-
宋尚明主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科 慢性心衰是各種心臟病患者病情遷延和不斷進展的終末期表現(xiàn)，隨著我國人口的老齡化和心血管疾病患病率的增加，慢性心衰患者也逐年增多，成為危害我國人民健康的重要因素。藥物治療是慢性心衰患者最基礎和關鍵的治療措施，積極、嚴謹、全面的藥物治療可以減少這類患者約50%的死亡事件，但仍有許多心衰患者單純藥物治療效果欠佳，心臟同步化治療（CRT）可能是這些患者的新的選擇。心衰患者由于心臟擴大、心肌缺血、營養(yǎng)和代謝異常等原因，往往合并傳導異常，導致心房和心室之間、左右心房之間、左右心室之間和心室內(nèi)部運動不同步，反映到心電圖上表現(xiàn)為房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯或束支傳導阻滯。而CRT通過在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎上增加左心室起搏，遵照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，能夠?qū)崿F(xiàn)正常的心房、心室電激動傳導，以改善心臟不協(xié)調(diào)運動，恢復房室、左右室間和左室室內(nèi)運動的同步性，進而改善心功能。慢性心衰患者具有下列表現(xiàn)者最適合同步化治療：心臟超聲左心室射血分數(shù)（LVEF）＜35％，心電圖示竇性心律，QRS時限≧150 毫秒，完全性左束支傳導阻滯（LBBB）；次選的患者是QRS寬度在130-149毫秒，另外三個條件相同；心電圖不是LBBB但滿足其他三個條件者，也是不錯的選擇。本文系宋尚明醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月19日
2877
1
2
-
黃深副主任醫(yī)師 成都大學附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 1 CRT對急性血流動力學影響心室再同步起搏治療后，置于左心室電極可以按照設置提前激動左心室最為延遲收縮的部位，通常為左心室側(cè)壁或后側(cè)壁，使室間隔和左心室游離壁同步球形收縮，恢復室間隔對左心室收縮的支持作用，左心室壓力上升速率加快，縮短左心室等容收縮時間，相應的增加了左心室的充盈時間，左心室充盈的增加相應增加了前負荷，提高心肌收縮力。2. CRT對心臟的慢性改善和逆轉(zhuǎn)心室重塑CRT顯著減少住院率，提高生活質(zhì)量評分、改善NYHA分級、以及用6分鐘步行距離和運動峰值耗氧量（MVO2）反應的運動耐量，提高左室射血分數(shù)及降低左室舒張末和收縮末內(nèi)徑，部分逆轉(zhuǎn)了左室重塑，且這種作用至少可持續(xù)6個月至1年。3. CRT減少心肌耗氧量CRT由于提高了各個心腔協(xié)調(diào)工作的效率，減少了室間隔反常運動和血液在心室的分流，減少二尖瓣返流和無效EF，提高了能量利用的效率。4 CRT對慢性心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌作用CRT可以改善心力衰竭導致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。有證據(jù)表明長期心臟同步化治療會增加腦鈉肽等神經(jīng)激素，并且能重建自主神經(jīng)平衡。2012年11月11日4747
0
0
-
李壽霖主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 心內(nèi)科 慢性充血性心力衰竭是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。可簡稱為慢性心力衰竭（CHF），是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因。 心力衰竭的基本病因比較清楚，幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。我國與西方國家相比，引起CHF的基礎心臟病的構(gòu)成比有所不同，西方國家以高血壓、冠心病為主，我國過去以心瓣膜病為主，但近年來其所占比例已呈下降趨勢，而高血壓、冠心病的比例呈明顯上升趨勢。心力衰竭的常見誘因包括：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。 心力衰竭的病理生理改變十分復雜，當基礎心臟病累及心功能時，機體首先發(fā)生多種代償機制。這些機制可使心功能在一定的時間內(nèi)維持在相對正常的水平，但這些代償機制也均有其負性效應。當代償失效而出現(xiàn)充血性心力衰竭時病理生理變化則更為復雜。首先是代償機制，當心肌收縮力減弱時，為了保證正常的心排量，機體通過Frank -Starling 機制、心肌肥厚、神經(jīng)體液機制進行代償。其次是心力衰竭時各種體液因子發(fā)生變化，包括心鈉肽、腦鈉肽、精氨酸加壓素和內(nèi)皮素。這些體液因子參與心力衰竭時的病理生理改變。再者心力衰竭的病理生理改變還有心臟的舒張功能不全和心臟重塑。心力衰竭的病理特點有以下幾方面：（1）心臟本身的代償性病理改變，如心肌肥厚和心腔擴大等；（2）長期靜脈壓增高所引起的器官充血性病理改變；（3）心房、心室附壁血栓、靜脈血栓形成、動脈栓塞和器官梗死。關于心力衰竭的流行病學報道各國結(jié)果不一，以美國為例，據(jù)美國心臟協(xié)會（A H A）2001 年的統(tǒng)計報告，全美有近500 萬CHF 患者。CHF的年增長數(shù)為50 萬，年死亡數(shù)為30 萬，但是其發(fā)病率和死亡率在我國尚無確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。1 臨床特點（略）2 康復評定2.1 生理功能評定2.1.1 心功能評定 （略）2.1.2 6 分鐘步行試驗 本試驗是一項簡單易行、安全方便的試驗，用以評定HF患者的運動耐力的方法。要求患者在平直的走廊里以盡可能快的速度行走，測定6 分鐘的步行距離，若6 分鐘的步行距離為426 ～550m 為輕度心功能不全，150 ～425m 為中度心功能不全，＜150m為重度心功能不全。2.1.3 運動負荷試驗 臨床實踐證明，運動負荷試驗對于心力衰竭患者是安全和有意義的。它可為心力衰竭的康復治療提供信息，其結(jié)果可以評定患者活動受限的程度；評定循環(huán)功能障礙的水平；還可以用于評價心力衰竭康復治療的效果。一般采用Naughton方案或改良的Bruce方案。2.1.4 超聲心動圖運動試驗 運動超聲心動圖比安靜時檢查更有利于發(fā)現(xiàn)潛在的心肌運動異常，可提高試驗的敏感性。檢查一般采用臥位踏車的方式，優(yōu)點是在運動時可以保持超聲探頭穩(wěn)定地固定在胸壁上，以減少檢測干擾。2.2 日常生活活動評定 A D L 評定采用改良巴氏指數(shù)評定表。具體評定參照《康復功能評定學》。2.3 參與能力評定 主要進行生活質(zhì)量評定、勞動力評定和職業(yè)評定。3 康復治療 2001、2005 年美國心臟學學會（ACC）/ 美國心臟協(xié)會（AHA）及2005 年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）發(fā)表的心力衰竭診斷與治療指南，均建議所有病情穩(wěn)定的門診CHF患者，在聯(lián)合藥物治療的同時都應當考慮做運動訓練。 過去，建議心力衰竭的患者避免劇烈運動，希望臥床休息以最大限度減輕癥狀，并且認為體力活動可加速左心室功能不全的進程。然而，目前認為，減少體力活動導致一種體力去適應狀態(tài)，結(jié)果導致CHF 患者的癥狀加重和不能耐受體力活動。限制運動不僅有損于運動能力，而且也會產(chǎn)生不良的心理影響和損害外周血管的擴張反應。因此，CHF的康復治療越來越受到人們的關注。3.1 物理治療 物理治療以運動療法為主，以改善體力去適應狀態(tài)，改善心功能及臨床癥狀為目標。3.1.1 坐椅子療法 由于嚴重心力衰竭患者在床旁坐椅子，較臨床上常規(guī)半臥位，對心臟負荷小，即可減輕心衰癥狀，又可減輕精神負擔，因此對嚴重心力衰竭患者，心功能Ⅳ級患者，只要病情穩(wěn)定，就應安排坐椅子。開始每次10~15 分鐘，每天2 次，逐步增加時間或次數(shù)。3.1.2 步行運動 步行運動時下肢大肌群交替收縮和松弛，發(fā)揮唧筒作用，有助于血液回流，從而改善心力衰竭癥狀。心功能差時，宜先在病房走廊，在醫(yī)護人員監(jiān)護下步行運動，然后根據(jù)心功能情況，逐漸增加運動量。NYHA 心功能Ⅰ級的患者平地步行一般不受限制，一般采用距離從近到遠，速度從慢到快，循序漸進逐步增加。NYHA心功能Ⅱ~ Ⅲ級的患者可做步行運動。NYHA心功能Ⅳ級的患者一般不宜步行運動。3.1.3 醫(yī)療體操 只有在運動能力達4METs，心功能Ⅱ級時，才能做體操運動訓練。醫(yī)療體操應以放松的、運動幅度較大的四肢運動為主，可以與步行運動交替進行。不宜做腹肌練習和屏氣動作，以免加重心臟負荷，使病情加重。3.1.4 運動訓練計劃的實施 對NYHA心功能Ⅰ~ Ⅲ級的穩(wěn)定心力衰竭患者鼓勵實行運動訓練計劃。臨床實踐中，運動耐力受多種因素影響，其中身體內(nèi)環(huán)境改變較左室功能本身更為重要。運動方式可實施間斷或穩(wěn)定的運動訓練，強度采用60 ％～80 ％年齡預測最大心率。3.1.5 水療 適用于輕、中度心力衰竭患者，用以改善癥狀。3.2 康復工程 康復工程在CHF中的應用主要涉及輔助器具。方法：對嚴重心力衰竭、行走困難的患者使用輪椅代替其步行功能，增強社會交往能力。3.3 心理治療 心理治療具有改善或消除CHF患者焦慮、抑郁和絕望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏導的治療方法。適當?shù)男睦碇С质荂HF康復治療的重要內(nèi)容。要安慰患者、疏導心理，鼓勵患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使CHF患者從支持系統(tǒng)中得到幫助、消除心理障礙。 物理治療師可通過肌肉放松、中醫(yī)氣功等技術來完成放松訓練。選擇一些放松精神和心靈的音樂讓患者舒緩焦慮的情緒。3.4 其他治療 根據(jù)心力衰竭診斷與治療指南，強調(diào)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活和阻斷心肌重構(gòu)治療，推薦將β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE - I）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（A R B）和醛固酮拮抗劑等作為慢性心力衰竭的基本治療，并可應用利尿劑及洋地黃類藥物。若QRS ＞120 ms，可考慮植入三腔起搏器進行心臟再同步化治療，晚期患者可考慮心臟移植。4 功能結(jié)局在生理功能方面：CHF患者以心力衰竭惡化、心臟驟停、共存的嚴重非心臟疾病的惡化，以及死亡為結(jié)局。在心理功能方面：大多數(shù)CHF患者終身有不同程度的憂郁、沮喪、焦慮、抑郁甚至絕望等心理障礙。在社會功能方面：NYHA 心功能Ⅲ~ Ⅳ級CHF患者ADL 能力及其相關活動明顯受限，社會交往受限，勞動能力下降或喪失、職業(yè)受限以及生活質(zhì)量下降。 康復治療可能改善CHF患者的生理功能、心理功能、社會功能、緩解病情以及提高CHF 患者的生活質(zhì)量，應早期介入。5 健康教育 由于CHF患者大多有原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等，因此，在治療的同時讓患者了解有關疾病的知識，積極配合治療尤為重要。5.1 飲食起居5.2 監(jiān)測體重5.3 飲食調(diào)節(jié) 當由于惡心、呼吸困難或水腫等感覺導致進食減少時則建議少量多餐。5.4 戒煙 因為吸煙可引起血管內(nèi)皮功能異常和冠狀動脈痙攣加重心力衰竭，所以心力衰竭患者均應戒煙，應積極鼓勵使用戒煙輔助品。5.5 旅行 應建議患者避免到高溫、高濕或高海拔的地區(qū)旅行。2012年09月29日9035
1
3
-
紀求尚主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者： 目前有慢性心功能不全，有少量胸液，得靠間斷利尿維持。射血分數(shù)為42%，左心房輕度擴大，左心室舒張末徑54mm，其它化驗數(shù)據(jù)正常。夜晚能平臥，平時力量不足，但無胸悶、胸痛、氣短等癥狀。血氧飽和度98%以上。 血壓偏低，服藥后80\50,心率70多次。 去年8月30日發(fā)生急性心肌梗死，接著并發(fā)心衰、肺水腫、休克等。當日就診于本地醫(yī)院，經(jīng)溶栓除顫等治療，心肺功能復蘇。十多天后因心血灌注不好，先后兩次發(fā)生腦梗死。左室射血分數(shù)34% 。9月17日，轉(zhuǎn)往301醫(yī)院，11月21日植入支架（左主干），病情基本好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)所服藥物有抗凝、降脂、營養(yǎng)心肌、強心，還有防止心室重構(gòu)等。具體如下：1、阿托伐他汀 20mg 口服 1∕晚； 2、鹽酸曲美他嗪片（施維雅-FR）∕20mg 口服 3/日； 3、地高辛片 0.25mg（1 片） 口服 1/日； 4、阿司匹林腸溶片（拜耳-GE）0.1g 口服 1/日 5、硫酸氫氯吡格雷片（杭州賽諾菲）75mg 口服 1/日； 6、氯化鉀緩釋片， 0.5g口服3/日； 7、氯沙坦鉀片，25 mg， 口服 1/日 請教專家：1、我目前的癥狀是否仍是心衰？ 2、都說“ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、ARB(血管緊張素II1型受體阻滯劑)，β-腎上腺素能受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑”治療有助于慢性心衰穩(wěn)定、改善預后和生活質(zhì)量?！钡已獕浩?，不適宜用，我該怎樣調(diào)整藥物，以保證心衰得到治療，謝謝！山東大學齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科紀求尚：1、你的目前活動量只要低于平時日?；顒恿烤驼f明存在心功能不全，但不要太糾結(jié)自己是否有心衰？不能用ACEI或ARB 怎么辦等問題。要保持平和的心態(tài)，心情放松。2、每天監(jiān)測血壓，隨著心肌缺血逐漸改善，血壓也會逐漸上升。最好升至100/60mmHg以上時再加小劑量的ACEI或ARB。以后逐漸增量。3、平時可應用西洋參含片或西洋參代茶飲，有利于血壓上升。4、只要能動就適當運動，不要管是否有心衰。心衰病人需要適度鍛煉，只要不引起明顯胸悶、憋氣即可。5、平時切記暴飲暴食，適當限制水的攝入，所有液體量最好不要超過2500ml。發(fā)現(xiàn)下肢浮腫時及時應用利尿劑。平時可小劑量服用速尿和螺內(nèi)酯。6、繼續(xù)應用以上藥物，可再加丹參滴丸等活血化瘀的中成藥。7、血壓升至90/60mmHg時，可加倍他樂克6.25mg/天，隨著血壓的上升逐漸增加劑量，如6.25mg/次，2次/天，之后6.25mg/次，3次/天，再之后12.5mg/次，2次/天。等等。2012年08月30日21921
2
2
-
潘光明主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 心血管病專科 慢性心力衰竭（以下簡稱心衰）是一個嚴重的全球性公眾健康和臨床問題，有很高的病殘率和死亡率。近年來，由于人口的老齡化，發(fā)達國家和發(fā)展國家的心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢。隨著對心衰機制研究的不斷深入，心衰的西醫(yī)治療已從短期地糾正血流動力學異常，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期地調(diào)控神經(jīng)體液乃至試圖逆轉(zhuǎn)心肌異常著手,強心、利尿、擴血管這一經(jīng)典心衰常規(guī)治療已更新為“ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯(lián)合應用,并用或不用地高辛”。目前認為短期的強心、利尿、擴血管可以迅速緩解呼吸困難、水腫等癥狀，提高心功能；而長期ACEI、β受體阻滯劑治療則有利于降低心衰的死亡率。雖然，西醫(yī)治療心衰已取得可喜的進展，但依舊存在許多問題，亟待解決?，F(xiàn)歸納如下：（1）不能完全改善癥狀：心衰患者除氣促、肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無法解決。（2）副作用使藥物應用受限：如服用β受體阻滯劑容易疲倦、使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應用利尿劑導致電解質(zhì)紊亂等副作用，上述情況常導致藥物使用受限。（3）存在較多用藥禁區(qū)：如伴有腎功能不全或低血壓時，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。（4）對于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差?？v觀目前文獻及我科既往研究，中醫(yī)藥治療可能在以下幾方面存在一定優(yōu)勢：1.整體思維，平衡臟腑陰陽心衰是由于心臟收縮功能或舒張功能減退導致的臨床綜合征，與心臟、肺、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌、免疫等全身多個器官及系統(tǒng)相互影響，而這些關系往往表現(xiàn)得相當復雜，如何協(xié)調(diào)心臟與其他器官及系統(tǒng)的關系，是臨床經(jīng)常遇到的難題，此時便常常需要運用整體觀念。而在運用整體思維方面，中醫(yī)藥有一定優(yōu)勢。全國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授根據(jù)其“五臟相關”的學術思想，認為心衰病位在心，但“五臟相關”，他臟與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因素，反之又可因心衰致他臟功能失調(diào)或損害。鄧老認為治療心衰必須調(diào)補五臟之氣血陰陽，不可局限于治心。我們前期研究初步表明，對心衰合并胃腸功能紊亂者采用調(diào)脾護心法治療，具有較好療效；對心衰合并低血壓、腎臟灌注不佳者，采用溫腎健脾法，有一定作用；對容易外感的心衰患者，采用補肺益衛(wèi)法調(diào)理，有一定幫助；對心衰緩解期適當運用補腎護心法，對促進組織修復，減少心衰復發(fā)初顯成效。2.因人制宜，注重個體差異心衰成因及誘因多樣，個體差異非常大，常需要評估每個患者的具體情況，采用個體化治療；即便是同一個患者，在不同時期，其治療方案也常常需要改變。這種趨勢，實質(zhì)上正朝著中醫(yī)辨證論治的方向靠攏。然而，由于西醫(yī)一貫強調(diào)事物的一般性，略于事物的特殊性，故而，在臨床實際中，往往忽略了個體差異的存在。并且，在評估患者狀態(tài)時，西醫(yī)往往須借助各種檢查，一方面造成費用上升，另一方面也存在諸多不便。況且，在我國基層地區(qū)，設備配置及人員技術條件又相對落后的情況下，更使得定期評估患者的存在困難。而中醫(yī)采用望聞問切，結(jié)合天時地氣，動態(tài)地對每個心衰患者進行評估，因人制宜，采用湯、膏、丸、散等不同劑型進行治療，還可指導患者采用食療、外治、艾療等方法減輕癥狀、改善體質(zhì)，存在一定優(yōu)勢。3.改善癥狀，提高生活質(zhì)量西醫(yī)和中醫(yī)在緩解心衰患者氣促、水腫等主要癥狀效果都很明顯。但心衰常常伴有諸多其他癥狀，如口干口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟等，西藥根本無能為力；同時許多心衰患者因憂慮病情而導致抑郁焦慮，出現(xiàn)失眠、精神壓抑、出汗等，這些又嚴重影響了心衰患者的生活質(zhì)量。而若以中醫(yī)藥辨治處置，往往更為有效。4.增強體質(zhì)，預防心衰復發(fā)感染是心衰復發(fā)的最常見誘因，如何預防感染發(fā)生，是一個困難而具有重要意義的問題。心衰患者多數(shù)年齡較大，生病后容易情緒低落，不敢進行身體鍛煉，消化功能減退等等原因，體質(zhì)弱，抵抗力較差，容易感染。中醫(yī)歷來在調(diào)理身體，增強體質(zhì)方面，積累了相當豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)認為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達以衛(wèi)外，則抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健運脾氣，扶正氣，能抗御和清除外邪，同時也可調(diào)節(jié)和維持機體陰陽平衡以清除內(nèi)邪，從而消除心衰發(fā)作的誘因，調(diào)整病人機體的免疫功能，促進各臟器之功能恢復，預防心衰復發(fā)，減少再住院率。難能可貴的是，除了常規(guī)的湯藥外，中醫(yī)還可根據(jù)不同的季節(jié)，教導患者采用食療、導引、艾灸等多種方法來改善機體的狀態(tài)。從目前文獻來看，補肺益衛(wèi)、健脾實衛(wèi)、培元固本等等治法，均有改善人體體質(zhì)的作用。5.減少藥毒，降低患者死亡心衰合并利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)、肺部感染等，由于米力農(nóng)等血管活性藥物增加死亡率、抗生素濫用增加細菌耐藥性、抗心律失常藥物的致心律失常作用導致西醫(yī)治療效果較差。通過中醫(yī)藥的早期介入，可減少或不用多巴胺、米力農(nóng)等血管活性藥物、抗生素、抗心律失常藥物，提高治療效果。6．講究配伍，化解西藥困惑中藥處方歷來講究君臣佐使，藥分四性五味，重視七情和合。一方面，可按照個體差異，盡可能地提高療效；另一方面，則可以利用藥性之間的制衡關系，減少藥物毒副反應。對某些服用地高辛容易中毒出現(xiàn)惡心嘔吐、服用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、使用利尿劑容易出現(xiàn)低鉀低鈉等副反應嚴重的患者，實踐證明，有時候應用中醫(yī)藥可有效解決此類難題。中醫(yī)藥對心衰的治療有較明顯的優(yōu)勢，如何體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，我們認為需從以下方面作為中醫(yī)藥治療心衰的切入點：1.分期論治，多手段改善預后由于心衰的各個階段證候特征不同，對心衰患者應重視分期辨證論治。我們通過來自9個省市13家醫(yī)院的20名心血管中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家兩輪專家問卷調(diào)查，對心衰的辨證分期分型達到共識。專家共識認為:急性加重期予以溫陽益氣，活血利水，迅速緩解心衰癥狀，控制心衰發(fā)作；穩(wěn)定期調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽氣血，以圖增強患者抗病御邪能力，促進組織修復，改善活動能力，提高生活質(zhì)量，減少心衰復發(fā)。在心衰患者因急性加重住院時，通過辨證論治，可運用中藥針劑和中藥湯劑進行治療。而治療3～7天后，若患者氣促肢腫緩解，進入穩(wěn)定期，此時可通過辨證使用口服中成藥和中藥湯劑治療。經(jīng)10～12天治療后，一般患者可緩解出院，此時即處于康復期，堅持服用中成藥或中藥湯劑，輔以中醫(yī)食療、中醫(yī)養(yǎng)生等維持終生治療，可提高生存質(zhì)量，減少再住院率及死亡率。2.早期介入，解決心衰合并癥對于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態(tài)、胃腸功能紊亂、心律失常等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想。中醫(yī)藥在治療心衰合并癥方面優(yōu)勢突出。例如對于心衰合并利尿劑抵抗，大量利尿劑效果不佳，同時容易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，通過中藥治療，效果顯著。中醫(yī)認為心衰合并利尿劑抵抗一般以陽虛水泛、瘀血內(nèi)停較為常見?？删S持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用溫陽活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。對于心衰合并肺部感染，加中藥可減輕癥狀、化痰，促進炎癥吸收，減少抗生素使用。輕度肺部感染可以純中醫(yī)治療，一般以夾痰證為主，在原方基礎上加用化痰中藥，痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。心衰合并低血壓狀態(tài)，因心衰患者需要長期服用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，均有降壓作用，心衰合并低血壓西藥使用受限，可加強回陽救逆、益氣固脫中藥：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。心衰合并胃腸道癥狀，因心衰患者胃腸淤血，西藥效果不佳，予以中藥治療改善癥狀。維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用降氣止逆類中藥：川樸、法半夏、生姜、木香、旋復花、代赭石。心衰合并心律失常，西藥抗心律失常副作用大，予以中藥治療可減輕癥心律失常，改善癥狀。當心衰患者出現(xiàn)非致命性心律失常時，維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減：快速性心律失常加養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽藥物：炙麻黃、熟附子、細辛。2011年06月07日17745
6
2
-
毛家亮主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 十多年前慢性心力衰竭還是讓醫(yī)學界束手無策的疾病之一，如今，隨著醫(yī)學的進步，慢性心力衰竭已不再是讓人生畏的不治之癥，我們可以通過多種措施和醫(yī)療手段，使慢性心力衰竭可防、可控，且能完全治好。這里結(jié)合我本人治療兩例心衰患者的過程簡要談談心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。心力衰竭是由于各種心臟疾病發(fā)展，最后導致心臟擴大、心臟收縮乏力，不能正常承擔輸送血液滿足機體需要的一種病理綜合征，也稱為心功能不全。目前引起心功能不全最主要的病因是冠心病和擴張型心肌病，前者是由供應心臟血液的冠狀動脈狹窄造成心肌缺血引起，后者是由心臟心肌本身病變所造成。癥狀和體征心功能不全的臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸悶和呼吸困難，先是重活動后出現(xiàn)，病情發(fā)展后輕微活動后即可出現(xiàn)，當病情加重到最后嚴重階段，不活動也會出現(xiàn)胸悶氣喘，此時患者不能躺下平臥，需要端坐位才能呼吸。除此之外患者還有運動耐量下降，表現(xiàn)為勞力時或日?；顒訒r氣促、乏力，活動受限，還有疲倦、怕熱、頭昏、心慌、飲食不佳等癥狀。體征上可以看到患者常伴有雙下肢浮腫，手指按壓下肢可見水腫的皮膚出現(xiàn)下陷，腹部會有肝臟水腫而出現(xiàn)肝區(qū)腹部壓痛、腹脹，頸部皮膚表面靜脈因血液回流受阻而導致擴張，有些患者呼吸時還可以聽到由于肺部淤血而產(chǎn)生的肺部哮鳴音，心臟檢查還可以聽到心臟雜音，奔馬律，心動過速，心律不齊等體征。診斷心功能不全的診斷除患者有上述臨床表現(xiàn)外還需要下例輔助檢查，其不僅能明確診斷心衰的有無和病因，還能明確心衰的嚴重程度。一．X線檢查：心臟擴大在胸片中表現(xiàn)為心影增大，心胸比例≥50%，肺淤血主要表現(xiàn)為肺門血管影增強，上肺血管影增多，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊。二．心電圖各種心律失常，心臟早搏、傳導阻滯、心動過速等。三．超聲心動圖1．可有不同程度心臟各心腔擴大及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的改變，心腔擴大和疾病嚴重程度成正比。2．估計心臟功能：心室收縮功能指標：左心室射血分數(shù)（EF值）50%，EF值越小心功能越差，生存率越低，預后越差。四．實驗室化驗血漿腦利鈉肽（BNP）水平，BNP水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，不論是收縮功能不全和舒張功能減低引起的心力衰竭均有此改變，對于心力衰竭的診斷有很大的意義。對于心力衰竭的預后也有很好的預測價值，BNP水平持續(xù)升高，心性事件發(fā)生率和心性死亡率升高，預后較差，經(jīng)治療后BNP降低的患者，預后改善。治療近年來大量的臨床研究表明糾正心力衰竭時的血流動力學異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長期預后和降低死亡率。因此，治療心力衰竭不能僅限于緩解癥狀，必須從長計議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，減少其負面效應如神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重構(gòu)等。一．藥物治療方法（一）減輕心臟負荷1．休息2．控制鈉鹽攝入3．利尿劑的應用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉、排水來減輕水腫，緩解淤血癥狀，藥物有雙氫克尿噻、速尿等。利尿劑口服，一般每天兩次，上午一次，下午一次，下午一次最好在四點以前，利尿劑用量可以根據(jù)尿量的多少加減，尿量少可以不斷的加量，直至雙下肢浮腫消退，然后減量或者停藥。（二）增加心臟收縮的藥物：地高辛，每天半粒口服，可長期應用，對改善心衰癥狀有良好效果，但地高辛能減慢心率，如有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護下再使用此類藥物。（三）改善心臟遠期預后的藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的應用：這是一類抗高血壓藥物，無論患者有無血藥升高都需要終生大劑量應用，代表藥物有洛汀新、代文等。2.抗醛固酮制劑的應用：螺內(nèi)酯即安體舒通，每天一?？诜?。3．β受體阻滯劑的應用：β受體興奮劑能提高增加心臟收縮藥物的療效；減低心肌氧耗、抗室性心律失常，降低猝死率。這是治療慢性心衰，改善患者預后的最重要的藥物之一，代表藥：美托洛爾、卡維地洛及比索洛爾等。注意一般待心衰癥狀情況穩(wěn)定后，從小劑量開始，逐漸加量，長期維持。但其也會有減慢心率的副作用，如有應用中有明顯心率減慢則可安置心臟起搏器，在心臟起搏器的保護下再使用此類藥物。二．非藥物治療方法如藥物應用患者癥狀沒有改善，同時患者還有以下情況：心電圖顯示有完全性左束支傳導阻滯，心臟超聲顯示心功能EF≤40%，則可安置雙心室再同步心臟起搏器治療，能明顯緩解心衰的癥狀，改善患者的預后。補充說明：如果有需要我看的可以聯(lián)系我的助手，電話：13616642317，我們可以遠程視頻診治，可以給您提供精準有效的治療方案，消除您的病痛，如果需要還可以代寄藥物，并會跟蹤隨訪，謝謝！病例介紹：案例一2011年02月20日23862
0
5
慢性心衰相關科普號
潘娟醫(yī)生的科普號
潘娟 副主任醫(yī)師
常州市第一人民醫(yī)院
心內(nèi)科
256粉絲1.1萬閱讀
紀求尚醫(yī)生的科普號
紀求尚 主任醫(yī)師
山東大學齊魯醫(yī)院
心血管內(nèi)科
656粉絲13.5萬閱讀
徐忠醫(yī)生的科普號
徐忠 副主任醫(yī)師
泰安市中心醫(yī)院
心血管內(nèi)科
331粉絲24.4萬閱讀