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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 尿道是人體排泄尿液和精液的通道，在暢通無阻的情況下，排出的尿液呈直線狀態(tài)，而且還應(yīng)該具備排尿順暢、不費(fèi)力、尿線粗等特點(diǎn)，同時當(dāng)外尿道有阻力或阻擋的時候，尿線有可能出現(xiàn)分叉現(xiàn)象。大家最關(guān)心的是“尿分叉”是否與前列腺炎、性功能減退、甚至尿道內(nèi)腫瘤生長相關(guān)，為何反復(fù)治療卻難取得療效。 所以在“尿分叉”診治過程中首先要把原因先找到，“對癥下藥”，問題才能迎刃而解，所以治療“尿分叉”還得先去找原因，分清“好”與“壞”。 一、正常情況下就有，屬于生理性變化，不是病，也無需治療 生理性“尿分叉”主要是由于前尿道（陰莖內(nèi)的尿道）或尿道開口處臨時阻塞所致，都是暫時性的，可自行改善，不要被一些廣告、網(wǎng)絡(luò)、電視誤導(dǎo)為前列腺炎，費(fèi)些金錢倒是小事，影響了正常的生活、工作，被扣上個“前列腺炎”的帽子就不該了。主要見于以下狀態(tài)： 1.睡醒的第一泡尿分叉 一般男性很少在夜間睡眠的時候起來解小便，夜尿一般為0，所以早上睡醒的第一泡尿量會比較多，因此膀胱內(nèi)壓力較大，晨起尿排出時沖力較大，使尿道口形態(tài)暫時改變所致，且這樣的情況多為偶發(fā)，與疾病無關(guān)，在增加腹壓后（用力憋肚子、深吸氣、咳嗽等）多會自行消失。2018年12月16日
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張崔建主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 人體尿液自腎臟分泌，而后經(jīng)過雙側(cè)輸尿管分別流入膀胱。膀胱將尿液收納，待達(dá)到一定容量而且環(huán)境允許時，通過膀胱壁肌肉的收縮將尿液排到體外，所以膀胱的功能包括儲存和排出尿液，二者構(gòu)成膀胱的完整功能。膀胱癌或其他膀胱良性疾病發(fā)展到一定程度，需要將膀胱整個切除，而后必然需要通過一定途徑或方式將雙側(cè)輸尿管引流來的尿液排出體外，這個重建尿液外排的過程也就是尿流改道。除非雙側(cè)腎臟功能衰竭不再產(chǎn)生尿液，否則膀胱切除術(shù)后必須做尿流改道，而不能放任尿液積存體內(nèi)。本文主要對當(dāng)前主流的尿流改道方式進(jìn)行簡要介紹。尿流改道方式根據(jù)患者是否可以自己控制尿液排出而分為可控性尿流改道和非可控性尿流改道?？煽匦阅蛄鞲牡溃阂环N方式是利用原來的尿道排尿，即原位膀胱術(shù)；另一種方式是將輸尿管與乙狀結(jié)腸或直腸連接，將尿液引流到直腸，利用肛門括約肌來控制尿液；第三種方式是可控性體表分流術(shù)。非可控性尿流改道主要是利用體內(nèi)的各種管道器官直接將尿液引出到體外，患者本人無法控制尿液排出，最常使用的器官是回腸（回腸膀胱術(shù)），更為簡潔的處理是直接將輸尿管拖出體表（輸尿管皮膚造口）。一、可控性尿流改道1、原位膀胱術(shù)：膀胱切除后，利用腸道重新構(gòu)建一個低張力的囊狀結(jié)構(gòu)（儲尿囊），雙側(cè)輸尿管與該囊連接將尿液引流至該囊；儲尿囊出口與尿道連接，從而利用尿道括約肌（類似于水道上的閘門）控制排尿，并且利用原來尿道排出尿液。因?yàn)樾聵?gòu)建的儲尿囊位于原來膀胱的位置，所以叫原位膀胱或原位新膀胱，這也是目前可控性尿流改道最常用的手術(shù)方式。構(gòu)建儲尿囊最常用的組織為末端回腸和結(jié)腸。需要指出的是，儲尿囊只有存儲尿液的功能，而排尿時無法收縮為排尿提供動力，也無法感知尿液的多少，所以并不能實(shí)現(xiàn)膀胱的完整功能；另外，以大量腸道構(gòu)建的儲尿囊還會吸收尿液中的有害物質(zhì)，容易引起電解質(zhì)及體內(nèi)酸堿平衡的紊亂。2、輸尿管乙狀結(jié)腸/直腸分流術(shù)：膀胱切除后，將雙側(cè)輸尿管與直腸或乙狀結(jié)腸進(jìn)行連接。尿液通過輸尿管流入直腸，在直腸儲存一段時間后通過肛門排出體外。因?yàn)楦亻T本身是排出大便的通道，所以改道以后尿液和大便都會通過肛門排出，所謂糞便合流，這樣帶來的一個問題是比較頻繁的腹瀉。如果肛門括約肌功能良好，可以提供比原位膀胱更為可靠的控尿。除了腹瀉，另外比較常見的問題是感染和輸尿管和結(jié)腸連接處狹窄，基于上述問題，當(dāng)前該術(shù)式使用范圍并不是很廣泛。我所通過對傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行技術(shù)改良，使得上述問題發(fā)生率顯著降低，也取得了比較滿意的效果。3、可控性體表分流：該術(shù)式也是利用一段回腸或結(jié)腸構(gòu)建一個儲尿囊，雙側(cè)輸尿管與儲尿囊連接將尿液引流到該囊，而儲尿囊并非與尿道連接，而是需要通過輸出道引流至體表，輸出道與儲尿囊之間有防止反流的措施，防止儲尿囊中的尿液不受控制的流出體表，也就避免了使用造口袋。但為了引流尿液，患者需要自己利用導(dǎo)尿管插入輸出道進(jìn)入儲尿囊將尿液排出體外。因?yàn)閮δ蚰冶旧頉]有感覺，所以間隔一段時間就要導(dǎo)尿一次。這種術(shù)式因?yàn)閺?fù)雜性和并發(fā)癥發(fā)生率不比原位膀胱低，而且又沒有為患者帶來太大便利，加之遠(yuǎn)期效果不是很理想，現(xiàn)在除特殊情況外基本上很少應(yīng)用。二、非可控性尿流改道1、輸尿管皮膚造口：膀胱切除后，將輸尿管游離后直接拖出體表從而將尿液排出體外。因?yàn)椴簧婕澳c道操作，手術(shù)簡單，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)比較快。而且也避免了使用腸道帶來的有害物質(zhì)吸收問題，不引起電解質(zhì)和酸堿失衡。但需要長期留置輸尿管支架管并且定期更換，容易引起反復(fù)的泌尿系感染，同樣也需要佩戴造口袋來收集尿液。主要適用于高齡體弱、腫瘤晚期和只有一側(cè)腎臟的患者。2、回腸膀胱術(shù)：這是當(dāng)前使用范圍最廣的改道方式，算是比較好的實(shí)現(xiàn)了手術(shù)復(fù)雜性、并發(fā)癥和患者生活方式影響之間的平衡。手術(shù)需要截取一小段末端回腸，一端與輸尿管連接，另一端引出體表造口。尿液通過輸尿管流入這段回腸，再通過這段回腸引流到體外。小段回腸只是作為一個流出通道而非儲存尿液的儲尿囊，避免了可控性尿流改道所帶來的代謝和酸堿紊亂。回腸膀胱術(shù)只需要佩戴造口袋收集尿液，不同于輸尿管造口需要長期留置輸尿管支架管，避免了反復(fù)尿路感染帶來的腎臟損害。手術(shù)方式的復(fù)雜程度高于輸尿管皮膚造口，但顯著低于可控性尿流改道，而手術(shù)越復(fù)雜并發(fā)癥發(fā)生率越高。上面簡單介紹了不同的尿流改道方式，每種手術(shù)方式適應(yīng)的患者群也不一樣，這需要泌尿外科醫(yī)生專業(yè)的判斷，而非單憑患者的個人意愿。選擇合適的患者接受合適的改道方式對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)良好的腫瘤控制以及保證較高的生活質(zhì)量至關(guān)重要。目前，使用范圍最廣的改道方式為回腸膀胱術(shù)（非可控性尿流改道）和原位膀胱（可控性尿流改道）。本文系張崔建醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月08日16408
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劉開江主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦科腫瘤科 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）是指子宮內(nèi)膜腺上皮和/或間質(zhì)組織浸潤盆腔臟器（如膀胱、輸尿管、腎臟等）和/或腹膜后間隙至少達(dá)5mm。 泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥屬于DIE范疇，而且臨床非常常見。據(jù)統(tǒng)計，泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥站所有內(nèi)異癥患者人數(shù)的0.3-12%左右。但一些研究表明，泌尿道內(nèi)異癥的發(fā)生率比統(tǒng)計數(shù)值高，尤其是伴發(fā)深部浸潤型內(nèi)異癥的患者。Gabriel等人發(fā)現(xiàn)DIE患者中有19.5% 的患者伴有泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥。 為什么會有這么大的差異呢？可能與不同的學(xué)科統(tǒng)計研究有關(guān)。因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)DIE涉及普外科、泌尿外科和婦科。縱觀泌尿系DIE的歷史發(fā)展，1917年Cullen（外科）首次報道了輸尿管內(nèi)異癥，膀胱內(nèi)異癥在1921年由Judd首次報道，發(fā)表在北美臨床外科上。在平素查閱文獻(xiàn)的過程中，經(jīng)?？吹竭@樣的數(shù)據(jù)發(fā)表在泌尿?qū)I(yè)雜志上，膀胱內(nèi)異癥占85%，輸尿管內(nèi)異癥占10%-14%，腎臟內(nèi)異癥占4%，尿道內(nèi)異癥占2%。然而，對于婦科領(lǐng)域的臨床醫(yī)生而言，實(shí)際的臨床收治比例卻并非如此，收治患者中輸尿管內(nèi)異癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于膀胱內(nèi)衣癥。 本文是劉開江教授對過去兩年中24例泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥患者進(jìn)行的總結(jié)分析，其中包括8例膀胱DIE和16例輸尿管DIE。 一、膀胱內(nèi)異癥的“痛”與臨床診斷特點(diǎn) 8例膀胱DIE患者中，有1例為原發(fā)性，7例為繼發(fā)性。 膀胱內(nèi)異癥臨床特點(diǎn)（一） 1. 繼發(fā)性，臨床多見。多有手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)史、內(nèi)異癥手術(shù)史，病灶多發(fā)生于膀胱三角區(qū)和膀胱底。 2. 原發(fā)性，臨床少見。病灶部位及特征與原發(fā)性膀胱內(nèi)異癥相同。 CPU特點(diǎn)：膀胱內(nèi)異癥很少見輸尿管擴(kuò)張，只有當(dāng)病灶侵犯輸尿管內(nèi)口才出現(xiàn)。 膀胱內(nèi)異癥臨床特點(diǎn)（二） 1. 30%無癥狀，病灶?。?2. 70%出現(xiàn)經(jīng)期各種通：如尿頻、尿道灼燒、尿痛、尿急、排尿困難、痙攣痛等。 3. 20％-35％有血尿或者周期性血尿，提示：病變侵犯粘膜層。 4. 恥骨上下不適感：主要為病灶大，位于膀胱三角和頂部。 在8例患者中，以血尿?yàn)橹髟V患者占38%，因此，不是所有的膀胱DIE都會出現(xiàn)血尿。 膀胱內(nèi)異癥臨床特點(diǎn)（三） 膀胱內(nèi)異癥中晚期膀胱鏡檢查可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。盡管，膀胱鏡無法發(fā)現(xiàn)浸潤深度未達(dá)到粘膜層的內(nèi)異癥，大多數(shù)時候沒有這樣典型的圖像。但是，對于疑似膀胱內(nèi)異癥的患者，這是必要的檢查手段。目的，是為了膀胱癌等相似癥狀的惡性疾病。 膀胱內(nèi)異癥臨床特點(diǎn)（四） 由于病灶從漿膜向膀胱粘膜層侵犯，膀胱鏡所見與病灶不成正比。會出現(xiàn)MRI檢查病灶非常明顯，但是膀胱鏡檢查卻基本正常的情況。 膀胱內(nèi)異癥臨床特點(diǎn)（五） 只有病灶從漿膜層往膀胱粘膜侵犯非常明顯的情況下，膀胱鏡檢查才有明顯異常，呈現(xiàn)“冰山現(xiàn)象”。 膀胱內(nèi)異癥臨床特點(diǎn)（六） 1. 比較彩超、膀胱鏡和MRI診斷膀胱內(nèi)異癥的優(yōu)勢：超聲優(yōu)于膀胱鏡，MRI由于超聲。 2. MRI被認(rèn)為是診斷膀胱內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)統(tǒng)計報道，其靈敏度達(dá)88%，特異度達(dá)98%。 二、膀胱內(nèi)異癥的手術(shù)治療原則及技巧 1. 手術(shù)原則 膀胱DIE確診后先行藥物治療（一般選GnRH-a，3個療程），目的是縮小病灶，減小手術(shù)范圍。膀胱切除的范圍越小，術(shù)后病人出現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定性的機(jī)率越低。術(shù)后繼續(xù)藥物治療，其目的是控制殘余病灶，減少復(fù)發(fā)，尤其是保留卵巢，并且DIE病灶未完整切除者。 2. 手術(shù)治療（主要方法） 手術(shù)前要做好充分的術(shù)前評估，主要內(nèi)容包括：2.排除膀胱腫瘤，明確病灶大小、位置、與輸尿管口的距離，了解輸尿管狀態(tài)。 手術(shù)的目的是徹底切除病灶并防止復(fù)發(fā)。 膀胱內(nèi)異癥的手術(shù)技巧：對于婦科醫(yī)生而言，如果掌握子宮肌瘤、子宮腺肌瘤挖除術(shù)，基本都可以完成膀胱內(nèi)異癥手術(shù)。但是有以下泌尿外科手術(shù)理念需要注意：（1）游離膀胱后切除病灶。（2）術(shù)前行膀胱鏡檢查：①排除膀胱癌，確定病灶與輸尿管內(nèi)口的關(guān)系，如果輸尿管內(nèi)口與病灶間距離超過37.5px，手術(shù)操作相對簡單；如果輸尿管內(nèi)口與病灶間距離小于1-37.5px，則手術(shù)較為復(fù)雜，需行輸尿管膀胱移植（位）術(shù)。（3）手術(shù)順序?yàn)樽园螂醉旈_始切除病灶，其原因是首先打開膀胱底，確認(rèn)輸尿管開口位置，繼續(xù)手術(shù)時注意避開輸尿管內(nèi)口。（4）病灶切除后，全層縫合膀胱即可。 手術(shù)治療效果評價：8例患者中，均術(shù)前GnRH治療3-6個月。其中，7例患者只需行膀胱病灶切除術(shù)，1例患者由于膀胱病灶累及輸尿管內(nèi)口，行膀胱病灶切除+輸尿管移位。 三、輸尿管內(nèi)異癥的“通”與臨床診斷要點(diǎn) 隨著對DIE疾病研究的深入，以及腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用和提高，臨床診斷和處理輸尿管DIE的比例也在提高。如Soriano 等人發(fā)現(xiàn)315名DIE中有14.2%的輸尿管內(nèi)異癥。 1.輸尿管內(nèi)異癥的臨床特點(diǎn) 50%輸尿管DIE患者是沒有臨床表現(xiàn)的，約25%-43%的患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)累及腎臟，引起腎臟積水，甚至腎臟失去功能，令醫(yī)生和患者心“痛”。 部分繼發(fā)性輸尿管梗阻后可出現(xiàn)腰部不適，15%的患者有肉眼或鏡下血尿，多屬于腔內(nèi)型（或內(nèi)生型）輸尿管DIE。腔外型（或外生型）輸尿管DIE主要表現(xiàn)為廣泛盆腔內(nèi)異癥癥狀，如痛經(jīng)、性交痛、盆腔包塊等。 大部分輸尿管內(nèi)異癥病灶位于子宮動脈交叉的遠(yuǎn)端輸尿管、宮骶韌帶和主韌帶水平，多為單側(cè)（85%）發(fā)病，左側(cè)輸尿管常見（60%）。雙側(cè)輸尿管同時受累較少見，發(fā)病率約為10%-20%。不對稱性符合內(nèi)異癥在盆腔的分布規(guī)律。 外生型（腔外型）輸尿管DIE的病理進(jìn)展過程主要是：DIE病灶纖維化外壓——輸尿管狹窄梗阻——腎盂積水——腎功能損害。但是病人無特意癥狀，就診時多為腎功能完全喪失。內(nèi)生型（腔內(nèi)型）輸尿管DIE的病理進(jìn)展過程為：DIE病變在粘膜和管腔內(nèi)——周期性血尿?；颊呔驮\時，腎功能受損情況要好于外生型。外生型與內(nèi)生型的發(fā)病率之比為4：1。 2.輸尿管內(nèi)異癥輔助檢查 （1）CTU：泌尿系CT重建 （2）MIU：泌尿系核磁重建 局部輸尿管梗阻，呈“鳥嘴”樣改變，“鳥嘴”為輸尿管梗阻發(fā)生的部位，可判斷梗阻距輸尿管內(nèi)口的長度，判定手術(shù)方案。 （3）腎圖：準(zhǔn)確評價腎功能，供術(shù)前決策。 （4）輸尿管鏡：診斷輸尿管內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還可以排除其他疾病。 四、輸尿管內(nèi)異癥的手術(shù)原則及技術(shù)要點(diǎn) 輸尿管內(nèi)異癥一旦發(fā)現(xiàn)，首選手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是解除梗阻，消除癥狀，保護(hù)腎功，減少復(fù)發(fā)。根據(jù)患者年齡，有無生育要求，癥狀嚴(yán)重程度，病灶大小，腎功情況，決定治療方案。復(fù)發(fā)率除與手術(shù)方式有關(guān)以外，還與浸潤型病灶能否完全切除有關(guān)。因此，建立徹底切除盆腔病灶的理念非常重要。 輸尿管內(nèi)異癥的手術(shù)方式有：松解術(shù)（適用于輕度外壓患者），輸尿管端端吻合術(shù)，輸尿管膀胱再植術(shù)和輸尿管曠植術(shù)。尤其是輸尿管曠植術(shù)，只有患者腎圖檢查提示腎功能完全喪失，沒有分泌功能時，才能考慮實(shí)施。同時，即便腎功能完全喪失，也可不切除腎臟，但需要向患者說明。 1. 輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)技巧 （1）松解術(shù)：在盆腔DIE患者中，由于病灶的纖維化特性經(jīng)常影響到輸尿管，出現(xiàn)輸尿管走形、位置、形態(tài)（輕度擴(kuò)張）等的異常。這類患者術(shù)前腎圖檢測GFR正常（40-50以上），腎功能也無受損情況，MRI、CTU等檢查多會發(fā)現(xiàn)輕度受壓征象。如果不處理，將來逐漸發(fā)展為泌尿系統(tǒng)DIE。輸尿管內(nèi)異癥松解術(shù)時，首先要將輸尿管游離出來，用剪刀剪開狹窄環(huán)或鞘。 （2）外殼病灶切除術(shù)：在輸尿管的三段中，盆段DIE的比率高，占80%以上。手術(shù)前評估，如果輸尿管尚通，腎功能中度受損（GFR 20-30），應(yīng)該行輸尿管外殼病灶切除術(shù)，而不要行輸尿管端端吻合術(shù)。手術(shù)成功率約70%，術(shù)后輸尿管外鞘完整，監(jiān)視下放入輸尿管支架“雙J管”，3個月后更換。術(shù)前輸尿管的通暢度可通過輸尿管放置J管判斷。 （3）輸尿管曠置術(shù)：適用于輸尿管受壓嚴(yán)重，管腔完全閉鎖的情況，即術(shù)前的影像學(xué)檢查（CTU、MIU）、腎圖等證實(shí)腎臟無分泌功能（GFR在10以下）。泌尿科一般建議切除腎臟，如果保留腎臟會出現(xiàn)腎臟無菌性壞死、發(fā)熱的可能，但發(fā)病率不高，可以待術(shù)后出現(xiàn)這種情況時再處理。此外，術(shù)中如果輸尿管置管引流出尿液，可以行輸尿管端端吻合術(shù)，但術(shù)前一定要與家屬或患者做好溝通。 （4）輸尿管膀胱吻合術(shù)：是輸尿管內(nèi)異癥最常用手術(shù)方式，手術(shù)成功率在90%以上。手術(shù)要求：病灶與膀胱間距離在5-200px內(nèi)；強(qiáng)調(diào)無張力吻合；不僅要充分游離輸尿管，還經(jīng)常需要游離膀胱；可做“栽蔥式”吻合，也可做輸尿管、膀胱黏膜全層的吻合。手術(shù)時要注意膀胱的大血管，主要集中在膀胱嵴附近，主要包括兩部分，一是膀胱-宮頸-子宮深靜脈，另一個是尿道口附近。 （5）病灶徹底切除術(shù)：輸尿管內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率除與手術(shù)方式有關(guān)外，主要與浸潤病灶能否徹底切除有關(guān)，因此強(qiáng)調(diào)切除盆腔全部病灶非常重要，所以泌尿系統(tǒng)的內(nèi)異癥手術(shù)經(jīng)常需要按照子宮頸癌根治術(shù)的方式來完成。并且，手術(shù)也應(yīng)該由婦科醫(yī)生來主導(dǎo)，由婦科醫(yī)生來“收治”，要想“通”此道理。 在16例患者中，輸尿管膀胱移植術(shù)8例，均成功。輸尿管端端吻合術(shù)1例，成功。輸尿管外殼病灶清除+置管術(shù)2例。輸尿管曠置術(shù)5例。得到經(jīng)驗(yàn)：輸尿管內(nèi)異癥跨骨盆位置時，行輸尿管端端吻合術(shù)是恰當(dāng)?shù)男g(shù)式；輸尿管曠置術(shù)后，腎功能無一例恢復(fù)。 2. 關(guān)于輸尿管DIE的問題及思考 輸尿管外生型DIE可以理解，是病灶纖維增生、壓迫，造成管腔改變，出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張。那么，該如何去理解輸尿管內(nèi)生型DIE可以理解呢？ 輸尿管外生型DIE是盆腔DIE的累及、侵犯的結(jié)果，它應(yīng)該是內(nèi)異癥的癥狀？還應(yīng)該是診斷？ 外生型和內(nèi)生型輸尿管DIE的發(fā)病機(jī)理一樣嗎？肯定不一樣。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)生型DIE肉眼呈息肉狀，病理結(jié)果卻提示DIE。 值得我們警醒的是，文獻(xiàn)顯示泌尿系統(tǒng)DIE的患者從就診到手術(shù)時間為16-18個月。原因是泌尿科不能正確認(rèn)識DIE，婦科醫(yī)生考慮到DIE而不會做泌尿系手術(shù)，采取各種保守治療（如GnRH-a治療，但該治療對輸尿管DIE無效）。所以，患者在就診過程中，腎功能逐漸損害，甚至消失。 輸尿管DIE造成的無痛性“失功腎”，其實(shí)應(yīng)該是真正的“痛”，它應(yīng)該痛在醫(yī)生的心里。因?yàn)檫@是身為醫(yī)生的我們技術(shù)或認(rèn)識的原因，讓良性的疾病造成病人失去腎功能。對于患者造成身心的終身傷痛。 總之，文章標(biāo)題的“痛”不僅指膀胱內(nèi)異癥引起的癥狀，更指這樣的良性病變卻經(jīng)常造成成年女性無癥狀的失腎之“痛”。而文中的“通”不僅是指“疏通”輸尿管內(nèi)異癥的梗阻。更指婦科醫(yī)生應(yīng)該“想通”，這些內(nèi)異癥更應(yīng)該由身為婦科醫(yī)生的我們來診治。2018年07月02日3524
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武睿毅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 1.什么是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)？達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci Surgical System）是目前最先進(jìn)的手術(shù)機(jī)器人平臺，于1997年研制成功。2000年獲得美國FDA批準(zhǔn)用于外科手術(shù)，是目前世界上最成熟且廣泛應(yīng)用的機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)。由外科醫(yī)生控制臺（Surgeon Console）、患者手術(shù)平臺（Patient Cart）和影像處理平臺（Vision System）三部分組成，主刀醫(yī)生可以在控制臺通過雙手和腳來操控患者手術(shù)平臺上的三維高清內(nèi)窺鏡和機(jī)械臂來進(jìn)行腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)。作為外科領(lǐng)域的一項(xiàng)重大突破，外科醫(yī)生通過達(dá)芬奇機(jī)器人這一最先進(jìn)的武器，可以把一些復(fù)雜而精細(xì)的微創(chuàng)外科手術(shù)做得更加精準(zhǔn)完美。2.達(dá)芬奇機(jī)器人泌尿外科手術(shù)在國內(nèi)外的開展情況怎樣？以達(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿外科應(yīng)用最為廣泛的前列腺癌根治術(shù)為例。自2000年Abbou等完成世界上第一臺機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RARP）以來，經(jīng)過近20年的發(fā)展，目前在前列腺癌高發(fā)的美國及歐洲大部分國家，RARP逐漸被認(rèn)為是最有前景的手術(shù)方法，幾乎取代了局限性前列腺癌傳統(tǒng)治療方法的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，成了推動機(jī)器人技術(shù)發(fā)展的主要手段。美國2007年前列腺癌行根治術(shù)的調(diào)查資料顯示，63％的前列腺根治術(shù)是采用機(jī)器人手術(shù)來完成的，36.8％采用開放手術(shù)，僅有0.2％是采用傳統(tǒng)腹腔鏡來完成； 2010年的調(diào)查資料顯示，美國85％的前列腺根治術(shù)是采用機(jī)器人手術(shù)完成。我國最先引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的醫(yī)院都集中在中國經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的兩大城市——北京和上海。2007 年10 月12 日，解放軍總醫(yī)院泌尿外科完成了中國第一例達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺根治術(shù)。在軍隊(duì)系統(tǒng)之外，2008年下半年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、華東醫(yī)院和上海胸科醫(yī)院4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)，成為國內(nèi)最早開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)院，為國內(nèi)同行開展這一新技術(shù)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。鑒于中山醫(yī)院泌尿外科在開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)方面的突出成就，2016年7月8日，華東地區(qū)首家“達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人中國泌尿外科臨床手術(shù)教學(xué)示范中心”落戶中山醫(yī)院。3.達(dá)芬奇機(jī)器人是如何做手術(shù)的？達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)雖是手術(shù)機(jī)器人，但并不是自動的，它只是醫(yī)生手中的一個先進(jìn)武器，在它的幫助下，能讓外科醫(yī)生的能力發(fā)揮到極致，使手術(shù)完成得更加精細(xì)完美。手術(shù)時，主刀醫(yī)生坐在外科醫(yī)生控制臺，通過兩個控制手柄（Master controllers）和腳踏開關(guān)（Footswitch panel）來操控患者手術(shù)平臺上的機(jī)器臂來完成手術(shù)，其中，鏡頭臂相當(dāng)于醫(yī)生的眼睛，另外兩到三個安放了內(nèi)腕（Endowrist）器械的器械臂相當(dāng)于醫(yī)生的手握著手術(shù)器械（包括剪刀、分離鉗、電鉤、超聲刀、持針器等，可根據(jù)需要更換）。鏡頭臂上的高分辨率立體攝像鏡頭提供了近距離放大10倍的高清視野可以看清人體內(nèi)的各種細(xì)微結(jié)構(gòu)，而器械臂可以在外科醫(yī)生操控下精確模擬主刀醫(yī)生的雙手完成病灶的分離、切除、縫合等各種復(fù)雜的手術(shù)操作。4.與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有什么優(yōu)勢？（1）與大多數(shù)傳統(tǒng)腹腔鏡的放大倍數(shù)較小的二維視覺鏡頭相比，達(dá)芬奇機(jī)器人的“眼睛”，即具有放大10倍的高分辨率三維立體視覺鏡頭，不僅使主刀醫(yī)生能夠更清晰地觀察各種細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，也大大提高了其手術(shù)操作特別是精細(xì)操作（如神經(jīng)、血管分離、腫瘤切緣的判斷以及縫合、打結(jié)等）時的精準(zhǔn)度。（2）與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)器械僅有兩個或三個自由度相比，達(dá)芬奇機(jī)器人的“手”，即內(nèi)腕器械有七個自由度，類似于人類的手，有助于在狹小的腹、盆腔空間內(nèi)更加靈活地進(jìn)行分離、解剖和縫合，方便地完成傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械很難完成的復(fù)雜手術(shù)動作。（3）與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人外科醫(yī)生控制臺可以按比例縮小主刀醫(yī)生的動作幅度，這意味著能夠?qū)⑹值拇髣幼鬓D(zhuǎn)換為較小的操作，控制手柄可濾除外科醫(yī)生手部的細(xì)微震顫，增加操作的穩(wěn)定性，較傳統(tǒng)腹腔鏡更加精細(xì)和安全可靠，有助于完成傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械很難完成的復(fù)雜手術(shù)動作。（4）達(dá)芬奇機(jī)器人外科醫(yī)生控制臺符合人體工程學(xué)要求。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，一般手術(shù)主刀醫(yī)生需長時間站立進(jìn)行手術(shù)，且由于前述的幾個缺點(diǎn)，主刀經(jīng)常身體和手臂處于是一種難受的手術(shù)姿勢，易造成外科醫(yī)生的疲勞和身體、關(guān)節(jié)的不適。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)可以讓外科醫(yī)生舒舒服服地坐在控制臺上操作，有助于減少因外科醫(yī)生的疲勞和身體、關(guān)節(jié)的不適可能出現(xiàn)的手術(shù)操作的精準(zhǔn)度降低，影響手術(shù)效果。5.達(dá)芬奇機(jī)器人最適合做哪些泌尿外科手術(shù)？雖然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)較普通腹腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢，但鑒于其相對較高的收費(fèi)，為減輕患者不必要的負(fù)擔(dān)，需要嚴(yán)格控制手術(shù)指征，它主要適合于腹、盆腔深部臟器（如前列腺、腎臟、膀胱、腎上腺等）的切除和重建并重的普通腹腔鏡較難完成的高難復(fù)雜手術(shù)，如前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和尿道重建手術(shù)、腎腫瘤的保腎手術(shù)（即腎部分切除術(shù)）、巨大腎癌的根治性腎切除術(shù)和靜脈癌栓取栓術(shù)、巨大的腎上腺或腹膜后腫瘤切除術(shù)、腎盂輸尿管交界處狹窄等泌尿系統(tǒng)畸形的整形手術(shù)，以及前列腺增生癥的巨大前列腺切除術(shù)等等。6.與傳統(tǒng)開放手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)相比，患者選擇機(jī)器人手術(shù)的性價比怎樣？與傳統(tǒng)開放手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)相比，由于達(dá)芬奇機(jī)器人生產(chǎn)廠商為保證精密的內(nèi)腕器械不發(fā)生故障以確保手術(shù)安全，絕大多數(shù)的內(nèi)腕器械雖然可以消毒后重復(fù)使用，但只能使用10次，因此，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用中患者需要多支付一定的材料費(fèi)。但是，通過前面的比較，我們知道達(dá)芬奇機(jī)器人具有高清三維立體視野，良好的可操控性，精確性和穩(wěn)定性高，可自由活動的“機(jī)械手”（即內(nèi)腕器械）能模仿人手功能，在手術(shù)時能使主刀醫(yī)生擺脫狹小腹、盆腔空間對手術(shù)視野和手術(shù)操作的限制，使主刀醫(yī)生能更清晰地觀察各種細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，提高其手術(shù)操作特別是精細(xì)操作的精準(zhǔn)度和穩(wěn)定度，從而使患者能夠得到以下獲益：（1）腫瘤切緣陽性率下降，手術(shù)切除腫瘤的徹底性更有保障；（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率下降，恢復(fù)更好；（3）手術(shù)出血少，減少了輸血機(jī)率；（4）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，能更快康復(fù)并投入工作；以上4點(diǎn)看出，機(jī)器人手術(shù)不僅使患者得到身體方面的獲益，而且減少了其經(jīng)濟(jì)方面的潛在的費(fèi)用支出和收入損失，因此，選擇機(jī)器人手術(shù)的患者在住院治療和出院康復(fù)期間實(shí)際支付的總費(fèi)用并不一定高于選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)的患者。此外，對于較年輕的患者，還能有以下獲益：（5）切口小，增加美容效果?？偟膩碚f，對于前述的一些復(fù)雜手術(shù)，患者選擇機(jī)器人手術(shù)，性價比是最高的。本文系武睿毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月16日23830
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孫圣坤主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 注：本文中的留置尿管是指經(jīng)尿道插管，不包括膀胱造瘺（見本人的文章“膀胱造瘺后的注意事項(xiàng)”）。1.尿管護(hù)理的目的是減少尿路感染、保持尿管通暢。2.每日清潔尿道口、尿管和引流袋、引流袋出口。這三個部位是尿管引流系統(tǒng)與外界相通的部位，應(yīng)該作為清潔、消毒的重點(diǎn)?？梢杂盟幍甑南緡婌F藥水，也可以用碘伏棉簽自己消毒。3.務(wù)必多飲水，每日在2000ml以上以減少尿液中結(jié)晶析出。4.識別尿管引流不通暢：對于未經(jīng)受過專業(yè)訓(xùn)練的患者來說，準(zhǔn)確識別尿管不通暢是比較難的。留置尿管后感覺有尿、甚至尿管旁溢尿并不一定代表尿管不通暢，因?yàn)槟蚵犯腥?、膀胱痙攣時空虛的膀胱也會痙攣，產(chǎn)生想排尿的感覺。如果長時間尿袋內(nèi)的尿量沒有增加，同時伴有強(qiáng)烈尿意，則要考慮尿管堵塞，需要到醫(yī)院進(jìn)一步處理。5.長期留置尿管需要夾閉尿管，每1-2小時開放，保持膀胱一定的容量，防止用進(jìn)廢退。夜間保持尿管開放。6.尿液引流系統(tǒng)要低于膀胱水平，移動尿袋（比如從床的一側(cè)移入另一側(cè)）時需要夾閉尿管，防止尿液返流引起的感染。必須指出的是，很多病人將引流管從褲腰處拉出，再掛到腿上。這是錯誤的做法，因?yàn)槟蚬鼙厝灰叱霭螂姿綄?dǎo)致尿液返流，并且容易使尿管打折引流不暢。正確的做法是：尿管從內(nèi)褲排尿口拉出，理順，沿著內(nèi)褲表面從右側(cè)大腿前方跨過（便于右手放尿等操作），用防刺傷別針將引流袋貼在膝蓋的外側(cè)，再套上外褲。7.除非尿管堵塞或有明顯絮狀物，不主張做膀胱沖洗，防止沖洗過程中的感染。即使要沖洗，應(yīng)該首選生理鹽水。8.洗澡時不要把尿管及引流系統(tǒng)浸泡在水中，洗澡后要按照2的說明做好消毒。9.至少每周更換一次引流袋，長期留置尿管每月需要更換尿管一次。10.千萬不可自己拔除尿管，需要到醫(yī)院抽出水囊后拔除。本文系孫圣坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月31日9851
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陳姍副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 針灸科 一、留置導(dǎo)管是一種常見的臨床輔助治療技術(shù)，目前臨床廣泛應(yīng)用的是密閉式導(dǎo)尿引流系統(tǒng)。所以在嚴(yán)格無菌操作的前提下， 可顯著降低尿路感染的概率。但是對于長期留置導(dǎo)尿患者導(dǎo)尿管在體內(nèi)時間較長，細(xì)菌入侵概率加大，尿路感染率也隨之增加。而膀胱沖洗能有效減少長期留置尿管患者的感染率。 二、膀胱沖洗是指使用導(dǎo)尿管將沖洗液灌入到膀胱內(nèi)，稀釋尿液，防止尿管堵塞，且有助于快速清除患者膀胱內(nèi)細(xì)菌，尿沉渣結(jié)晶和脫落黏膜。之后利用虹吸原理將灌入的液體引流出來。避免膀胱內(nèi)細(xì)菌的大量滋長繁殖。 三、膀胱沖洗是減少長期留置尿管患者尿路感染的有效方法。但不可頻繁沖洗，每周2次的沖洗頻率最佳，有助于降低尿路感染率。本文系陳姍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月20日11016
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鄭偉主任醫(yī)師 前幾天一對預(yù)產(chǎn)的老外夫婦，產(chǎn)前檢查，B超發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有個囊腫， 十分焦慮， 受產(chǎn)科醫(yī)生推薦，找我會診。 經(jīng)過一個多鐘頭的詳盡解釋，夫婦的焦慮可以說是大大減少了。 鑒別診斷首先要清楚這囊腫的位置。 膀胱外的囊腫可以是少見的膀胱憩室（Hutch diverticulum，或congenital bladder diverticulum），也可以是和膀胱旁邊的卵巢囊腫或腸道重復(fù)畸形（intestinal duplication）。膀胱內(nèi)的囊腫應(yīng)該是輸尿管囊腫(ovarian cyst)，也叫做輸尿管膨出 （ureterocele). 這里標(biāo)上英文，以便一些家長查閱國際文獻(xiàn)。 輸尿管膨出輸尿管膨出或囊腫是指輸尿管進(jìn)入膀胱的開口被一層黏膜覆蓋住。黏膜被輸尿管涌出的尿掀起，形成一個囊腫。 囊腫中間通常有一個小孔， 讓一些尿液進(jìn)入膀胱，但基本上是個阻塞，引致輸尿管迂曲擴(kuò)張和腎積水。 重復(fù)腎畸形有些輸尿管膨出是獨(dú)立的現(xiàn)象，但大部分是腎重復(fù)畸形的一部分。 一個人一般一側(cè)有一個腎。腎重復(fù)畸形患者一側(cè)可以有兩個腎，上腎及下腎。上腎很多時是有積水，其輸尿管迂曲擴(kuò)張，其膀胱開口為囊腫。上腎的輸尿管開口不一定有囊腫，位置也不一定在膀胱內(nèi)，異位的輸尿管開口可以是在陰道內(nèi)或會陰處，引致孩子不停的滲尿，即尿失禁。 大的囊腫可以從尿道脫出到體外，引起膀胱阻塞。 這對老外夫婦的就是這樣，即胎兒兩腿之間也見到囊腫（之后又消失了），膀胱內(nèi)有一囊腫（輸尿管囊腫），一側(cè)的腎偏大（重復(fù)腎），腎上端不規(guī)則 （上腎積水）。 產(chǎn)前處理一個人一個腎即可以正常發(fā)育，生活。 每1000個正常人中就有一個獨(dú)腎的人。 當(dāng)然，有兩個腎更好。 重復(fù)腎患者起碼有一個半腎。 所以應(yīng)把寶寶生下來，不存在是否人流的考慮。妊娠期間出了B超跟蹤外，不需要任何干預(yù)。找個小兒泌尿外科醫(yī)生做產(chǎn)前會診。產(chǎn)科醫(yī)生是不觸及小兒泌尿的治療的， 所提供的資料不一定是最新最準(zhǔn)的。 產(chǎn)后治療輸尿管囊腫的寶寶，應(yīng)順其自然，等到足月出生。 不需要刨婦產(chǎn)。寶寶出生后應(yīng)請小兒泌尿外科醫(yī)生看看寶寶是否排尿有困難。通常建議做個B超及膀胱造影（voiding cystourethrogram, VCUG) 進(jìn)一步確定其解剖結(jié)構(gòu)，并確定下腎是否有膀胱輸尿管返流（vesico-ureteric reflux), 這是挺常見的現(xiàn)象。 那些排尿有困難，有阻塞的寶寶， 應(yīng)盡快解決。 那些從尿道脫出的輸尿管囊腫盲端（cecocele），我的經(jīng)驗(yàn)是可以做病房切開盲端的那層薄膜，讓尿液順利排出。 如果仍排尿不通常的話， 則需要用偏光鏡在膀胱內(nèi)切開輸尿管囊腫。有醫(yī)生認(rèn)為囊腫切開可以減少第二次手術(shù)的機(jī)會 （J Pediatrician Surg 2016Sep 2 ） 有尿路感染之嫌的孩子， 一些有嚴(yán)重膀胱輸尿管返流的孩子，有可能需要預(yù)防性抗生素。 擇期治療那些沒有任何泌尿系統(tǒng)阻塞的寶寶，或已經(jīng)切開了囊腫的寶寶，便不急于進(jìn)一步手術(shù)?？梢該衿谧龊四I圖， 以確定重復(fù)腎上下部分各有多少功能。 孩子是否需要手術(shù)？ 做哪種手術(shù)？ 什么年齡做手術(shù)？用什么手術(shù)方式呢？這些都是家長想知道的問題。首先要明確我們治療的目的， 即保護(hù)腎功能， 減少尿路感染， 讓孩子有個正常生活。 下面是我個人和家長討論時要考慮的因素：1. 如果孩子反復(fù)尿感， 這會影響孩子的成長。 我們應(yīng)考慮手術(shù)。 如果孩子大了， 但褲子總是濕的，滿是尿臊味，這不但影響正常生活，而且也會影響孩子大自尊心和社交， 不能忽視。2. 目前重復(fù)腎的治療有兩種做法，一是切除上腎以及其輸尿管， 一了百了。 另一派別則是保留上腎， 將其輸尿管和下腎輸尿管吻合。 那種方法最好呢？ 我個人不主張千篇一律，要看上腎仍有多少功能： 如果上腎還有一些功能，那么切除迂曲的輸尿管， 保留上腎， 做上下腎輸尿管吻合比較合適。如果上腎沒什么功能， 那么保留上腎則會是個隱患， 應(yīng)切除。 手術(shù)前可以考慮做CT和MRI進(jìn)一步清楚結(jié)果。3. 手術(shù)年齡要視乎孩子是否有尿感，結(jié)石等癥狀。 如果有的話，則應(yīng)盡快手術(shù)。 如沒有癥狀的話， 可以等孩子稍大一些，即六個月或一歲后做手術(shù)。4. 手術(shù)原則沒有變，手術(shù)方式不斷更新。以前是開放手術(shù). 現(xiàn)在可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，有條件的甚至可以選擇采用精準(zhǔn)的機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)做部分腎切除或輸尿管吻合。一些小兒泌尿的專家認(rèn)為機(jī)器人有并發(fā)癥少的優(yōu)勢 （Lee, J Urol 2009；181：823）。5. 膀胱輸尿管返流的治療不在這里詳細(xì)解釋了。本文系鄭偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月20日16194
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潮敏主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 泌尿外科 患者：我家孩子四歲 男孩 總尿尿 一小時10到20次 夜間無尿 越緊張次數(shù)就越多 已有兩個多月了了解病情和怎樣去治療安徽省立兒童醫(yī)院小兒泌尿外科潮敏：如若排除泌尿系先天性畸形，您家孩子表現(xiàn)是比較典型的白天尿頻綜合癥，初期無需特別藥物治療，主要注意心理疏導(dǎo)，提醒家長及老師注意不在孩子面前反復(fù)提及其排尿異常，這會增加其心理壓力，加重他尿頻癥狀。在生長發(fā)育過程中膀胱的這種不穩(wěn)定表現(xiàn)是正常現(xiàn)象。隨診觀察一段時間大多會好轉(zhuǎn)，如不緩解可再做進(jìn)一步檢查。2013年08月23日2418
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泌尿系疾病相關(guān)科普號
田龍醫(yī)生的科普號
田龍 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
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