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陳剛副主任醫(yī)師 池州市第二人民醫(yī)院 眼科 免疫性結(jié)膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對(duì)外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。結(jié)膜經(jīng)常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動(dòng)物羽毛等接觸，也容易遭受細(xì)菌或其他微生物的感染（其蛋白質(zhì)可致敏），藥物的使用也可使結(jié)膜組織發(fā)生過敏反應(yīng)。由體液免疫介導(dǎo)的免疫性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎；由細(xì)胞介導(dǎo)的則呈慢性過程，常見的有泡性角結(jié)膜炎。眼部的長(zhǎng)期用藥又可導(dǎo)致醫(yī)源性結(jié)膜接觸性或過敏性結(jié)膜炎，有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括干燥性角結(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等。一、眼表過敏的免疫學(xué)機(jī)制 眼表過敏性疾病和干眼一樣，是最常見的眼表疾病之一，不完全統(tǒng)計(jì)全球每年5％的人群受過敏性眼病困擾，來自美國(guó)的調(diào)查顯示至少有20％的美國(guó)人患有不同程度的過敏性結(jié)膜炎，中國(guó)的過敏性結(jié)膜炎發(fā)病率尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從人口基數(shù)、生活環(huán)境、衛(wèi)生狀況等因素考慮，中國(guó)的眼表過敏患者數(shù)量將更為龐大。眼表過敏的誘因?yàn)榻佑|了各種過敏原，包括植物花粉、動(dòng)物毛皮碎屑、空氣粉塵、塵螨、霉菌、化妝品、藥物等，過敏原接觸結(jié)膜，經(jīng)過抗原加工后，抗原信息呈遞給免疫效應(yīng)細(xì)胞，激活了I型超敏反應(yīng)，在部分過敏性結(jié)膜炎中IV型超敏反應(yīng)亦參與。二、眼表過敏的臨床特點(diǎn)和治療原則【分類】 國(guó)際上趨向于根據(jù)起病的時(shí)效分為急性眼表過敏癥，包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎和接觸性結(jié)膜炎，急性眼表過敏占眼表過敏癥的80%-90%。另一大類是慢性眼表過敏癥，包括春季角結(jié)膜炎，巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎，此類過敏性眼表疾病占眼表過敏癥的10%～20%。 【臨床表現(xiàn)】 眼表過敏患者常見的癥狀有眼瞼皮膚和結(jié)膜癢、流淚、燒灼感、針刺感、畏光、水樣分泌物等，其中眼癢出現(xiàn)比例占到99％，異物感為80.8％，眼紅為93.7％?；颊叩闹饔^癥狀可持續(xù)整個(gè)過敏季節(jié)，在天氣暖和和干燥時(shí)加重，而在天氣變冷或濕潤(rùn)時(shí)趨于緩解。常見的體征表現(xiàn)為結(jié)膜輕、中度的水腫和充血，上瞼乳頭增生的出現(xiàn)比例為88.1％，濾泡增生為78.4％，結(jié)膜水腫嚴(yán)重者，也會(huì)出現(xiàn)眼瞼皮膚水腫，由于重力的關(guān)系，下瞼更為明顯。在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)偶見角膜浸潤(rùn)，呈錢幣狀，位于上皮下和角膜周邊部。 【診斷】眼表過敏的診斷中除了依據(jù)患者的癥狀和體征外，病史的收集同樣十分重要，詢問的重點(diǎn)包括既往是否有類似發(fā)病過程，起病的季節(jié)，是否接觸過化學(xué)品、藥品或動(dòng)植物，是否有全身過敏病史，是否有家族史等，通過梳理患者的病史，將有助于診斷和進(jìn)行眼表過敏的分型。 結(jié)膜刮片尋找嗜酸性粒細(xì)胞是重要的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，正常結(jié)膜刮片是找不嗜酸性粒細(xì)胞的，因此結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，則支持過敏性結(jié)膜炎的診斷。 發(fā)生眼表過敏后，患者淚液中IgE含量顯著增高，用醋酸硝酸纖維膜濾紙，從下穹隆部吸取淚液，通過放射免疫法進(jìn)行IgE定量分析，可幫助診斷以及評(píng)價(jià)治療藥物的有效性?？乖钠つw實(shí)驗(yàn)或體外抗原檢測(cè)多用于季節(jié)性及常年性結(jié)膜炎的診斷，但有一定的假陽性。結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)變性上皮細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞也有助于臨床診斷。部分臨床癥狀不典型的患者，可考慮進(jìn)行結(jié)膜活檢，找肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或者T淋巴細(xì)胞，由于是侵入性檢查，因此需慎重。此外還可進(jìn)行抗原的眼部激發(fā)實(shí)驗(yàn)，用懷疑的抗原懸液滴眼，3～5min內(nèi)出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血等眼表過敏體征，即可診斷，但患者多難以接受，臨床上應(yīng)用受限。 【治療】 與其他眼表疾病不同，過敏性結(jié)膜炎很少導(dǎo)致永久性視力喪失，且脫離致敏因素后，有緩解的趨勢(shì)。因此眼表過敏的治療重點(diǎn)是預(yù)防過敏反應(yīng)的啟動(dòng)和控制急性發(fā)作期的癥狀。根據(jù)治療靶點(diǎn)的不同可分為抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、雙效作用藥物（抗組胺＋穩(wěn)定肥大細(xì)胞）、糖皮質(zhì)激素、非甾體激素類抗炎藥、免疫抑制劑和血管收縮劑等七大類。 目前臨床上可供選擇的抗過敏藥物種類較多，在緩解期和間歇期，以預(yù)防為主，可單獨(dú)使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑, 同時(shí)使用眼表潤(rùn)滑劑，增加眼部舒適感。輕度過敏，可單獨(dú)使用雙效作用藥物，或抗組胺/抗組胺減充血復(fù)方制劑聯(lián)合肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。中度過敏使用雙效作用藥物或抗組胺/肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，聯(lián)合非甾體激素。重度過敏，使用雙效作用藥物，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。三、春季角結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應(yīng)性眼病的0.5％，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，20 歲以下男性多見，嚴(yán)重者危害角膜，可損害視力。 【病因】VKC的確切病因尚不明確，通常認(rèn)為和花粉敏感有關(guān)，各種微生物的蛋白質(zhì)成分、動(dòng)物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE 介導(dǎo)的超敏反應(yīng)是VKC最基本的發(fā)病機(jī)制，但是僅Ⅰ型超敏反應(yīng)還不能完全解釋VKC 的發(fā)病機(jī)制，近年研究發(fā)現(xiàn)在VKC患者的結(jié)膜基質(zhì)層中還有數(shù)量較多的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分屬于Th2 型細(xì)胞。因此VKC是以體液免疫和細(xì)胞免疫均參與的超敏反應(yīng)，即Ⅰ型超敏反應(yīng)(速發(fā)型超敏反應(yīng)) 和Ⅳ型超敏反應(yīng)(遲發(fā)型超敏反應(yīng))的組合。 【臨床表現(xiàn)】VKC主要的癥狀是眼部奇癢。在白天經(jīng)過刺激或環(huán)境誘發(fā)后，如灰塵、頭皮屑、亮光、風(fēng)、汗?jié)n和揉擦，夜間癥狀加重；其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和粘性分泌物增多。根據(jù)眼部體征的不同，臨床上把春季角結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型。 瞼結(jié)膜型的特點(diǎn)是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細(xì)血管叢。裂隙燈下可見乳頭直徑在0.1～0.8mm 之間,彼此相連。熒光素可使乳頭頂部著染，在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物，形成偽膜（圖7－8）。下瞼結(jié)膜可出現(xiàn)彌散的小乳頭。在受累的結(jié)膜區(qū)一般觀察不到濾泡反應(yīng)。除非進(jìn)行冷凍、放療和手術(shù)切除乳頭等創(chuàng)傷性操作，一般炎癥靜止后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。 角結(jié)膜緣型更常見于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯?；旌闲筒€結(jié)膜和角膜同時(shí)出現(xiàn)上述兩型檢查所見。 各種類型春季角結(jié)膜炎均可累及角膜，文獻(xiàn)報(bào)告角膜受損發(fā)生率3%～50%不等。以瞼結(jié)膜型更為常見，主要是由于肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)引起。角膜受損最常表現(xiàn)為彌漫性點(diǎn)狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮缺損，多分布于中上1/3角膜稱為“春季潰瘍”。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantas結(jié)節(jié)。結(jié)膜分泌物涂片和Trantas結(jié)節(jié)活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細(xì)胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。 部分患者還可出現(xiàn)上瞼下垂,可能與繼發(fā)性乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關(guān)，有時(shí)也可觀察到下瞼皮膚皺褶增多(Dennie線)。VKC的臨床病程可間斷反復(fù)發(fā)作持續(xù)2～10年，成年后逐漸消失，近年來認(rèn)為VKC與圓錐角膜、特應(yīng)性白內(nèi)障的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)性。 【診斷】嚴(yán)重的VKC 患者具有典型的體征：瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生、角膜盾形潰瘍、Horner-Trantas結(jié)節(jié)等。然而對(duì)于輕型病例，確診比較困難，常需要借助實(shí)驗(yàn)室檢查。在結(jié)膜刮片中發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，提示局部有變應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生。此外患者淚液中嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞數(shù)量增加；IgE 的水平高于正常值(7.90mg/ml±0.32mg/ml)，可達(dá)到80.48mg/ml±3.35mg/ ml。 【治療】 春季角結(jié)膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長(zhǎng)期用藥則對(duì)眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決于病人的癥狀和眼表病變嚴(yán)重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調(diào)房間可使病人感覺舒適。病人治療效果不佳時(shí)，可考慮移居寒冷地區(qū)。 局部使用糖皮質(zhì)激素對(duì)遲發(fā)性超敏反應(yīng)亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時(shí)一次）應(yīng)用激素5～7天，后迅速減量。頑固的瞼結(jié)膜型春季角結(jié)膜炎病例可在瞼板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4mg/ml）或長(zhǎng)效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。 非甾體類抗炎藥在過敏性疾病發(fā)作的急性階段及間歇階段均可使用，對(duì)緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等眼部癥狀及體征均顯示出一定的治療效果。 肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等，最好在接觸過敏原之前使用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)作的患者治療效果較差。目前多主張?jiān)诖杭窘墙Y(jié)膜炎易發(fā)季節(jié)每日滴用細(xì)胞膜穩(wěn)定劑4～5次，預(yù)防病情發(fā)作或維持治療效果，待炎癥發(fā)作時(shí)才短時(shí)間使用激素進(jìn)行沖擊治療。 抗組胺藥可拮抗已經(jīng)釋放的炎癥介質(zhì)的生物學(xué)活性，減輕患者癥狀，與肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑聯(lián)合使用治療效果較好?？蓽p輕眼部不適癥狀。 經(jīng)過一系列藥物治療（抗組胺藥、血管收縮劑）仍有強(qiáng)烈畏光以至于無法正常生活的頑固病例，局部應(yīng)用2%的環(huán)孢素可以很快控制局部炎癥及減少激素的使用量。但是在停藥2～4月后炎癥往往復(fù)發(fā)。0.05%FK506可以抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄及IgE合成信號(hào)傳遞通路,對(duì)頑固性春季角結(jié)膜炎有良好的治療效果。 人工淚液可以稀釋肥大細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)，同時(shí)可改善因角膜上皮點(diǎn)狀缺損引起的眼部異物感，但需使用不含防腐劑的劑型。對(duì)花粉和其它過敏原進(jìn)行脫敏治療效果尚不肯定。春季角結(jié)膜炎伴發(fā)的葡萄球菌瞼緣炎和結(jié)膜炎要給予相應(yīng)治療。四、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）【臨床表現(xiàn)】 又名枯草熱性結(jié)膜炎（hay fever conjunctivitis），是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。該病主要特征是季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；通常雙眼發(fā)病，起病迅速，在接觸致敏原時(shí)發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。最常見的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現(xiàn)，高溫環(huán)境下癥狀加重。 主要體征為結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生，有時(shí)合并有結(jié)膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現(xiàn)。很少影響角膜，偶有輕微的點(diǎn)狀上皮性角膜炎的表現(xiàn)。許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。 【治療】 1.一般治療包括脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊等手段。 2.藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對(duì)于病情嚴(yán)重，使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。多采用局部用藥，對(duì)于合并有眼外癥狀者可以全身使用抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素。 3.脫敏治療如果致敏原已經(jīng)明確，可以考慮使用脫敏治療。對(duì)于因植物花粉及雜草引起的過敏性結(jié)膜炎其效果相對(duì)較佳。但對(duì)于許多其它原因引起的過敏性結(jié)膜炎患者，其治療效果往往并不理想。 【預(yù)后】預(yù)后良好，多無視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。五、常年性過敏性結(jié)膜炎（perennial allergic conjunctivitis） 【臨床表現(xiàn)】遠(yuǎn)比季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎少見。致敏原通常為房屋粉塵、蟲螨、動(dòng)物的皮毛、棉麻及羽毛等。臨床表現(xiàn)與季節(jié)性相似。由于抗原常年均有，故其癥狀持續(xù)存在，一些病人有季節(jié)性加重現(xiàn)象。眼部癥狀通常比季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎輕微。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)結(jié)膜充血、乳頭性結(jié)膜炎合并少許濾泡、一過性眼瞼水腫等。一些患者可能沒有明顯的陽性體征。 【治療】治療手段基本同季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要長(zhǎng)期用藥。常用的藥物為抗組胺藥物及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，糖皮質(zhì)激素僅在炎癥惡化其它治療無效時(shí)才使用，且不宜長(zhǎng)期使用。脫敏治療效果往往很不理想，故很少采用。 【預(yù)后】預(yù)后良好，多無視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。六、巨乳頭性結(jié)膜炎 【病因】該病多見于戴角膜接觸鏡（尤其是配戴材料低劣的軟性角膜接觸鏡者）或義眼，巨乳頭性結(jié)膜炎發(fā)生與抗原沉積及微創(chuàng)傷有密切的關(guān)系，為機(jī)械性刺激與超敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果，其免疫損傷基礎(chǔ)為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型超敏反應(yīng)和細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)】患者常首先表現(xiàn)為接觸鏡不耐受及眼癢，也可出現(xiàn)視矇（因接觸鏡沉積物所致），異物感及分泌物等。持續(xù)戴軟性接觸鏡者出現(xiàn)巨乳頭性結(jié)膜炎的平均時(shí)間是8個(gè)月，而硬性接觸鏡是8年，癥狀最早可在戴軟性接觸鏡的3周出現(xiàn)，硬性接觸鏡的14個(gè)月出現(xiàn)。 檢查最先表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度的乳頭增生，之后被大的乳頭（>0.3mm）替代，最終變?yōu)榫奕轭^（>1mm）。臨床上根據(jù)病情進(jìn)展，將巨乳頭性結(jié)膜炎分為四期：1期，患者眼癢，輕度瞼結(jié)膜充血，細(xì)小乳頭增生。2期，眼癢加重，粘性分泌物較多，上瞼結(jié)膜充血，不規(guī)則的乳頭增生。3期，中-重度眼癢，黏液性分泌物多，上瞼結(jié)膜乳頭增生，有大于1mm乳頭，上瞼充血水腫。4期重度眼癢，大量黏液性分泌物，上瞼結(jié)膜乳頭增生大于1mm，有些呈蘑菇狀，頂端有壞死，熒光素染色陽性（圖7－9）。巨乳頭性結(jié)膜炎很少累及角膜，少數(shù)患者可以出現(xiàn)淺點(diǎn)狀角膜病變及Trantas’斑?！局委煛?1.一般治療更換接觸鏡，選擇高透氣性的接觸鏡或小直徑的硬性接觸鏡，縮短接觸鏡佩戴時(shí)間；加強(qiáng)接觸鏡的護(hù)理，避免使用含有防腐劑及汞等具有潛在抗原活性的護(hù)理液；炎癥惡化期間，最好停戴接觸鏡。義眼必須每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方備用。對(duì)有縫線及硅膠摩擦者，如情況許可應(yīng)加以拆除。 2.藥物治療巨乳頭性結(jié)膜炎的藥物治療主要是減少肥大細(xì)胞的組胺釋放，抑制局部炎癥。常用的藥物有肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑、糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量避免使用，應(yīng)限于巨乳頭性結(jié)膜炎的急性階段，用來減少瞼板的充血和炎癥，但對(duì)于佩戴義眼患者可以放寬使用范圍。 盡管治療過程中癥狀及體征消退緩慢，但一般預(yù)后良好，很少出現(xiàn)視力受損。七、過敏性結(jié)膜炎(allergic conjunctivitis)是由于眼部組織對(duì)過敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的炎癥。本節(jié)專指那些由于接觸藥物或其他抗原而過敏的結(jié)膜炎。有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。引起速發(fā)型的致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等；藥物一般引起遲發(fā)型，如睫狀肌麻痹藥阿托品和后馬托品，氨基苷類抗生素，抗病毒藥物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐劑硫柳汞和乙二胺四醋酸及縮瞳劑等。 【臨床表現(xiàn)】 接觸致敏物質(zhì)數(shù)分鐘后迅速發(fā)生的為Ｉ型超敏反應(yīng)，眼部瘙癢、眼瞼水腫和腫脹、結(jié)膜充血及水腫。極少數(shù)的病人可表現(xiàn)為系統(tǒng)性過敏癥狀。在滴入局部藥物后24～72小時(shí)才發(fā)生的為遲發(fā)Ⅳ型超敏反應(yīng)。表現(xiàn)為眼瞼皮膚急性濕疹、皮革樣變。瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形成，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜上皮剝脫。下方角膜可見斑點(diǎn)樣上皮糜爛。慢性接觸性瞼結(jié)膜炎的后遺癥包括色素沉著、皮膚瘢痕、下瞼外翻。 【診斷】根據(jù)有較明顯過敏原接觸史，脫離接觸后癥狀迅速消退；結(jié)膜囊分泌物涂片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多等可以診斷。 【治療】 查找過敏源，Ｉ型超敏反應(yīng)經(jīng)避免接觸過敏原或停藥即可得到緩解。局部點(diǎn)糖皮質(zhì)激素眼藥水（如0.1％地塞米松）、血管收縮劑（0.1％腎上腺素或1％麻黃素），伴有瞼皮膚紅腫、丘疹者，可用2～3％硼酸水濕敷。近年來，研制的幾種新型藥物如非甾體類抗炎藥0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗組胺藥0.05%富馬酸依美斯汀以及細(xì)胞膜穩(wěn)定劑奈多羅米鈉點(diǎn)眼，可明顯減輕癥狀。嚴(yán)重者可加用全身抗過敏藥物，如撲爾敏、息斯敏、抗組胺藥或激素等。八、泡性角結(jié)膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)是由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)性疾病。常見致病微生物包括；結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌屬，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原體等。 【病理】組織切片染色顯示小泡病灶中，上皮有彌漫的多形核粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，伴明顯的上皮水腫，上皮之間的囊泡使上皮與基質(zhì)分離，可見潰瘍部位的壞死組織，基質(zhì)水腫、血管擴(kuò)張、紅細(xì)胞外滲，并有散在分布的成纖維細(xì)胞和增生的血管肉芽組織。 【臨床表現(xiàn)】多見于女性、青少年及兒童，春夏季節(jié)好發(fā)。有輕微的異物感，如果累及角膜則癥狀加重。泡性結(jié)膜炎初起為實(shí)性，隆起的紅色小病灶（1～3mm）周圍有充血區(qū)。角膜緣處三角形病灶，尖端指向角膜，頂端易潰爛形成潰瘍，多在10～12天內(nèi)愈合，不留瘢痕。病變發(fā)生在角膜緣時(shí)，有單發(fā)或多發(fā)的灰白色小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較泡性結(jié)膜炎者為小，病變處局部充血，病變愈合后可留有淺淡的瘢痕，使角膜緣齒狀參差不齊。初次泡性結(jié)膜炎癥狀消退后，遇有活動(dòng)性瞼緣炎、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎和挑食等誘發(fā)因素可復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作后皰疹可向中央進(jìn)犯，新生血管也隨之長(zhǎng)入，稱為束狀角膜炎，痊愈后遺留帶狀薄翳，血管則逐漸萎縮。極少數(shù)患者皰疹可以發(fā)生于角膜或瞼結(jié)膜。 【診斷】 根據(jù)典型的角膜緣或球結(jié)膜處實(shí)性結(jié)節(jié)樣小泡，其周圍充血等癥狀可正確診斷。 【治療】 治療誘發(fā)此病的潛在性疾病。局部糖皮質(zhì)激素眼藥水點(diǎn)眼，結(jié)核菌體蛋白引起的泡性結(jié)膜炎對(duì)激素治療敏感，使用激素后24小時(shí)內(nèi)主要癥狀減輕，繼用24小時(shí)病灶消失。伴有相鄰組織的細(xì)菌感染要給予抗生素治療。補(bǔ)充各種維生素，并注意營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)于反復(fù)束狀角膜炎引起角膜瘢痕導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的患者可以考慮行角膜移植進(jìn)行治療。九、自身免疫性結(jié)膜炎自身免疫性結(jié)膜炎可引起眼表上皮損害、淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致眼表淚液疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響視力。主要有sjogren綜合征（SS）、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等疾病。 （一）sjogren綜合征 【病因】是一種累及全身多系統(tǒng)的疾病，該癥候群包括：干眼癥、口干、結(jié)締組織損害（關(guān)節(jié)炎）。三個(gè)癥狀中兩個(gè)存在即可診斷。絕經(jīng)期婦女多發(fā)。淚腺有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，造成淚腺增生，結(jié)構(gòu)功能破壞。 【臨床表現(xiàn)】 SS導(dǎo)致干眼癥狀。瞼裂區(qū)結(jié)膜充血、刺激感，有輕度結(jié)膜炎癥和粘絲狀分泌物，角膜上皮點(diǎn)狀缺損，多見于下方角膜，絲狀角膜炎也不少見，疼痛有朝輕暮重的特點(diǎn)。淚膜消失，淚液分泌試驗(yàn)異常，結(jié)膜和角膜虎紅染色及麗絲胺綠染色陽性有助于臨床診斷。 【診斷】 唾液腺組織活檢有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合臨床癥狀可確診。 【治療】 主要為對(duì)癥治療，緩解癥狀，治療措施要有針對(duì)性。可采用人工淚液，封閉淚點(diǎn)，濕房鏡等措施。詳見眼表疾病章節(jié)干眼病相關(guān)內(nèi)容。(二) Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson syndrome）【病因】 Stevens－Johnson綜合征發(fā)病與免疫復(fù)合物沉積在真皮和結(jié)膜實(shí)質(zhì)中有關(guān)。部分藥物如氨苯磺胺，抗驚厥藥，水楊酸鹽，青霉素，氨芐青霉素和異煙肼；或單皰病毒、金黃色葡萄球菌、腺病毒感染可誘發(fā)此病。 【臨床表現(xiàn)】該病的特征是粘膜和皮膚的多形性紅斑，該病好發(fā)于年青人，35歲以后很少發(fā)病?；颊呓佑|了敏感藥物或化合物后，在出現(xiàn)眼部和皮膚損害之前，可有發(fā)熱、頭痛或上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，嚴(yán)重者可伴有高熱、肌肉痛、惡心、嘔吐、腹瀉和游走性關(guān)節(jié)痛、咽炎。數(shù)天后，發(fā)生皮膚和粘膜損害，典型病程持續(xù)4～6周。 眼部表現(xiàn)分成急性和慢性兩類。急性期患者主訴有眼疼刺激，分泌物和畏光等。雙眼結(jié)膜受累。最初表現(xiàn)為粘液膿性結(jié)膜炎和淺層鞏膜炎，急性期角膜潰瘍少見，某些病人可以出現(xiàn)嚴(yán)重的前部葡萄膜炎。強(qiáng)烈的眼表炎癥反應(yīng)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞的丟失，造成粘蛋白缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，結(jié)膜杯狀細(xì)胞破壞加上淚腺分泌導(dǎo)管的瘢痕性阻塞可致嚴(yán)重干眼。結(jié)膜炎癥引起的內(nèi)翻、倒睫和瞼緣角化導(dǎo)致角膜慢性刺激，由此而致持續(xù)性上皮損害，患者角膜血管瘢痕化，嚴(yán)重影響視力。 【治療】 全身使用糖皮質(zhì)激素可延緩病情進(jìn)展，局部激素使用對(duì)眼部損害治療無效，還可能致角膜融解、穿孔。結(jié)膜炎分泌物清除后給予人工淚液可減輕不適癥狀。出現(xiàn)倒睫和瞼內(nèi)翻要手術(shù)矯正。（三）瘢痕性類天皰瘡 （Cicatricial pemphigoid） 病因未明，治療效果不佳的一種非特異性慢性結(jié)膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮膚的病灶。女性患者嚴(yán)重程度高于男性。部分有自行減輕的趨勢(shì)。 【臨床表現(xiàn)】常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的中度、非特異性的結(jié)膜炎，偶爾出現(xiàn)粘液膿性的改變。特點(diǎn)為結(jié)膜病變形成瘢痕，造成瞼球粘連，特別是下瞼，以及瞼內(nèi)翻、倒睫等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為I期結(jié)膜下纖維化，II期穹隆部縮窄，III期瞼球粘連，IV期廣泛的瞼球粘連而導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 結(jié)膜炎癥的反復(fù)發(fā)作可以損傷杯細(xì)胞，結(jié)膜瘢痕阻塞淚腺導(dǎo)管的分泌。淚液中水樣液和粘蛋白的缺乏最終導(dǎo)致干眼。合并瞼內(nèi)翻和倒睫時(shí)，出現(xiàn)角膜損傷，角膜血管化、瘢痕加重、潰瘍、眼表上皮鱗狀化生。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)膜活檢有嗜酸性粒細(xì)胞，基底膜有免疫熒光陽性物質(zhì)（IgG、IgM、IgA）等可診斷。在某些類天皰瘡患者的血清中可以檢測(cè)到抗基底膜循環(huán)抗體。 【治療】 治療應(yīng)在瘢痕形成前就開始，減少組織受損程度?？诜北巾亢兔庖咭种苿┉h(huán)磷酰胺等對(duì)部分患者有效。近年有研究認(rèn)為靜脈注射免疫球蛋白可以治療包括類天皰瘡在內(nèi)的自身免疫性疾病。病程長(zhǎng)者多因角膜干燥，完全性瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥失明，可酌情行眼表重建手術(shù)。2009年10月12日
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陳剛醫(yī)生的科普號(hào)
陳剛 副主任醫(yī)師
池州市第二人民醫(yī)院
眼科
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