“流產(chǎn)”作為一名婦產(chǎn)科大夫，當(dāng)見到患者一次次流產(chǎn)痛苦的樣子時，我的心都會隱隱作痛，仿佛自己也失去了個孩子一般，在這個時候我會非常埋怨自己！怨自己為什么不能在醫(yī)療技術(shù)這么發(fā)達的今天，即便在面臨不算是大問題的病時，還是不能帶著我的患者遠(yuǎn)離痛苦！每當(dāng)這個時候，我就會很彷徨，我是真的希望自己可以幫到她們！幫助她們走出人生的低谷，也許是因為這些吧！一直在觸動著我，激勵著我不斷的去研究，不斷的去琢磨“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”這個問題......“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”概念連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，稱之為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。一般引起“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”的原因：生殖器官畸形、宮頸機能、內(nèi)分泌因素、感染因素、染色體異常、免疫凝血的因素等。上面所說的原因，我今天主要講講“免疫凝血”引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，因為其他的原因都比較常見，對于生殖器官畸形，一般通過婦科檢查，B超等輔助檢查及宮腹腔鏡檢查一般就會發(fā)現(xiàn)；內(nèi)分泌紊亂可以根據(jù)病人的臨床癥狀體征，在做針對性激素水平的檢查時也會發(fā)現(xiàn)；感染引起的流產(chǎn)，一般通過化驗檢查，大多數(shù)也會檢查出來；對于有胚胎停育或胎死宮內(nèi)的做個胎兒染色體，查查有沒有問題，對于下次懷孕有了解的意義，多次流產(chǎn)的夫妻在做孕前檢查時一般醫(yī)生也會建議雙方查染色體?！懊庖吣詮?fù)發(fā)流產(chǎn)”要是不去特定的檢測，幾乎是發(fā)現(xiàn)不了的，一些流了好多次產(chǎn)的患者來我這里就診時，為了妥帖些，我會建議這類患者做一個“免疫凝血”的檢查，好多患者都會產(chǎn)生疑問：為什么要做這種檢查？我的“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”跟這個什么“免疫凝血”能有什么關(guān)聯(lián)呢？下面先給大家剖析一下免疫凝血引起流產(chǎn)的原理：我們先來說“免疫”，免疫性疾病引起的流產(chǎn)，主要是由于孕婦自身的免疫因子會攻擊胚胎或胎盤等，最后導(dǎo)致胚胎停育，胎死宮內(nèi)。我們再來說“凝血”，指的是血液粘稠，就像河流中夾雜著淤泥，導(dǎo)致河水無法順暢流過去。我們知道，剛剛著床的小baby與母親之間建立的母胎循環(huán)是非常非常細(xì)的，有時甚至需要在顯微鏡下才能看見，這么細(xì)小的血管，在凝血因子的影響下，血液只要有丁點的粘稠就會影響血液的流動，營養(yǎng)物質(zhì)流不過去了，胚胎失去了血液供養(yǎng)，小小的生命就會夭折。對于孕周大的，胎盤就會形成小的血栓，梗死，絨毛纖維化，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)......那么，臨床上我們會怎樣治療呢？針對“免疫”，我們可以采取免疫抑制劑的方法來治療，用免疫抑制劑來保護胚胎，防止被免疫排斥。針對“凝血”，我們采取稀釋血液的藥物，像是阿司匹林，“凝血情況”就像“堵車”的情況，那么在面對“堵車”這種情況我們要怎么辦呢？沒錯，我們要找“交警”來疏通，“交警”就相當(dāng)于稀釋血液的藥物，來幫助血液稀釋，血流順暢。最近我了解到一些資料，稀釋血液的藥物也可以使用“低分子肝素鈣”，有時在臨床上結(jié)合阿司匹林效果會更強些，前提是：一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)下用藥哦！病例一：孕婦有過兩次胚胎停育，一次孕40天沒有看見胎芽胎心，一次生化流產(chǎn)，第三次就診，考慮她有免疫凝血問題，給她用上低分子肝素鈣情況下，建議去專業(yè)的北醫(yī)三院免疫科進行檢查，孕婦依從性很好，最終真查出了問題，目前已經(jīng)平穩(wěn)度過孕期34周了......病例二：孕婦有兩次胚胎停育，第三次懷孕來我門診，根據(jù)她的病史情況，也是建議她去專業(yè)的北醫(yī)三院免疫科檢查，她將信將疑，由于檢查懷孕指標(biāo)都不是很理想，她才去檢查，結(jié)果的確有一些問題，前期患者都快要失去信心了，終于得知自己反復(fù)流產(chǎn)的原因，患者又重新燃起了希望！目前已經(jīng)孕25~26周......總結(jié)：醫(yī)學(xué)充滿了未知，懷孕生孩子也不單單只是歸婦產(chǎn)科所管！有時還涉及到全身個個系統(tǒng)，懷孕得需要多學(xué)科醫(yī)生共同來扶持，這才有可能安安全全?！靶　贝蠓虻摹按蟆鼻閼眩何覀円兄x我們的時代，有著這么發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)，隨時隨地都可以學(xué)習(xí)，我很榮幸在一些學(xué)習(xí)群中，得到了很多專家教授的指點，聆聽了大伽講課，再加上對臨床病例深深的“執(zhí)念”，終于讓我悟出了一些道理，知道了些問題的所在，當(dāng)看到一次次流產(chǎn)的孕婦有的已經(jīng)生了可愛的孩子時，我好想流淚！這是與她們感同身受幸福的眼淚！這是來自醫(yī)患之間深深的互相信任！看著她們幸福的樣子，我也幸福著！感謝為了醫(yī)學(xué)事業(yè)默默貢獻的老師們，愿大家都能做個有情懷的人，努力的去幫助別人，用自己的力量幫助到需要幫助的人，相信我，這份幸福感一定會double的~

這里所說的流產(chǎn)是自然流產(chǎn)，不包括異位妊娠和人工終止。自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周胎兒不足1千克的流產(chǎn)。發(fā)生過3次及以上的流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)性流產(chǎn)。 一、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的男方因素 1、遺傳因素 男方本身染色體異常：三倍體、克氏征、DOWN綜合征等 染色體結(jié)構(gòu)異常：缺失、移位、倒位、重排等及Y染色體微缺失 基因突變：錯誤編碼可導(dǎo)致氨基酸表達異常，導(dǎo)致某些生物酶異常 免疫排斥：母體HLA抗原異常表達對胎兒造成免疫破壞 精子DNA損傷：多見于精索靜脈曲張對精子生成的影響 2、感染因素 男方的精液尿液和包皮等可能都會成為感染源，感染的細(xì)菌病毒支原體衣原體可感染女性子宮內(nèi)膜，損害胚胎植入和生長，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。 3、精子質(zhì)量 據(jù)報道，男方精子質(zhì)量每提高一個百分點就可以提高胚胎質(zhì)量十個百分點。 4、年齡 男性隨著年齡的增長，精子質(zhì)量下降，生育力也極具下降，隨之而來的是精子畸形率增加，35歲以上導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)明顯增加。 5、環(huán)境與生活 現(xiàn)代社會生活環(huán)境復(fù)雜且污染加重，包括空氣水飲食，噪音，各種輻射等，人們的工作繁忙作息不規(guī)律，飲食無常，心理壓力大，肥胖等，這些都會使得胎停育的幾率增加。 二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的應(yīng)對策略 1、針對上述原因，適度早婚育，注意生活環(huán)境工作環(huán)境的選擇和調(diào)整。 2、遺傳咨詢：對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者遺傳咨詢很重要也很必要，雖然每次受孕可能都存在偶然性，但這對于生育方式的選擇很有參考價值。 3、改善精子：治療精索靜脈曲張，口服改善精子質(zhì)量的藥物如抗氧化劑等，這個療程可能很長但逐漸積累一定會有療效，此處推薦維生素C和維生素E。其他由于精子結(jié)構(gòu)等異常應(yīng)對癥治療，如精子動力不足，此處推薦左卡尼汀。 4、產(chǎn)前診斷：懷孕期間定期產(chǎn)檢，行羊水穿刺，無創(chuàng)DNA等檢查，有助于避免不良事件發(fā)生。此外，一些異常胚胎組織可提供出異常染色體的類型指導(dǎo)生育方式選擇。 5、免疫治療：針對母體HLA抗原異常表達對胎兒造成免疫破壞，可行淋巴細(xì)胞免疫治療，將男方外周血淋巴細(xì)胞注入女方體內(nèi)，目前尚存爭議。 6、中醫(yī)治療：中醫(yī)理論認(rèn)為補腎益精可改善精子質(zhì)量，大大提高胚胎質(zhì)量，避免流產(chǎn)的發(fā)生，此處推薦五子衍宗丸。補腎祛濕可改善精子免疫，此處推薦康精四號。 7、生活方式：戒煙戒酒，作息規(guī)律，心理健康，適度運動。研究表明，男性壓力過大可影響雄激素水平間接影響精子生成。 8、保胎治療：必要時可對早期胚胎進行綜合保胎治療。

妊娠10周前胎盤結(jié)構(gòu)尚未形成，母體與胎兒之間的交換屏障是絨毛膜。如超聲下表現(xiàn)為宮壁和妊囊之間的無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，稱為孕囊旁出血或絨毛膜下出血。有研究報道，18%的早期妊娠合并陰道出血者，會在超聲下發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫[1]。目前，絨毛膜下出血的發(fā)生機制尚未完全清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：①妊娠早期外層絨毛膜向蛻膜侵入擴張時，釋放蛋白水解酶，導(dǎo)致蛻膜血管損傷，絨毛膜與蛻膜間出血，進一步形成血腫[2]；②妊娠8~14周包蛻膜靜脈血管生理性萎縮，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，此時血管脆弱，更易出血；③與感染相關(guān)；④孕期生理性高凝狀態(tài)，形成微血栓，造成遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死，最終導(dǎo)致血管破裂出血；⑤免疫因素：輔助性T細(xì)胞1（Th1）和輔助性T 細(xì)胞2（Th2）比例失衡[3]。究竟哪種人懷孕后，容易出現(xiàn)絨毛膜下出血呢？她們的結(jié)局如何？2018年Howard T等分析了434例妊娠6-11周宮內(nèi)活單胎的妊娠結(jié)局,結(jié)果顯示[4]：一、早孕期絨毛膜下出血發(fā)生時間越早，自然流產(chǎn)率越高縮寫：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma; Live：至少孕14周B超提示活胎；Demise：妊娠失敗孕7周前絨毛膜下出血，自然流產(chǎn)率為19.6%；孕7-8周絨毛膜下出血，自然流產(chǎn)率為14.6%；孕8-11周絨毛膜下出血，自然流產(chǎn)率為3.6%；可能的原因是孕８周前胎盤絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固。二、早孕期絨毛膜下出血的預(yù)后與孕婦高齡相關(guān)該圖表顯示：早孕期絨毛膜下出血的預(yù)后與是否合并陰道出血或有輔助生育治療史無關(guān)。與孕婦年齡有關(guān)：年齡≥35歲者自然流產(chǎn)率為19.6%，<35歲者自然流產(chǎn)率為9.6%。三、早孕期絨毛膜下出血的預(yù)后與血腫的大小有關(guān)縮寫：GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;該圖表顯示：粗略地將血腫評為“小/中/大”的評級方法對預(yù)后的判斷沒有意義。B超醫(yī)生檢查時，利用靜態(tài)或動態(tài)的圖像，估計血腫大小與孕囊大小的比值得到的評級更有臨床意義。血腫大小與孕囊大小的比值為：≤10%，自然流產(chǎn)率為5.8%；11%-25%，自然流產(chǎn)率為8.9%；26%-50%，自然流產(chǎn)率為10.8%；＞50%，自然流產(chǎn)率為23.3%；所以，小范圍的絨毛膜下出血者不會影響母體對胎兒血供，若出血范圍大，則結(jié)局不好。若能對絨毛膜下出血的患者做到早發(fā)現(xiàn)早處理，就可以很大程度的避免流產(chǎn)的發(fā)生。參考文獻：[1]Dogra V, et al. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q, 2005, 21 ( 2) : 69-85.[2]Goldstein SR, et al. Subehorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings and significance.AJR Am J Roenigenol, 1983,141(5):975.[3]林逸飛等.早期妊娠先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下出血的免疫-內(nèi)分泌機制探討.廣東醫(yī)學(xué),2010,31(23):3085-3086.[4]Howard T. Heller. Subchorionic Hematoma: Correlation of Grading Techniques with First-Trimester Pregnancy Outcome. J Ultrasound Med, 2018: 0278-297.作者簡介：劉珊，女，2000年畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，2004年/2009年獲得西安交通大學(xué)免疫學(xué)碩士/博士學(xué)位。2005年、2014年、2017年主持省級科研項目3項。第一作者發(fā)表SCI收錄論文3篇, Medline收錄4篇, 參編教材2部。長期從事復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、輔助生殖領(lǐng)域的研究，擅長免疫相關(guān)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、免疫性疾病合并不孕不育、試管嬰兒反復(fù)著床失敗等常見病及疑難病例的診治。