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劉玉寧主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 1．概述及原因：慢性腎炎是指一組源于腎小球的疾病，是慢性腎小球腎炎的簡稱，中醫(yī)稱其為腎風。慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，中青年居多，其中男性多見。慢性腎炎是引起尿毒癥的主要原因。其中IgA腎病是我國慢性腎炎最常見的類型，我國南京軍區(qū)總醫(yī)院的一項研究表明，IgA腎病占所有原發(fā)性腎小球腎炎病例的45％，而且部分IgA腎病預(yù)后不佳，25％的患者進入尿毒癥。慢性腎炎除IgA腎病外，還包括膜增生性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、原發(fā)性小血管炎腎損害、慢性間質(zhì)性腎炎等疾病。2．臨床表現(xiàn)：慢性腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期可無癥狀。臨床表現(xiàn)為血尿（部分患者可表現(xiàn)為全程、無痛、沒有血凝塊的一過性肉眼血尿）、泡沫尿或蛋白尿、水腫、高血壓、血肌酐升高等癥狀中的一項或數(shù)項。隨著病程的進展，部分患者有乏力不適、腰膝酸軟、納食差、水腫加重、頭暈、貧血、尿量減少等癥狀。慢性腎炎因原發(fā)病的不同而又具有各自的一些表現(xiàn)，如紫癜性腎炎會伴有皮膚紫癜，部分IgA腎病患者可伴有咽喉不適等；狼瘡性腎炎患者可伴有面部蝶型紅斑、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛等癥狀；ANCA相關(guān)小血管炎的患者可伴有咳嗽、痰中帶血、哮喘等癥狀；膜增生性腎炎腎小球腎炎、狼瘡性腎炎可伴有低補體血癥。3．檢查及診斷：因慢性腎炎癥狀的隱匿性，其診斷需要借助于輔助檢查，最常用的是尿常規(guī)、生化檢查。尿常規(guī)可以提供血尿、蛋白尿的情況。如患者存在鏡下血尿，還需要進一步做紅細胞形態(tài)學檢查評估是否源自腎小球的腎性血尿；蛋白尿陽性患者需要完善24小時尿蛋白定量來評估蛋白尿水平。24小時尿蛋白定量小于1.0g為少量蛋白尿，24小時尿蛋白定量大于3.5g為大量蛋白尿。當患者存在大量蛋白尿時需要完善血生化檢查評估白蛋白水平，以確定是否存在腎病綜合征。一小部分老年患者表現(xiàn)為尿常規(guī)檢查蛋白定性低而24小時尿蛋白定量表現(xiàn)為大量蛋白尿，需要警惕多發(fā)性骨髓瘤等漿細胞疾病導致的蛋白尿。生化檢查能夠提供患者的血清白蛋白、尿素氮、血肌酐水平，慢性腎臟病的分類依據(jù)患者的血肌酐計算估測腎小球清除率。蛋白尿、血壓控制不佳、初次就診時的血肌酐水平等因素是慢性腎炎病情加重的危險因素。因此，在慢性腎炎的診療中要監(jiān)測并控制血壓、蛋白尿、腎功能變化。慢性腎炎的病理類型診斷需要依靠腎活檢病理檢查來診斷。對于慢性腎炎患者，腎臟超聲可協(xié)助評估腎臟大小及皮質(zhì)厚度。4．治療慢性腎炎的西醫(yī)治療首先明確疾病診斷。比如明確紅斑狼瘡、ANCA等繼發(fā)因素導致的腎炎。治療慢性腎炎的基礎(chǔ)病因可停止或延緩其進展速度。評估患者腎功能狀態(tài)，飲食上做到低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。80%-85%的慢性腎炎患者存在高血壓，治療高血壓可延緩蛋白尿性慢性腎炎的進展。對于蛋白尿為主要表現(xiàn)的慢性腎炎患者，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療，并維持目標血壓是延緩病情進展的關(guān)鍵措施。此外，近年有研究表明鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療可能對此類腎炎患者的蛋白尿控制有效。雖然目前尚未確定攝入蛋白的最佳水平和種類，但是較多研究表明限制蛋白攝入可能延緩CKD進展。IgA腎病作為我國最常見的慢性腎炎，其治療一般包括優(yōu)化血壓控制、使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑減輕蛋白尿，以及適當改變生活方式。2021年改善全球腎臟病預(yù)后組織臨床實踐指南指出經(jīng)過上述3-6個月的優(yōu)化支持治療后，蛋白尿仍超過1g的高危患者給予糖皮質(zhì)激素治療。慢性腎炎的中醫(yī)治療要?助“虛”、“風”、“濕”、“熱”、“瘀”五大病機進行辨治。其是“虛”是慢性腎炎發(fā)生的根本原因和始動因子，又是導致病情反復(fù)的重要因素。在慢性腎炎所表現(xiàn)的各種虛證中是以氣虛為主要內(nèi)容，故益氣扶正在慢性腎炎的防治上具有重要的意義。臨床上可據(jù)證選用四君子湯、玉屏風散、補中益氣湯等，如兼有陰虛者，可選用參芪地黃湯、生脈散、益元散等。“風”為六淫之首，為諸多致病因素的先導，具有無孔不入的屬性，最易竄入腎絡(luò)，即西醫(yī)所謂腎小球毛細血管，從而導致慢性腎炎的發(fā)生。在治療上要注重用疏風散邪類中藥，如荊芥、防風、蘇葉、薄荷、菊花等。尤其要運用一些能夠深入到腎絡(luò)的蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等，以深搜細剔腎絡(luò)中的風邪?！皾瘛焙汀盁帷币彩菍е侣阅I炎發(fā)生的常見因素。尤其是濕與熱最易形成濕熱合邪侵犯腎臟，其結(jié)果如清代醫(yī)家吳士雄所說“熱得濕而愈熾，濕熱熱而愈橫”，對腎臟的破壞力更強。因此，在治療上要重視分消濕熱。對于濕熱證較輕者，可給予銀花、連翹、淡竹葉等辛涼透散之藥以透熱于濕外，土茯苓、澤瀉、車前子淡滲利濕之品以滲濕于熱下；對于濕熱證較重者，以厚樸、法夏辛以開散外遏之濕，黃芩、黃連苦以清降內(nèi)郁之熱，從而收濕熱兩分，各個擊破之功。“瘀”是貫穿慢性腎炎始終的病機，所以在治療慢性腎炎時要特別注重活血化瘀藥的運用。臨床上可選用丹參、紅花、川芎、桃仁、澤蘭等。對難治性腎小球腎炎，蛋白尿經(jīng)常反復(fù)，日久不消者，必須加大活血化瘀藥的用量，尤其是要選用一些活血化瘀力量比較強的蟲類藥物，如水蛭、土元、虻蟲等。5．預(yù)防對于慢性腎炎要特別重視未病先防。在日常生活中要注意以下幾點：（1）加強體育鍛煉，增強身體的抗病能力；（2）注意隨四季氣候的冷暖變化而調(diào)節(jié)衣著，防止呼吸道感染；（3）飲食既要保證食物的潔凈又要饑飽適宜。（4）起居要有規(guī)律，養(yǎng)成按時作息的習慣，不要熬夜；（5）切勿體力勞動、用腦和性生活過度以保全精氣；（6）要調(diào)節(jié)好自已的情緒，保持樂向上的心態(tài)，防止不良的情志活動給身體帶來傷害。還要注意已病防變。一旦確診慢性腎炎，除了及時就診、積極治療外，作為患者加強腎病病情加重的預(yù)防理念十分重要?；颊咝枰襻t(yī)囑每日使用降壓物和其他藥物，吸煙、肥胖、代謝性酸中毒、血糖控制不佳等均與慢性腎炎進展有關(guān)，因此戒煙、控制體重、合并糖尿病的患者控制血糖、減肥等均可延緩腎炎病情進展。注意不要隨意使用非甾體類藥物或腎毒性藥物；注意避免感冒或各類型感染，如出現(xiàn)胃腸道感染、胃腸功能紊亂導致嘔吐或腹瀉、上呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚感染等及時就診。劉玉寧：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病科學術(shù)帶頭人、主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)博士生導師、博士后合作導師，北京中酉醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心副主任、會診專家。兼任中國中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟疾病專業(yè)委員會常委兼副秘書長，中華中醫(yī)藥學會腎臟病專業(yè)委員會顧問，世界中醫(yī)聯(lián)合會腎臟病分會常務(wù)理事，北京市中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟疾病分會副主任委員，北京市中醫(yī)藥學會腎病分會顧問，北京市醫(yī)學會腎臟疾病分會常委，北京市醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會理事，《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》常務(wù)編委。承擔國家級和省部級科研項目18項，獲科技成果獎8項。發(fā)表學術(shù)論文220多篇，SCI收錄23篇，專著18部?！境鲈\時間】：周二、四（下午），周五（上午）【門診地點】：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院國際醫(yī)療部陳振杰：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科一區(qū)主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病的診療及規(guī)培帶教工作，完成北京中醫(yī)藥大學校級課題一項，針對急、慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合診治在國內(nèi)核心期刊發(fā)表文章數(shù)篇，獲北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中級職稱中醫(yī)內(nèi)科臨床講課比賽一等獎，東直門醫(yī)院首屆手寫病例書寫大賽一等獎，北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院首屆“學生最喜愛的規(guī)培帶教老師”?！境鲈\時間】：周一（上午）、周五（下午）【門診地點】：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東城院區(qū)2023年03月16日
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楊滿副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腎內(nèi)科 第，呃，這一位朋友就，呃提到的就有一個問題，就是24小時肌酐清除率，那么計算腎小球濾過率準確嘛，那么怎么樣準確知道腎小球濾過率的值，那么女性75歲，那么慢性腎臟病三期，那么我們就是實際上在我們臨床的工作當中的話，應(yīng)用的最多的還是一個估算腎小球濾過率啊，就是主要是利用的是24小時啊，主要是利用的那個血清的肌酐的一個水平來估算2N它腎小球的一個率濾過率的情況，那么估算的公式有很多種，有MDRD的公式，那么有我們最近啊，最常用最也是最更新的一個叫CKD1PI的公式啊，那么就是這些公式呢，它總體來說就是一個是啊，比比較簡單方便啊，直接利用水晶肌酐的水平就可以進行估算，但是呢，它也是些時候也會受到一些呃因素的影響，比如病人的一個啊，呃，體重啊等等的一些，呃，呃身高體重啊等等一些影響啊。 啊，還有有沒有，呃，有沒有比如有些肥胖跟那個有些就是啊，比較偏瘦的患者，那么看他的那個有些骨酸的可能結(jié)果可能就會有影響啊，可能是呃，會受到一些相關(guān)的因素的一些影響，所以的話，呃，如果是要精確的測量的話，那么就是在我們專業(yè)的角度，就是叫內(nèi)生肌酐的一個清除率啊，以前就是我們在那個，呃，呃，以前學學習的這些時候經(jīng)常2022年12月24日425
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 慢性腎炎治愈的診斷標準有哪些呢？主要是看這個尿常規(guī)，看看這個蛋白尿是不是能夠轉(zhuǎn)陰24小時，尿蛋白定量呢，是不是能夠經(jīng)過治療呢，恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)，或者基本接近正常。當然呢，有些慢性腎炎也會伴隨有腎功能的損傷啊，血肌酐偏高啊，除了這個蛋白尿以外呢，我們還要注意肌酐的變化啊，肌酐看看能不能盡可能接近或者已經(jīng)達到了正常范圍之內(nèi)，除了這個蛋白尿和這個腎功能以外呢，我們也要關(guān)注一下血壓也應(yīng)該達標。另外呢，要注意它的一些癥狀啊，像這個水腫啊，這方面看看有沒有一些消退，結(jié)合這幾個方面來判斷是不是臨床治愈。2022年07月03日394
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欒韶東主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 11. 腎小球腎炎應(yīng)該接受哪些方面的檢查？ （1）尿常規(guī)檢查，方便，快捷，經(jīng)濟，可以用于篩查；但對定量的判斷多有誤差。 （2）24 小時尿蛋白定量是檢測腎小球腎炎患者尿蛋白量的金標準。缺點在于留取標本較為繁瑣。隨意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一種可行的替代 24 小時尿蛋白定量的方法。 （3）腎功能檢查：多數(shù)時候，腎小球腎炎的最終治療目標是保持腎功能正常，或者延緩腎功能下降的速度；同時腎功能是否受損也是判斷疾病嚴重程度的重要指標，影響治療的決策。因此需要進行腎功能相關(guān)檢查：比如血肌酐，胱抑素 C，血尿素氮，肌酐清除率，腎臟灌注 ECT 等檢查。 （4）血尿：除了尿常規(guī)以及腎臟相關(guān)影像學檢查排除腎臟以外出血可能，還可以查尿沉渣紅細胞形態(tài)，以此判斷尿中的紅細胞來源：如果紅細胞皺巴巴，形態(tài)各異，很有可能就是從腎小球這張濾網(wǎng)上「擠」過來的。 （5）腎臟形態(tài)學檢查：腎臟大小、形態(tài)等可以提示腎臟疾病的慢性程度。 （6）其他檢查：如腎臟疾病繼發(fā)因素的排查：抗核抗體檢查，腫瘤篩查，肝炎病毒檢查，蛋白電泳檢查等等。 以及腎小球腎炎相關(guān)并發(fā)癥的檢查：比如高脂血癥，凝血功能異常，高血壓引起的視網(wǎng)膜病變等等。 12. 腎小球腎炎為什么要做腎活檢？ 腎小球疾病非常依賴于顯微鏡下的病理表現(xiàn)來定義、診斷、作為治療的依據(jù)以及判斷患者的預(yù)后。 那么能不能先試著用藥治療看看效果呢？大多數(shù)情況下并不合適。因為治療相關(guān)藥物巨大的副作用，以及漫長的起效時間，使得「診斷性」治療需要付出相當大的代價。病理檢查可以判斷疾病「急性」或「慢性」或者是否「活動」；從而幫助決斷是否有治療的價值以及治療方案。必要時可以通過重復(fù)腎活檢，探索腎臟疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療方法是否正確，為治療的實施或修改提供依據(jù)。 13. 腎小球腎炎在腎臟病理學有哪些方面的檢查？ （1）光學顯微鏡：通過各種染色方法處理，腎臟各種組織在光學顯微鏡下可以展示出不同顏色，從而可以顯示腎組織的細微結(jié)構(gòu)和各種病變。 （2）免疫病理學：免疫因素是腎小球病變的重要影響因素；各種免疫物質(zhì)在腎臟中沉積，是引起各種腎小球病變的關(guān)鍵發(fā)病機制。借助免疫熒光以及免疫組織化學方法，我們得以「看到」這些免疫物質(zhì)。免疫物質(zhì)的類型以及沉積部位，對我們對疾病類型和發(fā)病機制的判斷至關(guān)重要。 （3）電鏡：電鏡的應(yīng)用，使我們的觀察不再局限在細胞層面，而「看到」了更加細微的結(jié)構(gòu)變化，對疾病的診斷是有力的補充。 14. 腎小球腎炎的腎活檢有哪些方法？ 超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢：簡稱腎穿刺。是目前國內(nèi)外采用最為廣泛的腎活檢技術(shù)。在超聲監(jiān)視下，經(jīng)后腰部皮膚穿入穿刺針，到達腎臟后借助穿刺針的負壓或者切割作用取得少量腎臟組織。 在某些特殊情況下，也可以采用其他活檢方法，比如開放腎活檢或腹腔鏡腎活檢：即用手術(shù)的方法，取得腎臟標本。經(jīng)靜脈腎活檢，經(jīng)尿道腎活檢等，借助其他路徑進入腎臟，取得標本。 15. 腎小球腎炎做腎穿刺活檢有哪些風險？ （1）血尿。幾乎是百分之百會出現(xiàn)。大多情況只是「鏡下血尿」，即只有通過檢查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出現(xiàn)肉眼即能看到的血尿。一般需要延長臥床時間，而不需要特殊治療。持續(xù)數(shù)日會自行消失，也有部分持續(xù) 2～3 周；甚至可能在穿刺后的數(shù)日后才出現(xiàn)血尿。萬一遇到大量鮮紅的血尿，伴有血塊，或者腰部絞痛，或者解不出小便，就要十分警惕腎臟大出血，需要進一步檢查，甚至需要手術(shù)堵塞腎臟血管，或者切除腎臟。 （2）腎周血腫。顧名思義，腎周血腫就是穿刺后腎臟出血，一部分通過尿液排出，一部分則積聚在腎臟周圍。絕大部分都是小血腫，可以自行吸收，不需要任何處理。較大的血腫，大約 1.9%，可能出現(xiàn)明顯的癥狀，比如腰痛，腹痛，惡心嘔吐，甚至影響呼吸。這時候需要通知醫(yī)生護士，觀察心率、血壓情況，復(fù)查血常規(guī)、進行 B 超檢查。如果證實有較大血腫，需要嚴格限制活動，補液輸血，甚至需要外科手術(shù)治療。如果血壓等情況穩(wěn)定，大血腫往往在三個月內(nèi)自行吸收。 （3）動靜脈瘺。仍然可以顧名思義，動脈和靜脈原本是兩套獨立的血管系統(tǒng)，因為腎穿刺時候的人為損傷，直接打通了動脈和靜脈之間的天然「隔閡」，于是形成了「瘺」。動脈血直接通過瘺道進入了靜脈。大多發(fā)生在高血壓、慢性腎衰竭的患者中。同樣，大多數(shù)都可以自行閉合修復(fù)，但也有長期不愈合的病例。臨床上往往沒有癥狀，嚴重時可能出現(xiàn)血尿、腎周血腫、高血壓、腰痛、心力衰竭、影響腎功能等。通過血管 B 超可以發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺，必要時可以使用動脈栓塞治療。 16. 腎小球腎炎做了腎活檢一定能診斷疾病嗎？ 病理僅僅是一種表現(xiàn)，雖然比臨床表現(xiàn)得到更多信息，對治療的反應(yīng)和結(jié)局的判斷有更多相關(guān)性，并它畢竟不能完全展現(xiàn)疾病發(fā)生的原因以及機制。即便同樣的病理表現(xiàn)，對同樣的治療方案仍可能有不同的治療反應(yīng)，并不能保證所有人都能有效。 不同的疾病可以造成類似的病理改變，雖然醫(yī)學在發(fā)展，有越來越多的手段能對各種病因加以區(qū)分，但不能做到全部。 標本數(shù)量有限，尤其是腎穿刺活檢，只能取得局部的少量腎臟組織，對彌漫的病變，活檢可以有所提示，但對于局灶的病變，穿刺活檢可能出現(xiàn)漏診。 「我們要學會從獲得的若干個（十余個、數(shù)十個腎單位）『樹木』去推論整個『大森林』（整個腎的病變），學會取其一點而推及全面；但同時也必須牢記：畢竟『若干樹木不能全面代表大森林』，以避免『瞎子摸象』之弊端?！?----王海燕。 17. 哪些因素可以導致繼發(fā)腎小球腎炎？ 腎小球腎炎的發(fā)病機制并沒有完全明確。免疫功能紊亂是其中重要的原因之一；因此凡是涉及免疫的狀況都可能引起腎小球改變，比如感染，腫瘤，自身免疫疾病，藥物等。 比如部分急性腎小球腎炎患者有急性鏈球菌或其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后 1～4 周發(fā)病。 乙型肝炎病毒感染者可以出現(xiàn)膜性腎?。欢夏耆诵枰挪闈撛谀[瘤導致膜性腎病。 過敏性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，甚至酒精性肝硬化，慢性肝炎，都可以導致腎小球系膜區(qū) IgA 沉積，形成類似于 IgA 腎病的表現(xiàn)。 種種情況，不一而足。 18. 如何治療腎小球腎炎？ 治療腎小球腎炎需要從幾方面考慮： （1）保持腎臟功能正常，或者延緩腎功能下降的速度。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、ACEI/ARB類藥物用于控制蛋白尿（是腎小球疾病是否得以控制的重要的衡量指標），也可以使血清蛋白水平升高。； （2）防治腎小球腎炎相關(guān)并發(fā)癥，比如腎病綜合征可能引起的感染，血栓形成，感染，高脂血癥等； （3）改善生活質(zhì)量。比如單純水腫的改善，也許并不能改變最終疾病預(yù)后，但可以改變患者的沮喪心情，緩解焦慮。比如激素引起容貌的改變，可能嚴重影響部分患者的醫(yī)囑遵從性。這需要充分溝通。 除了腎臟疾病本身外，也需要控制其他可能影響腎臟的病理狀態(tài)，比如高血壓，高血糖等。 另一方面，仍需要強調(diào)，過分強調(diào)「癥狀」和「指標」的改善，使用某些「偏方」、「中藥」、「神藥」，也許可以短期改善水腫，或者降低「肌酐」等等，但無視原發(fā)疾病的控制以及藥物的副作用，最終只會延誤治療，反而引起腎臟的損害。 19. 腎小球腎炎合并高血壓的患者如何控制血壓？ 首先，控制血壓的目的是預(yù)防高血壓的心血管并發(fā)癥以及延緩腎功能的下降速度。改善生活方式（限鹽，維持體重正常，規(guī)律運動和戒煙）是降壓治療的一部分。 目前理想的血壓控制目標沒有定論。推薦降壓目標＜130/80 mmHg，當尿蛋白＞1 g/24 h 時目標血壓應(yīng)更嚴格，＜125/75 mmHg。 沒有具體證據(jù)，腎小球腎炎患者是控制收縮壓還是舒張壓更為重要，也沒有證據(jù)何時測量血壓更合適。有很多證據(jù)均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為首選治療方案。 20. 腎小球腎炎所常用的糖皮質(zhì)激素有哪些？ 內(nèi)源性：可的松；氫化可的松； 外源性：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍、倍他米松、地塞米松。 專家簡介 欒韶東 主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，大內(nèi)科兼腎內(nèi)科主任 深圳市醫(yī)學會腎臟病專委會副主任委員 廣東省泌尿生殖協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合腎臟病分會副主任委員 廣東省醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會血透專業(yè)組 副組長 World Journal of Clinical Cases 等雜志審稿專家 泰國衛(wèi)生部METTRAPRACHARAK醫(yī)院腎臟科 ?？漆t(yī)生 瑞士洛桑大學附屬醫(yī)院（CHUV）腎臟病和高血壓科 訪問學者 英國Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd醫(yī)院 訪問學者 1999年畢業(yè)于復(fù)旦大學，深圳市政府歸國留學人才，深圳市龍華區(qū)高層次人才；2004年至2015年深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師。從事腎內(nèi)科臨床工作30年，對慢性腎炎、慢性腎衰竭、IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、痛風等的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，對疑難、危重腎臟病有較強處置能力；榮獲“深圳市龍華區(qū)十佳?？漆t(yī)師”等榮譽稱號。2021年11月30日908
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劉立軍主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 呃，有一位患者提到哈，右腎8.3，左腎9.1，也就是說如果雙側(cè)腎臟偏小，是否能做腎穿和腎活檢，這也是在門診經(jīng)常有患者問到的問題，就如果腎臟偏小了，到底還能不能做腎活檢，這個呢，不是一概而論的，而且呢，也不能說單純的根據(jù)超聲的大小就能判斷做或者不做，這里邊涉及到關(guān)注的幾個點，幾個問題哈，第一個呢，就是腎臟偏小的話，那不同的超聲大夫量，他可能習慣不一樣，比如有的時候我們這兒量的11，你在你那兒量可能是就九，你在你們那兒量是八，在我們這量可能就是十啊，可能就是十，所以說這個大小啊，不同的人量會有不同的尺寸，所以說不能說我全國就定一個標準，低于九低于八我就不能做啊，那肯定不行哈，這個大小，呃，不同的人去測量它大小也是不一樣的。第二個呢，我們不僅僅要看大小，還要看這個。 腎實質(zhì)的厚度，有的地方看皮質(zhì)的厚度啊，我們要看腎實質(zhì)的厚度，還要看這個腎實質(zhì)的厚度，同時看結(jié)構(gòu)，如果腎臟偏小，但是實質(zhì)厚度可以，或者說結(jié)構(gòu)比較清楚，那肯定可以做呀，沒有問題啊。第三個呢，我們還要結(jié)合看血肌酐，如果腎臟已經(jīng)明顯的偏小，肌酐已經(jīng)明顯的高了，那這種肯定不能做，如果腎臟偏小，但是肌酐僅僅輕度升高，或者基本正常的，那就2021年10月15日7335
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蔣宇峰主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院 腎病科 專家簡介：蔣宇峰，醫(yī)學碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。目前主要從事慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究，擅長慢性腎炎蛋白尿、血尿、早中期慢性腎衰、泌尿道感染、高血壓腎病、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、腎盂腎炎、原發(fā)性腎小球腎炎等中西醫(yī)治療和腎虛諸證的中醫(yī)調(diào)治。尿毒癥晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手術(shù)治療及尿毒癥并發(fā)癥的治療。在慢性腎臟病治療中以中醫(yī)特色為主，標本施治。腎炎，即腎小球腎炎，是由多種病因引起的腎小球結(jié)構(gòu)和功能損害；而腎盂腎炎是細菌感染性疾病，病變部位在腎盂、腎盞或腎間質(zhì)，兩者是完全不同的疾病。1、什么是慢性腎炎？慢性腎炎即慢性腎小球腎炎，起病隱匿，進展緩慢，可持續(xù)數(shù)十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲減退等非特異癥狀，容易忽視。慢性腎炎以中青年男性多見，如果治療不及時，危害比較大，腎功能逐漸減退，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型表現(xiàn)，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至腎衰竭。慢性腎炎病因不明，無法根治。治療的主要目的是延緩腎功能減退，改善臨床癥狀。而不以消除蛋白尿及血尿為目標。治療措施包括一般治療、降壓利尿等，中醫(yī)在治療慢性腎炎中具有毒副作用小、辨證論治的優(yōu)勢。2、慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎是一種上尿路感染，可有急性腎盂腎炎的病史，比如高燒、腰痛、尿白細胞增多、尿細菌培養(yǎng)陽性等。如果急性腎盂腎炎治療不徹底，就會轉(zhuǎn)成慢性腎盂腎炎，表現(xiàn)為腰痛、乏力或者低熱。但多數(shù)癥狀隱匿，表現(xiàn)不一。臨床診斷本病的主要依據(jù)是病史長，且有反復(fù)發(fā)作的尿路感染史，清潔中段尿細菌培養(yǎng)>105個/毫升，腎臟有形態(tài)改變(包括腎內(nèi)疤痕形成，腎盂腎盞變形或腎萎縮體積縮小)。治療方法以抗生素控制感染為主。3、慢性腎炎與慢性腎盂腎炎如何鑒別？病史：反復(fù)尿路感染，伴隨有尿頻、尿痛、腰痛等癥狀，應(yīng)考慮慢性腎盂腎炎。尿液檢查：如白細胞增多明顯，尿細菌培養(yǎng)陽性，有助于慢性腎盂腎炎的診斷，而慢性腎炎以尿中反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿為主。影像學檢查：B超提示雙側(cè)腎臟不對稱縮??；靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)有疤痕變形，呈杵狀擴張，或腎影兩側(cè)不對稱，均提示慢性腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎的腎功能損害以腎小管為主，可有低磷性腎性骨病等，而氮質(zhì)血癥或尿毒癥較輕，且發(fā)展緩慢。當慢性腎炎合并感染時，用抗生素治療后尿檢改變和氮質(zhì)血癥雖會好轉(zhuǎn)，但慢性腎炎的癥狀仍然存在，而慢性腎盂腎炎則癥狀會基本消失。2021年07月24日1407
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方明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 了解您的腎臟功能情況 通常醫(yī)生會通過2個測試檢測您的腎臟功能：尿白蛋白與肌酐比值（ACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR）。 # 確定您的腎臟病分期（GFR數(shù)值）：eGFR是評價腎功能的一項指標，并通過血液檢查（血肌酐）進行。 您的GFR將確定您處在慢性腎臟病的哪個階段-有5個階段。 # 確定您的尿蛋白情況（ACR數(shù)值）：ACR是一項尿液檢查，可查看尿液中有多少白蛋白（一種蛋白質(zhì)）。 尿液中的白蛋白過多是腎臟損害的早期跡象。 如果您的尿液檢測結(jié)果中蛋白質(zhì)“陽性”，則應(yīng)重復(fù)檢測以確認結(jié)果。超過三個月或更長時間以上，三次陽性結(jié)果則表明可能患有腎臟病。檢查血壓、血糖、血脂及體重指數(shù) # 血壓檢查很重要，因為高血壓會損害腎臟。 了解您的血壓數(shù)值，如果您的血壓超過了130/80mmHg，請與醫(yī)生一起采取措施控制您的血壓達標。 # 血糖檢查很重要，因為糖尿病會損害腎臟。了解您的血糖數(shù)值，如果您的空腹血糖超過6.1mmol/L，餐后血糖超過11.1mmol/L，請與醫(yī)生一起采取措施控制您的血糖達標。 # 血脂檢查很重要，因為血脂會損害您的血管。慢性腎臟病容易得心血管疾病（心絞痛、心肌梗死、心衰及腦血管疾?。?，了解您的血脂數(shù)值，如果您的低密度膽固醇（LDL-C）超過1.8mmol/L，請與醫(yī)生一起采取措施控制您的血脂達標。 # 體重指數(shù)，我們稱之為BMI，這很簡單，用您的體重除以身高的平方（以公斤/米2為單位）就可以得到體重指數(shù)?？刂颇捏w重指數(shù)在18.5-24之間，有利于控制您的血壓、血糖達標，減輕腎臟負擔。 只要得了慢性腎臟病，就要改變生活方式：低鹽飲食、戒煙限酒、減重、增加體力活動等，這很重要。如果需要進行藥物治療或影像學檢查，請與腎臟科醫(yī)生討論 大部分處方藥或非處方藥都通過腎臟代謝。正常腎臟可以毫無壓力的從體內(nèi)清除這些藥物。 但是，當您的腎臟無法正常工作時，藥物就會在體內(nèi)堆積并造成傷害。 因此，您至少應(yīng)該做到以下3點，保護您的腎臟： # 如果在腎臟?？埔酝獾目剖揖驮\，請告訴醫(yī)生您患有腎臟病，這點非常重要。 #告訴醫(yī)生您正在服用的任何藥物名稱、劑量。任何藥物，包括處方藥或非處方藥（您在藥店、網(wǎng)絡(luò)購買，或者是親朋好友送給您服用的藥物），醫(yī)生可能會調(diào)整藥物劑量或進行更改，確保他們不傷害腎臟。 不建議您服用任何宣傳有保健功能的藥品或食品，尤其是包治百病、價格昂貴的，通常都是騙人的。 # 在進行某些影像學檢查（MRI，CT、血管造影等）可能需要使用靜脈造影劑，造影劑可能會傷害腎臟，在檢查之前，請務(wù)必與醫(yī)生充分討論。調(diào)整您的飲食 在任何階段的腎臟病（1-5期）飲食調(diào)整都是必不可少的。 # 全面減少鈉鹽的攝入很重要，尤其是在有水腫、蛋白尿或高血壓的情況下，我們通常建議您每天攝入的鹽不超過5-6克，水腫時不超過3克。 # 慢性腎臟病3期以上，盡量控制您的蛋白攝入量，不超過每天0.6-0.8克/每公斤體重，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，雞鴨魚肉，大豆蛋白也是優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃紅肉，不吃腌制肉。 # 腎臟病不是清心寡欲或苦行僧，您可以和腎臟科醫(yī)生或營養(yǎng)師討論制定個性化的飲食計劃。定期隨診很重要 不是所有的慢性腎臟病都會發(fā)展到尿毒癥期，您需要定期隨診了解您的腎臟功能，控制或延緩腎臟病的進展。 不同階段的腎臟?。?-5期）隨診間隔不相同，請和您的醫(yī)生一起討論預(yù)約下次隨診時間，但請至少每隔6-12個月做一次尿常規(guī)和腎功能（腎小球濾過率GFR）。了解腎心關(guān)系 腎臟和心臟相連，因為腎臟病是心臟病的危險因素，反之亦然。 診斷出腎臟病后，您可能需要采取措施來降低患心臟病的風險，或者如果患上心臟病，則應(yīng)該對心臟病進行積極治療。 通常需要調(diào)整飲食、戒煙、保持健康的體重、適當?shù)捏w力活動、控制血壓、血糖及血脂達標，以降低心血管風險。如果您被診斷出患有慢性腎臟病4期或5期（CKD4期、CKD5期） 說明此時您處于慢性腎臟病的晚期，您可能不可避免的要進入血液透析、腹膜透析或腎臟移植，那么您這時候就不應(yīng)該選擇逃避，而是正面面對，與醫(yī)生一起努力控制并發(fā)癥，大部分時候您都可以保持正常的生活質(zhì)量，繼續(xù)進行日常的生活或工作。 此時的您，務(wù)必做到以下幾點：那么還必須： # 了解尿毒癥的治療選擇（血液透析、腹膜透析、腎移植或保守治療） 請向您的腎臟醫(yī)生咨詢有關(guān)尿毒癥的不同治療方法，以便您選擇最適合自己的健康和生活方式的治療方法。 需要學習不同類型的透析治療方法，包括血液透析，腹膜透析。 # 保護您的血管，確保避免或減少在手臂上進行靜脈輸液。 # 及時建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺） 如果您打算選擇血液透析治療，則需要進行手術(shù)以準備血管通路（動靜脈內(nèi)瘺）。記?。捍蟛糠钟糜谘和肝鲋委煹膬?nèi)瘺都需要至少提前1個月以上建立才能使用，提前規(guī)劃很重要，可以避免不必要的插管。 #如果血管通路建立以后，請采取措施保護您的血管通路，以確保血管通路正常運行。2019年10月13日8003
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譚峰副主任醫(yī)師 銅川市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 親愛的患者們大家早上好，今天主要給大家說一個問題：如何鑒別慢性腎小球腎炎和慢性腎盂腎炎？ 首先我要說的是它們的病理發(fā)生動因是不同的。 慢性腎小球腎炎是各種病因引起的不同病理類型的以蛋白尿，血尿，高血壓，水腫伴緩慢腎功能減退為臨床特點的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱。 慢性腎盂腎炎是細菌感染腎臟引起的慢性腎炎，病變主要侵犯腎間質(zhì)，腎盂，腎盞的損害，形成疤痕，以致腎發(fā)生萎縮和出現(xiàn)功能障礙。 接著，從以下5方面對它們進行鑒別。 （1）病史：當出現(xiàn)反復(fù)尿路感染形成一種病史時，并伴隨有尿頻，尿痛，腰痛等癥狀，可診斷為慢性腎盂腎炎。 （2）尿液檢查：如蛋白細胞增多明顯，甚至有白細胞管型，尿細菌培養(yǎng)陽性，有助于慢性腎盂腎炎的診斷，而慢性腎炎以尿中反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿為主。 （3）影像學檢查：在做B超時如果出現(xiàn)雙側(cè)腎臟不對稱縮小；靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)有疤痕變形，呈杵狀擴張，或腎影兩側(cè)不對稱；放射性核素腎圖檢查示雙側(cè)腎功能損害差別較大（以一側(cè)為甚），均提示慢性腎盂腎炎。 (4)慢性腎盂腎炎患者的腎功能損害以腎小管為主，尿蛋白具有腎小管性蛋白（小相對分子質(zhì)量蛋白）的特征，可有高氮酸中毒，低磷性腎性骨病等，而氮質(zhì)血癥或尿毒癥較輕，且發(fā)展緩慢。 (5)當慢性腎炎合并感染時，用抗生素治療后尿檢改變和氮質(zhì)血癥雖會好轉(zhuǎn)，但慢性腎炎的癥狀仍然存在，而慢性腎盂腎炎則癥狀會基本消失，可作鑒別。 最后，說了這多它們的鑒別方法，我只想告訴大家在就診時，一定要查明病因，千萬不可因為著急，恐慌，胡亂投醫(yī)，什么都講求對癥下藥。2016年01月15日11924
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柴華旗主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 腎內(nèi)科 慢性腎臟病是指各種腎臟損害或腎小球濾過率低于60ml/min/1.73m2，只要病程超過三個月。慢性腎臟病是一類緩慢發(fā)展的疾病，但存在危險因素時還可急性加重，短期內(nèi)發(fā)展到尿毒癥。慢性腎臟病是一類經(jīng)過合理治療后可延緩其發(fā)展的進程，但無法治愈的疾病。慢性腎臟病患者需長期隨診，以明確病情有無加重、惡化，如有短期內(nèi)病情迅速惡化，需住院治療，以尋找加重疾病病情的因素，并加以糾正，以控制病情發(fā)展。許多慢性腎臟疾病患者經(jīng)過一段時間的治療之后，可能會覺得治療與不治療效果區(qū)別不大。因此停止了治療，也不再去醫(yī)院復(fù)診。如患者朱xx, 因患慢性腎炎，肌酐已達200umol/L, 但經(jīng)過一年多的治療，肌酐沒有明顯的下降，人也沒有特別的不舒服。因此停止了所有的治療，也不再去醫(yī)院復(fù)查。1年后因乏力，惡心，來醫(yī)院一查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已到尿毒癥期，需長期血透治療了。如果他定期復(fù)查，一般不會這么快發(fā)展到尿毒癥。實際上對所有慢性腎臟疾病患者，無論治療效果如何，都應(yīng)定期檢查。之所以患者停止復(fù)查，主要原因是錯誤地認為治療與不治療效果一樣（化驗指標改變不大，如上面提到的朱先生，就因肌酐沒下降，尿蛋白沒減少而停止了復(fù)查）。實際上對大多數(shù)慢性腎臟疾病，慢性腎功能不全的患者，肌酐沒有明顯升高，特別是用公式法計算腎小球濾過率每年減少小于4ml/分鐘，應(yīng)認為治療效果尚可。[腎小球濾過率(ml/分鐘)=(140-年齡)×體重×88.4/72×肌酐值，如為女性則×0.85。其中年齡為周歲，體重為公斤，肌酐值為umol/L。如肌酐值為mg/L, 則去掉分母的88.4]。當然經(jīng)過治療，肌酐有明顯下降則更好。其次，患者未能認識到定期復(fù)查可以及早發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病的并發(fā)癥，如高血壓，貧血及鈣磷代謝紊亂等。通過控制這些并發(fā)癥可以是使慢性腎臟疾病患者的腎功能得到保護，減輕心腦血管的損害。第三，患者可能未認識到自己的慢性腎臟疾病會惡化得如此之快。實際上通過大量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者可能在相當長的時間病情相對平穩(wěn)，但會在某些時候，由于疾病本身或用藥不當，或由于出現(xiàn)合并癥等，使得腎功能急劇惡化，如未定期復(fù)查，有可能不能發(fā)現(xiàn)這一病情變化。對于無癥狀性血尿患者（沒有高血壓和蛋白尿，腎功能也正常），沒有行腎穿刺或已行腎穿刺，但病變輕微的患者，同樣需定期復(fù)查尿常規(guī)，腎功能，血壓和 B超等檢查。這是因為，第一，慢性腎炎患者的腎臟病理類型可能會變化。如患者在病初只有輕微血尿，以后可能會出現(xiàn)蛋白尿，高血壓，甚至腎功能不全。此時需要立即就診，盡早積極檢查，盡早治療，此時治療方案肯定與僅有血尿時不同。對于單純性蛋白尿或間歇性蛋白尿患者也是如此。第二，某些患者開始病情較輕，可能是其它疾病的早期表現(xiàn)（如自身免疫性疾病，血液系統(tǒng)疾病等），如出現(xiàn)這些疾病的改變，也有利于盡早發(fā)現(xiàn)而得到正確的治療。第三，某些血尿如迅速加重，或出現(xiàn)血塊，血絲。需考慮泌尿外科疾病的可能，特別是40歲以上患者需考慮泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。綜上所述，所有慢性腎臟疾病患者無論情況如何，均應(yīng)定期復(fù)查，及時了解自己的病情變化，進行正確的治療。對于大多數(shù)慢性腎臟疾病而言，治療開始越早越好。建議：明確有腎臟損害的患者，應(yīng)定期復(fù)診，及時了解病情變化。2008年10月07日17309
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