治療前患者重度拇外翻，拇囊疼痛，第二趾背側有老繭，前足底存在老繭，給予第三代微創(chuàng)拇外翻技術治療中給予微創(chuàng)截骨，采用幾枚螺釘固定，術后第二天就可以下地走路治療后治療后180天術后畸形完全糾正，兩只腳穿鞋子一樣了，前足底的老繭也消失了

治療前拇趾外翻，從輕度到重度，大拇趾外側疼痛過第二三腳趾底部疼痛，行走功能障礙。治療中進行Chervon+Akin截骨，嚴重患者需進行跖趾關節(jié)成形治療后治療后0天對于有癥狀的拇外翻畸形，建議早期手術，創(chuàng)傷小，效果好，恢復快。如果脫到嚴重畸形了，手術復雜，需要做5個腳趾，恢復也慢。

“青少年踇外翻”是一種特殊的，發(fā)生于10-20歲左右的踇外翻，Hardy報道40%的成人踇外翻20歲以前已經發(fā)生。一、青少年踇外翻特點1、先天性病因，約一半踇外翻有遺傳因素，主要是常染色體顯性遺傳，文獻報道一般這樣的患者在不到20歲發(fā)病。2、病理特點，跖骨內收、第1跖骨頭外形異常、過大的跖骨間角、籽骨異常、第1跖楔關節(jié)異常、第1跖骨過長。3、青少年踇外翻常合并松弛性扁平足，術后容易復發(fā)。4、跖骨遠端關節(jié)固定角增大是青少年踇外翻定義性特征；跖楔關節(jié)異常傾斜致第一跖骨內翻是青少年踇外翻主要致畸形因素。5、術后復發(fā)率高于成年人。二、Pontious分兩型：1型畸形出現早，家族遺傳史，跖骨內收內翻明顯，病情進展快，并發(fā)足下垂、足外翻等加重踇畸形的力量。2型畸形不顯著，癥狀發(fā)展緩慢，很少疼痛表現。三、踇外翻測量最重要的三個角：正常：踇外翻角HVA＜20°，跖間角IMA＜9°，跖骨遠端固定角PASA＜7.5°；輕度：20度＜HVA＜30度之間，11度＜IMA＜13度之間，中度：30度＜HVA＜40度之間，13度＜IMA＜16度之間，重度：HVA＞40度以上，IMA＞16度以上，以上數據只要達到一項，即可定位該類型。四、治療：1.1型可早期手術，2型可以先保守治療。2.手術治療踇外翻畸形顯著，疼痛；合并其他足趾畸形錘趾騎跨趾等。3.Silver手術1）腓側：第一趾蹼間切斷踇收肌橫頭、斜頭、踇短屈肌外側頭（止于外側籽骨）籽骨懸韌帶、跖間橫韌帶；郵票狀松解跖趾外側關節(jié)囊。2）脛側：縱形切開關節(jié)囊與骨膜行骨膜下剝離，顯露跖骨頭內側骨贅，保留矢狀溝內側壁切除骨贅（以防籽骨脫位并發(fā)踇內翻）；切斷踇展肌的趾骨附麗點，便于牽拉籽骨復位；4、截骨手術跖間角IMA大于16度的重度踇外翻患者行第一跖骨近端截骨，即使近端骨骺未閉合也應近端截骨，注意截骨平面選在干骺端，防止損傷骨骺。5、雙聯截骨同時伴有跖骨遠端固定角PASA＞7.5°時，可以雙聯截骨。跖骨近端開放截骨（距跖楔關節(jié)面遠端1.5cm處垂直于跖骨做橫形截骨）。跖骨遠端閉合楔形截骨（在跖骨頭頸交界處作5-8mm寬閉合楔形截骨（20度），注意將鋸片寬度1mm計算在內，（楔形骨塊自身寬度4-7mm為宜），1.6mm克針交叉固定。同時矯正跖骨間角與跖骨遠端固定角。遠側截骨塊置于近側截骨處。矯正三個重要病理改變：踇外翻、跖骨頭上移和踇旋前畸形三個重要矯正手法：推壓跖骨遠端矯正踇外翻時，力道（用力的方向）朝向外側跖側（矯正病理改變：踇外翻及踇跖骨頭上移），使第一跖骨與第二跖骨在冠矢狀面上平行，跖骨頭位于籽骨中央。同時注意矯正踇旋前畸形。6、必要時“A三聯截骨”畸形嚴重青少年患者，即第一跖骨基底內側張開+跖骨遠端閉合截骨+Akin截骨（踇近節(jié)近端做以內側為基底、寬為3-4mm的楔形骨塊，交叉克針固定）。7、“B三聯截骨”Coughlin建議：跖楔關節(jié)異常傾斜導致跖楔關節(jié)松弛的青少年嚴重踇外翻，采用三聯截骨術，即第一跖骨遠端截骨+Akin截骨術+第一楔骨截骨。以楔骨為中心3cm切口，骨膜下剝離顯露楔骨內側與背側，橫形截斷第一楔骨，保持外側皮質完整，然后撐開內側，植入一楔形骨塊（切下的骨贅或脛骨內側取骨，楔形骨塊長度3cm基底不寬于1cm），糾正內側跖楔關節(jié)傾斜，克針或微型板固定。外固定6～8周。五、小結1、青少年踇外翻常合并松弛性扁平足，術后容易復發(fā)；2、合并趾間關節(jié)外翻；3、踇外翻家族史；4、需2聯或3聯截骨；5、15歲前手術效佳；6、影響足部美觀，合并陽性家族史可作為手術指征；7、青少年在發(fā)育期，術后有一定的復發(fā)幾率；8、跖骨遠端關節(jié)固定角增大是青少年踇外翻的定義性特征；9、跖楔關節(jié)異常傾斜致第一跖骨內翻是青少年踇外翻的一個主要致畸因素；10、跖間角大于10度需跖骨截骨；11、聯合畸形—松弛性扁平足+第一跖骨內翻+踇外翻，術后易復發(fā)；12、手術方式選擇1）輕度—踇收肌腱切斷外側關節(jié)囊切開內側突起切除、內側關節(jié)囊緊縮縫合；2）中重度—第一跖骨骨骺未閉，可骨骺遠端內側楔形開放截骨術；骨骺閉合可行跖骨近端弧形截骨術（不改變跖骨長度）；3）踇外翻角30度，跖間角15（13）度以上時，可Chevron截骨術；或第一跖骨雙截骨，即近端開放性楔形截骨+遠端閉合性楔形截骨，同時矯正跖骨遠端關節(jié)固定角與跖間角；13、注意保護骨骺；14、縱形切開關節(jié)囊與骨膜行骨膜下剝離，顯露跖骨頭內側骨贅，保留矢狀溝內側壁切除骨贅（以防籽骨脫位并發(fā)踇內翻）；15、嚴重畸形可三聯截骨術：適應于前足張開，第一第五跖間角大于30度，第一第二跖間角大于15度，踇外翻角大于35度，跖骨遠端關節(jié)固定角大于15度患者；內側楔骨張開楔形截骨術+跖骨遠端截骨術+Akin截骨術；16、趾間關節(jié)畸形近節(jié)趾骨基底截骨，或趾骨頸部截骨（骨骺未閉）；17、嚴重畸形可以第一跖楔關節(jié)融合術，優(yōu)良率75%，注意保留跖骨長度（植骨），堅強固定，第一跖骨較術前跖屈5度（避免融合部位出現背伸）；六、新鮮出爐病例報告xxx男26歲青少年雙側踇外翻10余年山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術團隊2022.6.11于太原

1.拇外翻的病因1.遺傳因素約有一半的拇外翻患者在20歲以前即出現畸形，而出生至20歲正是人體骨骼生長、發(fā)育至成熟的時期。先天遺傳因素對拇外翻的發(fā)生起著重要作用。2.鞋襪因素穿鞋因素并不是引起拇外翻的唯一因素，可能只是加重了某些結構不良足的病理變化。穿尖頭鞋前后足部X線對比3.骨性結構異常第1跖骨內翻：一些學者支持跖內翻為原發(fā)，拇外翻為繼發(fā)。第1跖楔關節(jié)：拇外翻可能與第1跖楔關節(jié)活動度過大有關。籽骨系統：當各種原因引起跖骨籽骨系統發(fā)生附著肌群的力量失衡，拇趾逐漸傾斜于外側，改變了正常力線，如圖所示。第1跖骨頭形態(tài)：有三種形態(tài)，其中方形和方形帶嵴較穩(wěn)定，較少發(fā)生拇外翻。4.其他因素包括肌力失衡、炎癥性及神經肌肉性因素、創(chuàng)傷性因素、韌帶松弛、激素水平等。2.病理表現1.拇外翻2.第1?跖骨內翻合并跖骨頭內側骨贅增生和拇囊炎3.第1?跖趾關節(jié)半脫位或合并骨關節(jié)炎4.第1?跖骨籽骨系統脫位及退行性改變5.前足橫弓塌陷及足底疼痛性胼胝體6.拇內收肌及外側關機囊過度緊張7.第2?足趾向背側半脫位，錘狀趾畸形8.第1?跖楔關節(jié)下移、過度活動3.x線檢查匹配關節(jié)不匹配關節(jié)1.拇外翻角（HVA）：第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角，正常<20°。2.跖骨間角（IMA）：第一、二跖骨縱軸延長線之夾角，正常6°~12°。3.趾骨間角（IPA）：第一趾近節(jié)趾骨與遠節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角，正常11°~18°。4.近側關節(jié)固定角（PASA）：第一跖骨遠側實際關節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常3°~8°。5.遠側關節(jié)固定角（DASA）：第一趾近節(jié)趾骨近側實際關節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常1°~7°。6.跖楔角（MCA）：第一跖骨近側實際關節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角，正常6°~15°。7.跖骨內收角（MAA）：在跗骨內外側緣的連線上各作中點；然后把兩點連成線，在此線上作垂線，垂線與第二跖骨縱軸延長線之夾角，正常8°~12°。8.第一、二跖骨遠端長度差：正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2mm。9.籽骨位置：可通過脛側籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度。10.足負重與非負重位X線片測量：除HVA外，負重位IMA等均大于非負重位。4.常用分型根據拇外翻嚴重程度為輕、中、重三度：輕度：HVA＜20°，IMA≤13°；中度：20°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°；重度：HVA＞40°，IMA＞16°。5.治療方案非手術治療①減輕局部壓力,穿寬松的鞋。②消腫止痛,對于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛藥物。③使用矯形輔具,對于輕度畸形的患者,可用硅膠制作的順趾墊放置于躕趾和第2趾之間。也可使用夜間矯正夾板,將踢趾固定于內翻位。④功能鍛煉,比如可用橡皮筋套住雙側趾向內牽拉。手術治療手術方法可分為軟組織手術與骨性手術，據稱有200種以上。手術方法如此之多，說明拇外翻的治療較復雜，影響療效的因素較多，故術前應認真研究，因人而異，方可取得較好的療效。軟組織手術：學者們把手術中不行跖骨或趾骨截骨的手術稱之為軟組織性手術，多與截骨術聯合使用。1）Silver拇囊腫切除術（1923年）：第一跖骨頭內側骨贅與滑囊切除。2）改良Silver手術（1928年）：切除第一跖骨頭內側骨贅、滑囊；切斷拇內收肌與拇短屈肌聯合腱。3）McBride手術（1928年）：應用廣泛。4）Hiss手術（1931年）：切除內側骨贅與滑囊；把拇展肌腱止點從跖側抬高移至背外側；同時切斷拇內收肌腱。5）Dalton手術（1993年）：實際是改良McBride手術；拇內收肌腱切斷；在跖骨頸處從背側關節(jié)囊下方穿過縫到內側關節(jié)囊和脛側籽骨韌帶上。第一跖骨遠端截骨術：該術式應用最普及，主要糾正IMA和第一跖骨頭關節(jié)面過度外翻，常用于治療IMA＜15°的輕、中度拇外翻患者，可聯合軟組織手術一起矯治拇趾外翻明顯的患者，常見為Chevron截骨術。第一跖骨遠端截骨的并發(fā)癥：第一跖骨短縮（平均2.6mm）第一跖骨頭抬高,轉移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨頭壞死改善畸形效果有限一般只能推３-5mm，達到直徑的1/3-1/2Chevron截骨術：在切除第一跖骨頭內側骨贅后，于第一跖骨頭內側開口指向近端的「V」形截骨，尖端距離關節(jié)面約1cm，開口的角度為60°截骨后將遠端向外側推移后用克氏針或螺釘固定截骨面，需要同時行軟組織重建手術。第一跖骨干截骨術：跖骨干截骨術是沿跖骨干長軸進行截骨，使跖骨截骨遠端可水平平移或者旋轉，以矯正IMA，常用來治療IMA在14°-20°之間的拇外翻，常見為Scarf截骨術。Scarf截骨術：此術式在第一跖骨干內側，從內向外做一「Z」字形截骨，完全截斷后，截骨遠端骨塊向外側平移，以縮小IMA，也可通過旋轉截骨遠端矯正跖骨的旋轉畸形，兩枚螺釘固定截骨面，故穩(wěn)定性較高。適用于IMA＞15°的中、重度的畸形；畸形特點是第1、2跖骨間角IMA為14-20度；DMA正常或稍微增大,骨量充足。scarf截骨術常須結合軟組織的松解手術,達到比較好的臨床效果。對于骨質疏松的中老年女性患者,尤其骨量較差患者,不宜使用。對于畸形嚴重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN截骨術配合使用常會使手術效果和外形獲得更好的滿意度。對于DMAA角度較大(大于10度)的患者,無論是長還是短，常常不適宜采用。第一跖骨基底截骨：具有糾正第一，二跖骨間角能力強的特點，多用于中重度拇外翻。優(yōu)點:1.由于截骨面位于基底骨松質內，可加強早期的穩(wěn)定性(3-5周)并促進愈合(6-8周)；2.截骨位置較小的變化就可使跖骨遠端引起癥狀的部位矯正；3.較大的第一、二跖骨間角也可被矯正；4.第一跖骨遠端輕度跖屈減輕了第二跖骨的負重,因此減少了轉移性跖骨痛發(fā)生。缺點:1.需要較廣泛的軟組織游離；2.截骨遠段易向背側或內側移位；3.如發(fā)生移位會使第二趾列過度負重；4.如經背側入路行跖骨基底截骨術需要行切口；6.術后康復早期常有較跖骨遠端截骨更重的局部腫脹、疼痛和行走受限。Keller手術：主要適應于伴有骨性關節(jié)炎、拇僵直等患者，切除近節(jié)趾骨基底1/3長度，關節(jié)融合術：對不具備行人工跖趾關節(jié)置換者可行跖趾關節(jié)融合術。6.手術方式選擇考慮術式的順序：跖趾關節(jié)骨性關節(jié)炎，跖楔關節(jié)不穩(wěn)定，IMA，DMAA和DASA，外側足趾改變,錘狀趾、跖間神經瘤、小趾滑囊炎。IMA<13°，HVA<30°，采用遠端軟組織手術（或+Chevron）（或+Akin）；IMA>13°，HVA<40°，采用遠端軟組織手術+Chevron（或Scarf）（或+Akin）；IMA>20°，HVA>40°，采用遠端軟組織手術+Scaf（或基底截骨）（或Lapidus）（或+Akin）；第一跖趾關節(jié)退變，采用關節(jié)融合、Keller、關節(jié)置換；DMAA明顯增大時，采用Reverdin截骨/Akin截骨；當第1跖骨和第2跖骨的長度差小于2mm時，可采用開放式截骨（第1趾骨基底）；當第1跖骨和第2跖骨的長度差大于2mm時，可采用閉合式截骨，避免第1跖骨過長（第1趾骨基底）。7.小結拇外翻畸形是足踝外科常見疾病，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第一跖骨內收為主要特點；大多數拇外翻患者就診的主要原因是足部疼痛，尤其是拇囊炎引起的疼痛，因此拇外翻治療的主要目的是解決疼痛，改善外觀，盡可能地恢復前足的生物力學功能?？傊赐夥±碜兓亩鄻有詻Q定了手術方式的多樣性，沒有一種手術能夠解決拇外翻所有病理改變。臨床醫(yī)生可通過術前檢查根據每個患者的主要病理改變來選擇一種或多種聯合手術治療拇外翻。