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朱琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 （本文發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志》）男性乳房發(fā)育癥（Gynecomastia，GYN），又稱(chēng)男性乳房增生癥或男子女子型乳房，是指男性乳腺組織有異常發(fā)育腫大伴或不伴疼痛，該病由體內(nèi)性激素的不平衡所致，可暫時(shí)發(fā)生，也可為永久性。近年來(lái)，伴隨生活水平提高和生活方式改變，該病發(fā)病率和就診率明顯增多，已成為整形外科常見(jiàn)疾病之一?；颊咔笤\治療目的不是僅僅要求去除腺體，而是要求術(shù)后獲得滿意的男性胸廓外形。單純腺體切除的手術(shù)方式已經(jīng)不能使患者滿意，我們根據(jù)術(shù)前乳腺B超的結(jié)果和Cohen分型，從2003年3月至2006年9月，采用不同的方式，共治療各型患者40例，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1臨床資料本組40例，年齡18－50歲，平均21歲，均為雙側(cè)乳房肥大。38例患者為肥胖體型，余2例體型正常。所有患者均無(wú)明顯發(fā)病原因，病史2年以上，術(shù)前均行乳腺B超檢查，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為男性乳腺發(fā)育癥。6例曾行激素水平檢查，未見(jiàn)明顯異常，余患者未行激素水平檢查。該組患者均未經(jīng)內(nèi)分泌治療。根據(jù)術(shù)前乳腺B超的結(jié)果和Cohen分型，5例為腺體型，4例為脂肪型，余31例為腺體脂肪型。1.2治療方法本組患者術(shù)前均行乳腺B超檢查，根據(jù)超聲顯像結(jié)果，于患者胸壁標(biāo)示腺體范圍，并判斷增生組織性質(zhì)，根據(jù)Cohen分型法，分為腺體型、脂肪型以及腺體脂肪型三種亞型。本組患者均采用乳暈下緣略偏向內(nèi)的半環(huán)形小切口，長(zhǎng)約2-3cm，麻醉方式均為局麻，切口應(yīng)用0.5%利多卡因，其余術(shù)區(qū)范圍用0.06%利多卡因行腫脹麻醉。3-0絲線間斷縫合切口皮下組織，確保對(duì)合良好后，皮膚用免縫膠布粘合。術(shù)中如行脂肪抽吸，則經(jīng)由抽吸點(diǎn)放置引流。術(shù)后口服抗生素3天，術(shù)區(qū)以棉墊、胸帶行加壓包扎7天，3天后改穿彈力背心1個(gè)月。如為腺體型，則常規(guī)切除乳腺組織。此時(shí)雖切口較小，術(shù)野暴露欠佳，但患者胸壁的標(biāo)示線可以很好的指導(dǎo)術(shù)中操作，術(shù)中注意適當(dāng)保留乳頭乳暈下腺體組織，防止破壞乳頭乳暈血供及出現(xiàn)術(shù)后局部凹陷畸形。術(shù)后無(wú)需放置負(fù)壓引流。如為脂肪型，則患者取站立位，標(biāo)示脂肪抽吸范圍。脂肪抽吸進(jìn)針點(diǎn)在乳房外下象限、脂肪抽吸范圍的邊緣處，采用電動(dòng)吸引器常規(guī)行胸壁脂肪抽吸術(shù)，直至胸壁平整即可。如為腺體脂肪型，亦需標(biāo)示脂肪抽吸范圍。術(shù)中首先行胸壁脂肪抽吸術(shù)，注意合理選擇脂肪抽吸層次，我們的經(jīng)驗(yàn)是抽吸層次當(dāng)為兩層，淺層脂肪抽吸層次為皮下組織與腺體表面之間，深層脂肪抽吸層次為腺體后間隙，通過(guò)這樣的抽吸，在乳腺與周?chē)M織之間預(yù)先形成腔隙，然后分別沿此兩層次分離，切除乳腺組織。切除腺體后，再次觀察胸壁外形，如有必要，可再次行脂肪抽吸術(shù)，直至獲得滿意外觀。1.3結(jié)果單側(cè)乳房切除腺體為30-180g，抽吸脂肪組織總體積為200到800ml，術(shù)中出血為20-80ml。乳暈切口長(zhǎng)約2-3cm，均為一期愈合。除3例患者住院治療，其余患者在門(mén)診完成手術(shù)，術(shù)后帶引流管直接離院，根據(jù)引流量性狀,2-3天后即可拔除引流管。無(wú)術(shù)后血腫、血清腫、乳頭乳暈壞死、感染等并發(fā)癥，6例患者曾感乳頭乳暈感覺(jué)輕度減退，但于6-12月后均恢復(fù)良好，其余患者未發(fā)現(xiàn)感覺(jué)改變。術(shù)后病理檢查均為正常乳腺組織。術(shù)后隨訪6-36月，均無(wú)復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)后胸壁外觀平整，無(wú)乳頭乳暈凹陷畸形，傷口瘢痕輕微，手術(shù)效果滿意。2討論正常男性乳房?jī)H有少數(shù)不發(fā)育的乳腺管及結(jié)締組織，乳頭乳暈小，外表平坦。一旦乳房出現(xiàn)異常發(fā)育，其直徑≧2cm時(shí)，即可稱(chēng)為男性乳房發(fā)育癥，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳暈下區(qū)域乳房觸痛性腫塊，或乳房無(wú)痛性進(jìn)行性增大，有時(shí)有乳汁樣的分泌物。其發(fā)病機(jī)制可能與多種因素有關(guān)，如激素水平紊亂、肥胖因素、醫(yī)源性因素和綜合因素等等。針對(duì)其病因?qū)W，治療方式通常為三種：1、病因治療，2、藥物治療，3、手術(shù)治療。應(yīng)首先積極治療原發(fā)病，一旦內(nèi)科治療無(wú)效，增生的腺體被纖維組織和玻璃樣變所替代，即使病因去除也不能完全消退。外科治療目的有二：一方面預(yù)防癌變，據(jù)報(bào)道約1%男性乳房增生可能轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔?，?yīng)建議有乳腺癌家族史的患者切除腺體。另一方面改善外形，該病嚴(yán)重影響男性心理和社交，作者認(rèn)為，兩方面同樣重要。手術(shù)治療可追溯到1538年，從整形外科角度來(lái)考慮治療該病1933年由Menvill首次提出。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，新的整形外科手術(shù)技術(shù)已替代傳統(tǒng)的手術(shù)方法，一般分為三類(lèi)：銳性切除法、吸脂法、吸脂加銳性切除法。這些方法盡管各有其優(yōu)點(diǎn)，但由于未根據(jù)患者的臨床分類(lèi)制定出個(gè)體化治療方案，術(shù)后總有這樣或那樣的不足。因此非常有必要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確分型，并在此基礎(chǔ)下制定相應(yīng)手術(shù)方案。男性乳房發(fā)育癥的分型很多，以Simon法和Cohen法為代表。Cohen分型根據(jù)肥大乳房中腺體、脂肪的比例分為3類(lèi)，即：腺體型、脂肪型、腺體脂肪型，以乳腺實(shí)質(zhì)增生為主的，可銳性切除腺體，必要時(shí)輔以脂肪抽吸術(shù)改善胸部外形；以脂肪組織增生為主，可單純采用脂肪抽吸的方法；若是腺體和脂肪均有增殖，需采用吸脂加銳性切除的方法。Cohen分型對(duì)腺體和脂肪的處理比較完善，盡管沒(méi)有對(duì)皮膚的問(wèn)題進(jìn)行處理，但男性皮膚真皮較厚，回縮力良好，只有極少數(shù)的重度肥大患者需去除多余皮膚。因此如何準(zhǔn)確確定增生組織中脂肪、腺體的比例，對(duì)分型和手術(shù)方法的選擇就有重大的指導(dǎo)意義。一般認(rèn)為增生組織若以腺體為主，觸診為韌性結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)，和周?chē)M織無(wú)粘連；以脂肪為主，則質(zhì)軟，邊界不清，無(wú)硬結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)。然而單純依靠查體及病史，無(wú)法確定乳腺實(shí)質(zhì)和脂肪組織的確切比例，因而很難把握Cohen的準(zhǔn)確分型，而乳腺B超很好解決了這個(gè)困惑。正常男性乳房由脂肪和纖維組織組成，少數(shù)男性有極少許的腺體成分，表現(xiàn)為乳暈后方界限清楚的片狀低回聲區(qū)。以脂肪增生為主者,彩色超聲顯示為中度以上回聲,無(wú)腺體樣結(jié)構(gòu)圖像出現(xiàn)，有乳腺腺體增生時(shí)，彩色超聲顯示為以乳頭為中心的盤(pán)狀或扇狀低回聲,邊界清楚,內(nèi)部回聲改變與病理組織形態(tài)該變有關(guān)，以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，間質(zhì)纖維組織增生為主，內(nèi)部呈低回聲為主，分布相對(duì)較均勻，以纖維脂肪組織增生為主，內(nèi)部夾雜部分導(dǎo)管擴(kuò)張者，內(nèi)部呈強(qiáng)弱相間斑片狀回聲，可見(jiàn)細(xì)向乳頭方向匯集的條狀強(qiáng)回聲,彩色多普勒顯示部分內(nèi)有搏動(dòng)性血流。有作者根據(jù)腺體樣結(jié)構(gòu)的低回聲占據(jù)整個(gè)乳房面積的比例進(jìn)行分類(lèi):大于70%,為以腺體為主；如果小于20%，為脂肪增生為主；在20%～70%，則為混合型,我們亦據(jù)此進(jìn)行Cohen分型。我們?cè)谀行匀橄侔l(fā)育的治療中，術(shù)前行常規(guī)乳腺超聲檢查，不但明確了病變?nèi)橄俚牡牟±砀淖?，而且能根?jù)分型原則準(zhǔn)確分型，從而使術(shù)式的選擇更加合理，術(shù)后滿意度更高。本病與男性乳腺癌有一定的關(guān)系,在男性乳腺癌中有乳腺發(fā)育癥的可達(dá)40%,彩超在診斷男性乳腺發(fā)育癥同時(shí)可提供對(duì)乳腺癌鑒別診斷的重要根據(jù)，其檢查無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確度高，近年來(lái)被推薦為首選的影像學(xué)檢查，有較高的臨床價(jià)值。為保證手術(shù)效果，我們的經(jīng)驗(yàn)是：1、術(shù)前應(yīng)用乳腺B超檢查，確定腺體和脂肪的比例，從而確定Cohen分型和手術(shù)方式；同時(shí)根據(jù)B超的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)，比較準(zhǔn)確的標(biāo)記出腺體的范圍。2、術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)患者取坐位或站立位，標(biāo)示出兩個(gè)區(qū)域，即乳房腺體區(qū)和過(guò)渡區(qū)。3、脂肪抽吸的量由局部脂肪堆積情況決定，男性乳房發(fā)育患者多為肥胖體型，抽吸過(guò)渡區(qū)的處理十分重要，要注意避免過(guò)渡區(qū)的過(guò)度抽吸，以免乳房抽吸區(qū)的外側(cè)緣有明顯的不平整。吸脂時(shí)建議使用銳頭吸脂針，如用鈍頭針，抽吸至腺體時(shí)阻力較大，抽吸困難，亦可造成術(shù)后胸部不平整。4、切除剩余乳腺組織時(shí)，乳暈下應(yīng)注意保留適當(dāng)厚度，一般為1cm左右，避免損傷乳頭、乳暈血運(yùn)，同時(shí)防止術(shù)后出現(xiàn)乳頭、乳暈區(qū)域的凹陷畸形。5、抽吸層次當(dāng)為兩層，淺層脂肪抽吸層次為皮下組織與腺體表面之間，深層脂肪抽吸層次為腺體后間隙，通過(guò)這樣的抽吸，在乳腺與周?chē)M織之間預(yù)先形成腔隙，然后分別沿此兩層次分離，切除乳腺組織。術(shù)中沿抽吸后皮下組織深層分離皮瓣，注意保證皮瓣厚度一致。由于大部分脂肪組織已被吸出，乳腺組織層次清晰，完整切除乳腺組織并不困難。6、取乳房外下象限抽吸點(diǎn)，術(shù)后經(jīng)此點(diǎn)放置術(shù)區(qū)負(fù)壓引流，而乳暈弧形切口采用間斷縫合皮下，免縫膠布粘合皮膚表面的方法，充分利用手術(shù)中不可避免之皮膚損傷，不增加胸部皮膚新的損傷，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)切口的一期完整對(duì)合，最大程度減少傷口愈合的瘢痕增生。但此法對(duì)術(shù)者的縫合技巧要求較高，為減少切口的皮膚張力，必須保證皮下間斷縫合后表層皮膚的良好對(duì)合。6、術(shù)后胸部常規(guī)胸帶加壓包扎7天，彈力背心加壓1月，有益于創(chuàng)面愈合，防止血腫、積液，有利于皮膚的彈性回縮。本組患者均行皮膚縮減手術(shù),隨訪即使是呈現(xiàn)女性形態(tài)乳房的中重度增生患者,也未出現(xiàn)皮膚堆積,我們認(rèn)為與本組患者以青年男性居多，皮膚真皮厚，且彈性好有關(guān)。通常情況下乳暈小切口乳腺切除結(jié)合反復(fù)吸脂的方法對(duì)于絕大多數(shù)男性乳腺發(fā)育者均不需要切除皮膚,即可獲得良好的效果。若患者為老年，且重度乳房增生，有多余皮膚的患者,必須采取適合的手術(shù)切口,切除多余的皮膚,才能達(dá)到滿意的效果。綜上所述，男性乳房發(fā)育癥的術(shù)式選擇，受到多種因素影響。外科醫(yī)生在選擇術(shù)式時(shí)，不僅要考慮到乳房大小，有無(wú)多余皮膚，還要注意判斷肥大乳房的組織構(gòu)成。鑒于男性乳房發(fā)育癥在術(shù)前很難區(qū)分增殖的是乳腺組織還是脂肪組織，術(shù)前B超檢查在協(xié)助判斷增生組織病理構(gòu)成、決定手術(shù)方式方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。利用術(shù)前B超定位，幫助選擇手術(shù)方式，術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)可以比較準(zhǔn)確的標(biāo)記出腺體的范圍，在初次抽吸階段，可以提示術(shù)中抽吸力度的大??；在銳性切除階段，能夠準(zhǔn)確、完整地去除增生腺體組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。2011年10月10日
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