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毛威副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 拇外翻顧名思義：就是踇趾外翻，該診斷以臨床癥狀得名，俗稱腳孤拐，大腳骨。隨著城市化進程的加快，人們生活的日益提高，各種各樣鞋子的出現(xiàn)，拇外翻的發(fā)病人數(shù)也是與日俱增。在患有拇外翻的人群中，僅有不到一般的患者進行就診，因為該病已經(jīng)影響的這類人的日常生活?；颊咭话闶紫戎髟V：疼痛，行走困難。其次為：在市面上買不到合適自己腳的鞋子。再次為：足部外形難看。疼痛一般主要集中于：踇趾內(nèi)側(cè)：局部紅腫，肥大。足底：第2、3跖骨頭下。小趾外側(cè)：局部紅腫，肥大。足部外形：前足增寬，踇趾于第2趾騎跨，或伴有2、3、4趾屈曲畸形。有的患者或伴有足內(nèi)側(cè)縱弓下降。足底：在第2、3、4跖骨頭下方有胼胝形成。另外可合并其他足趾的畸形，如2、3、4趾的錘狀趾畸形。拇外翻的解剖學描述為：踇趾外翻，或伴有內(nèi)旋、外旋，與第2趾騎跨。第1跖骨內(nèi)收伴外旋（多數(shù)），或內(nèi)旋，跖骨頭抬高。籽跖關(guān)節(jié)脫位，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮?；虬橛械?跖揳關(guān)節(jié)松弛，足內(nèi)側(cè)縱弓下降等。足部疼痛的原因：足部畸形后，在行走時會產(chǎn)生足部生物力學上的改變。受限感到不適或疼痛的部位應該是踇趾內(nèi)側(cè)緣，而后是足底或足外側(cè)緣。前足增寬后，我們從貨架上買來的鞋子的寬度是固定的，這樣鞋幫與踇趾內(nèi)側(cè)或小趾外側(cè)的摩擦力增加，為了乎緩解這種過度的摩擦，身體自身會產(chǎn)生滑囊以消除摩擦力的增加。而拇外翻疾病發(fā)展進程并不會因此終止。這樣壓力及摩擦力過大就會引起疼痛。人正常行走時都有一定習慣，都或多或少有一定的足部外偏，這與髖關(guān)節(jié)直接相關(guān)。正常人行走時的推進期，前足正常情況下為旋前，以便使力量通過第1跖骨向地面?zhèn)鲗?，隨著拇外翻逐漸加重，第1跖骨內(nèi)收的加大，跖骨頭抬高。第一跖骨失去原有的杠桿傳導作用，患者在推進期前足旋前失效，為了獲得足夠的前進動力，足外側(cè)緣負重增加，以彌補第一跖骨內(nèi)收，抬高所造成的傳導不足。隨著時間推移，足外側(cè)緣形成肥厚胼胝，而這種胼胝反過來會使足底應力更加集中，而產(chǎn)生疼痛。治療包括保守治療與手術(shù)治療輕度的患者可保守治療，方法是穿用前足寬大的鞋子。用橡皮筋套在雙足的拇趾上分離進行鍛煉。晚上可佩帶矯形支具，將拇趾固定于正常位置。白日可在拇趾與2趾見嵌入一硅膠軟塞。通常這種方法療效一般，不能阻止拇外翻畸形的發(fā)展。手術(shù)治療：絕大多數(shù)拇外翻患者均需接受手術(shù)治療。根據(jù)患者拇趾畸形程度，骨質(zhì)情況、骨骼結(jié)構(gòu)選擇合理的手術(shù)方式。拇外翻的手術(shù)治療發(fā)展至今已有100多年歷史。截至目前手術(shù)方式多大200多種。最常用的近20多種。按學術(shù)流派國內(nèi)分兩種，國外也分為兩種，但兩者在操作上有本質(zhì)的區(qū)別。前者分兩個學派：一、小切口手術(shù)治療大腳骨：特點是切口小，恢復快，費用底。但并發(fā)癥高。不是每個大夫都能做的，能進行小切口手術(shù)的大夫一般有豐富的臨床經(jīng)驗，在同行內(nèi)被稱為大師級的才行。能達到這一水平的國內(nèi)不多。一般醫(yī)生操作，并發(fā)癥較高。二、歐美學派：傳統(tǒng)手術(shù)切開矯形+內(nèi)固定，特點是操作規(guī)范，符合足部生物力學，矯形結(jié)果可靠，內(nèi)固定牢靠。并發(fā)癥少。手術(shù)即可下地行走（使用特殊的前足面負荷鞋），大概2周傷口愈合，1個半月左右正?；顒印Ｒ话愕淖沲讓？拼蠓蚓哂心芰嵤?。后者同樣也分為小切口及傳統(tǒng)手術(shù)：國外拇外翻研究較國內(nèi)領先，目前為止小切口只是切口小了些，實際的操作和傳統(tǒng)手術(shù)相同，也有內(nèi)固定。如何進行手術(shù)治療：先明確拇外翻病理：第一跖骨內(nèi)收，伴內(nèi)旋或外旋，跖骨頭上抬；拇趾外偏，伴旋前。導致這種病理的因素有多種，先天異常-韌帶松弛。拇趾第一序列過長。近節(jié)跖骨基底異?！狿ASA異常。后天繼發(fā)：穿鞋，外傷，燒傷等等。從x線上可將拇外翻患者分為三大類：1）1/2跖骨間夾角正常，拇趾外翻2）1、2跖骨間夾角增大，伴拇趾外翻3）1/2跖骨間夾角正常，前足跖骨內(nèi)收在臨床就診的患者中以第2），3）居多。先分析第1）種情況：這種拇外翻患者的發(fā)病原因有兩種因素，其一就是近節(jié)趾骨的PASA角度異常，其二第一序列過長，這又包括近節(jié)趾骨過長及第一跖骨過長。在患者穿鞋不當（尖頭鞋）的情況下發(fā)生拇趾外翻。具體手術(shù)方法：近節(jié)趾骨楔形截骨或近節(jié)趾骨短縮。第2）種情況，這種拇外翻類型的患者占絕大多數(shù)。手術(shù)的目的就是恢復1/2跖骨間夾角，盡量不破壞遠近端關(guān)節(jié)（特殊情況除外：嚴重的跖趾關(guān)節(jié)炎，跖楔關(guān)節(jié)松弛），因為第1跖趾關(guān)節(jié)為一鉸鏈式關(guān)節(jié)，拇趾外偏越重，相對應的第1跖骨內(nèi)翻越重。根據(jù)足部負重正位x線將這類患者進行細化：1/2跖骨間夾角<15度的患者，而pasa角及dmaa角度正常的患者，可采用跖骨頸部如chvron截骨術(shù)+外側(cè)軟組織松解及內(nèi)側(cè)軟組緊縮+內(nèi)收肌切斷；如果pasa角及dmaa角度異常增大，可使用改良reverdin或加akin截骨術(shù)；如此類患者另有嚴重的第2、3跖骨痛，可另加weil截骨術(shù)；如患者的第1跖楔關(guān)節(jié)在矢狀面松弛，截骨的方式可選為第以跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。但這種情況較少出現(xiàn)。< li="">1/2跖骨間夾角>15度的患者，而PASA角及DMAA角度正常的患者，可采用跖骨干部如ludloff、基底楔形截骨、基底弧形截骨、scarf截骨術(shù)等+外側(cè)軟組織松解及內(nèi)側(cè)軟組緊縮+內(nèi)收肌切斷；注意采用基底截骨時，隨著跖間角的矯正，DMAA角逐漸變大，對于術(shù)前DMAA角度異常的患者，小心要矯正該角度-Reverdin截骨術(shù)。如此類患者另有嚴重的第2、3跖骨痛，可另加Weil截骨術(shù)；如患者的第1跖楔關(guān)節(jié)在矢狀面松弛，截骨的方式可選為第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。1/2跖骨間夾角正常<10度，但拇外翻角>15度的患者，PASA角較大，可以行軟組織手術(shù)，糾正PASA角。但如果患者前足內(nèi)收角過大，手術(shù)范圍可能擴大，如糾正2、3、4、5跖骨內(nèi)收。當然目前國外有使用Scarf截骨術(shù)為主要手術(shù)方式治療拇外翻，并獲得良好的效果。如1/2跖間角>15度的患者，通常會有第2、3跖骨頭下的胼胝體，行走時疼痛。這樣的患者可以采用改良Weil截骨術(shù)進行2、3跖骨頭的抬高。如拇外翻患者的第1跖趾關(guān)節(jié)有嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)后疼痛緩解不是特別確切，活動量稍大的50歲以上的患者，考慮可以實行關(guān)節(jié)融合術(shù)；如活動量較小的65歲以上的患者，考慮采用Keller手術(shù)；如年齡較大65歲以上的患者，活動量不大，但生活質(zhì)量要求較高，可以考慮使用關(guān)節(jié)置換術(shù)。如拇外翻患者伴有其他足趾的畸形，如錘狀趾，爪形趾等，可根據(jù)趾間關(guān)節(jié)的活動度（柔性，半僵硬性、僵硬性），考慮采用肌腱松解、轉(zhuǎn)移，關(guān)節(jié)成型、關(guān)節(jié)融合術(shù)。2011年01月14日
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