這個話題本不是我專業(yè)范圍內容，談起來不免見笑大方。但是周圍親友咨詢的太多，而且存在很多誤解，很少見到比較正式的回答。我還觀察到，很多大夫對患者交代病情，張口就來：這次流產后，避孕6個月！如果追問為什么，就只能得到一個反問式：難道大家不都是這么說的嗎？從患者角度，很多人也覺得需要這么一段時間“調理身體”，稍微專業(yè)一點的就會聲稱讓“子宮內膜修復修復”。這些想法其實并沒有什么依據。孕早期流產，無論自然流產、藥流還是人流，絕大部分都是非常安全的，合并癥和后遺癥的發(fā)生率都非常罕見，對身體的傷害很小[1]。子宮內膜的恢復，其標記就是正常的月經來潮?；謴驼５脑陆洺醭?，內膜就已經修復好了。好了，那么到底多長時間可以再次妊娠呢？著名的醫(yī)學周刊《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）2010年發(fā)表了一項蘇格蘭地區(qū)的大規(guī)模隊列研究[2]，這項研究中，3萬多名流產的女性（她們的流產發(fā)生在妊娠24周之前）分成三組：流產后6個月內妊娠，流產后6-24個月間妊娠，流產后24個月以上妊娠。結果發(fā)現(xiàn)，流產后6個月內妊娠的這一組女性，生育結局（母嬰都在內）最好；流產后24個月以上再妊娠的女性生育結局最差。這些結局包括：再次流產，胎死宮內，異位妊娠，剖宮產，早產，低出生體重等。因此，流產后避孕6個月的說法是站不住的。2015年美國婦產科協(xié)會的會刊（灰皮雜志）發(fā)表了一項前瞻性研究，把妊娠20周前流產的女性分為兩組：流產后3個月內妊娠的情況，以及流產后3-6個月妊娠情況[3]。結果發(fā)現(xiàn)，兩組間的活產率和不良妊娠結局（包括流產率）并沒有顯著差異。前一組患者從流產結束到懷孕的平均時間還不到9個星期！也就是說，別說6個月，流產后兩三個月就可以懷孕了，一點都不影響孩子的健康！在北京協(xié)和醫(yī)院婦產科生殖中心，鄧成艷教授告訴我，對于那些所謂“生化妊娠”（尿液或血液檢查提示懷孕，但超聲從來沒有見到孕囊）的女性，他們都建議當月就積極要孩子。我夫人也經歷過一次胚胎停育，妊娠9周時候寶寶沒有了胎心，當時真是一件很傷心的事情，并且直接改變了我們的工作計劃。等到恢復月經以后，我們沒有耽誤，還是積極地要孩子。結果我們的寶貝順利誕生，目前看上去很可愛，沒有什么問題?？傊性缙诹鳟a后并不需要休息6個月，甚至3個月都可能不需要。很多醫(yī)生和患者都會問，這是為什么呢？我不知道，研究者也不知道。大家提出了很多解釋，比如免疫學說，比如滋養(yǎng)細胞理論，等等，都有待證實。也就是說，我們不知道“因”，但是我們已然知道了“果”。那種深奧隱秘的“因”，還是交給臨床學家和基礎病生理學家們去探究吧。另一方面，我們已經知道，對于妊娠20周以上（以上，不是以下）引產或足月分娩的情況，如果下次妊娠時間間隔小于18個月的話，胎兒和新生兒的患病率都會顯著增加[4, 5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，兩次妊娠（孕周超過20周的妊娠）之間時間間隔在12-24個月，新生兒患病率是最低的。間隔過短（小于6個月）或間隔過長（超過60個月），都存在不利情況，其中間隔小于6個月的情況最為糟糕，母親身體也會發(fā)生很多問題[6]。為什么會發(fā)生這種情況？有人認為和葉酸代謝有關，但具體機制我們仍然不清楚。宇宙浩廣，真理深邃，我們所知不過淺表，我們所為不過模仿。但如果別出心裁，另辟蹊徑，那是誰也擋不住的。說不定真的能另有發(fā)現(xiàn)，另見天地呢。呵呵。引用文獻[1] Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2007;357(7):648-53.[2] Love ER, Bhattacharya S, Smith NC. Effect of interpregnancy interval on outcomes of pregnancy after miscarriage: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BMJ. 2010;341:c3967.[3] Wong LF, Schliep KC, Silver RM, et al. The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(3):375 e1-375 e11.[4] Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Kafury-Goeta AC. Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA. 2006;295(15):1809-23.[5] Zhu BP, Rolfs RT, Nangle BE, et al. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med. 1999;340(8):589-94.[6] DeFranco EA, Seske LM, Greenberg JM, et al. Influence of interpregnancy interval on neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(3):386 e1-9.

宮頸機能不全是晚期流產和早產的重要原因，臨床特點為妊娠中期無痛性的宮頸擴張，導致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，最終導致晚期流產和早產。宮頸機能不全的診斷主要依據臨床癥狀和體征，即妊娠中期的無痛性宮口擴張、胎囊突出，并排除如感染、胎盤早剝、PPROM等其他因素導致的晚期流產或早產。宮頸機能不全第一次妊娠常常以晚期流產而告終。宮頸機能不全的處理包括保守治療和手術治療。保守處理包括限制活動、臥床休息、應用孕激素、應用宮頸托等，其臨床療效并不明確。手術治療即宮頸環(huán)扎術有一定的臨床療效，包括多種術式，基本分為經腹和經陰道的手術。經陰道有MacDonald 宮頸環(huán)扎術、Shirodkar方法；經腹宮頸環(huán)扎一般在明確診斷并在經陰道手術失敗后可以考慮于非孕期或孕早期進行，可通過開腹或腹腔鏡下實施手術。但存在的問題是必須行剖宮產方式分娩，如果妊娠中期需要引產，則處理會有一定風險。宮頸環(huán)扎術的手術適應癥有：（1）基于典型病史，即≥1次的無痛性晚期流產史，排除感染等其他因素所致。（2）臨床檢查可見的宮頸外口擴張，同時排除感染等所致（或通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)）。（3）伴有晚期流產史或早產史（≤34周）的孕中期（≤24周）陰道超聲宮頸管長度<25 mm。手術時機選擇 ：依據病史的環(huán)扎——預防性環(huán)扎術建議于妊娠13-16周進行； 依據臨床癥狀和體征的環(huán)扎——治療性環(huán)扎術（緊急或救援性環(huán)扎） 應于發(fā)生時進行。

昨天下午，一個24歲的女孩郁郁寡歡的來就診。告訴我人工流產后閉經半年了，看了很多醫(yī)院，吃了中藥吃了黃體酮月經還沒來?，F(xiàn)在月經不來，擔心不再會懷孕了。我問：為什么做流產？答：因為不小心吃了幾片藥。問：醫(yī)生建議你人工流產的嗎？答：不是，自己擔心孩子不健康。事已至此，我也不能過多責備她決定的如此草率。但是這個決定的后果真的太嚴重了——人工流產導致子宮內膜受損、宮腔粘連了，不得不接受宮腔鏡的手術糾正粘連。不治療確實是不能懷孕了，但是手術治療了，我也不敢很樂觀的告訴她結果會怎么樣。很多人孕早期在不知情的情況下吃了藥拍了胸片接觸了有毒物質。那么孕期吃了藥是不是孩子就不能要了呢？還有些人知道自己懷孕了，為了保護孩子生病了也堅決不吃藥，這對嗎？我來告訴你,判斷外界不良刺激對胚胎的影響要依據依據以下條件：服藥時間 如果你月經正常28天一個周期。那么月經第14天排卵受精。受精的兩周內，遵循一個原則“全或無”。什么意思呢？就是說：如果不良刺激影響到了胚胎，胚胎就會死亡，流產。如果胚胎存活那么說明孩子絲毫沒受到影響。因此后來發(fā)現(xiàn)這段時間吃過藥，拍過X光片，你完全不用擔心胎兒的健康。第3-12周這段時間是胎兒各個器官形成的階段，對不良刺激沒有那么好的修復能力，這段時間盡量避免應用藥物接觸毒物、放射線。12周以后，胎兒已經成型，外界因素也不會引起胎兒畸形。但是不是說12周以后可以隨意接觸有害物質。吸煙喝酒都會對胎兒產生影響。藥物種類 美國食品藥品監(jiān)督管理局把藥物按照對胚胎的影響進行分級A、B、C、D和X五級。A級和B級是相對安全的。如果孕期必須用藥盡量選擇A級B級藥物。這些分級都是需要大量的動物和臨床試驗得出的結論，目前新藥品種繁多，很多新藥并未積累更多的臨床數據。另外，中藥、中成藥號稱無副作用，其實是從未做過動物和人的試驗，沒有這方面的數據而已并不真的安全，因此不建議孕婦盲目服用中藥，更不建議中藥保胎。藥物劑量有句話這樣說“撇開劑量談毒性都是耍流氓”。藥物對胎兒的不良影響叫做胚胎毒性。任何藥物起作用和副作用的發(fā)生都需要一定的劑量，也許每個藥毒性有強有弱，但都有一個最低中毒劑量。因此無論哪級藥物如果僅僅吃一兩片完全沒必要放棄胎兒。自身健康 懷孕以后既不能濫用藥，但也不能忽視自身的健康狀況。別忘記影響胎兒發(fā)育的除了藥物還有你的健康狀況和導致疾病的病原本身。如果媽媽不健康，怎么能撐過孕期？引起你生病的哪些病毒、細菌一樣也會影響孩子的。前不久的一個病例，一位懷孕26周的孕婦發(fā)熱、伴腹痛，考慮先兆早產，早產的原因可能是感染引起的，青霉素治療3天后，發(fā)熱無好轉，醫(yī)生建議換抗生素，她擔心對孩子有不良的影響，簽字拒絕了，最終的結局是又過三天，流產了。疾病不僅危害著胎兒，也會危害著媽媽的健康。有個眾所周知的例子：演員李媛媛，孕期流血一直保胎，后來發(fā)現(xiàn)是宮頸癌，但她為了生下孩子，拒絕治療，孩子生下不久就因宮頸癌去世了。宮頸癌應該是可以早發(fā)現(xiàn)、早治療、能治愈的疾病，可是還發(fā)生這樣的結果。這是多么慘痛的教訓。人生不能總是追求完美，追求完美的結果可能是無收獲。那個女孩因為幾粒藥，放棄了胎兒，結局有可能終生不育。那個準媽媽因為拒絕用藥，結果失去了孩子。李媛媛因為拒絕治療結果失去了自己的生命。也許折中一下，她們都會有一個歡樂的家庭。對于她們已經沒有也許了。但如果我們孕期不慎接觸了藥物、放射線，一定要告訴醫(yī)生你什么時間、用的什么藥物、用了多少。讓醫(yī)生給你分析一下你的風險有多大，在醫(yī)生的指導下審慎的做決定。人生總是在權衡和選擇中追求利益最大化。作者：黃浦區(qū)婦幼保健院 王玉玲轉載請注明出處。

劉主任： 您好！春節(jié)將至，先給您問好啦，祝新年快樂，工作順利！ 我是山東的病號，因生育問題困擾了我很久，前幾天有和您微信，因著您的及時回復，讓我的心情一下子明朗了許多。我想說微信好，但您人更好，我看過那么多的醫(yī)生，您是第一個主動給患者留聯(lián)系方式的醫(yī)生，主動與患者溝通及時回復患者的醫(yī)生，這讓我們受益許多。雖然剛在您那里看了一次病，但您的好口碑已在很多的患者口中流傳。您體諒每一位患者的難處，所以有來找您加號的您都給加了，您犧牲自己的休息時間，加班加點也要讓每一位來找您的病人看上病。這種敬業(yè)的精神很讓人佩服，您是一位好醫(yī)生，但更是一位富有正能量的醫(yī)生，希望這種正能量能越來越強大。 今天還有個問題想問一下，我是先天性凝血異常，上次您給開了一瓶阿斯匹林。快吃完了，我還要繼續(xù)吃嗎？吃到什么時候？藥量用不用變？(現(xiàn)在是每天1次，每次3片)我計劃四五月份的時候懷孕。 盼回復！濟南患者：王*（來自微信平臺） 2014-1-27 王芳: 你好！ 首先祝你新年快樂！身體健康！你的來信非常精煉,但提出了一些實質性醫(yī)學問題，必須予以回復。 做為一個醫(yī)生，我認為人和人之間最重要的是信任。你千里迢迢來就診，便是信任我，我會盡自己的力量幫助你。我的微信平臺手機保持24小時開機，可隨時留言，但我回復只能每日1-2次，讓每位得到及時而直接的指導。 記得你是來自山東濟南，且第一次就診，有復發(fā)性流產，化驗蛋白S和（或）蛋白C明顯降低，因此，考慮先天性凝血功能障礙導致胎盤血栓形成，引發(fā)復發(fā)性流產可能，當然這需胎盤的病理證實。蛋白C和蛋白S均為維生素K依賴因子，活化的蛋白C一方面起纖溶作用，還在蛋白S和凝血因子V輔助作用下，滅活凝血因子Va和VIIIa，起抗凝作用。因此，蛋白C和蛋白S量不足或活性降低時均可增加局部血栓的形成。 蛋白C缺陷和蛋白S缺陷均為一種常染色體顯性遺傳病，但妊娠、口服避孕藥、彌散性血管內凝血、晚期肝病、腎病綜合征、慢性病毒感染（如HIV）和I型糖尿病患者可發(fā)生獲得性蛋白S 缺陷，本癥患者可與抗磷脂綜合癥或纖溶酶原激活抑制物-1增高同時存在。 這些疾病臨床上確實比較少見，臨床表現(xiàn)均以靜脈血栓多見。治療上，無臨床表現(xiàn)的蛋白S或蛋白C缺陷癥者無需治療，但在手術或分娩前的抗栓治療中，可輸注蛋白C或蛋白S濃縮劑、新鮮血漿、凝血酶原復合物、因子XI濃縮劑或低分子肝素。血栓形成時須溶栓治療。注意，均不能使用華法林治療，因可導致皮膚壞死。 鑒于你可能因血栓形成導致復發(fā)性流產，阿司匹林是抑制血小板凝集，從另外一個方向也許對抗凝有好處，因此需繼續(xù)服用，懷孕后，可聯(lián)合預防劑量的低分子量肝素,低分子肝素在分娩前1天停用，同時最好加輸新鮮血漿，可提高妊娠成功率。 身為女子，不能孕育生命便是一種殘缺，只有身為母親的人才能更好的體會到人生的幸福和快樂，我很能理解你的需求和感受。希望通過我們共同的努力，減輕你的病痛，并盼望你如愿受孕。 希望下個春節(jié)，你將能享受一家三口的天倫之樂！ 劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2014-2-8

在上一期《保胎釀成的血案》里講到，宮外孕是絕對不可以保胎的，不然后果很嚴重。很多朋友咨詢宮內孕是不是可以放心保胎，今天就來談談這個問題。1. 保胎的需求保胎實際上分為早孕期保胎和中晚孕期保胎。14周以后的中晚孕期保胎和早孕期不太一樣，今天不講。今天主要談談大家最常遇到的，也是治療最為混亂的早孕期“先兆流產”進行的保胎。在懷孕14周以前，有些人會有少量的陰道出血，有的還有輕微的腹痛，這就是所謂的“先兆流產”。好多人，包括一些醫(yī)生，出現(xiàn)“先兆流產”的癥狀時不做進一步的分析，一律用上黃體酮保胎，認為黃體酮是“保胎神藥”，這是大錯特錯了！2. 黃體酮的作用胚胎在體內需要一種叫“孕酮”的激素來維持生長。如果孕酮水平低，那么就有發(fā)生流產的可能。而黃體酮和孕酮很像，作用類似，故而有保胎的作用。但是，孕酮低除了母親分泌不足，胎兒本身有問題也會造成孕酮下降。在早期流產中，有相當比例的胚胎質量是有問題的，這些“劣質胚胎”會被機體淘汰掉。所以，理論上，黃體酮保胎只對母體孕酮分泌不足這種情況有效。這就是為什么有時候使用了足量的黃體酮還是流產的原因。但是因為很難鑒別到底哪些是孕酮分泌不足、哪些是胚胎質量異常，所以往往全都用黃體酮保胎。3.黃體酮的副作用首先，黃體酮的消化道反應是比較明顯的，好多人吃了都說惡心加重，還有嘔吐的、頭疼的。所以，黃體酮一般建議睡前口服，吃完就睡覺。其次，如果是胚胎自身異常，使用黃體酮后可能造成胚胎不能及時被身體排出來，表面上“流產癥狀”消失了，其實肚子里是個死胚胎。醫(yī)學上叫“稽留流產”，使得需要刮宮和感染的風險增加。再次，在孕晚期自然分娩的時候，發(fā)生胎盤粘連可能也和孕早期黃體酮保胎有關系。胎盤粘連處理不及時可能造成大出血。最后，黃體酮只在胎盤形成前有效，12-14周胎盤形成后，再用黃體酮保胎意義不大了（中孕期使用黃體酮降低子宮敏感性不在此列）?？偨Y一下：

只有明確的宮內孕先兆流產，并且孕酮水平低才考慮保胎黃體酮只對母體孕酮分泌不足導致的先兆流產有效保胎過程中如果出血增加、腹痛加重、有組織物排出一定要及時去醫(yī)院如果證實胚胎已經沒有活性，應停用黃體酮12-14周以后一般不考慮黃體酮保胎先兆流產的首要治療是臥床休息，直到出血消失。

羊水穿刺術的主要風險是胎兒丟失。目前多數醫(yī)院報道的胎兒丟失率約為0.5%（包括流產、感染、胎死宮內等）。引起流產主要原因是穿刺過程刺激子宮收縮造成，這與每個人的子宮敏感性有關，無法完全避免。因此，為了手術的安全性，術前如果有頻繁宮縮、體內有任何感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等，都應先進行治療，不宜立即手術。術前應測量體溫，做化驗檢查，術后要求臥床休息1天，24小時內不要洗浴等，都是為了減少感染和流產的風險。胎兒丟失的發(fā)生基本都在術后24小時內出現(xiàn)癥狀，過了24小時后就可以揭去針眼敷料正常活動了，但2周內應避免性生活和體力勞動。如果術后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、陰道流血或陰道流液等要立即去醫(yī)院。如果能在超聲引導下實時穿刺，就不必擔心會扎到胎兒。但并不是所有醫(yī)院都可以進行這種操作。羊水穿刺術后一個多月才會出結果。之所以需要這么長時間，是因為抽出的羊水中胎兒細胞很少，需要進行細胞培養(yǎng)以獲得更多的細胞才可以進行染色體核型分析，培養(yǎng)的過程比較漫長。如果羊水中細胞少到不足以培養(yǎng)成功，那么就得不到結果，還需要重新穿刺。因此在羊水穿刺這個過程中，真正具有技術挑戰(zhàn)的是細胞培養(yǎng)和核型分析等實驗室技術，這也是為什么只有少數醫(yī)院才可以進行這種技術操作。培養(yǎng)失敗得不到結果是必須考慮到的風險之一。現(xiàn)在有些醫(yī)院可以進行熒光染色體原位雜交的方法，這種方法無需細胞培養(yǎng)，基本不會失敗，2周可出結果，但只能針對21，13和18號染色體和性染色體進行檢查，因此適用于非高齡的唐氏篩查高危的患者。

做羊水穿刺術的目的有兩個：一是檢查胎兒是否有染色體異常，這一般在婦產科實驗室就可以做；二是抽取羊水送到相應其他科室做某些特殊檢查，如病毒檢測，基因病檢測，遺傳代謝病篩查等。在此我主要說婦產科要做的染色體核型分析相關問題。染色體核型分析包括染色體數目異常和結構異常兩方面。但多數孕婦通過羊水穿刺術想要明確的問題是除外21-三體，18-三體，13-三體或45-XO這幾種異常。因此基于這種目的，需要做羊水穿刺術的主要人群目前有三種：1、 高齡產婦：實際年齡在預產期時≥35歲；2、 唐氏篩查高危：各醫(yī)院采用的風險閾值可能有所不同，北京市多數醫(yī)院采用的是1:380。3、 不良產史：以前有過習慣性流產史、不明原因胎死宮內史、畸形兒或染色體異常兒分娩史、家族遺傳病等。如果有這些問題，一定要先找專業(yè)醫(yī)生咨詢，看看通過羊水穿刺術是否一定能解決你的問題。有些高齡孕婦想先做唐氏篩查，是沒有必要的。因為唐氏篩查的目的是為了篩出高危人群，篩查本身并不是準確的結果，只是一個風險度的告知。而高齡已經屬于高危人群，不需要再進行篩選。

孕產婦缺碘其實對她自己的影響倒是次要的，主要是影響胎兒和嬰兒的大腦發(fā)育，嚴重的甚至引起胎兒流產、畸胎或死亡。胎兒期至出生后的三個月是大腦發(fā)育關鍵期，此時缺碘可能造成不可逆的智力低下，“克汀病”（也叫呆小癥）是缺碘所引起的最嚴重的危害。很多商家忽悠孩子家長“贏在起跑線”，我覺得用在“預防孕產婦和嬰幼兒碘缺乏”倒是很恰當的說法。

很多流產后的患者，最常問的一個問題是，醫(yī)生，流產后吃什么好？今天我和大家來簡單聊聊這個問題：1、人工流產手術后，由于身體較虛弱，常易出汗，因此補充水分應少量多次，減少水分蒸發(fā)量；2、應多吃新鮮蔬菜、水果。3、流產后不吃或少吃含有活血成分的食物，如紅棗、桂圓、阿膠等，流產后服用可能增加陰道出血量。4、增加蛋白質的攝入，控制脂肪攝入。流產對人體有一定的傷害，流產后抵抗力降低，增加蛋白的攝入，能夠促進身體恢復，增加抵抗力。因此，可多吃些雞肉、豬瘦肉、蛋類、奶類和豆類、豆類制品等。流產后應重視飲食的補養(yǎng)，這對女性身體健康有很大的影響。因為流產對身體有一定的損傷，加上流產過程中心理上承受的壓力和肉體上的痛苦，使流產后的身體比較虛弱。因此，適當的進行補養(yǎng)是完全必要的。

流產問題一直是準媽媽們最擔心的問題，而對于流產后是否一定需要保胎、有沒有必要做孕酮水平檢測、用黃體酮保胎能不能保得住以及流產后是否一定要臥床休息等也是準媽媽們最為關心和困惑的問題。下面我就來和大家談一談有關這方面的問題。1. 什么是流產？流產是指在孕28周前因某種原因出現(xiàn)的妊娠終止現(xiàn)象，妊娠12周前終止者稱為早期流產，妊娠12周后但不足28周終止者稱為晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產兩大類。機械或藥物等人為因素終止妊娠者稱為人工流產，自然的因素導致的流產稱為自然流產。在這里我們主要談的是自然流產。2. 流產的發(fā)生率如何?受孕的過程是一個極其復雜而又精細的一個過程，從精子和卵子的發(fā)育成熟，到億萬精子經過激烈競爭后與一個卵子結合形成受精卵，再到受精卵著床和發(fā)育，其中任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都會導致孕期出現(xiàn)異常，輕者可能引起胚胎發(fā)育的輕度畸形，重者可能出現(xiàn)胚胎停育、流產。在育齡期女性中，臨床妊娠總的流產率大約為15%，如果包括生化妊娠在內的話，總的胚胎丟失率高達60%～70%?？梢姡谒行纬傻氖芫阎?，大約只有1/3能夠正常發(fā)育并出生，大部分都因自然選擇而被優(yōu)勝劣汰了。所謂生化妊娠是指在懷孕的極早期，受精卵形成不久尚處于細胞階段，胚胎尚未形成時流產就發(fā)生了，連女性自己都不知道，可能一點表現(xiàn)都沒有，頂多是月經略推遲幾天，或者月經量稍微多一些而已。懷孕其實是一個試錯的過程，也是一個自然選擇和自然淘汰的過程。3. 為什么會發(fā)生流產呢？目前在懷孕早期（指從末次月經開始算停經3個月以內）出現(xiàn)胚胎停育或者流產的情況比較常見，對此很多準媽媽非常擔心，為了緩解這方面的憂慮，有必要了解一下流產發(fā)生的原因。導致自然流產最主要的原因是胚胎染色體異常，比例大約為50%；其他的原因有母體因素，包括生殖器官的解剖結構異常、自身免疫因素、感染因素、內分泌因素、原因不明因素（包括血栓傾向等），真正是黃體功能不全引起孕激素水平缺乏導致的流產所占的比例很?。淮送?，還有環(huán)境因素，現(xiàn)在的社會，環(huán)境污染到處存在，霧霾天氣經常出現(xiàn)，吃的飯，呼吸的空氣，接觸的有害物質想躲都躲不過去，雖然沒有相關研究證實，但這可能是導致當今不孕癥和胚胎停育或者流產發(fā)生率日趨增加的一個重要原因?？梢?，大部分的早期流產都是因為胚胎在發(fā)育的過程中存在遺傳上的問題，也就是說胚胎的基因有問題，由此導致發(fā)育過程中胚胎體內某種酶缺失了，或者重要臟器發(fā)生異常了等等嚴重問題，這樣的孩子是無法存活下去的，在某個階段就會停止發(fā)育（注意胚胎發(fā)育是個動態(tài)過程，對于有嚴重問題的胚胎，停止發(fā)育不是一開始就出現(xiàn)的，是出現(xiàn)在發(fā)育過程中的某個時點，而且這個時點無法確定，因此不能說通過一次檢查提示胚胎發(fā)育正常，以后就沒事了），以死亡表現(xiàn)出來，孕婦則表現(xiàn)為陰道出血，或者伴有腹痛，甚至妊娠組織物排出，導致流產。這樣的早期流產，我們知道絕大部分是由于大自然優(yōu)勝劣汰的結果，被淘汰了的孩子是不好的不健康的孩子，因此也就沒有必要覺得特別惋惜和憂慮了。至于是什么原因導致胚胎出了問題，根據前面所述，原因眾多，就不太好檢查了，因此通常情況下，沒有必要，也沒有可能對流產的原因進行詳細的排查確定。另外，還有一種情況叫做習慣性流產，是指曾發(fā)生3次或3次以上的自然流產的情況，但只要連續(xù)出現(xiàn)2次自然流產現(xiàn)象，就應該引起注意了。出現(xiàn)這種情況，需要仔細查找原因，醫(yī)生可能會從染色體、內分泌、免疫功能、生殖道的形態(tài)等等方面進行排查導致多次流產的原因，但是也未必一定能夠找得到原因，這將是一個有點復雜和漫長的就醫(yī)過程，但只要有信心和耐心，多數最終也能夠如愿生育一個健康的寶寶。4. 發(fā)生流產后是否一定要用黃體酮保胎呢？有些準媽媽在早孕期因出現(xiàn)陰道流血就診醫(yī)院，醫(yī)生診斷先兆流產后，一般會給予黃體酮保胎，如果醫(yī)生沒有開黃體酮，甚至有些患者自己強烈要求醫(yī)生開黃體酮保胎，那么黃體酮保胎到底有多大作用呢？我們來看一下最權威的循證醫(yī)學證據，2013年發(fā)表的關于孕酮（即黃體酮）預防流產的最新Cochrane綜述（詳見參考文獻 Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. CochraneDatabase Syst Rev. 2013 Oct 31;10:CD003511.）的結論是：應用黃體酮（無論是肌注還是口服）預防流產是無效的；對于3次或3次以上的連續(xù)自然流產，經驗性地補充黃體酮可能會有益處，但是這需要大樣本多中心的研究來進一步證實。此外，世界衛(wèi)生組織也不推薦應用黃體酮保胎，詳細說明請參閱WHO網站。可見，大多數情況下，尤其是初次懷孕者發(fā)生的流產用黃體酮保胎是無效的，不建議使用。個人認為，少數孕婦在黃體酮保胎問題上存在強烈依賴心理，對這類孕婦適量給予黃體酮保胎可能會緩解其心理焦慮情緒，并不影響妊娠結局。但是，在少數情況下，還是需要補充黃體酮的，包括早孕期因手術切除黃體或者導致孕酮水平下降的患者、能確診存在黃體功能不全的患者以及通過試管嬰兒受孕的患者。5. 孕早期是否需要檢查孕酮呢？現(xiàn)在有些醫(yī)生習慣于對早孕期孕婦常規(guī)進行孕酮水平檢查，甚至在沒有出現(xiàn)任何異常的情況下，也給孕婦進行不必要的孕酮水平檢查，而且經常對其檢查結果誤讀，一查一個低，一低就開始注射黃體酮或者口服孕激素保胎，實際上這屬于典型的過度診斷和治療，導致黃體酮等藥物被有些濫用了。事實上，孕激素僅僅對存在黃體功能不全的孕婦保胎是有效的，而如前所述，大部分的孕早期流產都是因為孩子本身有問題，黃體酮低下是其結果，用了黃體酮也避免不了發(fā)生流產。有些醫(yī)生之所以習慣于積極的檢測孕激素水平，是考慮到流產的原因之一是黃體功能不全（其在流產病因中所占的比例很?。?，黃體功能不全會導致孕激素水平低，進一步導致流產。如果及時發(fā)現(xiàn)，可以補充孕激素，防止流產的發(fā)生。而黃體功能不全診斷的金標準是在黃體中期進行子宮內膜活檢，但是由于診斷黃體功能不全需要連續(xù)做兩次內膜活檢，因此在臨床上采用金標準進行診斷幾乎是不可能的。因此有人提出檢測孕激素水平來判斷黃體功能，但是這種方法并不可靠，理由是：①正常妊娠的孕激素水平波動范圍很大，目前尚不能確定某一妊娠時點的孕酮水平低于多少屬于異常。②孕激素水平低更多的可能是胚胎發(fā)育不良的結果，而不是導致要流產的原因。③診斷為黃體功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。④在早孕期，孕激素的來源有兩個：一個是卵巢的黃體分泌，另外一個是胚胎著床后的滋養(yǎng)細胞分泌。我們無法判斷水平低是哪個原因造成的。因此，不推薦常規(guī)測定孕激素水平指導保胎。當然，不能一概否定檢測孕激素的作用，在檢測HCG（人絨毛膜促性腺激素）陽性后，B超未發(fā)現(xiàn)妊娠證據時，檢測孕激素水平對于判斷妊娠的預后還是有幫助的，血孕酮水平不超過5ng/mL對確定異常妊娠有100%的特異性，高于20ng/mL通常和正常妊娠相關，而孕酮水平在5-20ng/mL之間時意味著有流產和宮外孕的可能。但是檢測孕激素的目的絕對不是為了補充黃體酮。6. 流產后是否一定要臥床休息呢？醫(yī)生在給孕婦診斷先兆流產后，一般會建議注意休息，意思是適當活動，避免勞累，以免誘發(fā)更多的身體不適。但經常被不少準媽媽，特別是其母親和婆婆理解為絕對臥床休息。在網上曾見到過最奇葩的一個案例：女兒第一次懷孕自然流產，第二次懷孕后媽媽就逼著女兒絕對臥床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允許下地整整6個月。等母親帶女兒來看門診時，女兒走路已經搖搖晃晃了，檢查時發(fā)現(xiàn)下肢肌肉已經明顯萎縮。這種做法簡直太離譜了。從科學的角度講，目前沒有循證醫(yī)學證據證明臥床休息可以減少流產的發(fā)生。但其實，不用循證醫(yī)學證據，靠常識也應該能判斷出臥床休息保胎是沒有用的，看看那些比人類低等的哺乳動物們，從未曾見到哪個動物懷孕時需要一直躺在一處不動的，都要正?；顒右捠场．斎?，懷孕期間要避免劇烈運動，出現(xiàn)先兆流產時適當休息還是必要的，不需要絕對臥床。如前所述，有近一半的流產是由于胚胎染色體異常導致的，這種情況無論你怎么做都是注定要流產的，別說是臥床休息，哪怕是天天打黃體酮也沒有用。走路、打個噴嚏就掉下來的胎兒保住了會好嗎？如果走路時胎兒就會掉下來的話，醫(yī)院的計劃生育門診可以關門了，不用再做人工流產，讓大家走路甚至跑步，就可以代替人流了。賈海軍醫(yī)生，修改于2014年12月31日，珠海賈海軍醫(yī)生，發(fā)表于2013年04月07日，珠海