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楊波副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 神經外科 ????頭部外傷可能是兒童在發(fā)育過程中最為常見的意外傷害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的嬰兒，還是牙牙學語蹣跚學步的幼兒，還是活力無限青春無敵的青少年，在成長過程中不可避免地會有頭部外傷的經歷。據說我很小的時候就曾經在自行車上摔下來，頭部直接撞擊在柏油馬路上。本來可能成為馬斯克、馬云或者馬化騰之類的人物，結果現(xiàn)在只能為老板做牛做馬了：）????據統(tǒng)計，每年14歲以下頭外傷的發(fā)生率高達50萬人，國內有報道每年兒童頭外傷約為5萬人，由于很多頭外傷并未就診，因此實際發(fā)生率遠高于統(tǒng)計數(shù)字。目前意外傷害是導致兒童死亡率最高的原因，因此必須重視兒童頭部外傷，避免其發(fā)生，或者及時迅速正確的進行診治，降低其致殘率和致死率。?????說個自己的小故事，當時我家孩子大概1歲多的樣子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬過護欄翻了下來，頭部撞在地板上，當時就哇哇大哭，我正好在旁邊，抱她起來，放回小床上，她馬上就不哭了，又樂呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼覺得沒什么，就自顧自坐在旁邊用電腦。結果作為兒內科醫(yī)生的孩子媽媽很緊張很著急，對我的無動于衷很有意見：“要不要去醫(yī)院看看？”彼時我就職于離家不遠的一所綜合性醫(yī)院的小兒神經外科，平時就懶得和內科醫(yī)生打交道，總覺得腦回路不太一樣，所以壓根沒打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子頭撞了！我們趕快去醫(yī)院看看吧！”??????我按捺住內心的牛（脾）氣，轉頭問她：“請問著名的兒內科醫(yī)生，我們去醫(yī)院掛什么科？”??????“當然是兒外科急診了！”（當時還沒有兒神經外科急診，外科急診由小兒普外科醫(yī)生承擔。我們供職于同一家醫(yī)院）??????“然后呢？”我追問到，沒等她回答，我接著說“然后兒外科急診醫(yī)生處理不了頭外傷，需要小兒神經外科醫(yī)生會診，也就是說，我?guī)畠喝タ床?，然后需要我自己會診！”我耐心地解釋說：“我雖然沒有正眼看她，但我余光瞄過，孩子沒有什么不舒服，玩得很開心，就先觀察，不要緊的?！敝膬簝瓤漆t(yī)生這才作罷。（這也成了后來我一直自嘲的梗，專業(yè)醫(yī)生根本得不到自己人的信任）????舉這個例子的意思是說，孩子都是家庭的寶貝和心頭肉，一旦受傷，家長一般都比較緊張和焦慮，慌慌張張地手足無措，這當然可以理解。但作為家長，一定要冷靜沉著，不要慌亂，觀察孩子的精神反應情況，決定是否需要立即就診。以前看急診時，經常遇到家長帶孩子火急火燎地來看病，家長手里拿毛巾捂在孩子頭上，家長身上、孩子頭上、臉上和身上到處都是血跡，等到仔細檢查一看，頭皮上一個小裂口都不超過一公分，而家長毛巾壓的地方卻離開裂口十萬八千里，根本沒起到什么作用。所以，家長的鎮(zhèn)靜淡定是首要的，否則焦慮情緒會傳染給孩子，而且不易于做出正確的判斷和處理，總體上于事無補。????其實孩子頭部外傷的發(fā)生機制還是和年齡有很大關系的，不會走路的嬰兒一般都是從大人懷中跌落或者翻身從床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，嚴重的會有墜落傷，再大的孩子就常見運動傷害和自行車、電瓶車或者機動車的撞傷了。那么，最為關鍵的是，受傷后應該怎么辦呢？首先就是迅速而且正確的評估。孩子是怎么受傷的？受傷部位在哪里？受傷強度如何？傷后孩子有什么表現(xiàn)？包括頭皮有沒有裂傷出血，頭皮有沒有水腫和血腫，孩子有沒有嘔吐、嗜睡和昏迷，有沒有抽筋和癱瘓等等。其次就是恰當?shù)某醪教幚?。如果頭皮有裂傷，一直在活動性出血，馬上尋找身邊最為干凈的軟布壓迫在傷口上，然后到醫(yī)院進行清創(chuàng)縫合。頭皮不同于其他地方的皮膚，因為血供豐富，所以出血較多，如果壓迫不到位就會出現(xiàn)我上面所說的孩子滿身是血的情況。如果孩子嘔吐，一定要避免誤吸，站立位時一般問題不大，如果臥位嘔吐，務必要頭偏向一側，把嘔吐物吐到旁邊，及時清理掉口鼻內的嘔吐物，不要遮擋住口鼻。最后，就是決定是否要送醫(yī)。應該說，任何明顯區(qū)別于孩子平常表現(xiàn)的變化，都應該考慮送醫(yī)。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏癱、抽筋、煩躁不安、反復或者頻繁嘔吐、劇烈頭痛、口鼻流液等。理論上，頭部磕碰以后，腦部會有輕微的震蕩或者水腫，偶爾的一兩次嘔吐是可以出現(xiàn)的，并不代表顱內一定有外傷性的改變。另外，頭皮明顯的腫脹或者血腫也不能夠完全代表顱內情況的嚴重程度。作為專科醫(yī)生，我們更為關注的是顱內有無出血、有無顱腦挫傷。如果孩子僅有一兩次嘔吐，或者僅僅受傷部位一個血腫，而其他反應如常，小毛頭吃喝拉撒睡玩都不影響，大的孩子訴說沒有什么特別的感覺，那是可以居家觀察的。飲食上要盡量清淡，減少胃腸道負擔。頭皮的血腫可以觀察，也可以48小時內冷敷（毛巾包裹冰塊），48小時后熱敷（熱毛巾四五十度，避免燙傷）。另外，比較少見的情況是，頭部會有異物存留，比如竹簽、鉛筆或者其他金屬物穿入顱內，一定不要自行拔出，需要馬上到醫(yī)院就診處理。還有就是，很多時候比如車禍傷可能是復合傷，并不是單純的頭部外傷，這個時候就需要專業(yè)的急救團隊處理，不要隨意搬動孩子，或者搬動時保持頭頸一致，避免損傷的加重。????附圖是我們醫(yī)生常用的評估孩子意識狀態(tài)的評分標準，來源于網絡，大家可以簡單了解一下，一般腦外傷分為輕（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多數(shù)輕度腦外傷都不需要特別治療或者住院，但是應該指出的是，即使當時CT檢查陰性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切觀察孩子的狀態(tài)是很重要的。一般來說，三天以上孩子沒有癥狀，大多也就問題不大了，但仍然有腦震蕩的孩子頭痛不適持續(xù)三個月甚至半年沒有好轉的，也有數(shù)年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。但這都是小概率事件，不是通常的表現(xiàn)。????很多顱腦開過刀的孩子家屬會特別關注頭部外傷，應該說大的處理原則和上述一致。但是狹顱癥的孩子因為顱骨進行過重新塑形和排列固定，外傷容易導致顱骨的移位和腦組織的挫傷。前提還是一樣，如果沒有什么癥狀和體征建議先觀察，急性期的處理也沒有什么特別，嚴重的血腫需要急診處理，如果確實有了移位，一般在水腫消退后才考慮再次整形。有分流管的孩子要注意有沒有分流障礙的發(fā)生，孩子的精神狀況會有明顯改變，這種情況下多數(shù)要急診處理的。????再講個故事，以前大學在急診室實習，我們實習生在內科跟著老師，外科急診來了個4歲的孩子頭部外傷，記得那個孩子就是在安靜地睡覺。當時外科當班的是基層醫(yī)院來的進修醫(yī)生，我閑著沒事就去看熱鬧，進修醫(yī)生給孩子做了個CT，我當時啥也不懂，就覺得兩邊腦子不太對稱，一邊腦子有一塊白乎乎的東西，當時還傻乎乎地去問：“老師，這塊是什么東西?。俊?。人家進修醫(yī)生壓根不理我，和家長說，片子上沒什么，但你們這么遠跑過來，我給你們找個上級醫(yī)生看一下。結果本院醫(yī)生一看，硬膜外血腫！馬上入院安排手術！所以醫(yī)生之間有個真理，急診室就診的，那種大哭大喊著“我痛??！救救我??！要死了！”這種一般問題不大，是可以等的。而那種沒有聲音一聲不吭叫不醒的反而是最可怕的。????總之，我們根據孩子活潑好動的特點，需要監(jiān)護人密切觀察孩子，避免意外傷害的發(fā)生，比如嬰兒床一定要拉好護欄，不要遺留未成年兒童一個人在家，教育孩子不要在小區(qū)里車行道上跑來跑去，不要闖紅燈，拉著家長的手過斑馬線一慢二看三通過，坐在電動車后面要戴頭盔，手腳不要亂動，乘車在后排，小孩子要配備安全座椅。大人不要將孩子拋起落下，千萬不要捧著孩子的頭將身體提起來，體罰孩子不要暴力擊打孩子的脆弱部分，玩耍大型游樂設備時要量力而行。?????羅里吧嗦了很多，希望我們的孩子們遠離意外傷害，減少外傷導致的不良后果，給他（她）們一個健康快樂的童年和一個美好的未來！楊波SCMC神經外科2024-3-4于病房2024年03月04日
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經外科分院 首先我要告訴你，不要去做腰穿了，剛才已經說過了啊，這種都是感染引起來的啊，腦室粘連，再去做腰穿，你的脊髓狀面向腔里邊都粘連了，以后在那兒長囊腫，你更不好處理，或者是沒法處理，很痛苦，這是第一點。 再有左右腦室不通了，你這樣呢，也看看人的生命體征，人的生命體征假如說平穩(wěn)，先控制感染，那么感染確實控制住了，再去解右左，解決左右腦室的問題，那么左右左左右腦室的問題，問題如何解決？離之近的，比如說左右腦室的額角透明格很薄，這個時候咱們去做微創(chuàng)的透明格倒瘺就完全解決了，那么有些人是兩側顳角大。 這個時候你沒有辦法，只能放兩根分流管解決好吧，啊這個呢，可以到時候咱們線下啊去去交流。2023年04月30日39
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解東成副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經外科分院 對于他這個慢性意識障礙，意識恢復來說呢，其實神經調控是一個非常重要的一個治療手段。 啊，像咱們這種無創(chuàng)的啊，神經調控經顱刺激，或者是經顱的這個直流變刺激，還有外周神經變刺激，這個呢，像呃，目前國內大多數(shù)的這個神經內科呀，康復科呀，中醫(yī)科呀，都在開展啊，也在臨床上面取得一些這個成果。 啊，但是呢，可能幫助的程度還要小一些，所以呢，像我們神經外科來說呢，就是還是呃，比較傾向于一些這個微創(chuàng)的這種治療，就是有創(chuàng)微創(chuàng)的這種神經調控治療。 啊，像這個腦射膜電磁水腦起搏器啊，通過手術在他這個顱內放置電極，然后去達到一個湊行的目的，這個也是最直接的，但是呢，由于好多病人，他由于這個當時做手術了，腦損傷了，他這腦組織移位比較明顯。 啊，不太適合做這個，就是其次就選擇這個脊髓電磁體，通過脊髓機啊，作用這個腦干的這個網狀激活系統(tǒng)，然后呢，達到一個促小的這么一個目的。 說把它放在這個九二到九四啊，如果是說它這個需要長期的一個刺激，就建議做永久植入型，這個呢是穿上大一些，在九二到九四呢，做一個這個呃動切口，然后把電梯給它放，放到這個陰門外。 然后呢，通過這個這個脈沖的發(fā)生器呢，去電刺激治2023年03月09日38
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 但是有一個就是加上激素那種話，可能就跑的更快一點，但是他可能負作就多一點，那個當純用的，這個帕逆的高慢一點，勁就小一點，多虧了您這個一術精湛，簡直就是妙啊。 給您送個錦旗也是表表心意，謝，我們也不知道咋感謝您，說實在的漂亮哦，但是他給就開刀了，對呀，我們也沒想到在您的醫(yī)護下能那么快的好轉，真是確實給我們也很很驚喜，確實啊，由衷的感謝您，特別感謝您啊，可能這事兒也給也給市里可能也起報告了，就問那個咱建國主席也有批示，對咱總醫(yī)院的工作呢，也也也是認為他很辛苦。 劃重點，急性硬膜下系統(tǒng)首選手術治療，但嚴密監(jiān)護下傷情較輕的患者也可以用他汀加激素治愈。 嗯。2023年01月28日49
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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 線上診療科 女性一個六，呃66歲，他們是一個老兒傷，男傷五個多月，嗯，我們可以看到這是在當時受完傷之后，受完傷之后呢，然后呃，平穩(wěn)了之后呢，我們做的顱骨修補，再被做的顱骨修補，修補完之后我可以看到整個腦子損傷，主要是在他的雙側額葉骨額葉，其實導致他長期呼于不起的原因呢，有可能是腦干上的一個損傷，我們看到這一邊呢，黑點，黑點就是彌漫性軸頭損傷導致的這種情害，但術前呢，我們查病人呢，是一個什么狀態(tài)呢？是一個維持狀態(tài)，患者呢，能夠呢，視覺的追蹤和疼痛刺激的定位，這個都非常的明顯啊，都非常明顯啊，對于這樣的患者呢，就是說呃，我們用最小醫(yī)生照看之后呢，然后我們要做一個第定的手術，即隨便刺激治療之后的，然后呢，就非常有利比切起，嗯。2023年01月11日48
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經外科 想一想，這是一個15歲女孩，在上學途中不慎被汽車撞傷導致昏迷，送往當?shù)蒯t(yī)院查頭部CT提示顱腦損傷，急性咽部下血腫，中線偏移，建議手術治療。家屬傷愈后決定轉往西安就診，隨后轉往我院復查頭部CT，見應部下血腫有所減少，中線有無偏移？隨后我決定給他保守治療，但在查體中發(fā)現(xiàn)患兒上肢雖然有自痛回縮，但下肢癱瘓刺痛沒有反應，難道脊柱有骨折壓迫脊髓了嗎？但胸腰部CT未見骨折現(xiàn)象，難道椎管內有出血或者脊髓挫傷嗎？隨后在查了全脊髓磁共振，均未見出血及脊髓損傷的一些跡象，查頭部磁共振提示彌漫性足血損傷，胼胝體挫傷。住院后給予脫水、降顱壓、止血、乙酸護胃、營養(yǎng)神經，反復腰穿，釋放血性腦積液，并盡早開始促醒康復治療，經過不懈努力。 兩周后，患兒終于蘇醒了，三周后，患兒下肢可抬起來了，大小便功能也恢復?？粗覍匍_心的笑容，作為醫(yī)生的我終于松了一口氣。其實有時候面臨危重患者，我們比家屬還緊張，因為我們知道他隨時可能出現(xiàn)病情變化，時刻提心吊膽。夜妹，等患者終于平穩(wěn)了以后，下一個病人又來了，也許這就是我的宿命吧，但我無怨無悔。2022年12月11日64
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