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2023年05月09日
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 慢性心力衰竭是心血管事件鏈中的終極鏈條，屬于慢性病的范疇，需要長(zhǎng)期管理，終身治療，病理特征是容量過負(fù)荷和充血，保持最佳容量狀態(tài)和最大程度減輕心臟負(fù)擔(dān)是減輕癥狀重要措施之一，利尿劑作為傳統(tǒng)的心衰藥物，是治療心衰的基石，如何使用好利尿劑，關(guān)系到心衰的綜合管理，充分評(píng)估容量指標(biāo)和是否充血是前提。 心力衰竭的容量評(píng)估 理論上來說，正常的血容量即最佳的液體容量，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，滿足機(jī)體代謝需求，而不需要額外的液體負(fù)荷及間質(zhì)液體，也不產(chǎn)生過高的心臟充盈壓。但是，目前尚無正常血容量的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一個(gè)能監(jiān)測(cè)心衰患者是否為正常血容量的儀器設(shè)備及化驗(yàn)指標(biāo)。 無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)心臟充盈壓和肺毛細(xì)血管楔壓可以作為替代指標(biāo)。 生物標(biāo)記物是研究的重點(diǎn)，特別是腦鈉肽、利鈉肽及其前體，當(dāng)心室壓力增加時(shí)，心室壁分泌利鈉肽，分泌量與壓力和應(yīng)力呈正相關(guān)，可以反映心室充盈壓。 可溶性CD146、碳水化合物抗原-125、腎上腺素在容量不足、血管張力下降時(shí)分泌增多，可作為血管充血的生物標(biāo)記物。 傳統(tǒng)的一些指標(biāo)，例如血肌酐、尿素氮、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞壓積都可以作為血容量是否足夠的指標(biāo)，但是這些指標(biāo)受其它因素的影響較大，特異性和敏感性都不足，需動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)，同時(shí)結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷，才有參考價(jià)值。 心力衰竭的充血評(píng)估 診斷心力衰竭是否充血的金標(biāo)準(zhǔn)是用心導(dǎo)管測(cè)量右心房壓力(RAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，以此為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心衰的臨床癥狀，體征，超聲心動(dòng)圖的敏感性和特異性。 敏感性最高的依次是雙下肢水腫、二尖瓣血流E波速度＞50cm/s、肺部超聲超過2個(gè)肋間隙的3條B線、肺靜脈收縮/舒張期速度比＜1、減速時(shí)間＜130ms、第三心音、超聲測(cè)量吸氣時(shí)下腔靜脈直徑＜12mm、勞力性呼吸困難和端坐呼吸及二尖瓣環(huán)側(cè)壁E/e'＞12敏感度相近、肝大、頸靜脈回流和呼吸困難相同、頸靜脈波動(dòng)＞8cm、肺部啰音和超聲測(cè)量下腔靜脈塌陷＜50%敏感性最低。 特異性比較好的如超聲測(cè)量下腔靜脈直徑、聽診肺部啰音、超聲測(cè)量二尖瓣減速時(shí)間、頸動(dòng)脈波動(dòng)、呼吸困難癥狀等。 除了仔細(xì)的體格檢查，充分利用超聲判斷有無間質(zhì)水腫和肺泡水腫，通過測(cè)量下腔靜脈的塌陷度和直徑評(píng)估血容量，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)、依從性好的優(yōu)勢(shì)。 利尿劑在充血性心力衰竭患者的合理使用 袢利尿劑的血漿蛋白結(jié)合率＞90%，需要通過離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白分泌到近曲小管，所以只有血容量充足，血漿蛋白處于正常范圍，利尿劑才能發(fā)揮作用，而且心衰時(shí)腎臟灌注減少，從而導(dǎo)致袢利尿劑的分泌減少，必須加大劑量才能起到應(yīng)有的作用。所以首劑應(yīng)給與負(fù)荷劑量，每6小時(shí)給藥一次，避免鈉潴留反彈，確保利尿劑維持有效的血漿藥物濃度。 住院期間因?yàn)槭褂昧素?fù)荷劑量，出院后袢利尿劑的劑量不能馬上減少，應(yīng)該給予常規(guī)劑量，然后根據(jù)病情變化，個(gè)體化調(diào)整劑量，以逐漸達(dá)到一個(gè)合適的劑量。 對(duì)于糖尿病合并心血管疾病，建議服用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(SGLT2例如達(dá)格列凈、恩格列凈等，該藥抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收，延緩腎小球?yàn)V過率的下降時(shí)間，減少心衰患者的住院次數(shù)。 新型的利尿劑托拉塞米和布美他尼口服生物利用度＞80%，半衰期更長(zhǎng)，呋塞米片40mg相當(dāng)于托拉塞米10-20mg、布美他尼0.5-1mg，它們之間可以互相替代。 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管鈉和鉀通道的表達(dá)和活性，具有多效性，還具有增強(qiáng)袢利尿劑活性的作用，口服發(fā)揮作用慢，一般48-72小時(shí)開始利尿，與袢利尿劑合用可以減少低鉀血癥的發(fā)生率，減少住院次數(shù)，研究表明改善心衰的預(yù)后。 對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，袢利尿劑聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦，明顯改善患者的臨床癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善患者預(yù)后，臨床研究證據(jù)越來越多，同時(shí)還可以減少利尿藥的劑量，減輕利尿劑引起的代謝異常，電解質(zhì)紊亂。 血管加壓素拮抗劑托伐普坦抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)游離水的再吸收，從而使不含電解質(zhì)的自由水排泄增加，但不會(huì)影響鈉尿反應(yīng)，所以對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥的心衰患者有利，減輕患者體重，但緩解呼吸困難的作用不明顯，而且價(jià)格較高，限制了它的使用。 新的利尿劑阿米洛利可抑制遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道，促進(jìn)鈉的排泄，可有效降低心臟充盈壓，減少血容量，降低因容量負(fù)荷所致的高血壓，緩解心衰癥狀。 總結(jié) 不論心衰治療的“新三角“還是“老三角”，利尿劑都占據(jù)了重要地位，而且唯有利尿劑種類多，劑量變化大，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估容量大小，以確定是否維持治療還是用負(fù)荷劑量。首先要評(píng)估心衰患者整體的容量與充血，重視體格檢查，結(jié)合超聲，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，明確液體超載還是不足，有無血流的重新分布，不能因?yàn)轶w位因素所致的水腫而過度利尿，而應(yīng)重視有效循環(huán)血流量。通過監(jiān)測(cè)尿氯尿鈉的含量，了解利尿劑的作用效能，據(jù)此調(diào)整利尿劑的劑量，保證容量的動(dòng)態(tài)平衡。熟悉袢利尿劑及其它新型利尿劑的藥理特性，根據(jù)合并證的不同選擇用藥，例如糖尿病合并心血管疾病聯(lián)合SGLT2；低鉀血癥聯(lián)合鈉皮質(zhì)激素受體拮抗劑；嚴(yán)重低鈉血癥選擇血管加壓素拮抗劑；重度心衰聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦?？傊侠硎褂美騽┛梢跃徑饣颊甙Y狀，減少再住院次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，是名副其實(shí)的心衰基石。2022年01月08日773
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 作為慢性心衰患者的治療療效，影響因素是多方面的。其中用藥是否到位，對(duì)預(yù)后的影響至關(guān)重要。在慢性心衰的控制當(dāng)中，我們幾個(gè)近年來的指南推薦，要將慢性心衰的心率，控制在每分鐘55~60次。那么，我們近年來中國(guó)的慢性心衰患者心率控制在多少呢？我們看一下近年來的幾個(gè)研究。2015年，我國(guó)的多中心、前瞻性中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)心衰患者的平均心率是每分鐘84次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指南推薦的每分鐘55~60次的目標(biāo)心率。對(duì)于慢性心率衰竭患者，控制心率的主要手段是使用貝塔受體阻滯劑。那么，對(duì)于我國(guó)的慢性心衰患者貝塔受體阻滯劑的使用情況又怎樣呢？咱們先不講出院很長(zhǎng)時(shí)間以后的患者，或者是單純的門診慢性心哀衰患者，即使是剛剛出院的慢性心衰患者，貝塔受體阻滯劑的使用率也是比較低的。2019年我國(guó)的一個(gè)心衰研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院以后貝他受體阻滯劑的使用率不足半數(shù)，只有46%。在2017年，著名的SHIFT研究中國(guó)亞組分析當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院以后使用貝塔受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量的一半劑量的患者只有13%，使用貝塔受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量的患者只有1.1%。慢性心衰患者治療藥物達(dá)不到目標(biāo)劑量，心率控制后達(dá)不到目標(biāo)的心率，這就導(dǎo)致了患者的預(yù)后得不到應(yīng)有的改善。另外有研究表明，我國(guó)的心衰患者當(dāng)中。大約1/3的患者在心衰出院之后的一年之內(nèi)，再次因?yàn)樾乃プ≡骸Ｐ乃セ颊咴谧≡汉蟮囊荒曛畠?nèi)，死亡率達(dá)到7.8%，在兩年之內(nèi)的死亡率高達(dá)20.6%。所以，心衰患者的預(yù)后不良，一方面是因?yàn)樾乃サ牟±砩硖卣骱瓦@種疾病本身的特性造成的，另外一方面是我們治療不到位。我們還有相當(dāng)程度的潛力可挖。關(guān)于慢性心衰患者心率控制不到位的原因是多個(gè)方面的。第1個(gè)，是我們的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不到位。第2，患者醫(yī)療健康教育不到位，患者的服藥，堅(jiān)持治療的意識(shí)沒有強(qiáng)化到位。第3，用于心衰患者控制心率的藥物，貝塔受體阻滯劑本身的藥物特性局限性導(dǎo)致的。這類藥物除了可以控制心率，減慢心率之外，還能夠抑制心肌的收縮力，減緩心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，降低血壓。而在心衰患者，后面的這幾種作用是我們不想見到的。藥物的這些特點(diǎn)在一定程度上限制了我們對(duì)貝塔受體阻滯劑的使用，限制了我們使用貝塔受體阻滯劑的劑量，也限制了我們對(duì)貝塔受體阻滯劑劑量的上調(diào)。那么，有沒有什么樣的藥物能夠只減慢心率的快慢，而不抑制心肌收縮力，不減慢心臟的傳導(dǎo)呢？有！有這樣的藥物。近幾年科學(xué)家們發(fā)明了一種新的藥物。減慢心率，但不降低心肌收縮力，不減緩心臟的傳導(dǎo)。這種藥物叫伊伐布雷定。這個(gè)藥物自從發(fā)明以后在數(shù)種臨床適應(yīng)癥當(dāng)中使用。慢性心衰的心室率控制就是它的一個(gè)重要指征。我們將有專門的話題和章節(jié)來闡述這種藥物的使用。綜上所述，慢性心力衰竭的患者預(yù)后較差，治療上有許多困難。不過目前在已經(jīng)證明有效的措施當(dāng)中，在指南推薦的措施當(dāng)中，我們還有相當(dāng)?shù)目刂菩乃サ陌悬c(diǎn)，控制不到位。慢性心衰患者心率的控制，就是一個(gè)我們大有潛力可挖的一個(gè)靶點(diǎn)。慢性心衰患者的心率控制，需要我們醫(yī)生、患者、相關(guān)的醫(yī)藥學(xué)家們、以及各界人士共同努力，才能使心率控制更為到位。心衰患者的預(yù)后有望能在原來的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步的攻善。2021年01月08日1882
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2020年11月04日95406
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方任遠(yuǎn)主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家好，今天我們來簡(jiǎn)單談一談心衰的治療。 那這里的興衰指的是慢性穩(wěn)定性的興衰。 我們以前常說的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管已經(jīng)不再是目前穩(wěn)定性心衰治療的一個(gè)基石，隨著藥物器械的發(fā)展，目前呢治療慢性摔的黃金三角分別是ace I a rb類藥物全部同受體組織劑藥物以及Beta受體組織劑藥物。 那么，在這個(gè)黃金三角的基礎(chǔ)上利尿劑的應(yīng)用也是非常必要的，因?yàn)槔騽┦亲钅軌蛄⒏鸵娪耙姷街委熜Ч乃幬铩? 另外呢，根據(jù)不同的病人，我們還可以選擇NBA藥物依法布雷定icd。 以及CRT的治療。2020年07月21日1087
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林璨璨主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 1.利尿劑：心力衰竭治療中改善癥狀的基礎(chǔ)，唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。2.RAAS抑制劑：抑制RAAS系統(tǒng)，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑，延緩心衰的進(jìn)展，主要分為ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑等。3.β受體拮抗劑：抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭的不利作用，長(zhǎng)期應(yīng)用能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率。4.正性肌力藥物：增強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮力的藥物，分為洋地黃制劑及非洋地黃制劑。5.擴(kuò)血管藥物：僅用于心絞痛或高血壓患者，對(duì)存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者禁止使用。2019年10月29日1860
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李雯娜副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 大家好，今天我們來介紹一下，如果出現(xiàn)心衰應(yīng)該用哪些藥物就是心心衰治療的七劍客首先是劍客一就是ARB類的藥物，包括我們常用的普利類或者沙坦類的藥物劍客，二就是貝特受體組織劑，包括美托洛爾比索洛爾劍客三就是利尿劑，包括呋塞米，托拉塞米。 還有布美他尼等等劍客四就是安妮，我們說的沙庫(kù)巴曲纈沙坦商品名叫做諾欣妥這個(gè)藥療效非常確切，但是價(jià)格也相對(duì)偏高，劍客五就是醛固酮受體拮抗劑就是我們常用的螺內(nèi)酯劍客六依法布雷定它的商品名叫做克蘭特健客七就是肼苯噠嗪和硝酸異山梨脂，但是劍客七適用僅適用于非裔的美國(guó)人。2019年09月16日1280
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 慢性收縮性心衰的治療常用藥物及其應(yīng)用原則（6）β受體阻滯劑機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮。使用中注意：適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)；由小劑量開始，逐漸加量，適量維持；使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見效。副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化。常用藥：美托洛爾，比索洛爾；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）。（7）醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后。副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)。常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg 1 ~ 2次 / 日。2019年09月05日1354
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 慢性收縮性心衰的治療常用藥物及其應(yīng)用原則（4）ACEI作用機(jī)制：擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；抑制醛固酮分泌。使用中注意：慢性心功能不全首選，慢性腎功能衰竭、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用。常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN。常用藥物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。（5）ARB阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI。擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；抑制醛固酮分泌。常用藥物：纈沙坦、厄貝沙坦等。2019年09月05日1219
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 慢性收縮性心衰的治療常用藥物及其應(yīng)用原則（1）利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷。分類：排鉀類和保鉀類①速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓；②DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常；③安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀，排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用。注意：防止電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿噻），口服25-50mg，2-3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2-3次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d2019年09月05日1414
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慢性心衰相關(guān)科普號(hào)
潘光明醫(yī)生的科普號(hào)
潘光明 主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
心血管病?？?/p>
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吳華芹醫(yī)生的科普號(hào)
吳華芹 主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
心血管科
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唐春平醫(yī)生的科普號(hào)
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江蘇省人民醫(yī)院
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