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孟昭影主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 皮膚性病科 中國玫瑰痤瘡診療指南（2021版）中華醫(yī)學會皮膚性病學分會玫瑰痤瘡研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會玫瑰痤瘡專業(yè)委員會，通信作者：李吉，【摘要】玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部的慢性炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為面中部反復潮紅、紅斑。近年來，對本病的診治有了新的認識，為此，組織部分專家在《中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）》的基礎上制定本指南，新版指南提出了分部位診斷標準，希望能進一步規(guī)范我國玫瑰痤瘡的診斷與治療?！娟P鍵詞】紅斑痤瘡；指南；診斷；治療?玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部，主要累及面部血管、神經(jīng)及毛囊皮脂腺單位的慢性復發(fā)性炎癥性疾病［1］。據(jù)最新的國際各人群流行病學數(shù)據(jù)薈萃分析，國際患病率平均為5.46%［2］。國內(nèi)2019年一項10095例長沙市社區(qū)居民調(diào)查結(jié)果顯示，該地區(qū)玫瑰痤瘡患病率為3.48%［3］；2020年兩所大學共9227名大學生人群流行病學調(diào)查顯示，玫瑰痤瘡患病率為3.4%［4］。玫瑰痤瘡主要臨床表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑或丘疹、膿皰、毛細血管擴張等，少數(shù)患者可出現(xiàn)增生肥大及眼部改變。該病好發(fā)于20-50歲女性［5］，但兒童和老年人同樣可以發(fā)?。?］。為規(guī)范玫瑰痤瘡的診斷和治療，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚美容亞專業(yè)委員會于2016年制定了我國第1版玫瑰痤瘡診療專家共識。近5年來，國內(nèi)外玫瑰痤瘡研究進展迅速，國內(nèi)對于該病的認識也越來越深入。為此，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會玫瑰痤瘡研究中心和中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會玫瑰痤瘡專業(yè)委員會組織相關專家在2016版專家共識的基礎上，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，特別是一些循證醫(yī)學證據(jù)制訂了此指南，希望有助于我國皮膚科醫(yī)生在臨床實踐中學習和應用。一、發(fā)病機制通常認為玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎上，由多種因素誘導的以天然免疫和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常為主導的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機制主要有以下幾個方面。（一）遺傳因素部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性。研究顯示，在雙胞胎患者中，遺傳因素與后天環(huán)境因素共同導致其發(fā)病，兩者在風險因素占比中各占一半［7］。與玫瑰痤瘡發(fā)病人群相關的基因包括HLA?DRA（DRB103：01，DRB102：01，DQA105：01）、BTNL2、PRELID2、KCTD16等［8］。（二）神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常神經(jīng)血管功能調(diào)節(jié)異常被認為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起重要作用［9］。外界各種物理或化學因素可直接刺激感覺神經(jīng)元，促進其釋放神經(jīng)肽［10］；還可通過激活瞬時受體電位香草酸受體（transientreceptorpotentialvanilloid，TRPV）1?4（TRPV1?4）和瞬時受體電位錨定蛋白亞家族成員（如TRPA1）等促進神經(jīng)肽的釋放［10］。這些神經(jīng)肽包括P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽等［10］，不僅可引起神經(jīng)源性炎癥，還可誘發(fā)脈管舒縮調(diào)節(jié)紊亂，從而引起潮紅、紅斑等癥狀。精神因素如抑郁、焦慮［11］及A型性格［12］在一定程度上參與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展，與神經(jīng)源性炎癥的機制關系密切。（三）天然免疫功能異常天然免疫反應異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。玫瑰痤瘡皮損中，多種天然免疫相關分子如Toll樣受體2（Toll?likereceptor，TLR2）、抗菌肽等表達增加，多種細胞如肥大細胞、巨噬細胞以及中性粒細胞等數(shù)量顯著增加［13］。各種外界因素如紫外線、病原生物定植或感染等可促進抗菌肽（如殺白細胞素）的表達，還可通過TLR2［14］、維生素D依賴與非依賴［15］、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激［16］等途徑直接或間接誘導絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（kallikrein?relatedpeptidase5，KLK5）活性增強［17］，促進表皮抗菌肽cathelicidin轉(zhuǎn)化為活化形式LL?37片段，后者可以加重炎癥反應和誘導血管生成，是導致玫瑰痤瘡炎癥反應發(fā)生發(fā)展的重要機制［18?19］。（四）皮膚屏障功能障礙有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質(zhì)層含水量下降，多數(shù)患者皮脂含量減少，經(jīng)皮水分丟失增加［20］；皮損處乳酸刺激反應的陽性率顯著高于正常人，提示皮膚敏感性增高［21］。有研究者發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡患者表皮緊密連接蛋白（claudins，CLDN，特別是CLDN1、CLDN3、CLDN4和CLDN5）表達明顯下降［22］。玫瑰痤瘡皮膚屏障功能障礙源于疾病本身的炎癥損害以及環(huán)境因素、不恰當?shù)耐庥盟幬?、護膚品或光電治療等的影響。（五）微生態(tài)紊亂大量毛囊蠕形螨可通過天然或獲得性免疫加重炎癥過程，特別在丘疹、膿皰及肉芽腫為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡發(fā)病過程中起重要作用［23］。研究表明，毛囊蠕形螨減少與玫瑰痤瘡癥狀改善存在相關性［24］，但蠕形螨與玫瑰痤瘡是否存在明確因果關系仍然存在爭議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌、馬拉色菌、肺炎衣原體［25］以及消化道幽門螺桿菌［26］都可能在一定程度上參與發(fā)病過程。（六）其他除上述因素外，獲得性免疫功能異常［27］、溫度變化［28］等也可能在一定程度上參與了玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展。二、臨床特點玫瑰痤瘡好發(fā)于面中部隆突部位，如顴部、頰部、眉間、頦部及鼻部等，部分可累及眼和眼周，少數(shù)可發(fā)于面部以外部位。既往將玫瑰痤瘡分為紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、增生肥大型和眼型4種亞型［29］，但不同型別之間也可合并存在或相互轉(zhuǎn)換，因此建議根據(jù)不同皮損表現(xiàn)對疾病進行評判［30］。玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)主要有以下幾個方面。（一）主要表現(xiàn)1.陣發(fā)性潮紅：可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，以響應觸發(fā)因素（如溫度變化、日曬、情緒改變或辛辣刺激食物等）對神經(jīng)血管的刺激。研究表明，面頰部玫瑰痤瘡患者中陣發(fā)性潮紅較為常見，特別在中國人群，可高達99.6%，而鼻部或口周潮紅的發(fā)生率較低［31］，深膚色人群可能不易察覺潮紅。陣發(fā)性潮紅發(fā)作時，患者可能會感到灼熱、刺痛等不適。有些情況下，特別是深膚色患者，可以主觀感受到潮紅發(fā)作的灼熱感，但看不到明顯的紅斑。2.持續(xù)性紅斑：指面部皮膚持續(xù)性發(fā)紅，可隨外界刺激因素周期性加重或減輕，但不會完全自行消退，這是玫瑰痤瘡最常見的表現(xiàn)。中國人群研究表明［31］，玫瑰痤瘡患者均有持續(xù)性紅斑，是診斷的必需條件。但輕度的持續(xù)性紅斑在深膚色人種中可能不明顯，如與患者自身耳前、耳后正常皮膚進行對比則更易發(fā)現(xiàn)，必要時可配合皮膚鏡等輔助檢查手段。3.丘疹、膿皰：典型的表現(xiàn)是圓頂狀的紅色丘疹，針頭大小的淺表膿皰，也可能會出現(xiàn)結(jié)節(jié)。4.毛細血管擴張：在淺膚色患者中較多見，在膚色較深的患者中可能不易察覺。使用皮膚鏡等檢查可以幫助判斷。5.增生肥大：主要表現(xiàn)為皮膚增厚、腺體增生和球狀外觀。鼻部是最常出現(xiàn)增生肥大的部位，但這一改變也可發(fā)生于其他面中部隆突部位。（二）次要表現(xiàn)1.皮膚敏感癥狀：灼熱感或刺痛感等自覺癥狀在玫瑰痤瘡患者中較為常見，特別是在陣發(fā)性潮紅發(fā)作時，可能會更加明顯。部分患者還可出現(xiàn)緊繃和瘙癢感，但程度一般較輕。2.水腫：面部水腫可能伴發(fā)或繼發(fā)于紅斑或潮紅，是長期皮膚炎癥引起毛細血管或淋巴管通透性增加、組織液外滲所致。有時，軟性水腫可能會持續(xù)數(shù)天或因炎癥改變而加重。玫瑰痤瘡可出現(xiàn)實體性面部腫脹（持續(xù)堅硬，非凹陷性水腫），通常是淋巴水腫的表現(xiàn)。單純性水腫和淋巴水腫可同時發(fā)生，也可獨立出現(xiàn)。3.皮膚干燥：大部分玫瑰痤瘡患者面部皮膚干燥、經(jīng)皮失水率增加，少部分表現(xiàn)為皮膚油膩。4.眼部表現(xiàn)：眼部癥狀通常是伴隨癥狀，長沙地區(qū)社區(qū)人群調(diào)查顯示，31.3%的玫瑰痤瘡患者合并眼部癥狀［3］，病變多累及眼瞼、睫毛毛囊及眼瞼相關腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺等。提示玫瑰痤瘡的眼部表現(xiàn)包括：眼周丘疹膿皰，瞼緣丘疹、膿皰、毛細血管擴張，眼瞼結(jié)膜充血，局部角膜基質(zhì)浸潤或潰瘍，鞏膜炎和角膜鞏膜炎。另外還可表現(xiàn)為眼睛異物感、光敏、視物模糊以及灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等自覺不適癥狀。三、診斷及鑒別診斷?（一）診斷要點目前很多國家制定了玫瑰痤瘡診療指南，如加拿大、瑞士、荷蘭等［32］，但國際上較為公認的斷標準是美國國家玫瑰痤瘡專家委員會提出的2002版［29］和2017版標準［30］，現(xiàn)以2017版為國際通用標準。2017版診斷標準提出，面中部可能周期性加重的持續(xù)性紅斑及增生肥大改變?yōu)槊倒屦畀彽?個診斷性特征，符合1條及以上，就可以診斷玫瑰痤瘡；陣發(fā)性潮紅、丘疹和/或膿皰、毛細血管擴張和部分眼部表現(xiàn)（瞼緣毛細血管擴張、瞼緣炎、角膜炎、結(jié)膜炎和角膜鞏膜炎等）為玫瑰痤瘡的主要特征，2條及以上的主要特征可提示玫瑰痤瘡診斷?；诿娌恐醒胙苁芾凼敲倒屦畀徸罨镜牟±砩砀淖儯Y(jié)合國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，不同部位（面頰部、鼻部或口周）皮損有其不同特征，在2016版中國玫瑰痤瘡診斷標準的基礎上，2020年國內(nèi)學提出了分部位診斷標準的探討（表1），面頰部和鼻/口周部兩個部位中只要1個滿足診斷標準，即可診斷玫瑰痤瘡。診斷過程中需要排除其他誘因引起的陣發(fā)性潮紅或持續(xù)性紅斑，包括外用藥物（如糖皮質(zhì)激素類、維A酸類等）、系統(tǒng)藥物（如煙酸、異維A酸等）、局部化學治療或光電治療、月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期癥和系統(tǒng)疾病（如類癌綜合征、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥、一些腺體的髓樣癌等）。（二）輔助檢查玫瑰痤瘡的輔助檢查手段有限，部分檢查結(jié)果可能不具備診斷特異性，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷和評價。1.皮膚鏡：紅色或者紫紅色背景上的多角形血管是皮膚鏡下玫瑰痤瘡的診斷線索［33］。丘疹膿皰在皮膚鏡下可以表現(xiàn)為毛囊為中心的膿皰，毛囊周圍紅暈。肉芽腫型玫瑰痤瘡可以出現(xiàn)橘色無結(jié)構區(qū)域。皮膚鏡檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于玫瑰痤瘡的快速診斷。2.反射式共聚焦顯微鏡：可表現(xiàn)為表皮萎縮變平及程度不一的海綿水腫，沿著毛囊皮脂腺單位向下的指狀棘層增生及毛囊皮脂腺單位直徑增大，大量擴張卷曲的血管（多為水平方向的血管擴張）。部分患者可出現(xiàn)毛囊皮脂腺單位內(nèi)定植的蠕形螨蟲的鏡下表現(xiàn)［25］。3.組織病理檢查：玫瑰痤瘡的病理改變?nèi)狈μ禺愋?，但可給臨床醫(yī)師以提示，可用于排除其他臨床上難以鑒別的疾?。?4］。玫瑰痤瘡不同皮損具有各自不同的組織病理特點。紅斑、毛細血管擴張通?？梢砸姷秸嫫\層擴張的血管淋巴管，管周有輕度至中度淋巴細胞浸潤，可見到少量漿細胞，這診斷玫瑰痤瘡的一個重要線索。丘疹、膿皰具有更加顯著的淺層及中層血管周圍及毛囊周圍炎癥細胞浸潤，包括淋巴細胞、少數(shù)中性粒細胞及漿細胞。增生肥大表現(xiàn)的玫瑰痤瘡則可見到皮脂腺增生肥大及不同程度纖維化。4.計算機輔助成像系統(tǒng)：可以從整體上觀察面部血管的分布情況，動態(tài)評估玫瑰痤瘡患者面部紅斑的嚴重程度及治療前后的改善情況等，具有操作簡單、評估直觀等特點，但對于玫瑰痤瘡的診斷需結(jié)合臨床判斷［35］。5.其他：皮膚超聲［36］、光學相干斷層掃描（opticalcoherencetomograph）［37］和紅外成像［38］等多種新型皮膚檢測設備均有助于玫瑰痤瘡的診斷。（三）鑒別診斷玫瑰痤瘡的臨床表現(xiàn)多樣，對于主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑的患者，需要與面部濕疹/特應性皮炎、接觸性皮炎/光敏性接觸性皮炎、面部脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紅斑型天皰瘡、銀屑病等鑒別。主要表現(xiàn)為丘疹膿皰的患者，需要與尋常痤瘡、嗜酸性膿皰性毛囊炎、面部播散性粟粒性狼瘡等鑒別。主要表現(xiàn)為增生肥大的患者需要與鼻部結(jié)節(jié)病、皮膚腫瘤引起的皮膚增生肥大等鑒別。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅的患者，則需要與類癌綜合征、月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期癥狀、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥等鑒別。特別要注意的是玫瑰痤瘡常常與尋常痤瘡、脂溢性皮炎及面部濕疹/特應性皮炎合并存在。四、嚴重程度評估玫瑰痤瘡的嚴重程度也是基于不同皮損表現(xiàn)進行評估，已有各種相關量表和評價方法用于疾病的整體評估，包括陣發(fā)性潮紅評估量表［flushingassessmenttool（FAST［39］）和globalflushingseverityscale（GFSS［40］）］、持續(xù)性紅斑評估量表［clinician′serythema?assessment（CEA［41］?）和patient′s?self?assessment（PSA［42］）］和丘疹膿皰評估量表［炎癥病灶計數(shù)和研究者整體評價（investigator′sglobalassessment，IGA）［43］］。另外，針對玫瑰痤瘡患者社會心理影響的評估量表包括玫瑰痤瘡生活質(zhì)量指數(shù)評分（rosaceaqualityoflifeindex［35］）和焦慮抑郁評分量表depressionanxietystressscale（DASS［44］）和pennstateworryquestionnaire（PSWQ［45］），國內(nèi)學者已將RosaQoL表格中文版予以臨床應用，并驗證了其有效性［46］。2019年，國際玫瑰痤瘡協(xié)作小組還提出了玫瑰痤瘡評價的監(jiān)測工具（rosaceatracker［47］），以皮損表現(xiàn)為基礎整體評價和監(jiān)測玫瑰痤瘡的嚴重程度。五、治療?目的是緩解或消除臨床癥狀，減少或減輕復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。本診療指南對治療方法進行證據(jù)等級分類［48］和推薦等級分類。證據(jù)等級分類，A：1項及以上前瞻性隨機對照臨床研究；B：有較大型（≥20例受試者）的前瞻性臨床研究，但缺乏充分的隨機對照；C：小型臨床研究（<20例受者）或回顧性研究；D：系列病例報道（≥5個病例）；E：個別病例報道。推薦等級分類：一致推薦，推薦，謹慎推薦，不推薦。（一）疾病管理與患者教育玫瑰痤瘡是一種慢性反復發(fā)作的疾病，醫(yī)生應告訴患者一般經(jīng)過3個月的治療可以得到基本制或明顯好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復發(fā)作，需反復間斷治療。但是，若只有陣發(fā)性潮紅反復發(fā)作，一般不需要藥物治療，只需科學護膚、改善生活方式、減少刺激因素就可有效控制［49］。玫瑰痤瘡常見的刺激因素包括紫外線暴露、情緒壓力、高強度運動、飲酒、冷熱刺激、辛辣食物、環(huán)境濕度過高或過低、某些護膚產(chǎn)品、低質(zhì)量睡眠、某些藥物等［10］?；颊呓逃茏尣糠只颊邷p少反復發(fā)作的頻率。此外，皮膚護理在玫瑰痤瘡的防治中非常重要，應告訴患者注意防曬，以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用配方精簡、以無機性遮光劑為主的防曬霜，盡量不用過熱或過冷的水洗臉，采用手指而非洗臉巾等清潔面部，盡量減少面部局部按摩及摩擦動作，避免過度清潔［50］。患者應避免使用“三無”護膚品［51］，慎用隔離霜及彩妝［52］。在選擇護膚品時也應盡量咨詢醫(yī)生，選擇刺激性低、適合自己的護品。中重度患者建議護膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護膚品。（二）局部治療1.修復和維持皮膚屏障功能：皮膚屏障受損既是玫瑰痤瘡的重要誘發(fā)因素之一，也是引起皮膚敏感癥狀的原因之一，因此修復皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎治療。經(jīng)過臨床驗證，含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸、Ca2+?等對皮膚屏障具有修復作用的功效性護膚品，可緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)，各種類型的患者均可使用。2.外用藥物治療：（1）抗微生物類外用制劑：包括甲硝唑、克林霉素或紅霉素、伊維菌素。甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化的作用，外用甲硝唑?qū)η鹫?、膿皰有較好療效，對紅斑也有一定治療效果，對血管擴張無效［53］。常用濃度為0.75%乳膏/凝膠，每日1~2次，一般需要使用數(shù)周才能起效。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：一致推薦?？肆置顾鼗蚣t霉素：克林霉素常用劑型為乳膏或凝膠，常用濃度為0.3％和1％；紅霉素為乳膏劑型，常用濃度為2%。兩種藥物均對丘疹、膿皰有一定的療效，對紅斑和毛細血管擴張效果欠佳，每日1~2次，可用于丘疹、膿皰的二線治療［54］。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：推薦。伊維菌素：1%伊維菌素乳膏是較新的治療玫瑰痤瘡的藥物，具有抗毛囊蠕形螨作用［55］，研究發(fā)現(xiàn)其對丘疹、膿皰有較好療效，但對毛細血管擴張無效。國內(nèi)暫無此藥上市，缺乏相關臨床數(shù)據(jù)。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：推薦。（2）壬二酸：能夠減少KLK5和抗菌肽的表達以及抑制紫外線誘導的細胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡丘疹、膿皰［56］。常用濃度為10%、15%或20%的乳膏或凝膠，每日2次，少部分患者用藥初期有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。國內(nèi)暫無此藥上市，缺乏相關臨床數(shù)據(jù)。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：推薦。（3）過氧化苯甲酰：具有抗微生物作用而用于玫瑰痤瘡治療［57］，但有紅斑、鱗屑及局部瘙癢等常見不良反應。由于玫瑰痤瘡患者皮膚敏感性增加，該藥僅用于鼻部或口周丘膿皰型患者，點涂于皮損處。證據(jù)等級：丘疹、膿皰A級；推薦等級：謹慎推薦。（4）外用縮血管藥物：α腎上腺素能受體激動劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，從而減少面中部持續(xù)性紅斑，但對已擴張的毛細血管及丘疹、膿皰無效。目前認為該藥對紅斑的改善可能只是暫時性抑制，且當存在丘疹膿皰時，用溴莫尼定治療紅斑可能無效。國外常用0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠［58］，每日1次。不良反應包括反彈性紅斑/潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等?？紤]到個體受體水平差異大，出現(xiàn)反跳的輕重程度不一，對其風險性仍需大樣本觀察，臨床上應謹慎使用。另一種α1腎上腺素能受體激動劑鹽酸羥甲唑啉可通過收縮血管周圍平滑肌而達到收縮血管的作用，并有一定抗炎作用，2017年美國FDA批準1％鹽酸羥甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤瘡持續(xù)性紅斑的治療［59］。目前國內(nèi)無0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠及1％鹽酸羥甲唑啉乳膏上市。證據(jù)等級：紅斑A級；推薦等級：謹慎推薦。（5）水楊酸：水楊酸具有角質(zhì)促成、角質(zhì)溶解、殺菌和抑菌等作用，對玫瑰痤瘡的丘疹和膿皰有效［60］。由于不同濃度水楊酸的作用和不良反應存在差異，需要在專業(yè)醫(yī)生指導下使用。證據(jù)等級：B級；推薦等級：謹慎推薦。3.眼部局部用藥：包括抗生素眼膏/滴眼液［61］（如四環(huán)素類滴眼液或阿奇霉素滴眼液），必要時可予以免疫抑制劑滴眼液［62］（如環(huán)孢素滴眼液）；蠕形螨感染性瞼緣炎同時需抗螨治療［63］，包括局部外用甲硝唑等；并發(fā)干眼時，需給予人工淚液及抗炎治療［64］。癥狀嚴重者需轉(zhuǎn)眼科診治。證據(jù)等級：無；推薦等級：人工淚液，一致推薦；環(huán)孢素滴眼液，推薦；阿奇霉素滴眼液，推薦；四環(huán)素滴眼液，推薦。（三）系統(tǒng)治療1.抗微生物制劑：（1）抗生素：是玫瑰痤瘡丘疹膿皰的一線系統(tǒng)治療［65］。美國FDA批準了40mg/d多西環(huán)素緩釋劑用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無抗菌作用，最大程度避免了使用抗生素導致的菌群失調(diào)和細菌耐藥。少數(shù)患者可能有胃腸道反應、頭暈及嗜睡等不良反應。由于國內(nèi)沒有40mg的多西環(huán)素劑型，故推薦多西環(huán)素50mg或100mg每晚1次，或米諾環(huán)素50mg或100mg每晚1次，療程8~12周［66］。對于8歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者有用藥禁忌者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0.5g，每日分1~2次服用，或阿奇霉素0.25g每日1次。證據(jù)等級：丘疹、膿皰、紅斑A級；推薦等級：丘疹、膿皰為一致推薦，紅斑為推薦。（2）抗厭氧菌類藥物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作為玫瑰痤瘡的二線用藥［67］。常用200mg每日2~3次，療程4周左右。可有胃腸道反應，偶見頭痛、失眠、皮疹、白細胞減少等。證據(jù)等級：丘疹、膿皰B級；推薦等級：推薦。2.異維A酸：具有抗基質(zhì)金屬蛋白酶及抑制炎癥細胞因子的作用，可作為增生肥大型患者的首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療效果不佳情況下的二線選擇［68］。常用10~20mg/d［69］，療程一般12~16周。不良反應：可能會出現(xiàn)皮膚、口唇干燥，引起紅斑、陣發(fā)性潮紅加重等，須配合使用保濕潤膚制劑及潤唇膏等，以減少皮膚干燥、唇炎等不良反應。還要注意致畸以及對肝功能和血脂的影響。異維A酸不可與四環(huán)素類藥物同時使用。證據(jù)等級：增生肥大A級，丘疹、膿皰C級；推薦等級：增生肥大為一致推薦，丘疹、膿皰為推薦。3.羥氯喹：具有抗炎、抗免疫、抗紫外線損傷等多種作用，有研究表明，羥氯喹可通過抑制LL?37誘導激活的肥大細胞，減少炎癥因子的釋放，對于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰［70??71］。0.1~0.2g每日2次，療程一般8~16周，可視病情酌情延長療程。如果連續(xù)使用超過3~6個月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。證據(jù)等級：紅斑、丘疹、膿皰A級；推薦等級：紅斑為一致推薦，丘疹、膿皰為推薦。4.β腎上腺素能受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體阻滯和非選擇性β受體阻滯作用，可作用于心肌β1?腎上腺素受體而減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持續(xù)性紅斑明顯的患者［72］。劑量為3.125~6.25mg每日1~3次，療程6~28個月。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動過緩，注意監(jiān)測心率和血壓。部分患者在停藥時存在一定程度的反跳，需注意緩慢減量，逐漸停藥。證據(jù)等級：紅斑D級；推薦等級：推薦。5.抗焦慮類藥物：適用于長期精神緊張、焦慮過度的患者。有報道抗抑郁藥米氮平和帕羅西汀等均可通過調(diào)節(jié)血管功能治療更年期潮熱［73?74］，并可通過多種機制發(fā)揮抗炎作用［75］，因此，面部潮紅、灼熱、瘙癢等自覺癥狀較明顯的玫瑰痤瘡患者可選用。證據(jù)等級：無；推薦等級：謹慎推薦。（四）光電等物理治療在玫瑰痤瘡患者病情穩(wěn)定狀態(tài)下，可以采用適當?shù)墓怆娭委焷砀纳蒲装Y狀態(tài)，減少擴張的毛細血管及增生肥大皮損。但是由于光電治療的操作參數(shù)很難統(tǒng)一，不同的操作醫(yī)生有不同的治療思路，建議謹慎使用光電治療。建議在給予一定療程藥物治療后，明確患者是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，再由皮膚科醫(yī)生進行相關治療操作。由于不同光電設備的使用與醫(yī)生經(jīng)驗密切相關，故以下推薦等級建立在醫(yī)生經(jīng)驗較為豐富的基礎上。另外需要注意避免頻繁的光電治療。1.強脈沖光（intensepluselight，IPL）：靶目標為血紅蛋白、皮脂腺等，可減少毛細血管擴張或增生，抑制皮脂分泌、抗炎等［76?77］，改善紅斑和毛細血管擴張等癥狀［78］。也可應用于丘疹膿皰型患者，但在急性腫脹期慎用。證據(jù)等級：紅斑或毛細血管擴張A級；推薦等級：推薦。2.脈沖染料激光（pulesed?dye?laser，PDL，585nm/595nm）：靶目標為血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細血管擴張［79?80］。增生肥大型患者PDL可以通過抑制血管增生，間接抑制贅生物的形成和增長［81］。亞紫癜量PDL對紅斑和毛細血管擴張改善的臨床效果與IPL類似［82］。主要不良反應：紫癜和繼發(fā)色素沉著。應對策略：良好的同步冷卻系統(tǒng)，延長脈寬，選擇合適的治療能量［83?84］。證據(jù)等級：紅斑或毛細血管擴張B級；推薦等級：推薦。3.CO2激光或鉺激光：靶目標為水，通過氣化剝脫作用去除皮膚增生組織，軟化瘢痕組織，適合輕中度增生肥大表現(xiàn)的患者［85］。主要不良反應：結(jié)痂、炎癥后色素沉著、皮膚紋理改變等。應對策略：采用點陣模式［86］，縮小治療區(qū)域，分次治療。證據(jù)等級：增生肥大E級；推薦等級：推薦。4.1064nmNd：YAG激光：以色素、血紅蛋白和水為主要靶組織，對丘疹膿皰具有較好的治療效果［87］。證據(jù)等級：丘疹膿皰B級；推薦等級：推薦。5.可見光：發(fā)光二極管光源（light?emittingdiode,LED），靶目標為原卟啉Ⅸ、血紅蛋白等。紅光對炎癥性丘疹膿皰有顯著的改善作用，黃光可改善紅斑和毛細血管擴張。適用于伴有明顯腫脹、灼熱的玫瑰痤瘡。證據(jù)等級：E級；推薦等級：推薦。6.射頻（radiofrequency）：射頻修復治療儀通過渦流電場的物理特性，利用熱能的抗炎、真皮重建、抗微生物等作用治療玫瑰痤瘡。一項射頻與PDL的半臉研究顯示，射頻治療玫瑰痤瘡的療效不低于PDL［88］。部分射頻治療儀結(jié)合修復性護膚品，可有效改善玫瑰痤瘡患者的皮膚干燥癥狀，修復皮膚屏障，改善紅斑，但對于玫瑰痤瘡的丘疹、膿皰等需謹慎使用。對于腫脹期玫瑰痤瘡，射頻修復可能會一過性加重腫脹，需要早期與患者溝通。證據(jù)等級：紅斑C級；推薦等級：推薦。7.光動力療法（photo?dynamictherapy，PDT）：臨床療效并不肯定，相關研究文獻也較少。有限的幾項研究顯示，PDT對玫瑰痤瘡丘疹膿皰的療效優(yōu)于紅斑和毛細血管擴張，以PDL為光源的PDT在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠期療效兩者并無差異［89］。主要不良反應是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風險。證據(jù)等級：D級；推薦等級：謹慎推薦。（五）手術療法對于單純以毛細血管擴張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術療法［90?91］1.劃痕及切割術：適用于毛細血管擴張及較小的贅生物損害。手術時需根據(jù)鼻部毛細血管擴張程度、局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。左手食指、拇指固定鼻部，右手持刀在鼻部皮膚作“十字”形劃破，每劃10~15次，用紗布壓迫止血1次，當創(chuàng)面出現(xiàn)無數(shù)個絲狀乳頭宛如楊梅時，劃破即停止，術畢加壓包扎1周。術后療效不滿意，間隔3～6個月可行第2次手術［92］。證據(jù)等級：增生肥大C級；推薦等級：推薦。2.切削術及切除術：對單一或數(shù)個較大的贅生物，需采用切削術或切除術治療。術前需參考病前鼻部形態(tài)照片，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計出患者大致正常的鼻部形態(tài)。手術方法：①電刀或普通手術刀大致切除增生的鼻贅，然后采用切割術修型；②電刀或普通手術刀切除孤立的增生鼻贅，局部縫合處理，其他無明顯增生皮損采用切割術處理；③對于有較多且體積較大的贅生物，則先用電刀切削，創(chuàng)面止血后再行切割術修型；④手術切除后植皮［93］。證據(jù)等級：增生肥大C級；推薦等級：推薦。近年來有專家采用超聲手術刀進行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒有過熱現(xiàn)象，并且不影響切口組織的愈合［94］。（六）注射療法A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒性蛋白，可通過抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、神經(jīng)肽，減輕玫瑰痤瘡的紅斑、陣發(fā)性潮紅等癥狀。同時，A型肉毒毒素還可以抑制肥大細胞脫顆粒，減輕炎癥反應［95］。通常，在紅斑區(qū)域進行皮內(nèi)注射，注射點位間隔1cm，劑量0.5~1.0U。主要不良反應：輕微的疼痛和局部淤血，可自行恢復。A型肉毒毒素治療玫瑰痤瘡的方案目前缺乏統(tǒng)一標準，各報道的劑量、療程、注射方式都不盡相同。療效維持時長因人而異，一般根據(jù)患者意愿與期望值決定療程長短。證據(jù)等級：紅斑D級；推薦等級：謹慎推薦。（七）中醫(yī)中藥本指南不包括中醫(yī)藥療法。（八）玫瑰痤瘡不同皮損表現(xiàn)治療方案的選擇1.持續(xù)性紅斑：（1）輕度持續(xù)性紅斑：無需特殊藥物治療，只需修復皮膚屏障，做好防曬，穩(wěn)定情緒等。（2）中重度持續(xù)性紅斑：口服抗微生物類藥物（如多西環(huán)素或米諾環(huán)素）、羥氯喹等對于紅斑的消退具有一定的作用。配合使用修復皮膚屏障的保濕類護膚品，嚴重者可使用0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠（可能出現(xiàn)紅斑加重的情況）。在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管擴張，從而達到減輕紅斑的作用。射頻修復治療也可用于非腫脹型玫瑰痤瘡的紅斑治療，具有較好的療效。伴有明顯腫脹、灼熱的患者，可選用LED紅黃光治療緩解腫脹。（3）持續(xù)性紅斑伴明顯陣發(fā)性潮紅或灼熱：對于中重度紅斑伴有明顯潮紅、灼熱感強烈的患者，除了上述治療外，可考慮服用卡維地洛。對有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者可在心理科或精神科醫(yī)生指導下短期服用抗抑郁藥物。而對于局部與系統(tǒng)治療無效的患者，可考慮使用A型肉毒毒素于紅斑區(qū)域行皮內(nèi)注射。2.丘疹、膿皰：（1）輕度丘疹、膿皰：可選用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、紅霉素或伊維菌素外用制劑。治療評估在8-12周后進行。如果已達到療效，可繼續(xù)使用外用藥物維持治療達到期望療效。如治療效果不佳，可考慮聯(lián)合系統(tǒng)抗生素和/或羥氯喹治療。（2）中重度丘疹、膿皰：國內(nèi)首選口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素或聯(lián)合口服羥氯喹，次選口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。若上述藥物口服4-8周效果不佳，考慮改用口服異維A酸治療?？膳浜贤庥眉紫踹?、壬二酸、伊維菌素、克林霉素、紅霉素或水楊酸等外用制劑。3.毛細血管擴張：在丘疹膿皰或紅斑的炎癥控制較穩(wěn)定的情況下選擇使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管擴張，但治療可能會誘發(fā)或加重玫瑰痤瘡的紅斑、丘疹或膿皰。4.增生肥大：首選口服異維A酸膠囊。對伴有丘疹、膿皰者，可同時口服克拉霉素等抗微生物藥物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊維菌素乳膏、克林霉素或紅霉素等外用制劑。對伴有毛細血管擴張者，可使用PDL、長脈寬Nd：YAG激光、IPL或外科劃痕術。對形成結(jié)節(jié)狀肥大者，可使用CO2?激光、鉺激光治療或外科切削術及切除術。5.眼部癥狀：多數(shù)伴有眼部癥狀的玫瑰痤瘡患者，系統(tǒng)治療緩解皮膚癥狀的同時，眼部癥狀也會相應緩解，亦可配合環(huán)孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關角膜結(jié)膜病變時，應轉(zhuǎn)至眼科在?？漆t(yī)生指導下治療。（中華皮膚科雜志2021年4月第54卷第4期?ChinJDermatol,April2021,Vol.54,No.4）參與編寫專家（按姓氏拼音排序）：顧恒（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院），郝飛（重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院），何威（貴黔國際總醫(yī)院），簡丹（中南大學湘雅醫(yī)院），堅哲（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院），蔣獻（四川大學華西醫(yī)院），鞠強（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），康曉靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），賴維（中山大學附屬第三醫(yī)院），李恒進（解放軍總醫(yī)院），李吉（中南大學湘雅醫(yī)院），李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院），林新瑜（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院），劉瑋（北京空軍特色醫(yī)療中心皮膚病醫(yī)院），陶小華（浙江省人民醫(yī)院），汪犇（中南大學湘雅醫(yī)院），謝紅付（中南大學湘雅醫(yī)院），徐宏慧（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），許陽（江蘇省人民醫(yī)院），嚴淑賢（復旦大學附屬華山醫(yī)院），楊潔（華北理工大學附屬醫(yī)院），于波（北京大學深圳醫(yī)院）執(zhí)筆者??李吉?汪犇??黃瑩雪利益沖突??所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻（略）????????????2022年10月28日
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 很多醫(yī)生，在臨床工作中也會碰到這樣一部分患者，他們的皮膚對外界各種刺激不耐受，出現(xiàn)面部紅斑、灼熱、刺痛、緊繃、干燥等不適，是否被診斷是玫瑰痤瘡了？其實，也有可能是敏感性皮膚。敏感性皮膚和玫瑰痤瘡，這兩種疾病在臨床表現(xiàn)上有許多相識的地方，在評價/診斷標準上，兩者也有很多關鍵詞雷同：玫瑰痤瘡主要特征的潮紅和紅斑，以及次要特征中的灼熱或刺痛，正好也是敏感性皮膚的診斷要素，要準確辨別敏感性皮膚和玫瑰痤瘡對于皮膚科醫(yī)生確實有一定的難度，那么，兩者臨床上到底要如何鑒別診斷？玫瑰痤瘡玫瑰痤瘡作為一種發(fā)病機制尚不明確的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于顏面中部，多見于20-40歲的青年人。由于玫瑰痤瘡主要依靠臨床癥狀和體征進行診斷，且玫瑰痤瘡的臨床癥狀與敏感性皮膚較為相似，因此在臨床中易出現(xiàn)誤診的情況，不利于患者的治療。臨床特征包括以下五種主要表現(xiàn)：陣發(fā)性潮紅持續(xù)性紅斑丘疹、膿皰毛細血管擴張增生肥大除了以上主要表現(xiàn)外，也可出現(xiàn)次要表現(xiàn)，如皮膚敏感癥狀、水腫、皮膚干燥、眼部表現(xiàn)，臨床需留意。完整熟練地識別以上表現(xiàn)是進行準確診斷的基礎。具體診斷標準：關于玫瑰痤瘡的診斷，無論是國內(nèi)還是國外都已經(jīng)有很多的診療指南了。目前國際上較為公認的《中國玫瑰痤瘡診療指南（2021版）》是國內(nèi)相關專家在2016版專家共識的基礎上，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，特別是一些循證醫(yī)學證據(jù)制訂的最新中國玫瑰痤瘡指南。其中，給出了一個非常好的診斷標準也是必備條件，相信大家也都比較熟悉了，就是面中部（面頰、鼻部、口周）無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，且溫度變化、情緒波動或紫外線照射等因素會影響面中部潮紅的程度。同時要排除因外用或內(nèi)服藥物等明顯誘因而引起皮膚屏障功能受損導致的面部潮紅或紅斑。在這里想要強調(diào)兩個比較重要的關鍵點，一是玫瑰痤瘡的發(fā)病部位主要是面中部的隆突部位，比如說面頰部、鼻部以及口周這些部位，所以說它的部位是有一定特異性的。二是出現(xiàn)的持久性紅斑。結(jié)合國內(nèi)外的診療指南，一般是認為這些紅斑要持續(xù)三個月以上。一些持續(xù)時間比較短的紅斑或者是一過性的紅斑，就不能認為是比較持久性的紅斑。認識這些比較重要的關鍵點，有助于臨床醫(yī)生很好的去認識和診斷玫瑰痤瘡，以及和其它一些很相似的皮膚疾病相鑒別開來。此外還有一些次要條件：①面部皮膚出現(xiàn)灼熱、干燥、疼痛或瘙癢等主觀癥狀；②面中部可見毛細血管擴張；③面中部可見丘疹、丘膿皰疹；④以鼻背為主的肥大增生改變；⑤眼部癥狀（包括瘙癢、疼痛、視物模糊、異物感等自覺癥狀）。只要是必備條件加上一條以上的次要條件就可以診斷為玫瑰痤瘡，大家在臨床實踐中只要準確地把握其中的含義，就可以達到準確診斷玫瑰痤瘡的目的。同時，想了解更詳細的診斷標準可以移步陳勇健醫(yī)生寫的《玫瑰痤瘡國內(nèi)外臨床診斷標準及治療策略》進行查閱。敏感性皮膚敏感性皮膚最全面定義是根據(jù)《中國敏感皮膚診治專家共識（2017）》：敏感性皮膚是對外界刺激的一種高反應狀況，可累及皮膚任何部位，尤其是面部。對敏感皮膚的診斷包括以下主、次要條件，同時應排除玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、特應性皮炎、腫脹性紅斑狼瘡等原發(fā)疾病。如圖所示：敏感皮膚的診斷標準但是定義中強調(diào)了一點，這種敏感性皮膚是不能用任何疾病來解釋的，正如2017年國內(nèi)何黎教授牽頭制定的《敏感性皮膚專家共識》也強調(diào)，一定要排除可能伴有敏感性皮膚原發(fā)疾病如：玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、接觸性皮炎、特應性皮炎及腫脹性紅斑狼瘡。這些被排除疾病中，玫瑰痤瘡是敏感性皮膚的經(jīng)典疾病模型。臨床上也常常將玫瑰痤瘡作為敏感性皮膚的經(jīng)典屏障損傷模型，來判定皮膚的生物物理參數(shù)改變，如玫瑰痤瘡患者的經(jīng)表皮失水率往往更高，皮膚含水量更低，血流量更加豐富等等?？偨Y(jié)因此，玫瑰痤瘡與敏感性皮膚的鑒別依據(jù)主要在于是否有明顯誘因引發(fā)及是否有客觀體征存在。如果非要在敏感性皮膚和玫瑰痤瘡這兩種疾病之間做出一個特異性鑒別的點的話，“發(fā)病部位”可能是需要我們?nèi)リP注的。敏感性皮膚的發(fā)病部位可能有時不以面中部隆突部位為中心。其次，還要關注到的就是年齡問題，如果是年紀很輕的患者，就不要輕易診斷為玫瑰痤瘡，需要我們慎重比對玫瑰痤瘡的診斷標準，做出鑒別診斷。值得注意的是，玫瑰痤瘡也常常與敏感性皮膚或?qū)こｐ畀?、脂溢性皮炎、面部濕?特應性皮炎合并存在，臨床上還需我們根據(jù)患者具體表現(xiàn)靈活準確地診斷。2022年04月20日980
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朱艷靈主治醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合皮膚科 中國玫瑰痤瘡診療指南（2021年）一、發(fā)病機制通常認為玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎上，由多種因素誘導的以天然免疫和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常為主導的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機制主要有以下幾個方面。（一）遺傳因素與玫瑰痤瘡發(fā)病人群相關的基因包括HLA-DRA（DRB1*03：01，DRB1*02：01，DQA1*05：01）、BTNL2、PRELID2、KCTD16等。（二）神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常神經(jīng)血管功能調(diào)節(jié)異常在玫瑰痤瘡發(fā)病中起重要作用。各種物理或化學因素刺激釋放神經(jīng)肽，不僅可引起神經(jīng)源性炎癥，還可誘發(fā)脈管舒縮調(diào)節(jié)紊亂，從而引起潮紅、紅斑等癥狀。（三）天然免疫功能異常天然免疫反應異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。玫瑰痤瘡皮損中，多種天然免疫相關分子如Toll 樣受體2（TLR2）、抗菌肽等表達增加，可以加重炎癥反應和誘導血管生成。（四）皮膚屏障功能障礙玫瑰痤瘡皮膚屏障功能障礙多源于疾病本身的炎癥損害以及環(huán)境因素、不恰當?shù)耐庥盟幬?、護膚品或光電治療等的影響。（五）微生態(tài)紊亂大量毛囊蠕形螨可通過天然或獲得性免疫加重炎癥過程。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌等可能在一定程度上參與發(fā)病過程。二、臨床特點（一）主要表現(xiàn)1. 陣發(fā)性潮紅：可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，以響應觸發(fā)因素（如溫度變化、日曬、情緒改變或辛辣刺激食物等）對神經(jīng)血管的刺激。2. 持續(xù)性紅斑：面部皮膚持續(xù)性發(fā)紅，可隨外界刺激因素周期性加重或減輕，但不會完全自行消退，這是玫瑰痤瘡最常見的表現(xiàn)。3. 丘疹、膿皰：圓頂狀紅色丘疹，針頭大小的淺表膿皰，也可能會出現(xiàn)結(jié)節(jié)。4. 毛細血管擴張：淺膚色患者中較多見，膚色較深的患者中可能不易察覺。5. 增生肥大：主要表現(xiàn)為皮膚增厚、腺體增生和球狀外觀。（二）次要表現(xiàn)1. 皮膚敏感癥狀：灼熱感或刺痛感等自覺癥狀在玫瑰痤瘡患者中較為常見。2. 水腫：面部水腫可能伴發(fā)或繼發(fā)于紅斑或潮紅，是長期皮膚炎癥引起毛細血管或淋巴管通透性增加、組織液外滲所致。3. 皮膚干燥：大部分玫瑰痤瘡患者面部皮膚干燥、經(jīng)皮失水率增加，少部分表現(xiàn)為皮膚油膩。4. 眼部表現(xiàn)：眼部癥狀通常是伴隨癥狀，包括：眼周丘疹膿皰，瞼緣丘疹、膿皰、毛細血管擴張，眼瞼結(jié)膜充血，局部角膜基質(zhì)浸潤或潰瘍，鞏膜炎和角膜鞏膜炎等。三、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點面部中央血管受累是玫瑰痤瘡最基本的病理生理改變，不同部位（面頰部、鼻部或口周）皮損有其不同特征，在2016版基礎上，2020年提出了分部位診斷標準的探討（表1） ，面頰部和鼻/口周部兩個部位中只要1個滿足診斷標準，即可診斷玫瑰痤瘡。（二）輔助檢查玫瑰痤瘡的輔助檢查手段有限，部分檢查結(jié)果可能不具備診斷特異性，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷和評價。1. 皮膚鏡：紅色或者紫紅色背景上的多角形血管是皮膚鏡下玫瑰痤瘡的診斷線索。2. 反射式共聚焦顯微鏡：可表現(xiàn)為表皮萎縮變平及程度不一的海綿水腫。3. 組織病理檢查：玫瑰痤瘡的病理改變?nèi)狈μ禺愋?，但可給臨床醫(yī)師以提示。4. 計算機輔助成像系統(tǒng)：可觀察面部血管的分布情況，動態(tài)評估玫瑰痤瘡患者面部紅斑的嚴重程度及治療前后的改善情況等。（三）鑒別診斷1. 主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑的患者，需要與面部濕疹/特應性皮炎、接觸性皮炎/光敏性接觸性皮炎、面部脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紅斑型天皰瘡、銀屑病等鑒別。2. 主要表現(xiàn)為丘疹膿皰的患者，需要與尋常痤瘡、嗜酸性膿皰性毛囊炎、面部播散性粟粒性狼瘡等鑒別。3. 主要表現(xiàn)為增生肥大的患者，需要與鼻部結(jié)節(jié)病、皮膚腫瘤引起的皮膚增生肥大等鑒別。4. 主要表現(xiàn)為陣發(fā)性潮紅的患者，則需要與類癌綜合征、月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期癥狀、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥等鑒別。特別要注意的是玫瑰痤瘡常常與尋常痤瘡、脂溢性皮炎及面部濕疹/特應性皮炎合并存在。四、嚴重程度評估玫瑰痤瘡的嚴重程度也是基于不同皮損表現(xiàn)進行評估，已有各種相關量表和評價方法用于疾病的整體評估，包括陣發(fā)性潮紅評估量表［flushing assessment tool（FAST）和 global flushing severity scale（GFSS）］、持續(xù)性紅斑評估量表［clinician′s erythema assessment（CEA）和patient′s self-assessment（PSA）］和丘疹膿皰評估量表［炎癥病灶計數(shù)和研究者整體評價（investigator′s global assessment，IGA）］等。五、治療目的是緩解或消除臨床癥狀，減少或減輕復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。（一）疾病管理與患者教育玫瑰痤瘡是一種慢性反復發(fā)作的疾病，但是，若只有陣發(fā)性潮紅反復發(fā)作，一般不需要藥物治療，只需科學護膚、改善生活方式、減少刺激因素就可有效控制。患者教育能讓部分患者減少反復發(fā)作的頻率。此外，皮膚護理在玫瑰痤瘡的防治中非常重要。（二）局部治療1. 修復和維持皮膚屏障功能：含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸、Ca2+等對皮膚屏障具有修復作用的功效性護膚品，可緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)，各種類型的患者均可使用。2. 外用藥物治療：（1）抗微生物類外用制劑：包括甲硝唑、克林霉素或紅霉素、伊維菌素。甲硝唑：證據(jù)等級：丘疹、膿皰 A級；推薦等級：一致推薦?？肆置顾鼗蚣t霉素：證據(jù)等級：丘疹、膿皰 A級；推薦等級：推薦。伊維菌素：證據(jù)等級：丘疹、膿皰 A級；推薦等級：推薦。（2）壬二酸：證據(jù)等級：丘疹、膿皰 A級；推薦等級：推薦。（3）過氧化苯甲酰：證據(jù)等級：丘疹、膿皰 A級；推薦等級：謹慎推薦。（4）外用縮血管藥物：α腎上腺素能受體激動劑0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠。α1腎上腺素能受體激動劑1％鹽酸羥甲唑啉乳膏。證據(jù)等級：紅斑 A級；推薦等級：謹慎推薦。（5）水楊酸：證據(jù)等級：B級；推薦等級：謹慎推薦。3. 眼部局部用藥：證據(jù)等級：無；推薦等級：人工淚液，一致推薦；環(huán)孢素滴眼液，推薦；阿奇霉素滴眼液，推薦；四環(huán)素滴眼液，推薦。（三）系統(tǒng)治療1. 抗微生物制劑：（1）抗生素：是玫瑰痤瘡丘疹膿皰的一線系統(tǒng)治療。多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素或阿奇霉素。證據(jù)等級：丘疹、膿皰、紅斑A級；推薦等級：丘疹、膿皰為一致推薦，紅斑為推薦。（2）抗厭氧菌類藥物：證據(jù)等級：丘疹、膿皰 B級；推薦等級：推薦。2. 異維A酸：異維A酸不可與四環(huán)素類藥物同時使用。證據(jù)等級：增生肥大 A級，丘疹、膿皰 C級；推薦等級：增生肥大為一致推薦，丘疹、膿皰為推薦。3. 羥氯喹：證據(jù)等級：紅斑、丘疹、膿皰A級；推薦等級：紅斑為一致推薦，丘疹、膿皰為推薦。4. β腎上腺素能受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體阻滯和非選擇性β受體阻滯作用。證據(jù)等級：紅斑 D級；推薦等級：推薦。5. 抗焦慮類藥物：證據(jù)等級：無；推薦等級：謹慎推薦（四）光電等物理治療1. 強脈沖光（IPL）：證據(jù)等級：紅斑或毛細血管擴張 A級；推薦等級：推薦。2. 脈沖染料激光（PDL）：證據(jù)等級：紅斑或毛細血管擴張 B級；推薦等級：推薦。3. CO2激光或鉺激光：證據(jù)等級：增生肥大 E級；推薦等級：推薦。4. 1 064 nm Nd：YAG激光：證據(jù)等級：丘疹膿皰 B級；推薦等級：推薦。5. 可見光：LED光。證據(jù)等級：E級；推薦等級：推薦。6. 射頻（radio frequency）：射頻修復治療。證據(jù)等級：紅斑C級；推薦等級：推薦。7. 光動力療法（PDT）：證據(jù)等級：D級；推薦等級：謹慎推薦。（五）手術療法對于單純以毛細血管擴張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，需酌情選用手術療法。1. 劃痕及切割術：證據(jù)等級：增生肥大 C級；推薦等級：推薦。2. 切削術及切除術：證據(jù)等級：增生肥大 C級；推薦等級：推薦。（六）注射療法A型肉毒毒素是一種神經(jīng)毒性蛋白，可通過抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、神經(jīng)肽，減輕玫瑰痤瘡的紅斑、陣發(fā)性潮紅等癥狀。證據(jù)等級：紅斑 D級；推薦等級：謹慎推薦。（七）玫瑰痤瘡不同皮損表現(xiàn)治療方案的選擇1. 持續(xù)性紅斑：（1）輕度持續(xù)性紅斑：無需特殊藥物治療，只需修復皮膚屏障，做好防曬，穩(wěn)定情緒等。（2）中重度持續(xù)性紅斑：口服抗微生物類藥物、羥氯喹等對于紅斑的消退具有一定的作用。配合使用修復皮膚屏障的保濕類護膚品，在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管擴張。射頻修復治療也可用于非腫脹型玫瑰痤瘡的紅斑治療。伴有明顯腫脹、灼熱的患者，可選用LED紅黃光緩解。（3）持續(xù)性紅斑伴明顯陣發(fā)性潮紅或灼熱：對于中重度紅斑伴有明顯潮紅、灼熱感強烈的患者，還可考慮服用卡維地洛。2. 丘疹、膿皰：（1）輕度丘疹、膿皰：可選用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、紅霉素或伊維菌素外用制劑。（2）中重度丘疹、膿皰：國內(nèi)首選口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素或聯(lián)合口服羥氯喹，次選口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。3. 毛細血管擴張：在丘疹膿皰或紅斑的炎癥控制較穩(wěn)定的情況下選擇使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管擴張，但治療可能會誘發(fā)或加重玫瑰痤瘡的紅斑、丘疹或膿皰。4. 增生肥大：首選口服異維A酸膠囊。5. 眼部癥狀：多數(shù)伴有眼部癥狀的玫瑰痤瘡患者，系統(tǒng)治療緩解皮膚癥狀的同時，眼部癥狀也會相應緩解。2021年05月23日32307
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