近期，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科穆蒼山主任醫(yī)師救治了一例外院PEEK顱骨修補(bǔ)失敗致皮膚破損、材料外露的復(fù)雜疑難病例。穆主任重新為其進(jìn)行了綜合系統(tǒng)的PEEK顱骨修復(fù)整形翻修手術(shù)，效果良好。據(jù)了解，患者為6歲兒童，因外傷術(shù)后遺留顱骨缺損于外院使用PEEK材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后傷口愈合不良，局部皮膚破損，造成PEEK材料外露。來(lái)院后，穆蒼山主任團(tuán)隊(duì)先期為其行手術(shù)取出材料，并聯(lián)合醫(yī)院整形科為其進(jìn)行了頭皮的整形修補(bǔ)，以促進(jìn)皮膚愈合。大約半年后，患兒皮膚愈合良好，再次來(lái)院。穆蒼山主任團(tuán)隊(duì)經(jīng)綜合診斷評(píng)估，為其重新定制了三維塑形PEEK板，順利實(shí)施PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)后頭顱復(fù)位滿(mǎn)意，頭皮愈合良好，外形勻稱(chēng)美觀。?穆蒼山主任介紹，顱骨修補(bǔ)手術(shù)是神經(jīng)外科當(dāng)中的一項(xiàng)經(jīng)典的、常規(guī)的手術(shù)，但越是這種常規(guī)手術(shù)越是很考驗(yàn)術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的，需要慎重對(duì)待。目前航空總醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科穆蒼山主任團(tuán)隊(duì)在廣泛開(kāi)展顱骨修補(bǔ)治療，他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)率先引入先進(jìn)的聚醚醚酮peek材料，并且不斷進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)革新和材料優(yōu)化設(shè)計(jì)，還引入了美容整形理念，綜合開(kāi)展peek顱骨修復(fù)整形手術(shù)，可以達(dá)到結(jié)構(gòu)完整、功能完善、外形美觀的良好修復(fù)效果。?同時(shí)穆蒼山主任憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)，非常注重術(shù)中對(duì)血管、神經(jīng)、皮膚及各層膜結(jié)構(gòu)的保護(hù)，精細(xì)分離，精準(zhǔn)復(fù)位，減少術(shù)中失血，保障局部血運(yùn)，術(shù)后必要時(shí)應(yīng)用皮膚減張器，促進(jìn)皮膚更好愈合，做好圍術(shù)期的管理，預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者出院后一段時(shí)間的自我護(hù)理和注意事項(xiàng)，有效預(yù)防材料外露、顳肌萎縮等情況的發(fā)生。

一例腦外傷開(kāi)顱術(shù)給我們的啟示：怎樣正確的處理顱骨修補(bǔ)和腦積水問(wèn)題。（怎樣建立多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)中心）一名腦外傷病人的經(jīng)歷，體現(xiàn)了昏迷促醒-康復(fù)中心的優(yōu)勢(shì)董月青主任的昏迷促醒中心在門(mén)診一位家屬來(lái)尋求昏迷促醒的治療，但是他一直很疑惑，為什么第一次開(kāi)顱去骨瓣減壓后，意識(shí)挺好的，都會(huì)認(rèn)人和數(shù)手指頭了，后來(lái)轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)，后來(lái)意識(shí)卻一步步惡化，目前都快2個(gè)月了仍然沒(méi)有清醒呢？家屬哭訴“我們這幾個(gè)月，在重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科病房和康復(fù)科轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，一個(gè)科室只看一種病，重癥的只管救命，康復(fù)的只管康復(fù)，真的太辛苦了”。我們首先來(lái)看看到底病人大腦內(nèi)發(fā)生了怎樣的變化，會(huì)使得病人意識(shí)的一步步惡化。我仔細(xì)查看了病人從受傷一直到現(xiàn)在的片子，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致意識(shí)惡化的原因，在這里與大家分享一下，同樣也與廣大醫(yī)道同仁一起學(xué)習(xí)?；颊吣行?，52歲，頭部摔傷，神志昏迷，GCS評(píng)分6分（E1V1M4），CT示右側(cè)急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及額顳葉挫傷引起的腦腫脹致中線移位。急診行右側(cè)開(kāi)顱硬腦膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后。圖1：顱腦創(chuàng)傷后頭顱CT顯示的顱內(nèi)創(chuàng)傷。????術(shù)后病人恢復(fù)良好，傷后幾天，病人基本能夠認(rèn)識(shí)家人了，并且能夠隨指令做一些動(dòng)作。家里很是高興，病情平穩(wěn)后，就轉(zhuǎn)到了康復(fù)科。圖2：病人行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)很成功，表現(xiàn)為腦疝解除，中線結(jié)構(gòu)回位，減壓充分。手術(shù)成功的喜悅還沒(méi)結(jié)束，病人腦內(nèi)卻開(kāi)始重新醞釀再一次的損傷過(guò)程，來(lái)的很快，術(shù)后4天，就開(kāi)始醞釀了，慢慢的，以至于家屬和醫(yī)生都很難發(fā)現(xiàn)，這一過(guò)程就是“硬膜下積液”。?創(chuàng)傷性硬膜下積液是指創(chuàng)傷后硬膜下腔形成大量液體潴留，又稱(chēng)創(chuàng)傷性硬腦膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于顱腦損傷，腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動(dòng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)裂孔流入硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙。但是我不認(rèn)可這一觀點(diǎn)，我認(rèn)為大多數(shù)病例是開(kāi)顱手術(shù)導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致硬膜下積液。圖3：硬膜下積液隨著時(shí)間的推移，逐漸增多，表現(xiàn)為去骨瓣減壓的一側(cè)，對(duì)側(cè)和縱裂內(nèi)都出現(xiàn)積液，而且開(kāi)始有一些占位效應(yīng)，壓迫側(cè)腦室的額角。既然是積液，而且越來(lái)越多，那么把這些多余的液體放出來(lái)，不就好了嗎？這是一個(gè)合乎情理的想法，卻是一個(gè)正確的選擇嗎？圖4：腰穿會(huì)導(dǎo)致病情惡化。因?yàn)榉乓簳?huì)進(jìn)一步打破腦脊液的循環(huán)障礙，出現(xiàn)一種惡行低顱壓。高顱壓致命，低顱壓同樣致命。并非如此，隨著腰穿放液的增加，病人不但沒(méi)有好，而且逐漸惡化了，出現(xiàn)了昏迷，因?yàn)樵谶@種情況下，腰穿釋放腦脊液有可能導(dǎo)致“反常性腦疝”。因?yàn)榭祻?fù)科醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)這些變化，而病人出科后，神經(jīng)外科醫(yī)生就不再主管這個(gè)病人了，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。病情惡化，病人又轉(zhuǎn)會(huì)神經(jīng)外科！圖5：反常性腦疝。也就是顱骨減壓的部位出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的向下向內(nèi)凹陷，反而把腦子壓倒對(duì)側(cè)去了。反常性腦疝（PBH）是去骨瓣減壓術(shù)后一種罕見(jiàn)的、潛在威脅生命的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為去骨瓣減壓處皮瓣凹陷，最可能的機(jī)制是去骨瓣后腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)受到干擾，同時(shí)聯(lián)合大腦重力效應(yīng)、大氣壓力、以及突出的低顱壓在去骨瓣相反的方向形成的一種顱內(nèi)疝。迄今為止，關(guān)于發(fā)生反常性腦疝的病例報(bào)告均見(jiàn)于自發(fā)性、腰穿釋放腦脊液、腦室穿刺后的腦脊液過(guò)度引流后。需要提醒廣大醫(yī)生的是各種形式的腦脊液損耗都可能引起反常性腦疝，包括硬膜下的經(jīng)皮引流腦脊液，而不僅僅是腦脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣術(shù)后均可能發(fā)生這種情況。圖6：早期的顱骨修補(bǔ)是一個(gè)可行的方法。主要是恢復(fù)了顱內(nèi)的穩(wěn)定性。對(duì)于這種情況，醫(yī)生可以給與，大量的輸液和頭低腳高位這些保守治療來(lái)緩解癥狀。如果保守治療無(wú)效者，早期緊急自體顱骨成形術(shù)可能是一種安全、有效的手術(shù)治療方式；同時(shí)去大骨瓣術(shù)后早期行顱骨成形術(shù)也有利于避免反常性腦疝的發(fā)生。在最后我們需要提醒廣大醫(yī)生，經(jīng)過(guò)急性期的處理，特別是去骨瓣減壓后，即使病人病情平穩(wěn)，也需要及時(shí)的跟蹤隨訪，因?yàn)椴∪藭?huì)出現(xiàn)一些繼發(fā)的腦損傷，如硬膜下積液和腦積水。需要密切觀察病情變化，正確處理反常性腦疝。針對(duì)這例患者，將來(lái)發(fā)展成為創(chuàng)傷性腦積水的可能性非常大，醫(yī)生需提前預(yù)見(jiàn)其發(fā)生，做好下一步的治療方案。針對(duì)以上這個(gè)病例，匯集了廣大昏迷患者家屬的意見(jiàn)，早在2011年我們?cè)趪?guó)內(nèi)最早提出了”昏迷促醒-康復(fù)中心”的建設(shè)，避免了患者因檢查和病情的原因在不同科室反復(fù)進(jìn)行周轉(zhuǎn)的情況，這是一個(gè)多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)，包括：?神經(jīng)重癥的醫(yī)生（負(fù)責(zé)看護(hù)重癥患者）神經(jīng)外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)日常的評(píng)估和手術(shù)）?康復(fù)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)患者的肢體和康復(fù)治療）營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃）感染科醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人感染的控制，知道抗生素應(yīng)用）電生理醫(yī)生（負(fù)責(zé)病人電生理的評(píng)估和檢查）護(hù)理團(tuán)隊(duì)（制定護(hù)理計(jì)劃，執(zhí)行醫(yī)囑）2018年美國(guó)慢性意識(shí)障礙評(píng)估和治療指南中“A”級(jí)推薦：這種多學(xué)科的促醒康復(fù)中心有利于及時(shí)觀察病人的病情變化，進(jìn)而及時(shí)治療，使患者從中獲利。隨著長(zhǎng)期昏迷患者的增多，我們呼吁全國(guó)建立更多的昏迷促醒中心，使他們得到規(guī)范化的評(píng)估和治療。???????????????????????????????????2022年9月2日?????

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復(fù)頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行顱骨“拼圖”，為孩子實(shí)現(xiàn)完美顱骨修復(fù)整形。系列節(jié)目之十六：穆蒼山主任技術(shù)革新，顱骨修復(fù)整形，預(yù)防顳肌萎縮