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孫超主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 目前治療拇外翻手術(shù)方式有哪些？都需要截骨？拇外翻的手術(shù)從研發(fā)至今，總共有100多種手術(shù)方式，包括微創(chuàng)手術(shù)、軟組織手術(shù)、關(guān)節(jié)成形手術(shù)、關(guān)節(jié)融合手術(shù)、截骨矯形手術(shù)等。目前來說，國(guó)內(nèi)外通常采用的手術(shù)方式有十幾種，大多以截骨手術(shù)為主。20年前，我們不做截骨手術(shù)，主要通過平衡軟組織肌腱進(jìn)行拇外翻矯正。但這種矯正手術(shù)成功率大約為70%。而現(xiàn)在采用截骨手術(shù)后，拇外翻手術(shù)的優(yōu)良率高達(dá)90%以上，也就是說，截骨手術(shù)讓拇外翻手術(shù)效果明顯提升。因此，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)把拇外翻矯正手術(shù)轉(zhuǎn)換成跟國(guó)際接軌的截骨手術(shù)。（PS：拇外翻截骨手術(shù)是什么？拇外翻是骨骼出現(xiàn)畸形，如同長(zhǎng)歪的樹枝。截骨手術(shù)的原理就是在歪的地方將骨頭打斷，然后把兩截?cái)喙瞧春茫娩撫敼潭?，斷骨在術(shù)后三個(gè)月會(huì)愈合，這樣原本長(zhǎng)歪的地方就能“掰直”了。）伴有骨質(zhì)疏松的拇外翻患者，能做截骨手術(shù)嗎？如果骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重，建議慎重選擇手術(shù)。但如果患者拍了X片后，醫(yī)生認(rèn)為腳趾的骨密度不是特別低，骨質(zhì)疏松不是特別嚴(yán)重，此時(shí)仍然可以考慮手術(shù)。但為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，伴有骨質(zhì)疏松的拇外翻患者手術(shù)過程中需要采用更結(jié)實(shí)的固定方式。例如，年輕患者手術(shù)過程中可能只需要打一根鋼針或者釘子來固定骨頭，就已經(jīng)十分穩(wěn)定了；而對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，則需要用鈦合金的小鋼板進(jìn)行固定。什么是小切口截骨手術(shù)？現(xiàn)在很多廣告都在宣傳小切口的截骨手術(shù)，我們認(rèn)為，小切口的截骨手術(shù)有一定的適應(yīng)證，并不是每個(gè)拇外翻患者都適用的。其次，小切口截骨手術(shù)雖然有很明確的優(yōu)勢(shì)，例如創(chuàng)傷小，切口只有半公分，外觀比較美觀等。但這種手術(shù)也有一定問題，采用該手術(shù)后不容易進(jìn)行內(nèi)固定，導(dǎo)致截骨面不穩(wěn)定，更容易造成腳趾變短，或者其它腳趾出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，小切口截骨手術(shù)對(duì)于醫(yī)生要求比較高，需要醫(yī)生擁有更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，建議患者慎重選擇小切口截骨手術(shù)。拇外翻手術(shù)造成的創(chuàng)傷大嗎？是微創(chuàng)手術(shù)嗎？上述提及的小切口截骨手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但目前臨床上，最常見的治療拇外翻的截骨手術(shù)并不是微創(chuàng)手術(shù)。這種手術(shù)外觀上造成的切口相對(duì)比較大，但是在體內(nèi)，這種手術(shù)造成的創(chuàng)傷與微創(chuàng)手術(shù)是一樣的。而且相較于小切口截骨手術(shù)，這種常用的截骨手術(shù)固定更加牢靠，手術(shù)效果更確定。所以，建議患者根據(jù)自己的病情，選擇合適的治療方式。手術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？如果患者伴有甲溝炎等感染性疾病，不建議做手術(shù)，或者在感染治愈三個(gè)月以后再考慮手術(shù)。而對(duì)于伴有嚴(yán)重腳氣的患者，術(shù)前一定要用藥控制到一定程度再手術(shù)，這樣能減少術(shù)后感染。此外，伴有糖尿病的患者術(shù)前需要進(jìn)行動(dòng)靜脈血管評(píng)估，查看是否有手術(shù)禁忌癥，出現(xiàn)不能手術(shù)的情況；伴有腦血管疾病的患者，術(shù)前需要評(píng)估肌肉力量，有無下肢靜脈栓塞等。值得注意的是，對(duì)于抽煙的患者，術(shù)前兩周必須戒煙。因?yàn)槿绻唤錈煟g(shù)后傷口出現(xiàn)壞死或者感染的幾率將非常高。拇外翻手術(shù)費(fèi)用是多少？醫(yī)保能夠報(bào)銷嗎？拇外翻的手術(shù)費(fèi)用與術(shù)中選取的內(nèi)固定材料等相關(guān)。如果選用比較好的釘子、鋼板等進(jìn)行固定，費(fèi)用相對(duì)較高；如果選用國(guó)產(chǎn)的螺釘、鋼釘進(jìn)行固定，費(fèi)用相對(duì)較低。單純的拇外翻矯正手術(shù)，醫(yī)保報(bào)銷較少；如果患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，這種情況下進(jìn)行的手術(shù)一般能夠報(bào)銷一部分；如果其他腳趾出現(xiàn)并發(fā)癥，此時(shí)手術(shù)也能報(bào)銷部分。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1. 拇外翻一走路就疼，需要手術(shù)嗎？2. 有家族遺傳史的拇外翻，都要手術(shù)嗎？3. 手術(shù)治療拇外翻后，還能穿高跟鞋嗎？4. 拇外翻手術(shù)都要截骨嗎？2016年04月21日
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孫超主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 案例：王小姐26歲，患有拇外翻二十多年，媽媽也有這個(gè)問題。目前大拇趾處骨頭突出，穿鞋尤其是穿尖頭高跟鞋時(shí)，這個(gè)位置的皮膚總是磨破，即使不破的時(shí)候，皮膚也是紅紅的，而且會(huì)疼，但還能忍?，F(xiàn)在，王小姐能夠正常走路，但是穿鞋十分費(fèi)力，而且由于大腳骨凸出來，也不能穿高跟鞋。為此，王小姐十分苦惱，想要知道該怎么辦？必須手術(shù)嗎？年齡對(duì)于是否手術(shù)有影響嗎？年齡對(duì)于拇外翻手術(shù)有比較明顯的影響。比如王小姐6歲就發(fā)現(xiàn)拇外翻，那時(shí)應(yīng)該做手術(shù)嗎？答案是否定的。事實(shí)上，對(duì)于兒童拇外翻患者來說，要盡量避免手術(shù)，最好等到孩子的骨骺發(fā)育成熟再手術(shù)，這樣比較穩(wěn)妥。如果在孩子生長(zhǎng)發(fā)育過程中手術(shù)，可能對(duì)其發(fā)育造成不良影響。當(dāng)然，如果是非常嚴(yán)重的拇外翻，在兒童時(shí)期也可以采用手術(shù)治療，但這種情況極其少見。而且即便手術(shù)，也要采用一些特殊的手術(shù)方案，避免對(duì)孩子的發(fā)育造成影響?？傮w而言，99%的拇外翻患者在兒童時(shí)期不需要手術(shù)，只需戴支具，防止疾病加重。另外，像案例中的王小姐既然能拖20年，那么再拖幾十年，到實(shí)在受不了的時(shí)候再手術(shù)行嗎？其實(shí)，是否手術(shù)仍然要看上述兩個(gè)手術(shù)適應(yīng)證，一旦出現(xiàn)就應(yīng)盡早手術(shù)。只是這種疾病拖的時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致拇外翻逐漸加重，更易出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證?；疾r(shí)間長(zhǎng)短對(duì)手術(shù)有影響嗎？像案例中的王小姐已經(jīng)患拇外翻二十多年，那么，患病時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)手術(shù)有影響嗎？其實(shí)，只要疾病沒有快速進(jìn)展，發(fā)展到對(duì)第二腳趾、第三腳趾造成影響的地步，晚一點(diǎn)手術(shù)也是可以的。但如果已經(jīng)對(duì)第二、第三腳趾造成影響，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致除大拇趾外，其他腳趾也出現(xiàn)畸形、疼痛等，這時(shí)手術(shù)就比較晚了。而且那時(shí)進(jìn)行的手術(shù)相對(duì)而言比較大，術(shù)后腳趾不靈活、有僵硬感的情況也很難避免。因此，患病時(shí)間對(duì)手術(shù)影響不大，只要沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，在第二腳趾出現(xiàn)問題前手術(shù)即可。有無家族遺傳史，對(duì)是否手術(shù)有什么影響？有家族史的都要手術(shù)？案例中王小姐的媽媽也有拇外翻，說明存在家族史，那么，有家族史就都要手術(shù)嗎？其實(shí)，不一定。目前沒有證據(jù)顯示有家族遺傳史的拇外翻患者，一定會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如第二腳趾出現(xiàn)問題等。因此，對(duì)于是否手術(shù)需要根據(jù)患者的具體情況、疾病的嚴(yán)重程度而定。值得注意的是，如果患者有家族史，一定要告訴醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的家族遺傳史情況，檢查相關(guān)腳趾關(guān)節(jié)有無松弛、不穩(wěn)定情況，進(jìn)而選擇不同的手術(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥以及拇外翻復(fù)發(fā)。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1. 拇外翻一走路就疼，需要手術(shù)嗎？2. 有家族遺傳史的拇外翻，都要手術(shù)嗎？3. 手術(shù)治療拇外翻后，還能穿高跟鞋嗎？4. 拇外翻手術(shù)都要截骨嗎？2016年04月21日21067
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吳剛副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 骨科 足踝中心 肢體矯形中心 臨床上拇外翻很常見，大部分手術(shù)方法還在照本宣科，按圖索驥，機(jī)械地照搬老外幾十年前的做法，我們稱之為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，比如SCARF、LUDLOFF、REVERDIN、MITCHELL、KALISH、JUVARA、LAPIDUS、AKIN、CHEVRON等術(shù)式，應(yīng)用鋼板及螺釘進(jìn)行固定，價(jià)格昂貴，切口動(dòng)輒5-6厘米，很多是8-10厘米，切口很大意味著未來瘢痕也大，剝離廣泛損傷嚴(yán)重，患者術(shù)后恢復(fù)比較慢，讓很多老年患者心有余悸，單就不美觀這一點(diǎn)也讓很多年輕漂亮MM望而卻步。還有一些手術(shù)方法是做傳統(tǒng)的小切口拇外翻矯正手術(shù)，通過過度短縮內(nèi)側(cè)序列達(dá)到第一跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位矯形的目的，不做內(nèi)固定，號(hào)稱隨做隨走，價(jià)格低廉，單足醫(yī)保報(bào)銷后自付3000元，引得很多患者趨之如騖，但很多患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，還有很多患者術(shù)后遇到了轉(zhuǎn)移性跖骨痛和大踇趾過度短縮的難題，很多患者抱怨手術(shù)后前腳掌開始出現(xiàn)老繭并疼痛，，走路的時(shí)候大踇趾不負(fù)重，只能通過翻修手術(shù)來改善癥狀。國(guó)家康復(fù)醫(yī)院吳剛醫(yī)生在國(guó)內(nèi)率先成立了微創(chuàng)足踝外科，在拇外翻治療方面潛心研究，綜合了國(guó)際上各個(gè)流派的精華技術(shù)，形成了“人無我有，人有我精”的技術(shù)特點(diǎn)，在G型臂下利用特殊的微創(chuàng)手術(shù)工具做SCARF、LUDLOFF、REVERDIN、MITCHELL、KALISH、JUVARA、LAPIDUS、AKIN、CHEVRON等傳統(tǒng)開放手術(shù)，切口僅為0.5厘米、1厘米，最嚴(yán)重的矯正手術(shù)最大切口也就1.5厘米，輔以適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，愈合率高，患者恢復(fù)快，術(shù)后疼痛及腫脹不顯著，治療效果確切，患者術(shù)后可以即刻下地行走，受到了廣大患友的青睞。補(bǔ)充說明：真正的微創(chuàng)在于醫(yī)生的觀念，比如手術(shù)指征的把握，不該做手術(shù)的或者可以做保守治療的我們一般不會(huì)答應(yīng)患者進(jìn)行手術(shù)。很多患者就醫(yī)沒有辨識(shí)意識(shí)，有些人故意把水?dāng)嚋啠脗鹘y(tǒng)小切口拇外翻手術(shù)并發(fā)癥多的事實(shí)全盤否定微創(chuàng)技術(shù)；或者聲稱自己的大切口手術(shù)就是微創(chuàng)手術(shù)，患者可以讓醫(yī)生在自己腳上畫出手術(shù)切口并拍照留做記錄進(jìn)行比較。翻修手術(shù)因人而異，每個(gè)患者情況都不同，一般很難通過5-15mm切口矯治。微創(chuàng)手術(shù)的費(fèi)用豐儉由人，單足手術(shù)從醫(yī)保報(bào)銷后患者自付5000元到20000元不等，需要醫(yī)患雙方溝通確定。醫(yī)學(xué)是人文和技術(shù)的結(jié)合，沒有任何一個(gè)醫(yī)生可以保證百分之百的效果，但是吳剛醫(yī)生的微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)大切口手術(shù)，也不像傳統(tǒng)小切口手術(shù)那么多并發(fā)癥，兼顧了兩種傳統(tǒng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并回避其各自的缺陷。有治療意愿的患者必須親自前往國(guó)家康復(fù)醫(yī)院微創(chuàng)足踝外科門診1405診室請(qǐng)吳剛醫(yī)生面診查體并拍攝負(fù)重位X光片確定診斷及治療方案，為保證醫(yī)療質(zhì)量及患者就醫(yī)體驗(yàn)，吳剛醫(yī)生每次門診限12個(gè)新患者，請(qǐng)患友們?cè)诤么蠓蛟诰€網(wǎng)站關(guān)注吳剛醫(yī)生出診時(shí)間地點(diǎn)并預(yù)約吳剛醫(yī)生的門診時(shí)間。關(guān)注足踝科室微信公眾號(hào)：wczuhuaiwk （微創(chuàng)足踝吳剛）本文系吳剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月27日11813
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陳旭主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 肢體矯形外科 拇外翻的手術(shù)治療進(jìn)展陳旭天津市天津醫(yī)院中圖分類號(hào):R6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 摘要：拇外翻是一種常見的足部畸形，它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前，其治療方式大約100多種，但是具體到每一位患者，并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，必須根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的治療方案才能達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果，本為對(duì)目前較為流行的拇外翻手術(shù)術(shù)式進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞：拇外翻；手術(shù)Abstract:Halluxvalgusisacommenfeetdisorder,itinfluencedthelifequalityofthepatient,thetreatmentaboutituptoonehundredmethods,butthereisnostandardtreatmentprojecttoeverypatient,wesummarythesurgerymethodspopulartodaytomaketheexactsurgeryplantothem.KeyWords:Halluxvalgus;surgery拇外翻是一種常見的前足疾病，多見于婦女，與遺傳和后期穿鞋不當(dāng)有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)為拇趾向外側(cè)偏斜，嚴(yán)重者向外側(cè)半脫位。第一跖骨向內(nèi)側(cè)偏斜，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)明顯突出，跖骨頭和軟組織受鞋的長(zhǎng)期壓迫和磨擦可形成骨贅拇囊炎腫，拇外翻的手術(shù)治療早在18世紀(jì)末已得到廣泛關(guān)注，但一直沒有確切的方法，直到20世紀(jì)初期，Keller術(shù)式的出現(xiàn)，成為當(dāng)時(shí)拇外翻矯正的主要外科方法[1]。在隨后的治療中拇外翻的手術(shù)方法層出不窮，其中大多數(shù)手術(shù)弊大于利，臨床不再采用。而一些術(shù)式被證實(shí)有效，且經(jīng)過不斷改良，已融入現(xiàn)代治療方法中。本文對(duì)近年拇外翻的手術(shù)治療進(jìn)行綜述。1.發(fā)病機(jī)制①拇外翻的發(fā)生與先天性因素有關(guān)，約一半病例有遺傳因素，也與扁平足、第1跖骨內(nèi)翻、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膠原及神經(jīng)肌肉障礙性疾病、第1跗跖關(guān)節(jié)活動(dòng)過大有關(guān)。②穿高跟鞋是拇外翻的另一因素，高跟站立時(shí)，足前部被塞入一窄小的三角形區(qū)域內(nèi)，鞋面迫使拇指外翻并略外旋，跖趾關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)過度伸直。2.臨床表現(xiàn)與影像學(xué)改變多為拇囊炎，疼痛，在臨床上拇外翻超過25度，擠壓第2趾，第1跖骨頭處有拇囊炎疼痛者，才可診斷為拇外翻。赤腳走路發(fā)生疼痛則提示病情累及了更多的關(guān)節(jié)(跖趾關(guān)節(jié))而不是單純壓迫內(nèi)側(cè)隆突。患者普遍主訴鞋不適、疼痛性囊腫、美觀上缺陷、跖痛癥等。拇外翻一般包括：第一趾骨相對(duì)于第一跖骨的外翻畸形和第一跖骨相對(duì)于足縱軸線的內(nèi)翻畸形[2]。在X線表現(xiàn)方面，常需注意以下的角度[3]:正常的第一、二跖骨間角（IMA）不大于9°，拇外翻角(HVA)不大于15°。據(jù)此將拇外翻分為三種：輕度畸形（拇外角大于正常而小于20°，跖骨間角小于11°）、中度畸形（拇外翻角在20°～40°之間，跖骨間角在11°～18°）和重度畸形（拇外翻角大于40°，跖骨間角大于18°）[1]。3.手術(shù)方式3.1單純骨贅切除術(shù)(Mayo手術(shù))適應(yīng)癥：跖骨間角和拇外翻畸形不嚴(yán)重，疼痛局限于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊炎患者。第1跖趾關(guān)節(jié)背面沿拇長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)做突向背側(cè)的弧形切口，關(guān)節(jié)囊弧形切開，顯露出跖骨頭的唇樣增生骨，自脛側(cè)關(guān)節(jié)軟骨溝處向近側(cè)切除，跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅修平，糾正外翻。Mayo手術(shù)由于僅去除骨贅，對(duì)復(fù)雜的病例，長(zhǎng)期效果不理想，容易復(fù)發(fā)。3.2Keller手術(shù)以拇跖趾關(guān)節(jié)為中心,在關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約125px的弧形切口,切除第一跖骨頭的內(nèi)側(cè)突起,使其寬度與跖骨干相平,在干骺端和骨干交界處切除近節(jié)趾骨基底部,通常為趾的近側(cè)1/3。將所余的骨膜和關(guān)節(jié)囊作8字形縫合。逐層縫合切口,用石膏固定拇趾于矯正位。3～4周去除外固定,6周后可完全負(fù)重[4]。Keller手術(shù)簡(jiǎn)單,易于掌握。要注意保護(hù)好拇背皮神經(jīng)。于冠狀溝處切除第一跖骨頭的骨贅,使其寬度與跖骨干相平,要保留該關(guān)節(jié)的軟骨。切除拇趾近側(cè)1/3,不應(yīng)超過1/2,以避免因拇趾縮短過多而減弱行走時(shí)的屈拇趾力量。拇外翻嚴(yán)重及腓側(cè)籽骨移位明顯的應(yīng)將腓側(cè)籽骨切除,這樣有助于拇趾和第一跖骨保持良好對(duì)線。Keller手術(shù)仍是目前治療50歲以上的中重度拇外翻畸形患者的一種較好術(shù)式,尤其是合并拇跖趾關(guān)節(jié)有退行性改變的患者更為適用[5]。3.3McBride手術(shù)和改良的McBride手術(shù)McBride手術(shù)是拇外翻矯正術(shù)中軟組織修復(fù)技術(shù)的代表性手術(shù)，至今已得到廣泛使用，1928年，McBrides[6]首次介紹了這種方法。其原理是去除拇趾外側(cè)的因素，將足拇收肌腱移至第一跖骨頭外側(cè)，并將外側(cè)籽骨和內(nèi)側(cè)跖骨頭突出骨贅切除。它的作用在于不僅去除拇趾畸形因素，同時(shí)又有一個(gè)能動(dòng)的肌力去拉住第一跖骨，從而矯正內(nèi)收畸形[7]。McBride手術(shù)屬于軟組織手術(shù)，所以對(duì)嚴(yán)重的拇外翻畸形并不適合，術(shù)后易復(fù)發(fā)，而且術(shù)后發(fā)生拇內(nèi)翻的幾率也高。改良的McBride手術(shù)適合于青年、中年，畸形不嚴(yán)重，無拇指跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的拇外翻患者。在McBride手術(shù)基礎(chǔ)上加第1跖骨基底截骨楔形植骨術(shù)或遠(yuǎn)端跖骨頭頸部截骨矯形術(shù)[8]。3.4Austin手術(shù)原則上手術(shù)適用于輕、中度拇外翻。實(shí)行這種截骨術(shù)所允許的最大跖骨間角是16度,輕度和中度拇趾外展外翻是指跖骨間角不能過大,取標(biāo)準(zhǔn)背內(nèi)側(cè)弧形切口,于跖拇關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)面行皮下筋膜深面解剖。保護(hù)淺表血管神經(jīng)束,于此層進(jìn)入第一、二跖骨間隙,完成拇收肌聯(lián)合膊的離斷及外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解。切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,在跖骨頭的背內(nèi)側(cè)面完成關(guān)節(jié)囊下及骨膜下的解剖保留外側(cè)關(guān)節(jié)囊附著,防止截骨遠(yuǎn)端滑脫,切除內(nèi)側(cè)骨贅,并將切骨面磨平。在內(nèi)側(cè)作頂點(diǎn)在環(huán)骨頭背環(huán)側(cè)關(guān)節(jié)面連線中點(diǎn)的V型截骨圖。將跖骨頭向外平移1/3-1/2。觀外形滿意后,用直徑克氏針,由背、內(nèi)、近端向跖、外、遠(yuǎn)端固定截骨,去除多余骨質(zhì)[9]。正確施行這種手術(shù)將成功地矯正近端關(guān)節(jié)固定角及第一跖骨間角。術(shù)后跖骨間角平均9.89度[10]，這種手術(shù)操作簡(jiǎn)便,并發(fā)癥少。3.5Scarf截骨術(shù)式在1926年由Meyer首先報(bào)道，該術(shù)式可在跖骨遠(yuǎn)端及跖骨頸干部截骨，該術(shù)式的的優(yōu)點(diǎn)是不造成跖骨短縮，矯形后是用螺釘固定，穩(wěn)定性好，其主要是在第一跖骨由內(nèi)向外行“Z”形截骨，將遠(yuǎn)端平移推向外側(cè)，通過旋轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端矯正旋轉(zhuǎn)畸形。對(duì)骨質(zhì)疏松、老年人及骨愈合延遲者需推遲負(fù)重時(shí)間，否則將產(chǎn)生跖骨頭上抬、負(fù)重外移的并發(fā)癥[11]，Smith等[12]報(bào)道了行Scarf截骨術(shù)的患者100例,術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥6例(6%),包括第1跖骨劈裂、克氏針斷裂,以及術(shù)后應(yīng)力性骨折，其效果和并發(fā)癥還有待觀察[13]。3.6小切口第1跖骨頸截骨特點(diǎn):①第1跖骨頸截骨推移不但可以糾正拇外翻畸形,還能夠改善足的橫弓塌陷,比單純性軟組織手術(shù)效果持久。②切口小,創(chuàng)傷輕,術(shù)后不用外固定即可下地行走,不住院。足部驅(qū)血,踝上綁扎止血帶,手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾,局部麻醉,在第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)做一50px長(zhǎng)切口,切除炎性滑囊組織,用骨刀切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突,用微型擺鋸橫形切斷跖骨頸,將跖骨頭向外側(cè)推移約3mm,向跖側(cè)推移一皮質(zhì)骨,向跖側(cè)旋轉(zhuǎn)5～10,將拇趾矯往過正至內(nèi)翻約5°位,用1枚克氏針固定,縫合傷口,1～2趾間夾一紗布?jí)|,加壓包扎傷口及前足,外用寬膠布粘貼以防脫落。手術(shù)后即可行走,4～6周去除克氏針,8周后進(jìn)行足趾功能鍛煉[14]。3.7第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：一般僅在跖趾關(guān)節(jié)有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)用。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的有以下幾點(diǎn)：(1)兩骨端必須有良好的松質(zhì)骨接觸面。(2)拇趾固定在背屈20度一30度為最合適。大于30度易產(chǎn)生跖痛癥。小于20度則在行走中對(duì)足推離期有障礙。(3)爭(zhēng)取具有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，使能早期負(fù)重。這種手術(shù)方式常用于畸形嚴(yán)重，拇外翻伴骨關(guān)節(jié)炎，拇外翻復(fù)發(fā)以及創(chuàng)傷后拇外翻。3.8小切口截骨術(shù)其起源于美國(guó)，20世紀(jì)80年代傳入我國(guó)，是用小型骨科器械和特制磨割鉆進(jìn)行軟組織松解和截骨矯形,不但具有畸形矯正確切,手術(shù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[15],而且因切口小,軟組織和血運(yùn)損傷小而組織愈合快，術(shù)后功能恢復(fù)理想。局部浸潤(rùn)麻醉,對(duì)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張者,首先于第一趾蹼近側(cè)75px處作一長(zhǎng)約0.125px的切口,松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。于近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)作一橫形切口,長(zhǎng)約25px。通過該切口切開關(guān)節(jié)囊,用骨膜剝離器推開關(guān)節(jié)囊及拇囊,分離清楚后用微型擺鋸?fù)暾谐殴穷^骨贅,并用骨銼銼平邊沿。于跖骨頭近端內(nèi)側(cè)1.125px處作一長(zhǎng)約12.5px的切口達(dá)跖骨,用磨鉆進(jìn)行跖骨頸斜行截骨,截骨方向是向近端傾斜15°～30°,向跖側(cè)傾斜5°～10°。截骨后手法將遠(yuǎn)折段向外推移約跖骨直徑的1/4～1/3,同時(shí)向跖側(cè)椎移2～3mm。使用圓形分骨墊置于第一、二趾間,切口無需縫合,術(shù)后拇輕度內(nèi)翻位(5°～10°)包扎固定[16]。用X光機(jī)觀察截骨端對(duì)位情況,如不滿意則重新進(jìn)行對(duì)位。4.小結(jié)拇外翻是骨科的常見病，其手術(shù)治療的歷史由來已久，目前的手術(shù)方式不下百種，隨著科學(xué)技術(shù)以及手術(shù)技術(shù)，手術(shù)器械的改進(jìn)，產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)效果不穩(wěn)定的術(shù)式逐漸被淘汰，取而代之的是微創(chuàng)，效果肯定的術(shù)式，而目前小切口治療拇外翻正符合當(dāng)今外科手術(shù)趨勢(shì)，且術(shù)后效果肯定，功能恢復(fù)快，目前已廣泛開展應(yīng)用，可以預(yù)見不久的將來，微創(chuàng)、痛苦小的治療方式將逐步發(fā)展成為治療拇外翻的主要治療手段。參考文獻(xiàn)1.趙延勇.拇外翻畸形的外科治療.[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué).2007,16(3):419-418.2.DobsonMH,NguyenC.Modernconceptsinthetreatmentofhalluxvalgus.JBoneJointSurgBr，2006，88:276.3.BerquistTH,ed.Radiologyofthefootandankle.2nded.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins.1999.59-64.4.惠耀敏,吳寧,曹德良.Keller關(guān)節(jié)成形術(shù)治療拇外翻畸形31例.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6):489.5.周雄華.Keller手術(shù)治療拇外翻的療效分析.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)咨詢，2006，3（11）：29.6.McBrideED.Aconservativeoperationforbunions[J].JBoneJointSurg,1928,10:735-739.7.朱通伯，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:2092-2098.8.馬志偉，林岳平，夏良平.拇外翻手術(shù)治療方法選擇和療效分析.新技術(shù)，2006，35（4）：74-75.9.魯樹榮，司曉鵬，何婷等.Austin截骨術(shù)治療拇外翻.中國(guó)美容整形外科雜志，2007，18（6）：427-429.10.BOBERGJS,JUDGEMS.Follow-upofthedesolatedmedialapproachtohalluxabductovalguscorrectionwithoutinterspacerelease[J].JAmPodiatrMedAssoc.2002,92(10):555-562.11.王正義.拇外翻的術(shù)式選擇.中華骨科雜志，2007，27（6）：471-476.12.SmithAM,AlwanT,DaviesMS.Perioperativecomplicationsofthescarfosteotomy[J].FootAnkleInt,2003,24(3):222-227.13.DukeHF.Rotationalscarf(Z)osteotomybunionectomyforcorrectionofhighintermetatarsalangles[J].JAmPodiatrMedAssoc,1992,82(7):352-360.14.白金廣，蔡明，劉素萍.小切口第1跖骨頸截骨治療拇外翻.中醫(yī)正骨，2006，18（4）：48.15.楊小平.小切口截骨矯治術(shù)治療拇外翻.中醫(yī)正骨，1995，7（3）：26.16.燕冰，焦向軍，李鈺.小切口截骨術(shù)治療拇外翻療效分析.中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2007，（6）：334-336.2015年11月23日4802
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鄭加法主任醫(yī)師 大連市第二人民醫(yī)院 骨科 近一段時(shí)間通過個(gè)人工作網(wǎng)站及門診，接觸一些拇外翻的患者提問的一個(gè)問題：醫(yī)生，我這個(gè)拇外翻需要手術(shù)嗎？現(xiàn)就這一問題做一系統(tǒng)的回復(fù)：1、如果單純的拇外翻，行走時(shí)腳部沒有疼痛，可以保守治療，包括更換合適鞋子，避免穿尖頭高跟鞋，應(yīng)用一些小的支具及矯形墊之類的，延緩病情的發(fā)展，此些方法不是治療拇外翻的方法，只是延緩病情發(fā)展。2、一些相對(duì)年輕的患者，感覺自己的拇外翻不好看，想讓腳變得好看一些，慎重選擇手術(shù)，畢竟手術(shù)后要留有瘢痕，也不是特別美觀。3、拇外翻病程較長(zhǎng)，畸形嚴(yán)重、足底胼胝體嚴(yán)重、甚至2、3足趾出現(xiàn)畸形，可以考慮手術(shù)。4、拇外翻手術(shù)屬于矯形手術(shù)，建議正規(guī)醫(yī)院就診，手術(shù)前需要拍足部負(fù)重X-ray片，根據(jù)X-ray測(cè)量角度，然后制定手術(shù)方案。5、部分患者可能合并平足癥，需要進(jìn)一步的檢查，單純糾正拇外翻而不糾正平足癥，拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)率較大。本文系鄭加法醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月22日3492
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王智副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 什么是拇外翻？拇外翻是足部最常見的疾病之一，是拇趾最多發(fā)的疾病。拇外翻是醫(yī)學(xué)名詞，此外還有“大腳骨”、“大觚拐”等說法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻時(shí)足內(nèi)側(cè)的突起。拇外翻的定義是拇趾向外偏斜，拇趾近節(jié)趾骨與第1跖骨成角大于15°。拇外翻的程度可以通過參考自測(cè)圖有一個(gè)大體的了解：A為正常，B圖中拇外翻角約15°，C、D、E的拇外翻角以15°遞增。拇外翻會(huì)造成什么問題？拇外翻最常造成的問題是足部的疼痛和穿鞋受限，隨著拇外翻程度的不同以及病史的不同，還會(huì)同時(shí)存在外側(cè)足趾畸形，跖骨痛，疼痛性的胼胝，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，造成關(guān)節(jié)受損。疼痛的來源大多是大拇趾的關(guān)節(jié)囊、第2、3跖骨下方痛性胼胝，第2、3足趾背側(cè)的胼胝，第2跖趾關(guān)節(jié)或是足趾間的雞眼。這些疼痛的原因，都與拇趾偏斜后足部生物力學(xué)改變有關(guān)。很多有拇外翻的人會(huì)發(fā)現(xiàn)買鞋的時(shí)候比較困難，因?yàn)楝F(xiàn)在較為時(shí)尚的鞋前膛都比較窄小。往往只能穿運(yùn)動(dòng)鞋。如果拇外翻引發(fā)了外側(cè)足趾的畸形，穿鞋的困難會(huì)更為突顯，嚴(yán)重時(shí)足趾會(huì)相互騎跨，出現(xiàn)足趾背側(cè)的繭子，行走會(huì)有嚴(yán)重的足部疼痛。拇外翻的病因是什么？目前認(rèn)為拇外翻最主要的病因是遺傳和穿鞋，此外平足、第1跖骨過長(zhǎng)或過短也是相關(guān)因素。拇外翻有明顯的遺傳傾向，通常見于家族中的女性成員，發(fā)病性別比——男：女=1：9~15。穿鞋人群拇外翻發(fā)病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查中，118名穿鞋的人，有33%出現(xiàn)了拇外翻；而107名不穿鞋的人只有2%出現(xiàn)了拇外翻。Kato報(bào)道日本人由于穿西式鞋的人增多，拇外翻的發(fā)生率明顯增加。穿高跟鞋時(shí)前足部明顯受限，更易于拇外翻形成。拇外翻是骨骼發(fā)育成熟后才出現(xiàn)的疾病。拇外翻與平足有相關(guān)性，但是其因果關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。拇外翻發(fā)病高峰期為20-30歲和50-60歲。年青患者與遺傳、穿高跟鞋有關(guān)；50-60歲的老年女性與遺傳、絕經(jīng)期后內(nèi)分泌變化有關(guān)。拇外翻的疼痛是怎樣進(jìn)展的？首先拇趾受到向外側(cè)的力量，造成拇趾近節(jié)與第1跖骨成角；成角形成后，足趾的肌肉作用力線改變，形成了加重外翻變形的力量。拇趾內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊延展，出現(xiàn)拇囊炎、跖骨頭骨質(zhì)增生，出現(xiàn)大的穿起；同時(shí)外側(cè)的關(guān)節(jié)囊緊縮，使外翻漸漸成為僵硬性、固定性的畸形。起初可能只是拇囊內(nèi)側(cè)的疼痛，漸漸的因?yàn)樽悴苛€的改變，出現(xiàn)外側(cè)足趾的疼痛和畸形，以及第2、3跖骨頭下的疼痛和胼胝。怎么處理拇外翻引發(fā)的疼痛？首先要注意穿鞋。對(duì)鞋子的選擇非常重要，女性是拇外翻的高發(fā)人群，同時(shí)女性的鞋子都是“以瘦為美”，鞋子的設(shè)計(jì)有時(shí)并沒有考慮足部的實(shí)際形態(tài)。很多人都是因?yàn)榇┬蛔⒁?，加重了畸形的進(jìn)展，造成了拇外翻的足出現(xiàn)了更多的疼痛問題。選擇穿了無痛的鞋，是最簡(jiǎn)單的選擇標(biāo)準(zhǔn)。另外要檢查足趾的畸形是僵硬固定，還是柔軟可復(fù)。對(duì)于柔軟可復(fù)的拇外翻，可以考慮采用足部的足趾墊、足底墊、拇外翻夾板、錘狀趾墊、小趾順趾墊、趾間墊等進(jìn)行治療，減輕拇囊、跖骨頭下方和畸形的外側(cè)足趾造成的疼痛。還可以通過康復(fù)性的活動(dòng)，放松足部緊張的肌肉，拉伸攣縮的關(guān)節(jié)囊與韌帶，減緩畸形加重，恢復(fù)足部力線。如果拇外翻的畸形已經(jīng)是僵硬性的，那么很難通過康復(fù)和支具改善疼痛。關(guān)節(jié)囊的攣縮，肌肉的攣縮，韌帶的緊張，造成畸形難以復(fù)位。此時(shí)可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)受損、嚴(yán)重跖骨痛、僵硬性畸形的患者，只有手術(shù)可以解決足部的畸形和疼痛問題。年齡對(duì)于手術(shù)有影響么？年齡對(duì)于手術(shù)是有影響的，不同年齡的患者出現(xiàn)的問題不同，需要解決的問題也并不完全相同。相對(duì)年輕的患者手術(shù)方法主要是根據(jù)畸形的程度來選擇手術(shù)方法。年齡較大的患者，特別是60歲以上的患者，疼痛大多是由于足部關(guān)節(jié)出現(xiàn)了骨性關(guān)節(jié)炎，由于軟骨的損傷，以及骨質(zhì)相對(duì)疏松，手術(shù)的選擇也有其特殊的一面。此外，高齡的，例如75歲以上的患者，還要考慮足部的血運(yùn)情況，以及有無糖尿病、下肢血管病變或是心血管疾病，此類患者往往存在骨質(zhì)疏松，手術(shù)的治療方法也比較特殊。手術(shù)需要哪些術(shù)前的準(zhǔn)備？術(shù)前需要負(fù)重位的足部X線，需要醫(yī)生體格檢查和病史的采集。手術(shù)為局麻手術(shù)，因此不需要術(shù)前禁食水。對(duì)于有系統(tǒng)性疾病的患者，手術(shù)可能存在禁忌，因此，術(shù)前一定要到門診咨詢醫(yī)生是否適合手術(shù)治療。手術(shù)治療通常有哪些要注意的？1.疼痛的病因是什么，手術(shù)要解決問題是什么；2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那么就要進(jìn)行拇外翻手術(shù)治療；3.拇外翻引起外側(cè)2-4趾畸形時(shí)，需要先糾正拇外翻，再糾正外側(cè)足趾畸形；4.術(shù)前要進(jìn)行負(fù)重位X線測(cè)量再?zèng)Q定手術(shù)方式；5.術(shù)前要評(píng)價(jià)患者的足部神經(jīng)和血運(yùn)情況是否可以手術(shù)，如果有神經(jīng)引起的疼痛，術(shù)后并不能解除患者的疼痛；6.手術(shù)有一定的并發(fā)癥出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行手術(shù)后，可能因第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不能重返賽場(chǎng)。此外術(shù)后可能有畸形復(fù)發(fā)，尤其是青少年患者。術(shù)后可能遺留疼痛；7.其它常見的并發(fā)癥有：拇內(nèi)翻，第1跖骨相對(duì)短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛，手術(shù)區(qū)感染，皮神經(jīng)炎等；8.內(nèi)固定物刺激皮膚也可能出現(xiàn)；9.術(shù)后X線角度糾正后，外觀上可能還殘留拇囊內(nèi)側(cè)的腫大，此系瘢痕組織，隨時(shí)間可減小。術(shù)后護(hù)理有哪些方面？通常國(guó)內(nèi)的拇外翻手術(shù)都是住院進(jìn)行，通常住院日比較短，約4-7天，對(duì)于足趾畸形較多，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)較多的患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗生素，并且要隨時(shí)注意足趾的血運(yùn)情況。前足手術(shù)術(shù)后可以穿前足減負(fù)重鞋下地行走，行走僅限于洗漱、如廁等活動(dòng)。術(shù)后可行冷敷，以減少疼痛，并可口服止痛藥物，減輕術(shù)后不適。術(shù)后康復(fù)性的進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，鍛煉要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以適度為準(zhǔn)。術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天行X線檢查，注意術(shù)后糾正角度情況以及關(guān)節(jié)面吻合情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口換藥，14天拆線，6周后復(fù)查X線，6周或8周時(shí)可換穿運(yùn)動(dòng)鞋。3個(gè)月后可進(jìn)行體育活動(dòng)，穿鞋無特別限制。2015年01月09日12239
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吳剛副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 骨科 足踝中心 肢體矯形中心 微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)、關(guān)節(jié)手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)如今在國(guó)內(nèi)外蓬勃發(fā)展，結(jié)合足踝外科的特點(diǎn)及國(guó)外同行的新進(jìn)展，我們率先在國(guó)內(nèi)提出微創(chuàng)足踝外科的概念。很多患友非常關(guān)心微創(chuàng)足踝外科手術(shù)，希望以各種形式進(jìn)行交流，我認(rèn)為點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的交流很必要，但因現(xiàn)階段時(shí)間和精力所限，未盡事宜可以面診咨詢，謝謝您的支持和理解！1）什么是微創(chuàng)足踝外科？是不是小切口拇外翻手術(shù)？微創(chuàng)足踝外科手術(shù)是一個(gè)很大的范疇，是醫(yī)生以關(guān)愛患者為出發(fā)點(diǎn)綜合運(yùn)用各方面微創(chuàng)資源進(jìn)行前足、中足、后足及踝關(guān)節(jié)手術(shù)，牽涉到人文、科技、心理、醫(yī)學(xué)倫理等很多方面，是高品質(zhì)醫(yī)療的體現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡、外固定架及經(jīng)皮手術(shù)都是其中的重要組成元素，遠(yuǎn)非傳統(tǒng)意義上的小切口"微創(chuàng)"拇外翻手術(shù)所能及。20年前闌尾、膽囊、子宮肌瘤、前列腺增生等疾患都是要做切開手術(shù)，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在這些手術(shù)基本都轉(zhuǎn)為了微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，甚至肺癌、食管癌、胃癌也都是這個(gè)趨勢(shì)。目前足踝外科醫(yī)生做開放大切口手術(shù)一般都沒有什么問題了，但微創(chuàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)生的基本功和硬件條件要求較高，比如關(guān)節(jié)鏡直徑為1.9mm，很多醫(yī)院不具備；有的醫(yī)生不懂、不會(huì)也不學(xué)習(xí)微創(chuàng)技術(shù)，還試圖把水?dāng)嚋?，例如微?chuàng)拇外翻手術(shù)，近年來小切口拇外翻手術(shù)把“微創(chuàng)”二字禍害了，患者到醫(yī)院咨詢拇外翻微創(chuàng)手術(shù)，很多醫(yī)生把微創(chuàng)拇外翻手術(shù)說的一無是處，將關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)拇外翻手術(shù)與小切口拇外翻手術(shù)混為一談。其實(shí)這是一個(gè)誤區(qū)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)拇外翻手術(shù)和傳統(tǒng)的小切口拇外翻手術(shù)是截然不同的。2）微創(chuàng)足踝外科能做什么？相比較傳統(tǒng)切開手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？微創(chuàng)足踝外科技術(shù)可以替代目前常見的大部分傳統(tǒng)切開手術(shù)，手術(shù)的名稱及類型相同，但可為為患者提供效果確切、創(chuàng)傷更小、疼痛及腫脹較輕、恢復(fù)更快的手術(shù)治療，更可照顧到美觀的要求，相比于傳統(tǒng)切開手術(shù)有著無可比擬的優(yōu)勢(shì)。可以在踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)融合、拇外翻、錘狀趾、高弓足、距骨軟骨損傷、跗骨竇綜合癥、止點(diǎn)性跟腱炎、微創(chuàng)平足矯正、微創(chuàng)肌腱轉(zhuǎn)位及運(yùn)動(dòng)損傷等方面造?；颊?。例如：國(guó)外經(jīng)典的踝關(guān)節(jié)融合及距下關(guān)節(jié)融合均要做較大切口及剝離，損傷很大，患者對(duì)術(shù)后疼痛、腫脹抱怨甚多；而微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合手術(shù)僅需要建立通道不必廣泛切開剝離，創(chuàng)傷可以減少80%-90%，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提升，可以早期快速恢復(fù)。3）醫(yī)生應(yīng)當(dāng)傾聽患者的合理訴求，并把患者的安全置于第一位。微創(chuàng)是所有患者都希望的，但未必適合每一個(gè)患者，需要醫(yī)生綜合考量。我對(duì)于微創(chuàng)足踝外科手術(shù)的認(rèn)識(shí)很客觀，要充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，但反對(duì)迷信微創(chuàng)，不能為了做微創(chuàng)而做微創(chuàng)，符合條件可以做微創(chuàng)手術(shù)，不符合條件就要做傳統(tǒng)切開手術(shù)。4）幾年前應(yīng)邀參加一個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，當(dāng)時(shí)有位南方骨科界資歷極深的80歲老專家對(duì)脊柱、足踝微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)深不以為然，批駁“脊柱微創(chuàng)必定失敗”、“足踝部手術(shù)都是皮包骨的地方，拿關(guān)節(jié)鏡捅什么捅？不如切開做爽快！”幾年過去了，國(guó)內(nèi)的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)及足踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)展速度卻讓人始料未及，顯示需在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上做出進(jìn)步。學(xué)術(shù)有不同觀點(diǎn)很正常，但不應(yīng)經(jīng)驗(yàn)主義至上。條條大路通羅馬，何不敞開胸襟，求同存異，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步？我們中國(guó)人并不笨，為什么我們一定要跟在洋人后面學(xué)步呢？國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境非常差，每個(gè)醫(yī)生面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都很大，我想這是有些醫(yī)生寧可選擇固步自封也不愿更新知識(shí)體系的原因之一。思想陳舊、沒有微創(chuàng)觀念、不會(huì)做微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生會(huì)對(duì)足踝微創(chuàng)手術(shù)不屑一顧，實(shí)際上是降低了對(duì)自己技術(shù)進(jìn)步的要求，忽略了患者的需求。5）在歐洲和美國(guó)訪學(xué)期間我結(jié)識(shí)了很多新朋友，見識(shí)到了各種適用于微創(chuàng)的新技術(shù)和設(shè)備，參加此類學(xué)術(shù)會(huì)議并接受了workshop培訓(xùn)，我也把國(guó)內(nèi)開展的“MIS Gastrocnemius Recession with Kobygard”拿出來跟大家交流，與相近的微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行對(duì)比和討論后證明了我們這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。6）我在做傳統(tǒng)的開放足踝外科手術(shù)的同時(shí)也在思考、研究微創(chuàng)足踝外科手術(shù)的可行性及安全性。事實(shí)上這是解決問題所用的兩類不同方法，兩者并不是水火不相容，而是各有利弊，最好的做法是我們將兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短，形成效果確切、創(chuàng)傷較小的治療模式和規(guī)范。以拇外翻為例，我對(duì)于小切口拇外翻手術(shù)認(rèn)識(shí)比較深刻，特別是接診了不少外院小切口手術(shù)失敗的患者之后，片子看上去慘不忍睹，患者唉聲嘆氣，悔不當(dāng)初。近幾年通過與國(guó)外同行的交流及自己的深入思考，我逐漸認(rèn)識(shí)到，在拇外翻的手術(shù)治療方案上需要根據(jù)患者的具體情況個(gè)性化設(shè)計(jì)。雖然是條條大路通羅馬，但總有一條最為省時(shí)省力，最適合患者，在這個(gè)方面不應(yīng)該思維僵化，程序化地使用微創(chuàng)手術(shù)或Scarf等大切口手術(shù)，以不變應(yīng)萬變，這肯定是錯(cuò)誤的。1）小切口拇外翻手術(shù)不是真正意義上的微創(chuàng)，這種做法是通過過度短縮第一跖骨達(dá)到糾正畸形的目的，會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛及拇趾無力等問題；同時(shí)由于沒有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，很容易出現(xiàn)拇內(nèi)翻或外翻復(fù)發(fā)，并發(fā)癥比較多，患者滿意度差。2）我所熟知的部分微創(chuàng)足踝醫(yī)生可能在錯(cuò)誤的做正確的事情，本身對(duì)于微創(chuàng)前足手術(shù)的理解有限，外語水平較差的情況下與國(guó)外交流不充分，只能在國(guó)外看看回去就照貓畫虎，不能領(lǐng)會(huì)其精髓，加之手術(shù)適應(yīng)證較寬，發(fā)生并發(fā)癥也就在所難免了。3）小切口拇外翻手術(shù)并發(fā)癥不少見，開放手術(shù)是否就沒有并發(fā)癥呢？答案顯然是否定的，同樣傳統(tǒng)開放的拇外翻手術(shù)也有不少并發(fā)癥，并發(fā)癥取決于適應(yīng)癥的把握、診斷水平、治療方案及醫(yī)生的熟練程度，不能武斷地認(rèn)為只有小切口拇外翻手術(shù)會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，開放大切口拇外翻手術(shù)沒有并發(fā)癥。4）綜合了國(guó)內(nèi)外拇外翻各個(gè)流派的診療特色和經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)拇外翻手術(shù)是一項(xiàng)很好的技術(shù)，吸收了傳統(tǒng)大切口手術(shù)和小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，回避了二者固有的弊端。5）關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)拇外翻手術(shù)比開放手術(shù)難度要大很多，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。醫(yī)生一定要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)了然于心，閉著眼睛就知道該處局部解剖的細(xì)節(jié)，這樣做微創(chuàng)手術(shù)可以明顯減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是基礎(chǔ)，真正的微創(chuàng)手術(shù)是升華，這在于膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)甚至婦科、胸科、腹部外科、腦外科都是物同一理！6）微創(chuàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技巧要求很高，需要有全面的技術(shù)，要對(duì)于解剖，特別對(duì)斷層解剖要了如指掌，既可以做開放手術(shù)很漂亮，也可以做微創(chuàng)手術(shù)很完美，把兩者結(jié)合是最理想的，也是最有挑戰(zhàn)性的。大家都很清楚：再頂級(jí)的醫(yī)院、超牛的科室，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)及認(rèn)知水平也各不同，所以在這個(gè)層面上對(duì)患者來說選擇手術(shù)方案固然重要，但是選對(duì)醫(yī)生是最為重要！7）剛參加了第五屆上海足踝外科高峰論壇，來自英國(guó)的Parsons和來自荷蘭的Van Dijk圍繞著足踝部微創(chuàng)手術(shù)特別是踝關(guān)節(jié)和后足手術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，大家反響十分強(qiáng)烈；國(guó)內(nèi)越來越多的足踝外科醫(yī)生開始關(guān)注微創(chuàng)足踝外科手術(shù)，悄然興起的微創(chuàng)足踝外科手術(shù)將以燎原之勢(shì)發(fā)展壯大起來，希望國(guó)內(nèi)有共識(shí)的醫(yī)生聯(lián)合起來更好地造福我們中國(guó)的患者。借用著名微創(chuàng)脊柱外科專家周躍教授的名言與大家共勉：微創(chuàng)脊柱手術(shù)，實(shí)則將困難留給了醫(yī)生，將福利送給患者；足踝外科微創(chuàng)手術(shù)又何嘗不是如此？歡迎關(guān)注微信公眾號(hào)：wczuhuaiwk （微創(chuàng)足踝吳剛）本文系吳剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年05月27日29120
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朱淵副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 患者：左腳拇外翻 遺傳做手術(shù) 大概多少錢 多久能恢復(fù)正常走路呢？ 上海瑞金醫(yī)院骨科朱淵： 從外觀上看，畸形很嚴(yán)重。 拇外翻手術(shù)有很多種不同的手術(shù)方式，分別適用于不同的情況。 手術(shù)方式的選擇要根據(jù)畸形嚴(yán)重程度、年齡、功能要求、X片表現(xiàn)、體檢表現(xiàn)等因素綜合考慮。 采用不同術(shù)式，以及不同的內(nèi)固定器材，手術(shù)花費(fèi)差異很大。 如果可能，請(qǐng)來我院就診。我的出診停診時(shí)間詳見我的個(gè)人網(wǎng)站首頁。2013年05月22日5421
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王穎主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 患者劉小姐是我的老朋友，兩周前她來找我： “王主任，我腳痛，你幫我看看我該看哪個(gè)科？” “你把鞋子脫了，我先給你檢查一下?！闭f著，她脫下鞋子、襪子，只見她的大腳趾骨節(jié)突出，局部紅腫，壓痛十分明顯?？吹竭@一切，我心里有數(shù)了，問： “你痛了多久了？家里人還有人腳痛嗎？比如你母親？” “我媽也是腳不好，早就不能多走路了，這個(gè)地方突出的比我大多了，連鞋子也買不到。”她答。 接下來，我為她做了仔細(xì)的檢查，拍了X光片，片子顯示，拇趾向外偏斜，第一、二跖骨間距增大。第一跖趾骨夾角大于25°，確診“拇外翻”。于是，我給了她一個(gè)運(yùn)動(dòng)處方，要求她嚴(yán)格按照我的處方執(zhí)行。 兩周后她又來了，還帶來了她的母親，“王主任，您的辦法真靈，我按照您的運(yùn)動(dòng)方法，每天運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在我的腳已經(jīng)不痛了，真謝謝您！今天您幫我媽看看，她的腳還能治嗎？”……。終于，母女倆滿意地向我告別，才出門，劉小姐又回來，“王主任，其實(shí)我知道很多人有腳痛的毛病，但大多數(shù)都和我一樣，根本不知道該到哪里去看！您們有這樣好的技術(shù)，這樣好的效果，為什么不宣傳宣傳呢？” “拇外翻”說實(shí)在的確是個(gè)發(fā)病率很高的疾病，但大多數(shù)人并不懂。人們往往只知道自己是“大腳骨”，長(zhǎng)成這樣的，要怨則只能怨爹娘。根本沒有想到這是一種疾病，是可以防治的疾病。本病好發(fā)于成年人，有遺傳因素者，青年時(shí)即可發(fā)病，老年時(shí)，由于足內(nèi)收力減弱，拇外翻?？杉又亍４送?， 扁平足患者更容易形成拇趾外翻。本病女性多于男性，女性約1/4可有輕重不等的拇外翻或拇外翻傾向。而且年輕女性朋友愛美，在一雙漂亮的鞋子面前往往心甘情愿去做美麗的囚徒。而愛美讓女性朋友們付出的代價(jià)就是：患上腳病的機(jī)率是男性的4倍以上。當(dāng)穿著一雙漂亮的尖頭高跟鞋時(shí)，腳趾擠壓在一起，長(zhǎng)時(shí)間即可引發(fā)拇外翻、重疊趾、雞眼、腳繭、足弓塌陷等足部疾病，加之足部骨骼負(fù)重力線異常產(chǎn)生應(yīng)力改變，最終導(dǎo)致腳痛、并發(fā)癥不斷發(fā)作加重，嚴(yán)重影響正常的行走能力。久之，足拇趾跖趾關(guān)節(jié)甚至逐漸處于半脫位的位置，此時(shí)，在長(zhǎng)時(shí)間不正常應(yīng)力的作用下，還會(huì)逐漸出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)變硬，這樣疼痛將更為嚴(yán)重。發(fā)展到后期，還會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、腰痛等等。 那么，已經(jīng)患了“拇外翻”怎么辦呢？康復(fù)科醫(yī)生告誡大家，首先應(yīng)矯正足部不良應(yīng)力，其次應(yīng)改變不良的穿鞋習(xí)慣。一般來說，輕至中度的“拇外翻”都可以通過局部物理治療以及個(gè)體化的治療性運(yùn)動(dòng)來解決，中、重度則需加用足部矯型器。只有到了足部變形十分嚴(yán)重，才需要手術(shù)矯正?？傊?，“拇外翻”對(duì)成人而言是相當(dāng)普遍的，目前何者是最佳治療方法仍然需要針對(duì)具體患者，因此，建議有拇外翻癥狀疑慮者，應(yīng)先至康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診作徹底的足部檢查，以選擇最合適的治療方式，并根據(jù)病患疼痛的部位、畸形的程度，來考慮、選擇改善治療的最佳方案。（注：本文作者享有版權(quán)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處）2012年09月28日9973
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王愛國(guó)主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 骨科 拇趾外翻畸形是常見病，輕者外觀不佳，重者疼痛不適，影響行走功能，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。由于國(guó)內(nèi)足外科醫(yī)生較稀缺，而醫(yī)療市場(chǎng)化存在診療誤導(dǎo)，使拇趾外翻畸形的治療缺乏科學(xué)性，存在較多的誤區(qū)。 1.拇趾外翻畸形必須手術(shù)嗎？對(duì)于普通老百姓而言，專業(yè)術(shù)語描述的手術(shù)適應(yīng)癥范圍不易理解。適應(yīng)癥包括：如果拇趾外翻畸形出現(xiàn)疼痛，經(jīng)支具或功能康復(fù)鍛煉和休息沒有好轉(zhuǎn)，或反復(fù)發(fā)作時(shí)需要手術(shù)；畸形明顯，出現(xiàn)二趾受壓或足趾重疊相壓時(shí)，需要手術(shù)；足底出現(xiàn)痛性胼胝體，前足明顯增寬，而行走疼痛，必須手術(shù)；出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或骨關(guān)節(jié)炎者。簡(jiǎn)而言之，足痛癥狀經(jīng)休息和保守治療無效、畸形明顯時(shí)，需要手術(shù)。對(duì)于單純拇趾外翻畸形而沒有癥狀者，最好用支具和功能康復(fù)，不要選擇手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)后反而可能出現(xiàn)疼痛癥狀，得不償失。大家一定要記住，所有外科手術(shù)只是不得已的選擇。 2.微創(chuàng)手術(shù)是最佳選擇嗎？許多患者向我咨詢這個(gè)問題。微創(chuàng)治療需要用內(nèi)窺鏡和相關(guān)的精密儀器，必須由豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作，否則會(huì)加重?fù)p傷。所謂微創(chuàng)實(shí)際只是皮膚切口小而已，手術(shù)部位內(nèi)部創(chuàng)傷更大，因?yàn)樵阽R下操作無法和直視下操作的精確度相比。另外，拇趾外翻畸形是非常復(fù)雜的疾病，手術(shù)方法上百種，如果是簡(jiǎn)單的疾病，怎么會(huì)出現(xiàn)如此多的手術(shù)方法。微創(chuàng)手術(shù)操作不當(dāng)會(huì)損傷正常組織，更重要的是，微創(chuàng)手術(shù)無法完成復(fù)雜操作，如截骨手術(shù)，肌腱轉(zhuǎn)位和功能重建等?？偠灾?，微創(chuàng)可以用于簡(jiǎn)單的骨贅切除和拇收肌切斷等手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜的拇趾畸形而言，微創(chuàng)手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，不能達(dá)到徹底解決問題的能力，存在商業(yè)炒作嫌疑。 3.手術(shù)能夠徹底治愈拇趾外翻畸形嗎？外科手術(shù)只是一種治療手段，對(duì)拇趾外翻畸形而言，手術(shù)只是對(duì)疾病的一種調(diào)整性治療，而不是根治手段。拇趾外翻畸形病理情況復(fù)雜，無論如何都不可能恢復(fù)到正常解剖生理結(jié)構(gòu)。因此，手術(shù)方案都是針對(duì)患者的不同病變而設(shè)計(jì)，目的是幫助患足最大限度達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定和接近正常解剖結(jié)構(gòu)，無法完全恢復(fù)正常。手術(shù)的最終目的是改善畸形和治療疼痛不適。因此，不要以為手術(shù)后就萬事大吉，而應(yīng)該小心呵護(hù)，避免再發(fā)。2012年06月20日9560
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