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喬震宇主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 外科 脈管炎患者除了常規(guī)治療之外，還得注意日常的鍛煉保健。那么，脈管炎怎么鍛煉？接下來(lái)養(yǎng)生之道網(wǎng)為大家介紹相關(guān)的內(nèi)容。文章目錄一、脈管炎怎么鍛煉二、脈管炎的治療方法三、脈管炎需要做哪些檢查脈管炎怎么鍛煉1、脈管炎的日常鍛煉方法1.1、走路。脈管炎患者可以根據(jù)自己的情況,走到腿部出現(xiàn)輕微的疼痛后停下來(lái)休息一會(huì),緩解后繼續(xù)走至下一次疼痛出現(xiàn),一天可以走1～2公里,逐日適當(dāng)增加行走的距離,長(zhǎng)期堅(jiān)持,能有效地增加耐力。并逐步促進(jìn)患肢的血液循環(huán)。1.2、按摩腿腳。脈管炎病人坐在床上,兩腳放在床上,兩手用力按摩腿部、腳部,從膝關(guān)節(jié)一直按摩到腳尖,直到局部發(fā)紅發(fā)熱為止,每日早晚各做一次。1.3、勃氏運(yùn)動(dòng)。脈管炎患者仰臥,將患肢抬高45度l0～20秒后,坐起垂足于床邊2～15秒,并活動(dòng)足和趾10余次,然后再仰臥床上20秒。如此程序練習(xí)5～6次,每日數(shù)回。1.4、懸腿動(dòng)腿。脈管炎病人坐在較高的床上,兩小腿懸于床邊,兩腿相互做上、下、左、右運(yùn)動(dòng)。然后兩腳腳趾進(jìn)行屈伸練習(xí),疲勞后將小腿放平,休息3分鐘,每日早晚各做一次。2、脈管炎的醫(yī)療體操這是針對(duì)患肢的專(zhuān)門(mén)性練習(xí),如患者某側(cè)下肢有病時(shí),可取平臥位,先將患側(cè)下肢抬高離床面大約70度左右,持續(xù)1~3分鐘,并做踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)10~30次。隨后平放床上休息30秒鐘~1分鐘。再將患肢下垂于床沿下1~3分鐘,又做踝關(guān)節(jié)有節(jié)律的背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)10~30次。再平放床上休息。如此反復(fù)練習(xí)3~5遍或更多遍。練習(xí)中要結(jié)合自然均勻的腹式呼吸,每日運(yùn)動(dòng)2~3次。3、脈管炎的醫(yī)療氣功如疼痛癥狀不顯可取坐位,疼痛較重取仰臥位。練功時(shí)著重練意守丹田(指小腹部),即意念集中于小腹部,均勻而緩慢地做腹式呼吸,每分鐘8~12次。以后逐漸把意念轉(zhuǎn)移到下肢,要意想下肢的血液循環(huán),似乎血液隨呼吸而循性,直達(dá)趾端。每次練功時(shí)間從8分鐘開(kāi)始,逐步延長(zhǎng)到1小時(shí)左右,以感覺(jué)患肢溫暖舒適、疼痛有減無(wú)增為宜。脈管炎的治療方法分期脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療脈管炎效果好一些:血管轉(zhuǎn)流手術(shù)其實(shí)跟心臟搭橋是一個(gè)意思,只不過(guò)這個(gè)病變出現(xiàn)在肢體上,而且以下肢為主。好比如說(shuō)這個(gè)病變僅僅局限在幾厘米,十幾厘米,這樣可以廢棄這段路,再新開(kāi)一條道。這就是血管轉(zhuǎn)流手術(shù),可以治療脈管炎。動(dòng)脈重建術(shù)治療脈管炎效果好一些:適用于阻塞部位在股、腘動(dòng)脈,動(dòng)脈造影提示脛前、脛后或腓動(dòng)脈中至少有一支動(dòng)脈通暢者。脈管炎患者肢體出現(xiàn)嚴(yán)重缺血表現(xiàn),如明顯間歇性跛行(間歇性跛行是脈管炎患者在不走路的時(shí)候沒(méi)有明顯的不適,但一走路患病下肢就會(huì)出現(xiàn)酸脹不適感,以致不得不停下來(lái)休息,休息一段時(shí)間后這種不適感消失,又可以繼續(xù)走路)、靜息痛、肢體潰瘍或已壞死。脈管炎需要做哪些檢查1、皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況檢查內(nèi)容包括有:皮膚質(zhì)地、彈性,汗毛、爪甲及肌肉情況。嚴(yán)重慢性缺血導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)為皮膚光薄、干燥、脫屑、失去彈性,趾甲生長(zhǎng)緩慢、增厚,汗毛稀疏或全脫,肌肉萎縮;后期則肢體末端出現(xiàn)潰瘍或壞疽。我國(guó)人種膚色略黃,查看皮膚顏色時(shí)注意兩側(cè)肢體對(duì)照檢查。如果一側(cè)較對(duì)側(cè)蒼白或蒼黃時(shí),可考慮動(dòng)脈供血不足;如果有間歇性跛行癥狀,而檢查時(shí)皮膚顏色正常,需要進(jìn)一步做肢體抬高試驗(yàn)。2、皮溫測(cè)定在一定室溫(15～25℃)條件下,肢體溫度較對(duì)側(cè)相應(yīng)部位下降2℃以上,表示該側(cè)肢體血供不足。紅外線熱象儀能探測(cè)到肢體表面輻射的紅外線,并轉(zhuǎn)換成熱象圖,同時(shí),可用數(shù)字表示各采樣點(diǎn)的溫度,血栓閉塞性脈管炎的肢體紅外線熱象圖可顯示患肢缺血部位輝度較暗,出現(xiàn)異常的“冷區(qū)”。2019年07月11日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 血栓性閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans)又稱(chēng)為閉塞性血栓性脈管炎(伯格病)，是由于肢體的中、小型動(dòng)脈和靜脈發(fā)生節(jié)段性炎癥和增生所致的動(dòng)脈阻塞性疾病，主要累及四肢中、小動(dòng)、靜脈，尤以下肢為甚。該病患者幾乎都是中度或大量的吸煙者，多發(fā)于男性。 該病的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 1.吸煙：患者中吸煙者占60%～95%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。 2.寒冷、潮濕、外傷：該病的發(fā)病率以比較寒冷的北方為高。80%的患者發(fā)病前有受寒和受潮史；部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。 3.感染、營(yíng)養(yǎng)不良：許多患者有反復(fù)的霉菌感染史，可能由于人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。患者的飲食中缺乏蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸。蛋白質(zhì)、維生素B1和維生素C缺乏可能與本病有關(guān)。 4.激素紊亂：患者絕大多數(shù)為男性（80%～90%），而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過(guò)多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周?chē)苁婵s功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。 5.遺傳：患者中1%～5%有家族史。人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）的某些特殊位點(diǎn)可能與該病的發(fā)病有關(guān)?；颊叩腍LA-BW54、HLA-BW52和HLA-A陽(yáng)性率增高。其中HLA-J和HLA-BW54均受遺傳因子支配。 6.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長(zhǎng)期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。 7.自身免疫功能紊亂：自身免疫因素在該病的發(fā)病中所起的作用日益受到重視?；颊哐逯蠭gG、IgA、和IgM明顯增加，而補(bǔ)體CH50和C3則減少，并在患者的血清和病變的血管中發(fā)現(xiàn)抗動(dòng)脈抗體和對(duì)動(dòng)脈有強(qiáng)烈親合力的免疫復(fù)合物。 該病主要累及肢體的中小動(dòng)靜脈。以下肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和趾動(dòng)脈最為多見(jiàn)，也可累及上肢橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和指動(dòng)脈，較少累及較大的動(dòng)脈如股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。伴行靜脈和淺表靜脈也可累及，但程度較輕。累及心、腦、腸、腎等內(nèi)臟的血管較罕見(jiàn)?；颊叩幕贾梢猿霈F(xiàn)明顯的疼痛并伴有間歇性跛行，其機(jī)制一般認(rèn)為是血液循環(huán)障礙時(shí)，肌肉運(yùn)動(dòng)后乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛。也有人認(rèn)為，動(dòng)脈狹窄或閉塞后，動(dòng)脈壓降低，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓力超過(guò)肌肉內(nèi)動(dòng)脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。 病理改變的特點(diǎn)是血管全層非化膿性炎癥，管壁結(jié)構(gòu)仍然完整。病變呈節(jié)段性，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁。病變血管有廣泛內(nèi)皮細(xì)胞增生和全層成纖維細(xì)胞增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。早期即有血栓形成，血栓內(nèi)含有許多內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化并伴細(xì)小的再管化。病變后期，動(dòng)脈周?chē)鷱V泛纖維化，常包繞靜脈和神經(jīng)形成纖維索條。受累靜脈的病理變化與動(dòng)脈相似。血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周?chē)祝窠?jīng)退行性變和纖維化。血管閉塞的同時(shí)，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償。二、臨床表現(xiàn) 本病的病理生理變化可歸納為中、小血管炎癥所產(chǎn)生的局部影響和動(dòng)脈閉塞所引起的肢體供血不足兩個(gè)方面。其主要臨床表現(xiàn)有： 1.疼痛：疼痛是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙?，由于血管痙攣，血管壁和周?chē)M織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺(jué)。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱(chēng)為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解。患者常屈膝抱足而坐，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。 2.發(fā)涼：患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是該病常見(jiàn)的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。 3.皮膚色澤改變：患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗(yàn)有助于了解肢體循環(huán)情況：①指壓試驗(yàn)：指壓趾（指）端后觀察局部皮膚或甲床毛細(xì)血管充盈情況，如果松壓后５秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或淤紫色，表示動(dòng)脈供血不足。②肢體抬高試驗(yàn)：抬高肢體（下肢抬高70～80°，上肢直舉過(guò)頭），持續(xù)60秒，如存在肢體動(dòng)脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間由正常的10秒延長(zhǎng)到45秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時(shí)，皮膚顏色呈潮紅或淤紫色。③靜脈充盈時(shí)間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時(shí)間大于15秒，表示肢體動(dòng)脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。 4.游走性血栓性淺靜脈炎：40%～50%的患者發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。值得注意的是，部分患者在尚未出現(xiàn)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和肢體慢性缺血征象時(shí)，已經(jīng)存在反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是該病的前驅(qū)表現(xiàn)。 5.肢體營(yíng)養(yǎng)障礙：患肢缺血可引起肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長(zhǎng)緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開(kāi)始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。根據(jù)潰瘍、壞疽的范圍可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)，潰瘍、壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級(jí)，潰瘍、壞疽超過(guò)跖趾（掌指）關(guān)節(jié)；Ⅲ級(jí)，潰瘍、壞疽超過(guò)踝（腕）關(guān)節(jié)。 6.肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但需注意，約有5%的正常人足背動(dòng)脈先天性缺如而不能觸及搏動(dòng)。尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)可鑒別尺動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及者動(dòng)脈體表位置解剖變異和動(dòng)脈閉塞。方法是抬高上肢，指壓阻斷橈動(dòng)脈后，重復(fù)握拳數(shù)次，促使靜脈回流。然后將手放至心臟水平，如果尺動(dòng)脈通暢，手指和手掌皮膚迅速轉(zhuǎn)為粉紅色（40秒內(nèi)）。反之，只有解除橈動(dòng)脈指壓后，皮色才能恢復(fù)正常。尺動(dòng)脈通暢試驗(yàn)還可了解尺動(dòng)脈搏動(dòng)存在者尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢情況。方法同上，如持續(xù)指壓阻斷橈動(dòng)脈后，手指保持蒼白色，提示尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。應(yīng)用同樣原理，可以了解橈動(dòng)脈有無(wú)有閉塞性病變以及橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端通暢情況。三、醫(yī)技檢查 一般根據(jù)病史和體檢，即可診斷。下列輔助檢查有助于進(jìn)一步明確動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、性質(zhì)、程度以及側(cè)支循環(huán)建立情況。 1.皮膚溫度測(cè)定：在一定室溫（15～25℃）條件下，肢體溫度較對(duì)側(cè)相應(yīng)部位下降2℃以上，表示該側(cè)肢體血供不足。 2.紅外線熱象圖：紅外線熱象儀能探測(cè)到肢體表面輻射的紅外線，并轉(zhuǎn)換成熱象圖。同時(shí)，可用數(shù)字表示各采樣點(diǎn)的溫度?；颊叩闹w紅外線熱象圖可顯示患肢缺血部位輝度較暗，出現(xiàn)異常的“冷區(qū)”。 3.節(jié)段性測(cè)壓和應(yīng)激試驗(yàn)：節(jié)段性測(cè)壓可了解肢體各節(jié)段的動(dòng)脈收縮壓。該病常表現(xiàn)為患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝/肱指數(shù)（正常值≥1）可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測(cè)壓正常者，可采用應(yīng)激試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)，患者早期應(yīng)激試驗(yàn)后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。 4.脈波描記：采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動(dòng)脈波形?；贾倪h(yuǎn)端動(dòng)脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈波形呈一直線。 5.動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影可明確動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、性質(zhì)和程度，并可了解患肢側(cè)支循環(huán)建立情況。動(dòng)脈造影的典型表現(xiàn)為中小動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，而在病變的動(dòng)脈之間，可見(jiàn)管壁光滑的正常動(dòng)脈。此外，常可顯示許多細(xì)小的側(cè)支血管。由于動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查方法，可引起動(dòng)脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷，加重肢體缺血，一般不作為本病的常規(guī)檢查方法。四、診斷依據(jù) 1.診斷要點(diǎn) ⑴多見(jiàn)于20～40歲男性吸煙者。 ⑵肢端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛、間歇性跛行，最后發(fā)展為靜息痛，以夜間為甚。 ⑶肢端皮膚呈紫紅或蒼白，皮膚溫度降低，皮膚干燥，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，重者可出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽?？砂橛杏巫咝詼\靜脈炎。 ⑷肢體位置試驗(yàn)(Buerger征)陽(yáng)性。 ⑸免疫球蛋白增高、抗動(dòng)脈抗體陽(yáng)性有助診斷；皮溫測(cè)定、肢體節(jié)段測(cè)壓、阻抗血流圖檢查、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、肢體紅外線熱圖像等檢查有助于判斷動(dòng)脈阻塞部位及病變程度；多普勒超聲檢查、動(dòng)脈造影能確定病變部位及程度(動(dòng)脈造影可加重患肢缺血，應(yīng)慎行)。 2.臨床分期：根據(jù)本病的病程演變，可分為三期： ⑴第一期（局部缺血期）：主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、酸脹和間歇性跛行。足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?？砂橛杏巫咝匝ㄐ詼\靜脈炎。 ⑵第二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：除第一期的臨床表現(xiàn)外，患肢缺血性疼痛由間歇性跛行轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛。并出現(xiàn)患肢營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)，如皮膚干燥、無(wú)汗，皮色蒼白、淤紫或潮紅，趾甲增厚、變形，汗毛脫落，小腿肌肉萎縮等。 ⑶第三期（組織壞死期）：除第一、第二期的臨床表現(xiàn)外，患肢出現(xiàn)缺血性潰瘍、壞疽。開(kāi)始為干性壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?。五、容易誤診的疾病 1.動(dòng)脈硬化性閉塞癥：本病也是常見(jiàn)的肢體動(dòng)脈慢性閉塞性疾病。與血栓閉塞性脈管炎比較，具有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于中老年，男女均可發(fā)??；②病變主要累及大、中動(dòng)脈。尤以腹主動(dòng)脈下段和髂股動(dòng)脈最為多見(jiàn)。常可觸及淺表動(dòng)脈變硬、扭曲。有時(shí)可聞及血管雜音；③常合并高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)臟動(dòng)脈硬化缺血；④多無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎；⑤胸腹部平片可顯示主動(dòng)脈弓突出和動(dòng)脈鈣化影，動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈腔不規(guī)則充盈缺損，呈蟲(chóng)蝕樣改變，閉塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈可經(jīng)側(cè)支血管顯影；⑥病理檢查可見(jiàn)動(dòng)脈中層和內(nèi)膜均有變性，靜脈則不受累。 2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：具有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于青年女性。②病變常同時(shí)累及多處大動(dòng)脈。主要侵犯主動(dòng)脈弓的分支和（或）主動(dòng)脈及其內(nèi)臟分支。病變部位常可聞及血管雜音，并可觸及震顫。③常有肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，但一般不出現(xiàn)肢體缺血性潰瘍、壞疽。④動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈主要分支開(kāi)口處狹窄或閉塞。 3.特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成：少見(jiàn)。具有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病和轉(zhuǎn)移性癌腫患者。②起病較急，主要表現(xiàn)為髂股動(dòng)脈突然閉塞，可引起肢體廣泛性壞死。③可伴有髂股靜脈血栓形成。 4.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝罕静≈饕奂爸?、小?dòng)脈，可出現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎類(lèi)似的肢體缺血癥狀，但具有以下特點(diǎn)：①多伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。②病變廣泛，常累及腎、心、肝、腸等內(nèi)臟動(dòng)脈，出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟缺血的臨床表現(xiàn)。③常出現(xiàn)沿動(dòng)脈行走排列的皮下結(jié)節(jié)。④實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高球蛋白血癥和血沉增快。⑤活組織檢查可以明確診斷。 5.糖尿病性壞疽：肢體出現(xiàn)壞疽，應(yīng)考慮到糖尿病性壞疽的可能。以下特點(diǎn)有助于鑒別診斷：①三多一少的臨床表現(xiàn)，即多飲、多尿、多食和體重減輕。②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖升高或尿糖陽(yáng)性。六、治療原則 該病的治療原則是防止病變發(fā)展，改善患肢血供，減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。具體方法如下： 1.一般治療 ⑴堅(jiān)持戒煙是該病的治療關(guān)鍵。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅(jiān)持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。 ⑵患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)（Buerger運(yùn)動(dòng)）。有助于促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45°，維持1～2分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～5分鐘，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復(fù)練習(xí)5回，每日練習(xí)數(shù)次。 2.藥物治療 ⑴根據(jù)辨證論治原則治療：①陰寒型：治則以溫經(jīng)散寒為主，佐以活血化淤法。方劑選用陽(yáng)和湯加減。②濕熱型：治則以清熱利濕為主，佐以涼血化淤法。方劑選用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。③熱毒型：治則以清熱解毒為主，佐以活血化淤法。方劑選用四妙活血湯加減。④氣血兩虧型：治則以補(bǔ)養(yǎng)氣血活血法。方劑選用顧步湯加減或人參養(yǎng)榮湯加減。 ⑵可選用的中草藥制劑：①毛冬青（毛披樹(shù)根）：有效成分為黃酮甙，可直接作用于血管平滑肌使外周血管擴(kuò)張。常用劑量：毛冬青250g，煎服，每日1次或毛冬青針劑2～4ml，肌注，每日1～2次。1～3月為一療程。②復(fù)方丹參針劑（丹參和降香，每ml含生藥各1g）：具有改善微循環(huán)，增加患肢血供的作用。常用劑量2～4ml，肌注，每日1～2次?；?qū)?fù)方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，每日1～2次。2～4周為1個(gè)療程。 ⑶血管擴(kuò)張藥：具有解除動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對(duì)于動(dòng)脈完全閉塞的患者，有人認(rèn)為血管擴(kuò)張藥不但不能擴(kuò)張病變的血管，反而由于正常血管的“竊血”作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林），25mg，口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟堿，30mg，口服或皮下注射，每日3次。采用動(dòng)脈內(nèi)注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復(fù)穿刺動(dòng)脈，可造成動(dòng)脈損傷或痙攣，臨床應(yīng)用受到限制。 ⑷前列腺素：具有擴(kuò)張血管和抑制血小板作用。治療該病取得良好效果。常用給藥途徑為動(dòng)脈注射和靜脈滴注。 ⑸己酮可可堿：能降低血液黏滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過(guò)狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長(zhǎng)期服用。 ⑹低分子右旋糖酐（平均分子量2萬(wàn)～4萬(wàn)）：具有減少血液黏滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天為1個(gè)療程，間隔7～10天可重復(fù)使用。 ⑺蝮蛇抗栓酶：從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液黏滯度的物質(zhì)。 ⑻激素：激素治療意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。 ⑼二氧化碳：能使血管平滑肌電活動(dòng)減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴(kuò)張。動(dòng)脈內(nèi)注射二氧化碳能擴(kuò)張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg體重股動(dòng)脈注射或0.3ml/kg體重肱動(dòng)脈注射。每周1次，4～8次為1個(gè)療程，一般治療1～2個(gè)療程。 3.手術(shù)治療 ⑴交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和腎上腺部分切除術(shù)：交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。根據(jù)病變累及上肢或下肢動(dòng)脈，采用同側(cè)胸或腰第2、3、4交感神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)鏈切除術(shù)。對(duì)于男性患者，應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免引起件功能障礙。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后患肢癥狀緩解，皮膚溫度上升1～2℃以上，提示患肢存在血管痙攣，切除交感神經(jīng)節(jié)后常能取得良好療效。反之，則說(shuō)明患肢動(dòng)脈閉塞，不宜選用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。由于交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍愈合，但不能緩解間跛癥狀。對(duì)于第二、第三期患者，有人認(rèn)為采用交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)合并腎上腺部分切除術(shù)，能提高近、遠(yuǎn)期療效。 ⑵動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)：是將病變動(dòng)脈的血栓內(nèi)膜剝除，從而重建患肢動(dòng)脈血流的手術(shù)方法。適用于股、腘動(dòng)脈閉塞，而腘動(dòng)脈的分支（脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈）中至少有一支通暢的第二、第三期患者。常用方法有：開(kāi)放法，切開(kāi)整個(gè)閉塞的動(dòng)脈段，直視下剝離并取出血栓內(nèi)膜。適用于短段動(dòng)脈閉塞。半開(kāi)放法，多處短段切開(kāi)閉塞的動(dòng)脈，用剝離器分離血栓內(nèi)膜后，將其取出。適用于長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞。此外，還有二氧化碳?xì)怏w剝離法和帶囊導(dǎo)管剝離法。由于動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎臨床適應(yīng)者較少、遠(yuǎn)期療效不佳，現(xiàn)已較少采用。 ⑶動(dòng)脈旁路移植術(shù)：在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端行旁路移植，是另一種重建患肢動(dòng)脈血流的方法。適應(yīng)證同動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。動(dòng)脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)以上也可采用人造血管。由于血栓閉塞性脈管炎病變主要累及中、小動(dòng)脈，輸出道條件往往較差，很少有條件采用動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 ⑷大網(wǎng)膜移植術(shù)：游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)能使大網(wǎng)膜組織與患肢建立良好的側(cè)支循環(huán)，改善患肢血供，具有明顯緩解靜息痛和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。適用于腘動(dòng)脈以下三支動(dòng)脈均閉塞的第二、第三期患者。方法是游離大網(wǎng)膜，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈與股動(dòng)脈、大隱靜脈或腘動(dòng)、靜脈吻合，然后把經(jīng)剪裁或未經(jīng)剪裁的大網(wǎng)膜移植于患肢內(nèi)側(cè)。近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。 ⑸靜脈動(dòng)脈化：將閉塞近端的動(dòng)脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動(dòng)脈血轉(zhuǎn)流到患肢的靜脈系統(tǒng)，從而改善患肢血供。適應(yīng)證同大網(wǎng)膜移植術(shù)。 4.高壓氧治療：能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉(cāng)內(nèi)行高壓氧治療1次，持續(xù)2～3小時(shí)。10次為1個(gè)療程，休息1周后再進(jìn)行第2療程。一般可進(jìn)行2～3個(gè)療程。 5.其他治療 ⑴止痛藥：?jiǎn)岱取⒍壤涠〉戎雇此幠苡行У鼐徑饣贾弁?，但易成癮，應(yīng)盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。 ⑵連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴(kuò)張下肢血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。適用于嚴(yán)重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管。間斷注入1%利多卡因或0.1%地卡因3～5ml。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)管留置時(shí)間以2～3天為宜，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易并發(fā)硬膜外間隙感染。 ⑶中藥麻醉：主要藥物為東莨菪堿和洋金花總堿，能使患者安睡，疼痛緩解。其中東莨菪堿尚有擴(kuò)張周?chē)?，增加心肌收縮力和改善微循環(huán)的作用，能增加患肢血流量。常用劑量：東莨菪堿1～3mg，洋金花總堿2.5～5mg，靜脈推注、靜脈滴注或肌肉注射。每次輔以氯丙嗪12.5～50mg。連續(xù)應(yīng)用3～5天，改為隔日或隔二日一次。一般用藥后3～4小時(shí)病人自然清醒。必要時(shí)可于用藥后5小時(shí)注射毒扁豆堿0.5mg催醒。 ⑷小腿神經(jīng)壓榨術(shù)（Smithwich手術(shù)）：根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺(jué)神經(jīng)壓榨術(shù)，能起到良好的止痛效果，70%的患者可得到長(zhǎng)期止痛。主要缺點(diǎn)是足部感覺(jué)遲鈍，常需幾個(gè)月才能恢復(fù)。 ⑸創(chuàng)面處理：①干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染。可采用酒精消毒創(chuàng)面并覆蓋無(wú)菌紗布保護(hù)。②濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染。可采用敏感的抗生素溶液濕敷或東方Ⅰ號(hào)、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術(shù)或截趾（指）術(shù)。 ⑹截肢術(shù)：足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經(jīng)各種治療難以控制或足部壞疽達(dá)足跟、踝關(guān)節(jié)以上且界限清楚可行截肢術(shù)。施行截肢術(shù)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)，①在保證殘端愈合的前提下，盡量選擇有利義肢安裝的較低截肢平面。②截肢術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)截肢殘端血供，盡可能避免加重患肢缺血的因素。具體措施包括，皮膚、皮下組織和筋膜一層切開(kāi)，不宜過(guò)多游離皮瓣；切斷骨膜時(shí)應(yīng)貼近截骨平面，避免向近端過(guò)多分離骨膜；肌肉切斷平面與截骨平面相同，盡量切斷可能壞死的肌肉組織；此外，術(shù)中應(yīng)避免使用止血帶。2019年04月25日2639
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2019年04月16日1292
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陽(yáng)軍副主任醫(yī)師 患者：男年齡比較大70多左右，幾年前中風(fēng)后半后前腳部出現(xiàn)潰爛，去武穴醫(yī)院就診診斷是脈管炎，但由于武穴醫(yī)院醫(yī)療水平有限建議去大一點(diǎn)的醫(yī)院，請(qǐng)問(wèn)這樣的情況怎么辦？需要截肢嗎武漢同濟(jì)醫(yī)院血管外科陽(yáng)軍：50歲以上下肢缺血大多數(shù)為動(dòng)脈應(yīng)閉塞癥，不是脈管炎?？梢宰鱿轮珓?dòng)脈彩超初步診斷。如需要進(jìn)一步治療，可以做雙側(cè)下肢動(dòng)脈CTA，從腹主動(dòng)脈下段到雙側(cè)足背動(dòng)脈成像?？梢詭椭贫ㄖ委煼桨浮Ｂ韵轮毖约膊?，尤其是動(dòng)脈應(yīng)閉塞癥需要全身整體綜合治療。首先是戒煙、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)療法、控制高危因素、預(yù)防心腦血管事件，酌情采取藥物治療、血管腔內(nèi)（介入）治療、開(kāi)放手術(shù)（動(dòng)脈剝脫，動(dòng)脈取栓，動(dòng)脈搭橋）、雜交手術(shù)治療。上述治療無(wú)效才選擇截肢。這種情況下截肢，傷口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率可以高達(dá)50%到80%，心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。血管腔內(nèi)治療是微創(chuàng)治療，適合于高齡病人。2013年07月20日8380
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張望德主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血管外科 血栓閉塞性脈管炎 血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┦抢奂八闹行?dòng)靜脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見(jiàn)。我國(guó)各地均有發(fā)病，而以北方多見(jiàn)，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。Buerge通過(guò)系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎. 血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫疽”范疇，又稱(chēng)之為“脫癰”、“十指冷落”。 早在《靈樞·癰疽》篇中就對(duì)脫疽證有較為詳細(xì)的記述, 晉隋唐時(shí)期，在《劉涓子鬼遺方》、《千金要方》等書(shū)中，更深化了對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)，并提出“毒在肉則割，毒在骨則截”的具體手術(shù)治療方案。TAO分布廣泛，但主要好發(fā)于亞洲地區(qū)，以中東、東南亞、遠(yuǎn)東為主.一、病因與發(fā)病機(jī)制血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1．吸煙 ：綜合國(guó)內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因?yàn)闊焿A可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素,因?yàn)閶D女吸煙者,發(fā)病率并不高,還有少量患者從不吸煙。 2．寒冷、潮濕、外傷：中國(guó)血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。 3．感染、營(yíng)養(yǎng)不良：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。 4．激素紊亂：血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80～90％），而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過(guò)多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周?chē)苁婵s功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。 5．血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長(zhǎng)期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。 6自身免疫功能紊亂：自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性,血清中有抗動(dòng)脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物,血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在,無(wú)抗線粒體抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。二、病理 病變主要發(fā)生于周?chē)苤?、小?dòng)脈和靜脈,以動(dòng)脈為主,血管全層呈炎性反應(yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞,其特點(diǎn)如下。1. 主要侵犯下肢血管,病情進(jìn)展可侵犯上肢。心、腦、腸及腎等內(nèi)臟血管雖可受累,但極罕見(jiàn)。2. 主要累及中、小動(dòng)脈,如累及脛前、脛后及腓動(dòng)脈閉塞者比率分別為90%、80%和50%,約40%的患者累及股、腘動(dòng)脈,其他較大的動(dòng)脈如股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈較少見(jiàn)。3. 病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變,在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生,中性粒細(xì)胞較少,偶見(jiàn)巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成,血栓初期為紅色,后變?yōu)榈S色,含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化,伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化,血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周?chē)?、神?jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動(dòng)脈大體相同。4. 病變?yōu)楣?jié)段性,節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁,病變和正常部分的界線分明。5. 少數(shù)患者在病變后期,血管壁和血管周?chē)M織呈廣泛纖維化,動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍,形成1個(gè)硬索條,周?chē)梢?jiàn)到側(cè)支循環(huán)形成。6. 血管閉塞的同時(shí),雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán),但常不足以代償,因此受累肢體供血不足,發(fā)生疼痛,功能障礙,骨骼和軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙,肌肉和皮膚萎縮,骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死,足和趾部脂肪吸收和纖維化,趾甲增厚,生長(zhǎng)緩慢,毛發(fā)脫落,趾部毛細(xì)血管增多,擴(kuò)張而無(wú)張力,后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍,繼發(fā)感染、彌散性蜂窩織炎、腱鞘囊腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化,甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。三、臨床表現(xiàn)1．癥狀與體征：（1）疼痛是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙冢捎谘墀d攣，血管壁和周?chē)M織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺(jué)。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱(chēng)為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又?，下垂后則略有緩解。患者常屈膝抱足而坐，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（2）發(fā)涼。皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見(jiàn)的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。（3）皮膚色澤改變 動(dòng)脈缺血可致皮色蒼白, 肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者,尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。（4）游走性血栓性淺靜脈炎 40－50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2－3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。（5）肢體營(yíng)養(yǎng)障礙患肢缺血可引起肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長(zhǎng)緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開(kāi)始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。（6）肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（7）潰瘍或壞疽 這是肢體缺血的嚴(yán)重后果,常發(fā)生于趾(指)端。2分期(1) 局部缺血期 早期階段,患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹, 輕度間歇性跛行。查體可見(jiàn)患肢皮溫降低、色澤較蒼白,足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。此期引起缺血性的功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。(2) 營(yíng)養(yǎng)障礙期：患肢除有上述等癥狀病日益加重外,間歇性跛行越來(lái)越明顯,無(wú)痛行走的間距越來(lái)越短,最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛,夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降,更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗,趾(指)甲增厚變形,小腿肌肉萎縮,足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此期動(dòng)脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。(3)壞疽期： 此期動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾（指）存活。癥狀越發(fā)加重,患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染,可變?yōu)闈裥詨木?疼痛程度更見(jiàn)劇烈,迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位,可使患肢出現(xiàn)腫脹,并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。 還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級(jí)：I級(jí)壞疽限于足趾，II級(jí)壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級(jí)壞疽上界在足跟或足跟以上。四、診斷血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。1診斷要點(diǎn)是：①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長(zhǎng)期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無(wú)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。 2肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn)），有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱(chēng)為陽(yáng)性結(jié)果。 3.輔助檢查 為了協(xié)助診斷，確定動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：⑴節(jié)段性測(cè)壓及脈波描記 節(jié)段性測(cè)壓可了解肢體各節(jié)段的動(dòng)脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝／肱指數(shù)（正常值≥１）可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測(cè)壓正常者，可采用應(yīng)激試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗(yàn)后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動(dòng)脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈波形呈一直線。 ⑵CT血管成像(CTA) 可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì),對(duì)狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷,敏感性特異性達(dá)90%以上,主干可達(dá)100%和98%。可以顯示血管腔和血管壁的病變,可見(jiàn)沒(méi)有動(dòng)脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大,腎功不全慎用,血管成像可產(chǎn)生假象,導(dǎo)致狹窄評(píng)價(jià)過(guò)度或不足,遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影(DSA)。 ⑶磁共振血管成像技術(shù)(MRA) 沒(méi)有動(dòng)脈硬化斑塊影響，敏感性達(dá)95%左右,特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低,容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽(yáng)性和走行迂曲的動(dòng)脈顯示不佳及費(fèi)用高。⑷動(dòng)脈造影可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但動(dòng)脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評(píng)估時(shí)都可以通過(guò)動(dòng)脈造影來(lái)明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞,病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段,而近側(cè)段血管則未見(jiàn)異常;從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的,即病變近、遠(yuǎn)端的動(dòng)脈光滑、平整,顯示正常形態(tài);可見(jiàn)“樹(shù)根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。五、鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別： （1）閉塞性動(dòng)脈硬化癥 血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動(dòng)脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動(dòng)脈硬化癥有下列特點(diǎn)：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿??；③病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈；④X線攝片可顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。 （2）雷諾（Raynaud）綜合征 為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點(diǎn)如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對(duì)稱(chēng)性發(fā)??；③患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長(zhǎng)，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。 （3）多發(fā)性大動(dòng)脈炎 多見(jiàn)于青年女性；病變常累及多處大動(dòng)脈；活動(dòng)期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快；造影顯示主動(dòng)脈主要分支開(kāi)口狹窄或阻塞。 （4）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?本病主要侵犯中、小動(dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類(lèi)似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點(diǎn)為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動(dòng)脈；②皮下有循動(dòng)脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。（五）糖尿病性壞疽 血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽(yáng)性，血糖增高。六、治療 血栓閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)勞動(dòng)力。嚴(yán)重者可截肢。1 非手術(shù)療法：⑴一般治療： 嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。戒煙是所有治療方法的基礎(chǔ)。對(duì)于有吸煙史的患者一定要嚴(yán)格戒煙,其次要注意患肢保暖,避免受潮和外傷,但患肢不宜過(guò)熱,以免增加患肢的需氧量,而引起潰瘍形成。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)。⑵運(yùn)動(dòng)療法 患肢作Buerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘；然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。對(duì)TAO患肢有指導(dǎo)和計(jì)劃的體育鍛煉,對(duì)側(cè)支建立、增加血流量或改變血量的分配、改善肌肉組織代謝、調(diào)節(jié)組織的生化改變、糾正血液流變學(xué)的病理變化等,都有一定的功效,尤其是對(duì)早期患者的作用更為明顯,主要表現(xiàn)為疼痛的減輕或消失、無(wú)痛行走距離的增加和肢端潰瘍的愈合等。⑶中醫(yī)藥治療：血栓閉塞性脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見(jiàn)下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時(shí)伴有疲乏感,局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時(shí)因小腿沉困、憋脹，距離越來(lái)越短，治療宜溫經(jīng)散寒，益氣活血、化淤通絡(luò)。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時(shí)下肢酸困、憋脹、沉重乏力；下肢常出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，紅腫熱痛；患肢有時(shí)浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結(jié)、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點(diǎn)。治療宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡(luò)。此類(lèi)型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時(shí)寒熱濕細(xì)菌毒素等侵犯脈絡(luò)，末梢血液循環(huán)障礙嚴(yán)重，此時(shí)不宜單純使用脈通、維腦路通等擴(kuò)張血管藥，宜中西醫(yī)結(jié)合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。⑷西醫(yī)藥物治療 可通過(guò)血管擴(kuò)張劑、前列腺素?cái)U(kuò)張血管改善血流,增加患肢血流量,抗血小板藥、抗凝劑和祛聚藥物來(lái)避免在血管狹窄基礎(chǔ)上形成血栓,用激素、抗生素來(lái)控制血管發(fā)生炎癥反應(yīng),延緩血管病變的進(jìn)展,但是它們的療效尚未得到廣泛的確認(rèn)。若在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓,及時(shí)去除新鮮血栓是挽救肢體的最佳方案。⑸ 高壓氧治療 患肢因?yàn)槿毖獙?dǎo)致組織缺氧,引起一系列的癥狀。高壓氧治療時(shí)增加血氧含量有可能會(huì)增加患肢的供氧量從而緩解癥狀。每日治療1次,每次3-4小時(shí), 10次為1個(gè)療程。間隔5-7天后,再進(jìn)行第2療程,一般可治療2-3個(gè)療程。⑹肢體負(fù)壓療法。將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6kPa(-80mmHg),下肢予-13.3kPa(-100mmHg)之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。 2.手術(shù)治療理論上看,最有效的方法是動(dòng)脈重建手術(shù),但由于本病主要累及中、小動(dòng)脈遠(yuǎn)端,動(dòng)脈重建手術(shù)往往缺乏合適的遠(yuǎn)端流出道。⑴ 腰交感神經(jīng)切除術(shù) 第1期和第2期患者,可先做腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn),如皮膚溫度可升高1-2℃,表示動(dòng)脈病變以痙攣為主,可切除第2、第3、第4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈,能解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成,常能取得較好的近期效果。⑵血管內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于動(dòng)脈主干局限性閉塞者,但本病常累及廣泛血管,手術(shù)效果不佳。有開(kāi)放法和半開(kāi)放法兩種。前者動(dòng)脈壁切口長(zhǎng)，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除；后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 適用于動(dòng)脈主干局限性閉塞,閉塞遠(yuǎn)端仍有合適的動(dòng)脈流出道者。可采用自體大隱靜脈或人工血管做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。而本癥僅5% -10%的患者能施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。⑷大網(wǎng)膜移植術(shù) 大適用于腘動(dòng)脈及其以下三支動(dòng)脈廣泛閉塞且靜脈亦有病變者，分帶蒂網(wǎng)膜移植與游離網(wǎng)膜移植兩種。前者較簡(jiǎn)便，根據(jù)網(wǎng)膜血管的不同類(lèi)型，將網(wǎng)膜裁剪延長(zhǎng)，通過(guò)皮下隧道，將網(wǎng)膜引至肢體遠(yuǎn)端；后者較復(fù)雜，游離的網(wǎng)膜蒂血管與股血管分支吻合⑸截肢術(shù) 對(duì)于肢端有潰瘍或壞死者,應(yīng)做徹底的清創(chuàng)術(shù),以清潔敷料保護(hù)創(chuàng)口,全身應(yīng)用抗生素及擴(kuò)張血管改善循環(huán)藥物,等壞死界線清楚后,可將壞死部分切除;手指的潰瘍多可經(jīng)保守而痊愈。約5% -10%的患者需做指端或遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)切除術(shù)；只有肢體已有廣泛壞死,疼痛不能忍受或難以控制時(shí),方可考慮截肢術(shù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,需要做趾或足遠(yuǎn)側(cè)段切除者,約占患者的20%;另有20%需做膝下或膝上截肢術(shù)。⑹分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動(dòng)脈化手術(shù)) 有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)下肢靜脈瓣膜的研究,證明分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流可能有效地從簡(jiǎn)患肢的血液循環(huán), 適用于動(dòng)脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。并已應(yīng)用于臨床,取得較好的治療效果。手術(shù)將動(dòng)脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動(dòng)脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類(lèi)型3．微創(chuàng)療法對(duì)血栓性閉塞性脈管炎的治療，醫(yī)務(wù)工作者不但探索新的微創(chuàng)治療治療辦法，取得了一定的療效。⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：TAO的介入治療效果無(wú)論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上,都明顯差于ASO。對(duì)于累及腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈或僅累及膝下動(dòng)脈者,單純小球囊擴(kuò)張是可行的辦法,但其血管閉塞與ASO不同,血管壁全層炎性反應(yīng)使得血管粘連致密,導(dǎo)絲通過(guò)的成功率不高。其基本方法是通過(guò)加壓的球囊壓迫動(dòng)脈斑塊及動(dòng)脈壁，使管腔擴(kuò)大，由脈沖的動(dòng)脈血流維持管腔的擴(kuò)大狀態(tài)。術(shù)后再輔以擴(kuò)血管及溶栓藥,對(duì)于促進(jìn)潰瘍愈合、緩解疼痛有一定的療效,有利于側(cè)支循環(huán)形成。具有微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。⑵化學(xué)性交感神經(jīng)滅活術(shù)（chemical lumbar sympathectomy,CLS）：交感神經(jīng)興奮引起血管痙攣，切除腰交感神經(jīng)節(jié)第2～4節(jié)神經(jīng)鏈，可使下肢血管擴(kuò)張及開(kāi)放更多的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而改善下肢血液供應(yīng)。CLS是指在影像學(xué)設(shè)備（X線、CT及MRI等）引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺的方式，用神經(jīng)阻滯劑對(duì)腰交感神經(jīng)進(jìn)行破壞、滅活，達(dá)到化學(xué)性切除腰交感神經(jīng)的目的。近年來(lái)腔鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)也在逐步推廣。其微創(chuàng)、觀察清晰是其優(yōu)點(diǎn),但必須技術(shù)嫻熟、解剖清楚,才能避免并發(fā)癥。⑶干細(xì)胞移植：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療嚴(yán)重周?chē)鷦?dòng)脈缺血性疾病的方法，對(duì)于病因不明而需重建小血管的TAO療效較好。干細(xì)胞的移植途徑也有兩種,一是直接在小腿肌肉內(nèi)注射干細(xì)胞,另一種是動(dòng)脈穿刺后干細(xì)胞直接注入到動(dòng)脈內(nèi)。有報(bào)道稱(chēng)，干細(xì)胞移植治療TAO比ASO效果更好，但具體機(jī)制尚未闡明。⑷基因療法:一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)那些內(nèi)科和外殼手段治療無(wú)效的TAO患者，在足壞疽發(fā)生之前用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子進(jìn)行基因治療也許能獲得滿意效果。預(yù)后：TAO雖然常在肢端造成嚴(yán)重?fù)p害,甚至截肢而致殘,但本癥并不侵襲冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈。因此本癥對(duì)患者的生命并無(wú)顯著的影響。患者的5年生存率和10年生存率分別為97%和94%。預(yù)防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。 1.忌煙酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):多食高蛋白、高熱量、高維生素食品，避免過(guò)食寒性和辛辣刺激性食品（如螃蟹、無(wú)鱗魚(yú)、辣椒等）；多飲白開(kāi)水，少喝濃茶、濃咖啡；發(fā)現(xiàn)某種食物誘發(fā)或加重癥狀后，不宜再用。2. 調(diào)節(jié)情志：中醫(yī)認(rèn)為氣行則血行，氣滯則血瘀，各種不良的情志變化都可導(dǎo)致氣滯血瘀，而誘發(fā)本病或使病情加重。所以脈管炎患者一定要保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀向上的精神狀態(tài)，正確認(rèn)識(shí)疾病，本病雖然徹底治愈困難，但可以控制病情，緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，做到既來(lái)之則安之，積極治療最終戰(zhàn)勝疾病。 3.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染；因濕冷比干冷對(duì)病情更為有害，故宜保持足部干燥；因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。 4.防寒保暖無(wú)論是在工作或休息時(shí)均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過(guò)熱，以免增加氧消耗量。5.體位變動(dòng)與足部運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)變換體位，以利于血液循環(huán)。平時(shí)可進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)(Buerger運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。診療風(fēng)險(xiǎn)防范1.血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率現(xiàn)已明顯降低,但對(duì)有吸煙史的中青年男性，出現(xiàn)下肢涼麻者應(yīng)檢查脈搏，肢端破潰者也應(yīng)做血管檢查，以免延誤診治。2. 目前,對(duì)FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用藥物治療。少數(shù)Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者選用手術(shù)、介入、干細(xì)胞移植等治療。3. 血栓閉塞性脈管炎因該病主要為膝下血管病變。適合行旁路手術(shù)者僅5% -10%，需要根據(jù)病人情況綜合治療。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)長(zhǎng)期遺留下肢浮腫，做深組高位手術(shù)可能引起嚴(yán)重的回流障礙，有些干性壞疽可變?yōu)闈裥詨木?，若并發(fā)感染，將加重病情。有下肢濕性壞疽者不建議做靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)療效與以下因素有關(guān):①轉(zhuǎn)流口位置越低則需要克服的瓣膜越少,血流就能更快達(dá)到遠(yuǎn)端,故低位深組術(shù)式療效比高位深組手術(shù)好;②動(dòng)脈轉(zhuǎn)流口應(yīng)建立在管壁好、搏動(dòng)強(qiáng)的部位;③移植的靜脈段口徑在0.3~0.5 cm較為合適,分流量太大可致肢體明顯腫脹;分流量過(guò)小時(shí)壓力難以沖垮遠(yuǎn)側(cè)靜脈瓣膜,動(dòng)脈血難以達(dá)到遠(yuǎn)端,同時(shí)阻礙了靜脈回流,導(dǎo)致血栓形成;④術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療是提高療效也是預(yù)防血栓形成的重要手段。行大網(wǎng)膜移植的患者，剪裁時(shí)不要損傷網(wǎng)膜血管，避免網(wǎng)膜折疊、扭曲、擠壓、過(guò)分牽拉，造成網(wǎng)膜的感染壞死。外科手術(shù)行腰交感神經(jīng)切除，對(duì)膝下三支病變者無(wú)效；除女性和老年患者外，不建議做雙側(cè)高位腰交感神經(jīng)切除，以免影響男性性功能；對(duì)于股腘動(dòng)脈主干閉塞的患者，實(shí)施腰交感神經(jīng)切除術(shù)可能造成“反常性壞疽”，不宜實(shí)行。化學(xué)性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)要求在X線或CT下準(zhǔn)確定位，避免副損害，造成截癱甚至呼吸抑制等并發(fā)癥。4. 近年來(lái),材料學(xué)的進(jìn)步使得經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)向下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)軍。目前,股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞介入支架治療和膝下動(dòng)脈小球囊擴(kuò)張是目前慢性下肢動(dòng)脈缺血治療的熱點(diǎn)之一。遺憾的是,我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn),TAO的介入治療效果無(wú)論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上,都明顯差于ASO。由于TAO的病理特點(diǎn),想在機(jī)化的、閉塞廣泛的動(dòng)脈中打開(kāi)理想通道并長(zhǎng)期維持相當(dāng)困難,但對(duì)可擴(kuò)開(kāi)的節(jié)段性病變?nèi)杂袘?yīng)用價(jià)值,因?yàn)閿U(kuò)張后血管的閉塞過(guò)程,也是側(cè)支循環(huán)形成的階段, 對(duì)于累及腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈或僅累及膝下動(dòng)脈者,單純小球囊擴(kuò)張是可行的辦法,在藥物的輔助下至少可延長(zhǎng)保肢時(shí)間,為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì).2011年12月11日9589
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謝輝主治醫(yī)師 脈管炎是不治之癥嗎？脈管炎是一種較頑固的血管疾病，多年來(lái)一直被認(rèn)為是不治之癥，最終都得截肢，由于是雙側(cè)病變，不少患者甚至雙下肢高位截肢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著科技發(fā)展，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的迅速提高，使原來(lái)被認(rèn)為是“禁區(qū)”的脈管炎小腿病變，也能得到很好治療。所以，只要早期規(guī)范治療，護(hù)理得當(dāng)，正常生活完全可以達(dá)到。什么叫脈管炎脈管炎全稱(chēng)“血栓閉塞性脈管炎”，是發(fā)生于血管的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，與細(xì)菌感染沒(méi)有關(guān)系，主要侵犯中小動(dòng)脈，多發(fā)生于下肢，被侵犯的動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄、閉塞，形成血栓阻塞，引起肢體血液循環(huán)障礙，局部組織出現(xiàn)缺氧，失去營(yíng)養(yǎng)、發(fā)生潰爛、壞疽?；济}管炎的高危人群是吸煙者（尤其是青壯年男性）、精神緊張者、營(yíng)養(yǎng)不均衡、寒冷潮濕地區(qū)居民、家族遺傳因素。絕大多數(shù)發(fā)生于20-40 歲的男性，女性很少見(jiàn)。脈管炎有哪些表現(xiàn)？早期癥狀一般僅有下肢沒(méi)勁，走路酸脹，或肢端發(fā)涼、怕冷，進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)特征性疼痛，醫(yī)學(xué)上叫“間歇性跛行”，表現(xiàn)為走一段路小腿肌肉或足底出現(xiàn)酸脹無(wú)力、或程度不等的疼痛，經(jīng)短暫休息可緩解，再走同樣的距離又會(huì)出現(xiàn)同樣的疼痛。進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)夜間疼痛，白天痛輕，入夜加重，疼痛劇烈難忍，患者常抱膝而坐，捶胸頓足，痛不欲生。常常整夜坐到天亮，一分一秒苦熬通曉，可有情緒不安，頭暈腰痛不適。如果還不能得到正確治療，就會(huì)進(jìn)入壞死期，出現(xiàn)肢端潰瘍、壞死，肢端變黑、象干樹(shù)枝一樣，有的自行脫落，脫落后，常遺留潰瘍而經(jīng)久不愈。中醫(yī)學(xué)根據(jù)這個(gè)特征叫“脫疽”，全身常伴有發(fā)熱、口干、食欲減退、失眠、便秘、尿黃赤等癥狀。脈管炎的治療主要著重于改善和增進(jìn)肢體血液循環(huán)，解除和減輕疼痛，挽救肢體。1.保守治療●一般治療：除禁煙外，尚應(yīng)防止受冷、受潮和外傷，也不能過(guò)熱，以免組織缺氧量增加?！袼幬镏委焌、中醫(yī)中藥b、血管擴(kuò)張藥c、抗生素和鎮(zhèn)靜藥d、其他：降低血粘度，抗血小板聚集等藥物，高壓氧療法等。2.手術(shù)治療對(duì)于血管阻塞主要有血管腔內(nèi)成形術(shù)和動(dòng)脈搭橋術(shù)。動(dòng)脈搭橋術(shù)是通過(guò)自體或人工血管搭一“血管橋”，跨越血管阻塞段使近端的血液通過(guò)“橋”流到遠(yuǎn)端的缺血段，恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體缺血組織的血液供應(yīng)。血管腔內(nèi)成形術(shù)不需要開(kāi)刀完成了手術(shù)的效果，是通過(guò)一針眼插入球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄或阻塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張，使血管內(nèi)膜重塑，增加血管流量，改善遠(yuǎn)端血液供應(yīng)，必要時(shí)可能還需植入血管支架。特別是仁濟(jì)醫(yī)院近年開(kāi)展的小而長(zhǎng)球囊技術(shù)，使原先認(rèn)為是禁區(qū)的小腿狹窄血管也能達(dá)到良好的再通效果，極大地挽救了脈管炎患者的病肢。此方法具有微創(chuàng)，無(wú)刀口（如果說(shuō)有“刀口”的話，那就是一打針的針眼）、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)痛苦、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此，特別適合于年老體弱患者。脈管炎的預(yù)防1、戒煙限酒吸煙是脈管炎的一個(gè)重要因素。煙草中的尼古丁是縮血管物質(zhì)吸煙后可使皮膚血管收縮，血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此，預(yù)防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒煙。俗話說(shuō)：要煙不要腳，要腳不要煙。絕對(duì)戒煙是遏止病情變化的重要措施。2、肢體保暖尤其是冬春季應(yīng)避免受寒、潮濕，盡可能少在室外長(zhǎng)時(shí)間停留和工作。每天用熱水洗手、洗腳，促進(jìn)局部血液循環(huán)。擦干后外擦凡士林、甘油等。禁用冷水或過(guò)熱水洗腳。過(guò)熱，也會(huì)促進(jìn)病變進(jìn)展。3、預(yù)防外傷平時(shí)應(yīng)穿松軟的布鞋，適當(dāng)透氣，使腳處于溫暖干燥環(huán)境；修剪指(趾)甲時(shí)，要特別留意，不要剪的過(guò)深。防止輕微外傷引起嚴(yán)重后果，有了壞疽或潰瘍后應(yīng)盡早到醫(yī)院診治，切莫自行用藥、修剪造成更大的后果；即使是通常不予重視的霉菌感染，如足癬等，也會(huì)對(duì)患肢造成威脅，因此，避免足部碰撞、壓傷，一旦發(fā)生外傷或足部霉菌感染應(yīng)及時(shí)治療。4、良好生活習(xí)慣低鹽低脂飲食，可多飲水，平時(shí)多食黑木耳。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉也十分重要。5、堅(jiān)持藥物治療降低血液黏稠度血液流動(dòng)速度緩慢，血液黏稠度增加，可引起血栓形成，使原已狹窄的動(dòng)脈完全阻塞。并可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用小劑量阿司匹林?？刂聘哐獕汉脱恰?、加強(qiáng)鍛煉功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，而且使肢體的血流量增加，促使血管側(cè)支開(kāi)放，活動(dòng)量要適當(dāng)。因?yàn)榛贾旧硖幱谌毖獱顟B(tài)，過(guò)度活動(dòng)時(shí)必然加重癥狀。方法：患肢作高舉下垂運(yùn)動(dòng)，如Buerger運(yùn)動(dòng)，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并足部旋轉(zhuǎn)，伸屈活動(dòng)，反復(fù)活動(dòng)20 分鐘，每日數(shù)次?；蜃鲉渭儾叫?，行走速度、距離，都以不產(chǎn)生肢體疼痛為度。2011年12月05日10343
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熊江主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 血栓閉塞性脈管炎，常見(jiàn)青年男性，多與抽煙，寒冷有關(guān)，其實(shí)病因不明，目前的治療手段包括：擴(kuò)張血管，抑制免疫反應(yīng)，但療效并不理想，因此出現(xiàn)兩個(gè)現(xiàn)象：第一各地出現(xiàn)很多打著脈管炎專(zhuān)科醫(yī)院牌子的民營(yíng)醫(yī)院，多以中藥治療，效果不確定，或者當(dāng)時(shí)有效，出院后反復(fù)，我們收治大量經(jīng)歷過(guò)這樣醫(yī)院的患者，輾轉(zhuǎn)多家脈管炎醫(yī)院，用了各種藥物，最后來(lái)到我們科，但病情沒(méi)有減輕，反而加重。我并沒(méi)有貶低中醫(yī)的意思，但是很多脈管炎醫(yī)院的確讓病人花了很多錢(qián)絲毫沒(méi)有減輕病情，很多病人來(lái)的時(shí)候可能足趾不保。第二患者前期輾轉(zhuǎn)花了很多錢(qián)，都則數(shù)萬(wàn)，但療效的確不佳，很多患者常用前列地爾擴(kuò)張血管，每日至少300以上，維持兩周，效果不佳。究其原因，是并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)血栓閉塞性脈管炎的真相。 盡管我們也并不清楚脈管炎發(fā)生的原因，但是我們對(duì)脈管炎形成后的病理生理機(jī)制有一定的研究，因此我們針對(duì)脈管炎固有的病理生理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果近期療效不錯(cuò)。 經(jīng)過(guò)3-5天一個(gè)療程的藥物治療，患者足趾潰瘍面的滲出減少，潰瘍周?chē)M織炎癥減輕，潰瘍面收縮，最重要的是疼痛緩解，有助于功能鍛煉，促進(jìn)新生血管的生成。 后續(xù)我會(huì)上傳治療一個(gè)療程的血栓閉塞性脈管炎足部潰瘍改善的照片。我們建議脈管炎患者應(yīng)當(dāng)定期用藥物正規(guī)治療，減輕炎癥，緩解疼痛，有了更好鍛煉的機(jī)會(huì)，才能緩解甚至逆轉(zhuǎn)血栓閉塞性脈管炎的病程。這是患者治療前的足背潰瘍，潰瘍面滲出，潰瘍周?chē)装Y重，組織發(fā)紅，疼痛劇烈。經(jīng)過(guò)微創(chuàng)的方法對(duì)脈管進(jìn)行如下治療：清除氧自由基，改善微循環(huán)，增加組織的低氧耗和低糖狀態(tài)?；颊邼兠媸諗浚稍?，滲出減少甚至消失。炎癥明顯減輕，潰瘍周?chē)t腫基本消失，患者最大的感覺(jué)是疼痛改善，步行距離增加，有助于血管新生?；颊叱鲈汉螅l(fā)來(lái)半年后的照片，足背潰瘍完全愈合，顏色紅潤(rùn)，完全正常行走。發(fā)自肺腑的高興！我們所采用的治療方法，理論上能控制脈管炎炎癥，由于脈管炎的病因不清，因此我們的治療方法能夠管一段療效，我們建議患者需要定期來(lái)治療，改善疼痛癥狀后應(yīng)該加強(qiáng)鍛煉，希望鍛煉增強(qiáng)血管新生，達(dá)到治療的目的。另一例患者治療前后3天內(nèi)的對(duì)比，治療后，潰瘍結(jié)痂周?chē)つw顏色紅潤(rùn)，痂皮收縮，疼痛明顯減輕，步行距離延長(zhǎng)。另外一例患者治療前后對(duì)比，3天后足底皮膚顏色從治療前的暗紫色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，疼痛明顯減輕本文系熊江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年01月21日8157
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孫蓬主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO；國(guó)內(nèi)常簡(jiǎn)稱(chēng)脈管炎）是一種以中、小動(dòng)脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。其主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈，尤其是下肢。多為青年和中年男性吸煙者。此病由美國(guó)醫(yī)生Leo Buerger在1908年發(fā)現(xiàn)并命名。所以又稱(chēng)為“Buerger’s病”。1879年德國(guó)外科醫(yī)生von Winiwarter報(bào)道其有“動(dòng)脈內(nèi)膜炎和靜脈內(nèi)膜炎、動(dòng)脈腔閉塞”。Buerger’s 病的病因不明。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1、 吸煙：絕大多數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙嗜好，患者戒煙后癥狀好轉(zhuǎn)。2、 性激素：90%為男性，可能與男性激素有關(guān)。3、 寒冷、潮濕、外傷。4、 自身免疫功能紊亂。5、 血液凝固性增高。 血栓閉塞性脈管炎的臨床分期：1、局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，開(kāi)始出現(xiàn)間歇性跛行，通常行走500米后出現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛，休息數(shù)分鐘后緩解。檢查可發(fā)現(xiàn)皮膚溫度降低，色澤較蒼白，足背或脛骨后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。2、營(yíng)養(yǎng)障礙期：患肢上述癥狀逐步加重，跛行明顯，最后轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更加劇烈。皮膚溫度顯著下降，更加蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗、趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛骨后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3、壞疽期：癥狀更加嚴(yán)重，患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木?，疼痛劇烈，患肢日夜屈膝撫足而坐?治療原則：1、 改善血液供應(yīng)。2、 減輕疼痛。3、 促進(jìn)潰瘍愈合。非手術(shù)治療方法：戒煙、保暖、擴(kuò)血管藥物、抗凝藥物、抗栓藥物、高壓氧。 手術(shù)治療方法：1、 動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。2、 動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3、 分期動(dòng)脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。4、 促血管形成藥物。 患者自我防護(hù)的建議：1、戒煙。2、口服抗凝藥物。3、避免皮膚損傷。旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，救治脈管炎患肢效果好 一般先進(jìn)行患肢血管CTA檢查，判斷動(dòng)脈閉塞的部位及范圍，流入道及流出道的情況，小腿的脛骨前動(dòng)脈、脛骨后動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈的通暢情況。在尚有遠(yuǎn)端流出道的情況下，推薦進(jìn)行自體靜脈旁路手術(shù)。 例如：患者腘動(dòng)脈閉塞，而股淺動(dòng)脈及脛骨后動(dòng)脈通暢?？梢圆捎米泽w大隱靜脈作為架橋血管，一端連接到患肢大腿的股淺動(dòng)脈，另一端連接到小腿脛骨后動(dòng)脈，重新恢復(fù)患肢的動(dòng)脈血液供應(yīng)，改善足部末梢血液供應(yīng)。血管旁路架橋方法的優(yōu)點(diǎn)：1、 采用自體大隱靜脈，節(jié)省費(fèi)用、避免排斥反應(yīng)、增加遠(yuǎn)期通暢率。2、 架橋時(shí)繞過(guò)病變段動(dòng)脈，避免病變侵犯架橋血管。2010年11月24日11697
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