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唐旭華主治醫(yī)師 中山一院 皮膚科 1. 先天梅毒的傳播途徑是什么？（1）多數(shù)通過胎盤傳給胎兒；（2）也可能在分娩時(shí)通過直接接觸母親的感染有梅毒的生殖器部位發(fā)生傳染；（3）一些嬰兒可以在出生后因?yàn)楸茄什亢臀改c道系統(tǒng)的梅毒螺旋體的定植而出現(xiàn)疾?。唬?）不通過哺乳傳播，因?yàn)槿榉繘]有皮損；（5）不是先天性遺傳病。2．孕婦如果有梅毒又沒有治療過，傳染給寶寶的機(jī)會(huì)有多大？（1）沒有治療的早期梅毒的孕婦：近25%的出現(xiàn)死胎。在出生的孩子中：近50%出現(xiàn)異常，25%僅有血清學(xué)陽性而無其他異常，25%沒有感染；（2）沒有治療的早期潛伏梅毒的孕婦：大約有40%孩子被感染，另有20%是早產(chǎn)，10%死胎，4%圍產(chǎn)期死亡；（3）沒有治療的晚期潛伏梅毒的孕婦：10%的孩子出現(xiàn)先天梅毒；另有10%出現(xiàn)死胎或早產(chǎn)；在有異常的新生兒中，如果孩子不治療，25%在出生后不久死亡。3. 孩子還沒有出生時(shí)，如果胎兒感染了梅毒會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？（1）在胎兒第9周時(shí)就可以檢測(cè)到梅毒，但在懷孕前5個(gè)月可以逃避傷害，可能是因?yàn)闆]有能力產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；（2）胎兒水腫，包括胎兒蒼白、水腫、腹部膨?。唬?）胎盤纖維化、大、厚、蒼白；（4）臍帶出現(xiàn)交替性紅、蒼白藍(lán)、粉筆白色條紋；4. 孩子出生后，如果感染了梅毒會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？（1） 根據(jù)年齡分為分為早期先天梅毒（2歲以前）和晚期先天梅毒（2歲以后）；（2）多數(shù)孩子出生時(shí)沒有癥狀，即時(shí)有也輕微，也缺少特異性；（3）66%的感染梅毒的母親生的孩子有肝腫大，有些同樣有轉(zhuǎn)氨酶異常、血小板減少、貧血；（4）有點(diǎn)皺褶的大腹便便的老人，口、鼻流涕；（5）因?yàn)榇蠖鄶?shù)嬰兒在出生時(shí)沒有臨床表現(xiàn)和血清學(xué)證據(jù)，而是在數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)異常，所有潛在感染的嬰兒都應(yīng)該用青霉素治療。5. 如果懷孕期間發(fā)現(xiàn)了梅毒，怎么治療呢？（1）如果是早期梅毒孕婦，建議芐星青霉素240萬單位肌肉注射，1周1次，連續(xù)2次。（2）如果是晚期梅毒孕婦（排除神經(jīng)梅毒），建議芐星青霉素240萬單位肌肉注射，1周1次，連續(xù)3次。（3）如果青霉素過敏應(yīng)該脫敏后繼續(xù)給予青霉素治療。6. 如果懷孕期間發(fā)現(xiàn)了梅毒，如何觀察胎兒有沒有感染梅毒呢？胎兒超聲檢查，如果出現(xiàn)胎兒水腫、肝大等胎兒梅毒的表現(xiàn)，咨詢有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生。7. 為了預(yù)防胎兒感染梅毒，我們應(yīng)該怎么辦呢。（1）孕婦在開始產(chǎn)檢的的時(shí)候應(yīng)該篩查梅毒；（2）如果懷孕前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)感染梅毒，我們應(yīng)該采取正規(guī)的治療梅毒的方案，并且定期復(fù)查血清抗體滴度，直到抗體轉(zhuǎn)陰或出現(xiàn)4倍下降；（3）如果懷孕前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)梅毒，但治療效果不滿意，應(yīng)該再次治療，因?yàn)闈撛诘暮锰幈瓤赡艿娘L(fēng)險(xiǎn)大；（4）在晚期妊娠和分娩時(shí)應(yīng)該再次篩查梅毒。（5）如果有再次感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該每個(gè)月篩查梅毒抗體滴度，如果沒有再次感染的風(fēng)險(xiǎn)可以在晚期妊娠和分娩時(shí)篩查。8. 青霉素治療對(duì)胎兒有哪些可能的不良反應(yīng)呢？早期梅毒患者給予青霉素治療，由于大量的梅毒螺旋體被殺滅而釋放抗原導(dǎo)致劇烈的免疫反應(yīng)，稱為吉海反應(yīng)，常發(fā)生于第一次用青霉素治療梅毒后數(shù)小時(shí)發(fā)生，并在24 小時(shí)內(nèi)消退。表現(xiàn)為全身反應(yīng)似流感樣，包括發(fā)熱、怕冷、全身不適、頭痛、肌肉骨骼痛、惡心、心悸等。這種吉海反應(yīng)，可能導(dǎo)致急產(chǎn)（胎盤休克）。然而，這種現(xiàn)象與自然流產(chǎn)的關(guān)系有爭(zhēng)議，不應(yīng)該因此不良反應(yīng)而推遲治療。9. 經(jīng)過青霉素治療后，孩子感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？（1）有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)414名梅毒感染的孕婦采用不同劑量的青霉素治療后，僅5%的新生兒出現(xiàn)梅毒，預(yù)計(jì)有死胎；（2）另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)感染一期梅毒的孕婦，經(jīng)過青霉素治療后，孩子100%健康；感染二期梅毒的孕婦，經(jīng)過青霉素治療后，95%的孩子健康；早期潛伏梅毒感染的孕婦，經(jīng)過青霉素治療，100%的孩子健康；（3）治療失敗與孕婦再次感染或孕晚期才給予青霉素治療有關(guān)。10. 如果孩子感染了梅毒，該怎么治療呢？（1）新生兒梅毒：出生后7天內(nèi)，給予水劑青霉素，5萬單位/公斤，靜脈滴注每12小時(shí)一次，然后在后續(xù)3天內(nèi)，每8小時(shí)1次；或普魯卡因青霉素5萬蛋白/公斤肌肉注射10-14天。（2）新生兒期后：芐星青霉素5萬單位/公斤（最大240萬單位）肌注，如果腦脊液陰性。如果神經(jīng)梅毒，水劑青霉素5萬單位/公斤，每4-6小時(shí)靜脈10-14天。（3）如果嬰兒的臨床、CSF、血清學(xué)、血檢查正常，依從性無可爭(zhēng)議，嬰兒可以采用單劑芐星青霉素5萬單位/公斤肌注治療。（4）如果目前足夠治療，血清學(xué)滴度合理的下降，嬰兒的非梅毒螺旋體滴度等于或少于母親滴度，是不必要的治療，但仍然推薦給予單劑芐星青霉素治療。11. 如果母親感染了梅毒，那么在哪些情況下，孩子需要按照先天梅毒進(jìn)行治療呢？（1） 母親直到分娩也沒有正規(guī)治療過梅毒；（2） 母親不是用青霉素治療梅毒的；（3） 母親懷孕前青霉素治療過，但梅毒血清抗體沒有轉(zhuǎn)陰或者血清抗體滴度沒有下降4倍；（4） 母親在分娩1個(gè)月內(nèi)才開始青霉素治療梅毒；（5） 母親不記得或沒有書面證據(jù)明確說明已經(jīng)使用過合適的治療藥物和方案治療梅毒；（6） 母親青霉素治療后，血清學(xué)證實(shí)復(fù)發(fā)或再感染；（7） 如果嬰兒有先天梅毒的體征或血清學(xué)證據(jù)（嬰兒的RPR滴度比母親高2個(gè)稀釋倍數(shù)）（8） 如果嬰兒血清學(xué)陰性，沒有必要治療。12. 如果孩子梅毒抗體陽性，怎么判斷病情呢，需不要治療或再次治療呢？（1）梅毒抗體陽性的嬰兒（或分娩時(shí)血清學(xué)陽性的母親所生的孩子）必須再次檢查，包括臨床和血清學(xué)，每2-3個(gè)月1次，直到血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰或滴度下降4倍。（2）如果血清反應(yīng)是被動(dòng)的通過胎盤傳過來的，非梅毒螺旋體抗體滴度應(yīng)該在3個(gè)前下降，在6個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)陰。如果嬰兒被感染和治療，血清滴度下降可以慢一些。（2）如果嬰兒有先天梅毒的體征或血清學(xué)證據(jù)（嬰兒的RPR滴度比母親高2個(gè)稀釋倍數(shù)）：還應(yīng)該檢查：血常規(guī)；腦脊液細(xì)胞、蛋白、RPR檢查；其他根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇長(zhǎng)骨X片；胸片；顱骨超聲；眼科檢查；聽力-腦干反應(yīng)；肝功能。（3）如果在孩子8-12個(gè)月大時(shí)血清抗體滴度仍然穩(wěn)定或升高，孩子應(yīng)該再次評(píng)估（包括腦脊液檢查）和再次治療，采用10天的肌注青霉素G。（4）梅毒螺旋體抗體可以從胎盤獲得，可以保持陽性達(dá)15個(gè)月，但如果在孩子18個(gè)月大時(shí)這個(gè)抗體仍陽性，提示先天梅毒。（5）對(duì)第一次腦脊液檢查異常的嬰兒應(yīng)密切觀察孩子的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如果腦脊液細(xì)胞增多，應(yīng)每6個(gè)月抽一次腦脊液，直到細(xì)胞數(shù)正常。如果2年后細(xì)胞數(shù)仍然異常，或者每次檢查時(shí)沒有下降趨勢(shì)，孩子應(yīng)該再次治療。腦脊液VDRL檢查應(yīng)該在6個(gè)月時(shí)檢查，如果仍陽性應(yīng)該再次治療。13. 曾經(jīng)與感染梅毒的孕婦性接觸的人，也應(yīng)該治療嗎？（1）如果他的梅毒抗體陽性，應(yīng)該按照方案正規(guī)治療；（2）如果他的梅毒抗體陰性，且在近3個(gè)月內(nèi)沒有性接觸，不用治療；（3）如果他的梅毒抗體陰性，且在近3個(gè)月內(nèi)有性接觸，可按照早期梅毒預(yù)防性治療或者在最后1次性接觸的3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1次梅毒抗體。參考書：Fitzpatrick - Dermatology In General Medicine 6th ed.本文系唐旭華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年11月19日
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何志新副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 梅毒的治療原則是什么？青霉素是治療梅毒的首選藥物，療效確切，目前尚未發(fā)現(xiàn)有耐藥病例發(fā)生，也就是說，用青霉素治療梅毒幾乎１００％有效。對(duì)青霉素過敏者，可用頭孢曲松鈉、四環(huán)素類或紅霉素類藥物。但孕婦及小兒禁用四環(huán)素類藥物。盡可能用青霉素治療，因?yàn)榧扔行в直阋?。梅毒診斷明確后，治療越早效果越好，劑量必須足夠，療程必須規(guī)則，治療后要追蹤觀察。應(yīng)對(duì)傳染源及性伴侶或性接觸者同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。如何正確判斷青霉素皮試陽性？判斷青霉素過敏應(yīng)慎重，青霉素皮試時(shí)最好用生理鹽水做對(duì)照，這樣可以除外皮膚劃痕陽性而導(dǎo)致的青霉素皮試過敏假陽性，從而正確判斷。早期梅毒的治療方案是什么？早期梅毒（包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒）的治療：（１）青霉素療法：①芐星青霉素G（長(zhǎng)效西林）２４０萬單位，分兩側(cè)臀部肌注，每周１次，共２～３次。②普魯卡因青霉素G８０萬單位／日，肌注，連續(xù)１０～１５天，總量８００萬單位～１２００萬單位。（2）對(duì)青霉素過敏或青霉素治療無效者：頭孢曲松鈉（羅氏芬）1克，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，連續(xù)7~10天。（3）對(duì)青霉素過敏者：①紅霉素500毫克，一天4次，連服15~30天。②多西環(huán)素１００毫克，２次／日，連服１５天。但這兩種口服藥物治療療效常不滿意。妊娠梅毒的治療方案是什么？（１）①芐星青霉素G（長(zhǎng)效西林）２４０萬單位，分兩側(cè)臀部肌注，每周１次，共２～３次。妊娠初３個(gè)月內(nèi)注射一療程，妊娠末３個(gè)月再注射一療程。（２）對(duì)青霉素過敏者，用紅霉素治療，每次５００毫克，４次／日，早期梅毒連服１５天，二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服３０天。妊娠初３個(gè)月與妊娠末３個(gè)月各進(jìn)行一個(gè)療程（禁用四環(huán)素）。但其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治。梅毒治療過程中會(huì)出現(xiàn)什么嚴(yán)重不良反應(yīng)？可出現(xiàn)吉赫反應(yīng)，發(fā)生在注射青霉素第一針后數(shù)小時(shí)到２４小時(shí)，表現(xiàn)為梅毒癥狀加重，可伴體溫升高，經(jīng)12～24小時(shí)可逐漸消退。其發(fā)生機(jī)制可能是由于肌體內(nèi)大量的螺旋體被殺死，釋放出內(nèi)毒素引起的暫時(shí)性反應(yīng)。2014年05月20日49928
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周城主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪應(yīng)該按照以下方案進(jìn)行：（1）經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒： ①嬰兒出生時(shí)，如血清RPR反應(yīng)陽性，應(yīng)每月復(fù)查一次；8個(gè)月時(shí)，如呈陰性，且無先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可停止觀察。 ②嬰兒出生時(shí)，如血清反應(yīng)陰性，應(yīng)于出生后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查，至6個(gè)月時(shí)仍為陰性，且無先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。 ③嬰兒出生時(shí)如血清反應(yīng)陽性，應(yīng)隨診，如1年半仍陽性，應(yīng)立即予以治療。 ④在隨訪期間出現(xiàn)滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天梅毒的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即予以治療。（2）未經(jīng)充分治療或僅在分娩前4周治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒，可對(duì)嬰兒進(jìn)行預(yù)防性梅毒治療，對(duì)孕婦進(jìn)行補(bǔ)充治療。2012年11月07日16214
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王大見主任醫(yī)師 梅毒的治療方案選擇和評(píng)價(jià) 【梅毒廣泛流行和傳播已成為世界各國(guó)包括我國(guó)在內(nèi)的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。當(dāng)前我國(guó)梅毒的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，如何正確、規(guī)范治療梅毒正受到廣泛重視。針對(duì)梅毒治療，許多國(guó)家都制定和不斷更新其治療規(guī)范，本文綜合各主要國(guó)家和地區(qū)對(duì)梅毒的治療規(guī)范[1～6]，旨在為臨床工作者提供治療選擇的機(jī)會(huì)，同時(shí)也對(duì)部分治療方案做簡(jiǎn)要評(píng)述。1 梅毒的診斷和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過2～4周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，稱為硬下疳，也稱一期梅毒。出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近淋巴結(jié)進(jìn)入血液括散到全身。經(jīng)過6～8周，幾乎所有的組織及器官均受侵，此時(shí)稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。將一期梅毒、二期梅毒及早期潛伏梅毒（病期在一年內(nèi)）稱為早期梅毒。俄羅斯規(guī)定病期在二年內(nèi)的潛伏梅毒為早期潛伏梅毒。晚期梅毒為病期在2年以上的皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒、內(nèi)臟梅毒和晚期潛伏梅毒（病期超過一年）。用非螺旋體抗原血清試驗(yàn)（如RPR）做篩查，如果非螺旋體抗原血清試驗(yàn)為陽性，進(jìn)一步作螺旋體抗原血清試驗(yàn)（如TPHA）確定診斷；如果非螺旋體抗原血清試驗(yàn)陰性，只有在懷疑患者為梅毒時(shí)才進(jìn)一步作螺旋體抗原血清試驗(yàn)。早期梅毒皮膚粘膜損害可取標(biāo)本在暗視野顯微鏡下檢查，見到梅毒螺旋體可確診。腦脊液檢查包括腦脊液RPR、細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測(cè)定等，用于診斷有無神經(jīng)梅毒。需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失敗；HIV感染；非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)抗體效價(jià)≥1：32（病期<1年者除外）；非青霉素治療（病期<1年者除外）。2 治療梅毒的常用抗生素青霉素，對(duì)螺旋體有抗菌活性, 為殺菌劑，水劑青霉素（即青霉素G）注射后15～30分鐘達(dá)到血清高峰濃度，半衰期為0.5小時(shí),腦脊液通透性好。芐星青霉素，為長(zhǎng)效青霉素，肌注芐星青霉素240萬單位后240分鐘達(dá)到血清高峰濃度，14日血清濃度為0.12μg/ml，28日血漿中仍可測(cè)到藥物，腦脊液通透性差。普魯卡因青霉素，為長(zhǎng)效青霉素。肌注30萬單位后2小時(shí)可達(dá)到血清高峰濃度,為1.6μg/ml,24小時(shí)仍可測(cè)到藥物，腦脊液通透性差。以下幾種抗生素均對(duì)螺旋體有抗菌活性,其中，頭孢曲松鈉，半衰期為7.87小時(shí)。強(qiáng)力霉素，口服吸收率超過90%，口服200mg后2～4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值,為3～4μg/ml, 半衰期為12～22小時(shí)。阿奇霉素，口服吸收好，半衰期為68小時(shí)。阿莫西林，口服可吸收75%～90%,口服500mg后的血藥峰濃度為10.8μg/ml,達(dá)峰時(shí)間為2小時(shí)，丙磺舒可延緩阿莫西林從腎臟排泄。紅霉素，口服200～250mg后2～3小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值,一般低于1μg/ml [6]。3 梅毒的治療方案[1～6]3.1一期梅毒、二期梅毒及病期在一年內(nèi)的潛伏梅毒3.1.1青霉素類 中國(guó)：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共2～3次。普魯卡因青霉素，80萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)10～15日。美國(guó)：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共1次。兒童：芐星青霉素，5萬單位/kg，最大劑量240萬單位，1次/周，肌注，共1次。歐洲：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共1次。普魯卡因青霉素，60萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)10～14日。水劑青霉素，100萬單位，1次/日，肌注，連續(xù)10～14日。英國(guó)：普魯卡因青霉素，60萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)10～14日。芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共1～2次。俄羅斯：一期梅毒：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共2次。普魯卡因青霉素，120萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)10日。水劑青霉素，100萬單位，4次/日，肌注，連續(xù)10日。二期梅毒：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。普魯卡因青霉素，120萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)10日。水劑青霉素，100萬單位，4次/日，肌注，連續(xù)20日。3.1.2非青霉素類 中國(guó)：四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)15日。強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)15日。紅霉素500mg,4次／日，口服，連續(xù)15日。美國(guó)：強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)14日。四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)14日。頭孢曲松，1g，1次/日，肌注，連續(xù)10日。阿奇霉素，2g，單次口服（效果未肯定）。歐洲：頭孢曲松，250～500mg，1次/日，肌注，連續(xù)10日。強(qiáng)力霉素，200mg，1次/日，口服，連續(xù)14日。強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)14日。四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)14日。紅霉素500mg,4次／日，口服，連續(xù)14日。阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，連續(xù)10日。英國(guó)：強(qiáng)力霉素，200mg，1次/日，口服，連續(xù)14日。紅霉素500mg,4次／日，口服，連續(xù)14日。阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，連續(xù)10日。頭孢曲松，500mg，1次/日，肌注，連續(xù)10日。羥氨芐青霉素，500mg，4次/日，丙黃舒，500mg，4次/日，口服，連續(xù)14日。俄羅斯：一期梅毒：強(qiáng)力霉素，200mg，1次/日，口服，連續(xù)15日。阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，連續(xù)10日。頭孢曲松，250mg，1次/日，肌注，連續(xù)10日。二期梅毒：強(qiáng)力霉素，200mg，1次/日，口服，連續(xù)30日。阿奇霉素，500mg，1次/日，口服，10日。俄羅斯：頭孢曲松，500mg，1次/日，肌注，連續(xù)10日。3.2病期在一年以上或病期不清的潛伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤樹膠腫3.2.1青霉素類 中國(guó)：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。普魯卡因青霉素，80萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)20日。心血管梅毒：應(yīng)住院治療，如有心力衰竭，應(yīng)予以控制后，再開始抗梅治療。為避免吉海反應(yīng)的發(fā)生，青霉素注射前一日口服潑尼松,10mg／次，2次／日，連續(xù)3日。水劑青霉素應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。首日10萬單位，1次／日，肌注；次日10萬單位，2次/日，肌注；第三日，20萬單位，2次／日，肌注；自第四日用普魯卡因青霉素，80萬單位，肌注，1次／日，連續(xù)15日，總量1200萬單位，共兩個(gè)療程，療程間休藥2周。必要時(shí)可給予多個(gè)療程。美國(guó)：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。兒童：芐星青霉素，5萬單位/kg，最大劑量240萬單位，1次/周，肌注，共3次。歐洲：芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。普魯卡因青霉素，60萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)17～21日。水劑青霉素，100萬單位，1次/日，肌注，連續(xù)21日。英國(guó)：普魯卡因青霉素，60萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)17日。芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。俄羅斯：水劑青霉素，100萬單位，4次/日，肌注，連續(xù)28日,間隔2周，繼續(xù)前面治療28日。奴佛卡因青霉素，60萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)28日，間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。普魯卡因青霉素，120萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)20日，間隔2周，繼續(xù)前面治療10日。晚期內(nèi)臟梅毒，水劑青霉素，40萬單位，8次/日，肌注，連續(xù)28日,間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。奴佛卡因青霉素，60萬單位，2次/日 ，肌注，連續(xù)28日，間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。普魯卡因青霉素，120萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)28日，間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。3.2.2非青霉素類 中國(guó)：四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)30日。強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)30日。紅霉素500mg，4次/日，口服，連續(xù)30日。心血管梅毒：四環(huán)素，500mg，4次／日，口服，連續(xù)30日；強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，連續(xù)30日；或紅霉素，500mg，4次／日，口服，連續(xù)30日。美國(guó)：強(qiáng)力霉素，強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)28日。四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)28日。歐洲：強(qiáng)力霉素，200mg，1次/日，口服，連續(xù)21～28日。強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)21～28日。四環(huán)素500mg，4次/日，口服，連續(xù)28日。紅霉素500mg，4次/日，口服，連續(xù)28日。英國(guó)：強(qiáng)力霉素，200mg，1次/日，口服，連續(xù)28日。英國(guó)：強(qiáng)力霉素，100mg，2次/日，口服，連續(xù)28日。羥氨芐青霉素，2g ，3次/日，丙黃舒，500mg，4次/日，口服，連續(xù)28日。俄羅斯：頭孢曲松，1～2g，1次/日，肌注，連續(xù)14日。3.3神經(jīng)梅毒3.3.1青霉素類 中國(guó)：住院治療，為避免吉海反應(yīng)，可在青霉素注射前一日口服潑尼松，10mg／次，2次／日，連續(xù)3日。水劑青霉素，200萬～400萬單位，每4小時(shí)一次，連續(xù)10～14日。繼以芐星青霉素240萬單位，1次/周，肌注，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾?240萬單位，1次/日，同時(shí)口服丙磺舒，500mg，4次/日，連續(xù)10～14日。繼以芐星青霉素 240萬單位，1次/周，肌注，共3次。美國(guó)：青霉素，1800萬～2400萬單位，分6次/日或持續(xù)靜脈滴注，肌注，連續(xù)10～14日。繼以芐星青霉素240萬單位，1次/周，肌注，共3次。普魯卡因青霉素，240萬單位，1次/日 ，肌注，丙黃舒500mg，4次/日，口服，連續(xù)10～14日。繼以芐星青霉素 240萬單位，1次/周，肌注，共3次。青霉素過敏者脫敏后應(yīng)用青霉素。歐洲：水劑青霉素，200萬～400萬單位，6次/日，靜脈滴注，連續(xù)10～21日。水劑青霉素，15萬單位/kg/日，分6次/日，靜脈滴注，10～14日。普魯卡因青霉素，120萬-240萬單位，1次/日 ，肌注，丙黃舒500mg 4次/日，口服，連續(xù)10～21日。英國(guó)：普魯卡因青霉素，120萬～240萬單位，1次/日 ，肌注，丙黃舒500mg 4次/日，口服，連續(xù)17日。羥氨芐青霉素2g,3次/日，丙黃舒，500mg，4次/日，口服，連續(xù)10日。水劑青霉素，1800萬～2400萬單位，分6次/日,靜脈滴注, 連續(xù)17日。俄羅斯：早期神經(jīng)梅毒：水劑青霉素，1000萬單位，2次/日，靜脈滴注，連續(xù)14日。水劑青霉素，100萬單位，6次/日，靜脈滴注，連續(xù)14日。早期內(nèi)臟梅毒：水劑青霉素，100萬單位，4次/日，肌注，連續(xù)20日。奴佛卡因青霉素，60萬單位，2次/日 ，肌注，連續(xù)20日。普魯卡因青霉素，120萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)20日。晚期內(nèi)臟梅毒：水劑青霉素，40萬單位，8次/日，肌注，連續(xù)28日, 間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。奴佛卡因青霉素，60萬單位，2次/日 ，肌注，連續(xù)28日, 間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。晚期神經(jīng)梅毒：水劑青霉素，1000萬單位，2次/日，靜脈滴注，連續(xù)14日，間隔2周，繼續(xù)前面治療14日。3.3.2非青霉素類 中國(guó)：四環(huán)素500mg,4次/日，口服，連續(xù)30日；強(qiáng)力霉素100mg,2次/日，口服，連服30日；紅霉素，500mg,4次/日，口服，連續(xù)30日。美國(guó)：頭孢曲松，2g，1次/日，肌注/靜脈滴注，連續(xù)10～14日。歐洲：強(qiáng)力霉素，200mg，2次/日，口服，連續(xù)28～30日。英國(guó)：強(qiáng)力霉素，200mg，2次/日，口服，連續(xù)28日。俄羅斯：頭孢曲松，1～2g，1次/日，肌注/靜脈滴注，連續(xù)14日。4對(duì)梅毒治療方案的評(píng)價(jià)水劑青霉素的半衰期僅為半小時(shí)，很難維持血液有效濃度，應(yīng)用水劑青霉素治療、療程不足和療程不規(guī)則常導(dǎo)致三期梅毒發(fā)生，不主張用水劑青霉素治療神經(jīng)梅毒以外的各期梅毒。長(zhǎng)效青霉素如芐星青霉素和普魯卡因青霉素肌注后，在組織中形成儲(chǔ)藥庫，在12小時(shí)至數(shù)日內(nèi)緩慢釋放出青霉素被機(jī)體吸收，保持有效血液和組織藥物濃度，是治療梅毒的理想藥物。非青霉素類如四環(huán)素和紅霉素由于副作用大，目前已較少用于治療梅毒。長(zhǎng)半衰期四環(huán)素如米諾環(huán)素、強(qiáng)力霉素和長(zhǎng)半衰期紅霉素如阿奇霉素可用于對(duì)青霉素過敏患者的治療。頭孢曲松為長(zhǎng)半衰期頭孢菌素，也可用于治療各期梅毒，但經(jīng)驗(yàn)較少。多數(shù)研究結(jié)果未提示頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒的效果優(yōu)于青霉素，故對(duì)青霉素?zé)o過敏者仍首選青霉素類治療各期梅毒[1～2,6]。5梅毒治療后隨診 早期梅毒經(jīng)足量規(guī)則抗梅治療后3個(gè)月，RPR試驗(yàn)抗體滴度下降2個(gè)稀釋度，6個(gè)月后下降4個(gè)稀釋度。一期梅毒1年后RPR轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒2年后RPR轉(zhuǎn)為陰性。早期梅毒經(jīng)充分治療，應(yīng)隨訪2～3年。治療后第一年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次。隨訪期間嚴(yán)密觀察其RPR滴度下降與臨床情況。早期梅毒治療后，如有血清復(fù)發(fā)（血清反應(yīng)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度升高2個(gè)稀釋度）或臨床癥狀復(fù)發(fā)，除應(yīng)即加倍劑量進(jìn)行復(fù)治外，還應(yīng)作腰穿腦脊液檢查以觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無梅毒感染。6特殊問題6.1流行病學(xué)治療 梅毒的潛伏期較長(zhǎng)，一般為10～90日，反復(fù)接觸者感染率達(dá)90%。許多治療失敗與再感染有關(guān)，故有必要對(duì)梅毒患者的性伴同時(shí)檢查和治療，對(duì)梅毒患者性伴常規(guī)同時(shí)治療稱流行病學(xué)治療。6.3藥物劑量和療程的關(guān)系 梅毒螺旋體的復(fù)制周期為30～33小時(shí)，對(duì)青霉素非常敏感，一般認(rèn)為青霉素濃度超過0.03單位/ml可殺滅梅毒螺旋體，但這一濃度需要至少保持7～10日，青霉素有效血清濃度為0.016～1.0單位/ml，增加濃度可提高療效，但超過上述有效濃度范圍將不再提高療效。在晚期梅毒，螺旋體處于相對(duì)不活動(dòng)狀態(tài)，分裂繁殖一帶需要更長(zhǎng)時(shí)間，故只有延長(zhǎng)療程，才可能提高療效[6～10]。6.4血清固定 血清固定是指經(jīng)過抗梅治療后，非螺旋體抗原血清試驗(yàn)（如RPR）在一定時(shí)期內(nèi)不轉(zhuǎn)為陰性。早期血清固定常與治療量不足或不規(guī)則治療、復(fù)發(fā)、再感染或有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等因素有關(guān)。晚期血清固定與梅毒的類型及開始治療時(shí)間早晚有關(guān)。晚期血清固定患者經(jīng)足夠量的治療后，即使再予更多地或無限制地治療也不能使血清滴度降低。對(duì)于這種患者，在經(jīng)過詳細(xì)的檢查，特別是在除外神經(jīng)、心臟與其他內(nèi)臟梅毒后，應(yīng)停上治療，作定期隨訪[2]。俄羅斯對(duì)血清固定者提出以下治療方案：（1）水劑青霉素，100萬單位，6次/日，連續(xù)20日。（2）普魯卡因青霉素，120萬單位，1次/日 ，肌注，連續(xù)20日。（3）奴佛卡因青霉素，60萬單位，2次/日 ，肌注，連續(xù)20日。（4）芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。（5）頭孢曲松，1g，1次/日，肌注/靜脈滴注，連續(xù)10日[4]。6.5隱性神經(jīng)梅毒 Rolfs等[11]對(duì)131例早期梅毒患者取腦脊液檢測(cè)，從24%的患者腦脊液中檢測(cè)出梅毒螺旋體，其中一期梅毒腦脊液梅毒螺旋體檢測(cè)出率為40%，二期梅毒腦脊液梅毒螺旋體檢測(cè)出率為23%，早期潛伏梅毒腦脊液梅毒螺旋體檢測(cè)出率為20%。治療前腦脊液梅毒螺旋體陽性者中治療后仍陽性者占46%。但治療前腦脊液梅毒螺旋體檢測(cè)陽性者的臨床和血清學(xué)治愈率與陰性者并無區(qū)別。6.6 HIV感染 HIV感染合并梅毒者神經(jīng)梅毒和治療失敗率增高，美國(guó)有專家建議對(duì)HIV感染合并早期梅毒選用芐星青霉素，240萬單位，1次/周，肌注，共3次。并建議對(duì)HIV感染合并梅毒者在治療前常規(guī)進(jìn)行腦脊液檢查[2,11～12]。2012年07月30日64188
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孔玉沙主任醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 皮膚科 TPPA/TPHA檢測(cè)的是梅毒特異性IgG抗體，抗體一旦產(chǎn)生終身陽性，所以診斷梅毒后隨訪期間不再檢測(cè)TPPA/TPHA，它不隨著梅毒的治愈而轉(zhuǎn)陰。RPR檢測(cè)的是非梅毒螺旋體特異性抗體，臨床發(fā)現(xiàn)RPR的滴度變化與梅毒活動(dòng)相關(guān)，滴度升高或陰轉(zhuǎn)陽意味著梅毒螺旋體活動(dòng)，但也有些病人雖經(jīng)反復(fù)青霉素治療RPR依舊不轉(zhuǎn)陰，臨床上也沒發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體活動(dòng)的證據(jù)，稱為血清固定，我們觀察足夠長(zhǎng)時(shí)間后雖然RPR陽性，但臨床判愈。 事實(shí)上梅毒的治療建立在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)上，雖然青霉素治療梅毒有效，而且許多年來未發(fā)現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，但沒有一種治療方案能保證一次性治愈梅毒，也沒有一種檢測(cè)方法能一次看出梅毒治愈與否。所以無論梅毒用何種方案治療后，都必須隨訪2-3年，以動(dòng)態(tài)的RPR變化來判斷梅毒是否治愈。一般情況下經(jīng)芐星青霉素治療后，RPR轉(zhuǎn)陰維持一年不變化，或RPR小于1:8維持2年不變化臨床上就判定梅毒治愈。2012年03月27日23615
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孔玉沙主任醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 皮膚科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 今年三月份，確診為梅毒一期，生殖器陰莖上有皰疹，在縣生殖器醫(yī)院就診 輸液15天，皰疹慢慢沒有了，但每隔兩個(gè)月就有出現(xiàn)了，連續(xù)反復(fù)3次了，輸液就慢慢沒有了，但隔幾天就又出現(xiàn)了。 想咨詢專家該咋樣辦，非常擔(dān)心和痛苦。周口市中心醫(yī)院皮膚科孔玉沙：感謝你的信任，首先表示同情。梅毒的治療只需要肌肉注射青霉素即可。生殖器皰疹建議口服阿昔洛韋片，一清膠囊?；颊撸海紫戎x謝你的回復(fù)，每次都進(jìn)行青霉素輸液，連續(xù)輸了7天左右，生殖器上的潰瘍面就好了，但隔一段時(shí)間就又有了，連續(xù)反復(fù)了3次，想知道怎么樣才能徹底治好。希望達(dá)到你的指點(diǎn)。周口市中心醫(yī)院皮膚科孔玉沙：生殖器皰疹需要幾個(gè)月的服藥，抗病毒治療就可以，沒有必要注射青霉素?；颊撸嚎子裆炒蠓蚰茫何业牟〔皇巧称靼捳?，是梅毒，曾經(jīng)在市醫(yī)院化驗(yàn)過，生殖器陰莖上有硬下疳，曾經(jīng)屬了3次青霉素，當(dāng)時(shí)好了，但過一段時(shí)間就又復(fù)發(fā)了，不知道該如何治療，花錢已經(jīng)一萬元左右了，不知道該怎么辦才好？周口市中心醫(yī)院皮膚科孔玉沙：梅毒需要定期檢查，治療痊愈的標(biāo)準(zhǔn)是檢查轉(zhuǎn)陰。你不要擔(dān)心，完全可以治愈。祝你早日康復(fù)！2012年03月15日19055
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龐傳超主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 梅毒治療方案的選擇 (1)早期梅毒：芐星青霉素G 240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次／周，連續(xù)2～3次；或普魯卡因青霉素G 80萬U／d肌注，連續(xù)10～15天。青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉1 .0g/d靜滴，連續(xù)10～14夭，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（四環(huán)素2.0g/d；多西環(huán)素200mg/d;米諾環(huán)素200mg／d15天；或連續(xù)口服紅霉素類藥物(紅霉素2.0g/d)15天。 (2)晚期梅毒：芐星青霉素G 240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次／周，連續(xù)3～4次；或普魯卡因青霉素G 80萬U／d肌注，連續(xù)20天。青霉素過敏者可用四環(huán)素類或紅霉素類藥物30天，劑量同上。2012年02月05日15577
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魏春波副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 水劑青霉素 G，1 800～2 400萬 u 靜脈滴注（300 萬～400萬 U，每 4h 1 次），連續(xù) 10～14d。繼以芐星青霉素 G，每周 240萬U，肌內(nèi)注射，共 3 次?；?普魯卡因青霉素 G，240 萬 U/d，分次 1 次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次 0.5g，每日 4次，共 10～14d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素 G，每周 240 萬 U，肌內(nèi)注射，共 3 次。替代方案頭孢曲松，每日 2g，肌內(nèi)注射或靜脈注射，連續(xù) 10～14 天。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物鹽酸四環(huán)素 500mg，每日4 次，連服 30 d（肝、腎功能不全者禁用）；或 多西環(huán)素 100mg，每日2 次，連服 30 d；或 米諾環(huán)素 100mg，每日2 次，連服 30 d；或紅霉素 500mg，每日4 次，連服 30 d。2011年12月24日9950
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龐建平主任醫(yī)師 鄂爾多斯市中心醫(yī)院 泌尿男科 在我國(guó)法定上報(bào)的幾種性病當(dāng)中，梅毒是比較容易治愈的一種， 長(zhǎng)效青霉素是“驅(qū)梅”的首選藥物，也是被公認(rèn)為驅(qū)梅最有效的抗生素。早期梅毒一經(jīng)驅(qū)梅，幾乎所有的患者在治療后幾小時(shí)內(nèi)消除了傳染性，在幾天至2周內(nèi)，臨床癥狀很快消失。但盡管如此，有資料表明，在少數(shù)患者驅(qū)梅后，仍可在青霉素不易達(dá)到有效濃度的組織內(nèi)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、前房、內(nèi)耳迷路檢出梅毒螺旋體。這些梅毒螺旋體與梅毒的復(fù)發(fā)是否存在因果關(guān)系目前尚不清楚。不管怎樣，梅毒容易復(fù)發(fā)是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。在嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的驅(qū)梅方案治療后，必須積極隨訪。隨訪期間復(fù)查的指標(biāo)有：①非梅毒螺旋體抗體（RPR），觀察其是否已經(jīng)轉(zhuǎn)陰以及滴度在治療后的下降情況； ②全身體格檢查，觀察驅(qū)梅治療后皮疹和淋巴結(jié)的消退情況，通過對(duì)上述指標(biāo)的觀察，以明確梅毒是否治愈或復(fù)發(fā)。早期梅毒治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查1次，連續(xù)2～3年。值得注意的是非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)有3種，每次復(fù)查的指標(biāo)要一樣，否則，不利于觀察其滴度在治療后的下降情況。在復(fù)查中如發(fā)現(xiàn)血清反應(yīng)滴度升高4倍或上升2個(gè)稀釋度，屬血清復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)，均應(yīng)重復(fù)治療。超過2年血清不轉(zhuǎn)陰者，屬于血清固定，如無臨床癥狀復(fù)發(fā)，是否再治療，應(yīng)視具體情況而定，無論再治療與否，須做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別是腦脊液的檢查，以便發(fā)現(xiàn)早期無癥狀神經(jīng)梅毒。早期梅毒驅(qū)梅結(jié)束后6個(gè)月，梅毒血清反應(yīng)滴度下降不足4倍或2個(gè)稀釋度，可能為驅(qū)梅失敗，應(yīng)檢查是否存在HIV感染，并加倍量復(fù)治1療程，必要時(shí)做腦脊液檢查。潛伏梅毒在治療后12～24個(gè)月，梅毒血清反應(yīng)滴度下降不足4倍或滴度升高，應(yīng)做HIV和腦脊液檢查，并加倍量復(fù)治。晚期梅毒治療結(jié)束后，復(fù)查同早期梅毒，但應(yīng)連續(xù)觀察3年。血清反應(yīng)固定陽性者，應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查。妊娠梅毒治療后，分娩前每月復(fù)查梅毒血清反應(yīng)，分娩后觀察同其他梅毒，但所生嬰兒要觀察到血清反應(yīng)陰性為止。如發(fā)現(xiàn)嬰兒滴度升高或有癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行治療。2011年12月12日8431
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