給大家分享一個我經典的紅鼻頭先生案例。這位紅鼻頭先生，他是長期的酒糟鼻，在外院已經做了五次的微波治療，然后發(fā)現他鼻頭這個有波動感的、有膿液的地方還是沒有出現好轉的情況。在朋友的介紹下，這位患者就來找到了我，面診我發(fā)現摸到他的鼻子就這一塊兒全部都是有波動感的，里面肯定都是有膿液。但是這這個位置又非常的尷尬，因為它在我們的危險三角，這個地方的靜脈，它是沒有靜脈瓣的，如果我有去擠壓，它可能就會造成顱內的感染細菌、炎癥就會入血。我的治療方案是僅一次的治療，怎么治療的呢？首先就是用二氧化碳祛痣的這個模式，然后不停地給它有開口，然后每一個孔道之間會有一定的一個間隔。在一邊開口的時候，它會一邊流血，然后同時一邊流膿液。我不會過度的重力的去擠壓它，我會用棉簽輕輕地幫助他把血液和膿液都有排出來即可，當他停止流膿和流血，然后我再次打，打兩到三次，直到我覺得有濃的地方，還有有血的地方。它里面的內容物啊都已經流出來了。鼻子上面是有開了幾十個孔，開完之后即刻給他涂了30%的水楊酸，就出現了很經典的一個“白霜反應”。那回家的家居護理，用到了以前我當住院總的經驗，就是對傷口的一個護理。我回去讓他用碘伏和生理鹽水以一比二的方式進行稀釋，每天兩到三次。然后在鼻子這兒濕敷，然后就是用兩層紗布（紗布浸濕的程度，直到紗布不怎么擰得出水了，然后就是比較合適的一個濕度），然后敷在我們的鼻子上面進行一個殺菌和抗炎癥。用完之后，涂抹2%的水楊酸，然后再在上面涂一層百多邦。下圖是僅一次治療的效果，不必擔心它的這個開孔還能不能長起來。而事實證明它是可以長起來的，這是一個月之后復診的照片。其實他在兩個月的時候，他就已經長好了。那么他鼻頭旁邊還會有一些毛細血管的擴張，因為我們醫(yī)院的染料激光在維修，沒有辦法用染料激光去封閉。我就用M22的vascular打了一下，發(fā)現效果還不錯。這位患者現在沒有這個結節(jié)了，囊腫也沒有波動感了。

很多醫(yī)生，在臨床工作中也會碰到這樣一部分患者，他們的皮膚對外界各種刺激不耐受，出現面部紅斑、灼熱、刺痛、緊繃、干燥等不適，是否被診斷是玫瑰痤瘡了？其實，也有可能是敏感性皮膚。敏感性皮膚和玫瑰痤瘡，這兩種疾病在臨床表現上有許多相識的地方，在評價/診斷標準上，兩者也有很多關鍵詞雷同：玫瑰痤瘡主要特征的潮紅和紅斑，以及次要特征中的灼熱或刺痛，正好也是敏感性皮膚的診斷要素，要準確辨別敏感性皮膚和玫瑰痤瘡對于皮膚科醫(yī)生確實有一定的難度，那么，兩者臨床上到底要如何鑒別診斷？玫瑰痤瘡玫瑰痤瘡作為一種發(fā)病機制尚不明確的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于顏面中部，多見于20-40歲的青年人。由于玫瑰痤瘡主要依靠臨床癥狀和體征進行診斷，且玫瑰痤瘡的臨床癥狀與敏感性皮膚較為相似，因此在臨床中易出現誤診的情況，不利于患者的治療。臨床特征包括以下五種主要表現：陣發(fā)性潮紅持續(xù)性紅斑丘疹、膿皰毛細血管擴張增生肥大除了以上主要表現外，也可出現次要表現，如皮膚敏感癥狀、水腫、皮膚干燥、眼部表現，臨床需留意。完整熟練地識別以上表現是進行準確診斷的基礎。具體診斷標準：關于玫瑰痤瘡的診斷，無論是國內還是國外都已經有很多的診療指南了。目前國際上較為公認的《中國玫瑰痤瘡診療指南（2021版）》是國內相關專家在2016版專家共識的基礎上，結合國內外最新研究進展，特別是一些循證醫(yī)學證據制訂的最新中國玫瑰痤瘡指南。其中，給出了一個非常好的診斷標準也是必備條件，相信大家也都比較熟悉了，就是面中部（面頰、鼻部、口周）無明顯誘因出現陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，且溫度變化、情緒波動或紫外線照射等因素會影響面中部潮紅的程度。同時要排除因外用或內服藥物等明顯誘因而引起皮膚屏障功能受損導致的面部潮紅或紅斑。在這里想要強調兩個比較重要的關鍵點，一是玫瑰痤瘡的發(fā)病部位主要是面中部的隆突部位，比如說面頰部、鼻部以及口周這些部位，所以說它的部位是有一定特異性的。二是出現的持久性紅斑。結合國內外的診療指南，一般是認為這些紅斑要持續(xù)三個月以上。一些持續(xù)時間比較短的紅斑或者是一過性的紅斑，就不能認為是比較持久性的紅斑。認識這些比較重要的關鍵點，有助于臨床醫(yī)生很好的去認識和診斷玫瑰痤瘡，以及和其它一些很相似的皮膚疾病相鑒別開來。此外還有一些次要條件：①面部皮膚出現灼熱、干燥、疼痛或瘙癢等主觀癥狀；②面中部可見毛細血管擴張；③面中部可見丘疹、丘膿皰疹；④以鼻背為主的肥大增生改變；⑤眼部癥狀（包括瘙癢、疼痛、視物模糊、異物感等自覺癥狀）。只要是必備條件加上一條以上的次要條件就可以診斷為玫瑰痤瘡，大家在臨床實踐中只要準確地把握其中的含義，就可以達到準確診斷玫瑰痤瘡的目的。同時，想了解更詳細的診斷標準可以移步陳勇健醫(yī)生寫的《玫瑰痤瘡國內外臨床診斷標準及治療策略》進行查閱。敏感性皮膚敏感性皮膚最全面定義是根據《中國敏感皮膚診治專家共識（2017）》：敏感性皮膚是對外界刺激的一種高反應狀況，可累及皮膚任何部位，尤其是面部。對敏感皮膚的診斷包括以下主、次要條件，同時應排除玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、特應性皮炎、腫脹性紅斑狼瘡等原發(fā)疾病。如圖所示：敏感皮膚的診斷標準但是定義中強調了一點，這種敏感性皮膚是不能用任何疾病來解釋的，正如2017年國內何黎教授牽頭制定的《敏感性皮膚專家共識》也強調，一定要排除可能伴有敏感性皮膚原發(fā)疾病如：玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、接觸性皮炎、特應性皮炎及腫脹性紅斑狼瘡。這些被排除疾病中，玫瑰痤瘡是敏感性皮膚的經典疾病模型。臨床上也常常將玫瑰痤瘡作為敏感性皮膚的經典屏障損傷模型，來判定皮膚的生物物理參數改變，如玫瑰痤瘡患者的經表皮失水率往往更高，皮膚含水量更低，血流量更加豐富等等?？偨Y因此，玫瑰痤瘡與敏感性皮膚的鑒別依據主要在于是否有明顯誘因引發(fā)及是否有客觀體征存在。如果非要在敏感性皮膚和玫瑰痤瘡這兩種疾病之間做出一個特異性鑒別的點的話，“發(fā)病部位”可能是需要我們去關注的。敏感性皮膚的發(fā)病部位可能有時不以面中部隆突部位為中心。其次，還要關注到的就是年齡問題，如果是年紀很輕的患者，就不要輕易診斷為玫瑰痤瘡，需要我們慎重比對玫瑰痤瘡的診斷標準，做出鑒別診斷。值得注意的是，玫瑰痤瘡也常常與敏感性皮膚或尋常痤瘡、脂溢性皮炎、面部濕疹/特應性皮炎合并存在，臨床上還需我們根據患者具體表現靈活準確地診斷。

玫瑰痤瘡，又稱為“酒渣鼻”，是好發(fā)于面中部的慢性炎癥性皮膚病，通常表現為反復發(fā)作的面部潮紅、紅斑、丘疹、膿皰及水腫，隨病情發(fā)展可出現毛細血管擴張及肥大增生。目前認為，玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎上，由多種因素誘導的以天然免疫和神經血管調節(jié)功能異常為主導的慢性炎癥性疾病[1]。 研究表明，玫瑰痤瘡的發(fā)生有許多誘因，如溫度變化、日曬、情緒改變及辛辣食物等。除了日曬是玫瑰痤瘡的明確誘因外，飲食也是引發(fā)玫瑰痤瘡的重要誘因。據美國國家酒渣鼻協會（NRS）的調查，78%的玫瑰痤瘡患者會改變飲食以避免病情發(fā)作，其中95%的患者表示飲食改變后病情有所改善[2]?？梢?，飲食管理在玫瑰痤瘡的治療與預防中發(fā)揮重要作用。 可能誘發(fā)玫瑰痤瘡的飲食 可能誘發(fā)玫瑰痤瘡的飲食包括以下幾類： 1.酒精 2.熱食物 3.辛辣食物 4.含組胺食物或組胺釋放劑 5.含煙酸食物 6.含肉桂醛食物 7.高脂肪食物 酒 精 在NRS對1066名玫瑰痤瘡患者進行的調查中，參與者報告酒精（52%）、辛辣食物（45%）、某些水果（13%）、腌制肉類（10%）和某些蔬菜（9%）是引發(fā)玫瑰痤瘡的誘因 [3]。酒精是一種常見誘因，包括葡萄酒（52%）和烈酒（42%）[3]。早在14世紀，人們甚至認為，過量飲酒是導致玫瑰痤瘡的直接原因。酒精誘發(fā)玫瑰痤瘡的機制可能涉及多種途徑。酒精會擴張血管，導致潮紅和皮膚溫度升高，導致局部發(fā)熱。酒精還可增加促炎細胞因子，并可誘導細胞周期激活因子，促進表皮增生[4]。紅葡萄酒更容易誘發(fā)玫瑰痤瘡的原因是其所含的白藜蘆醇。白藜蘆醇已被證明能增加培養(yǎng)的角質形成細胞中cathelicidin抗菌肽的表達[5]。 一項研究發(fā)現，飲用白葡萄酒和烈酒與女性患玫瑰痤瘡的風險顯著相關，飲酒與玫瑰痤瘡風險增加呈劑量依賴關系[6]。也有報道稱啤酒和香檳會加重玫瑰痤瘡[3]。玫瑰痤瘡患者應避免飲酒及含酒精飲料，以預防發(fā)作、改善癥狀。 熱食物 熱食物是玫瑰痤瘡的常見誘因。熱可直接導致血管擴張、潮紅和刺痛感。高溫還可激活瞬時受體電位香草酸成員1（TRPV1）陽離子通道。TRPV1激活時會釋放P物質和降鈣素基因相關肽，導致炎癥反應、血管擴張、潮紅和水腫[4]。據報道，33%的玫瑰痤瘡受訪者稱熱咖啡是誘因，而30%的受訪者稱熱茶是誘因。研究發(fā)現，22°C下的水和咖啡都不會導致面部潮紅，而60°C的咖啡和水都會導致時間性質和強度相似的潮紅。研究者得出結論，導致潮紅的是高熱，而不是咖啡因[7]。另一項研究發(fā)現，咖啡中咖啡因攝入量的增加與玫瑰痤瘡的風險呈負相關[8]?？梢?，玫瑰痤瘡患者應避免熱飲，不能喝熱咖啡，但常溫咖啡并不會誘發(fā)玫瑰痤瘡。 辛辣食物 辛辣食物中可能導致玫瑰痤瘡的共同成分是辣椒素。辣椒素賦予食物辛辣和熱量，通過位于角質形成細胞、神經細胞、內皮細胞和免疫細胞上的TRPV1發(fā)揮作用。TRPV1被高溫和辣椒素激活，導致血管擴張和炎癥誘導的痛覺過敏 [9]。辣椒素主要存在于辣椒和調味品中，包括紅辣椒、墨西哥辣椒、胡椒、黑辣椒和白辣椒。其他不含辣椒素的辛辣食物也可能誘發(fā)玫瑰痤瘡，如芥末、辣根、肉桂、丁香、孜然、胡蘆巴和生姜[4]。 含組胺食物 組胺會引起皮膚血管擴張，組胺受體H2R和H3R被發(fā)現在玫瑰痤瘡皮膚中上調，導致面部潮紅和水腫。除了在炎癥過程中的作用外，組胺在免疫調節(jié)中也起著關鍵作用，這可能是組胺誘發(fā)玫瑰痤瘡的潛在機制[10]。據估計，1%的人群對組胺不耐受，這是由于組胺積累過多或分解不足。常見的富含組胺的食物包括水果（鱷梨、香蕉、木瓜和菠蘿）、干果（杏、棗、葡萄干和無花果）、蔬菜（西紅柿、菠菜和茄子）、堅果（腰果、核桃和花生）、巧克力、牛奶、發(fā)酵食品和熏魚。報告組胺不耐受的患者，必須小心食用富含組胺的食物。盡管，肥大細胞釋放組胺被認為參與了玫瑰痤瘡的發(fā)病。但目前尚無直接證明含組胺食物與玫瑰痤瘡關聯的科學研究。因此，不建議廣泛限制含組胺食物。不過，還是應避免食用某些組胺含量過高的食物，如陳年奶酪、酸菜、葡萄酒和加工肉類[11]。值得注意的是，玫瑰痤瘡中與酒精相關的潮紅可能是由于丙酮和乙醛代謝產生的組胺[11]。 誘發(fā)玫瑰痤瘡的常見食物 含煙酸食物 煙酸，又稱為維生素B3，是玫瑰痤瘡中另一種引起潮紅的原因。煙酸通過激活角質形成細胞和感覺神經末梢中的TRPV1通道，以及朗格漢斯細胞中煙酸受體G蛋白偶聯受體109A，引起皮膚血管擴張，導致紅斑和刺痛感[4]。盡管缺乏確鑿的證據，但患者可能從避免食用富含煙酸的食物中獲益，如肝臟、雞胸、金槍魚、鮭魚、火雞、鳳尾魚、豬肉、牛肉、花生、糙米、蘑菇和土豆[10]。 含肉桂醛食物 肉桂醛賦予肉桂特有的風味。除了肉桂，它也存在于西紅柿、柑橘類水果和巧克力中。芥末油和肉桂醛可激活瞬時受體電位錨定蛋白亞家族（TRPA1）通道，通過分泌促炎細胞因子和神經肽，導致潮紅和血管擴張[4,10,11]。含肉桂醛食物誘發(fā)玫瑰痤瘡的機制比較明確，因 高脂肪食物 在中國進行的一項病例對照研究發(fā)現，經常攝入高脂肪食物（如肥肉、油炸食品和豬油）與玫瑰痤瘡呈顯著正相關 [12]。由于目前只有一項研究提示高脂肪飲食與玫瑰痤瘡相關，尚無法確定高脂肪飲食與玫瑰痤瘡的直接關聯。

玫瑰痤瘡是一種慢性反復發(fā)作的疾病，一般經過3個月的治療可以得到基本控制或明顯好轉；多數人群在數年或數十年內有反復發(fā)作，需反復間斷治療。1基礎治療1）避免刺激因素：包括紫外線暴露、情緒壓力、高強度運動、飲酒、冷熱刺激、辛辣食物、環(huán)境濕度過高或過低、某些護膚產品、低質量睡眠、某些藥物等；2）注意防曬：以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用配方精簡、以無機性遮光劑為主的防曬霜；3）溫和潔面：盡量不用過熱或過冷的水洗臉，采用手指而非洗臉巾等清潔面部，盡量減少面部局部按摩及摩擦動作，避免過度清潔；4）建議使用醫(yī)用屏障修復乳：患者應避免使用“三無”護膚品，慎用隔離霜及彩妝。在選擇護膚品時也應盡量咨詢醫(yī)生，選擇刺激性低、適合自己的護膚品。中重度患者建議護膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護膚品。2?????局部治療1）修復和維持皮膚屏障功能：皮膚屏障受損既是玫瑰痤瘡的重要誘發(fā)因素之一，也是引起皮膚敏感癥狀的原因之一，因此修復皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎治療。經過臨床驗證，含神經酰胺、透明質酸、Ca2+等對皮膚屏障具有修復作用的功效性護膚品，可緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現，各種類型的患者均可使用。2）外用藥物治療：抗微生物類外用制劑：包括甲硝唑、克林霉素或紅霉素、伊維菌素。甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化的作用，外用甲硝唑對丘疹、膿皰有較好療效，對紅斑也有一定治療效果；伊維菌素：具有抗毛囊蠕形螨作用；壬二酸：能夠減少KLK5和抗菌肽的表達以及抑制紫外線誘導的細胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡丘疹、膿皰；外用縮血管藥物：α腎上腺素能受體激動劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，從而減少面中部持續(xù)性紅斑；水楊酸：水楊酸具有角質促成、角質溶解、殺菌和抑菌等作用，對玫瑰痤瘡的丘疹和膿皰有效；眼部局部用藥：包括抗生素眼膏/滴眼液（如四環(huán)素類滴眼液或阿奇霉素滴眼液）等。【眼科會診】3?????系統治療1）抗微生物制劑：抗生素：是玫瑰痤瘡丘疹膿皰的一線系統治療。多西環(huán)素或米諾環(huán)素；抗厭氧菌類藥物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作為玫瑰痤瘡的二線用藥；異維A酸：具有抗基質金屬蛋白酶及抑制炎癥細胞因子的作用，可作為增生肥大型患者的首，選系統治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療效果不佳情況下的二線選擇；羥氯喹：具有抗炎、抗免疫、抗紫外線損傷等多種作用；β腎上腺素能受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體阻滯和非選擇性β受體阻滯作用，可作用于心肌β1?腎上腺素受體而減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持續(xù)性紅斑明顯的患者；抗焦慮類藥物：適用于長期精神緊張、焦慮過度的患者。4?????光電等物理治療強脈沖光、染料激光、CO2激光、光動力等。5?????其他治療局部肉毒素注射治療、舒敏之星治療等。

嗨，大家好，我是王瑞艷醫(yī)生。?最近有不少朋友反映自己面部皮膚泛紅、干燥脫屑的問題，甚至很多人上網一查就說：“哎呀，不會是玫瑰痤瘡吧？”?那么皮膚科醫(yī)生是如何看待紅臉呢？?首先大家要知道，玫瑰痤瘡的發(fā)生率沒有那么高，不是一出現臉紅就是玫瑰痤瘡了。?臉紅的原因有很多，當我們皮膚科醫(yī)生碰到臉紅時，會逐一排除下列情況：1.過度美容，又稱美容綜合征?這是一個小姑娘，原本的皮膚挺好的，平時拍出的照片不用美顏也是膚白貌美。?然而，她買個美容儀洗臉，長期使用后導致面部出現紅斑丘疹伴瘙癢癥狀。這又是何苦呢？?還有這位朋友，她是一名美容機構的工作人員，長期身先士卒體驗各種醫(yī)美治療，長期如此，面部出現紅斑伴瘙癢。??所以美容護膚要適度～2.使用來歷不明的產品下圖這個姑娘就是使用代購產品后變成激素依賴性皮炎，口周皮炎泛紅伴瘙癢脫屑，最后我給她治好了。?（治療前）（治療后）?這個詳細情況大家可以看我以前寫過的一篇科普：?>>>代購護膚品的她，爛臉了3.過度清潔每天多次卸妝，多次洗臉，使用清潔力強的洗面奶進行所謂的深層清潔，結果導致皮膚屏障受損。?下圖這兩位男性患者認為自己是大油皮，于是長期使用控油潔面產品，結果出現面部泛紅干燥脫屑伴瘙癢。出現這種情況我們一般建議更換洗面奶。4.口服泰爾絲（異維A酸）有的患者長期口服異維Ａ酸會出現面部泛紅。?出現這種情況應該立即停藥，然后找皮膚科醫(yī)生就診，一般停藥后面部潮紅會緩解。?下圖為口服異維Ａ酸出現臉紅的情況。關于異維A酸大家可以看看這期科普：?>>>異維A酸的18個副作用5.祛痘外用藥物多引起刺激性皮炎如下圖1，是抹過氧苯甲酰凝膠出現刺痛發(fā)紅；圖2是涂阿達帕林凝膠出現刺痛發(fā)紅。一旦出現這種情況，立即停藥，冷水多次濕敷，多涂保濕修護霜。?（圖1）（圖2）這個大家可以看我之前寫過的一篇科普：?>>>這些祛痘藥可能爛臉！如何預防爛臉？?另外，告訴大家一個小細節(jié)，涂完藥要記得洗手哦，不然不經意揉眼睛，眼周就會出現刺痛發(fā)紅的癥狀哦。?6.長期外用糖皮質激素，最容易出現臉紅?不僅如此，除了臉紅外，還會又干又癢。?下面兩位患者均長期使用了不明成分的激素藥膏，導致面頸部出現廣泛紅斑脫屑伴瘙癢。??這個大家可以這篇科普：?>>>什么操作，最容易讓你爛臉？7.長期外用他克莫司和吡美莫司乳膏近幾年發(fā)現，有的人在長期外用他克莫司和吡美莫司乳膏后，面部出現了紅斑丘疹、脫屑等。?下面這兩位患者最一開始都是痤瘡，面部散在紅丘疹和閉口粉刺，后因長期應用他克莫司軟膏，用后緩解，停藥后復發(fā)。??現在臨床上發(fā)現，長期使用他克莫司，可能會對局部皮膚形成輕度的依賴性作用，一旦停藥后局部癥狀可能會反復發(fā)作。?治療爛臉的藥還有可能導致爛臉，藥物適當的使用是起到治療作用的，但是過度使用可能會造成相反的作用。8.面部濕疹/皮炎?這是皮膚科最常見的疾病，多見于兒童，表現為面部紅斑、干燥脫皮、有時候還會流水滲出。同時，這個病不僅出現在面部，身體其他部位也會有。?不過不用擔心，這個病經過治療是會緩解的，下圖這位小姑娘就是面部濕疹：?以上列舉了8種情況，當以上這些情況都排除時，才有可能是玫瑰痤瘡。?所以呢，大家如果出現臉紅的癥狀，不要不當回事兒，也不要認為就是疑難雜癥天天焦慮，最好的辦法就是去皮膚科找醫(yī)生就診。?醫(yī)生會給你進行詳細的病史詢問，進行查體，甚至有時候會進行一系列化驗檢查，只有這樣才能明確你臉紅的原因。請相信醫(yī)生，相信專業(yè)的力量。

大家好，我是皮膚科醫(yī)生王瑞艷。?他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏是我們皮膚科常用來治療爛臉的外用藥，然而，在這幾年的臨床工作中，我卻慢慢發(fā)現了一個奇怪的現象：?本應該治療爛臉的他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，反而卻可能會導致爛臉。?待我細細道來。?一、用完他克莫司軟膏后，她們反而爛臉了?在2021年11月的時候，我在網上診室中接診了患者小李（化名）。?小李的病程比較復雜，早在2016年的時候就開始長痘，在2018年的時候去醫(yī)院做了光子嫩膚和非剝脫點陣激光等治療。?而就是在做完光子嫩膚后，小李發(fā)現自己皮膚開始變得敏感，在2019年，她被診斷為特應性皮炎，開始使用他克莫司軟膏，從此之后，臉部一有不適小李就會涂抹他克莫司軟膏。?在2021年的時候，小李因為過度勞累，導致臉部再次出現紅丘疹伴瘙癢疼痛，并且使用吡美莫司乳膏和他克莫司軟膏不再有效。（小李病情嚴重時）?在2021年11月，小李來到了我的網上診室，我建議徹底停用他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，經過口服加外用藥物治療后，面部情況好轉。?（治療20天后）無獨有偶，同樣是在2021年11月，我還在網上診室接診了另一名患者小劉（化名）。?在2021年5月份的時候，小劉因為臉上紅丘疹伴疼痛瘙癢，用了很多藥，最后發(fā)現還是他克莫司軟膏管用。?然而，慢慢她發(fā)現，他克莫司軟膏停不下來了，一停就復發(fā)。?在2021年11月，小劉在網上診室找到了我，我給她診斷為他克莫司軟膏引起的繼發(fā)性玫瑰痤瘡，調整治療方案后，至今沒有不適。（小劉病情嚴重時）而在2021年12月份，我又遇到了兩名患者，小林和小馮。?小林臉部發(fā)紅發(fā)癢伴疼痛，用了半年他克莫司軟膏，同樣的是用藥緩解，停藥復發(fā)。（小林病情嚴重時）?而小馮是因為面部反復紅斑丘疹、干燥、潮紅，1年以前外用他克莫司軟膏后面部皮疹加重，12月來到我的門診，診斷為玫瑰痤瘡，目前正在接受治療。?目前，小林和小馮兩名患者在我的治療后，都在慢慢恢復中，不再有不舒服的癥狀了。?二、他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏是什么？?兩個月集中出現了四個類似的病例，都是使用他克莫司軟膏或者吡美莫司乳膏，一停藥就復發(fā)。?這讓我產生了一系列思考。?其實他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏這兩個藥都是皮膚科的常用藥，在2005年的時候，他克莫司軟膏批準進入中國市場，屬于免疫抑制類藥物，是一個非激素類藥膏，可以用于玫瑰痤瘡的治療。?在當時，對于玫瑰痤瘡等疾病，很多時候只有使用激素，因此，當時激素依賴性皮炎泛濫成災。?而在2005年出現的他克莫司軟膏，因為不是激素類藥物，所以被廣泛用于臨床治療。然而，我在翻閱文獻的時候，發(fā)現關于他克莫司軟膏，有這么一些描述。?首先是2016年的《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》中指出，可以外用他克莫司軟膏治療玫瑰痤瘡，但不可長期使用，一般不超過2周。?然而，在2021年最新版的《中國玫瑰痤瘡診療指南》中，已經把他克莫司軟膏的部分刪掉了。?這說明，很有可能他克莫司軟膏已經不適合玫瑰痤瘡患者了。?而在繼續(xù)查文獻的過程中，我發(fā)現了兩個很重要的信息。?第一個，有一篇中文文獻指出[1]：外用他克莫司軟膏會誘導或加重玫瑰痤瘡，因此認為他克莫司軟膏是治療玫瑰痤瘡的雙刃劍，需要進一步研究其致炎和抗炎的兩重性。?第二個，有一篇關于他克莫司軟膏治療玫瑰痤瘡的系統綜述[2]，該文獻的結論是：累積時間和劑量可能決定他克莫司是否治療或誘導玫瑰痤瘡的作用，也有可能是藥物的免疫抑制作用導致微生物包括毛囊蠕形螨、細菌和酵母菌的過度生長，他克莫司軟膏產生更多的阻塞和收縮血管作用，作用范圍更廣，可能使玫瑰痤瘡惡化。?也就是說，現在臨床上發(fā)現，長期使用他克莫司軟膏，可能會使局部皮膚形成輕度的依賴性作用，一旦停藥后局部癥狀可能會反復發(fā)作。?治療爛臉的藥，便有可能變成導致爛臉的兇手。?寫在最后?其實，這幾年我發(fā)現越來越多患者喜歡自行購藥治療。?但我希望大家對藥物，對醫(yī)學，都要保持敬畏之心。?很多藥物的使用都沒有那么簡單，最好的辦法就是看醫(yī)生，在醫(yī)生指導下使用。?說到底，藥物就是一把刀，可以砍向疾病，也可以砍向自己。?我是皮膚科醫(yī)生王瑞艷，我們下期見。?[1]?曹華.他克莫司在皮膚科的臨床應用[J].皮膚科學通報,2021,38(04):343-349+5.[2]?ZhangHL，YangLY，WangYC，etal.Topicalcalcineurininhibtorsasadouble-edgedswordinrosacea:Asystematicreview[J].JCosmetDermatol，2021[2021-07-10]．

玫瑰痤瘡又稱酒渣鼻，發(fā)病機制是神經血管免疫失調。本病多見于中年時期，女性發(fā)病多于男性，常發(fā)生于30到50周歲的女性，但病情較重的常是男性患者，常于飲酒或進食辛辣刺激食物后加重，無明顯自覺癥狀，皮損以紅斑為主，好發(fā)于鼻尖，鼻翼，臉頰，前額等部位，少數鼻部可正常而皮損只發(fā)于兩頰和額部。 玫瑰痤瘡分為四型： 根據皮損的特點分為紅斑毛細血管擴張型，丘疹膿皰型，增生型（鼻贅型），眼型。 治療玫瑰痤瘡的方法： 1、一般治療：去除病灶，糾正胃腸功能，調整內分泌，避免過冷過熱刺激及精神緊張，忌飲酒及辛辣刺激食物。生活應有規(guī)律，注意勞逸結合，避免長時間日光照射。 2、藥物治療：口服甲硝唑片可用于有毛囊蟲感染的患者，炎癥明顯時可用四環(huán)素類藥物抗炎治療。自主神經紊亂的患者可以口服谷維素。外用甲硝唑霜，任二酸，抗生素軟膏等。 3、激光治療：毛細血管擴張型使用強脈沖光(IPL)和雙波長染料激光治療，1-2次即可收到明顯效果。IPL治療過程痛苦小，術后護理簡單。 4、半導體激光、紅光抗炎治療，水氧、藥物導入等治療。 5、手術治療:適用于鼻贅期。 臨床案例： 自己心得：治療玫瑰痤瘡首先要抗炎治療，其次要避免誘發(fā)面部發(fā)紅的因素，最后要保濕修復皮膚屏障。

來自：中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會 2016-06-01 2014--2015 年，中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會美容學組專家就中西醫(yī)結合治療酒渣鼻開展討論，最終形成專家共識，供臨床參考使用。 一、概述 酒渣鼻中西醫(yī)同名，是面中部毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性痤瘡樣疾病，伴微小毛細血管功能活躍所致的紅斑和毛細血管擴張。該病較為常見，發(fā)病年齡 30～50 歲，多為女性，男性患者一般癥狀較重(鼻贅主要發(fā)生于男性患者)。本病生理病理過程復雜，可能與先天免疫失調、神經血管功能失調、毛囊蠕形螨感染、共生菌過度生長、皮膚屏障功能受損、遺傳因素相關。 二、臨床表現及分期分型 (一)臨床表現：早期可見特征性的面部局限性紅斑，小丘疹和丘皰疹；中晚期為面部紅斑，暗紅色丘疹和結節(jié)，毛細血管擴張。皮疹常對稱分布。特殊皮損可有鼻贅、前額腫脹、眼瞼腫脹、耳垂腫脹和凸頦。 (二)臨床分期：臨床分三期，各期之間無明顯界限。 1.紅斑期(早期)：顏面中部，特別是鼻、兩頰、眉間及頦部出現紅斑，對稱分布，在進食辛辣食物或熱飲、環(huán)境溫度升高、精神興奮時更為明顯。初為暫時性紅斑，反復發(fā)作后持久不退，伴有鼻翼、鼻尖和面頰處淺表毛細血管擴張。 2.丘疹膿皰期(中期)：在紅斑基礎上，出現較多散在分布的丘疹、膿皰、結節(jié)，鼻部、面頰部毛孔粗大。病情時輕時重。少數患者伴有眼瞼炎、結膜炎、虹膜睫狀體炎等眼部損害。女性患者皮疹常在月經前加重。 3.鼻贅期(晚期)：鼻部結締組織增生，皮脂腺異常增大，鼻尖肥大，呈暗紅色或紫紅色，形成大小不等的結節(jié)狀隆起稱為鼻贅。 (三)臨床分型：單純鼻型：約占 10％，皮損只發(fā)生于鼻部，鼻部油膩，易形成鼻贅。面頰口周型：約占 60％，皮損分布在面頰、口周，也可以同時發(fā)生在鼻部，但不易形成鼻贅。部分患者合并痤瘡，通常先有痤瘡，再出現酒渣鼻，大部分皮損區(qū)干燥。特殊類型：眼型，常表現為非特異的瞼緣炎和干眼癥，亦可表現為結膜炎，罕見鞏膜炎、前葡萄膜炎。 (四)中醫(yī)癥候分類：見中醫(yī)內治法部分。 三、外用藥治療 (一)一線藥物：? 1.壬二酸：該藥對治療酒渣鼻的紅斑、丘疹、膿皰有效，且藥效溫和。常用 15％或 20％壬二酸每日 1~2 次。? 2.甲硝唑制劑：該藥對減輕酒渣鼻的炎癥和紅斑有效。常外用 0.75％甲硝唑凝膠(霜)每日 2 次、1％甲硝唑凝膠(霜)每日 1 次。常見不良反應是局部燒灼感或刺痛感。? 3.復方硫磺制劑：對丘疹膿皰型酒渣鼻有效，可用于疾病活動期和維持期。常用 10％硫胺醋酰鈉 + 5％硫磺溶液，每日 1 次。 (二)二線藥物：? 1.抗生素：常用 3％紅霉素凝膠、1％克林霉素凝膠、2％阿奇霉素溶液，每日 1~2 次。? 2.他克莫司和吡美莫司：他克莫司和吡美莫司對酒渣鼻的紅斑性損害有效，常用 0.03％他克莫司軟膏、0.1％他克莫司軟膏、1％吡美莫司乳膏，每日 1~2 次。? 3.維 A 酸：常用 0.025％維 A 酸霜、0.1％維 A 酸霜、異維 A 酸凝膠，每日 1 次。常見不良反應是局部燒灼感及脫屑。? 4.過氧苯甲酰：對紅斑、丘疹、膿皰及鼻贅有效。常用 5％過氧化苯甲酰凝膠，每日 1~2 次。? 5.糖皮質激素：應避免使用，但對于暴發(fā)性酒渣鼻，短期合用強效糖皮質激素可減輕炎癥。 四、系統藥物治療 (一)維 A 酸類藥物：可治療多型酒渣鼻。? 1.適應證：? ①鼻贅期酒渣鼻患者；? ②其他治療方法無效的紅斑及毛細血管擴張期和丘疹膿皰期酒渣鼻患者；? ③其他治療方法無效的眼型酒渣鼻患者。 2.劑量和療程：小劑量異維 A 酸口服對各型酒渣鼻的臨床療效好，且不良反應較小，因此推薦”叫對各型酒渣鼻的治療均可予異維 A 酸 0.3 mg·kg。·d‘1 口服，療程 ≥ 12 周?；颊吲R床癥狀得以控制后，可減量至最小有效量維持，但停藥后癥狀易復發(fā)。 3.不良反應及注意事項：使用小劑量異維 A 酸治療時不良反應輕微，主要為皮膚黏膜干燥。其他少見不良反應包括光敏感、骨質疏松、肌肉疼痛、眼部損害、血脂升高、肝酶異常、致畸等。故妊娠、哺乳、嚴重肝。腎損害者應禁用。長期飲酒、肥胖、血脂異常、骨質疏松、糖尿病及有肝臟疾病患者應慎用。女性患者在治療中及治療前后 3 個月內均應嚴格避孕。 (二)抗生素：系統使用抗生素類藥物的目的并非在于治療細菌感染，而在于控制局部炎癥反應。因此在使用抗生素類藥物治療酒渣鼻時應注意選擇藥物的種類、劑量及療程，同時還需警惕長期使用抗生素類藥物可能帶來的藥物不良反應。 1.適應證：? ①丘疹膿皰期酒渣鼻患者；? ②以炎性紅斑皮損為主的難治性紅斑及毛細血管擴張期的酒渣鼻患者；? ③外用藥物治療無效的酒渣鼻患者。 2.藥物選擇：首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素等。四環(huán)素類不能耐受或有禁忌者可考慮選擇大環(huán)內酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，以及甲硝唑、替硝唑治療。 3.劑量和療程：推薦多西環(huán)素 200 mg/d，1 次或分 2 次口服；四環(huán)素 1.0 g/d，分 2 次口服；米諾環(huán)素 0.1 g/d，每日 1 次或分 2 次口服；紅霉素 1.0 g/d，分 2 次口服；阿奇霉素 0.25～0.50 g/d，每周 3 次；克拉霉素 0.25 g/d，隔日 1 次；甲硝唑 0.4 g/d，分 2 次口服。以上藥物使用至患者臨床癥狀控制后，減量至最小維持量或停藥。 4.不良反應及注意事項：常見胃腸道反應、藥物性食管炎、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累(如頭昏、眩暈)。罕見良性顱內壓增高癥(如頭痛等)，狼瘡樣綜合征和自身免疫性肝炎。 (三)氯喹及羥氯喹：氯喹及羥氯喹有抗血管新生及抗光敏作用，尤其適用于日曬后加重的病例，氯喹 0.25～0.50 州，1 次或分 2 次口服；羥氯喹 O.2～0.4∥d，分 2 次口服。 (四)氨苯砜：可用于治療嚴重和難治性酒渣鼻，尤其適用于有異維 A 酸禁忌者。成人 50～150 mg/d 口服，待癥狀控制后逐漸減量，維持在 25～100 mg/d。定期查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能。 (五)雌激素：適用于絕經后女性，如己烯雌酚。 五、物理、激光及手術治療 (一)激光療法：為難治性酒渣鼻皮損提供了重要的治療手段，應針對不同臨床分期，選擇合適的激光設備及參數。 1.紅斑毛細血管擴張期：常用設備：585/595 nm 脈沖染料激光(PDL)、強脈沖光(IPL)、Nd：YAG 脈沖激光可調脈寬 1 064 nm 波長、542 nm KTP 激光等。585 nm PDL 適合于直徑＜0.2 mm、深度＜1.2 mm 的血管，直徑 ＞ 0.2 mm 的血管需要多次治療，而 ＞ 0.4 mm 則效果較差。主要不良反應為紫癜。595 nm PDL 波長更長，能量略增大，穿透力相應增強，因配備動態(tài)噴射冷卻，不良反應發(fā)生率相對較低。585 nm PDL 對血管擴張、潮紅和紅斑的改善率分別為 75％、55％和 50％。選擇治療參數時注意在一定劑量范圍內血管越深光斑越大、波長越長；血管直徑越大脈寬越長；膚色越深波長越長；可根據即刻反應調整治療參數并注意對表皮充分冷卻。IPL 波長范圍一般為 400～1 200 nm，使用濾光片控制波長輸出。515～590 nm 用于治療小而表淺的血管，而 590～1 000 nm 適于深在的真皮血管。IPL 具有大光斑、療效確切、無紫癜、無需停工的優(yōu)點，療效與 PDL 相當，75％～83％的患者可獲得高于 50％的改善，且至少持續(xù) 6 個月。542 nm KTP 倍頻 Nd：YAG 激光穿透深度 1 mm，適合直徑 ＜ 1 mm 的血管，疼痛輕，無紫癜，但易于出現色素異常的瘢痕。Nd;YAG 脈沖激光可調脈寬 1 064 nm 波長適于直徑 3 mm 以下、深達 2~6 mm 血管的治療，對酒渣鼻的毛細血管擴張療效好。對彌漫性酒渣鼻紅斑，推薦 595 nm PDL、560 nm IPL，對血管擴張應用 550~650 nm PDL 療效較好。應用血管性激光時可聯合抗生素等藥物療法，需激光治療 3~5 次，間隔 4~6 周，最好每年鞏固 1~2 次治療。 2.丘疹膿皰期：單獨使用激光或 IPL 療效不確定，建議聯合藥物治療。PDL、IPL、1 450 nm 半導體激光可能減輕酒渣鼻的丘疹和膿丘皰疹，但需增加治療次數。 3.鼻贅期：主要應用 CO2激光和 Er：YAG 激光。CO2激光剝脫深度為 25～50μm，對 0.5 mm 以下的血管具有止血作用，療效與傳統外科切除相當，但痛苦更小。Er：YAG 激光的水吸收率為 CO2激光的 10 倍，但波長短，剝脫深度 15～20 Ixm，術中易出血，適于較小鼻贅。短脈沖 Er：YAG 激光適合于切除，長脈沖或雙脈沖 Er：YAG 激光更適合止血。還可選擇 Er：YAG 激光(切除)聯合低能量 CO2激光(止血)治療。 激光治療酒渣鼻療效確切，但不能完全替代藥物治療，應根據患者皮膚類型、皮損特點等情況進行綜合治療。 (二)手術療法：對于不伴丘疹、膿皰皮損，而以毛細血管擴張和鼻贅損害為主的酒渣鼻，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術療法治療。 1.劃痕及切割術：對毛細血管擴張及較小的鼻贅損害可以采用切割術治療。根據鼻部毛細血管擴張程度、病變表面皮膚粗糙程度及局部皮損增生肥大程度調節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。左手食指、拇指固定鼻部，在鼻部作“十字”形劃破皮膚，每劃破 10～15 次，即刻用紗布壓迫止血 1 次，當創(chuàng)面出現無數個絲狀乳頭，宛如楊梅狀時，劃破即停止，術畢加壓包扎 1 周。術后不滿意，間隔 3～6 個月可行第 2 次手術。 2.切削術及切除術：對于巨大鼻贅(鼻瘤)損害，可采用切削術或切除術治療，但術前應參考病前鼻部形態(tài)照片，或根據患者鼻孔的大小、形狀，粗略地估計出患者大致正常的鼻部形態(tài)。具體手術方法為：? ①電刀或普通手術刀大致切除增生的鼻贅，然后采用切割術修型；? ②電刀或普通手術刀切除孤立的增生鼻贅，局部縫合處理，其他無明顯增生皮損采用切割術處理；? ③對于有較多增生鼻贅并且體積較大的皮損先用電刀切削，創(chuàng)面止血后再行切割術修型；? ④手術切除后植皮。 (三)光動力(PDT)療法：使用氨基酮戊酸(ALA)外敷 1～3 h 后，以紅光照射治療，每 2 周 1 次，治療 1～6 次，對丘疹膿皰等皮損有顯著療效。 六、中醫(yī)藥治療 (一)內治法：多見以下癥型，臨床可根據患者情況辨證加減。 1.肺胃蘊熱證：紅斑期多見。紅斑多發(fā)生于鼻尖或兩翼，壓之褪色，平素嗜酒，飲食不節(jié)，可伴有便秘，口干口渴。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：清宣肺胃，涼血活血。方藥：枇杷清肺飲加減(《醫(yī)宗金鑒》)。中成藥可選用防風通圣丸、枇杷膏、黃連上清丸等。 2.熱毒蘊膚證：丘疹膿皰期多見。紅斑轉為深紅色，紅斑上出現丘疹、膿皰，血絲顯露，局部灼熱，口干便秘。舌紅絳，苔黃，脈滑數或弦數。治法：清熱解毒。方藥：五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)或黃連解毒湯(《外臺秘要》。中成藥可選用梔子***丸、凌霄花散、五味消毒丸等。 3.痰瘀互結證：鼻贅期多見。鼻部暗紅或紫紅，并逐漸肥厚增大，或有結節(jié)增生如瘤狀，血絲明顯，全身癥狀不明顯。舌暗紅，或有瘀點、瘀斑，脈沉緩或弦澀。治法：活血化瘀散結。方藥：通竅活血湯加減(《醫(yī)林改錯》)，或涼血四物湯《醫(yī)宗金鑒》)，或桃紅四物湯加減(《醫(yī)宗金鑒》)。中成藥可選用丹參酮片，大黃蟄蟲丸、西黃丸。 (二)外治及其他療法：? 1.中藥面膜：顛倒散(大黃、硫磺等量研細末)清水調敷，涂于皮損處，30 min 后清水洗凈，每晚 1 次。用于炎性丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫，適用于丘疹膿皰期，起到活血化瘀，清熱散結的作用。 2.四黃膏(《朱仁康臨床經驗集》)：外涂，每 Et 2～3 次，適用于紅斑期，起到清熱解毒，消腫的作用。 3.中藥塌漬：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎取汁，開放性冷濕敷，每日 2 次，每次 20 min，用于紅斑、炎性丘疹、膿皰，適用于紅斑期、丘疹膿皰期，起到清熱涼血解毒、減輕炎癥的作用。 4.針灸：? (1)毫針法：主穴：印堂、素髂、迎香、地倉、承漿、顴髂。配穴：禾髂、大迎、合谷、曲池。手法：輕度捻轉，留針 20 min，隔日 1 次。 (2)耳穴敷貼法：取穴：外鼻、肺、內分泌、腎上腺。局部貼壓王不留行籽，每 Et 按壓數次，以微痛或麻脹感為度。 (3)梅花針法：患處用梅花針(七星針)輕刺，每日或隔日 1 次。 (4)刺絡拔罐放血法：取穴：大椎、脊柱兩側反應點。局部常規(guī)消毒，用三棱針在皮膚上點刺放血，然后用閃火法拔罐，10～15 min 起罐，局部再次消毒，不需包扎，隔 Et 1 次或每周 2 次。也可在第 1～12 胸椎兩側旁開 0.5—1.5 寸處尋找反應點，用三棱針挑刺后，擠出血 1～2 滴，隔日 1 次，5 次為 1 個療程。 (5)火針療法：局部常規(guī)消毒，針灸針在火上燒紅后，迅速刺入紅斑、丘疹、膿皰等。每周治療 1 次，4 次為 1 個療程。 七、調護 ①忌飲酒，忌食刺激食物，少飲濃茶、咖啡；飲食清淡，多食水果蔬菜；? ②糾正胃腸功能障礙和內分泌失調，保持大便通暢；? ③避免局部過熱、過冷及劇烈的情緒波動等可能引起面部潮紅的因素；? ④生活應有規(guī)律，注意勞逸結合；避免長時間的日光照射；? ⑤避免接觸有刺激性的物質、收斂劑、磨蝕劑，使用無皂清潔劑；? ⑥應做酒渣鼻誘發(fā)物日記，記下可能促使病情發(fā)作或加重的原因，以便以后確定和避免接觸這些誘發(fā)物。