原文鏈接：JMML治療方案怎么選？為什么有的人需要化療，有的人需要移植？JMML治療選擇化療還是移植？化療治療能治愈嗎？移植，還是不移植？……治療路上，我們是否也有諸如此類的難題？又該如何解決？看看彭智勇醫(yī)生怎么說~病例1：患者，1歲，男，血小板低（32G/L）、脾大，骨髓基因：Kras突變；HbF不高；2017年10月確診JMML（Kras，低危）治療：1個療程DAC后，PLT恢復；后續(xù)總計8個療程DAC，基因轉(zhuǎn)陰1年，去年6月基因突變頻率1.19%；但目前患兒狀態(tài)正常，繼續(xù)觀察。彭智勇醫(yī)生：患者1歲，男孩，主要是脾大，GS、Kras、HbF不高，血小板也不是特別低，他是2017年10月份診斷的，我們給他進行地西他濱病治療，一個療程后，他血小板就上來了，后續(xù)一年的時間，總共打了8個療程。2017年至今已有三年多，孩子目前的狀態(tài)比較好。2020年6月，患者基因突變頻率1.19%，又冒了一點點，但是他的血象，肝脾臟都非常好，看不出他是個白血病的孩子，后續(xù)繼續(xù)監(jiān)測基因變化。病例2：患者，20個月，確診JMML（Nras，低危），HbF：5.7%，PLT87G/L，2016年開始DAC治療，結(jié)療后3年，基因陽性，病情穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生：患者是一個Nras突變的孩子，不到兩歲時發(fā)病，他的HbF不高，血小板也不是特別低。我們給他進行地西他濱治療之后，他的血象以及肝脾臟都很好，現(xiàn)在三年情況非常好。病例3：患者，出生時3個月發(fā)病，10個月確診，HbF：3.1%，2016年確診JMML（Kras，低危）后，即開始DAC治療，結(jié)療后3年，穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生：患者是Kras突變的孩子，我們當時發(fā)布的是低危，我們給他進行DAC治療，共計8個療程，接近一年的時間，結(jié)療后至今，接近4年的時間，病情非常穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生說：這三個是非移植的案例，他們都屬于Nras、Kras突變的孩子，可能提示這兩種基因突變的JMML患兒，少部分不需要移植或不急于移植，尤其是通過評估后屬于低危的患兒。當然，這個大前提是看孩子的病情是否穩(wěn)定，能否讓臨床醫(yī)生密切隨訪觀察，同時家長也需要知情，愿意接受這種治療與觀察的策略。哪些孩子可能不需要做移植呢？彭智勇醫(yī)生：首先，這沒有一個非常明確的金標準。對于NRAS突變的患兒，如果他屬于低危的，比如他的血紅蛋白f不高，血小板不低，沒有合并染色體異常核型等因素，可以進行觀察或者去甲基化治療，不急于做移植。對于CBL突變的患兒，部分孩子如果病情穩(wěn)定，我們也可以進行觀察與等待，或者是去甲基化治療的策略。對于KRAS突變的患兒，目前有學者認為去甲基化治療效果較好，特別是低危的KRAS突變的患兒，可以不急于移植。哪些孩子需要移植呢？彭智勇醫(yī)生：總的來講，JMML是造血干細胞移植的適應(yīng)癥，造血干細胞移植對JMML來講，目前是最可能根治JMML的辦法。目前公認的，對于PTPN11、NF1突變和復合突變的患兒，目前認為預后較差，必須行造血干細胞移植治療。除此之外，對于其他基因突變或伴有高危因素（年齡＞4歲，HBF＞10%，血小板＜40G/L，腫瘤負荷高，染色體異常核型，高甲基化等）的患兒，我們認為需行造血干細胞移植治療。近些年來隨著檢測手段的進步，我們逐漸了解了JMML分子基因特征，診斷也隨之不斷更新變化。JMML的診斷主要包括三個方面，臨床表現(xiàn)、基因特征以及除五種主要基因突變外其他細胞遺傳學特征等。近年來，關(guān)于JMML表觀遺傳學研究熱點主要集中在DNA甲基化方面，有許多研究顯示，DNA甲基化程度與JMML進展、預后密切相關(guān)。在JMML的治療方面，目前的治療手段十分有限，尚無標準化治療方案，只有異基因造血干細胞移植被證實能夠治愈，但其EFS僅為55%。如果不進行治療干預，大部分JMML患者生存時長不到1年；如果不進行移植，十年生存率僅6%。另外，有30-50%的患者治療后復發(fā)是治療失敗的主要原因，另外有15%左右會轉(zhuǎn)化成為AML。對于胚系突變與體細胞突變的患者，以及不同基因位點突變的患者，治療建議也有所不同。從基因組學層面，對患者移植指征進行分層，分為低危、中危和高危。如胚系突變的PTPN11、KRAS、NRAS等就不需要進行移植，可以先等待和觀察，隨著時間的推移，可能會慢慢自我緩解。而體細胞突變的PTPN11、KRAS就需要進行移植治療，NRAS僅少部分需要做移植，還有一部分會自愈；CBL通常不建議做移植，但如果疾病仍然進展，也需要盡早考慮移植治療。一項早期研究數(shù)據(jù)顯示，JMML患者采取異基因造血干細胞移植治療EFS僅為52%，OS為64%，移植復發(fā)率高達35%，移植死亡率是13%。另一項來自國際多中心的臍血移植的回顧性研究顯示，5年生存率僅22%，5年DFS為44%。對年齡進行分層分析發(fā)現(xiàn)，小于1.4歲的患者EFS明顯優(yōu)于超過1.4歲的患者。2018年來自土耳其一項回顧性研究顯示，移植患者的生存優(yōu)于非移植患者；非PTPN11突變患者的生存優(yōu)于PTPN11突變患者。國內(nèi)一家中心研究報道的數(shù)據(jù)顯示，單倍體造血干細胞移植治療幼年型單核細胞白血病的2年OS達75%，2年DFS達67%，但aGVHD也高達92%，3-4度aGVHD達42%；而且病例數(shù)也很少。異基因造血干細胞移植仍然是JMML的主要根治手段，但報道的治療總體療效并不是很理想。對于少部分患兒來說，是否進行移植仍然存在爭議，可參考風險分層來進行指征的評判。高博南方春富（兒童）血液病研究院彭智勇醫(yī)生團隊通過優(yōu)化JMML移植方案獲得良好效果，提示移植前化療可能使患者獲益，此外，移植前、后的去甲基化治療可能發(fā)揮重要作用。彭智勇東莞臺心醫(yī)院高博醫(yī)療集團南方春富（兒童）血液病研究院副主任醫(yī)師2017年“宋慶齡兒科醫(yī)學獎”獲得者。廣東省地貧防治協(xié)會治療專業(yè)委員會委員，廣東省抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會第一屆青年委員會常委，廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員青年委員，廣東省醫(yī)學會罕見病學分會第一屆委員會免疫病學組成員。主持及參與發(fā)表論文20余篇，SCI2篇。主持省市級課題各一項，參與多項國家課題，參與廣州市科技項目健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新二期重大專項課題，并完成國內(nèi)首例基因修飾的造血干細胞移植治療地中海貧血。從事臨床工作16年，主要研究方向為兒童血液病、造血干細胞移植，臨床經(jīng)驗較豐富。目前主攻治療幼年粒單核細胞白血病，JMML移植治療成功率在90%以上，臨床治療結(jié)果達到國際領(lǐng)先水平，成果2次在美國血液學會年會（ASH）作為壁報報道，并多次在全國性血液會議做口頭報道。

慢性髓系白血?。–ML）及部分急性淋巴細胞白血?。ˋLL）具有標志性的細胞遺傳學異常---t(9;22）（q34;q11）形成的Ph染色體，分子水平形成BCR-ABL融合基因，導致ABL酪氨酸激酶處于持續(xù)活化狀態(tài)。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）已成為CML一線治療及Ph+ALL治療方案的重要組成，大部分患者能夠獲得滿意療效，但是仍有部分患者發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)耐藥，BCR-ABL1激酶區(qū)突變是耐藥的主要機制。有研究結(jié)果顯示，伊馬替尼、尼洛替尼和達沙替尼耐藥的CML患者，半數(shù)以上均檢測出BCR-ABL1激酶區(qū)突變，其中T315I突變比例均為最高。不同的突變對應(yīng)的TKI耐藥不同，突變檢測可幫助了解突變狀態(tài)以優(yōu)化治療，指導患者精準用藥。▼BCR-ABL1激酶區(qū)突變檢測的時機對于療效不佳、療效喪失或有任何進展跡象的患者均推薦進行突變檢測。若初診時進行突變檢測可早期明確突變狀態(tài)，進而更早指導后期用藥。BCR-ABL1激酶區(qū)突變檢測方法外周血即可，二代測序更靈敏！而一代測序法的敏感度只有10%~20%，無法充分滿足當前臨床要求。新一代的突變檢測技術(shù)的成熟及臨床應(yīng)用，將顯著提高突變檢測的敏感度及復合突變的檢測能力。

組成：柴胡24g黃芩9g炙甘草9g生姜9g大棗9g大青葉30g蟬蛻30g太子參50g主治：慢性粒細胞白血病。方解：歸元飲由小柴胡湯去半夏加30g大青葉、30g蟬蛻、50g太子參組成。因為沒有惡心、嘔吐，故去半夏，姜、棗能和營衛(wèi)，白血病為衛(wèi)分腫瘤，故保留。用蟬蛻是因為它能誘生干擾素，西醫(yī)常用干擾素來治療慢性粒細胞白血病。用大青葉是用靛玉紅來治療粒細胞白血病，且大青葉瀉相火。粒細胞白血病患者由于白細胞多了，大量的血液灌住于陰莖，有的人陰莖就容易勃起，屬于相火妄動。服用大青葉后，人是不想做愛的。如果大青葉不見效，可以再加砂仁、黃柏、甘草，再不見效，加澤瀉瀉相火。但這些藥效果差，最直接的還是大青葉?？梢杂冒逅{根，也可以用大青葉，一個是根，一個是葉。我們臨床喜歡用大青葉，對大青葉的把握度更高。痞堅之下必有伏陽：有的伏陽就是這個病就表現(xiàn)為熱證。比如歸元飲，表現(xiàn)為熱證。熱在少陽，相火妄動，大青葉可以清相火。所以在處理腫瘤有熱時，需要清少陽之熱。

慢性粒細胞單核細胞白血病（CMML）是一種骨髓增生異常綜合征/骨髓增生性重疊腫瘤，其特征是持續(xù)的外周血單核細胞增多癥和轉(zhuǎn)化為急性粒細胞白血?。ˋML；3-5年內(nèi)15-30%）的風險。CMML在CMML-0、1和2中是根據(jù)外周血和骨髓原代細胞/母細胞計數(shù)進行形態(tài)學分類的，根據(jù)白細胞計數(shù)將其分為發(fā)育不良（dCMML,MDS型）和增殖性（pCMML，MPN型）亞型有助于預測和治療。CMML是一種與衰老相關(guān)的腫瘤，發(fā)生在克隆性造血的背景下，TET2和SRSF2突變是CMML早期啟動事件。隨后獲得的ASXL1、RUNX1、SF3B1和DNMT3A突變通常會產(chǎn)生dCMML，而ASXL1，JAK2V617F和RAS途徑突變會產(chǎn)生pCMML。pCMML患者的病程更具侵襲性，AML轉(zhuǎn)化率更高。異基因干細胞移植仍然是CMML的唯一潛在治療方法，然而，考慮到CMML出現(xiàn)時的中位年齡（73歲）和合并癥，只有少數(shù)患者（10%）可以選擇異基因干細胞移植。雖然去甲基化藥物地西他濱阿扎胞苷被批準用于CMML的治療，但總有效率為40-50%，真正的完全緩解率<20%。這些藥物似乎對具有RAS突變的pCMML亞型特別無效，而TET2突變/ASXL1野生型基因型似乎是反應(yīng)的最佳預測因子。但這些藥物不能改變突變等位基因負荷，也無法逆轉(zhuǎn)疾病進展。非常需要具有個性化/靶向治療。目前看來盧可替尼，維奈克拉可能是一個值得探索的靶向藥物。

隨著國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控二十條和新十條的發(fā)布，各地的全民核酸檢測逐漸取消，對新冠疫情的管控逐漸放松，可能會導致近期新冠感染人數(shù)的急劇上升，慢?；颊弑桓腥镜臋C會也將增加。那么，面對當前的疫情形勢，慢?；颊邞?yīng)該如何應(yīng)對呢？我們將圍繞近期廣大慢?；颊咚P(guān)心的新冠用藥相關(guān)問題展開討論。?一.首先需要強調(diào)的是，使用靶向藥的慢?；颊邿o需過度恐慌新冠。正如之前黎緯明教授說的那樣：慢粒患者的新冠病重率和普通人是一致甚至更低的，靶向藥甚至還有抗冠狀病毒的作用了，因此針對目前的情況慢?；颊邿o所過度恐慌，切不能因為新冠擅自停用靶向藥，也無需過度囤藥。二.慢?；颊咴谌粘Ｉ钪袘?yīng)該如何提高免疫力抵御病毒，避免自己發(fā)生感染呢？1.每天定時開門窗通風，保持室內(nèi)空氣流通，不具備自然通風條件的，可用排氣扇等進行機械通風。2.注意個人衛(wèi)生，出門戴好口罩，準備食物、飯前便后、摘戴口罩等，應(yīng)當洗手或手消毒，盡量不去人群密集的場所。3.三餐按時定量有規(guī)律，盡量吃新鮮、干凈、易消化食物，適當運動或鍛煉，增強機體免疫力，養(yǎng)成良好的作息習慣，避免熬夜，保持輕松愉快的心情，不要過度焦慮。?三.如果慢?；颊卟簧鞲腥拘鹿?，應(yīng)該采取什么措施呢？感染奧密克戎新冠病毒，很多人都沒有癥狀或癥狀輕微，但也有一部分人會出現(xiàn)“流感樣癥狀”，當出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、嗓子不適、頭痛、肌肉痛、咳嗽、嗅覺味覺減退等癥狀，需要警惕感染新冠病毒。1.首先對于無癥狀患者，無需服用藥物，居家監(jiān)測即可，每天早、晚各進行1次體溫測量和自我健康監(jiān)測。如患有基礎(chǔ)疾病，在病情穩(wěn)定時，無需改變正在使用的基礎(chǔ)疾病治療藥物劑量。①每天定時開門窗通風，保持室內(nèi)空氣流通，不具備自然通風條件的，可用排氣扇等進行機械通風。②?做好衛(wèi)生間、浴室等共享區(qū)域的通風和消毒。③?準備食物、飯前便后、摘戴口罩等，應(yīng)當洗手或手消毒。④?咳嗽或打噴?嚏時用紙巾遮蓋口鼻或用手肘內(nèi)側(cè)遮擋口鼻，將用過的紙巾丟至垃圾桶。⑤?不與家庭內(nèi)其他成員共用生活用品，餐具使用后應(yīng)當清洗和消毒。⑥?居家治療人員日?？赡芙佑|的物品表面及其使用的毛巾、衣物、被罩等需及時清潔消毒，感染者個人物品單獨放置。⑦?如家庭共用衛(wèi)生間，居家治療人員每次用完衛(wèi)生間均應(yīng)消毒；若居家治療人員使用單獨衛(wèi)生間，可每天進行1次消毒。⑧?用過的紙巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾裝入塑料袋，放置到專用垃圾桶。⑨?被唾液、痰液等污染的物品隨時消毒。2.如果出現(xiàn)癥狀，可進行對癥處置或口服藥治療，但不能盲目使用藥物，造成不必要的用藥風險。哪些藥物慢?；颊呖梢苑?，怎么服用，需要注意什么是目前廣大慢?；颊咦顬殛P(guān)心的問題，接下來我們將一一為大家解答。①發(fā)熱目前市面上的退熱藥主要有對乙酰氨基酚和布洛芬。對乙酰氨基酚與布洛芬屬于同一類解熱鎮(zhèn)痛藥物，同時使用增加急性肝衰竭的風險。同時退燒藥不能與如泰諾，白加黑等同時服用，以免增加肝臟損傷的風險。需要強調(diào)的是很多感冒藥為復方制劑，都含有對乙酰氨基酚成分，如小兒氨酚黃那敏顆粒，酚麻美敏片，感冒靈顆粒、速感康、強力感冒片等，使用時要仔細閱讀說明書，避免重復、超量用藥，導致藥物毒副作用。?切忌超劑量超次數(shù)服用藥物。對乙酰氨基酚和布洛芬一天內(nèi)都不要使用超過四次。使用布洛芬退燒時，應(yīng)注意每次間隔6小時，一天用藥不超過4次。使用對乙酰氨基酚退燒，若持續(xù)發(fā)熱或疼痛，每4-6小時可重復使用1次，一天用藥不超過4次。退燒藥不可長期服用，癥狀改善即可停止。?關(guān)于連花清瘟膠囊也具有退熱作用，能否與退熱藥合用的問題，藥師建議無論中藥還是西藥都不可長時間服用，西藥和中藥盡量不要同時服用，如確需同時服用需間隔1小時以上。?服用對乙酰氨基酚期間飲酒，可損害肝臟，因此服用此類藥物期間應(yīng)避免飲酒或含酒精的飲料。服用布洛芬期間飲酒或吸煙還可能增加發(fā)生胃腸道出血的風險，因此應(yīng)避免飲酒或抽煙。?對于服用伊馬替尼的患者需要特別注意，盡量不要選用含有對乙酰氨基酚成分的退熱藥，可以選擇布洛芬或者雙氯芬酸鈉栓劑退熱。②乏力，肌肉酸痛發(fā)熱時伴隨著乳酸堆積以及病毒反應(yīng)，會出現(xiàn)乏力，關(guān)節(jié)痛，渾身疼痛的癥狀，退熱藥也可用于緩解肌肉疼痛，多喝熱水，注意休息，避免劇烈運動。請按照上述退熱藥使用要求服用相關(guān)藥物。③?咳嗽輕度咳嗽一般可以不用藥，如咳嗽影響睡眠則可以服用一些對癥藥物，如只是干咳無痰，可以服用鎮(zhèn)咳藥福爾可定，右美沙芬等；伴有痰液，可以服用化痰藥氨溴索，乙酰半胱氨酸、止咳糖漿等。鎮(zhèn)咳藥和化痰藥不可同時服用，根據(jù)自身癥狀選取其中一種藥物即可。服用右美沙芬期間禁止飲酒，慢?；颊叻帽M量與靶向藥間隔2小時服用；服用止咳糖漿時注意服用后半小時內(nèi)不要喝水；使用對乙酰半胱氨酸泡騰片，切記要將泡騰片溶解在溫水中后服用，千萬不要把泡騰片直接吞服。④鼻塞，流鼻涕癥狀不嚴重可以采用生理鹽水清洗鼻腔，如果空氣干燥也可以使用加濕器，癥狀影響生活時可以使用相關(guān)藥物緩解癥狀，鼻塞可使用偽麻黃堿，羥甲唑啉，賽洛唑啉等，使用羥甲唑啉，賽洛唑啉不超過7天。緩解流鼻涕癥狀可以使用氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等藥物，服用此類藥物期間避免駕駛汽車或高空作業(yè)，不得與含有相同組分（如馬來酸氯苯那敏，苯海拉明）的復方感冒藥同服，對于正在服用催眠藥，中樞鎮(zhèn)靜藥的患者應(yīng)謹慎服用。⑤腹瀉輕癥患者注意清淡飲食，補充水分。癥狀加重使用口服補液鹽Ⅲ，補充水分和電解質(zhì)，蒙脫石散安全性較高，可自主選擇使用。⑥味嗅覺減退尚無對癥藥物治療，出現(xiàn)此類癥狀無需驚慌，一般癥狀會在4周內(nèi)自行消退。?抗菌藥物即常說的抗生素，只針對細菌感染，抗生素對新冠病毒不起作用，切忌盲目使用抗菌藥物?？共《舅幘哂休^高的特異性，例如治療流感的奧司他韋等對新冠的作用缺乏循證證據(jù)，不建議使用。?藥師提醒：對于上述對癥藥物切不可超量重復服用，累加服用，超量不但不會增加療效，反而造成藥物毒副作用的發(fā)生風險大大增加。如有用藥問題請及時線上咨詢醫(yī)生或藥師。對于合并有高血壓，冠心病等疾病的患者，選擇藥物及藥物服用請及時咨詢醫(yī)生或藥師。四.出現(xiàn)以下情況請及時就醫(yī)：成人1.出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、意識障礙；2.重癥高風險人群（高齡人群、有基礎(chǔ)性疾病患者、沒有接種疫苗的人群）出現(xiàn)持續(xù)高燒不退、呼吸困難等。兒童1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、意識障礙；3.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；4.頻繁腹瀉、膿血便、尿量減少；5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水癥狀；?每個人都是自己健康的第一責任人，無論新冠病毒如何變異，要始終保持鎮(zhèn)定、冷靜，不要驚慌，科學防疫抵御病毒侵襲。慢?；颊呷绻霈F(xiàn)新冠相關(guān)癥狀，對癥使用藥物即可，如果存在用藥相關(guān)問題或疑惑請及時咨詢醫(yī)生或藥師，一定不要擅自停止服用或減量使用靶向藥，我們?nèi)虨槟慕】当ｑ{護航。?五.總結(jié)01慢?；颊叩男鹿诓≈芈屎推胀ㄈ耸且恢律踔粮偷?，慢?；颊邿o所過度恐慌，切不能因為新冠擅自停用靶向藥，也無需過度囤藥。?02未感染或者無癥狀的慢粒患者無需預防使用藥物，戴好口罩，做好消毒，不扎堆，規(guī)律作息，適當鍛煉，增強機體免疫力。03出現(xiàn)癥狀的慢?；颊邔ΠY服用藥物即可。注意嚴格按照說明書的用量頻次使用藥物，切不可隨意合用多種退熱藥，加量，增加頻次等，大大增加藥物毒副作用的發(fā)生風險。西藥和中藥盡量不要同時服用，如確需同時服用需間隔1小時以上。如有任何用藥相關(guān)問題請及時線上咨詢醫(yī)生或藥師。?04對于服用伊馬替尼的慢?；颊咝枰貏e注意，盡量不要選用含有對乙酰氨基酚成分的退熱藥，可以選擇布洛芬或者雙氯芬酸鈉栓劑退熱。05對于合并有高血壓，冠心病等基礎(chǔ)疾病的慢粒患者，選擇藥物及藥物使用請及時咨詢醫(yī)生或藥師。?06當出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、意識障礙等情況時請及時就醫(yī)。武漢協(xié)和醫(yī)院藥劑科程芳撰文六.黎緯明教授寄語：慢?；颊呙鎸π鹿诓豢只牛灰?guī)律服用靶向藥，定期規(guī)范檢查要做到；擅自隨意減、停靶向藥物要避免；日常防護，調(diào)整心理狀態(tài)要做好，過度焦慮、恐懼不必要；正常工作、生活就一定能做到！若患者欲來武漢協(xié)和醫(yī)院就診，請就診人員及陪同人員正確佩戴好N95口罩、并持48小時核酸陰性證明。?

列某，女，66歲。1999年7月29日初診。主訴：低熱2月余。現(xiàn)病史：3年前在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院診斷為“慢性粒細胞性白血病”，2個月來一直低熱，體溫37.2℃～37.8℃，無出血傾向，左耳失聰。查體：納食正常，精神尚好，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈弦細。診斷：中醫(yī)：發(fā)熱。證屬：氣虛陰傷。西醫(yī)：慢性粒細胞性白血病。治法：益氣養(yǎng)陰，清解虛熱。處方：當歸六黃湯加味：當歸18g，生地黃30g，熟地黃30g，黃柏10g，黃芩10g，黃連9g，黃芪18g，山茱萸12g，澤瀉10g，茯苓30g，太子參30g，生山藥10g，牡丹皮12g，青蒿30g，鱉甲（先煎）15g，地骨皮30g，銀柴胡30g，蓽澄茄15g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月5日次診：自訴服上方后，體溫下降，精神好轉(zhuǎn)，食納尚可，但近日咽喉痛，舌痛，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細。處方：上方加川石斛30g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月12日三診：發(fā)熱時間縮短，每天下午3～5點（申時），晚7～9點（戌時），體溫37.2℃，其余時間體溫正常。精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，咽喉痛明顯減輕，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉細無力。處方：上方加赤芍15g，水牛角15g，生地黃24g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月19日四診：服上藥后發(fā)熱如前，無明顯變化。咽痛消失，自覺咽干，舌暗紅，少苔，脈細數(shù)。處方：上方加玄參30g，麥冬30g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年8月26日五診：服上方后，精神好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，時間較前縮短，舌暗紅，苔少，脈細數(shù)。處方：上方加炒三仙各12g，檳榔30g。6劑，每日1劑，水煎服。1999年9月2日六診：服上方后食納增加，精神好轉(zhuǎn)，下午4～7時發(fā)熱，體溫37.3℃左右，伴頭暈，舌紫暗，少苔，脈細數(shù)。處方：上方黃芪改為90g，加女貞子30g。12劑，每日1劑，水煎服。上方連服1年，低燒徹底消除。按語：當歸六黃湯是金元四大家之一的李東垣創(chuàng)制的一首名方，載于其所著的《蘭室秘藏》一書中。稱它為“治盜汗之圣藥”，主治陰虛火旺所致的盜汗。組成為：當歸、生地黃、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、黃芪共7味藥。近年在臨床中，加減運用此方治療糖尿病和甲亢取得了較好效果。應(yīng)用該方治療白血病是謝遠明老中醫(yī)的創(chuàng)舉。上方融當歸六黃湯與參芪地黃湯于一體，“有形之血不能自生，生于無形之氣也”，方中黃芪甘溫，大補脾肺之氣以資生血之源，實乃益氣生血之良藥，當歸補血活血，固本培元，二者常配伍使用，治療陰虛火旺，盜汗潮熱，有滋陰瀉火、固表止汗之功。可使陽生陰長，氣旺血生。太子參補氣生津；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，熟地黃補血滋陰，益精填髓；山藥益氣養(yǎng)陰，平補肺脾腎三焦；山茱萸補益肝腎澀精；再用黃芩清上焦火，黃連清中焦火，黃柏瀉下焦火；青蒿、鱉甲、地骨皮、銀柴胡清虛熱；牡丹皮清熱涼血，活血散瘀；牡丹皮、茯苓、澤瀉既有補益作用，又可使本方補而不滯。全方益氣除熱，輔以補陰，佐以瀉火之藥，陰血安定，發(fā)熱自解。本方腎、肝、脾三臟俱補，而以補腎陰為主。配以牡丹皮、茯苓、澤瀉補瀉結(jié)合有開有合、三陰并治，故此方大補肝、脾、腎三臟不足。在臨證中“慢性粒細胞性白血病”患者常表現(xiàn)為氣血虧虛，病本為脾腎虧虛，且以腎虛為主。在治療中難度大，一般需治療半年以上方能見效。在治療中應(yīng)謹防感染以免病情加重。慢性粒細胞性白血病簡稱慢粒，是一種好發(fā)于中年的獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病。正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當機體在致熱源作用下或者各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫就會升高超出正常范圍。本例病人發(fā)熱屬慢性粒細胞性白血病癥狀之一，曾多方醫(yī)治，西醫(yī)束手無策之際，尋求中醫(yī)治療。謝老分析此病人乃氣陰兩虛發(fā)熱，即“氣不散精，陰不斂陽”，氣虛則精微物質(zhì)不能吸收與升散，致營血內(nèi)虧而陽氣無依，在久病情況下，則陽氣更被耗傷而浮越，從而表現(xiàn)為發(fā)熱，并且是低熱。發(fā)熱日久，消耗嚴重，久病多虛多瘀，視其舌脈，因為氣的推動作用是血液循行的動力，氣一方面可以直接推動血行，另一方面又可以促進臟腑的功能活動，通過臟腑的功能活動推動血液運行?！斑\血者即是氣”（《血證論》），“氣行乃血流”（《素問·五臟生成》王冰注）。氣生成于血中而固護于血外，氣為血之帥，血在脈中流動，實賴于氣的統(tǒng)率和推動作用。所以氣的充盈與否，對保證血液的運行與生成也起著重要的作用。所以此患者久病耗氣日久，氣虛不能行血，則致血瘀，故舌象呈現(xiàn)紫暗。氣的運動變化是血液生成的動力，從攝入的飲食物轉(zhuǎn)化成水谷精微，從水谷精微轉(zhuǎn)化成營氣和津液，從營氣和津液轉(zhuǎn)化成赤色的血，其中每一個轉(zhuǎn)化過程都離不開氣的運動變化，而氣的運動變化又是通過臟腑的功能活動表現(xiàn)出來的。氣的運動變化能力旺盛，則臟腑的功能活動旺盛，化生血液的功能也強，反之亦弱，患者久病氣虛，不能化生血液充盈脈道，故脈弦細。謝老辨證屬氣虛陰傷之證，治療采用益氣養(yǎng)陰清虛熱之法貫徹始終而取效。又常根據(jù)發(fā)病機制，以補脾腎為主，資助先天之本和后天生化之源。武圣：醫(yī)生不關(guān)心政治經(jīng)濟軍事，不愛讀書學習總結(jié)分析而追求高學歷、高職稱、高職位、大能人其實就是罪該萬死十惡不赦的殺人犯，制毒師販毒犯！

伊馬替尼不僅是與慢性粒細胞白血病(CML)相關(guān)的融合BCR-ABL酪氨酸激酶以及與GIST相關(guān)的突變KIT酪氨酸激酶和血小板衍生生長因子(PDGF)受體的有效抑制劑，而且也是參與胰島素代謝途徑的其他幾種蛋白激酶的有效抑制劑。已在動物模型和細胞系中顯示抑制這些蛋白質(zhì)的磷酸化可改善胰島素分泌和外周胰島素敏感性。然而，在糖尿病患者中，少數(shù)報道顯示伊馬替尼對空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)的影響不一致。伊馬替尼還增強了動物模型的脂質(zhì)代謝，一項關(guān)于伊馬替尼治療CML患者的隊列研究報告稱，低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯(TGs)均有降低?；谏鲜鲈颍谝粋€規(guī)模較大的糖尿病患者和非糖尿病患者隊列中進行了一項回顧性研究，并比較了伊馬替尼使用前后血糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)標志物。