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徐城炎主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 常見的小兒顱腦外傷小兒顱腦損傷除具有成年顱腦損傷后的一般規(guī)律外，還有許多特點(diǎn)，這是由小兒解剖生理特點(diǎn)決定的，嬰幼兒和學(xué)齡期兒童更為明顯。其特點(diǎn)：損傷原因和損傷程度常不成比例，因此兒童外傷無(wú)論原因輕重都需要嚴(yán)密觀察；小兒腦皮質(zhì)抑制能力差，腦組織對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)較成人劇烈，外傷后嘔吐，抽搐，發(fā)熱，嗜睡等癥狀明顯；小兒神經(jīng)穩(wěn)定性差，自主神經(jīng)功能紊亂比較多，外傷后生命體征比較大，變化快；小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，腦組織功能代償力強(qiáng)，神經(jīng)功能損害恢復(fù)較快，后遺癥相對(duì)少，預(yù)后比成人好。一、頭皮血腫頭皮血腫（scalp hematoma）多因鈍器傷或碰撞后所致，使頭皮組織內(nèi)血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。頭皮血腫分為：1.皮下血腫：頭皮的皮下組織層是頭皮的血管，神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易出血、水腫，血腫位于表層和帽狀睫毛之間。2.帽狀腱膜下血腫：帽狀鍵膜顱骨骨膜之間是一疏松的蜂窩組織層，其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內(nèi)靜脈竇的導(dǎo)血管。當(dāng)頭部遭受斜向暴力時(shí)，頭皮發(fā)生劇烈的滑動(dòng)，引起層間的導(dǎo)血管撕裂，出血較易擴(kuò)散，常致巨大血腫。3.顱骨骨膜下腫：出血來(lái)源多為板障出血或因骨膜剝離而至，血液集積在骨膜與顱骨表面之間。一般都伴有顱骨線形骨折?！九R床表現(xiàn)】1.皮下血腫：位于皮下組織的血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著，觸診時(shí)血腫呈中心軟周圍較硬的特點(diǎn)。2.帽狀腱膜下血腫：因外傷引起導(dǎo)血管撕裂、出血，血液易擴(kuò)散，形成巨大血腫。血腫范圍大、張力低、波動(dòng)明顯、疼痛較輕、有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀膜下血腫可引起休克。3.顱骨骨膜下血腫：嬰兒除了因產(chǎn)傷、胎頭助產(chǎn)所致以外，一般常伴有顱骨的線性骨折。血腫周界止于骨縫，張力大，波動(dòng)不明顯，疼痛顯著?！驹\斷】1.X線平片：可見軟組織腫塊影像。2.CT掃描：在常見骨窗緣下，可見頭皮血腫影像。【治療】1.皮下腫塊：無(wú)需特殊治療，早期給予冷敷以減少出血和疼痛，24-48小時(shí)之后改為熱敷以促進(jìn)其吸收。2.帽狀腱膜下血腫：早期也可采用冷敷，加壓包扎，24-48小時(shí)后改為熱敷，待其自行吸收。如血腫巨大，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，分次穿刺抽吸后加壓包扎，并根據(jù)情況給予抗生素，必要時(shí)需補(bǔ)充液體，以防發(fā)生血容量不足。3.骨膜下血腫，早期仍以冷敷為主，但忌用強(qiáng)力加壓包扎，應(yīng)在嚴(yán)格備皮和消毒情況下實(shí)行穿刺，抽吸積血1-2次即可恢復(fù)，如反復(fù)積血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)行CT掃描或其他輔助檢查。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護(hù)理常規(guī)。2.早期給予冷敷，以減少出血和疼痛，24-48小時(shí)之后改為熱敷，促進(jìn)其吸收，減輕疼痛。注意觀察血腫的大小、部位及血腫波動(dòng)情況。3.嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，仔細(xì)檢查及注意觀察病人是否存在復(fù)合傷。4.觀察加壓包扎后血腫吸收情況。5.帽狀腱膜下血腫的嬰兒應(yīng)注意觀察有無(wú)失血性休克的發(fā)生。6.減輕病人焦慮、緊張的心理。7.并發(fā)癥的觀察及處理。（1）頭皮感染，局部出現(xiàn)紅腫熱痛，耳后及枕下淋巴結(jié)腫大、壓痛，因炎癥張力高，患兒疼痛難忍，伴有發(fā)熱。處理原則早期使用抗菌素及局部熱敷，后期腫脹形成時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開引流，全身抗感染治療7-14天。（2）帽狀腱膜下膿腫：因頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎引起。表現(xiàn)頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。處理原則應(yīng)及時(shí)切開引流，使用抗菌藥。（3）骨髓炎：顱蓋部位的急性骨髓炎表現(xiàn)頭皮水腫、疼痛、局部觸痛及波特水腫包塊。顱骨慢性骨髓炎表現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道，反復(fù)破潰流膿，有時(shí)也可排出死骨碎片。處理原則在全身使用抗菌藥物的同時(shí)施行手術(shù)切除無(wú)活力和無(wú)血供的病骨。二、頭皮裂傷頭皮裂傷（scalp laceration）屬于開放性頭皮損傷，可由銳器或鈍器傷所致，一般分為頭皮單純裂傷、頭皮復(fù)雜裂傷、頭皮撕裂傷三種?！九R床表現(xiàn)】1.頭皮單純裂傷：常因銳器刺傷或切割傷，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊無(wú)缺損，傷口的深淺多隨致傷因素而異。大多數(shù)單純裂傷僅限于頭皮，有時(shí)可達(dá)骨膜，但顱骨完整無(wú)損，也不伴有腦損傷。2.頭皮復(fù)雜裂傷，常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物所致，裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣有挫傷痕跡。3.頭皮撕裂傷：大多為斜向或切向方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣?duì)?，常有一蒂部與頭部相連?！局委煛?.盡早施行清創(chuàng)縫合，傷后超過(guò)24小時(shí)，只要沒有明顯的感染征象，仍可進(jìn)行徹底清創(chuàng)一期縫合。2.給予抗生素藥物。3.頭皮撕裂傷，失血較多，除小心保護(hù)殘蒂外，應(yīng)盡量減少縫合時(shí)的張力?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護(hù)理常規(guī)。2.首先使用無(wú)菌敷科料覆蓋傷口、繃帶加壓止血，防止大量失血引起休克，立即備皮，為清創(chuàng)縫合做好準(zhǔn)備。3.嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓的變化，靜脈給予補(bǔ)液，防止發(fā)生失血性休克。4.遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素。5.保持傷口清潔干燥，及時(shí)更換敷料，防止感染。三、頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷（scalp avulsion）多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時(shí)連同部分額肌，顳肌，骨膜一起被撕脫，使顱骨裸露，病人大量失血，可致休克，易感染。但較少合并顱骨骨折或腦損傷?！局委煛?.頭皮復(fù)位再植：適用于傷后2-3小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)6小時(shí)，頭皮瓣完整，未完全脫落，無(wú)明顯污染，有血液供應(yīng)，應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，減少挫傷嚴(yán)重的組織縫合，加壓包扎。2.清創(chuàng)后自體植皮:使用于頭皮撕脫后不超過(guò)6-8小時(shí)，皮瓣挫傷嚴(yán)重，創(chuàng)面有明顯感染，顱骨骨膜較完整的病例，無(wú)法利用植皮，可待機(jī)做游離植皮。3.晚期創(chuàng)面植皮：頭皮撕脫傷時(shí)間長(zhǎng)，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，則只能行創(chuàng)面清潔及更換敷料，待肉芽組織生長(zhǎng)后再行植皮?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護(hù)理常規(guī)。2.注意觀察病人血壓，脈搏及失血情況，靜脈給予補(bǔ)液。3.觀察病人的傷口情況，清除傷口異物，保持頭部敷料干燥，及時(shí)更換敷料。4.嚴(yán)密觀察生命體征，意識(shí)的變化，尤其是血壓的變化。5.遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素。6.密切觀察體溫變化。頭皮撕脫傷時(shí)間長(zhǎng)，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，如術(shù)后2-3天體溫升高，表示傷口感染，應(yīng)檢查傷口，通知醫(yī)師應(yīng)用有效地抗生素治療或傷口引流。四、顱骨骨折顱骨骨折（skull fracture）是因?yàn)楸┝ψ饔糜陬^顱所產(chǎn)生的結(jié)果，按顱骨骨折部位，可分為顱蓋骨折及顱底骨折；根據(jù)形態(tài)不同又可分為線形骨折，凹陷骨折，粉碎骨折，洞行骨折及穿透性骨折。嬰幼兒顱骨較薄，富于彈性，對(duì)暴力沖擊有一定的緩沖作用，傷后易變形，易發(fā)生骨折線不分離的顱骨內(nèi)陷稱乒乓球性骨折。由于小兒在6歲以前副鼻竇尚未發(fā)育完全所以在顱骨骨折時(shí)并發(fā)腦脊液漏者較少見。小兒顱骨骨折按骨折形狀，性質(zhì)，部位可以分以下幾種：（一）顱骨線性骨折指顱骨骨折呈線性裂開，可單發(fā)或多發(fā)，需X線攝片明確診斷。無(wú)嚴(yán)重分離的線形骨折于3-4月后骨折線消失。骨折線通過(guò)顳骨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇時(shí)?？刹“l(fā)硬腦膜外血腫。顱蓋骨線性骨折常和并頭皮血腫（皮下血腫，骨膜下血腫，帽狀腱膜下血腫）?？捎跓o(wú)菌下操作抽出血液，加壓包扎頭部。如反復(fù)抽吸快速增大時(shí)，需手術(shù)結(jié)扎出血血管。（二）顱骨分離骨折嬰幼兒偶有顱縫線外傷性分離骨折，多因顱縫處纖維組織撕裂引起。分離骨折常發(fā)生于人字縫。X線檢查可明確診斷。無(wú)需特殊處理。合并顱內(nèi)血腫可開顱手術(shù)。（三）顱骨凹陷骨折凹陷骨折占兒童顱骨骨折的1/3左右。多因垂直外力作用到頭上或因小兒摔倒，頭部撞到帶菱角的物體上時(shí)發(fā)生。凹陷的顱骨可呈圓形、錐形或不整形，骨折線呈環(huán)狀或粉碎狀，可有碎骨片脫落陷入或刺破硬腦膜嵌入腦內(nèi)。嬰幼兒因顱骨軟，彈性大，多表現(xiàn)為乒乓球樣凹陷，因而看不到明顯骨折線。6歲以前小兒顱骨為一層，故凹陷時(shí)為全層骨折。【臨床表現(xiàn)】較小非功能區(qū)的的凹陷骨折，臨床上沒有癥狀。較大、較深的凹陷骨折或因碎骨片刺破硬腦膜嵌入腦內(nèi)特別是位于功能區(qū)時(shí)，局部腦組織受壓中造成局部腦挫裂傷或出血，臨床上可出現(xiàn)損害部位的神經(jīng)系統(tǒng)體征及局部性癲癇。矢狀竇或橫竇上的凹陷骨折，可因靜脈竇損傷導(dǎo)致大出血，或靜脈竇受壓靜脈回流引起顱壓增高。【診斷】凹陷骨折易于診斷，觸診時(shí)，可摸到骨板下陷，X線檢查可以了解凹陷骨折的深度、碎骨片重疊、移位的情況。粉碎性骨折X線可見多條星狀骨折線，骨折片可重疊、錯(cuò)位?！局委煛?.凹陷深度大于1cm，出現(xiàn)腦受壓、偏癱、癲癇及精神病癥狀者需手術(shù)治療。2.凹陷骨折接近中央溝附近，即使無(wú)局限癥狀，亦應(yīng)手術(shù)復(fù)位，以免癲癇發(fā)生。3.凹陷骨折引起顱腔容積縮減，合并顱內(nèi)壓增高者?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行小兒外科一般護(hù)理常規(guī)。2.輕微的凹陷性骨折臨床表現(xiàn)不明顯，應(yīng)嚴(yán)密觀察。3.骨折片損傷了腦硬膜或腦組織可出現(xiàn)腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況等。4.注意安全，躁動(dòng)患兒應(yīng)用保護(hù)性約束，如提起床擋、約束帶保護(hù)等。5.癱瘓肢體保持功能位，定時(shí)進(jìn)行按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮、肢體痙攣畸形。6.顱內(nèi)壓增高明顯者按醫(yī)囑行脫水治療，嘔吐者指暫禁食行輸液。符合手術(shù)指征者按常規(guī)做好手術(shù)準(zhǔn)備。五、顱底骨折多見于暴力直接作用在顱底部（火器傷、利器病人等）、頭顱擠壓傷或顱蓋骨折的延續(xù)，少數(shù)也可見墜落時(shí)雙足以臀部著地或垂直暴力作用到頭頂時(shí)發(fā)生。主要為線性骨折，骨折線有橫形、縱形及環(huán)形3種。因常使蛛網(wǎng)膜下隙與鼻旁竇相通，故亦稱內(nèi)開放性顱骨骨折?！九R床表現(xiàn)】骨折按解剖部位分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱厚窩骨折，其臨床特點(diǎn)主要為相應(yīng)部位軟組織出血、腫脹，腦神經(jīng)損傷，腦脊液漏及腦損傷，少數(shù)可有腦組織外溢及顱內(nèi)積氣。1.顱前窩損傷：有眶周皮下淤血，或球結(jié)膜下出血，鼻腔有血液、腦脊液流出，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷。2.顱中窩顱骨最薄，骨折發(fā)生率最高。臨床表現(xiàn)為：耳后及乳突部皮下淤血，傷側(cè)耳道流出血液或血性腦脊液。顱底骨折線通過(guò)氣竇、篩竇、蝶竇或乳突小房并有硬腦膜撕裂時(shí)，氣體可逸入顱內(nèi)，X線檢查顯示顱內(nèi)積氣。3.顱后窩損傷有：乳突下枕頸區(qū)及胸鎖乳突肌處皮下淤血，頸肌堅(jiān)硬及壓痛。偶有舌神經(jīng)、咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)損傷，當(dāng)合并腦干損傷時(shí)，則出現(xiàn)昏迷及時(shí)呼吸循環(huán)障礙?！驹\斷】顱底骨折的診斷主要依據(jù)臨床癥狀及體征，少數(shù)患者仍需依靠X線不同位置鏡片或CT掃描做出診斷，在診斷時(shí)需與眼、耳及鼻部位的直接損傷相鑒別。【治療】治療首先應(yīng)預(yù)防感染，大量應(yīng)用抗生素。有腦脊液外溢時(shí)，延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間，如3-7日后腦脊液漏仍未停止，應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)，廣泛的顱底骨折，脊縫分離較寬或鼻、耳流出大量腦脊液或挫傷腦組織時(shí)，應(yīng)于休克好轉(zhuǎn)后開顱，清除軟化，壞死的腦組織，修補(bǔ)硬腦膜?！咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行小兒外科—股護(hù)理常規(guī)。2.防止顱內(nèi)感染（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入爐。(2)在鼻前庭或外耳道口松松的放置干棉球，隨時(shí)隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。(3)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。（4）嚴(yán)禁為腦脊液鼻漏者從鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴藥，沖洗和堵塞。禁止做腰穿。（5）密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。有腦脊液漏者，枕下應(yīng)墊無(wú)菌小巾，一切操作應(yīng)按無(wú)菌傷口處理，防止感染。（6）根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)類毒素。3.促進(jìn)顱內(nèi)外漏道盡早閉合維持特定體位及停止漏液后3-5日，借重力作用使腦組織移至顱底裂縫處，促進(jìn)局部粘連而封閉漏口。顱前窩骨折病人神志清醒時(shí)，采用半坐位，昏迷時(shí)可抬高床頭30度，患側(cè)臥位，顱后窩，顱中窩骨折病人，采用患側(cè)臥位。4.病情觀察（1）注意有無(wú)顱內(nèi)爆發(fā)性腦損傷，如腦組織、癲癇、顱內(nèi)出血、健發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)壓增高等，腦脊液外漏可推遲顱內(nèi)壓增高的癥狀。但一旦出現(xiàn)就只更為困難。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)，生命體征、瞳孔及肢體活動(dòng)等情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。（2）注意顱內(nèi)低壓綜合征，若腦脊液外漏多，可是顱內(nèi)壓過(guò)低而導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛，眩暈，嘔吐，厭食，反應(yīng)遲鈍，脈搏細(xì)弱，血壓偏低。應(yīng)觀察腦脊液的漏出量，出現(xiàn)顱內(nèi)壓過(guò)低可補(bǔ)充大量水分緩解癥狀。5.顱底骨折合并腦脊液漏者，更絕對(duì)臥床休息。6.觀察癇病發(fā)作的先兆，如有癇病發(fā)作給予及時(shí)處理。7.顱底骨折累及頸骨巖部而損傷了聽神經(jīng)，患者聽力喪失，護(hù)理人員要關(guān)心，體貼患者，加強(qiáng)生活護(hù)理。8.加強(qiáng)安全保護(hù)，防止患兒再受傷。六、出院指導(dǎo)1.要注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免受涼，以免引發(fā)咳嗽。2.禁止用力咳嗽、打噴嚏，如出現(xiàn)頭痛或咽部、鼻腔有液體溢出，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，以排除腦脊液外漏的可能。3.頭部手術(shù)后一個(gè)月嚴(yán)禁洗頭，同時(shí)要注意頭部皮膚的清潔于干燥。4.遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，若有疑問(wèn)或不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。2020年05月27日
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孫成彥副主任醫(yī)師 上海壹博醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 腦損傷常會(huì)引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決于損害是在腦組織的某個(gè)特定區(qū)域（局灶性）還是廣泛性的損害（彌散性）。不同區(qū)域的腦損害可引起不同的癥狀，這些特殊的局灶性癥狀有助于醫(yī)生確定損傷部位。局灶性癥狀包括運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、視覺、聽覺異常等。而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或?qū)е乱庾R(shí)模糊和昏迷。無(wú)論局灶性還是彌散性癥狀，多數(shù)患者會(huì)伴隨肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。人類大腦具有“交叉支配”的特性，即人類的肢體功能由一側(cè)大腦半球的某些區(qū)域控制，如果這些區(qū)域損害后，常引起永久的功能受限。肌張力高引發(fā)的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦外傷最常見的表現(xiàn)形式。如不積極干預(yù)，則會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能退化；通過(guò)積極治療，可以重建患者的運(yùn)動(dòng)功能，可以把不利的后果減至最低程度。2020年05月07日5090
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張旭戈副主任醫(yī)師 達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 今天值班，一個(gè)小朋友額頭摔傷來(lái)縫針，那么要不要做頭顱CT呢？ 其實(shí)可以把小朋友分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)兒童，可以不做頭顱ct！ 那么，家屬有沒有可能自己全部排除不需要影像學(xué)檢查的指征呢？ 我認(rèn)為難度很大。 家長(zhǎng)需要在傷后第一時(shí)間觀察是否有一過(guò)性意識(shí)喪失，我相信多數(shù)家長(zhǎng)在寶寶受傷后的第一反應(yīng)是趕緊抱起來(lái)，撫摸頭部，安慰說(shuō)“不哭不哭”之類的。 有人可能說(shuō)說(shuō)不要過(guò)度醫(yī)療，不要所有的人都做頭顱CT檢查。 家長(zhǎng)可能會(huì)懷疑醫(yī)生的任何行為都是過(guò)度醫(yī)療、一味恐懼頭顱CT的輻射、對(duì)醫(yī)生的不信任和對(duì)某些科普知識(shí)掌握的過(guò)度自信。 我以為，醫(yī)學(xué)知識(shí)浩如煙海、晦澀難懂，科普難能可貴，但應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)保持敬畏，應(yīng)“有所為而有所不為”。 因此，我并不認(rèn)為沒有醫(yī)學(xué)背景的老百姓能夠通過(guò)一篇科普文便知道孩子磕到頭后是否需要做頭顱影像學(xué)檢查。2020年04月11日2595
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董月青副主任醫(yī)師 很多家屬問(wèn)我就是昏迷病人的。 要蘇醒了，他前期我們能發(fā)現(xiàn)他們有些什么先兆嗎啊，這里頭我可以告訴大家就說(shuō)是可以發(fā)現(xiàn)的啊啊，首先例如我們這個(gè)患者的眼神。 啊，比較靈活了啊，原來(lái)的眼神是非常值得你怎么。 這個(gè)屋里出現(xiàn)一點(diǎn)響聲，或者有什么家人來(lái)的時(shí)候，你叫他的時(shí)候他都不會(huì)有什么反應(yīng)，當(dāng)他出現(xiàn)蘇醒的時(shí)候，他有可能會(huì)出現(xiàn)眼神的突然對(duì)對(duì)這個(gè)物體進(jìn)行追蹤追蹤，這就是一個(gè)好的現(xiàn)象，另外一個(gè)就是活動(dòng)的增加，我們看到有的有些病人呢，雖然沒有意識(shí)，但是他的手開始出現(xiàn)活動(dòng)，例如去抓墻角抓著這個(gè)一角或者抓著這個(gè)床的這個(gè)護(hù)欄手這些情況都有可能發(fā)生。 啊，所以說(shuō)我們說(shuō)兩個(gè)征兆，一個(gè)是眼神更加靈活了，另外一個(gè)呢，就是動(dòng)作更加增多了，這就是病人要蘇醒的征兆。 好謝謝。2020年02月24日1312
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董月青副主任醫(yī)師 原發(fā)性腦干傷 (彌漫性軸索損傷)導(dǎo)致昏迷的原因董月青主任的昏迷促醒多協(xié)作中心腦外傷 昏迷 昏迷促醒 腦干損傷 彌漫性軸索損傷 植物人在臨床中我們經(jīng)常碰到腦外傷后病人腦子內(nèi)只是有一些出血點(diǎn)，也不需要開顱手術(shù)，卻昏迷卻很深，甚至長(zhǎng)期不清醒的情況。我們把這種情況稱為彌漫性軸索損傷，舊的稱謂叫“原發(fā)性腦干損傷”。前幾天我們昏迷促醒中心收治了一個(gè)貴州來(lái)的小女孩，只有6歲，但是已經(jīng)腦外傷后昏迷很長(zhǎng)時(shí)間了，清醒后仍然留有一側(cè)肢體不能活動(dòng)、言語(yǔ)很差，智力發(fā)育遲緩。下面我們來(lái)了解一下孩子大腦都傷在哪里？電生理又有哪些異常？ 圖1：典型的彌漫性軸索損傷，可以看到大腦內(nèi)神經(jīng)纖維聚聚的地方斷裂（圖中紅色圓圈顯示的地方），正是這些神經(jīng)纖維的斷裂才使得患者長(zhǎng)達(dá)1.5年的時(shí)間仍然存在神經(jīng)功能障礙。圖2：患者電生理顯示上肢體感誘發(fā)電位皮層波消失，考慮腦干內(nèi)側(cè)丘系損傷；同時(shí)伴有癲癇說(shuō)明存在皮層損傷。圖3：腦干損傷伴出血。患者2：女性，46歲，腦干損傷出血導(dǎo)致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無(wú)自主活動(dòng)，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺定位，不能按指令活動(dòng)。頭顱影響可見中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。經(jīng)促醒康復(fù)治療后患者智力正常，可在他人攙扶下行走，言語(yǔ)基本正常。本次住院病人已經(jīng)完全清醒，是為了取出刺激器。圖4：彌漫性軸索損傷?；颊?：男性，頭部外傷后昏迷8個(gè)月天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，全天大部分時(shí)間內(nèi)處于一個(gè)閉眼昏睡的狀態(tài)，大聲呼喚或搖動(dòng)能夠短暫清醒，但是很快便入睡。疼痛刺激肢體略屈曲，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，不能按指令活動(dòng)。頭顱影響可見中腦的背側(cè)挫裂出血（圖4紅色圓圈所示），在PET-CT表現(xiàn)為腦干的低代謝。經(jīng)“高頸段脊髓電刺激昏迷促醒”治療患者清醒。經(jīng)促醒康復(fù)治療后患者智力基本正常，可正常行走，言語(yǔ)基本正常，但是仍然存在脾氣暴躁等精神癥狀。本次住院是為了取出刺激器。彌漫性軸索損傷是怎樣導(dǎo)致昏迷的呢？說(shuō)到這里和大腦的覺醒和認(rèn)知系統(tǒng)有關(guān)。圖5：意識(shí)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)意識(shí)的水平，特別是調(diào)控覺醒、注意和認(rèn)知功能。（A）大腦內(nèi)側(cè)視圖顯示大腦皮層（藍(lán)色）和皮層下（紅色）的意識(shí)系統(tǒng)構(gòu)成。（B）大腦側(cè)面的意識(shí)皮質(zhì)構(gòu)成。 意識(shí)系統(tǒng)的皮層下部分主要包括腦干上部的激活系統(tǒng)、丘腦、下丘腦和基底前腦（圖5中的紅色部分），另外基底節(jié)、小腦、杏仁核和屏狀核等皮層下結(jié)構(gòu)也可能參與其中。負(fù)責(zé)我們清醒不清醒，病人急性期在監(jiān)護(hù)室的時(shí)候，不睜眼昏迷，就是這些紅色結(jié)構(gòu)的損傷?；杳允且环N不清醒、無(wú)反應(yīng)的狀態(tài)，表現(xiàn)為不能睜眼，不能誘發(fā)有目的的反應(yīng)。（Fisher, 1969; Plum and Posner, 1972）。雙側(cè)大腦皮層或腦干上部和間腦內(nèi)側(cè)核心部位的損傷都可以導(dǎo)致昏迷發(fā)生。腦干中的皮質(zhì)下覺醒系統(tǒng)從腦橋上部延伸至中腦，這些部位即使是很小的損傷都會(huì)發(fā)生重度的昏迷，而低位腦橋和延髓病變并不會(huì)破壞意識(shí)（圖3）。我們上面提到的兩個(gè)例子就會(huì)很小的損傷導(dǎo)致了昏迷。損傷了腦干覺醒系統(tǒng)的核心部，即腦干被蓋部，由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的各種神經(jīng)核團(tuán)組成，也稱為腦干上行激活系統(tǒng)（ARAS）。因?yàn)榍逍训囊庾R(shí)狀態(tài)并不依賴于單一的投影系統(tǒng)，而是多重解剖通路和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)共同作用的結(jié)果。在臨床中如果不是嚴(yán)重的破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般是不會(huì)導(dǎo)致昏迷的。本文章未經(jīng)允許不得轉(zhuǎn)載！登錄董月青主任的好大夫平臺(tái)：https://dongyueqing.haodf.com/，可以為您答疑解惑。2020年02月05日4331
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2019年12月12日10000
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夏小雨副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 腦損傷后意識(shí)障礙（DOC）包括腦外傷、腦卒中或缺氧性腦病等一系列腦損傷后的呈意識(shí)障礙表現(xiàn)的臨床綜合征的總稱?；颊呒覍偻ǔ７Q之為“昏迷”、“植物人”。將其治療統(tǒng)稱為“昏迷促醒”。然而，DOC作為一大類綜合征的集合，含有多個(gè)類別，隨著研究的深入，其類別區(qū)分也越來(lái)越細(xì)致，類別之間預(yù)后、治療差異很大，認(rèn)識(shí)DOC的亞類區(qū)分對(duì)臨床治療有很大的指導(dǎo)意義。昏迷Coma昏迷是由于嚴(yán)重的腦部受傷而導(dǎo)致的，在這種情況下，患者無(wú)法保持覺醒狀態(tài)（即使受到刺激也保持閉眼），并且不了解自身和周圍環(huán)境。這種狀態(tài)是暫時(shí)的，幾天或幾周后，患者可能演變?yōu)槟X死亡（即不可逆性昏迷、無(wú)腦干反射、呼吸暫停）或表現(xiàn)出部分或完全恢復(fù)。無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征UWS當(dāng)患者開始睜開眼睛而僅出現(xiàn)反射運(yùn)動(dòng)時(shí)，他們被診斷為無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征（以前稱為植物狀態(tài)）。無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征的患者沒有意識(shí)覺察跡象，但可以表現(xiàn)出多種反射性運(yùn)動(dòng)，例如磨牙、打哈欠或呻吟（需注意這些表現(xiàn)都不代表有意識(shí)）。這種情況可能是暫時(shí)的，長(zhǎng)期的或永久的。微意識(shí)狀態(tài)MCS一旦患者恢復(fù)了波動(dòng)但可重復(fù)的意識(shí)征象，他們便進(jìn)入了微意識(shí)狀態(tài)。根據(jù)對(duì)語(yǔ)言處理能力的差別，該類別又被分為MCS-微意識(shí)減和MCS+微意識(shí)加。MCS-描述患者表現(xiàn)出視物追蹤，疼痛刺激定位或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（例如：抓緊床單）。處于MCS+的患者可以遵循簡(jiǎn)單的命令，可進(jìn)行可理解的語(yǔ)言表達(dá)，或者有意向性溝通，但尚不能完成功能性溝通。像無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征一樣，MCS可以是暫時(shí)的或永久的。MCS*有一部分UWS患者在床旁臨床檢查中未發(fā)現(xiàn)意識(shí)證據(jù)，但神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)顯示存在并非沉默的大腦活動(dòng)模式，包括主動(dòng)范式（例如，在運(yùn)動(dòng)成像任務(wù)期間運(yùn)動(dòng)區(qū)域的腦部活動(dòng)）或靜息態(tài)范式（例如，額頂網(wǎng)絡(luò)的保存）的功能磁共振都可顯現(xiàn)，現(xiàn)在會(huì)建議給這部分患者打上MCS*的標(biāo)簽。這個(gè)標(biāo)簽提供更準(zhǔn)確的臨床診斷——提示當(dāng)臨床評(píng)估未發(fā)現(xiàn)意識(shí)證據(jù)時(shí)，UWS患者也不是完全一致的，有一部分UWS仍可能有殘存意識(shí)。功能性閉鎖（以及隱性認(rèn)知）一詞也已被提出來(lái)表示臨床評(píng)估與神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估結(jié)果之間的分離（如MCS*和認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離）認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離綜合征認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離綜合征是指一部分在臨床上被診斷為昏迷，無(wú)反應(yīng)覺醒綜合征或MCS-的患者，這些患者在使用功能性MRI或EEG進(jìn)行心理想像任務(wù)期間表現(xiàn)出一致的大腦激活，甚至通過(guò)神經(jīng)影像手段可表現(xiàn)出遵囑反應(yīng)。認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象表明，對(duì)于沒有行為反應(yīng)或行為行為反應(yīng)很少的患者（在臨床上根據(jù)其表現(xiàn)通常被我們?cè)\斷為昏迷、UWS或MCS-），其潛在的認(rèn)知能力仍然存在很大的不確定性。脫離微意識(shí)狀態(tài)當(dāng)患者能夠進(jìn)行功能性交流或充分使用兩個(gè)不同的物體時(shí)，他們便已從微意識(shí)狀態(tài)中脫穎而出（簡(jiǎn)單的說(shuō)，病人“醒了”）。但這些患者大多數(shù)仍具有嚴(yán)重的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)障礙。閉鎖綜合征閉鎖綜合征是指由于腦干的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束通路病變引起的四肢癱瘓和關(guān)節(jié)癱瘓。這些患者無(wú)法移動(dòng)（有些則恢復(fù)了一些遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)，稱為不完全閉鎖綜合征），但他們的感覺通路保持完整并且他們是完全有意識(shí)的，但運(yùn)動(dòng)障礙使得他們無(wú)法表達(dá)意識(shí)或交流。這些患者最常見的交流方式是通過(guò)垂直的眼球運(yùn)動(dòng)和眨眼。另外，在完全性閉鎖綜合征的情況下，眼麻痹會(huì)阻止任何交流方式，因此只能通過(guò)腦機(jī)接口實(shí)現(xiàn)交流。2019年11月14日2810
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