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李錦波副主任醫(yī)師 中山六院 婦科 這是7月份診治的一例巨大卵巢腫瘤的病例，分享當(dāng)時(shí)診斷及治療的思考與思路。54歲患者，主因“下腹痛5天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”?，F(xiàn)病史:5天前無誘因出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，程度重，伴肛門墜脹感，無發(fā)熱、腰痛，無腹瀉、惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止痛藥治療(具體不詳)，效果欠佳。1天前外院腹部CT平掃示:左側(cè)附件區(qū)巨大囊性病灶131x86x122mm，考慮盆腔右側(cè)畸胎瘤44x32x37mm，子宮增大，待排子宮肌瘤?；颊攥F(xiàn)下腹痛較前減輕，間有腹脹，轉(zhuǎn)診來院。既往史、家族史、月經(jīng)、婚育史:平素健康狀況:2000年行剖宮產(chǎn)+結(jié)扎。G2P2，順產(chǎn)一胎、剖宮產(chǎn)一胎。LMP：3月前；有痛經(jīng)。體格檢查：T36.3℃，腹軟，下腹稍膨隆，右下腹可捫及一活動(dòng)包塊，邊界清，上界平臍，輕壓痛。??？魄闆r：外陰、陰道、宮頸無異常；子宮前位，增大如孕7周，無壓痛，子宮左后方可捫及一大小約13x12cm包塊，界清，活動(dòng)度欠佳，輕壓痛。右附件區(qū)增厚、無壓痛。輔助檢查：外院腹部CT平掃示:左側(cè)附件區(qū)巨大囊性病灶131x86x122mm，考慮盆腔右側(cè)畸胎瘤44x32x37mm，子宮增大，待排子宮肌瘤。入院診斷：1.盆腔腫物:卵巢囊腫?2.子宮肌瘤。入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)+BV、凝血功能、B-HCG、肝腎功能、電解質(zhì)六項(xiàng)、術(shù)前8項(xiàng)、急診心酶、腫瘤四項(xiàng)（圖1）、HE4（圖1）、心電圖、胸片未見明顯異常。婦科彩超示:1、子宮增大，子宮肌瘤，未排除合并腺肌瘤2、右側(cè)附件區(qū)稍低回聲包塊及子宮右前方混合性包塊，性質(zhì)待查，子宮右前方包塊考慮畸胎瘤可能（圖2）。全腹MRI示:1.右中下腹部巨大腫塊，考慮來源于左側(cè)卵巢良性腫瘤:可疑左側(cè)卵巢畸胎瘤并扭轉(zhuǎn)(86mmx137mmx132mm)2.右側(cè)卵巢畸胎瘤(42mmx36mmx36mm)3.子宮多發(fā)肌瘤(最大者約32mmx31mm)（圖3）。圖1圖2圖3當(dāng)日查房，患者的疑問與訴求：1.卵巢的腫瘤可能是什么？2.怎么手術(shù)，能否做腹腔鏡手術(shù)？一、針對(duì)患者的疑問“卵巢的腫瘤可能是什么？”，我們?cè)撊绾闻袛?，如何答?fù)？在回答患者的疑問以前，我們先從患者出現(xiàn)的癥狀開始逐步分析。患者的特點(diǎn)：急性起病，陣發(fā)性絞痛腹痛，無發(fā)熱、無胃腸道癥狀。體查：腹軟，宮頸無舉痛搖擺痛，附件區(qū)捫及包塊。入院檢查檢驗(yàn)結(jié)果：HCG陰性，血常規(guī)正常。婦科超聲及腹部MR提示雙側(cè)卵巢囊腫，子宮肌瘤或腺肌病，盆腔無積液。根據(jù)，我們基本可以排除常見的內(nèi)外科相關(guān)疾病、妊娠相關(guān)急腹癥、盆腔炎性疾病、黃體破裂出血及卵巢囊腫破裂，那么，這個(gè)患者是否可確定為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)引起的腹痛？卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于囊腫5cm以上的患者，常見的病理類型為出血性囊腫、成熟性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)典型癥狀是活動(dòng)或體位改變后突發(fā)局限性下腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐甚至休克。部分卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者可自行復(fù)位，自行復(fù)位后患者腹痛也隨之緩解。結(jié)合這例患者腹痛的特點(diǎn)，其腹痛很可能是由卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)（或不全扭轉(zhuǎn)）因此，并且其腹痛減輕有可能是卵巢囊腫自行復(fù)位所致。我們繼續(xù)來回答病人的疑問：“卵巢的腫瘤可能是什么？”在沒有病理結(jié)果以前，我們是不能確定卵巢腫瘤的具體性質(zhì)的，但我們可以根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果來初步判斷其良惡性，從而為我們制定治療方案提供依據(jù)。我們先看看醫(yī)學(xué)教材和國內(nèi)外專家共識(shí)是如何指導(dǎo)我們鑒別卵巢的良惡性腫瘤。第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中關(guān)于卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別要點(diǎn)國際卵巢腫瘤分析小組（IOTA）簡單規(guī)則我們根據(jù)患者腫瘤的特點(diǎn)，腫瘤標(biāo)志物及上述兩表對(duì)患者的卵巢囊腫進(jìn)行初步的判斷?；颊甙l(fā)生卵巢囊腫的病程不詳，卵巢腫塊直徑＞10cm，邊界清楚，活動(dòng)度好，腫瘤相關(guān)標(biāo)志物（CA-125，HE4等）正常范圍，超聲及MR特點(diǎn)符合畸胎瘤。因此，我們判斷患者的卵巢腫瘤良性的可能性更大，極有可能為畸胎瘤。我們繼續(xù)來回答患者的第二個(gè)疑問。二、針對(duì)患者的疑問與訴求“2.怎么手術(shù)，能否做腹腔鏡手術(shù)？”，我們?nèi)绾闻袛嗍欠裥枋中g(shù)？我們?cè)撊绾问中g(shù)？并不是所有的卵巢囊腫都需要手術(shù)，卵巢的囊腫可分為生理性囊腫和病理性囊腫。生理性囊腫，顧名思義是在正常生理情況下出現(xiàn)的卵巢囊腫，多為卵巢出血性囊腫（如黃體囊腫及其他功能性囊腫），大部分的生理性囊腫直徑＜5cm，可以觀察，大多數(shù)在2-3月的密切隨訪后消失。病理性囊腫包括良性囊腫及惡性囊腫，惡性卵巢囊腫具有手術(shù)指征，需限時(shí)手術(shù)，卵巢良性囊腫是否需手術(shù)治療與患者的癥狀、卵巢囊腫的大小、性質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物水平、影像學(xué)特點(diǎn)、既往治療情況及動(dòng)態(tài)變化等因素有關(guān)，我們可以參考2022年國內(nèi)發(fā)表的一個(gè)專家共識(shí)看該患者是否有手術(shù)指征（該共識(shí)中關(guān)于觀察隨訪的指征有爭議，有待商榷?。Ｒ米浴堵殉材夷[診治中國專家共識(shí)（2022年版）》對(duì)該患者而言，其卵巢囊腫為初次發(fā)現(xiàn)，目前有腹痛癥狀，卵巢囊腫直徑＞10cm，因此，該患者有絕對(duì)的手術(shù)治療指征。既然該患者有手術(shù)指征，那么，什么樣的手術(shù)方式更合適？是否如患者所愿進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)？對(duì)該患者而言，術(shù)前查體及影像學(xué)結(jié)果均提示卵巢囊腫已占據(jù)整個(gè)盆腔，上界達(dá)臍上。如選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，通過在腹部做較大的縱行切口，可達(dá)到完整切除雙側(cè)附件（包括卵巢腫瘤）的目的，術(shù)中可以做到腫物不破碎，如此，即便腫瘤是交界性或惡性，均可做到降低醫(yī)源性腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，但其不足之處是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，恢復(fù)相對(duì)較慢。如選擇傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)，限于該患者盆腹腔空間狹小，在切除附件或取出附件過程中容易卵巢囊腫破裂，造成囊液外溢。即使腹腔鏡直視下主動(dòng)進(jìn)行囊腫穿刺減壓，縮小卵巢腫物后再行附件切除，同樣存在囊液外溢的風(fēng)險(xiǎn)。而一旦囊腫破裂，如為交界性或惡性腫瘤可能會(huì)造成腫瘤的醫(yī)源性播散，對(duì)患者而言，則是得不償失。除以上兩個(gè)選擇外，其實(shí)我們可以通過另一個(gè)同時(shí)兼具既能不引起術(shù)中卵巢囊腫囊液外溢，又具有微創(chuàng)性的手術(shù)方式——經(jīng)臍的單孔腹腔鏡手術(shù)。我們可以借助經(jīng)臍單孔腔鏡腹壁3-4cm的手術(shù)切口，在切口保護(hù)套、腫物周邊圍紗、擬切周圍做荷包線圈的保護(hù)下，直視下穿刺囊腫底部（囊腫上界達(dá)臍上）進(jìn)行囊腫穿刺洗出囊液，縮小腫物體積后荷包關(guān)閉穿刺點(diǎn)，緊接進(jìn)行腔鏡下的附件切除。該患者可考慮這種方式的另一個(gè)原因盡管該患者曾有急腹癥癥狀，但腫物MR特點(diǎn)上囊壁并無水腫，可進(jìn)行荷包縫合關(guān)閉穿刺點(diǎn)；如囊壁水腫、充血、增厚，則荷包縫合時(shí)易出現(xiàn)囊壁破碎，在此情況下，是不合適進(jìn)行單孔腔鏡手術(shù)的。在充分分析患者的病情特點(diǎn)后，我們針對(duì)患者的第二個(gè)疑問與訴求“能否做腹腔鏡手術(shù)”給與了答復(fù)，即單孔腹腔鏡下的雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中通過自制的單孔操作平臺(tái)進(jìn)行手術(shù)患者的手術(shù)切口情況手術(shù)按計(jì)劃順利完成，術(shù)中右卵巢囊腫囊液呈黃色粘稠脂肪樣液體，見毛發(fā)，冰凍結(jié)果為畸胎瘤。術(shù)后第三天出院。2023年08月30日
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王靜主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 50歲卵巢囊腫大于六厘米需要手術(shù)嗎？建議手術(shù)的，建議手術(shù)的，不論是絕經(jīng)還是沒有絕經(jīng)，六厘米的這種囊腫呢，但是如果是短期內(nèi)啊，剛剛開始發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物全都是正常的，你有沒有絕經(jīng)，那也有可能小概率可能是一些生理性的囊腫，那建議最多一到兩個(gè)月啊，月經(jīng)剛干凈的時(shí)候再復(fù)查一下，如果已經(jīng)絕經(jīng)了啊，對(duì)于卵巢囊腫六厘米的啊，我們更有手術(shù)指征了。2023年06月15日52
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張雯碧主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 患者37歲，因結(jié)婚未避孕未孕1年余就診。輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管阻塞。B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫約4厘米，雙側(cè)竇卵泡數(shù)量少，各只有1-2個(gè)，基礎(chǔ)FSH：23.5，E2：25，提示卵巢儲(chǔ)備功能低下。所以診斷為原發(fā)不孕，輸卵管阻塞，子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢儲(chǔ)備功能減退。對(duì)于這個(gè)疑難病例的處理有以下幾點(diǎn)需要注意：首選，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的患者，如果卵巢內(nèi)膜樣囊腫超過4厘米，可以首選腹腔鏡剝除囊腫同時(shí)行雙輸卵管通液治療。但是考慮到這位患者卵巢儲(chǔ)備功能低下，可能剝除囊腫后卵巢功能就不行了，連試管都沒機(jī)會(huì)了。所以這個(gè)患者我給出的建議是先試管冷凍積累胚胎，保證了一定的成功率后再考慮移植。移植前是否剝除囊腫，需要考慮囊腫的大小和患者意愿。第二，促排卵方案的選擇。考慮患者并發(fā)內(nèi)異癥囊腫，而且卵巢功能低下。因此在促排卵方案上可以選擇微刺激方案。這樣既可以減少對(duì)卵巢的刺激，而且保證胚胎的質(zhì)量。第三個(gè)是移植前注意的細(xì)節(jié)。移植前復(fù)查卵巢囊腫，如果沒有明顯增大，可考慮移植。移植前最好做宮腔鏡檢查，這里宮腔鏡的意義是我們觀察到內(nèi)異癥的患者，其宮腔息肉的發(fā)生率偏高，而且這類患者胚胎又比較珍貴，所以我們爭取盡快懷孕，所以宮腔鏡可以確保宮腔沒有問題，保證成功率。另一個(gè)需要考慮的問題是，研究表明：內(nèi)異癥會(huì)降低成功率，增加流產(chǎn)率，所以目前認(rèn)為移植前需要降調(diào)節(jié)治療，這樣對(duì)成功率更有保證。治療的思路就是這樣，于是跟患者溝通后表示同意，開始了試管之路。第一次取卵獲成熟卵子1枚，1代授精后胚胎授精異常，沒有配成胚胎，第一次宣告失敗。這也是這一部分患者在治療過程中經(jīng)常碰到的，確實(shí)比較難，所以可能需要面臨多次取卵，但希望還是有的，因?yàn)閼言兄恍枰幻秲?yōu)質(zhì)胚胎就夠了。一個(gè)月后再戰(zhàn)，這次取到3枚成熟卵子，改成二代后正常授精2枚卵子，配成2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。胚胎已經(jīng)冷凍在那里了，就看到希望了。后面就是移植前做個(gè)宮腔鏡檢查。術(shù)中確實(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)息肉，于是切除后宮腔環(huán)境得到改善。在移植前進(jìn)行降調(diào)節(jié)治療后，移植了1枚優(yōu)質(zhì)胚胎，成功著床，目前胎兒發(fā)育一切正常。另一枚胚胎仍然冷凍中，如果患者后期有二胎需求，可以過個(gè)幾年再來移植。這個(gè)病例的難點(diǎn)就在于內(nèi)異癥囊腫同時(shí)合并卵巢儲(chǔ)備功能低下，對(duì)于這類患者，時(shí)間是最重要的。因?yàn)殡S著年齡的增長，卵巢功能更下降了，所以不要盲目等待，而錯(cuò)失了試管的機(jī)會(huì)。2023年06月09日504
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 卵巢囊腫穿刺固化是一個(gè)非常成熟的技術(shù)，相比于腹腔鏡手術(shù)它的創(chuàng)傷要小很多，雖然不能獲得病理標(biāo)本，但是對(duì)于了解囊腫的性質(zhì)還是具有診斷價(jià)值。這個(gè)患者53歲，囊腫7cm左右，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有14年之久了，之前有痛經(jīng)，VAS5分。術(shù)前評(píng)估CA125輕度升高，囊腫內(nèi)無實(shí)性部分，既往患者有痛經(jīng)，超聲評(píng)估懷疑有可能是巧囊，但是穿刺發(fā)現(xiàn)囊腫液體是淡黃色的清亮液體，這也就間接證明了囊腫不是巧囊，但是因?yàn)闆]有病理，我們只能大概判斷囊腫可能是卵巢漿液性囊腺瘤或單純囊腫導(dǎo)致的問題，穿刺固化對(duì)于這樣的囊腫也是具有治療價(jià)值。2023年04月22日353
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龔曉明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 卵巢囊腫只是超聲上的一個(gè)發(fā)現(xiàn)，有可能是卵泡或者卵巢腫瘤或者其它病變導(dǎo)致的。如果第一次發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，超聲也提示是無回聲的囊腫，一般不必著急吃藥或手術(shù)，有可能是生理性囊腫。觀察3個(gè)月經(jīng)周期，如果持續(xù)存在，考慮是病理性的，通常是卵巢的良性腫瘤等情況，則是需要手術(shù)。如果觀察3個(gè)月自然消失就可能是生理性的囊腫，無需處理。不少廣告號(hào)稱治療卵巢囊腫，想想這些生理性的囊腫不治療也會(huì)好，病理性你吃什么藥也不會(huì)自己消失。所以睜大雙眼，識(shí)別真?zhèn)?，?jǐn)防上當(dāng)受騙。若是在超聲上發(fā)現(xiàn)囊腫里面有實(shí)性的部分，尤其是有血流信號(hào)的實(shí)性囊腫的時(shí)候，應(yīng)高度重視，需要結(jié)合腫瘤標(biāo)記物CA125、CA199、aFP、hCG等綜合來判斷囊腫的性質(zhì)，若是考慮腫瘤的可能性，宜及早進(jìn)行手術(shù)探查。當(dāng)然不是所有的病理性囊腫發(fā)現(xiàn)了以后都需要考慮手術(shù)的，有關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的囊腫，請(qǐng)參閱我另外一篇科普文章《子宮內(nèi)膜異位癥——痛經(jīng)的一種常見病因》，通常初治的囊腫超過4cm需要考慮手術(shù)，而復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，若是沒有惡性的征象，首選經(jīng)陰道的穿刺治療+無水酒精固化（經(jīng)陰道穿刺不適合于初治的囊腫，因?yàn)椴±硇再|(zhì)不清晰。）。不少手術(shù)患者在手術(shù)以后，盆腔內(nèi)也容易出現(xiàn)囊腫，若是考慮是盆腔假囊的可能性，一般也不首選手術(shù)治療，假囊若是沒有癥狀，定期觀察就可以了，有癥狀，也可以考慮經(jīng)陰道囊腫穿刺。2023年04月12日829
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郭君蘭副主任醫(yī)師 安陽市腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 附件囊腫需要手術(shù)嗎？您看看囊腫是多大吧，另外看看囊腫到底是什么原因引起的吧，這個(gè)我覺得您可以在您月你的月經(jīng)干凈以后兩三天以來做一個(gè)彩超看看，有時(shí)候的話可能會(huì)用卵泡會(huì)當(dāng)成當(dāng)成囊腫來來來報(bào)了，如果說您后續(xù)復(fù)查的話，發(fā)現(xiàn)它沒有了，那可能就是一個(gè)判斷期的卵泡。 手術(shù)需不需要做啊，您您看看大小，然后看看到底是就是我剛說的那種情況，到底是是個(gè)囊腫還是一個(gè)呃，那種卵泡，然后需要結(jié)合一下看看。 如果治療效果不好的話，肯定是。2023年03月21日55
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卵巢囊腫相關(guān)科普號(hào)
張洪濤醫(yī)生的科普號(hào)
張洪濤 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院
婦科
707粉絲24.9萬閱讀
龍琦琦醫(yī)生的科普號(hào)
龍琦琦 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
96粉絲1127閱讀
張培海醫(yī)生的科普號(hào)
張培海 主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
婦科
507粉絲12.7萬閱讀