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張平主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 晚期卵巢癌經(jīng)過一線治療后，大多數(shù)患者都會復(fù)發(fā)，那復(fù)發(fā)后是手術(shù)好還是化療好？ 由于緩解期大于6個月以上的患者，基本上后續(xù)對化療有效。含鉑（卡鉑或者順鉑）的聯(lián)合化療能夠延長患者的緩解期及生存期，這一點已無容置疑。 但在化療之前是否先要把復(fù)發(fā)灶切除？手術(shù)切除后是不是治療效果更好？復(fù)發(fā)卵巢癌手術(shù)治療風(fēng)險大不大？能不能都把病灶切除干凈？ 以上這些問題目前在國際上還是爭議很大的。 根據(jù)以往的經(jīng)驗及目前國際多中心研究證明：如果在經(jīng)驗非常豐富、手術(shù)能力強的醫(yī)院及醫(yī)生治療下，對鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者經(jīng)過充分評估，手術(shù)如果可以全部切干凈（R0切除）的情況下，專家已經(jīng)??以下共識： 1治療效果比沒有采取手術(shù)的患者要好 2不僅僅可以延長緩解期，而且生存期也延長 3在相同的時間內(nèi)，可以接受更少的治療，生活質(zhì)量好 4手術(shù)并發(fā)癥與首次治療差不多。 但目前存在非?，F(xiàn)實的問題是： 全國，乃至全世界，手術(shù)技能差別很大。比較少的醫(yī)療機構(gòu)和婦科腫瘤醫(yī)生有能力完成比較復(fù)雜的這一類手術(shù)。 所以，鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌，再次治療之前，先找到手術(shù)能力強的醫(yī)院及醫(yī)療團隊進行綜合評估，判斷有沒有手術(shù)獲益可能。不要冒冒然采取不規(guī)范的治療，錯事良機。 患者可以粗略自我判斷： 1首次治療是1-2期 2如果是晚期，經(jīng)過首次治療后，有較 長的緩解期 3首次治療是R0切除 4病灶相對比較孤立 5不是太高的CA125 6沒有腹水和腸梗阻 7全身狀況比較好 8有基因突變 如果有以上情況，手術(shù)機會還是很大的2020年10月17日
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韓克起主任醫(yī)師 寶山區(qū)羅店醫(yī)院 腫瘤中心 王女士今年72歲了，2007年3月被確診為IIIC期卵巢癌，行雙側(cè)卵巢，子宮及附件，闌尾，大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為漿液性浸潤性微乳頭狀腺癌。術(shù)后行TC方案化療6周期。 2009年1月復(fù)查CA125明顯增高，確診為腹膜廣泛性轉(zhuǎn)移。隨后進行了5周期的腹腔溫?zé)峁嘧⒒煟珻A125恢復(fù)正常，多次腹部CT未顯示明顯病灶。CA125維持在35-100U/ml之間。2014年4月(PFS已超過5年)復(fù)查，CA125再次明顯增高，最高達4325U/ml，腹部CT顯示腹膜轉(zhuǎn)移，少量腹水，再次行腹腔溫?zé)峁嘧⒒?次，腹水消失，CA125控制在80U/ml左右。期間CA125升高過兩次，有做過5次腹腔溫?zé)峁嘧⒒?，控制良好，平時生活如常人，平時接送外孫上學(xué)。 半年前，再次出現(xiàn)CA125升高至1122U/ml，至復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院行威克加奧拉帕利治療四個月，CA125降至437U/ml,1月前王女士復(fù)查CA125高達4369U/ml，再次行腹腔溫?zé)峁嘧⒒?，方案為紫杉醇，順鉑加貝伐單抗，干擾素，周療。CA125降至1112U/ml,近日擬行下一次腹腔溫?zé)峁嘧⒒?，化療間期仍要求接送孫子上下學(xué)，，，， 李女士今年63歲，6年前患晚期卵巢癌做了細(xì)胞滅減術(shù)，術(shù)后病理透明細(xì)胞癌，TP方案靜脈化療6周期，7個月后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移伴少量腹水，CA125逐漸升高到2128U/ml。4次腹腔溫?zé)峁嘧⒒煟═P方案周療）后，CA125逐漸降到48U/ml；多次復(fù)查腹部CT，腹水消失，腹膜轉(zhuǎn)移幾乎看不到了。1年前再次發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，行4周期CEP方案化療，效果差，出現(xiàn)癌性腸梗阻，行空腸造瘺術(shù)，大約半年后再次出現(xiàn)多點梗阻，冰凍樣腹，再次行腹腔溫?zé)峁嘧⒒?，腸梗阻緩解，胃腸引流管拔除，飲食逐漸恢復(fù)，目前進行了第4周期腹腔化療，CA125由2138U/ml降至目前的89U/ml,目前正常生活，仍在隨訪中，，，， 對于晚期卵巢癌如果達到滿意手術(shù)切除（殘留病灶≤1cm）的晚期上皮性卵巢癌患者，術(shù)后紫杉醇聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的靜脈化療或腹腔靜脈聯(lián)合化療，均為標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。卵巢癌總體5年生存率國外最高可達到30%左右，國內(nèi)略差，約為生存率約20%。生存率偏低的主要原因是患者發(fā)現(xiàn)時常常已是晚期，而且容易復(fù)發(fā)。 據(jù)新近報道，215名患者（DD-EPIC組即試驗組106名，靜脈化療組即對照組109名），中位隨訪61.9個月之后，122名患者死亡（試驗組54名，對照組68名）。試驗組顯示出了長達67.5個月的顯著OS獲益（對照組46.3個月，HR 0.70, P=0.047）。試驗組的中位無進展生存（PFS）也明顯更理想（21.7個月 vs. 16.8個月，HR 0.64, P=0.003）。此外，試驗組的TFST（至首次后續(xù)治療或死亡時間）和TSST（至二次后續(xù)治療或死亡時間）也顯著優(yōu)于對照組，分別為25.1個月 vs. 18.0個月（HR 0.62, 95% CI 0.46-0.83, P=0.002），以及42.2個月 vs. 29.3個月（HR 0.66, 95% CI 0.47-0.94, P=0.019）。 腹腔溫?zé)峁嘧⒒煼椒芨行а泳弿?fù)發(fā)、延長生存，每周期僅需不足1.0萬元花費（住院的總費用，去除醫(yī)保，自費不足0.2萬元），比起一些化療新藥（白蛋白紫杉醇）及靶向藥便宜得多的多，性價比極高，被專家推薦為更加適合中國卵巢癌晚期患者的治療方案。此療法患者平均延長了近2年的生存期。仍有不少病人帶瘤長期生存如常人。 腹腔溫?zé)峁嘧⒒煴徽J(rèn)為是晚期卵巢癌首選的“物美價廉”療法，鑒于絕大多數(shù)中國老百姓家境不寬裕，或是沒有完善的醫(yī)保，治療常因經(jīng)濟狀況而受到很大影響。因此，如何能夠在保證療效的同時，最大程度地為患者節(jié)約費用，使用性價比更高的療法則顯得格外重要。在靶向治療和免疫治療備受追捧的當(dāng)下，不少病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)已無力承重，基于老藥新用，改變用藥方式，賦予該療法更加重要的臨床意義。2020年10月01日10730
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程靜新主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 5年前，上海市東方醫(yī)院婦科接診了一位姓金的阿姨，62歲的她從兩個月前開始出現(xiàn)了下腹脹痛的癥狀。僅僅是下腹脹痛，沒有什么其他表現(xiàn)，她并沒有太當(dāng)回事，然而，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)她兩側(cè)子宮附件均有較大腫塊，又在盆腹腔積液中檢測到了腫瘤標(biāo)記物，腹水細(xì)胞陽性，診斷為卵巢腺癌。很快，金阿姨接受了卵巢腺癌的切除手術(shù)（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)SCS），對切除的腫瘤進行病理分期為“雙側(cè)卵巢高級別漿液性癌IIIc期”，也就是說屬于癌癥晚期。手術(shù)很成功，腫瘤完全切凈，金阿姨術(shù)后又進行了8個療程共半年的紫杉醇/卡鉑（TC）化療，成功達到了“完全緩解”的療效。之后金阿姨進行了基因檢測，基因檢測結(jié)果：檢測到有致病性遺傳變異，BRCA1基因突變型。卵巢癌術(shù)后，金阿姨遵醫(yī)囑每3個月都進行復(fù)查。就這樣安然無恙地過了兩年多，距離最后一次化療26個月時，她迎來了第一次腫瘤復(fù)發(fā)。她這次復(fù)發(fā)為鉑敏感復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的病灶為孤立灶適合切除，且沒有腹水?；谒鲜龅募膊顩r，根據(jù)NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）發(fā)布的指南，醫(yī)生認(rèn)為她適合進行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（SCS）。術(shù)后進行紫杉醇/卡鉑（TC）化療，同時醫(yī)生推薦開始服用奧拉帕利進行維持治療，并依舊維持3個月一次的隨訪頻率。至今，金阿姨已經(jīng)使用藥物2年多，腫瘤標(biāo)志物檢查和影像學(xué)復(fù)查未見任何異常，也沒有藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。金阿姨作為卵巢癌晚期患者，患病至今已經(jīng)5年多，中途1次復(fù)發(fā)，然而都很成功地控制了病情。這份成功是她和醫(yī)護人員共同取得的。那么，為什么上海市東方醫(yī)院婦科醫(yī)護團隊能夠精確地為她選擇適合的治療方式？她們依靠的就是精準(zhǔn)治療。NCCN指南表明“鉑敏感復(fù)發(fā)，病灶孤立可切除，無腹水”的患者可進行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（SCS）。而相關(guān)研究表明，當(dāng)SCS成功完全切除后，術(shù)后使用含鉑化療可以使患者顯著獲益（延長總生存期OS和無進展生存期PFS）。近來研究又發(fā)現(xiàn)，PARP抑制劑（例如奧拉帕利）對鉑敏感的卵巢癌患者有益（有效延長患者無進展生存期PFS），2014年FDA批準(zhǔn)奧拉帕利用于治療既往接受過兩次以上治療且攜帶種系BRCA突變的晚期卵巢癌患者?；谶@些資料和金阿姨本身的疾病狀況，醫(yī)護人員為她進行了精準(zhǔn)治療。 什么是精準(zhǔn)治療？ 精準(zhǔn)醫(yī)療以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，是基于基因組測序技術(shù)、生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模 式。它的本質(zhì)就是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標(biāo)記物的分析與 應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進行精確分類，最終實現(xiàn)對于疾病和特定患 者進行個性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。 通俗來說，精準(zhǔn)醫(yī)療就是根據(jù)患者在基因、環(huán)境和生活方式等方面的特異性，為他/她制定個性化的、精準(zhǔn)的預(yù)防及診治方案， 這或許對婦科腫瘤患者的治療具有顛覆性的改變。在往常，對于同一惡性腫瘤中具有相似臨床病理特征（例如相同的手術(shù)病理 分期）的患者，采取同樣的治療方案，治療效果及預(yù)后卻總是不盡相同，為什么呢？現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)，這是因為腫瘤在分子水平 上就存在個體差異，即腫瘤的異質(zhì)性?；谀[瘤分子異質(zhì)性的個體化醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療已成為未來惡性腫瘤診療的發(fā)展方向。2020年09月28日3196
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 卵巢癌是婦科里面惡性程度最高的一個腫瘤，它又稱為沉默的殺手。因為往往在確診的時候都已經(jīng)是晚期了，這個晚期是指肚子，也就是說腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移或者有遠處轉(zhuǎn)移。什么叫遠處轉(zhuǎn)移呢？就比如說頸部的淋巴結(jié)就是我們說的脖子，再比如說胸腔有轉(zhuǎn)移，像這種晚期的患者，在卵巢癌當(dāng)中占了3/4，75%。在有一些卵巢癌患者診治經(jīng)驗比較多的中心，尤其像我們醫(yī)院，這個比例會更高。因為它發(fā)現(xiàn)比較晚，所以絕大多數(shù)患者都會復(fù)發(fā)。疾病復(fù)發(fā)了，很多患者和家屬就有這個疑問：醫(yī)生，我適不適合開刀？我能不能開刀？這個問題要回答我們要從以下幾個方面。2020年09月13日68199
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張平主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 初治治療結(jié)束后，也就是通常說的緩解期（網(wǎng)絡(luò)上大家稱為“空窗期”），我們應(yīng)該怎么做？ 緩解期越長，后續(xù)治療效果越佳。 靶向藥物的進展，給一部分患者帶來了緩解期的延長，尤其是具“高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者” 能不能預(yù)見哪一些患者會短時間復(fù)發(fā)？ 也就是哪一些患者屬于高復(fù)發(fā)風(fēng)險？ 第一：初診時非常晚期，除了腫瘤在腹腔到處播散外，胸水也有癌細(xì)胞，或肝門、肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過有經(jīng)驗的醫(yī)生評估無法達到理想減瘤術(shù)。 第二：盡管術(shù)前評估可以直接手術(shù)，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)“小腸系膜攣縮或大段腸管臘腸樣改變”（這個情況PET-CT檢出率不高），如果進行切除會出現(xiàn)“短腸綜合癥”，需要放棄切除，腫瘤治療靠后續(xù)化療。 第三：腫瘤晚期、患者年邁、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、營養(yǎng)狀況極差，無法耐受直接手術(shù)者。 第四：經(jīng)過很努力的初次減瘤手術(shù)，依舊有腫瘤殘留。 第五：術(shù)后化療中，出現(xiàn)疾病進展，或腫瘤標(biāo)志物下降不理想 第五：患者腫瘤標(biāo)志物除了CA125上升外，還合并其他腫標(biāo)上升的，如CA199或CEA或AFP等，個別人還會出現(xiàn)HCG上升。 以上幾種情況出現(xiàn)，就需要化療時聯(lián)合貝伐單抗，在后續(xù)用貝伐單抗維持治療。 如果BRCA基因突變，選擇奧拉帕利維持比較好。 如果沒有基因突變，用尼拉帕利維持會獲益。 我們不能保證經(jīng)維持治療后一定會控制腫瘤，但目前已經(jīng)有足夠證據(jù)證明維持治療可以延長緩解期。 我們需要盡最大努力能把緩解期延長至6個月以上，這樣萬一復(fù)發(fā)，屬于“鉑敏感復(fù)發(fā)”，后續(xù)有很多辦法再次治療。 沒有把控好緩解期，一旦診斷為“鉑耐藥復(fù)發(fā)”，后續(xù)治療手段及效果就很困難了，并且需要承擔(dān)巨大的經(jīng)濟壓力。 所有晚期卵巢癌患者在“空窗期”應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)自己疾病程度、基因狀態(tài)、經(jīng)濟狀況，盡可能進行維持治療，以獲得更長的緩解期及生存期。2020年08月25日4177
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張平主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 卵巢癌的治療難度很大，因為早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已成晚期，且復(fù)發(fā)率依舊很高。 但我們也能看到，很多病友還是在經(jīng)歷了千辛萬苦的治療后，依然笑對人生。 我們應(yīng)該怎么做呢？ 第一：到三甲腫瘤?？漆t(yī)院，尋找具有超根治手術(shù)能力的婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)生。國內(nèi)外強有力的證據(jù)證明，讓具備高質(zhì)量手術(shù)能力的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生進行治療，生存期明顯延長。 第二：標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的初始治療?？陀^全面評估患者身體狀況和腫瘤狀態(tài)，不輕易采用腹腔鏡評估或新輔助化療。（一定交由具備專業(yè)婦瘤外科醫(yī)生進行評估） 第三：如果采用直接去瘤手術(shù)，盡可能多地切除肉眼可見的癌細(xì)胞是治療成功的基本保障。多數(shù)情況下，需要多臟器切除。 第四：規(guī)范的化療。初治患者，80%屬于鉑敏感。不少肉眼看不到的癌細(xì)胞需要化療來消滅它們 到目前為止，化療金標(biāo)準(zhǔn)依舊是“紫杉醇+卡鉑”。再次聲明，沒有特殊情況，不用這二個藥物的衍生物。 當(dāng)然如果有嚴(yán)重毒性出現(xiàn)或復(fù)發(fā)后治療，可以更改藥物。 第五：如果“晚期，手術(shù)后無肉眼殘留或僅粟粒狀殘留，可選擇腹腔化療。這一療法有生存獲益，缺點是患者比較痛苦，并且有一定的并發(fā)癥、醫(yī)生操作復(fù)雜工作量明顯增加。2020年08月25日3475
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向禮兵主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 卵巢癌化療后的反應(yīng)主要包括以下幾方面：1）骨髓抑制：指白細(xì)胞低，血小板低或貧血。白細(xì)胞低可以導(dǎo)致感染，血小板低亦發(fā)生出血。這些在化療后1-2周最顯著。2）胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。腹瀉嚴(yán)重時需要及時就診。3）脫發(fā)：脫發(fā)在化療停止后會改善，無需擔(dān)心。建議化療前剪個光頭，帶帽子或帶假發(fā)。4）外周神經(jīng)毒性：表現(xiàn)為手足末端麻木感，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)疼痛甚至活動障礙。5）肝腎功能受損。6）個別藥物會有心臟毒性、膀胱毒性等。 化療期間需要加強觀察和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)會引起嚴(yán)重后果的并發(fā)癥或會延誤化療的并發(fā)癥。2020年08月23日2683
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卵巢癌相關(guān)科普號
劉勇醫(yī)生的科普號
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