴注或每12h皮下注射。低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林，是治療APS的首選方法。與普通肝素相比，低分子肝素抗血小板、誘發(fā)出血的作用顯著減弱，而生物利用度則提高98%，量效關(guān)系明確，容易預測抗凝效果。妊娠36周前可應用低分子肝素，妊娠36周后需更換為普通肝素。普通肝素停藥后6～8h可進行區(qū)域阻滯麻醉。 2. 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療 對于大多數(shù)妊娠合并APS患者，一般不使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療，但對于少數(shù)伴血小板顯著減少、溶血性貧血的患者，須使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物，有時甚至需要靜脈激素沖擊治療及血漿置換，以有效降低抗磷脂抗體滴度，從而控制癥狀并改善預后。 3. 丙種球蛋白治療 妊娠合并APS且血小板減少的患者，可在糖皮質(zhì)激素治療效果不佳時應用丙種球蛋白治療，劑量為400mg/(kg·d)；肝素聯(lián)合阿司匹林治療仍無效的妊娠合并APS患者，也可聯(lián)合應用丙種球蛋白。 4. 聯(lián)合治療 孫美蓉研究顯示，妊娠合并APS應用抗凝治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白治療后，妊娠丟失率顯著下降；韋懿蕓等的Meta分析結(jié)果顯示，復發(fā)性流產(chǎn)APS患者應用肝素聯(lián)合阿司匹林的治療效果，優(yōu)于單純使用阿司匹林；張娛等研究顯示，對于抗磷脂抗體陽性不伴有復發(fā)性流產(chǎn)史、擬行體外受精－胚胎移植（IVF-ET）輔助妊娠的患者，輔助妊娠前給予小劑量阿司匹林聯(lián)合潑尼松治療，有助于提高受精率，改善胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率。李欣藝等研究顯示，采用不同方案治療APS，不良妊娠結(jié)局多發(fā)生在阿司匹林＋羥氯喹＋低分子肝素＋小劑量糖皮質(zhì)激素組，考慮可能與使用該治療方案的患者病情相對嚴重，且小劑量激素對母胎有不良作用有關(guān)。 5. 中醫(yī)治療 董盼攀等研究顯示，補腎活血方聯(lián)合低分子肝素治療非典型產(chǎn)科APS復發(fā)性流產(chǎn)，抗體轉(zhuǎn)陰率為90.0％，顯著高于單純使用低分子肝素治療；吳菲等的實驗研究顯示，清固方能夠有效降低APS受孕小鼠體內(nèi)抗心磷脂抗體水平及胚胎吸收率，并抑制抗磷脂抗體的產(chǎn)生及其對胚胎的損害；吳瑩等總結(jié)林昌松教授治療APS的臨床經(jīng)驗，認為APS屬于中醫(yī)學“脈痹”范疇，治以活血化瘀，選用桂枝茯苓丸治療APS，取得了良好療效。 結(jié)語 APS并非罕見的自身免疫性疾病，妊娠合并APS患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、生化妊娠、胎兒宮內(nèi)生長受限、子癇前期等妊娠并發(fā)癥的風險會增加，嚴重威脅母兒健康和生命安全。妊娠合并APS的主要臨床表現(xiàn)是血栓和不良妊娠結(jié)局，目前，妊娠合并APS導致血栓和不良妊娠的發(fā)生機制尚未完全明確。當前業(yè)內(nèi)較為公認的APS診斷標準包括臨床癥狀和相關(guān)實驗室檢查指標。對于妊娠合并APS相關(guān)抗體的研究，仍主要集中在β2-GPI抗體或抗β2-GPI復合物抗體、狼瘡抗凝物和IgG/IgM型抗心磷脂抗體上。上述3種抗體同時呈陽性，對APS診斷具有重要價值。有關(guān)妊娠合并APS的治療，近年文獻報道較少。其治療目標是預防妊娠丟失、子癇前期、早產(chǎn)等病理性妊娠，同時避免或減少妊娠期血栓形成發(fā)生，治療方案主要是抗血栓和抗凝治療?？傊P(guān)于妊娠合并APS的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷標準及治療方法等，仍須進一步研究和探討，臨床醫(yī)師應提高對本病的認識，及早診斷，根據(jù)病情采用有針對性的治療方案，從而有效控制疾病進展和并發(fā)癥發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。

要說清楚這個問題，首先要了解著床的概念。著床是指處于活化狀態(tài)的胚泡與處于接受態(tài)的子宮相互作用，胚胎滋養(yǎng)層與子宮內(nèi)膜建立緊密聯(lián)系的過程。也可以這樣簡單理解，著床就是寶寶歷經(jīng)千辛萬苦，終于到達厚厚的床墊（子宮內(nèi)膜）并蓋上了被子，然后開始發(fā)育的過程。受精卵在受精后第6～7天開始著床，大約在第9天滋養(yǎng)層細胞分化為細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，開始分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG），第11～12天完成。著床經(jīng)歷定位，附著和植入3個階段，任何過程出現(xiàn)問題，都可能導致著床最終失敗。 生化妊娠與流產(chǎn)的區(qū)別關(guān)鍵就在于著床的成功與否。生化妊娠的過程胚胎已經(jīng)開始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-HCG進入母體血液并達到可檢測出的水平，此時用早孕試紙和血液檢查都可能獲得陽性結(jié)果。然而，之后由于環(huán)境、母體或男方精子質(zhì)量因素，胚胎與子宮內(nèi)膜之間發(fā)生了“小矛盾”，胚胎不能著床成功，妊娠無法繼續(xù)，就會像“月經(jīng)來潮”一般排出體外。很多時候生化妊娠并沒有被發(fā)現(xiàn)，大多時候女性會以為可能是本次月經(jīng)推遲幾日，一般無腹痛等不適癥狀，因此生化妊娠也經(jīng)常被育齡女性所忽視。 生化妊娠的幾個特點1.停經(jīng)時間短，經(jīng)常小于6周，容易被女性誤以為是月經(jīng)來潮而忽略；2.血或尿中的β-HCG只是一過性的升高，用臨床生化方法檢驗出來，超聲下無法看到孕囊；3.在胚胎丟失的過程中，陰道流血情況似月經(jīng)，一般不伴隨腹痛等不適癥狀。 因此，生化妊娠和流產(chǎn)均屬于胚胎或妊娠丟失的范疇，但發(fā)生在不同的生理階段，根本不是一回事。偶發(fā)生化妊娠無需過于擔心，多次生化妊娠要注意 醫(yī)學認為生化妊娠是機體的一種自然生理現(xiàn)象，每位女性一生中都可能出現(xiàn)生化妊娠。偶然出現(xiàn)一次生化妊娠無需治療，一般不影響下次妊娠。 也可以將生化妊娠理解為“自然選擇”和“優(yōu)勝劣汰”的結(jié)果。但是，如果發(fā)生了多次生化妊娠，一定要引起注意，可能是夫妻生活行為習慣不良，甚至是疾病在作怪！需要盡早到醫(yī)院檢查，聽從醫(yī)生知道，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。 避免環(huán)境因素影響女性吸煙（包括吸二手煙）、飲酒、接觸化學性毒物、嚴重的噪聲和震動、情緒異常激動、高溫環(huán)境等，都可能導致胚胎質(zhì)量差，造成生化妊娠。男方精子質(zhì)量也很重要，準爸爸要改掉抽煙、喝酒、暴飲暴食、熬夜的壞習慣；積極參加體育鍛煉；遠離一切危害睪丸的環(huán)境，比如溫度過高的桑拿房和被重金屬或化學物質(zhì)嚴重污染的工作環(huán)境等。 找病因由于著床過程極為復雜并且受到諸多因素的精細調(diào)控，因此生化妊娠的病因尚不完全清楚。目前發(fā)現(xiàn)生化妊娠與母體因素、胚胎因素以及二者間對話異常均有關(guān)，具體因素包括：子宮內(nèi)膜的厚度和容受性、卵子的質(zhì)量以及胚胎質(zhì)量(尤其是胚胎染色體異常)、免疫性疾病、女性內(nèi)分泌疾病等，這些都與生化妊娠的發(fā)生密切相關(guān)。 焦慮等情緒不良和多次人流也是生化妊娠發(fā)生的危險因素！

肝素鈉注射： 1、用一毫升注射器抽水溶解藥物。 2、消毒皮膚，注射位置在肚臍三指外（約5厘米）。 3、針頭與皮膚呈30度角注射（針頭全扎入皮膚），推藥即可。 4、按壓力度適中，時間約5到10分鐘。（也可根據(jù)自己實際情況延長按壓時間）

對典型的抗磷脂綜合征患者，孕后每月復查一次抗磷脂抗體，全孕期每天注射2支低分子肝素，直至分娩，產(chǎn)后繼續(xù)注射6-12周。 對以往早孕期發(fā)生自然流產(chǎn)的非典型抗磷脂綜合征的孕婦，孕期每天注射2支低分子肝素，每月復查一次抗磷脂抗體，連續(xù)3個月抗磷脂抗體陰性，可酌情低分子肝素減量或停止注射，繼續(xù)每月復查抗磷脂抗體。

總有些準媽媽們在孕期幾乎無任何征兆卻發(fā)生反復性流產(chǎn)..... 很多人表示不理解：我們身體健康，為什么總是反復流產(chǎn)？是什么原因造成的？ 反復流產(chǎn)多是這六個原因 復發(fā)性流產(chǎn)的原因特別復雜，臨床上把這些原因歸為6大類。 1、遺傳因素： 妊娠早期發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)者，50%以上是由于夫妻雙方存在遺傳基因缺陷或受外界不良因素如物理輻射、化學毒性、有害氣體等影響而導致胚胎染色體異常。 其實，通過孕前檢查就可以降低這種早期的復發(fā)性流產(chǎn)。但檢查不只是孕婦一個人的事，夫妻雙方非常有必要在準備懷孕前的3-6個月進行檢查。 2、免疫排斥因素： 卵子從卵巢移到子宮，受精卵在子宮內(nèi)種植、發(fā)育，是一次同種異體移植，懷孕后也會有免疫排斥。母體會產(chǎn)生保護胎兒的封閉因子，或稱保護因子，這樣孩子才能在母親體內(nèi)生存10個月。 但是，有很多習慣性流產(chǎn)的婦女體內(nèi)免疫系統(tǒng)是紊亂的，該保護的沒保護，不該排斥的排斥，就會導致自然流產(chǎn)的一再發(fā)生。 3、血液高凝狀態(tài)： 從懷孕8周開始，胎兒的血液循環(huán)和母親的血液循環(huán)就能建立起血液流動。 但有時候絨毛有一些微血栓，或者胎盤有一些微血栓，容易出現(xiàn)梗阻，就會導致胎停育。 4、病原微生物感染： 母親懷孕的時候感染病毒、細菌、原蟲等，會通過生殖道上行擴散到宮腔，之后便會造成羊膜感染，羊膜就會變得很脆，進而破裂，導致流產(chǎn)。 常見的病原微生物如支原體、衣原體、單純皰疹病毒、鏈球菌等。 5、內(nèi)分泌因素： 懷孕以后體內(nèi)的內(nèi)分泌會發(fā)生改變，異常的改變可能會影響胚胎的發(fā)育，很可能會導致自然流產(chǎn)。 常見的內(nèi)分泌因素包括甲狀腺功能異常、高血糖、高泌乳素血癥、PCOS等。 6、子宮生殖因素： 女性子宮內(nèi)膜受損后，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜變薄、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、宮頸管機能不全等，這些都會導致自然流產(chǎn)的發(fā)生。 另外，先天性的子宮發(fā)育異常，也可能導致受精卵著床失敗或者胎兒發(fā)育受限引起流產(chǎn)。 流產(chǎn)率和這三個因素有關(guān) 1、流產(chǎn)率隨著媽媽年齡增加而升高 ①年齡40歲，流產(chǎn)率：可以超過50% 2、隨著孕周增加而降低 ①孕6周以下時，流產(chǎn)的風險為22%-57% ②而孕6-10周時，流產(chǎn)風險為15% ③孕10周以上風險為2%-3% 3、自然流產(chǎn)次數(shù)越多，流產(chǎn)的風險越高 根據(jù)研究：妊娠20周內(nèi)自然流產(chǎn)發(fā)生率大約10~15%；發(fā)生過1次自然流產(chǎn)后，下次自然流產(chǎn)風險為15%；發(fā)生過2次流產(chǎn)后，風險升至17%-31%；3次自然流產(chǎn)后上升至25%-46%。 反復流產(chǎn)有得治 孕早期篇： 典型宮頸機能不全病史 孕12-14周就行宮頸環(huán)扎術(shù)，沒有典型無痛性宮口擴張病史需定期隨訪宮頸長度，關(guān)注腹痛、出血等癥狀，有宮頸縮短及時行宮頸環(huán)扎術(shù)。 黃體功能不全 可以利用一些藥物來進行激素治療，使黃體功能逐漸趨于正常，從而避免復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。 甲狀腺功能異常 在懷孕以前把甲狀腺功能障礙治療好以后，可選擇正常的懷孕。 胎膜早破史 孕前或孕早期需要進行宮頸分泌物檢查，有感染及時治療。 合并內(nèi)科疾病 需孕前評估、治療，病情穩(wěn)定后備孕，孕期定期內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)生評估，降低不良妊娠發(fā)生率。 孕晚期篇： 宮頸內(nèi)口松弛 孕14周后定期隨訪宮頸長度，如宮頸縮短，可以選擇在妊娠12～24周，行宮頸環(huán)扎術(shù)，妊娠足月時拆除子宮頸的縫扎線。 子宮發(fā)育不良、子宮環(huán)境受損傷 如果患者是因為子宮發(fā)育不良，或者是子宮環(huán)境受到了某種傷害而引起的復發(fā)性流產(chǎn)，那么首先就要改善子宮內(nèi)的受孕環(huán)境，或者可以通過手術(shù)糾正。 復發(fā)性流產(chǎn)不只是女方原因 伴侶雙方都可能有影響 當流產(chǎn)發(fā)生時 要鼓勵彼此調(diào)整好心態(tài) 早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療 —復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院葉旭萍副主任醫(yī)師

1. 我生過一個健康的寶寶，還會得抗磷脂綜合征么？答：會?？沽字C合征是一種自身免疫性疾病，并不是出生后就得的疾病，在生第一個寶寶的時候可能不存在抗磷脂綜合征，但人的身體是不斷變化的，年輕時沒有的疾病隨著年齡增加會可能慢慢出現(xiàn)，比如高血壓、糖尿病等。第一次懷孕時沒有抗磷脂綜合征，但如果發(fā)生了反復自然流產(chǎn)，并且有再次備孕計劃，建議孕前進行抗磷脂抗體的篩查，若存在抗磷脂抗體陽性，診斷和治療方法與未曾生育過的女性一樣。2.懷孕后用藥會不會導致胎兒畸形？答：服用小劑量阿司匹林（每天總劑量在150mg之內(nèi)）的孕婦與正常孕婦相比，不會增加胎兒畸形風險。低分子肝素不通過胎盤，不會引起胎兒畸形。糖皮質(zhì)激素和羥氯喹、免疫球蛋白需在醫(yī)生指導下權(quán)衡利弊后應用。 3.抗磷脂綜合征的準媽媽產(chǎn)檢跟其他正常產(chǎn)婦產(chǎn)檢有什么區(qū)別？答：抗磷脂綜合征的孕婦產(chǎn)前檢查的頻率和內(nèi)容是根據(jù)身體狀況和是否存在妊娠并發(fā)癥進行調(diào)整。除常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容以外還要應注意查：1血常規(guī)、血凝系列、血小板計數(shù)；2肝腎功能；3抗磷脂抗體的復查；4血糖、糖耐量和尿常規(guī)檢查；⑤從24周左右開始每3-4周連續(xù)評估胎兒生長情況和羊水量，注意有沒有胎兒發(fā)育增長偏緩、羊水減少、臍血流異常等情況。 4.抗磷脂綜合征患者能順產(chǎn)么？答：抗磷脂綜合征患者可以順產(chǎn)，很多人擔心用藥后不能順產(chǎn)，事實上用藥不影響分娩方式，是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)由產(chǎn)科醫(yī)生評估母體條件、胎位、胎兒大小、是否有其他合并癥來決定。但是，針對患者年齡、生育史的不同，是否是珍貴兒、切盼兒等情況，權(quán)衡利弊，可以考慮適時終止妊娠。（李國華 撰寫，鮑時華 審校）