---淺談胚胎停育和復發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)的寶媽都會認為，只要能夠正常受孕，那么經(jīng)歷過十月懷胎，就會有自己可愛的寶寶啦！ 但事實上，現(xiàn)在生殖中心門診的胚胎停育和自然流產(chǎn)的患者卻是越來越多了…… 首先我們來關注一張新浪網(wǎng)近期發(fā)表的相關妊娠結(jié)局的網(wǎng)絡調(diào)查數(shù)據(jù)圖，以此來說明流產(chǎn)的發(fā)生率到底有多高？此調(diào)查參與的人數(shù)為7036人（也算是大數(shù)據(jù)了），而早、中期發(fā)生流產(chǎn)的人數(shù)為1349人，約占總?cè)焉飻?shù)的19.2%，也就是說5個懷孕的寶媽中就有1個會發(fā)生非意愿性的流產(chǎn)?。? 那么，為什么有些寶媽會拒絕胚胎的持續(xù)發(fā)育呢，這還真是一個非常復雜的問題。寶媽們稍安勿燥，且聽我娓娓道來。 一、什么是自然流產(chǎn)呢？ 自然流產(chǎn)是指孕28周之前，胎兒體重在1000克以下自然發(fā)生的妊娠終止（可不包括做藥流或人流等人工的妊娠終止）。如果連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)，稱為復發(fā)性流產(chǎn)，以前也稱為習慣性流產(chǎn)。自然流產(chǎn)在臨床癥狀的描述中或B超診斷中有時也稱作“胚胎停育”。 二、哪些原因會導致復發(fā)性的流產(chǎn)？ 復發(fā)性流產(chǎn)病因非常復雜，碰到這種情況，生殖醫(yī)生也會很揪心，更不要說沒有什么醫(yī)學背景的寶媽們了。那就讓我來打個神比方，也許寶媽們會更容易明白。我們知道，受精卵就是新生命的開始啦，而這個小生命對個人素質(zhì)以及對生存條件的要求還是非常高的，只要條件不達標，小寶貝就會拒絕繼續(xù)成長。比如住房的面積不夠或者結(jié)構(gòu)異常（解剖因素：如縱膈子宮、單角子宮、宮腔粘連、宮頸機能不全、子宮肌瘤等）；比如環(huán)境污染（感染、霧霾和噪音）；比如營養(yǎng)失調(diào)（內(nèi)分泌狀態(tài)失調(diào)，黃體功能不全、甲狀腺功能減退、高泌乳素血癥、高雄激素以及糖尿病等），比如壓力過大或心情不好（寶媽的緊張的心情和過大的壓力，寶寶感同身受）；比如生活費不足（自身免疫異?；蛘哐ㄇ盃顟B(tài)時，胚胎的血氧供應之源胎盤發(fā)生微血栓，從而使胚胎發(fā)育所需的血氧供應減少）；比如受到外界的排擠（同種免疫異常時，寶媽的機體對于胚胎來源于父系的遺傳信息不認可，或者過度緊張，就會發(fā)生排異反應，把胚胎當做“異已”給清除掉了）；當然，寶媽和寶爸的遺傳也很重要，老話說：“種瓜得瓜，種豆得豆”，你們給孩子什么樣的遺傳基因，孩子就會有相應的表現(xiàn)，特別是近親婚配更有可能攜帶有相同的致病基因，胚胎異常的風險更會增加，自尊心很強的寶寶經(jīng)常就選擇自我了斷?。∷耘咛ネＳ矐撃信瑫r診治。 三、復發(fā)性流產(chǎn)應該怎樣治療呢？ 俗話說：“知已知彼，百戰(zhàn)不殆”，所以蘭大二院生殖醫(yī)學中心的專家建議：一旦發(fā)生了復發(fā)性流產(chǎn)，首先應該針對可能發(fā)生的病因?qū)Ψ蚱揠p方進行全面檢查。比如說：夫妻染色體檢查，男方精液質(zhì)量檢查，血栓前狀態(tài)檢查、免疫檢查、甲狀腺功能、生殖內(nèi)分泌檢查、生殖道解剖結(jié)構(gòu)檢查、感染因素檢查等。說到這里，有些寶媽可能就會抱怨：怎么檢查這么多啊，有這個必要么！但說真的，這個還必須得有。試想一下，復發(fā)性流產(chǎn)的病因如此繁多，如果恰好是漏掉的那一項就是流產(chǎn)的原因呢？那么寶媽可能還面臨再次流產(chǎn)的風險，那又該是多么大的心理和身體的雙重打擊，甚至有些患者因多次流產(chǎn)，最后發(fā)展為完全不能自然受孕的不孕狀態(tài)，那么治療的難度和經(jīng)濟負擔會更加沉重。 如果能夠找到流產(chǎn)的病因，針對此病因進行認真有效的治療，甚至應用第三代試管嬰兒的技術，大多數(shù)寶媽最后都可能獲得抱嬰回家的大團圓結(jié)局。但切記，醫(yī)生不是神仙哦，對有些問題也是回天無術。比如某些染色體異常，比如嚴重的解剖結(jié)構(gòu)異常，但能明確病因總歸是不幸中的萬幸，是給了自己的和家人一個交待，懂得了放棄無謂的努力，開始策劃全新的生活方式。 但不幸的是，目前臨床上仍有一些流產(chǎn)的發(fā)病原因并不明確，在現(xiàn)有的醫(yī)學技術上尚缺乏特異性檢測手段，稱之為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)。但亦有文獻提示，這種原因不明的流產(chǎn)，多數(shù)與同種免疫異常相關，往往經(jīng)過主動免疫治療、被動免疫治療以及祖國醫(yī)學的治療，也會有不錯的抱嬰回家率。 各位寶媽，復發(fā)性流產(chǎn)的確是 “高深莫測、撲朔迷離”啊，而我們生殖專科醫(yī)生亦將“上下而求索”，期待用我們的醫(yī)術和自信，來圓滿每個家庭的生育夢想，最后，重要的事情說三遍： 1. 復發(fā)性流產(chǎn)的病因復雜，對于初診患者，要詳細詢問病史，全面化驗檢查，盡可能找到病因所在。 2. 復發(fā)性流產(chǎn)為異質(zhì)性疾病，每個患者的病因都不盡相同，即使相同病因，也有著非常大的個體差異，所以治療盡可能個體化，特別是用藥方案，不能“人云亦云”。 3. 復發(fā)性流產(chǎn)是病因和治療非常復雜的疾病，可能涉及到婦科、產(chǎn)科、生殖遺傳科、男科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科、新生兒科等多個學科的專業(yè)內(nèi)容，建議選擇正規(guī)的綜合性醫(yī)院，特別是生殖專科門診就診，必要時應該進行多學科會診。 作者簡介 王芳，女，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。中國醫(yī)院協(xié)會婦產(chǎn)醫(yī)院管理分會委員，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理學會計劃生育與優(yōu)生專業(yè)委員會常委，甘肅省生殖內(nèi)分泌學組委員，蘭州大學學報（醫(yī)學版）編委。蘭州大學第二醫(yī)院生殖醫(yī)學中心主任，婦科內(nèi)鏡培訓中心副主任。 從事婦產(chǎn)科臨床工作20余年。1995年畢業(yè)于蘭州大學醫(yī)學院，獲臨床醫(yī)學學士學位；2005年畢業(yè)于廣州第一軍醫(yī)大學，獲婦產(chǎn)科碩士學位。2011年畢業(yè)于蘭州大學生命科學學院，獲細胞生物學博士學位。2013年創(chuàng)建了蘭州大學第二醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，目前主要從事婦科內(nèi)分泌、不孕不育癥、生殖遺傳學的臨床及相關研究，熟練掌握卵泡超聲監(jiān)測、人工授精、B超引導下陰道穿刺取卵、多胎妊娠減胎、胚胎移植等人類輔助生殖臨床技術，宮腔鏡和腹腔鏡手術技術精湛，熟悉多項人類輔助生殖實驗室技術，有良好的臨床和實驗室綜合協(xié)調(diào)的思維能力。主持國家自然科學基金1項，主持教育部重大需求培育項目1項，主持省級科研課題4項，發(fā)表學術論文40余篇，其中SCI論文5篇，獲得國家專利三項及軍隊醫(yī)療成果獎一項。 曾有軍旅生涯18年，參加過2008年5.12汶川抗震救災，因工作成績突出而榮立三等功；參加過2010年4.14玉樹抗震救災和8.8舟曲特大泥石流搶險救災，因工作成績卓著而榮立二等功。熱心公益事業(yè)，自2013年開始參加“情系西北，惠及百姓”博士義診團，帶教基層醫(yī)生100余人次，公益講座30余場次。

原發(fā)發(fā)表于“廣東省婦幼保健院生殖中心”微信公眾號流產(chǎn)、“試管”移植失敗、卵巢功能不好？？來查查甲狀腺功能及抗體吧！還告訴你怎么處理！（二）——實戰(zhàn)來襲上篇《流點產(chǎn)、“試管”移植失敗、卵巢功能不好？？來查查甲狀腺功能及抗體吧！還告訴你怎么處理！（一）》（點擊閱讀），已經(jīng)讓我們知道甲狀腺自身抗體陽性可能的種種危害。Oh yeah!敲黑板?。?！如何處理更需要我們好好梳理！由于自身抗體TPOAb及TGAb是預測橋本氏甲狀腺炎的敏感指標，特別是高滴度時（很高的值，比如>500IU/ml），更多可能導致甲減，但需注意在甲減前可能會有甲亢階段；中低滴度的TPOAb及TGAb也可能是甲亢（Grave‘s?。Ｒ虼?，甲狀腺功能水平與處理方案密切相關。由于甲減影響胎兒大腦發(fā)育，本篇著重討論下甲功正常但抗體陽性、甲減且抗體陽性兩類情況處理。因出身于生殖內(nèi)分泌專業(yè)，對甲狀腺內(nèi)分泌的治療并非專家，治療由專科醫(yī)生指導即可，我給大家?guī)淼膶崙?zhàn)，關注于孕前后的甲功的監(jiān)測及隨訪。什么，這就是我要告訴你們的實戰(zhàn)？？？沒錯，因為遺憾的是，作為醫(yī)生的我，在孕前、孕中及孕后并沒有得到?？漆t(yī)生的詳細指導【孕期犯懶，沒有及時自我學習，悔就一個字【PS：本文依據(jù)來源于最新的2017年美國甲狀腺協(xié)會指南,非?？漆t(yī)生也可以有專業(yè)的指導】TSH最關鍵，早中晚孕臨界值要牢記由于妊娠期的促甲狀腺激素（TSH，甲功是否正常的主要觀察指標）參考范圍與普通人群不同，妊娠期的TSH上限值目前仍存爭議，但美國甲狀腺協(xié)會（ATA）的權威參考值如下表格。不同時期稍有差異，緣于妊娠不同階段對甲功的影響及對甲狀腺激素的需求不同。國內(nèi)孕早期TSH參考值上限均高于ATA，根據(jù)中國醫(yī)大、上海國際和平醫(yī)院及天津醫(yī)大的報告顯示，各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于指南推薦的2.5mU/L的上限。因此，有些醫(yī)院會以4-5mu/L作為TSH上限。孕期早孕期（1-12周）中孕期（13-27周）晚孕期（28周~分娩）TSH（mU/L）0.1~2.50.2~3.00.3~3.0甲狀腺功能異常，控制甲功在正常水平是關鍵無論甲亢或甲減，治療目標都是：控制甲亢，維持TSH上表格中的水平，F(xiàn)T4在正常范圍內(nèi)。需要注意的是，很多Grave’s病型甲亢患者存在抗體老三——TRAb，他身輕靈巧，容易透過胎盤這個保護傘影響胎兒甲功。因此孕早期應監(jiān)測TRAb,孕18-22周再次監(jiān)測TRAb。若TRAb水平仍高（>3倍參考值上限）或者妊娠晚期仍服用甲亢藥物者，孕30-34周需再次監(jiān)測TRAb，需行胎兒超聲評估甲狀腺功能，必要時行臍血穿刺評估胎兒甲功。產(chǎn)后3-4天和7-10天需檢查新生兒甲功，以早期發(fā)現(xiàn)異常。對抗體陽性的備孕女性（特別是抗體高滴度者），主張積極添加左甲狀腺素（L-T4，如優(yōu)甲樂），使TSH達到標準水平。此刻需注意，（敲黑板?。。。钚掳嬷改?，特別指出對不孕癥女性及行輔助生殖技術（“試管嬰兒”）女性在孕前或助孕前需要將TSH控制到<2.5mU/L。由于孕期HCG激素的作用，孕期對甲狀腺激素的需求增加，孕期需要定期復查甲功，以及時調(diào)整優(yōu)甲樂的治療用量。特別是，早期胎兒大腦發(fā)育對甲狀腺激素敏感，孕早期需要更頻繁的監(jiān)測。在孕早期發(fā)現(xiàn)甲減時更應盡快降低TSH，甚至需要每2周查一次，以評估用藥是否足量。又到敲黑板時間?。?！孕早期可2-4周復查一次甲功，待甲功穩(wěn)定，孕中晚期可4-6周復查一次；孕22-26周需復查甲功。單純抗體陽性但甲功正常者應控制TSH、降低抗體滴度【單純抗體陽性但甲功正常者應控制TSH、降低抗體滴度】最新版指南，特別指出對于不孕癥女性及行輔助生殖技術（“試管嬰兒”）女性在孕前或助孕前需要將TSH控制到<2.5mU/L。因此對于單純抗體陽性，但TSH在2.5-正常值上限（一般為4-5mu/L），這類人群，積極一點可以行左甲狀腺素片治療，控TSH<2.5mU/L。但若TSH<2.5mU/L，雖指南沒有明確的指明方向，但降低甲狀腺自身抗體對于改善妊娠結(jié)局的重要性已有不少研究證實。因此很多生殖中心對于不孕，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠史，以及“試管”反復種植失敗者，會嘗試給予阿司匹林、潑尼松、甲狀腺素片、硒酵母等治療。產(chǎn)后媽媽及新生兒甲功監(jiān)測不可少甲亢女性產(chǎn)后若需服用藥物，可能需要增加劑量，可能會出現(xiàn)甲亢危象，因此需要定期復查。甲減女性產(chǎn)后的優(yōu)甲樂治療劑量應恢復至產(chǎn)前，且需要在產(chǎn)后6周復查甲功。為防止甲功異常導致新生兒發(fā)育異常，2017年最新美國指南推薦生后2-4天抽血篩查甲功，以早期發(fā)現(xiàn)異常，特別是先天性甲減。福利啰嗦如此之多，還是嫌內(nèi)容多，難掌握！那最后福利是，一圖看懂如何做！【不含甲亢內(nèi)容】

原文發(fā)表于“廣東省婦幼保健院生殖中心”微信公眾號開篇有話說時隔3月，又到了Dr.徐給大家科普時間。話說我們省婦幼生殖中心的醫(yī)務人員們都是集顏值與才情于一身的，前一輪的科普文章已經(jīng)向大家展現(xiàn)了，我們各具特色。每一位醫(yī)生的大作，我也一一拜讀了，才發(fā)現(xiàn)前期給大家科普了甲狀腺的兩篇文章——甲狀腺是什么鬼？備孕女性為啥要查甲狀腺功能？（點擊閱讀）各顯神通”的甲狀腺自身抗體三兄弟（點擊閱讀）點擊率一般，心中略有失落。原因很簡單，因為甲狀腺疾病屬內(nèi)科或內(nèi)分泌科疾病，在生殖中心的診療疾病范疇屬交叉學科。但作為甲狀腺疾病患者之一，我的疾病史與妊娠期經(jīng)歷讓我了解到不少內(nèi)分泌科或內(nèi)科醫(yī)生并沒有充分認識到甲狀腺抗體對生育的影響。因此，本人通過查閱文獻及資料，想向和本人一樣的患者朋友們，分享甲狀腺疾病對生育的影響，希望大家能夠重視這個問題。好了，言歸正傳，為了更好地理解本期內(nèi)容，請動動手指，點擊前面兩篇文章的題目，溫故知新（此處給好學的自己一些掌聲）?？赐旰?，是不是覺得還是有點兒摸不著頭腦，甲狀腺自身抗體陽性對懷孕到底有啥影響呢？又該如何治療呢？先給大家看看抗體陽性的報告長啥樣——備注：由于甲狀腺自身抗體三兄弟的老三TRAb具有“易容多變性”，多數(shù)研究顯示其對妊娠結(jié)局影響有限，目前本院未開展此項目篩查，本期不予介紹?？贵w一直存在，但對他們的認識卻是逐步相識到相知的……早在20世紀90年代，Stagnaro-Green等對552例孕婦進行了一項前瞻性研究，認為甲狀腺自身抗體是不良妊娠結(jié)局的一個獨立危險因素。從此甲狀腺自身抗體對生育的影響受到了越來越多的關注。越來越多的研究顯示，甲狀腺自身抗體陽性發(fā)生率越來越高，女性是男性的3-4倍，沿海地區(qū)明顯高于內(nèi)陸地區(qū)，與含碘豐富有關?？贵w雖小，可神通廣大，破壞力不可小覷。甲狀腺自身抗體對胎兒的影響1流產(chǎn)Oh，my god！小小抗體如此能耐，還能導致女性流產(chǎn)？請不要以貌取抗體，他們可是隨著血液循環(huán)往人體全身各處鉆的!研究顯示，甲狀腺自身抗體陽性者發(fā)生流產(chǎn)是陰性者的約2-4倍，其中老大“TPO”破壞力最大，是流產(chǎn)的標志物。復發(fā)性流產(chǎn)者（2次及以上的自然流產(chǎn)），甲狀腺自身抗體陽性率更高（28.75%）。當你已經(jīng)過了前三個月的早孕危險期，就以為萬事大吉了么？...Too young,too simple！——甲狀腺自身抗體還會導致早產(chǎn)！開玩笑的吧！——這可不是我說的…….研究意大利的學者調(diào)查了當?shù)貎蓚€社區(qū)3593例甲狀腺功能正常孕婦妊娠早期甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)關系，認為甲狀腺自身抗體陽性組中<34周早產(chǎn)兒發(fā)生率比抗體陰性組高（4.5%vs.1.8%，不要嫌棄這幾個點，統(tǒng)計學可是科學的，顯著差異）。地域問題么？人家美國的學者也不是吃閑飯的！Haddow等【查文獻】學者統(tǒng)計了美國多個醫(yī)療中心10062例孕婦妊娠早期甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)的關系，發(fā)現(xiàn)妊娠早期甲狀腺自身抗體陽性的孕媽們發(fā)生早產(chǎn)的風險為陰性者的1.81（1.17～3.68）倍。其他幾個學者的研究亦證實了上述結(jié)論。其實還有文獻報告甲狀腺自身抗體陽性還與胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、胎盤早剝和低出生體重等產(chǎn)科并發(fā)癥亦相關。因此，如果你流產(chǎn)了，請不要猶豫，來查查甲狀腺功能及抗體吧?。。∪绻性绠a(chǎn)史，也不要猶豫，來查查甲狀腺功能及抗體吧?。?！2不孕生殖中心主診疾病“不孕不育”，因此我們非常重視甲狀腺功能及抗體的檢測。鄭重地告訴大家，不孕癥女性的甲狀腺自身抗體陽性率明顯增加！其中不孕常見原因之子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退或卵巢早衰的原因并不明了，但研究發(fā)現(xiàn)上述三大人群的甲狀腺自身抗體陽性率增高，說明甲狀腺自身抗體可能通過免疫反應導致上述疾病進而引起不孕。3“試管”移植失敗或反復失敗“試管”之路不易，平均臨床妊娠率在50%左右。每一位驗孕失敗的朋友們都很想知道“我為什么會失敗呢？”可……這是個難題！反復種植失敗者的自身免疫因素不可忽視，自身抗體陽性率可達到20%；其中甲狀腺自身抗體陽性率占明顯高于移植成功者，這可能與抗體導致卵子質(zhì)量下降、內(nèi)膜容受性下降有關。甲狀腺自身抗體對新生兒的影響1新生兒死亡率增加當胎兒從母體娩出后就改稱為“新生兒”。新生兒已離開母體，擔心一整個孕期的美媽似乎可以松一口氣了?？墒牵?我也不想說這個可是…)芬蘭一項高質(zhì)量研究，納入了9247例孕婦，發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性組圍產(chǎn)兒死亡的風險是陰性者的3.2倍，其中TPOAb陽性及TgAb陽性者分別為2.6倍及2.5倍。2新生兒智力發(fā)育可能降低新生兒智力發(fā)育與其甲狀腺激素水平密切相關，當甲狀腺激素不夠，可能引起新生兒的“呆小癥”。孕早中期由母體為胎兒提供甲狀腺激素，孕20周后胎兒可自行合成甲狀腺激素?？赡阁w的自身抗體TRAb可以穿過胎兒保護衣——胎盤，進入胎兒血液循環(huán)，進而引起甲狀腺功能異常。TPO雖然不能穿透胎盤，但TPO陽性的孕媽可能在孕后出現(xiàn)甲狀腺功能不足，若沒能及時發(fā)現(xiàn)，可導致供應胎兒的甲狀腺激素不足，而影響胎兒大腦發(fā)育。對女性的影響1宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退或早衰前面我已經(jīng)告訴過大家，研究顯示甲狀腺自身抗體陽性與這三類疾病相關，這里再重申一遍。具體機制復雜不明，免疫調(diào)控，相互影響！2甲狀腺功能異常甲狀腺自身抗體陽性者，可以合并有甲狀腺功能亢進或減退，但多數(shù)甲狀腺功能正常。但TPO及TgAb陽性者，多數(shù)最可能發(fā)生甲減，特別是妊娠期。隨著妊娠期甲狀腺激素需求量的增加，已經(jīng)受到自身免疫抗體損傷的甲狀腺因為失代償可以出現(xiàn)亞臨床甲減甚至臨床甲減。據(jù)統(tǒng)計，抗體陽性者每年有5%的人逐步進展為亞臨床甲減甚至臨床甲減。且部分患者在轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p前可能存在暫時的“甲亢”階段。因此，抗體陽性且甲功正常者，也不能掉以輕心，需定期復查甲狀腺功能、B超以防甲功異常及甲狀腺組織病變。3產(chǎn)后甲狀腺炎安全渡過孕期的抗體陽性且甲功正常的美媽們，終于覺得可以不用徹底放松了。Really？還有個叫產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT，我不是幻燈(￣▽￣)”）的東東，是指在妊娠和妊娠前無甲狀腺功能異常，在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常。是不是很討厭，還讓不讓人安寧啦！??！產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）發(fā)生，抗體老大TPOAb功不可沒！妊娠早期TPOAb陽性的女性中PPT的發(fā)生率高達50%，明顯高于TPOAb陰性者；且TPOAb滴度越高（值越高），發(fā)生PPT的可能性越大?？吹竭@里，想必心已累，休息一下……因此，對于有不孕、自然流產(chǎn)、移植失敗、卵巢功能不好、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、早產(chǎn)等情況的女性，快來查查甲狀腺功能及抗體吧！若陽性，可拿什么拯救你，我的甲狀腺抗體？敬請下篇實戰(zhàn)分解！參考文獻1.Stagnaro-Green A,Roman SH,Cobin RH,et al.Detection of atrisk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies[J].JAMA,1990,264(11):1422-1425.2.Negro R,Schwartz A,Gismondi R,et al.Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with negative pregnancy outcomes[J].Clin Endocrinol Metab,2011,96(6):E920-924.3.Haddow JE,Cleary-Goldman J,McClain MR et a.Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and preterm delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(1):58-62.4.陳敦金，何玉甜.甲狀腺自身抗體與妊娠結(jié)局的關系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013,29(6):403-405.5.宗旦棣,陸琴,倪倩.多囊卵巢綜合征與自身免疫性甲狀腺炎的相關性研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2015,(第3期).6.鄭維娜,翟志瑾,周麗穎,賈嬋維,馬延敏,陰赪宏,王樹玉.抗甲狀腺抗體與女性不孕的關系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2015,(第4期).

每個孕婦都希望能平平安安地度過自己的十月懷胎期，生出健康聰明漂亮的寶寶。但是常有這樣的情況，在不知自己已經(jīng)懷孕的情況下，吃了某種藥、做了X線或CT檢查、接觸了某種有害物質(zhì)，因而憂慮擔心，怕這些有害物質(zhì)傷及胎兒，更怕將來生出不健康的孩子甚至畸形兒。遇到這種情況該怎么辦？孩子是保留還是人工流產(chǎn)處理掉？下面我就這個問題，提供一些相關知識，以供你決定孩子去留時參考。決定藥、X線及其他有害物質(zhì)對胚胎影響的大小，取決于以下這些因素：1.胎兒所處的發(fā)育階段；2.所用藥物的毒性大小；3.用藥量和持續(xù)時間。4.關于X線、CT的劑量和照射部位。一、看什么時間吃的藥藥物對胎兒有無不良影響，要看你是在胚胎發(fā)育的什么階段用的藥。通常，在受精后7天以內(nèi)（相當于末次月經(jīng)的21天以內(nèi)），受精卵尚在輸卵管向子宮腔內(nèi)行走的階段，還未種植到子宮內(nèi)膜里，母親所用藥物還影響不到胚胎；如果用藥在受精后的8-15天（相當于末次月經(jīng)的22-30天），此時受精卵雖已開始種植，但胚胎的器官還未開始分化，這個時期如果受到藥物或其他有害物質(zhì)影響，可能出現(xiàn)兩種情況：一種是毒性不強，只損傷到胚胎少數(shù)細胞，那么，胚胎有較強的發(fā)育潛力來補償修復這種損傷，繼續(xù)正常生長發(fā)育而不至于會有異常出現(xiàn)；另一種情況是藥物和有害物質(zhì)毒性大，胚胎的大部分細胞、甚至整個細胞團都遭到破壞，最終導致胚胎停止發(fā)育而流產(chǎn)。這一時期醫(yī)學上叫做“最大毒性期”。由于這一機制，使一些不健康的胚胎得以自然淘汰，而避免生出畸形兒和其他先天出生缺陷的新生兒。如果用藥是在受精后的15-60天（相當于末次月經(jīng)的30-75天），這個時期正是胎兒各個器官的分化形成階段，如藥物的毒性對胎兒產(chǎn)生影響，就有可能造成發(fā)育中器官的畸形，故這一時期稱為“致畸敏感期”。受精8周以后，胎兒各系統(tǒng)的臟器分化已完成，已初見人形。雖然這一時期藥物的毒性不再會引起胎兒軀體的畸形，但由于胎兒對有害物質(zhì)的敏感性遠較母親要強，因此，如果遭遇毒性較大的藥物或其他有害物質(zhì)的侵襲，也會影響其正常生長發(fā)育，嚴重者可導致流產(chǎn)甚至胚胎死亡。二、看所用藥物對胚胎是否安全在不知懷孕情況下用了藥，就要看看所用的藥物，對胚胎有無毒性，毒性大小，是否屬安全類藥。就拿最常用的抗菌素來說，青霉素、紅霉素、頭孢類抗菌素常規(guī)劑量時，對胚胎無毒副作用，屬于安全藥物。如懷孕期有感染性炎癥，需要用抗菌素時應首選以上幾類，而鏈霉素、四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素等，均屬于孕期慎用藥物，他們都能通過胎盤，不同程度地對胎兒產(chǎn)生不良影響，如果在不知情的情況下用了，那就要看是在以上所說胚胎發(fā)育的哪個階段，用藥的量和持續(xù)時間長短來考慮對胚胎可能造成的影響。三、看用藥量的大小、持續(xù)時間長短及用藥的途徑有些藥物雖然在敏感期服了，但是只用了1-2次，或1-2天，而且是經(jīng)口服用藥，這樣的小劑量、短時間的口服用藥，對胚胎不會造成明顯的損害。而一次大劑量的或經(jīng)靜脈輸入的所謂“沖擊療法”，就有可能損傷到胚胎；還有，雖然每次用藥是常規(guī)用量，但持續(xù)時間很長，幾周甚至數(shù)月，那就有可能因蓄積作用而毒性加大，口服后經(jīng)肝臟解毒不完全而造成對胚胎的損傷；再如懷孕期得了霉菌性陰道炎，外用（陰道塞藥）了制霉菌素、克霉素之類的抗霉菌藥物，對胎兒無不良影響；而如果口服了氟康唑，酮康唑類抗真菌藥物，對胚胎就不夠安全了。四、有明確致畸、和胚胎毒性的藥，經(jīng)常用的有以下幾種抗癌藥物、抗癲癇類藥物、抗甲狀腺類藥物、抗結(jié)核類藥物、降糖藥（不包括胰島素）等等藥物，用后大多能通過胎盤對胚胎產(chǎn)生不同程度的毒副作用，孕期一般不用，但如果你在不知情的情況下用了，或病情需要非用不可時，那你就要根據(jù)以上所述的幾個原則，進行分析評估，慎重決定胎兒的去留問題了。五、關于X線和CT檢查問題原則上孕期應該禁止X線和CT檢查，因為放射性物質(zhì)的照射可引起染色體斷裂和其他畸變，但在不知情的情況下做了X檢查，接觸了射線，是否就完全不能保留胎兒了呢？也不是的。這就要看以下情況：1.照射的部位：如果你做了一次胸部X線攝片或透視，要比腹部的X線攝片或胃腸造影檢查相對安全得多；胃腸造影或腹部透視，射線直接照射生殖器官和近胎兒所在部位，可能對胎兒產(chǎn)生不良影響。至于陪伴他人進行一次檢查之類的接觸則可以忽略不計的。2.照射的劑量：透視比攝片劑量大，而CT的劑量比X線大得多。如果說一次胸透的劑量是1.1mSV的話，那一次胸片的劑量約為0.14mSV，而一次胃腸造影接受的射線為將近4-5mSV，一次胸部CT的劑量為0.5-1mSV。因此，個人認為早孕期間，一次胸部X線攝片，一次胸透，不至于對胎兒造成嚴重后果，不至于因此而終止妊娠。而如果你在胚胎致畸敏感期，做了腹部造影、CT之類較強劑量的檢查時，胎兒安全性就受到了很大的威脅，是否保留胎兒應該慎重考慮。本文系沈婉英醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

在平日的門診工作以及網(wǎng)絡咨詢時，很多懷孕早期的孕婦都會來問：醫(yī)生，我最近老是感覺到自己的下腹有隱隱的疼痛，這是不是有什么大問題啊？是不是宮外孕？會不會導致流產(chǎn)？仔細詢問就會發(fā)現(xiàn)這些孕婦疼痛的共同性質(zhì)：（1）一般都是懷孕30～60天左右的孕婦；（2）這種隱痛都是偶爾發(fā)生的，時有時無，晚上的時候可能會明顯一點；（3）這種隱痛一般不伴有陰道的出血。那么，這種孕早期的隱隱作痛到底是怎么回事呢？其實，大家大可不必如此害怕，請聽分解：（1）懷孕以后，子宮開始慢慢地長大，子宮的血管開始變粗，子宮開始充血，這種情況對于早期懷孕的孕婦來講就會感覺到下腹不舒服，一開始就是脹脹的感覺，感覺就像要來月經(jīng)，但是又來不下來；隨著懷孕的進展，體內(nèi)“孕酮”激素會增加，“孕酮”會使肚子里本來固定子宮的組織結(jié)構(gòu)變軟，進而導致長大的子宮在肚子里面“擺動”，這時孕婦就會感覺到下腹隱隱的疼痛，尤其是晚上，孕婦在床上左右翻身，長大的子宮“擺動”會更明顯一點，所以孕婦晚上的時候可能會隱痛明顯一點。（2）這種隱隱的疼痛一般發(fā)生在懷孕30～60天左右，這是因為女性剛剛懷孕，對孕早期身體的變化很敏感，再加上對懷孕的擔心，就會出現(xiàn)老是下腹不舒服的感覺；隨著懷孕的進展，孕婦慢慢適應了懷孕這種狀態(tài)，子宮在肚子里也長大到不能“擺動”的時候，孕婦就不會有這種隱痛的感覺了。（3）這種孕早期的隱痛是一種正常的孕期生理變化，不是什么宮外孕，所以一般不伴有陰道的出血，也不會導致流產(chǎn)。需要引起注意的是，孕早期下腹持續(xù)的疼痛，不論伴或不伴陰道出血，我們就要考慮是不是宮外孕了，是不是宮內(nèi)懷孕要流產(chǎn)了，這個時候需要馬上去醫(yī)院就診。最后，教大家一個簡單判斷“隱痛”與"持續(xù)疼痛"的方法：首先使你的注意力分散，比如，你和別人說話或者看一個有趣的電視節(jié)目，如果這時肚子沒有什么感覺了，那么這就是“隱痛”，不必太過擔心；如果你的注意力分散了還是肚子痛，那么這就是"持續(xù)疼痛"，盡快去醫(yī)院看吧，不能抱有僥幸心理。艾貴海 婦科男醫(yī)生 2017.5.29 夜本文系艾貴海醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

正常情況下，卵子和精子在輸卵管受精結(jié)合后會被輸卵管輸送到子宮腔，胚胎在子宮腔內(nèi)著床，并且生長發(fā)育至足月臨產(chǎn)并且分娩的整個過程稱之為妊娠。那么生化妊娠是什么呢？ 生化妊娠是指精卵已經(jīng)結(jié)合了，但是沒有游到子宮腔內(nèi)著床，或者游回來了沒有成功著床的一種“隱形流產(chǎn)”。也指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗，又被稱為“亞臨床流產(chǎn)”。 生化妊娠的秘密，您知道多少 生化妊娠的秘密在于，懷孕5周內(nèi)的這種自然流產(chǎn)，因為出血時間與來月經(jīng)時間相差不大，所以經(jīng)常會被誤認為是月經(jīng)，如果沒有做HCG監(jiān)測，女性朋友根本就不知道身體已經(jīng)有過懷孕的經(jīng)歷。 所以，女性朋友在日常生活中要時刻關注自己的身體變化，在平時的飲食中要加強營養(yǎng)，多吃些魚類、肉類等含蛋白質(zhì)豐富的食物。同時丈夫的營養(yǎng)也要及時跟上，主要調(diào)養(yǎng)精子，多補充精子生長所需的鋅、硒等營養(yǎng)物質(zhì)。 是什么原因?qū)е铝伺陨焉锬?生化妊娠帶給每一位準媽媽的記憶是深刻的，還沒來得及去生殖醫(yī)院建檔，就遭遇了這個過程。那么到底是什么原因?qū)е铝伺陨焉锬?？一般情況下，發(fā)生生化妊娠的原因： 1、受精卵本身有缺陷 一般認為胚胎染色體異?？赡苁菍е律焉锏闹饕?。懷孕前三個月早期流產(chǎn)中，有超過50%的流產(chǎn)原因是染色體異常。 2、卵巢黃體功能不好 黃體不好，導致黃體酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常，影響受精卵在子宮內(nèi)的著床。 3、子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等影響著受精卵的著床。 4、遺傳因素：由于遺傳因素導致染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，導致胚胎發(fā)育不良，發(fā)育不良的胚胎會自然流產(chǎn)掉。胚胎發(fā)育不良中，遺傳因素占60%~70%。 5、外界因素影響：女性朋友在不知道自己懷孕的情況下吸煙(包括吸二手煙)、飲酒、接觸化學性毒物、嚴重的噪聲和震動、情緒異常激動、高溫環(huán)境等，可導致胎盤和胎兒損傷，造成流產(chǎn)。 6、疾病病毒：女性朋友懷孕后生病，體內(nèi)感染疾病病毒，病毒會對受精卵寶寶造成影響，影響其發(fā)育，會造成流產(chǎn)。 如何避免生化妊娠的發(fā)生，留住寶寶呢？ 正常的育齡夫妻在備孕過程中，經(jīng)常聽到“生化妊娠”一詞，一般出現(xiàn)生化妊娠這種情況的原因是胚胎質(zhì)量不好，受精卵的結(jié)合很可能是偶爾的染色體變異或自然優(yōu)勝劣汰。如何避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，我們的意見： 1、發(fā)生流產(chǎn)后半年以內(nèi)最好避孕，待半年以后再次懷孕，可減少流產(chǎn)的發(fā)生。 2、要做遺傳學檢查，夫婦雙方同時接受染色體的檢查。 3、做血型鑒定，包括Rh血型鑒定。 4、針對黃體功能不全治療的藥物，使用時間要超過上次流產(chǎn)的妊娠期限，如上次是在孕3月流產(chǎn)，則治療時間不能少于從妊娠開始到3個月后。 5、甲狀腺功能低下，要等甲狀腺功能恢復正常后再懷孕，孕期也要服用抗甲低的藥物。 6、注意休息，避免房事(尤其是在上次流產(chǎn)的妊娠期內(nèi))，保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。 7、男方要做生殖系統(tǒng)的檢查，有菌精癥的要治療徹底后再使妻子受孕。 8、避免接觸有毒物質(zhì)和放射性物質(zhì)。 溫馨提示：女性對于遇到生化妊娠的情況不要擔心，這一般是體內(nèi)自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕。但如果多次發(fā)生這樣的情況，就要到專業(yè)的生殖醫(yī)院做詳細檢查了。

患者小Z問：陳主任，我愛人流產(chǎn)2次了，還有生化妊娠一次，我聽說只要能讓女方懷孕，是不是就證明我沒有問題，只查女方就可以了？陳亮主任答復：這個觀點是不正確的，或者在80年代，大家提到流產(chǎn)，就覺得是女方的事情，跟男方?jīng)]有關系，事實上，不是這樣的。男方的精子內(nèi)在質(zhì)量不好，也會導致胚胎停育或者流產(chǎn)。臨床上我們可以通過精子形態(tài)學檢查來確定精子外觀好不好（畸形率）。從活動能力上看，可以看看小蝌蚪跑的快不快，臨床上就是看看精子的活動力怎樣。這樣的精子只要與卵子結(jié)合，就能受孕，如果胚胎質(zhì)量有問題，可能會出現(xiàn)胚胎停育等。精子DNA碎片率(DFI)是檢查精子內(nèi)在質(zhì)量的重要指標，這個檢查指的是精子里面遺傳物質(zhì)的缺陷，打個形象的比喻，精子就像一個雞蛋，外殼是完整的，但是里面的蛋黃破了，這個雞蛋也是不健康的，雖然不影響精子與卵子結(jié)合受精的過程乃至形成胚胎，但胚胎質(zhì)量會有嚴重缺陷，進而會導致流產(chǎn)。那么如果出現(xiàn)了DFI高，一般是什么原因呢？導致精子DNA碎片率高的原因有很多，例如不良的生活習慣，抽煙、喝酒、熬夜等、高溫環(huán)境作業(yè)、精索靜脈曲張、泌尿生殖感染如前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，這些都能導致精子生產(chǎn)和成熟過程中發(fā)育的缺陷，導致精子的“蛋黃”（遺傳物質(zhì)）發(fā)生破裂（完整性遭到破壞），精子內(nèi)在質(zhì)量受到嚴重破壞。所以對于女方有反復流產(chǎn)的患者，建議男方一定戒煙、燒酒、不能熬夜、避免桑拿和頻繁熱水泡澡，加強適當運動，在醫(yī)生的指導下，積極治療，必要時輔助應用各種藥物，進行精子的質(zhì)量的調(diào)理，盡量避免女方的再次妊娠失敗。記住，流產(chǎn)發(fā)生后，男方一定要到生殖中心檢查，不要只查女方，男方也要檢查。備孕前充分準備，千萬莫做流產(chǎn)男人。可以掃描如下的二維碼，進入陳亮主任網(wǎng)上診室，進行免費的交流和對話。專家簡介：陳亮，副主任醫(yī)師,北大醫(yī)學部碩士生導師，中西醫(yī)結(jié)合臨床博士后,北大醫(yī)學博士，國家青年科學基金獲得者，國家博士后科學基金獲得者，國家公派歐洲留學歸國學者?，F(xiàn)任歐洲泌外學會成員、中華醫(yī)學會北京市男科分會青年委員、北京市科委生物醫(yī)藥項目審評專家、中國中西醫(yī)結(jié)合學會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會全國青年委員、中國性學會性醫(yī)學專業(yè)委員會全國青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合男科分會專家委員等。尤擅長男性不育癥（少弱畸精癥及無精癥），優(yōu)生優(yōu)育及輔助生殖技術（人工授精及試管嬰兒）咨詢；性功能障礙（勃起及射精障礙等）、前列腺疾病、性發(fā)育異常及性腺功能減退、生殖系感染等男科疾病的診療。主持及參與多項課題，發(fā)表中英文論著30余篇，作為副主編出版專著2部，參編譯專著多部，撰寫科普文章多篇。出診時間周1-周5在北京大學第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心（地址在北大醫(yī)院第一住院部內(nèi)，咨詢電話：010-83572211-3319）出男科專家門診?？梢灾苯拥奖本┐髮W第一醫(yī)院生殖中心掛號就診，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預約掛號。網(wǎng)站咨詢地址：http://doctorchenliang.haodf.com本文系陳亮醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

小張愛人已經(jīng)懷孕了4次，每次都是孕期前兩個月就發(fā)現(xiàn)沒有胎心或胎芽。小張心急如焚，一方面擔心愛人懷孕后再次流產(chǎn)，愛人受苦不??；另一方面，愛人各個方面的檢查都正常，但是現(xiàn)在又不敢試孕。經(jīng)人介紹，小張夫婦來到我們男科診室。我們給小張檢查了染色體和精子DFI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小張的染色體正常，然而DFI居然高達58%。進一步檢查了生殖系統(tǒng)B超，發(fā)現(xiàn)小張左側(cè)精索靜脈重度曲張，左側(cè)睪丸體積偏小（有所萎縮），約9ml。根據(jù)上述病情，我們對小張進行了針對性的治療，3個月后，DFI降至18%。此時，我們建議小張開始備孕，一年后，小夫妻兩成功生育了一個女孩。女方胎停因素雖然較為復雜，但絕不可忽略男方因素。目前，大家比較公認的男方因素有且只有兩個：1.染色體胚胎早期停育通常與染色體異常有關，但是很多患者往往遺漏檢查胚胎或胎兒染色體。胚胎前2個月的停育約50%以上是由于染色體異常導致的。父親的染色體異?？梢赃z傳給胎兒，因此，父親染色體也是必查項目。常見的男方染色體異常是易位或者倒位，兩者均可引起胚胎染色體異常，進而停育。2.精子DNA完整性（DFI）精子DFI，即精子DNA碎片指數(shù)，DNA碎片率或DNA完整性，是指發(fā)生DNA鏈斷裂的精子占全部精子的百分比。DFI是反映精子質(zhì)量的重要指標。精子DNA受損可能主要發(fā)生在兩個階段：①在睪丸內(nèi)，精子DNA在包裝、濃縮階段，精子DNA修復障礙。②在附睪內(nèi)，一系列因素如炎癥因子刺激、代謝產(chǎn)物堆積（精曲）、溫度升高、ROS等，可導致附睪功能減退，進而易于引起DFI升高。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，DFI升高與女方胎停、試管嬰兒受精率下降有密切關系。因此，需重視男方精子DNA碎片率的檢查。為什么精液常規(guī)正常，而DFI卻異常呢？雖然弱精子癥的患者常常合并有DFI升高，然而精液常規(guī)與DFI并沒有直接關系。兩者都是精子發(fā)生或成熟階段有害因素損傷精子的結(jié)果。有時，可表現(xiàn)為精液常規(guī)正常，而DFI升高明顯，可能與精子DNA易于受損有關。為什么父親染色體是正常的，精子染色體卻異常呢？其實，從生精細胞分化變形為精子，需要70多天的時間，期間各種調(diào)控因子作用復雜、有序、高度保守。父親染色體正常，只能確保生精的初始細胞是正常的，如果生精環(huán)境被破壞，如溫度升高，過度氧化、缺氧，那么精子生成可能異常，精子攜帶的遺傳物質(zhì)也可能出現(xiàn)問題。哪些因素導致DFI升高？精索靜脈曲張。與ROS（活性氧簇）堆積、代謝產(chǎn)物積聚、局部溫度升高等有關。慢性附睪炎、睪丸炎、前列腺炎。與局部炎癥因子升高有關。睪丸微石癥、多發(fā)鈣化灶。與睪丸微環(huán)境破壞有關。肥胖、脂質(zhì)堆積。肥胖患者氧化應激增強，體內(nèi)多種炎癥因子升高，可直接損傷精子DNA。糖尿病。與氧化應激、能量代謝障礙有關。其他生活因素：吸煙、酗酒。吸煙量越大、時間越長、精子DNA碎片率越高。久坐、熬夜。與局部血流變緩、溫度升高等有關。習慣穿緊身牛仔褲、化纖內(nèi)褲。與局部溫度升高等有關。泡澡、桑拿、坐浴。與局部溫度升高等有關。長期接觸輻射物。DFI檢測方法DFI檢測方法，目前有Sperm chromatin dispersion (SCD or Halo)，Sperm chromatin structure assay (SCSA)，Comet assay，Terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated deoxyuridine triphosphate-nick end labeling (TUNEL)。各種方法有其優(yōu)缺點，檢測準確性有所差異。目前有些機構(gòu)的檢測結(jié)果可重復性較差，建議去國營三甲醫(yī)院檢查。

保胎的話題很多，甚至有些很糾結(jié)，今天我們談談：監(jiān)測孕酮與孕酮保胎——糾結(jié)之一。就在上周，參加了一個不孕不育學術會，兩位大伽談論女性生殖話題，談到監(jiān)測孕酮的問題，就有著不同的觀點。網(wǎng)絡微文與學術雜志的專家指南也是各抒己見——孕酮對于生育的生理作用是肯定的，補充孕酮對孕酮低下的妊娠也是有益的，而又有觀點提出孕期不建議常規(guī)監(jiān)測孕酮，難道我們要盲目補充孕酮嗎？難道就因為“僥幸”有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以維持持續(xù)妊娠，也就可以不必對孕酮低的孕婦進行監(jiān)測，等到其他“不幸”的人出現(xiàn)自然流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）？引起自然流產(chǎn)的因素很多，其中50%是胚胎發(fā)育自身的染色體問題導致流產(chǎn)，而另外50%母體問題是我們可以努力的方向。目前，無癥狀胚胎停育越來越多，不監(jiān)測孕酮我們怎樣早期識別存在孕酮過低的無腹痛及陰道流血癥狀的患者，預防可能預防的因孕酮低（原因之一）導致的稽留流產(chǎn)？作為醫(yī)生，我們存在困惑，作為患者難免更加困惑！醫(yī)生本來就介于渾濁醫(yī)界的兩難境界。如果我們不監(jiān)測孕酮，不補充孕酮，將怎樣面對來自保胎失敗患者的質(zhì)問：你為啥不給我補充孕酮？做醫(yī)生的我，這時候一定心虛的很，無言以對......補充了，我可以理直氣壯地告訴患者：作為醫(yī)生的我，已經(jīng)盡我所能找到的可能的原因，已經(jīng)幫你糾正了，其他未知的原因有待醫(yī)學的發(fā)展給你答案。做醫(yī)生一定要保持自己的清醒頭腦，借鑒他人的經(jīng)驗同時，還要在自己的從醫(yī)生涯中不斷總結(jié)、論證和修正，經(jīng)歷了無數(shù)次的肯定與否定，否定之否定，醫(yī)學才會有不斷的發(fā)展及長足的進步......頑固不化，固執(zhí)己見；盲目跟風，隨波逐流。——是兩類截然相反的思維態(tài)度，我們需要理性而科學的思維觀，從客觀認識的角度來看問題。那么，到底需不需要監(jiān)測孕酮及怎樣補充孕酮？首先：孕酮的正常參考值范圍是得到醫(yī)界的認可。早孕時，孕酮是由妊娠黃體分泌，使子宮內(nèi)膜蛻膜化，有利于胚胎著床；并誘導免疫保護機制，避免胚胎被母體“排斥”；還能降低子宮平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。維持正常參考值的孕酮范圍，有助于妊娠得以維持下去。這是一個真正久經(jīng)考驗的共識。臨床上補充孕酮確實是一個有效的保胎方法。換算公式：國際單位（SI）=傳統(tǒng)計量單位（C）×轉(zhuǎn)化系數(shù)（CF）孕酮：nmol/L=ng/ml×3.180其次：月經(jīng)周期的孕酮波動問題在學術講座里，常常會引用一張類似的圖譜，說明孕酮的波動與不穩(wěn)定性，同時會闡明這種波動節(jié)律是受垂體釋放促黃體生成素的節(jié)律性脈沖釋放所影響。不錯，促黃體生成素是因為腺體內(nèi)的激素傾囊而出，呈現(xiàn)脈沖似的峰值，隨后被血液的循環(huán)攜帶至卵巢，影響卵巢內(nèi)黃體的孕酮分泌。但是，反思一下，促黃體生成素僅在排卵期左右出現(xiàn)高峰，隨后下降，而一旦排卵后黃體形成，孕酮呈持續(xù)增長并維持在一個高水平平臺峰值14天左右，后期孕酮峰值期，并沒有促黃體生成素峰值的間歇釋放，孕酮的高峰維持還是有賴于黃體自身顆粒細胞的持續(xù)分泌，因此，孕酮波動的成因還有待于其他的理論來闡明。再者：妊娠期的孕酮波動問題妊娠期，由于大量的雌激素分泌，對下丘腦及垂體形成了反饋抑制，促卵泡素（FSH）及促黃體生成素（LH）極低，甚至監(jiān)測不到，因而，也不可能有脈沖似的釋放，因此，對孕期孕酮的波動不構(gòu)成影響，如果孕酮值一天內(nèi)存在波動，重點要考慮飲食、飲水對血容量稀釋及濃縮的影響，那么，選擇相同的抽血時間與飲食標準，可能會減少波動。補充黃體酮本身，服用黃體酮的時機與抽血時間，因為藥物代謝半衰期的影響，也會導致血液孕酮水平波動，還有實驗室檢測過程的客觀環(huán)境影響，等等。因此，孕酮水平監(jiān)測可以用來參考，指導治療方案的調(diào)整，而不是劃分了一個正常參考值范圍就可以決定妊娠的成敗，如果是那樣的化，無所不知的“度娘”就可以做醫(yī)生了，不需要醫(yī)生來分析診治了。還有：試管嬰兒的孕酮補充問題由于試管嬰兒的新鮮周期取卵過程，抽吸出體外的卵泡液體帶走了大量的顆粒細胞，自然會出現(xiàn)“災難性”的孕酮及雌激素水平突降問題，黃體支持是必須的，因此，輔助生殖技術實施的過程，孕酮補充時是采用“飛機、大炮、坦克、小米加步槍“，全軍出馬——口服、肌注、上藥等等。由于孕酮的缺乏是絕對的，補充孕酮也是絕對的，因此，不監(jiān)測孕酮也是有道理的，等到了8—10周胎盤的自分泌形成，10—12周“一刀切”停止補充黃體酮？等一下......,我反思一下：要是遇見一個奇葩的“快三拍”或者“慢三拍”，啥時候停？能停嗎？不監(jiān)測孕酮是不知道的。孕酮的監(jiān)測可以告訴醫(yī)生，停藥的時機到了，不需要盲目地“抱著”黃體酮。人，真的是有個體差異，胎盤產(chǎn)生孕酮的能力有早有晚，有高有低......區(qū)別對待，對于個體化分析和調(diào)整治療方案，孕酮監(jiān)測是有意義的。另外：孕酮的吸收是有個體差異的。我遇見過一個很特殊的病歷，種種原因做了試管，胚胎著床兩個，見到兩個心跳后，消失了一個，那時她想起了孕前曾經(jīng)幫她調(diào)理過身體的我，給她一檢查孕酮超低：8nmol/L。要知道，她是“飛機、大炮、坦克”各種孕酮都上了的，口服、肌肉注射、陰道上藥都沒用，嚴重的高粘血癥影響了她的吸收功能，我麻著膽子給她用藥活血，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)，小劑量，中劑量到全量，迄今為止，唯一的一個最大劑量的用藥，終于改善了血液循環(huán)，孕酮開始緩慢上升......不監(jiān)測孕酮，我怎么能知道她吸收功能好不好呢？監(jiān)測孕酮有問題，及時調(diào)整治療方案，收獲了一個帥氣的小伙子，瞧瞧下面的相片就是她的寶貝咯！最后：孕酮陰道上藥之濃度效應。常常聽學術講座，提到陰道上孕酮，說是子宮局部濃度高。我還是忍不住，又做了一回反向思維：子宮暴露于陰道，只有小小的宮頸，面積有限，陰道上藥主要還是得靠陰道粘膜吸收，可是，按照藥物吸收的運行方向，應該也是細胞吸收，通過毛細血管網(wǎng)，到小靜脈回心臟，再經(jīng)過動脈分布到子宮受體，好像......應該是同藥物吸收的其他途徑相同，只是避開了口服吸收的肝腸首過效應。聽起來陰道上藥子宮局部濃度高，怎樣論證？似乎有點像陳景潤的哥德巴赫猜想，高端而充滿玄機！不過，早孕嘔吐反應太重，陰道上藥似乎有可取之處。推薦：個體化監(jiān)測孕酮與應用黃體酮孕酮的監(jiān)測有幾大好處：有助于發(fā)現(xiàn)黃體功能不足，及時進行補充，減少因孕酮缺乏導致的稽留流產(chǎn)發(fā)生；通過應用能在血液里能監(jiān)測到的黃體酮，了解患者對補充黃體酮的吸收情況，維持適宜濃度，對胚胎孕育環(huán)境提供黃體支持。適時改用血液測不到的地屈孕酮，觀察孕婦自身孕酮的增長，選擇合適的停藥時機。多久監(jiān)測一次孕酮：一周、兩周、一個月、不檢測？醫(yī)生的兩難境界——監(jiān)測多了浪費檢驗費，胎停沒發(fā)現(xiàn)浪費藥費。其實真正的決定權在于——孕媽咪的心理需求與經(jīng)濟承受能力之間的抗衡。個體化監(jiān)測，個體化應用——似乎更符合詢證醫(yī)學要求。溫馨提示：補充了黃體酮還會流產(chǎn)的問題。臨床上常常遇見孕酮低的患者，經(jīng)過應用黃體酮，復查血液孕酮升上來了，以為萬事大吉，不再關注，未曾料及三個月一來醫(yī)院做B超：胚胎停育。遺憾的事就發(fā)生了......稽留流產(chǎn)。沒有癥狀，沒有征兆，悄悄地到來，慘慘地流掉......妊娠早期，孕酮低提示黃體功能不足，即黃體內(nèi)的顆粒細胞分泌黃體酮能力有限，而補充黃體酮不能改變顆粒細胞的分泌功能。我常常跟孕媽咪打個淺顯的比方：人為補充黃體酮，就像是到鄰居家里借了一點“陽光”，有的時候就一片光明，沒有的時候就一片黑暗，只有等到胚胎胎盤的小發(fā)電機啟動了，才會有了一盞超能的明燈，照耀著寶貝的宮殿。黃體功能不足不是導致流產(chǎn)的唯一原因，配合醫(yī)生進行多種因素檢查，尤其是對于有不良孕產(chǎn)史者，通過孕期的系列檢查有助于發(fā)現(xiàn)不良因素，同時糾正其他不利因素，才能有利于提高妊娠成功率。除了陽光，我們的寶貝還需要肥沃的土壤，這就不是今天的主題了，改天再續(xù)。本文系丁虹醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

常常有朋友問我，懷孕了到底是選擇人流呢還是藥流？我的回答常常是“不流”最好。因為“雙流”都會對我們?nèi)梭w造成傷害，僅是避孕失敗的一種補救措施。那么如果非要選擇的話呢，可以從以下幾個方面來考慮。 1.適宜的妊娠時間 人流是妊娠10周以內(nèi)；藥流是妊娠7周以內(nèi)。 2.年齡 人流無年齡限制；藥流18-40歲。 3.適應征 人流：自愿要求終止妊娠而無禁忌癥者。因某種疾病（包括遺傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。 藥流：手術流產(chǎn)的高危對象，如生殖道畸形（殘角子宮例外）、嚴重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅韌子宮、瘢痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。對手術流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。 4.禁忌癥 人流：各種疾病的急性階段；生殖器炎癥和性傳播疾病未經(jīng)治療者；全身情況不良者，不能勝任手術；妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正；術前兩次體溫間隔4小時在37.5℃以上者。 藥流：腎上腺、糖尿病等內(nèi)分泌疾患，肝腎功能異常，妊娠期皮膚瘙癢史，血液疾患和血管拴塞病史，與甾體激素有關的腫瘤，心血管系統(tǒng)疾病，高血壓，低血壓，青光眼，胃腸功能紊亂，哮喘，癲癇，過敏體質(zhì)，帶器妊娠，異位妊娠或可疑異位妊娠，貧血（血色素低于95克/升）。妊娠劇吐。長期服用下列藥物：利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥，西米替丁、前列腺素生物合成抑制藥（阿司匹林、吲哚美辛等）巴比妥類藥物。吸煙超過十支/天或酗酒。居住地遠離醫(yī)療單位或計劃生育服務機構(gòu)，而不能及時隨訪者。 5.并發(fā)癥 人流：人工流產(chǎn)綜合反應，子宮穿孔及臟器損傷，術中出血，漏吸，吸宮不全，術后感染，宮頸、宮腔粘連。 藥流：過敏反應，感染，大出血。 6.隨訪次數(shù) 人流隨防1次，藥流隨訪3次。 7.費用 人流比藥流花費多。如果藥流失敗，花費比人流更多。 8.成功率 人流成功率高。藥流成功率90%。 說了這么多總結(jié)一下： 如果孕周超過7周，選擇人流。 如果年齡大，選擇人流。 如果有合并癥，選擇人流。 如果工作忙，選擇人流。 如果離大醫(yī)院遠，選擇人流。 如果吸煙、酗酒，選擇人流。 如果減少花費，選擇藥流。 如果害怕人流，選擇藥流。 如果是人流高危人群，選擇藥流。 歸根到底，做好避孕，不再糾結(jié)人流、藥流。 本文系李寶亭醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。