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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 血栓閉塞性脈管炎三期（壞死期），由于患肢嚴重血液循環(huán)障礙，趾部或足部發(fā)生潰瘍或壞疽，多首先發(fā)生在足大拇指和小趾，常由趾端開始，逐漸向上發(fā)展，可累及其余足趾，但大多數(shù)局限在足趾或足部，蔓延累及踝關(guān)節(jié)、足跟和小腿者少見。單獨足跟部、足背部發(fā)生潰爛壞疽者，多由于外傷或皮膚干裂繼發(fā)感染所引起。肢體潰爛后，疼痛劇烈難忍，可伴有發(fā)熱意識模糊胃納減退，患者身體日漸衰弱，消瘦無力，可發(fā)生嚴重貧血和低血鉀，但發(fā)生敗血癥這很少見。壞疽的足趾脫落后，容易發(fā)生骨殘端骨髓炎或壞死組織存留，常遺留潰瘍面經(jīng)久不易愈合。血栓閉塞性脈管炎是一種慢性、周期性、進展性、炎癥性血栓閉塞性疾病。如果在早期得不到有效治療，致使血栓閉塞性脈管炎病情遷延，就會逐漸發(fā)展到壞死期（三期），壞死期的病情變化快，且對患者危害嚴重。臨床治療難度增加，患者痛苦明顯，家庭也會因長時間大量的醫(yī)藥費支出而出現(xiàn)經(jīng)濟窘迫，也有的年輕家庭會因此而出現(xiàn)婚姻破裂。對此，南陽市第六人民醫(yī)院創(chuàng)面修復科治療專家喬震宇醫(yī)生，一再告誡血栓閉塞性脈管炎患者，在明確診斷血栓閉塞性脈管炎后，應(yīng)積極治療不可掉以輕心。血栓閉塞性脈管炎早期，可能癥狀并不明顯，容易忽略。當病情發(fā)展到動脈狹窄或閉塞時，會產(chǎn)生上肢或下肢怕冷、皮膚溫度下降、間歇性跛行等血管缺血癥狀，臨床將此階段稱為缺血期（一期），如果此期能給予積極的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，并積極配合戒煙，患者基本都能收到很好的治療效果，肢體可以安然無恙。當血栓閉塞性脈管炎缺血期失治誤治，病情發(fā)展導致跛行加重，足部皮膚蒼白，甚則變成了紫紅色，疼痛加劇而夜不能寐，臨床稱為“夜間靜息痛”，靜息痛的出現(xiàn)，標致著脈管炎已經(jīng)進入嚴重肢體缺血期即：營養(yǎng)障礙期（二期）。此期動脈不僅發(fā)生閉塞，而且側(cè)支循環(huán)也受到破壞，缺血程度大于90%，屬于重度缺血期，患者足部潰爛、壞死有可能隨時發(fā)生。此期如果能盡快住院并接受中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療，仍然能取得較為理想的治療效果。喬震宇醫(yī)生統(tǒng)計200余例Ⅱ期脈管炎患者的臨床治療結(jié)果，均獲得了滿意的治療效果，并有效地為所有患者保全了肢體。血栓閉塞性脈管炎壞死期（三期），最大特點就是足趾或手指等出現(xiàn)潰爛壞死，伴劇烈疼痛。20年前絕大多數(shù)壞死期脈管炎患者會遭遇截肢，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，三期患者截肢率有所下降。南陽市第六人民醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)面修復科，近十年治療的血栓閉塞性脈管炎壞死期（三期）患者，有高達80%以上的患者避免了截肢手術(shù)。血栓閉塞性脈管炎壞死期只要不是所有足趾都潰爛，采用喬震宇醫(yī)生獨創(chuàng)的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療方法，標本兼治，能迅速改善肢體供血緩解疼痛并保全患肢，使肢體逐漸得到康復。 因此，血栓閉塞性脈管炎患者一定要樹立起與疾病抗爭的信心，積極配合療效治療，選擇中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療方法，就能獲得有效治療，保全肢體仍有希望。2019年08月20日
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復科 下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病，特別是慢性下肢潰瘍更屬于疑難病癥，這種潰瘍長期不能愈合、 或愈合后仍反復發(fā)作，嚴重影響人們的正常生活和 工作，有些潰瘍甚至會“癌變”或需要“截肢”。 下肢潰瘍屬中醫(yī)“脈痹”“脫疽”范疇。下肢潰瘍-疾病概述早在《皇帝內(nèi)經(jīng)癰疽篇》即有：“發(fā)手足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斬之，不則死矣”的記載。至南北朝《劉涓子鬼遺方》將之更名為“脫疽”。在所有的下肢潰瘍中，靜脈性疾病導致的潰瘍所占比例為90%以上，其余不足10%者為動脈性疾病、血栓閉塞性脈管炎、淋巴阻塞以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和脂膜炎等所致?？梢?，下肢潰瘍主要由周圍血管疾病所致，它可大致分為以下兩類：一為瘀血性潰瘍，即靜脈性潰瘍，主因下肢靜脈血液瘀積而致；一為缺血性潰瘍，也可稱為動脈性潰瘍，主因下肢動脈供血不足所致，血栓閉塞性脈管炎導致的潰瘍也歸于此類。以上兩類潰瘍也可相互夾雜、同時并見。瘀血性潰瘍多為靜脈性疾病所致，主要包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全（下肢靜脈曲張）、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。這種潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以內(nèi)側(cè)較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍。潰瘍大小不等，呈發(fā)白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹。收口后易反復發(fā)作。有些長年不愈的潰瘍可出現(xiàn)“癌變”。此類潰瘍形成的機理，目前認為是下肢靜脈瓣膜損害后均出現(xiàn)下肢靜脈高壓，繼而使皮下毛細血管周圍的纖維蛋白沉積，形成氧和其它營養(yǎng)物質(zhì)的彌散屏障，這是靜脈性潰瘍的主要病理基礎(chǔ)；同時血液纖溶活性降低也使得清除纖維蛋白的能力減退，在二者共同作用下，皮膚營養(yǎng)狀況不斷惡化，最終形成潰瘍。也把這種潰瘍稱為靜脈瘀滯性潰瘍。西醫(yī)治療方法主要有植皮術(shù)、潰瘍周圍淺靜脈和交通支靜脈結(jié)扎術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈切除術(shù)以及深靜脈瓣膜重建術(shù)等。下肢潰瘍-疾病原因潰瘍切除植皮術(shù)需在控制濕疹、感染等并發(fā)癥后才能施行，但手術(shù)損傷大，有植皮不易成活之弊，且早期潰瘍不宜手術(shù)，而晚期的頑固性潰瘍，小腿幾乎全呈褐紫色，下1/2全部發(fā)硬、腫脹，皮薄光亮，潰瘍?nèi)庋炕野?，瘡底白滑，周邊硬痂較厚，也不適宜手術(shù)。目前除了單純性大隱靜脈曲張仍采用高位結(jié)扎和去除曲張靜脈的方法治療并取得良好效果外，針對深靜脈瓣膜功能不全而設(shè)計的旨在矯正深靜脈倒流的各種深靜脈瓣膜重建術(shù)，無論是管壁外的還是管腔內(nèi)的成形術(shù)和代瓣術(shù)，都存在著理論和實踐上的缺點，其遠期效果值得進一步考察。缺血性潰瘍包括動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等疾病所致的潰瘍。此類潰瘍多發(fā)生在趾端，在出現(xiàn)潰瘍前的最早癥狀是間歇性跛行，這卻偏偏不易引起人們的重視，很多患者不能及時診治，往往是待病情發(fā)展到在休息時也出現(xiàn)難以緩解的疼痛（靜息痛）后才到醫(yī)院就診，此時肢體缺血更為明顯，很容易發(fā)展為足趾壞疽、破潰。一旦出現(xiàn)破潰則疼痛更加劇烈，患者常常是徹夜不眠，抱膝而坐。這種潰瘍是由于供血嚴重不足，使得肢端缺血、壞死所致，所以“截肢率”很高。治療的目的是改善缺血狀況。下肢潰瘍作為一個獨立的疾病，是1924年由Buerger提出的。其病理表現(xiàn)為非化膿性全動脈炎或全靜脈炎。并伴有受累血管的血栓形成。以下肢中小動脈及肢體淺表靜脈炎多見，呈節(jié)段性分布，周期性發(fā)作，最終因嚴重的肢體缺血，營養(yǎng)障礙而發(fā)生肢體壞疽。下肢潰瘍-中醫(yī)辨證寒濕型：間歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得溫則減輕，遇寒則加重，患足皮膚蒼白，觸之冰涼。若寒甚則疼痛劇烈，舌質(zhì)淡而青，苔薄白，脈緊。若濕甚則患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚膩，脈濡緩。風痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮膚潮紅，觸之不溫，肢端可見潰瘍壞疽。伴胸悶，惡心，食欲不佳，舌質(zhì)胖，苔滑膩，脈弦滑。血瘀型：患肢持續(xù)性劇烈疼痛，休息得溫痛不減，患趾（指）紫紅或暗紅，皮膚變薄粗糙干裂，觸之冰涼，肢端可見干性壞疽或潰瘍。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀點，脈細澀。熱毒型：患肢灼熱疼痛，暗紅腫脹，觸之灼熱。肢端潰爛壞死，膿液黃而粘，氣味惡臭，舌暗紅，苔黃膩或黃燥。熱毒內(nèi)陷臟腑時伴惡寒發(fā)熱，口干渴，煩悶。氣虛血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎縮，觸之不溫。肢端潰爛、壞疽，久不愈合，膿液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗或淡紫，苔薄，脈澀無力。陽虛型：患肢疼痛，冰涼，得溫稍舒，觸之冰涼。肢端暗黑，潰瘍壞疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質(zhì)淡或淡紫，少苔，脈沉細無力。脾虛濕困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎縮或腫脹。肢端可有潰瘍，久不愈合。伴疲乏懶言，惡心，不思飲食，或見頭昏，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩。陰血兩虛型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗紅，可見潰瘍壞疽，久不愈合。伴頭暈失眠，五心煩熱，盜汗，舌尖暗紅，脈細數(shù)。下肢潰瘍-臨床表現(xiàn)多發(fā)于小腿下三分之一脛前或內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝上方，亦可發(fā)生于上肢前臂處，瘡面肉芽陳舊邊緣高起，不斷產(chǎn)生黃色分泌物或夾有淡紅血液的膿液，病情時日一長則周圍皮膚呈紫褐色，有的還伴有慢性濕疹，每至午后患肢腫脹。下肢潰瘍在臨床上可分為三期：第Ⅰ期（局部缺血期）：病變肢體未端發(fā)涼，怕冷、麻木、輕度疼痛?；颊咝凶咭欢ň嚯x足底或小腿肌肉酸脹、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分鐘疼痛緩解后即可行走，步行同等距離又發(fā)生疼痛，趾（指）部皮色蒼白，皮膚溫度低。未梢動脈搏動減弱或消失。第Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期）：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木疼痛和間歇性跛行等，第Ⅰ期癥狀加重，有靜止痛，夜間疼痛劇烈，抱足而坐，終夜難眠。足部皮膚營養(yǎng)障礙表皮色蒼白，潮紅、紫紅或青紫，足汗減少或無汗出，皮膚干燥脫屑，萎縮，彈性降低，汗毛脫落，稀疏，常有小腿肌肉萎縮。第Ⅲ期（壞疽期）：由于病變肢體嚴重缺血，肢端發(fā)生潰瘍或壞疽，常從足趾開始，逐漸向上蔓延，壞疽呈干性或濕性，大多數(shù)局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿，單獨足背或足跟發(fā)生潰爛壞疽合并感染，肢體潰爛，可有惡臭，出現(xiàn)疼痛或不痛，久治不愈下肢潰瘍--診斷要點（1）有外傷及細菌感染病史。（2）局部皮膚破潰、糜爛，可有膿性分泌物。伴有腫脹、疼痛。（3）部分病人可有發(fā)熱，及全身中毒癥狀。下肢潰瘍-禁忌食品(1)忌辛辣之物如辣椒、辣醬、辣油、川椒、咖喱、韭菜、蒜苗、芥末等辛辣之物，有促進血液循環(huán)，助長體內(nèi)濕熱的作用，食用后會使火上澆油，使炎癥擴散。(2)忌酒類可使?jié)兠鏀U大，細菌感染擴散。(3)忌助火之品如羊肉、鹿肉、大蒜等，使?jié)儾灰子稀?4)忌海腥海鮮之發(fā)物潰瘍初起，不宜食用。(5)忌油炸、燒烤、高脂肪食物，可加重病情。下肢慢性潰瘍的護理下肢慢性潰瘍是血管科比較常見的一種疾病，90%以上是靜脈疾病引起。不到10%由于動脈疾病引起。俗話說：治病需要三分治、七分養(yǎng)，治病的護理非常重要。1、 精神護理 下肢慢性潰瘍的患者由于有潰爛，病程較長，疼痛、不美觀，甚至不能參加工作，經(jīng)濟花費較大，往往有較重的心理負擔，《內(nèi)經(jīng)》指出：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“悲傷肺”“恐傷腎”，這些情志的變化，主要是影響內(nèi)臟的氣機，使升降失常，氣血功能紊亂，可以使疾病加重。因此，下肢慢性潰瘍一定要保持良好的精神狀態(tài)，正確的面對現(xiàn)實，積極配合醫(yī)生治療，這樣疾病才會很快的好起來。2、 飲食護理 飲食一般要注意避免辛辣食品等，多進食富有營養(yǎng)及容易消化的清淡食品。3、 患部護理 ①保持患部清潔。②減少活動避免患處滲出。③根據(jù)醫(yī)生的要求及時換藥，換藥必須要用無菌器械進行，另外要避免交叉感染。④靜脈性潰瘍要注意抬高患肢。⑤整體護理 要注意個人的整體衛(wèi)生，包括勤換衣物，床單被罩，這樣會使心情變得愉悅。及時就診針對病因進行治療，如靜脈性潰瘍應(yīng)積極治療引起潰瘍的靜脈曲張靜脈血栓等、動脈性潰瘍根據(jù)情況改善肢體供血，促進傷口愈合。糖尿病足一定要控制感染。南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復科主治醫(yī)師科室咨詢電話：0377-62222919解決傷口不愈合問題2019年08月13日3266
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復科 血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┦抢奂八闹行屿o脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。Buerge通過系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎。血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學中屬于“脫疽”范疇，又稱之為“脫癰”、“十指冷落”。一、病因與發(fā)病機制血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認為與下列因素有關(guān)：1.吸煙綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60％～95％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因為煙堿可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因為婦女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。2.寒冷、潮濕、外傷中國血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導致血管炎癥和血栓閉塞。3.感染、營養(yǎng)不良臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復的霉菌感染史。人體對霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。4.激素紊亂血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80％～90％），而且都在青壯年時期發(fā)病。有人認為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導致本病。5.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙植物神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導致血管閉塞。6.自身免疫功能紊亂自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細胞核體液免疫性,血清中有抗動脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在,無抗線粒體抗體。Gulati等認為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動脈抗體。由此形成的免疫復合物沉積于患者的血管導致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與體征（1）疼痛 是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（2）發(fā)涼 皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠端的肢體皮膚溫度降低。（3）皮膚色澤 改變動脈缺血可致皮色蒼白,肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者,尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。（4）游走性血栓性淺靜脈炎 40%～50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。（5）肢體營養(yǎng)障礙 患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢；肌肉萎縮、肢體變細。嚴重時可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。（6）肢體動脈搏動減弱或消失 根據(jù)病變累及的動脈不同，可出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈、腘動脈或尺動脈、橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。（7）潰瘍或壞疽 這是肢體缺血的嚴重后果，常發(fā)生于趾(指)端。2.分期（1）局部缺血期 早期階段，患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹，輕度間歇性跛行。查體可見患肢皮溫降低、色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱，可反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。此期引起缺血性的功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。（2）營養(yǎng)障礙期 患肢除有上述等癥狀病日益加重外，間歇性跛行越來越明顯，無痛行走的間距越來越短，最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降，更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無汗，趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動脈搏動消失。此期動脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。（3）壞疽期 此期動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾（指）存活。癥狀越發(fā)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染,可變?yōu)闈裥詨木遥弁闯潭雀妱×?，迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，并發(fā)感染后嚴重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級：I級壞疽限于足趾，II級壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級壞疽上界在足跟或足跟以上。三、診斷血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。1.診斷要點①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。2.肢體抬高試驗（Buerger氏試驗）有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結(jié)果。3.輔助檢查為了協(xié)助診斷，確定動脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：（1)節(jié)段性測壓及脈波描記 節(jié)段性測壓可了解肢體各節(jié)段的動脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動脈或肱動脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝／肱指數(shù)（正常值≥１）可反映患肢缺血的嚴重程度。節(jié)段性測壓正常者，可采用應(yīng)激試驗，如運動試驗、反應(yīng)性充血試驗，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗后踝壓明顯下降，踝壓恢復時間延長。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠端動脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴重時動脈波形呈一直線。（2）CT血管成像（CTA） 可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細,對狹窄部位做出準確判斷，敏感性特異性達90%以上，主干可達100%和98%?？梢燥@示血管腔和血管壁的病變，可見沒有動脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大，腎功不全慎用，血管成像可產(chǎn)生假象，導致狹窄評價過度或不足，遠不及數(shù)字減影血管造影（DSA）。（3）磁共振血管成像技術(shù)（MRA） 沒有動脈硬化斑塊影響，敏感性達95%左右，特異性達90%。不足是空間分辨力低，容易高估狹窄程度導致假陽性和走行迂曲的動脈顯示不佳及費用高。（4）動脈造影 可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標準”。但動脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評估時都可以通過動脈造影來明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動脈節(jié)段性狹窄或閉塞,病變部位多局限于肢體遠側(cè)段,而近側(cè)段血管則未見異常；從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的,即病變近、遠端的動脈光滑、平整，顯示正常形態(tài)；可見“樹根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。四、鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.閉塞性動脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動脈硬化癥有下列特點：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿?。虎鄄∽儎用}常為大、中型動脈，如腹主動脈分叉處、髂動脈、股動脈或腘動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片可顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。2.雷諾（Raynaud）綜合征為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)?。虎刍贾珓用}搏動正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。3.多發(fā)性大動脈炎多見于青年女性；病變常累及多處大動脈；活動期常有低燒、紅細胞沉降率增快；造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。4.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎本病主要侵犯中、小動脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動脈；②皮下有循動脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。5.糖尿病性壞疽血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。2019年08月13日2849
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2019年08月07日2147
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2019年08月05日1904
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羅定遠副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 甲狀腺外科 發(fā)生于中小動脈（同時累及靜脈及神經(jīng)）的慢性進行性節(jié)段性炎癥性血管損害；病變累及血管全層，導致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。疾病概述 多發(fā)生于青壯年男性，多有重度嗜煙歷史。典型的臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息痛及游走性血栓性靜脈炎。該病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現(xiàn)血管壁全層的非化膿性炎癥，管腔內(nèi)有血栓形成，管腔呈現(xiàn)進行性狹窄以至完全閉塞，引起肢體缺血而產(chǎn)生疼痛，嚴重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍及壞疽。病因至今尚不清楚?？赡軐е掠谰眯怨δ苷系K或肢體丟失，甚至死亡。疾病病因 血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認為與下列因素有關(guān)：（一）吸煙： 綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。Erb等在鼠的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，煙草浸出液能引起血管病變。Harkavy等用煙草浸出液作皮內(nèi)試驗發(fā)現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎患者陽性率達78～87％，而正常人僅為16～46％。但吸煙者中發(fā)生血栓閉塞性脈管炎畢竟還是少數(shù)，部分血栓閉塞性脈管炎患者亦無吸煙史。因此，吸煙可能是血栓閉塞性脈管炎發(fā)病的一個重要因素，但不是唯一的病因。（二）寒冷、潮濕、外傷 我國血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80％的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前有受寒和受潮史；部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導致血管炎癥和血栓閉塞。（三）感染、營養(yǎng)不良 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓閉塞性脈管炎患者有反復的霉菌感史。Thompson發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎患者的皮膚毛菌素試驗陽性率80％組僅20％。Craven認為，人體對霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。 許多國家的學者發(fā)現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎在經(jīng)濟收入和生活水平低下的人群中多見。Hill等分析了印尼的血栓閉塞性脈管炎后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的飲食中缺乏蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸。還有人在作大白鼠試驗時發(fā)現(xiàn)，飲食中缺乏VitB1和VitC可誘發(fā)大白鼠的血管炎。因此，蛋白質(zhì)、維生素B1和維生素C缺乏可能與本病有關(guān)。（四）激素紊亂 血栓閉塞性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80～90％），而且都在青壯年時期發(fā)病。有人認為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導致本病。（五）遺傳 血栓閉塞性脈管炎患者中1～5％有家族史。不少學者發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（HLA）的某些特殊位點與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。日本學者發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎的HLA-J-1-1陽性率為46％，而正常人僅18％。另有報道，血栓閉塞性脈管炎患者的HLA-BW54、HLA-BW52和HLA-A陽性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遺傳因子支配。（六）血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 植物神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導致血管閉塞。（七）自身免疫功能紊亂 近10余年，自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。Gulati等發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎患者血清中ⅠgG、IgA、和ⅠgM明顯增加，而補體CH50和C3則減少，并在患者的血清和病變的血管中發(fā)現(xiàn)抗動脈抗體和對動脈有強烈親合力的免疫復合物。Smoler等在20例血栓閉塞性脈管炎中發(fā)現(xiàn)7例存在膠原抗體，而對照組無1例存在膠原抗體。Bollinger等和Berlit等則分別在血栓閉塞性脈管炎中發(fā)現(xiàn)彈性蛋白抗體。Gulati等認為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動脈抗體。由此形成的免疫復合物沉積于患者的血管導致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。疾病病理 血栓閉塞性脈管炎是青壯年的動脈和靜脈的一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。病理改變首先是血管內(nèi)膜增厚，隨后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病變首先出現(xiàn)于肢體動脈遠端，如脛后、脛前、尺、橈、足弓、掌弓、趾、指等動脈，病變進一步發(fā)展才累及股動脈和肱動脈等。病變節(jié)段和正常部分之間的界線非常分明，伴行靜脈常同時受累，一般都較輕。晚期，血管周圍有纖維組織增生、硬化。疾病分期 起病隱匿，進展緩慢，周期性發(fā)作。按肢體缺血程度分為三期： 1.第一期（局部缺血期）：患肢麻木、發(fā)涼、輕度間歇性跛行，可反復出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫稍低，色澤較蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱。此期功能性（痙攣）大于器質(zhì)性因素。 2.第二期（營養(yǎng)障礙期）：癥狀加重，間歇性跛行明顯，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈。檢查患肢皮溫顯著降低，色澤蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，小腿肌萎縮，足背或脛后動脈搏動消失。此期動脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。 3.第三期（壞死期）：癥狀繼續(xù)加重，患肢趾（指）端發(fā)黑、壞疽、潰瘍形成，疼痛劇烈呈持續(xù)性。此期動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾（指）存活。臨床表現(xiàn) 患者幾乎都為男性，年齡在25～45歲間，病程緩慢。典型癥狀有間歇性破行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持續(xù)性疼痛，尤其在夜間臥床時加?。o止痛）。后期出現(xiàn)足部壞疽和潰瘍。（一）疼痛 血栓閉塞性脈管炎疼痛是本病最突出的癥狀。病變早期，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進一步發(fā)展，肢體動脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。產(chǎn)生間歇性跛行的機理一般認為是血液循環(huán)障礙時，肌肉運動后乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛。也有人認為，動脈狹窄或閉塞后，動脈壓降低，肢體運動時，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓力超過肌肉內(nèi)動脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（二）發(fā)涼 皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動脈閉塞遠端的肢體皮膚溫度降低。（三）皮膚色澤改變 患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細血管充盈情況，如果松壓后５秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色，表示動脈供血不足。②肢體抬高試驗：抬高肢體（下肢抬高７０～８０°，上肢直舉過頭），持續(xù)６０秒，如存在肢體動脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復時間由正常的１０秒延長到４５秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。③靜脈充盈時間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時間大于１５秒，表示肢體動脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。（四）游走性血栓性淺靜脈炎 ４０～５０％的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。２～３周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。值得注意的是，部分血栓閉塞性脈管炎患者在尚未出現(xiàn)肢體動脈搏動減弱和肢體慢性缺血征象時，已經(jīng)存在反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。（五）肢體營養(yǎng)障礙 患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢；肌肉萎縮、肢體變細。嚴重時可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。根據(jù)潰瘍、壞疽的范圍可分為三級。Ｉ級，潰瘍、壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，潰瘍、壞疽超過跖趾（掌指）關(guān)節(jié)；Ⅲ級，潰瘍、壞疽超過踝（腕）關(guān)節(jié)。（六）肢體動脈搏動減弱或消失 根據(jù)病變累及的動脈不同，可出現(xiàn)足背動脈、脛后動脈、腘動脈或尺動脈、橈動脈、肱動脈等動脈搏動減弱或消失。但需注意，約有５％的正常人足背動脈先天性缺如而不能捫及搏動。尺動脈通暢試驗（Ａllｅｎ試驗）可鑒別尺動脈搏動未捫及者動脈體表位置解剖變異和動脈閉塞。方法是抬高上肢，指壓阻斷橈動脈后，重復握拳數(shù)次，促使靜脈回流。然后將手放至心臟水平，如果尺動脈通暢，手指和手掌皮膚迅速轉(zhuǎn)為粉紅色（４０秒內(nèi)）。反之，只有解除橈動脈指壓后，皮色才能恢復正常。尺動脈通暢試驗還可了解尺動脈搏動存在者尺動脈遠端通暢情況。方法同上，如持續(xù)指壓阻斷撓動脈后，手指保持蒼白色，提示尺動脈遠端閉塞。應(yīng)用同樣原理，可以了解撓動脈有無有閉塞性病變以及撓動脈遠端通暢情況。診斷 早期可有非特異性癥狀，如：患肢發(fā)涼怕冷、麻木乏力、皮膚點片狀、條索狀紫紅斑、下肢酸脹等； （1）具有確定診斷意義的癥狀、體征：間歇性跛行、靜息痛、動脈搏動減弱或消失、肢端典型潰瘍或壞死、動脈造影或MRA/CTA影像學依據(jù)。 （2）具有高度擬診意義的癥狀、體征：有抽煙史的中青年男性、游走性靜脈炎、肢端典型的皮膚表現(xiàn)、潰瘍或壞死患肢動脈彩超、血流圖、踝肱指數(shù)異常的。 （3）鑒別診斷依據(jù)：女性、無抽煙史、或老年男性且首次發(fā)病年齡超過45歲；有大動脈硬化、閉塞、或血栓栓塞證據(jù)、或有長期糖尿病史，血管并發(fā)癥證據(jù)明顯的；以前沒有慢性肢體動脈缺血證據(jù)，有風心病或冠心病特別是有房顫的；應(yīng)該是其它相關(guān)的動脈疾病表現(xiàn)，診斷脈管炎應(yīng)慎重；至于下肢靜脈疾病癥狀更彌散，與動脈疾病癥征差距更明顯，稍有血管病常識的醫(yī)生應(yīng)該不難鑒別，此不贅述。影像表現(xiàn) 四肢動脈造影可顯示動脈阻塞部位和側(cè)支循環(huán)情況，可與閉塞性動脈硬化癥的表現(xiàn)頗為相似。在血栓閉塞性脈管炎，動脈造影可發(fā)現(xiàn)管腔變狹小，至后期一段血管呈完全閉塞。在閉塞處之上管腔較光滑、無充盈殘缺現(xiàn)象，其血管并不呈扭曲狀。血栓閉塞住脈管炎與閉塞性動脈硬化癥都可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，治療 血栓閉塞性脈管炎的治療原則是防止病變發(fā)展，改善患肢血供，減輕患肢疼痛，促進潰瘍愈合。具體方法如下： （一）一般治療 1．堅持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關(guān)鍵。本病的預后很大程度上決定于患者是否堅持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當保暖有助于防止病變進一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。 2．患肢運動練習（Buerger運動）有助于促進患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45°，維持1～2分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～5分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運動10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復練習5回，每日練習數(shù)次。 （二）藥物治療 1．血管擴張藥具有解除動脈痙攣，擴張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對于動脈完全閉塞的患者，有人認為血管擴張藥不但不能擴張病變的血管，反而由于正常血管的"竊血"作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟堿，30mg，口服或皮下注射，每日3次。采用動脈內(nèi)注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復穿刺動脈，可造成動脈損傷或痙攣，臨床應(yīng)用受到限制。 2．前列腺素具有擴張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動脈注射和靜脈滴注。國內(nèi)報道采用前列腺素E1（PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為80．8％。前列腺環(huán)素（PGI2）具有更強的擴張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效不肯定。 3．己酮可可堿（pentoxifylline，trental）能降低血液粘滯度，增加紅細胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長期服用。國外報道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進潰瘍愈合。治療肢體動脈閉塞性疾病有效率達95％。 4．低分子右旋糖酐（平均分子量2～4萬）具有減少血液粘滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天為一療程，間隔7～10天可重復使用。 5．蝮蛇抗栓酶從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質(zhì)。近年來，我國先后用從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎，顯效率分別達到64％和75.4％。無明顯副作用。 6．激素激素治療意見尚不統(tǒng)一。有人認為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。阪口報道采用強的松龍20mg動脈注射治療血栓閉塞性脈管炎，3日和7日內(nèi)疼痛明顯減輕或消失者，分別占43．5％和26．1％。對不能施行動脈注射者，采用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射，止痛效果優(yōu)良者也占37％。 7．二氧化碳能使血管平滑肌電活動減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴張。動脈內(nèi)注射二氧化碳能擴張血管、促進側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95％二氧化碳2ml/kg體重股動脈注射或0．3ml/kg體重肱動脈注射。每周1次，4～8次為1療程，一般治療1～2療程。國內(nèi)報道療效優(yōu)良率為75．7％。 （三）手術(shù)治療 1．交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和腎上腺部分切除術(shù)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能解除血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。根據(jù)病變累及上肢或下肢動脈，采用同側(cè)胸或腰第2、3、4交感神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)鏈切除術(shù)。對于男性患者，應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免引起件功能障礙。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行交感神經(jīng)阻滯試驗，如阻滯后患肢癥狀緩解，皮膚溫度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痙攣，切除交感神經(jīng)節(jié)后常能取得良好療效。反之，則說明患肢動脈閉塞，不宜選用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。由于交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍愈合，但不能緩解間跛癥狀。對于第二、第三期患者，有人認為采用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)合并腎上腺部分切除術(shù)，能提高近、遠期療效。 2．動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)是將病變動脈的血栓內(nèi)膜剝除，從而重建患肢動脈血流的手術(shù)方法。適用于股、腘動脈閉塞，而腘動脈的分支（脛前動脈、脛后動脈和腓動脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有：開放法，切開整個閉塞的動脈段，直視下剝離并取出血栓內(nèi)膜。適用于短段動脈閉塞。半開放法，多處短段切開閉塞的動脈，用剝離器分離血栓內(nèi)膜后，將其取出。適用于長段動脈閉塞。此外，還有二氧化碳氣體剝離法和帶囊導管剝離法。由于動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎臨床適應(yīng)者較少、遠期療效不佳，現(xiàn)已較少采用。 3．動脈旁路移植術(shù)在閉塞動脈的近、遠端行旁路移植，是另一種重建患肢動脈血流的方法。適應(yīng)證同動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。動脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)以上也可采用人造血管。由于血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動脈，輸出道條件往往較差，很少有條件采用動脈旁路移植術(shù)。 4．大網(wǎng)膜移植術(shù)游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)能使大網(wǎng)膜組織與患肢建立良好的側(cè)支循環(huán)，改善患肢血供，具有明顯緩解靜息痛和促進潰瘍愈合的作用。適用于腘動脈以下三支動脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是游離大網(wǎng)膜，將胃網(wǎng)膜右動、靜脈與股動脈、大隱靜脈或腘動、靜脈吻合，然后把經(jīng)剪裁或未經(jīng)剪裁的大網(wǎng)膜移植于患肢內(nèi)側(cè)。近期療效滿意，遠期療效尚不肯定。 5．靜脈動脈化將閉塞近端的動脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動脈血轉(zhuǎn)流到患肢的靜脈系統(tǒng)，從而改善患肢血供。適應(yīng)證同大網(wǎng)膜移植術(shù)。早年采用動、靜脈直接吻合，因動脈血流不能沖開正常靜脈瓣膜的阻擋，結(jié)果多告失敗。近10年來，國內(nèi)外學者在動物實驗的基礎(chǔ)上，采用分期或一期動靜脈轉(zhuǎn)流重建患肢血液循環(huán)獲得成功。方法是根據(jù)患肢動脈閉塞平面不同，采用股、腘動脈與股淺靜脈、脛腓干靜脈或大隱靜脈吻合形成動靜脈瘺，使動脈血既能不斷向瘺口遠端的靜脈瓣沖擊，又能從瘺口近端的靜脈向心回流。經(jīng)過一段時間（2～6月）后，瘺口遠端的靜脈中的瓣膜由于長期承受逆向動脈血流沖擊和靜脈段擴張而發(fā)生關(guān)閉不全。這時再將瘺口近端的靜脈結(jié)扎，就能使動脈血循靜脈單向灌注到患肢的遠端。國內(nèi)文獻報道療效滿意。 （四）高壓氧治療能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉內(nèi)行高壓氧治療1次，持續(xù)2～3小時。10次為一療程，休息1周后再進行第二療程。一般可進行2～3療程。 （五）其他治療 1．鎮(zhèn)痛 （1）止痛藥：嗎啡、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應(yīng)盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。 （2）連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴張下肢血管，促進側(cè)支循環(huán)建立。適用于嚴重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導管。間斷注入1％利多卡因或0．1％地卡因3～5ml。操作時應(yīng)嚴格掌握無菌技術(shù)，導管留置時間以2～3天為宜，留置時間過長容易并發(fā)硬膜外間隙感染。 （3）中藥麻醉：主要藥物為東莨菪堿和洋金花總堿，能使患者安睡，疼痛緩解。其中東莨菪堿尚有擴張周圍血管，增加心肌收縮力和改善微循環(huán)的作用，能增加患肢血流量。常用劑量：東莨菪堿1～3mg，洋金花總堿2．5～5mg，靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5～50mg。連續(xù)應(yīng)用3～5天，改為隔日或隔二日一次。一般用藥后3～4小時病人自然清醒。必要時可于用藥后5小時注射毒扁豆堿0．5mg催醒。 （4）小腿神經(jīng)壓榨術(shù)（Smithwich手術(shù)）根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經(jīng)壓榨術(shù)，能起到良好的止痛效果，70％的患者可得到長期止痛。主要缺點是足部感覺遲鈍，常需幾個月才能恢復。 2．創(chuàng)面處理 （1）干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染?？刹捎镁凭緞?chuàng)面并覆蓋無菌紗布保護。 （2）濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染。可采用敏感的抗生素溶液濕敷或東方I號、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術(shù)或截趾（指）術(shù)。 3．截肢術(shù)足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經(jīng)各種治療難以控制或足部壞疽達足跟、踝關(guān)節(jié)以上且界限清楚可行截肢術(shù)。施行截肢術(shù)應(yīng)注意以下兩點，①在保證殘端愈合的前提下，盡量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術(shù)操作過程中應(yīng)注意保護截肢殘端血供，盡可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括，皮膚、皮下組織和筋膜一層切開，不宜過多游離皮瓣；切斷骨膜時應(yīng)貼近截骨平面，避免向近端過多分離骨膜；肌肉切斷平面與截骨平面相同，盡量切斷可能壞死的肌肉組織；此外，術(shù)中應(yīng)避免使用止血帶。預后及預防 預后：經(jīng)治療病情繼續(xù)惡化或截肢者，預后差。 預防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。 1.絕對禁煙是預防和治療本病的一項重要措施。 2.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染；因濕冷比干冷對病情更為有害，故宜保持足部干燥；因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。 3.防寒保暖無論是在工作或休息時均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過熱，以免增加氧消耗量。 4.體位變動與足部運動勞動時應(yīng)隨時變換體位，以利于血液循環(huán)。平時可進行足部運動(Buerger運動)，以促進患肢側(cè)支循環(huán)。方法為：患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2min，然后兩足下垂床旁2～5min，同時兩足及其趾向四周活動10次，再將患肢放平休息2min，如此反復練習5次，每天數(shù)回。 5.避免應(yīng)用縮血管藥物。2010年10月03日7237
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歐陽洋主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 血管外科 脈管炎全稱“血栓閉塞性脈管炎”，是發(fā)生于血管的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，導致中小動脈節(jié)段性狹窄、閉塞，肢端失去營養(yǎng)、出現(xiàn)潰瘍、壞死，是一種較頑固的血管疾病，并不是血管壁本身的一種炎癥表現(xiàn)，與細菌感染沒有關(guān)系。一、易患人群患脈管炎的高危人群是吸煙者（尤其是青壯年男性）、精神緊張者、營養(yǎng)不均衡、寒冷潮濕地區(qū)居民、家族遺傳因素。絕大多數(shù)發(fā)生于20-40歲的男性，女性很少見。二、臨床分期臨床上將本病的發(fā)展過程分三期初期(局部缺血期) 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、沉重，足趾有針樣痛、小腿肌肉出現(xiàn)痙攣性疼痛、間歇性跛行、患肢動脈搏動微弱或消失、可游走性淺靜脈炎，全身癥狀不顯著。 中期(營養(yǎng)障礙期) 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行加重，并有靜息痛?；贾つw常呈潮紅色、紫紅色或蒼白色、足部皮膚干燥、脫皮、趾甲生長緩慢、增厚變形、汗毛脫落、小腿肌肉有萎縮現(xiàn)象、患肢動脈搏動消失?？捎星榫w不安，頭暈腰痛，筋骨松軟之癥。 后期(壞死期) 患肢由于嚴重的血液循環(huán)障礙，發(fā)生潰瘍或壞死，大多數(shù)局限在足趾或足部，向上蔓延至踝關(guān)節(jié)或小腿者很少見。疼痛劇烈難忍，患者常抱膝而坐，捶胸頓足，號啕大叫，痛不欲生。壞疽的足趾脫落后，常遺留潰瘍而經(jīng)久不愈合。全身常伴有發(fā)熱、口干、食欲減退、失眠、便秘、尿黃赤等癥狀。三、脈管炎的成因 脈管炎的發(fā)病原因較復雜，一般與下列因素有關(guān)： 1、吸煙可導致血管痙攣，本病有吸煙病史者占80%—95%; 2、寒冷、潮濕可引起血管舒張失調(diào); 3、性激素、前列腺素缺乏，導致血液高凝狀態(tài)而使血栓形成; 4、自身免疫功能低下而致病; 5、感染可致血管炎性增生; 6、高血脂、高血粘; 7、化學藥品刺激; 8、疾病因素如糖尿病人的血液粘稠度升高，血管內(nèi)易形成斑塊，形成血栓; 9、家族遺傳。 脈管炎的病因具體主要有以下原因： (1)吸煙因素 (2)內(nèi)分泌因素 (3)寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良、外傷、細菌感染及毒素對本病的影響。 (4)遺傳因素 有關(guān)本病是遺傳因素的關(guān)系，國外早有報道，國內(nèi)學者也有些類觀點，但現(xiàn)有資料還不能肯定本病與遺傳因素有關(guān)。 (5)免疫因素 國內(nèi)外學者的研究歸納起來有兩種看法：一種認為本病與第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)相符;另一種看法認為本病的發(fā)病機理除Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)外，尚有Ⅳ型遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)參與的可能。 (6)血液凝固傾向 (7)疾病各期癥狀表現(xiàn) 早期：出現(xiàn)肢體末端發(fā)涼、怕冷、麻木、輕度疼痛，間歇性跛行。趾(指)部皮色變蒼白，皮膚溫度低，泛紅試驗陽性。末梢動脈波動減弱或消失，部分患者可反復出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。 中期：患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛和間歇性跛行加重，有靜息痛，夜間疼痛劇烈，抱足而坐，終夜難眠。足部皮膚營養(yǎng)障礙表現(xiàn)皮色蒼白、潮紅、紫紅或青紫，足汗減少或無汗出。后期：由于病變肢體嚴重缺血，肢端發(fā)生潰瘍或壞疽，常從足趾開始，逐漸向上蔓延，壞疽呈干性或濕性，大多數(shù)局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿。嚴重影響患者的生活質(zhì)量。治療。四、診斷：當患者出現(xiàn)早期癥狀時就應(yīng)盡早到醫(yī)院就診。有條件的情況下，行雙下肢動脈CTA檢查是診斷脈管炎的最佳方法。五、治療1.非手術(shù)治療 ⑴一般治療：除禁煙外，尚應(yīng)防止受冷、受潮和外傷，也不能過熱，以免組織缺氧量增加?；贾M行鍛煉，作高舉下垂運動，如Buerper運動，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)，伸屈活動，反復活動20分鐘，每日數(shù)次。或作單純步行，行走速度、距離，都以不產(chǎn)生跛行為標準。 ⑵藥物治療 a、降低血粘度，抗血小板聚集等藥物，高壓氧療法等。b、血管擴張藥 c、抗生素和鎮(zhèn)靜藥 d、其他：中醫(yī)中藥2.手術(shù)治療 目的，只是對本病所造成的缺血，促進或重建肢體動脈供血，來改善或消除因缺血所引起的后果。不能指望手術(shù)作為本病的直接或特殊療法。 （1）動脈重建搭橋手術(shù)：顧名思義，就是使用人工或者自體血管來代替已經(jīng)栓塞不通的動脈血管。這是目前治療血栓閉塞性脈管炎最經(jīng)典的方法。用來搭橋的材料有兩種，一是人工血管，它是由聚四氟乙?。≒TFE）材料制成，優(yōu)點在于生物相容性比較好，管徑較大，尺寸、長度可以挑選。缺點在于：價格較貴（一般在1W~~1.5W），不適合于小血管的搭橋，所以一般用于膝關(guān)節(jié)以上的血管搭橋手術(shù)。第二則是使用自體的大隱靜脈，其優(yōu)點在于取材于自身，不存在排斥反應(yīng)，口徑小，適合小血管吻合。但缺點是：手術(shù)傷口大，且受患者自身條件限制（有些患者自身大隱靜脈過細，無法用于搭橋）。 （2）介入治療介入治療就相當于一個血管腔內(nèi)的手術(shù)，不需要開刀完成了手術(shù)的效果。一般在膝關(guān)節(jié)以上的血管閉塞，首選首先球囊擴張，然后植入支架，可以在很小的創(chuàng)傷下使血管復通，而且使用局麻就可以完成，無麻醉手術(shù)的風險。但價格較貴，一般一個支架價格在1.2~~1.5W之間。 （3）干細胞移植技術(shù)是目前國際上最新的醫(yī)療技術(shù)之一，適合于各種原因?qū)е碌穆韵轮毖约膊∪缑}管炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足等保守治療無效，影像學檢查病變血管無流出道，無法行手術(shù)搭橋，或盡管有較好流出道動脈，有搭橋成功可能，但是年老體弱、無法耐受手術(shù)的患者。但其遠期效果還有待時間考驗。六、預防 1、戒煙限酒吸煙是脈管炎的一個重要因素。煙草中的尼古丁是縮血管物質(zhì)吸煙后可使皮膚血管收縮，血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙。 2、肢體飽暖另外要注意保護肢體，尤其是冬春季應(yīng)避免受寒、潮濕每天用熱水洗手、洗腳，促進局部血液循環(huán)。3. 良好生活習慣堅持運動鍛煉也十分重要。鍛煉可增強體質(zhì)和抵抗力又可改善血液循環(huán)；這對防止感染避免發(fā)生下肢壞死有益。2010年08月03日16088
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蔣勁松主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 血管外科 蔣勁松【診斷說明】（一）診斷要點1．絕大多數(shù)為青壯年男性，20～40歲最為多見。多有長期、大量吸煙史；2．存在不同程度的肢體慢性缺血臨床表現(xiàn)?；贾N動脈或肱動脈以下動脈搏動減弱或消失；3．可伴有反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎；4．一般無高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動脈硬化表現(xiàn)。（二）臨床分期根據(jù)本病的病程演變，可分為三期：1．第一期（局部缺血期）主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、酸脹和間歇性跛行。足背動脈或／和脛后動脈搏動減弱或消失?？砂橛杏巫咝匝ㄐ詼\靜脈炎。2．第二期（營養(yǎng)障礙期）除第一期的臨床表現(xiàn)外，患肢缺血性疼痛由間歇性跛行轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛。并出現(xiàn)患肢營養(yǎng)障礙表現(xiàn)，如皮膚干燥、無汗，皮色蒼白、瘀紫或潮紅，趾甲增厚、變形，汗毛脫落，小腿肌肉萎縮等。3．第三期（組織壞死期）除第一、第二期的臨床表現(xiàn)外，患肢出現(xiàn)缺血性潰瘍、壞疽。開始為干性壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇！捐b別診斷】（一）動脈硬化性閉塞癥本病也是常見的肢體動脈慢性閉塞性疾病。與血栓閉塞性脈管炎比 較，具有以下特點：①多見于中老年，男女均可發(fā)病；②病變主要累及大、中動脈。尤以腹主動脈下段和髂股動脈最為多見。常可捫及淺表動脈變硬、扭曲。有時可 聞及血管雜音；③常合并高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)臟動脈硬化缺血；④多無游走性血栓性淺靜脈炎；⑤胸腹部平片可顯示主動脈弓突出和動脈鈣化影，動脈造影 顯示動脈腔不規(guī)則充盈缺損，呈蟲蝕樣改變，閉塞遠端的動脈可經(jīng)側(cè)支血管顯影；⑥病理檢查可見動脈中層和內(nèi)膜均有變性，靜脈則不受累。（二） 多發(fā)性大動脈炎具有以下特點：①多見于青年女性。②病變常同時累及多處大動脈。主要侵犯主動脈弓的分支和／或主動脈及其內(nèi)臟分支。病變部位?？陕劶把茈s 音，并可捫及震顫。③常有肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，但一般不出現(xiàn)肢體缺血性潰瘍、壞疽。④動脈造影顯示主動脈主要分支開口處狹窄或閉塞。（三）特發(fā)性動脈血栓形成少見。具有以下特點：①多見于結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病和轉(zhuǎn)移性癌腫患者。②起病較急，主要表現(xiàn)為髂股動脈突然閉塞，可引起肢體廣泛性壞死。③可伴有髂股靜脈血栓形成。（四） 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎本病主要累及中、小動脈，可出現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎類似的肢體缺血癥狀，但具有以下特點：①多伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。②病 變廣泛，常累及腎、心、肝、腸等內(nèi)臟動脈，出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟缺血的臨床表現(xiàn)。③常出現(xiàn)循動脈行經(jīng)排列的皮下結(jié)節(jié)。④實驗室檢查顯示高球蛋白血癥和血沉增快。⑤ 活組織檢查可以明確診斷。（五）糖尿病性壞疽肢體出現(xiàn)壞疽，應(yīng)考慮到糖尿病性壞疽的可能。以下特點有助于鑒別診斷：①三多一少的臨床表現(xiàn)，即多飲、多尿、多食和體重減輕。②實驗室檢查顯示血糖升高或尿糖陽性。2009年05月30日8740
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李友山主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 周圍血管外科 人們常說的“脈管炎”其實包括許多種疾病。主要包括“血栓閉塞性脈管炎”、“動脈硬化閉塞癥”、“糖尿病肢體動脈閉塞癥”等疾病，確切的說，它們應(yīng)該統(tǒng)成為下肢動脈缺血性疾病。三種疾病的實質(zhì)是下肢動脈血管狹窄或閉塞所致的肢體缺血性改變，但三者還是有所區(qū)別，動脈硬化性閉塞癥是全身動脈粥樣硬化在下肢血管的病變表現(xiàn)，血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于青壯年男性，與寒冷、吸煙有關(guān)，糖尿病肢體動脈閉塞癥是由于糖尿病所致周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙、動脈閉塞的一系列病變 ，甚至發(fā)生壞疽、潰瘍。此類疾病發(fā)展到后期常可造成不可避免的截肢和致殘，造成了人們談病色變的現(xiàn)狀。其實，如果人們在生活中加以注意，發(fā)現(xiàn)癥狀后及時就診，及早診斷，楊博華教授首創(chuàng)“一體化”理論治療“脈管炎”，通?？色@得較好的治療效果，從而避免了截肢之苦。此類疾病臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱、怕冷、麻木、疼痛（間歇性跛行、靜息痛），皮膚顏色改變（蒼白、潮紅、紫暗），破潰、壞疽（干性或濕性）、足部動脈搏減弱或消失等，疾病早期表現(xiàn)除了發(fā)涼、怕冷和麻木以外，只要是間歇性跛行，中期表現(xiàn)是在早期表現(xiàn)的基礎(chǔ)上增加了靜息痛，而后期在以上基礎(chǔ)上又發(fā)生了足部的破潰或壞疽。臨床上常常將此類疾病分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，各期的臨床表現(xiàn)也不相同。I期：患者感覺麻木、發(fā)涼，肢體怕冷。足背動脈搏動減弱。II期：患者出現(xiàn)行走一定距離后肢體疼痛，休息數(shù)分鐘可緩解——間歇性跛行。III期：上一期癥狀繼續(xù)加重，休息時疼痛持續(xù)，常抱足而坐，夜不能寐。IV期：肢體嚴重缺血缺氧，導致肢端潰瘍、壞疽，甚者需要截肢。2009年03月06日4781
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