問14：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的血液學(xué)不良反應(yīng)（血常規(guī)異常）如何處理？ 答：血液學(xué)不良反應(yīng)主要指應(yīng)用TKI后出現(xiàn)的血常規(guī)異常，主要是白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）和血小板（PLT）的下降，其中白細胞主要指中性粒細胞（NEU）。無論一代（伊馬替尼）還是二代（尼洛替尼、達沙替尼）TKI均有一定比例的血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率，其處理原則類似。這里請患者朋友們務(wù)必牢記，出現(xiàn)不良反應(yīng)時，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物劑量的調(diào)整，以及進行相關(guān)處理，千萬不要自行采取措施，以免貽誤治療。 以下是我個人多年臨床經(jīng)驗所得，部分觀點和藥物說明書有出入，現(xiàn)在做一個簡單總結(jié)，與同行分享，也希望能幫助患者朋友們更好地了解病情。切記，由于每個患者的病情都不一樣，具體該采取什么樣的用藥措施，請一定和你的主治醫(yī)生溝通??！ 已有大量的臨床數(shù)據(jù)證實，療效與用藥的劑量密切相關(guān)，所以應(yīng)該盡量保證用藥劑量，在能夠確保患者安全的情況下，不要隨意減量和停藥。以下從不良反應(yīng)的三個方面依次介紹：A）中性粒細胞減少的處理和藥物調(diào)整原則白細胞中與機體免疫功能關(guān)系較大的是中性粒細胞，中性粒細胞減少將導(dǎo)致患者的免疫功能低下而增加感染（即炎癥、發(fā)熱）的風(fēng)險。因此在血常規(guī)檢查出現(xiàn)白細胞下降時，應(yīng)該馬上注意其中的中性粒細胞計數(shù)（NEU）。一般而言：NEU介于1.0-1.5×109／L時，輕度的感染風(fēng)險0.5-1.0×109／L時，中度的感染風(fēng)險<0.5×109／L時，稱為粒細胞缺乏，重度的感染風(fēng)險對于慢性期的患者，伊馬替尼和尼洛替尼的說明書均要求患者在中性粒細胞＜1.0×109／L（即有中度感染風(fēng)險）時停藥，直至中性粒細胞≥1.5×109／L（即基本無感染風(fēng)險）時才恢復(fù)用藥。我的經(jīng)驗：當患者的中性粒細胞在0.5×109／L以上時，一般不會發(fā)生嚴重感染；臨床發(fā)現(xiàn)，有部分患者中性粒細胞甚至在0.5×109／L以下也沒有發(fā)生感染,但是要及時發(fā)現(xiàn)，盡早提升。其次，中性粒細胞減少的持續(xù)時間也是感染是否發(fā)生的重要因素，所以從這個角度出發(fā)，也提示密切監(jiān)測血常規(guī)的重要性。針對0.5×109／L

問5：為什么慢性粒細胞白血病診斷后應(yīng)該盡快用藥？答：慢粒分為慢性期（早期）、加速期（中期）和急變期（晚期）。比較幸運的是，大多數(shù)患者確診慢粒時多半處于早期，國內(nèi)外的臨床用藥數(shù)據(jù)均證實，早期用藥的效果是最好的，可以較好地控制病情。如果進入加速甚至急變期，由于白血病的生物學(xué)特性已經(jīng)發(fā)生變化，不僅治療難度加大，用藥也很難取得較好的效果。此外，部分慢性期患者，即使不使用特殊藥物，2-3年內(nèi)也可能不會出現(xiàn)嚴重不適癥狀而自我感覺良好，因此不愿服用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）等療效較好、但價格相對較高的藥物；或者初期服用了TKI藥物，隨著癥狀的好轉(zhuǎn)又隨意停藥或者減量服用。所有這些行為，都可能導(dǎo)致病情惡化，進入中晚期，此時再用藥就很難取得滿意的效果。問6：慢性粒細胞白血病可以治愈嗎？答：這個問題不能簡單地回答能還是不能。針對同一個體，不同的醫(yī)生會根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗采用不同的治療方法，不同的治療方法有不同的“治愈”比例，當然也有不同的失敗風(fēng)險。針對不同的個體，同樣的治療方法也可能產(chǎn)生不同的治療效果。我個人認為，如果病人和醫(yī)生一起努力，多數(shù)慢粒是能夠得到較好控制的，部分可以達到治愈的效果。比如，骨髓移植是目前公認的、較好地治愈慢粒的手段，慢性期的患者做骨髓移植的治愈率可以達到80%左右。當然，骨髓移植也需要有一定的先決條件，一方面患者年齡要較輕（50歲以下），另一方面需要有配型相合的供者（最好是兄弟姐妹），同時還需要數(shù)十萬經(jīng)費支持（根據(jù)病情，供者相合程度等因素，至少25萬元左右）。但，不得不說的是，因排斥、感染、出血等移植相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致移植仍有近20%的失敗率，而移植失敗意味著患者有失去生命的危險。再一種目前采用最廣泛的治療方式，是采用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療（其一代藥物是伊馬替尼，二代藥物有尼洛替尼、達沙替尼，而國外已有三代藥物上市）。已有臨床數(shù)據(jù)證實，約50%的用藥數(shù)年的患者能夠達到深度緩解的療效，這其中又有少數(shù)病人可以實現(xiàn)停藥，達到“臨床治愈”或者說“無治療緩解”的。但是，其它如干擾素、阿糖胞苷或者羥基脲等等治療方法，對慢性粒細胞白血病基本沒有什么很好的療效。問7：診斷慢性粒細胞白血病后，我還可以活多久？答：自十多年前酪氨酸激酶抑制劑（TKI）問世以來，慢粒的治療效果已取得長足進展。根據(jù)美國最新的臨床權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用TKI治療的患者（從15歲到85歲的任何一個年齡段），其5年的存活率與普通人群是一樣的，達到90%左右。也就是說，慢?；颊呷绻軌蛞?guī)范地應(yīng)用TKI治療，90%左右的患者可以長期存活，從而讓慢粒從一個惡性腫瘤性疾病，變成一個類似于高血壓、糖尿病一樣普通的、進程可控的慢性疾病。但需要強調(diào)的是，“好療效”的前提是規(guī)范、合理地用藥。首先，需要規(guī)范藥物使用劑量，劑量不足、隨意減量等都將影響療效；其次，正確、妥善對待藥物的副作用；臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生能夠更好地判斷、把握藥物的使用以及副作用的處理。最后,正規(guī)及時的監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)不良效果而及時調(diào)整治療方案。簡單地說，只要保證合理規(guī)范地治療和監(jiān)測，那么絕大部分患者就可以長期存活。問8：診斷慢性粒細胞白血病之后，一定要用酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等藥物）嗎？ 答：如問3所說，Ph染色體易位是導(dǎo)致慢粒發(fā)病的根本原因，產(chǎn)生的BCR/ABL融合基因，編碼的蛋白引起增強的酪氨酸激酶活性是慢粒的發(fā)病機制。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）作用的分子機制是作為ATP競爭性抑制劑，阻滯酪氨酸激酶（TK）的磷酸化，抑制BCR-ABL表達，從而阻止腫瘤細胞的生長，導(dǎo)致其死亡。而伊馬替尼作為世界上第一個分子靶向藥物，能夠準確定位地作用于慢粒細胞，對正常細胞的影響較小，不僅療效較好，而且副作用較小。問7中說過，目前應(yīng)用TKI治療的的患者，90%可長期存活；并且因其服用方便，副作用較小，患者一般均可正常工作、生活。因此，國內(nèi)外目前的慢粒診療醫(yī)學(xué)權(quán)威指南均推薦酪氨酸激酶抑制劑（TKI）作為慢粒治療的首選，療效不佳時再換用其他治療方案。問9：如果無法承受TKI治療的相關(guān)費用，還有其他方法治療慢粒嗎？答：首先，如問6所述，骨髓移植是一種選擇，且有較高的治愈慢粒的可能性，但因其有一定的先決條件，比如需要配型相合的供者、較高的費用以及存在相關(guān)嚴重并發(fā)癥等原因，目前僅在應(yīng)用TKI療效不佳時，將移植作為二線治療選擇。更強的二代藥物尼洛替尼、達沙替尼也已上市。近期在國外上市的多個三代藥物，不久也將進入國內(nèi)市場。因此，在一種TKI療效不佳或者副作用無法耐受時，會首先考慮換用另一種TKI治療（如將一代藥物伊馬替尼換為二代藥物尼洛替尼或達沙替尼；如果療效仍然不佳，再考慮骨髓移植。其次，在TKI問世之前，無法進行骨髓移植的患者，一般推薦應(yīng)用干擾素+小劑量阿糖胞苷的治療。該治療費用較TKI低，有效率大約30%，遠遠比不上TKI的療效，更談不上治愈或停藥。但是，仍有非常貧困的患者僅能選用廉價的口服藥（如羥基脲）的治療。該治療可降低升高的白細胞，使血常規(guī)恢復(fù)正常，脾臟縮小，取得一些表面上的療效。但如前問5中提及的，慢粒分為慢性期、加速期和急變期，部分患者即使不使用特殊藥物，慢性期也能維持2-3年，隨后才進入加速急變期。羥基脲僅能降低白細胞，而對疾病的進展沒有任何控制作用。使用該藥物治療帶來的暫時性癥狀緩解，易麻痹患者對病情的認識，延誤病情。值得高興的是，國產(chǎn)TKI藥物已上市，且很多地區(qū)TKI（一代、二代）也逐漸進入醫(yī)保報銷目錄，這些無疑有助于患者選擇接受TKI治療。問10：為什么說酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等藥物）是靶向治療藥物？其療效如何？答：“靶向”的含義是指TKI可以準確定位地作用于慢粒的白血病細胞，而對正常的細胞的影響較小，因此療效較好，而副作用較小。如問7所述，目前應(yīng)用TKI治療的的患者，90%可長期存活。并且因其服用方便，副作用較小，患者一般均可正常工作、生活。因此，國內(nèi)外目前的慢粒診療醫(yī)學(xué)權(quán)威指南均推薦酪氨酸激酶抑制劑（TKI）作為慢粒治療的首選，療效不佳時再換用其他治療方案。國內(nèi)外的臨床數(shù)據(jù)已證實，TKI的二代藥物尼洛替尼、達沙替尼的藥效較一代藥物伊馬替尼可更快取得更深程度的療效，是否能使更多的患者存活、停藥是未來研究的方向。問11：可以用印度伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病嗎？答：我個人堅決反對患者使用印度藥物治療慢粒。印度藥物的購買渠道不合法，因此也不正規(guī)，較多假藥（比如里面的成分是羥基脲，甚至就是淀粉等），因此很可能會延誤病情。問12：酪氨酸激酶抑制劑目前有一代藥物伊馬替尼，二代藥物有尼洛替尼和達沙替尼，該如何選用？答：一代藥物伊馬替尼是上市最早，應(yīng)用時間最長的TKI。大量的臨床數(shù)據(jù)已證實其較好的療效。，同時國內(nèi)目前進入醫(yī)保報銷目錄的TKI大部分為伊馬替尼，二代藥物僅在極少數(shù)省份可以報銷。因此國內(nèi)仍將伊馬替尼作為慢粒初始治療的首選。治療過程中，患者應(yīng)注重和醫(yī)生的溝通與合作，在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥，同時患者要重視并嚴格遵守醫(yī)囑進行各種檢查，以便準確地監(jiān)測病情變化。如問9所述，二代藥物尼洛替尼、達沙替尼較伊馬替尼可更快取得更深程度的療效，有可能使更多的患者存活、停藥。目前國外的慢粒治療指南也將二代藥物尼洛替尼、達沙替尼和伊馬替尼并列作為治療的首選藥物。因此，如果有指標提示患者伊馬替尼可能療效不佳，且患者經(jīng)濟狀況較好，可以承受二代藥物的治療費用，或?qū)ι钯|(zhì)量要求更高，期待增加自己未來停藥的可能性，可以考慮首選二代藥物。問13：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的副作用大嗎？都有哪些副作用？答：TKI是靶向藥物，可以靶向作用于慢粒細胞，因此對正常細胞影響較小，副作用較少較輕，一般都不嚴重。但少部分患者仍會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)（特別是用藥初期），因此按醫(yī)囑及時進行相關(guān)檢查，監(jiān)測副作用是非常重要的。TKI的副作用可以分為：A)血液學(xué)不良反應(yīng),即白細胞、紅細胞和血小板的下降；B)非血液學(xué)不良反應(yīng)，包括皮疹、水腫、肌肉痙攣和心血管事件等；C)生化異常，包括膽紅素、血糖、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶等生化指標異常。不過，不同的TKI，其副作用類似但發(fā)生率不一。本文系黎緯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

問1：慢性粒細胞白血病是一種什么疾?。看穑郝粤＜毎籽『喎Q慢粒（英文簡稱CML）。是一種慢性白血病。其臨床特點是粒細胞（包括已成熟的和幼稚階段的粒細胞）顯著增多，脾臟明顯腫大，一般病程較緩慢。大部分患者就診時無明顯癥狀，或僅有乏力、低熱、盜汗等非特異性的癥狀，因體檢時發(fā)現(xiàn)白細胞升高或者脾臟增大而就診。問2：慢性粒細胞白血病是如何診斷的？答：臨床上發(fā)現(xiàn)：1）白細胞明顯升高，而紅細胞和血小板基本正常；2）伴有脾臟明顯增大；3）無高熱、出血等明顯癥狀者，可高度懷疑慢粒。確診需要行骨髓穿刺，完成骨髓細胞學(xué)、染色體、BCR/ABL融合基因檢測。要強調(diào)的是，染色體檢查發(fā)現(xiàn)Ph染色體（即t(9;22)染色體易位）和/或檢出BCR/ABL融合基因才能最終確診慢粒。典型病例1：王先生，43歲，單位體檢，做血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細胞為132×109/L（正常值4-10×109/L），其他指標基本正常，B超發(fā)現(xiàn)脾臟明顯增大。體檢中心建議患者前來血液科就診。仔細詢問病史，患者近期覺得左下腹有飽脹感，夜間有盜汗。行骨穿，細胞形態(tài)學(xué)符合慢粒慢性期表現(xiàn)，Ph染色體陽性，BCR/ABL融合基因陽性，最終確診慢粒。問3：Ph染色體（即t(9;22)染色體易位）和BCR/ABL融合基因是怎么回事？答：Ph染色體即費城染色體，是慢性粒細胞白血病的特征性染色體，本質(zhì)為9號、22號染色體長臂末端相互易位形成。同時由于ABL基因位于9號染色體長臂，而BCR基因位于22號染色體長臂，因此上述9號和22號染色體長臂的易位將這兩個本來分開的基因融合到一起產(chǎn)生了異常的BCR/ABL融合基因，該融合基因編碼的蛋白具有增強的酪氨酸激酶活性，最終導(dǎo)致慢粒的發(fā)生。因此Ph染色體和BCR/ABL融合基因是慢粒的確診指標，也是慢粒的發(fā)病原因。簡單說來，染色體易位是慢性粒細胞白血病發(fā)生的根本原因。問4：慢性粒細胞白血病會遺傳嗎？會傳染嗎？答：慢粒是后天因為環(huán)境因素導(dǎo)致的獲得性疾病，不是從父母遺傳而來，也不會遺傳給兒女。慢粒也不是傳染病，不會傳染給身邊的人。本文系黎緯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 鄒萍 黎緯明前言慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是一種造血干細胞惡性克隆性疾病。常表現(xiàn)為持續(xù)性進行性外周血白細胞計數(shù)增高，脾臟明顯脾大，甚至巨脾。該病發(fā)病率約為十萬分之一，其標志性改變?yōu)?0%以上的患者在受累的細胞系中可找到Ph染色體和bcr/abl融合基因。目前認為，bcr/abl融合基因的編碼產(chǎn)物導(dǎo)致酪氨酸激酶（TK）活性失控，誘導(dǎo)細胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖是CML的發(fā)病機制。第一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼自1998年開始應(yīng)用并在2001、2002年先后獲得FDA、SFDA批準以來，慢性髓性白血病的治療發(fā)生了革命性的變化。一、伊馬替尼400mg每天是目前較為廣泛接受的初治慢性髓性白血病慢性期（CML-CP）的一線治療選擇在伊馬替尼上市后，有多個臨床試驗探索了初治CML-CP的一線治療（見表一）。最終直至目前，作為第一個靶向抑制BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本的酪氨酶激酶抑制劑，伊馬替尼每天400mg劑量在多項臨床試驗中證實可取得幾乎100%的血液學(xué)反應(yīng)率，接近90%的細胞遺傳學(xué)緩解率（CCyR）并可獲得較非TKI治療更高的存活率、更長的存活時間，而無論是增加劑量或合用其他藥物均未獲得更好療效，因此伊馬替尼400mg每天已確定其一線標準治療的地位。表一 近年來關(guān)于初治CML-CP一線治療的主要臨床試驗及其關(guān)鍵結(jié)論臨床試驗主要結(jié)論伊馬替尼12月時獲得的CCyR伊馬替尼12月時獲得的MMRIRIS[1]伊馬替尼的血液學(xué)、細胞遺傳學(xué)緩解率和分子反應(yīng)率優(yōu)于IFN+ara-c治療。68%38%TOPS[2]高劑量伊馬替尼可獲得更快的但不是更高的反應(yīng)率66%（400 mg)70% (800 mg)40% (400 mg)46% (800 mg)ELN/GIMEMA STUDY(僅Sokal高危 CML)[3]高劑量伊馬替尼不能增加高危CML的反應(yīng)率58% (400 mg)64% (800 mg)36% (400 mg)43% (800 mg)GERMAN CML STUDY IV[4，5]伊馬替尼劑量優(yōu)化可以獲得更早和更多的分子反應(yīng)（增加非-PEG IFN是無用的）49% (400 mg)63% (800 mg)34% (400 mg)46% (800 mg)FRENCH SPIRIT[6]聚乙二醇干擾素與伊馬替尼合用可獲得更早、更深、更高的分子學(xué)反應(yīng)(增加伊馬替尼劑量無用)58%38%ENESTnd[7]尼羅替尼的細胞遺傳學(xué)和分子反應(yīng)率優(yōu)于伊馬替尼65%22%DASISION[8]達沙替尼的細胞遺傳學(xué)和分子反應(yīng)率優(yōu)于伊馬替尼72%28%二、二代TKI能否替代伊馬替尼作為初治CML-CP的一線治療伊馬替尼仍存在耐藥、無法耐受和疾病進展等難題，使得近30%的患者無法取得良好療效。隨著二代TKI尼洛替尼和達沙替尼的上市，其藥效分別為伊馬替尼的30倍和100倍，可克服大部分導(dǎo)致伊馬替尼耐藥的ABL激酶區(qū)突變以及與伊馬替尼副作用不同等特點，最早應(yīng)用于伊馬替尼耐藥或不耐受患者，取得較好療效。其后進行的在CML-CP一線使用中（見表一），由于證實可更快獲得更高比例的CCyR、MMR以及更深層次的分子學(xué)反應(yīng)，目前在NCCN、ELN等權(quán)威指南的一線治療選擇中，二代TKI已與伊馬替尼并列其中。其是否可以替代一代藥物作為一線治療的首選是目前CML治療爭論的熱點之一。1、支持二代TKI作為一線治療的證據(jù)支持其作為一線治療的證據(jù)主要來自兩個前瞻性隨機對照的多中心臨床試驗：對比尼羅替尼和伊馬替尼的ENESTnd試驗與對比達沙替尼和伊馬替尼的DASISION試驗。均于2012年公布了試驗的最新隨訪數(shù)據(jù)，獲得了較好的療效。ENESTnd的研究進行了尼羅替尼 300mg每日兩次與伊馬替尼400mg每日一次的對比研究，發(fā)現(xiàn)尼羅替尼1和2年后的CCyR率顯著高于伊馬替尼 (80% vs 65%，87% vs 77%)， MMR率：1年時(55% vs 27%)和3年時(73% vs 53%)，以及3年時的MR4.5率(32% vs 15%)，尼羅替尼均明顯優(yōu)于伊馬替尼[7,9,10]。DASISION研究對比了dasatinib 100mg每日一次與伊馬替尼400mg每日一次，發(fā)現(xiàn)達沙替尼1年而非2年后的CCyR率顯著高于伊馬替尼(77% vs 66%，85% vs 82%)，MMR率：1年時(46% vs 28%)和3年(68% vs 55%)，以及3年時的MR4.5率(22% vs 12%)，達沙替尼均明顯優(yōu)于伊馬替尼[8,11,12]。（見表二）表二 DAISION與ENESTnd試驗的部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)DASISIONENESTnd達沙替尼（100mg每天）伊馬替尼（400mg每天）尼羅替尼（600mg每天）伊馬替尼（400mg每天）12個月時CcyR77%66%80%65%12個月時MMR46%28%55%27%3個月時BCR/ABL≤10%84%64%91%67%3年累積MR4.5率22%12%32%15%以上述兩個臨床試驗的數(shù)據(jù)為主，有研究進行了一代與二代藥物用于初治CML一線治療的meta分析[13]，該系統(tǒng)性綜述匯集了8個前瞻性隨機對照臨床試驗，共3520例患者，對比了尼羅替尼300mg或400mg每天兩次、達沙替尼100mg每天一次與伊馬替尼400mg每天一次的療效，證實在6個月時的CCyR、12個月時的CCyR和MMR以及18個月時的MMR率，二代TKI均顯著優(yōu)于伊馬替尼。而兩個二代TKI之間則無明顯差異，因此，兩種二代TKI的選擇主要根據(jù)其不同的副作用而應(yīng)用于不同的患者[14]（見表三）。表三 根據(jù)患者常見的并發(fā)癥選用二代TKI的原則高血壓嚴重糖尿病心血管疾病肝臟或內(nèi)分泌疾患慢性肺病自身免疫性疾病達沙替尼適用適用可能適用適用不適用可能適用尼羅替尼可能適用不適用可能適用不適用適用適用綜上所述，目前已有較多的可靠證據(jù)證實二代TKI可取得較一代藥物更好的療效，特別是對于Socal或者Hasford高危、CCA/Ph+患者（公認具有較高的疾病進展率），而對于低危或年輕患者，考慮由于可獲得更深的分子學(xué)反應(yīng)，可能可以較一代TKI獲得更大停藥的機會，也可選用二代TKI[15]。2、反對二代TKI作為一線治療的證據(jù)基于ENESTnd與DASISION試驗以及相關(guān)meta分析，似乎可認為二代TKI可代替一代藥物用于初治CML的一線治療，但目前仍有學(xué)者認為該觀點仍有待進一步的研究確定，其理由如下：首先目前二代TKI使用最長的數(shù)據(jù)僅為3年，其療效優(yōu)于一代藥物的依據(jù)為關(guān)鍵時間點取得的標志性療效，如12個月時的CcyR或3個月時的BCR/ABL≤10%，該療效與患者的長期存活的相關(guān)性確定是基于伊馬替尼的IRIS試驗，即如在ENESTnd與DASISION試驗中證實的二代TKI可獲得更深、更快的分子學(xué)反應(yīng)（如3個月時的BCR/ABL≤10%）與更高的8年總體存活率（OS）、無進展存活率（PFS）相關(guān)；其次如ENESTnd與DASISION試驗中最新的數(shù)據(jù)說明的，二代TKI的無進展存活率（PFS）僅略為優(yōu)于伊馬替尼，而總體存活率（OS）無明顯差異；而3年內(nèi)，各組患者均有接近30%的比例更換了治療方法也可對數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定的影響；甚至有學(xué)者擔(dān)心，由于ENESTnd與DASISION試驗均由相關(guān)制藥公司發(fā)起、設(shè)計、組織實施并參與統(tǒng)計數(shù)據(jù)，是否會對數(shù)據(jù)的客觀公正性產(chǎn)生影響。三、結(jié)論與建議綜上所述，目前有較多研究證實對于初治CML，一線應(yīng)用二代較一代TKI可取得更佳的療效，推斷其將最終可提高患者的存活率，延長存活時間，甚至有更多的機會實現(xiàn)停藥，可以盡量推薦使用二代TKI。在最新的ELN2013指南中[16]，對于初治CML，應(yīng)首先根據(jù)現(xiàn)有的三種預(yù)后積分系統(tǒng)（Socal、Hasford和EUTOS）進行預(yù)后積分，對于高?；虼嬖贑CA/Ph+的患者因可延緩疾病進展，可首選二代TKI。但至今仍缺乏公認可靠的選擇三種一線藥物（伊馬替尼、尼羅替尼和達沙替尼）的標準，故指南認為臨床醫(yī)生應(yīng)在考慮患者與CML相關(guān)的疾病狀態(tài)（高?；駽CA/Ph+）的同時，也要根據(jù)患者的合并癥來選用不同的TKI。筆者認為ELN2013的觀點非?？陀^，對于我國患者亦傾向于二代TKI作為一線治療的首選似乎獲益更多，而確切的證據(jù)特別是國人的療效數(shù)據(jù)仍待進一步研究獲得。在具體選用三種推薦的一線藥物時，由于CML的生物學(xué)異質(zhì)性，患者的個體特性、依從性、合并癥、個人傾向性、經(jīng)濟承受能力，藥物的藥理特性甚至不同臨床醫(yī)生的藥物使用經(jīng)驗在內(nèi)均須進行綜合考慮。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 黎緯明 鄒萍引言慢性髓性白血?。╟hronic myelogenous leukemia，CML）是一種造血干細胞惡性克隆性疾病。常表現(xiàn)為持續(xù)性進行性外周血白細胞計數(shù)增高，脾臟明顯腫大，甚至巨脾。該病全球發(fā)病率約為1.6-2.0/10萬，我國發(fā)病率約為0.39-0.55/10萬，與西方國家相比，我國患者的中位發(fā)病年齡明顯較為年輕（45-50歲VS 67歲）。鑒于目前我國的醫(yī)療資源分布不均衡，經(jīng)濟實力區(qū)域間差別較大。歐美的診治指南并不完全適合我國患者的臨床實踐。因此我國2010年發(fā)布了CML治療指南[1]，2011年進行了修訂[2]，2013年進行了第二次更新[3]。新版《指南》依據(jù)近年來國際上最新臨床研究的結(jié)果，參照了慢性髓性白血病的NCCN 2013版[4]、ESMO 2012版[5]、ELN 2009版指南[6]，同時充分考慮我國患者的實際特點及醫(yī)療市場現(xiàn)狀進行修訂，是更符合中國國情的最新指南。筆者從臨床醫(yī)生最常遇到的幾個主要問題對指南中治療部分進行解讀：伊馬替尼仍是目前最適合中國國情的一線首選CML的治療歷經(jīng)19世紀的砷劑、20世紀初的脾區(qū)照射、20世紀50年代的白消安和60年代的羥基脲，直至80年代的干擾素，至10年前，異基因造血干細胞移植成為最佳治愈手段。近10年來，多項大宗的臨床試驗證實伊馬替尼一線治療可取得接近90%的10年存活率，遠遠高于非TKI的所有其他藥物的療效，也明顯高于異基因造血干細胞移植，因此目前伊馬替尼已取代造血干細胞移植（HSCT）成為一線治療的首選，在2013版指南中是唯一的首選藥物。其他治療選擇，如二代TKI、HSCT、IFN等，如何定位，可參考以下3點：1、二代TKI是否可以作為一線首選之一？有關(guān)二代TKI的DASISION 和ENESTnd 研究已證實，與伊馬替尼相比，二代TKI達沙替尼和尼洛替尼一線治療CML 均可獲得更高比例、更快、更深層次的治療反應(yīng)，因此在慢性髓性白血病的NCCN 2014版、ESMO 2012版、ELN 2013版[7]等各大指南中，已將兩個二代TKI與伊馬替尼并列作為一線首選。但我國的指南仍僅將伊馬替尼作為唯一的選擇，筆者認為中國指南的推薦更適合國情，理由如下：(1) 以IRIS試驗為代表的多項大宗臨床研究證實了伊馬替尼長期可靠的療效及安全性：作為初發(fā)CML-CP 的首選治療獲得了約90% 的長期生存率，僅少數(shù)患者發(fā)生疾病進展；二代 TKIs 應(yīng)用時間相對較短，雖可取得短期更快、更深層次的治療反應(yīng)，但其長期療效特別是總體生存率依據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并無顯著提高。(2)目前限制各種TKI廣泛應(yīng)用的主要原因仍是其高昂的費用，在我國尤為突出。由于需要終身用藥，給患者帶來巨大的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。伊馬替尼在多個省市已進入醫(yī)保報銷目錄，對尚未進入醫(yī)保目錄的二代 TKIs有絕對的價格優(yōu)勢。(3)目前國內(nèi)尚無第三代 TKIs 如bosutinib、ponatinib 等藥物，若以二代 TKIs 作為一線首選，一旦治療必需調(diào)整如治療失敗，除 allo-HSCT 外，現(xiàn)有的挽救治療手段有限。故筆者認為對于我國大多數(shù)的初治 CML-CP 患者首先伊馬替尼治療，少數(shù)治療失敗者以二代 TKIs 作為挽救手段，而對于初診時為Sokal 高危、伴有Ph+克隆演變有強烈意愿患者，也可以二代 TKIs 作為首選。而伊馬替尼治療中，關(guān)鍵的問題是應(yīng)當按照指南推薦進行嚴格的細胞遺傳學(xué)和分子學(xué)監(jiān)測，盡早識別出療效不佳或治療失敗的患者，并及時改換二代 TKIs甚至進行HSCT，才能使患者最終獲得良好的治療效果。2、異基因造血干細胞移植在TKI時代的一線治療地位如何？Allo-HSCT是唯一可治愈CML的方法，我國指南中也建議了其適應(yīng)證。目前主要作為伊馬替尼甚至二代TKI治療失敗后的主要治療選擇之一，特別是對于發(fā)生T315I突變的患者，在國外已有ponatinib可應(yīng)用，國內(nèi)尚無該藥，故Allo-HSCT仍是克服該突變的唯一選擇。但針對我國患者，HSCT何時可以作為一線治療進行選擇？歐美指南中對于CML-CP患者均不考慮HSCT，僅對于高?；騊h+克隆演變的患者進行HLA配型以便在TKI治療失敗時盡早移植。鑒于我國CML發(fā)病中位年齡相對較低，終身服用TKI經(jīng)濟和心理壓力較大，因而對治愈疾病的要求更高。Allo-HSCT特別是親緣全相合移植安全性較好，該治療已納入醫(yī)保范疇，缺點是移植相關(guān)死亡和其他并發(fā)癥的威脅，以及部分患者移植后的生活質(zhì)量的改善程度不盡人意。英國國家臨床優(yōu)化研究所（the National Institute of Clinical Excellence，NICE）進行了對比HSCT與IM的費用-效果比的分析，結(jié)論是治療兩年時間，IM是費用更低、效果更好的選擇。但隨著時間推移，HSCT的費用將不斷降低，而IM的費用卻是維持不變的，所以進一步的結(jié)論仍需更長時間的觀察確定。因此我國指南中，HSCT的適應(yīng)證除了在CML-AP、BP中應(yīng)用，在CP患者中作為二線或三線選擇外，對于初治的兒童或年輕CML、Sokal評分高危而EBMT移植積分≤2，且有HLA相合供者，可一線選擇Allo-HSCT。3、干擾素為代表的非TKI藥物是否可以作為一線首選？鑒于IFN聯(lián)合小劑量阿糖胞苷對部分CML患者有一定的遺傳學(xué)療效，且其使用價格遠遠低于TKI，故對于我國經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的患者，限于經(jīng)濟原因而未能一線應(yīng)用伊馬替尼治療，且不具備HSCT條件或TKI耐藥、不耐受的患者可以選用該方案。分子生物學(xué)反應(yīng)的監(jiān)測已成為重要的療效監(jiān)測手段RQ-PCR分子生物學(xué)檢測既往主要用于微小殘留病的檢測，患者應(yīng)用TKI達到完全細胞遺傳學(xué)緩解（CCyR）后或治療12個月后開始作此檢測。2011年版中國CML指南即加強了RQ-PCR對分子學(xué)反應(yīng)的監(jiān)測頻率，從治療前開始，每3個月檢測1次，直至獲得穩(wěn)定的主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR），隨后每6個月檢測1次；并且如果發(fā)現(xiàn)BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本升高，則每1~3個月檢測1次，2013版指南基本沿用了該監(jiān)測方案。近年來的研究證實在CML患者接受伊馬替尼治療早期獲得深度的分子生物學(xué)反應(yīng)被認為與良好的預(yù)后相關(guān)。一項德國 CML 的研究［8］發(fā)現(xiàn)，初發(fā) CML-CP 患者在伊馬替尼治療3個月時，BCＲ-ABL 轉(zhuǎn)錄水平持續(xù)＞10%的患者預(yù)后較差( 28% 患者，5年OS率為87%)，與＞1%～10% BCＲ-ABL組( 41%患者，5年OS率為94%; P =0. 012) 和≤1% BCＲ-ABL組( 31%患者，5年OS率為94%; P=0. 004) 相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療6個月時，＞1% BCＲ-ABL組的患者( 37%患者，5年OS率為89% ) 與≤1% BCＲ-ABL組 ( 63%患者，5年OS率為97% ) 相比，生存率顯著降低( P＜0.001)。Hammersmith 的研究［9］發(fā)現(xiàn)，初發(fā) CML-CP 患者無論接受一代或二代TKIs( 伊馬替尼、達沙替尼或尼洛替尼) 治療，3個月時 BCＲ-ABL 轉(zhuǎn)錄本＞9. 84% 是最為敏感而獨立的預(yù)后不良因素，預(yù)示著顯著降低的 CCＲ、CMＲ、PFS 和 OS 的可能。6個月時BCＲ-ABL ＞1. 67%，12 個月時BCＲ-ABL＞0. 53% 也證實與較低的OS率相關(guān)。由于早期分子生物學(xué)反應(yīng)與預(yù)后的相關(guān)性得到越來越多研究的證實，因此近年來對 CML-CP 患者 TKIs 治療的預(yù)后判斷出現(xiàn)越來越早的趨勢，從 12 或 18 個月提早為 3 或 6 個月，并且從早期主要依賴細胞遺傳學(xué)反應(yīng)趨向于采用更多的參數(shù): 從細胞遺傳學(xué)反應(yīng)轉(zhuǎn)化為細胞遺傳學(xué)反應(yīng)聯(lián)合分子學(xué)反應(yīng)。有助于指導(dǎo)我們早期識別療效不佳的患者，進而為其提供個體化的治療干預(yù)：轉(zhuǎn)換二代 TKIs（國外還有三代TKIs）、allo-HSCT 或參加臨床試驗。療效次佳更接近于治療失敗如何結(jié)合細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)反應(yīng)評估患者應(yīng)用了TKIs后的療效進而指導(dǎo)用藥是治療中的重要的問題。中國2013版CML指南將療效分為最佳反應(yīng)、次佳反應(yīng)和失敗。獲得最佳治療反應(yīng)者繼續(xù)應(yīng)用伊馬替尼，治療失敗者停用伊馬替尼，改為二代TKI、HSCT或臨床試驗，而對于次佳治療反應(yīng)者，可繼續(xù)伊馬替尼治療，也可更換二代TKI，因此，次佳治療反應(yīng)是指南中的灰色地帶。近年來多項研究證實，與最佳反應(yīng)相比，次佳反應(yīng)更接近于治療失敗，次佳反應(yīng)患者的無事件生存(EFS)率和無失敗生存（FFS）率顯著降低。比如中國2013版指南，18個月時僅獲得 CCyR、但未獲得 MMR 屬于次佳反應(yīng)。Hughes 等[10]發(fā)現(xiàn)，18個月時獲得 MMR 患者的 EFS 率顯著更高，達到 95%，而僅獲得 CCyR 患者的 EFS 為 86%。18 個月時獲得 MMR 患者的 7 年 PFS 為 99%，未獲得MMR 患者的 PFS 為 90%。此外，與最佳反應(yīng)相比，次佳反應(yīng)患者喪失治療反應(yīng)的幾率也更高。比如獲得 MMR 患者喪失 CCyR 的概率僅為 3%，而僅獲得 CCyR 的患者喪失反應(yīng)的概率則高達 26%。Marin 等的研究[11]結(jié)果類似。目前2013版指南中對于次佳反應(yīng)患者的推薦是更換二代TKI或繼續(xù)應(yīng)用伊馬替尼。雖然有上述研究支持，且根據(jù)“ENESTnd 延伸試驗”[12] 和“ENESTcmr 研究”[13]等研究表明，伊馬替尼一線治療獲得次佳反應(yīng)的患者換用尼洛替尼治療可以獲得更深層次的疾病緩解，但因二代TKI價格更為昂貴且出現(xiàn)耐藥后國內(nèi)進一步治療的選擇較少，筆者認為，該部分患者是繼續(xù)使用伊馬替尼還是換用二代藥物仍需結(jié)合患者疾病的狀況（如突變、是否為高危組等）、患者的合并癥、經(jīng)濟狀況甚至?？漆t(yī)生和醫(yī)院對二代TKI的用藥經(jīng)驗等因素綜合考慮決定。關(guān)于TKI停藥問題由于TKI價格昂貴，因此除了療效之外，是否可以停藥是患者最關(guān)心的問題之一。目前一般認為TKI無法治愈CML。自伊馬替尼上市以來，無法治愈CML、需要終身用藥成為其主要的缺點之一。停藥試驗以STIM研究[14]為代表，該研究2007年7月-2009年12月，入組100位CML患者(男性48,女性52)，既往接受IFN治療51例。所有患者中位隨訪51個月，其中有38名患者中位停藥54個月（24-71個月）后仍然無病存活，未再服用任何藥物。61例發(fā)生分子學(xué)復(fù)發(fā)（58例發(fā)生在停藥7個月內(nèi)，另外3例分別在停藥后19，20和22個月)，但再治療后94%患者重新獲得CMR。因此作者認為部分患者可實現(xiàn)停藥而節(jié)約大筆的治療費用。此后多項研究得到類似的結(jié)果。但患者維持CMR并不等于治愈，因為應(yīng)用更靈敏的方法（如高靈敏度的DNA PCR）仍可在這部分患者體內(nèi)檢測到白血病干細胞（LSC），而維持CMR的機制也可能是患者體內(nèi)的LSC增殖能力有限，或被患者體內(nèi)的免疫或微環(huán)境調(diào)節(jié)機制所抑制。因此維持CMR僅是一種臨床或功能性治愈。故目前中國2013版指南中無TKI停藥的建議，而國外指南中也不支持患者停藥，除非臨床試驗。TIK治療CML時代、監(jiān)測、療效評價、轉(zhuǎn)換治療的適應(yīng)證都會不斷的更新。所以需要臨床醫(yī)師與時俱進的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會指南的診治原則。

慢性粒細胞白血病是怎樣發(fā)生的？慢性粒細胞白血病，簡稱慢粒，是由骨髓里一個干細胞的DNA發(fā)生變異引起的，這種變異使患者攜帶了正常人體沒有的基因--BCR-ABL融合基因，而這種基因會引起大量異常血細胞的惡性增生，最終導(dǎo)致慢性粒細胞白血病的發(fā)生。慢性粒細胞白血病的高危人群有哪些？目前普遍認為，慢性粒細胞白血病是環(huán)境因素與細胞的遺傳物質(zhì)相互作用引起的，其高危人群包括：經(jīng)常接觸電離輻射的人群經(jīng)常接觸油漆、染發(fā)劑等化學(xué)物質(zhì)的人群服用細胞毒性藥物患者病毒感染患者家族中有這類疾病的患者慢性粒細胞白血病有哪些臨床表現(xiàn)？慢性粒細胞白血病在早期多無明顯癥狀，常因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。但也可出現(xiàn)一些非特異的臨床表現(xiàn)，如：疲勞，體重減輕，貧血，夜間出汗，發(fā)熱，肝脾腫大等。慢性粒細胞白血病的治療目標是什么？盡可能的降低患者體內(nèi)變異基因的數(shù)量，預(yù)防疾病進展，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量，治愈疾病。疾病殘留會有什么樣的危害？從慢性粒細胞白血病的定義我們可以看出，慢性粒細胞白血病是由很小的病變引起的，即使有微小的疾病殘留也能給患者帶來嚴重的后果。微小的疾病殘留若不加重視，就像千里之堤潰于蟻穴一樣，最終導(dǎo)致CML的復(fù)發(fā)或進一步惡化，增加治療難度，嚴重威脅患者生命。 那么，臨床上通常采用什么方法來檢測疾病殘留呢？ 細胞遺傳學(xué)檢測和PCR檢測均是臨床上常用的疾病殘留檢測方法，其中細胞遺傳學(xué)檢測需進行骨髓穿刺采集樣本，而PCR檢測只需抽取外周血就可以進行檢測。PCR檢測是一種分子生物學(xué)技術(shù)，能將特定的DNA片段進行擴增，如圖所示，一條DNA鏈經(jīng)過一個PCR循環(huán)變成兩條，之后進行2n擴增，直到達到可檢測水平，可見，只要有目標基因的存在就可以經(jīng)PCR檢測到。 為什么PCR檢測能發(fā)現(xiàn)微小疾病殘留？運用PCR技術(shù)對微量的BCR-ABL融合基因不斷地擴增，使其數(shù)量被擴大上百萬倍，這樣就很容易檢測到它的存在。我們可以把PCR檢測比作一個喇叭，能把很小的聲音放大，這樣我們就很容易聽到。以往的檢測技術(shù)只能看到比較大的物質(zhì)，容易漏掉微小疾病殘留，而 PCR技術(shù)就像一個超級顯微鏡，能夠看得更清楚。而PCR檢測操作簡單，只需抽取外周血，不需要進行骨髓穿刺。由于PCR檢測操作簡單、靈敏度高，檢測結(jié)果易標準化，國際上已將定期進行PCR檢測作為CML治療的標準監(jiān)測手段，有助于早期監(jiān)測疾病緩解或進展。如何規(guī)范地做PCR監(jiān)測？治療開始之前檢測一次；之后每3個月檢測一次；根據(jù)每次檢測結(jié)果調(diào)整治療方案，使疾病殘留控制在0.1%之下；此后應(yīng)每6個月檢測一次。為了更輕松簡便的監(jiān)測慢粒治療效果，應(yīng)選擇定期PCR監(jiān)測！

它是什么疾??？慢性髓細胞白血病是一種影響血液及骨髓的惡性腫瘤，它的特點是產(chǎn)生大量不成熟的白細胞，這些白細胞在骨髓內(nèi)聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能夠通過血液在全身擴散，導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、容易出血、感染及器官浸潤等。我屬于哪一種白血病亞型？慢性髓細胞白血病進展緩慢，根據(jù)骨髓中白血病細胞的數(shù)量和癥狀的嚴重程度，分為三個期：慢性期、加速期和急變期。其中，大約有90%病人診斷時為慢性期，每年約3%至4%慢性期進展為急變期。它的發(fā)生率？慢性髓細胞白血病是一種相對少見的惡性腫瘤，大約占所有癌癥的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大約每10萬有1至2個人患有該病。哪些人會有這種病？慢性髓細胞白血病可以發(fā)生于任何年齡的人群，但以50歲以上的人群最常見，平均發(fā)病年齡為65歲，男性比女性更常見，它的病因？慢性髓細胞白血病的病因仍未明確，但認為費城染色體與該病密切相關(guān)，大約有90至95%的病人出現(xiàn)費城染色體。它有哪些癥狀？因為慢性髓細胞白血病進展比較緩慢，所以很多病人沒有癥狀，尤其在早期的病人，隨著疾病的進展，白血病破壞骨髓正常造血功能，浸潤器官，引起了明顯但非特異的癥狀。包含有：1、貧血，表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色蒼白或活動后氣促等；2、反復(fù)感染且不易治好，主要由于缺少正常的白細胞，尤其是中性粒細胞；3、出血傾向：容易出血、出血不止、牙齦出血、大便出血及月經(jīng)不規(guī)則出血等，由于血小板減少引起；4、脾大、不明原因的消瘦及盜汗等。如何診斷這種病？急性髓細胞白血病主要依靠血常規(guī)、骨髓穿刺活檢來診斷的；表現(xiàn)為外周血白細胞異常升高和骨髓大量的白血病細胞堆積。慢性髓細胞白血病的診斷標準 慢性期 白細胞增多 (一般 >50×109/L,范圍20to>500×109/L))外周血堿性粒細胞增多外周血及骨髓原始細胞<5%，可見大量中晚幼粒細胞< p="">加速期外周血及骨髓原始細胞10–19%外周血堿性粒細胞≥20%持續(xù)血小板減少出現(xiàn)白血病細胞克隆進化的細胞遺傳學(xué)急變期外周血及骨髓原始細胞≥20%骨髓外原始細胞侵犯如何治療？慢性髓細胞白血病治療依賴于疾病的分期、年齡和健康狀況等。慢性期：治療的目的是控制疾病進展和維持血細胞在正常范圍，可以使用羥基尿、干擾素或格列衛(wèi)等。某些年輕病人可以考慮干細胞移植以獲得治愈的機會。加速期和急變期：疾病進展加快，需要更加強烈的方案，治療的目的是清除白血病細胞，恢復(fù)骨髓造血功能或回到慢性期。一些病人診斷時外周血出現(xiàn)大量的白細胞，引起血液循環(huán)阻力增大及血管堵塞，引起出血或高凝血癥等，需要通過白細胞分離術(shù)或化療來降低白血病細胞數(shù)量。同時需要大量補液，將細胞壞死釋放出來的毒性物質(zhì)排除體外。治療的療效如何？慢性期：平均生存時間為4至5年；加速期：平均生存時間為1至2年；急變期：平均生存時間為3至6個月。本文系王亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科黃仲夏： 慢性粒性細胞性白血病慢性期有很多治療方法,按其療效較好的選擇依次為:異基因骨髓移植、格列衛(wèi)、干擾素、羥基脲，均可以控制血象及脾腫大，不需要切除脾臟。 若療效不好，需要到當?shù)蒯t(yī)院血液科就診，排除病情加重進入加速或急變期。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 皮打平臍 胸口輕壓疼痛在廣西醫(yī)院吃藥打針四天 白細胞由534降到348 想到天津治療天津市第一中心醫(yī)院血液科趙明峰：慢性粒細胞白血病是慢性白血病中最常見的一種。病程長，可以用羥基脲和干擾素長期控制，如果經(jīng)濟條件許可，也可以根據(jù)化驗結(jié)果選擇格列衛(wèi)及其二代制品口服治療。但是這些治療措施僅僅作為維持方法，維持時間因人而異，幾年到十幾年不等，最終病情加重，危及生命。不能從根本上治愈。另一種方法是異基因造血干細胞移植，雖然有較大的風(fēng)險，但是是目前唯一可以治愈該病的方法?；颊叩那闆r應(yīng)該屬于慢性粒細胞白血病慢性期，需要先用藥控制病情，使各項指標維持正常。然后長期用藥維持。如果有條件，建議移植為首選。可以到我院治療。點擊這里查看我的門診時間

慢性粒細胞白血病（慢粒）是一種相對少見的惡性腫瘤，大約占所有癌癥的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大約每10萬有1至2個人患有該病。慢性粒細胞白血病可以發(fā)生于任何年齡的人群，發(fā)病高峰在40歲左右。臨床特點為：起病隱襲，早期癥狀輕微，不易察覺。后期出現(xiàn)有低熱、盜汗、消瘦、腹脹等。脾腫大明顯為本病特征。外周血白細胞明顯增高，多為中幼粒細胞階段以下之粒細胞;血小板早期不減少甚或增多。骨髓增生極度活躍，中幼粒及晚幼粒細胞比例增高，巨核細胞多見，可有不同程度之骨髓纖維化。染色體分析存在費城染色體（ph染色體），分子生物學(xué)檢查特點：bcr-abl融合基因陽性。其中ph染色體陽性和/或bcr-abl融合基因陽性是確診慢粒的必要條件。根據(jù)疾病的發(fā)展的嚴重程度，分為三個期：慢性期、加速期和急變期。近年來由于異基因造血干細胞移植技術(shù)的成熟及針對bcr-abl融合蛋白的靶向治療藥物---以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑的出現(xiàn)，慢粒的治療效果明顯提高，可以說現(xiàn)已將慢粒從一種不治之癥變成為了可以治療和控制的慢性疾病。根據(jù)患者及家庭的具體情況選擇合適的治療方案。一、慢性期的治療選擇 1、酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼 （商品名格列衛(wèi)）400mg 口服 1次/日，如對伊馬替尼耐藥可以用尼羅替尼 或 達沙替尼（商品名達希娜）。優(yōu)點：療效好，可使大約80%的患者獲得長生存；能耐受該藥者副作用小，用藥簡單方便，是慢性期患者的首選治療方法。缺點：不能根治，需長期用藥；大約有20%患者會產(chǎn)生耐藥；價格昂貴，格列衛(wèi)每盒2.2萬元，一月一盒，每年約需30萬元，尼羅替尼 或 達沙替尼則更貴，每年約需40萬元左右，如能參加中華慈善總會的買3送9活動，格列衛(wèi)一年約需7萬元左右，達希娜約需10萬元左右。2、配型相合的相關(guān)或無關(guān)供者的異基因造血干細胞移植（HSCT）：優(yōu)點：療效好，可使大約80%的患者獲得根治；一次性治療，無需長期用藥；相對比較經(jīng)濟，費用大約20~30萬元左右；酪氨酸激酶抑制劑無法耐受者或耐藥者也適用。缺點：與移植相關(guān)的化療毒副作用、GVHD等對患者的健康影響較大，移植相關(guān)的死亡率可達5~10%左右，部分患者會喪失生育能力；需要有型相合的供者。3、羥基脲＋干擾素：是一種傳統(tǒng)的治療方法非常經(jīng)濟，每年只需不到1萬元，但療效差，預(yù)計生存期3~5年。二、加速期和急變期治療方案: 1、酪氨酸激酶抑制劑：尼羅替尼 或者達沙替尼，療效不佳，大部分患者會復(fù)發(fā)。 2、配型相合的相關(guān)或無關(guān)供者的異基因造血干細胞移植：療效不如慢性期，隨著病情的進展療效更差，因此如要做干細胞移植應(yīng)盡可能選擇在慢性期做。