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劉曉永副主任醫(yī)師 孟村縣醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗塞的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈硬化，是屬于發(fā)病率高的不可逆性疾病，所以腦梗塞具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點(diǎn)，預(yù)防腦梗塞包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，這無(wú)論對(duì)腦梗塞患者或腦梗塞高發(fā)危險(xiǎn)人群都十分必要。腦梗塞的預(yù)防應(yīng)該是從飲食，鍛煉，用藥，危險(xiǎn)因素控制等綜合性的進(jìn)行防治，尤其對(duì)已發(fā)生的腦梗塞患者而言，預(yù)防的目的就是改善癥狀，防止進(jìn)展復(fù)發(fā)。腦梗塞的防治應(yīng)該包括兩個(gè)ABCDE，應(yīng)貫穿在腦梗塞急性后期、恢復(fù)期、后遺癥期的各個(gè)階段，才能夠有效的進(jìn)行針對(duì)性的原發(fā)病癥的治療，有效的降低復(fù)發(fā)。1、ABCDEA、阿司匹林（Aspirine）主要是抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防動(dòng)脈硬化血栓形成，從臨床上看，每天常規(guī)服用拜阿司匹林腸溶片75—150毫克，能夠防止腦梗塞的復(fù)發(fā)。B、血壓血脂（Bloodpressurecontrol）高血壓可加快加重動(dòng)脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦梗塞或復(fù)發(fā)腦梗塞的機(jī)會(huì)越大；高血脂一方面使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少；另一方損傷血管內(nèi)皮，沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。都屬于原發(fā)性高危因素疾病，有效治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)；C、中藥防治（Chinesemedicine）大復(fù)方道地中藥防治腦梗塞有確切而全面的臨床效果，包括具有傳統(tǒng)醫(yī)藥特色的活血化瘀、芳香開(kāi)竅，降脂抗凝類(lèi)中藥天欣泰血栓心脈寧片，它是我國(guó)首個(gè)著眼二級(jí)預(yù)防進(jìn)行二次研發(fā)的中藥品種，還具有降血壓、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用，能夠安全準(zhǔn)確的防止腦梗塞進(jìn)展，而尚沒(méi)有發(fā)生腦梗塞，但已出現(xiàn)動(dòng)脈硬化癥狀或腦梗塞先兆癥兆的中老年人，天欣泰血栓心脈寧片也有較好的預(yù)防效果，從服用安全性以及治療的針對(duì)性上都更勝一籌；D、控制糖尿?。―iabetescontrol）80%以上糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，常伴動(dòng)脈硬化、高血脂并發(fā)心腦血管病，而且血內(nèi)葡萄糖含量增多也會(huì)使血粘度和凝固性增高，有利于腦梗塞形成。糖尿病患者應(yīng)采用低熱量低糖飲食，適當(dāng)用降糖藥；E、康復(fù)教育（Education）通過(guò)網(wǎng)絡(luò)宣傳、免費(fèi)贈(zèng)閱實(shí)用讀物、定期康復(fù)指導(dǎo)等方式，加強(qiáng)腦血栓、冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓的預(yù)防知識(shí)普及。積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，讓患者能耐心接受長(zhǎng)期的防治措施，主動(dòng)配合藥物治療。2、ABCDEA、積極鍛煉（Accumulatesexercise）適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠?、減少體內(nèi)膽固醇沉積，提高胰島素敏感性，對(duì)預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調(diào)整血脂和降低血壓、減少血栓均有益處，是防治腦血栓、腦栓塞、腦梗塞的積極措施。腦血栓患者應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動(dòng)，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、登山等，可進(jìn)行散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。B、控制體重（BMIcontrol）即保持或減輕體重，使BMI維持在18.5—24.9kg/m2，腰圍＜90cm，可有效預(yù)防冠心??；C、戒煙限酒（Cigarettequitting）香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動(dòng)脈硬化；戒酒或限酒。D、合理飲食（Diet）食物多樣，谷類(lèi)為主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯等富含鉀的食物，可降低血壓，預(yù)防中風(fēng)；缺鈣可促使小動(dòng)脈痙攣，血壓升高，每天攝入1克以上的鈣，可使血壓降低；鎂與鈣的作用相似，應(yīng)多吃粗糧、堅(jiān)果、海藻等富含鎂的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯類(lèi)和纖維素多的食物；每天吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其制品；常吃適量魚(yú)禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、皮、蹄和葷菜；食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，應(yīng)把食鹽量降至每天6克左右。E、情緒穩(wěn)定（Emotion）樂(lè)觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)不僅是預(yù)防心腦血管病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)壽的關(guān)鍵和秘訣。更多腦梗塞患者或高發(fā)人群的預(yù)防指導(dǎo),請(qǐng)?jiān)旈啽菊久赓M(fèi)贈(zèng)書(shū)~-~ 如何預(yù)防腦溢血如何預(yù)防腦溢血，尤其是老年人對(duì)腦溢血的預(yù)防 腦溢血是指大腦內(nèi)部血管破裂，血液直接進(jìn)入腦組織，從而形成血腫，壓迫周?chē)哪X組織，使顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀。此病發(fā)病急，進(jìn)展迅猛，可以幾分鐘至幾小時(shí)之內(nèi)意識(shí)完全喪失、肢體癱瘓，病死率甚高，位于諸病之首，是威脅人類(lèi)生命最嚴(yán)重的疾病之一。 觀察各個(gè)年齡段均有發(fā)病，其中約90%的腦溢血發(fā)生于長(zhǎng)期患高血壓的50～70歲中老年人群；最常見(jiàn)的原因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化；最易發(fā)病的時(shí)間，幾乎都是病人在清醒狀態(tài)下，突然活動(dòng)、用力過(guò)猛或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。老年人積極預(yù)防、治療高血壓和動(dòng)脈硬化，減少患腦溢血的各種危險(xiǎn)因素中，是低腦溢血的發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。凡患有高血壓、動(dòng)脈硬化 的病人；在經(jīng)過(guò)積極治療后，腦溢血的發(fā)病率和病死率均較未接受治療或中斷治療者低。因此，預(yù)防腦溢血，首先要避免血壓的驟然升高。 對(duì)于患高血壓動(dòng)脈硬化的中老年人，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)： 1.積極控制高血壓：必須長(zhǎng)期、有效、積極地控制血壓在正常范圍內(nèi)。因?yàn)?，高血壓是發(fā)生腦溢血的重要原因，約70%～80%的腦溢血是高血壓引起的。 2.保持良好的精神情緒：當(dāng)精神緊張、情緒不穩(wěn)定或激動(dòng)時(shí)，血壓會(huì)突然升高，從而誘發(fā)腦溢血。當(dāng)中老年人在生活中遇到外界的不良刺激時(shí)，要避免焦慮、煩躁、憂(yōu)慮、悲傷等情緒波動(dòng)，始終保持一個(gè)心境開(kāi)闊、情緒樂(lè)觀、幽默平和的心理狀態(tài)，這樣有助于調(diào)節(jié)大腦皮層的植物神經(jīng)功能。 3.積極治療易引起腦溢血的原發(fā)?。禾悄虿∷碌闹x異常易發(fā)生動(dòng)脈硬化，糖尿病患者動(dòng)脈硬化的患病率比無(wú)糖尿病患者高兩倍。另外，高脂血癥，特別是低密度脂蛋白的增高，是引起動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，糾正高脂血癥可明顯降低腦血管病的危險(xiǎn)。 4.增加自身保健意識(shí)：40歲以上中年人應(yīng)每年定期體檢一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓及糖尿病等。不要因?yàn)楣ぷ鞣泵Χz漏，即使錯(cuò)過(guò)體檢機(jī)會(huì)，也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上，至少要測(cè)血壓，做心臟、血脂和血糖化驗(yàn)等項(xiàng)檢查。 5.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：中老年人要做到生活起居規(guī)律有序。每日保持充足的睡眠，晚間不要長(zhǎng)時(shí)間沉溺于電視、麻將、舞會(huì)等娛樂(lè)活動(dòng)中，防止大腦皮層過(guò)度興奮而影響睡眠。合理營(yíng)養(yǎng)，每日三餐選擇新鮮蔬菜、蛋白質(zhì)及豆制食品，少食過(guò)甜、咸和高脂食物，多食水果，晚餐不宜過(guò)飽，控制體重，以減少心臟負(fù)擔(dān)。戒煙酒，常鍛煉，動(dòng)靜相結(jié)合。中老年人可選擇散步、體操、太極拳，這些活動(dòng)對(duì)中老年人來(lái)說(shuō)是一種極好的腦部軟體操，對(duì)預(yù)防腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮是藥物所不可替代的好方法。 此外，要養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣，防止因便秘、排便時(shí)腹腔壓力過(guò)大，造成血壓升高。平時(shí)要盡量避免做猛然彎腰、低頭、抬舉重物等動(dòng)作，尤其是有高血壓的老年人，防止突然腦部血流壓力過(guò)高，而發(fā)生腦溢血。2011年01月28日
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羅永春副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 腦梗塞是由于多種因素使局部血栓形成或其他部位栓子進(jìn)入腦血管內(nèi)，使腦動(dòng)脈狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病?？煞譃槟X血栓形成和腦栓塞。 腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、心律失常、心瓣膜病、糖尿病、體重超重、高脂血癥等。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。臨床表現(xiàn)： (1)腦血栓形成常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(多升高，或可偏低)等短暫腦缺血的癥狀。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。 腦栓塞常有長(zhǎng)期臥床、房顫、心瓣膜疾病等病史，活動(dòng)時(shí)血栓脫落進(jìn)入腦血管，多無(wú)前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。 (2) 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，可出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話(huà)不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。 (3)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見(jiàn)到皮膚、粘膜、 視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。 檢查： 1. 影像檢查：MRI為首選，可于6小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)梗死灶，特別對(duì)腔隙性梗塞較CT更清楚。CT可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞，單純梗死灶一般需要24小時(shí)左右才能在CT上顯現(xiàn)。CTA或MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度或閉塞。DSA是診斷腦血管狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。 2. 腰穿：腦壓增高提示大面積腦梗死，出血性梗死腦脊液可呈現(xiàn)血性或鏡下紅細(xì)胞;感染性腦栓塞腦脊液細(xì)胞數(shù)增高(早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主);脂肪栓塞腦脊液可見(jiàn)脂肪球。3.心電圖：應(yīng)作常規(guī)檢查，確定心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常等證據(jù)，腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀并不少見(jiàn)。4.超聲檢查：頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)管腔狹窄程度和粥樣硬化斑塊，對(duì)證實(shí)頸動(dòng)脈源性栓塞有提示意義。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心瓣膜疾病或血栓。治療：急性腦梗塞的治療原則：個(gè)體化、分型、分期進(jìn)行治療。 （一）一般治療： （1）調(diào)整血壓，腦梗塞時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160／100時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降得過(guò)低可加重腦缺血。 （2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)。 （3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。 （4）預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成。 （6）早期活動(dòng)防止褥瘡形成，每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。（7）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病人的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，給病人創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。（二）溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行。可靜脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，現(xiàn)在有條件時(shí)行超選擇性動(dòng)脈溶栓治療，效果更好，出血風(fēng)險(xiǎn)更小。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機(jī)會(huì)更高。（三）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測(cè)。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。 （四）抗血小板藥物：（1）阿司匹林，是經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預(yù)防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg／天。急性期可增加劑量至300mg／天。（2）抵克立得，可作為治療用藥和預(yù)防用藥，劑量及用法是125～250mg／天，進(jìn)餐時(shí)口服。用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)血象、肝功能及出凝血等。 （五）降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用。用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原等。 （六）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。（七）腦保護(hù)劑的運(yùn)用。（八）中醫(yī)中藥治療康復(fù)期治療：是國(guó)外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療。目的就是改善頭暈頭痛、肢體麻木障礙、語(yǔ)言不利等癥狀，使之達(dá)到最佳狀態(tài)；并降低腦梗塞的高復(fù)發(fā)率。可運(yùn)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、中醫(yī)中藥、針灸、理療、功能訓(xùn)練等綜合治療。2010年10月20日23401
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郭再玉主任醫(yī)師 泰達(dá)醫(yī)院 神經(jīng)外科 近年來(lái)，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技術(shù)的發(fā)明和臨床應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒(méi)有重大突破，尤其重癥腦梗死，經(jīng)過(guò)多年的探索還未能證明至今所有的治療方法有顯著的療效。 大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱(chēng)。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管及其引起的腦梗死灶的大小、位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、l～2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。因此，急性腦梗死治療不能一概而論。國(guó)際上有按病程把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型或分為改善型、穩(wěn)定型和惡化型三型，但這類(lèi)分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。也有人采用Adama分型法，即按梗死灶大小分為：大梗死（>3cm，累及2個(gè)以上腦解剖部位）、小梗死（l.5～3cm）和腔隙性梗死（≤l.5cm）等類(lèi)型。但現(xiàn)在看來(lái)這種分型不能適應(yīng)發(fā)病急性期內(nèi)，CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小的情況下，迅速分型以確定需緊急治療病例的臨床要求。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出按急性腦梗死發(fā)病時(shí)間劃分為不同階段，采用不同的治療方法。這實(shí)際是分期治療。沒(méi)有分型只提分期，會(huì)造成所有急性腦梗塞病人都要按此治療的錯(cuò)覺(jué)。開(kāi)始治療前必須分型，目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療。這對(duì)我國(guó)以輕型病人占多數(shù)尤其重要。因?yàn)橹匦洼p治固然不能救治病人，而輕型重治不僅勞民傷財(cái)，浪費(fèi)人力物力，也可能產(chǎn)生醫(yī)源性損害。臨床分型對(duì)藥物的療效評(píng)價(jià)也十分重要，如治療與對(duì)照組都選輕型病例（如腔隙性梗死），即使療效不錯(cuò)，并不能說(shuō)明該藥物對(duì)急性腦梗死真正有療效。 那么急性腦梗死應(yīng)如何分型？建議采用英國(guó)Bamford等提出的分型。該法將急性腦梗死分為四個(gè)亞型：1、全前循環(huán)梗死（TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）。前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動(dòng)脈；后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū)。這四個(gè)亞型的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征的表現(xiàn)：（l）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2、PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。3、POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：（l）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。4、LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。 此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴(lài)于輔助檢查的結(jié)果，CT、MRI未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個(gè)亞型，并同時(shí)提示閉塞血管和梗塞死的大小及部位。l、TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2、PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗塞死；3、POCI：腦干、小腦梗死；4、LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。據(jù)此，我們認(rèn)為T(mén)ACI和少數(shù)較重的PACI、POCI才是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。而且復(fù)查CT或MRI即可最后確定分型。 我們建議急診病人CT排除腦出血后，就可采用此種分型，按亞型決定采用溶栓、或開(kāi)放側(cè)枝循環(huán)、或溶栓與腦保護(hù)結(jié)合，甚至單純對(duì)癥治療。 我國(guó)腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無(wú)昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，多數(shù)預(yù)后良好。應(yīng)注意避免降壓、脫水過(guò)度等治療。又因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占5%左右。應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，而且對(duì)腔隙梗死并無(wú)好處。 三、急、重型腦梗死的分期治療 主要的腦動(dòng)脈血栓或栓塞引起的急重型腦梗死TACI和部分POCl，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中。為指導(dǎo)治療我們主張按病程再分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)確定其處于那一期而采用相應(yīng)的治療： l、復(fù)流時(shí)窗期：為癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)積極在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流，可望逆轉(zhuǎn)病程，減輕病殘。對(duì)輕型病例還可以通過(guò)升壓、擴(kuò)容等方法，在時(shí)間窗內(nèi)開(kāi)放側(cè)枝循環(huán)、尋找減少再灌流損害的有效復(fù)流途徑。 2、腦水腫顱高壓期，在復(fù)流時(shí)窗期后，即發(fā)病超過(guò)6小時(shí)，按閉塞血管和梗死灶大小，可持續(xù)2～4周。除偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀外，多有不同程度意識(shí)障礙等全腦癥狀。治療對(duì)策應(yīng)重視：l）對(duì)癥治療，如維持呼吸、血壓、血容量及心肺功能穩(wěn)定；2）積極抗腦水腫、降顱壓（包括外科方法，必要時(shí)可行去骨瓣減壓術(shù)），防止腦疝形成，幫助病人度過(guò)腦水腫高峰期；3）預(yù)防合并癥，幫助機(jī)體渡過(guò)調(diào)控障礙的難關(guān)。4）適當(dāng)應(yīng)用抗凝、降纖及抗血小板療法，特別是進(jìn)展性卒中。大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。80年代美國(guó)在急性腦卒中治療方面并無(wú)重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的支持療法及后期的康復(fù)治療的改進(jìn)，中風(fēng)病房和中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房的建立也起重要作用。 3、恢復(fù)期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進(jìn)入恢復(fù)期。一般治療，按病人經(jīng)濟(jì)條件可適當(dāng)應(yīng)用改善腦循環(huán)、神經(jīng)促代謝藥和中藥。仍有高血壓者，可用降壓藥并逐漸使血壓穩(wěn)定在正常水平上下。有神經(jīng)功能缺損（語(yǔ)言障礙、癱瘓等）者應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療。此外，應(yīng)積極預(yù)防再次腦梗死發(fā)生。 4、后遺癥期（l年以后），腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀，目前只能通過(guò)功能鍛煉，康復(fù)治療逐步改善，并開(kāi)展三級(jí)預(yù)防。 除了積極治療腦梗死外，要注意查找腦梗死的原因。長(zhǎng)期慢性高血壓、高血脂、糖尿病是其主因。故存在頸動(dòng)脈狹窄的病人，一定要積極治療，必要時(shí)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)或是頸動(dòng)脈斑塊剝脫術(shù)。徹底治治愈病因方能從根本上預(yù)防腦梗死的發(fā)生。本文系郭再玉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年09月06日19675
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王維化副主任醫(yī)師 臨沭縣中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是腦梗塞?腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型有腦血栓形成和腦栓塞，其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱(chēng)為腦血栓形成。其二由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱(chēng)為腦栓塞。 據(jù)有關(guān)資料報(bào)道我國(guó)7城市社區(qū)人群5年（1986年～1990年）腦卒中監(jiān)測(cè)，共有首發(fā)腦卒中1090例，其中經(jīng)CT檢查分類(lèi)診斷者502例，出血型占38．6％，缺血性梗死占60.4％，未分類(lèi)占1％。 腦梗塞中醫(yī)稱(chēng)中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說(shuō)，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因?qū)W角度歸類(lèi)提出“真中”、“類(lèi)中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱(chēng)為真中，無(wú)外邪侵襲而發(fā)病者稱(chēng)為類(lèi)中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。腦梗塞的病因 腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類(lèi)。 (一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1．動(dòng)脈硬化癥 在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2．動(dòng)脈炎 腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3．高血壓 可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4．血液病 紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5．機(jī)械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 (二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性?xún)深?lèi)： 1．心源性 急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2．非心源性 氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱(chēng)為來(lái)源不明的腦梗塞。腦梗塞的癥狀 (1)血栓形成者，多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來(lái)源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜疾病等。 (2)血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發(fā)作，如頭暈、眩暈、一側(cè)肢體無(wú)力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時(shí)發(fā)生；而由栓子所致者，多無(wú)前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。 (3)較少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血骨部位不同而異：如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的同側(cè)單眼失明或／及Horner氏綜合征，對(duì)側(cè)偏癱；大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)對(duì)側(cè)完全性偏癱、感覺(jué)障礙、同側(cè)偏盲等；小腦后下動(dòng)脈的閉塞出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側(cè)Horner氏綜合征，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部淺感覺(jué)減退和對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)減退或輕度偏癱。 (4)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見(jiàn)到皮膚、粘膜、 視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。腦梗塞的診斷 (1)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線(xiàn)攝片及監(jiān)測(cè)血壓等，可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類(lèi)型的心臟疾病等。 (2)頭顱X線(xiàn)攝片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有鈣化影；梗死范圍較廣者可在發(fā)病2—3日后出現(xiàn)中線(xiàn)波移位，持續(xù)約2周。 (3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側(cè)支循環(huán)等情況。 (4)腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周?chē)X水腫情況和有無(wú)出血征象等，是最可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷手段。 腔隙性腦梗死是一種直徑不超過(guò)1.5厘米的小梗死灶。這種梗死多發(fā)生在大腦深部的基底節(jié)區(qū)及腦干等部位。這些部位的深穿支動(dòng)脈阻塞，發(fā)生小范圍的局灶性腦組織缺血、壞死便稱(chēng)為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死最常見(jiàn)的原因還是高血壓動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)期高血壓造成腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁變性，管腔變窄，在某種血流動(dòng)力學(xué)因素或血液萬(wàn)分變化的誘因下發(fā)生小動(dòng)脈的閉塞。我國(guó)是一個(gè)高血壓患病率較高的國(guó)家，因此這一類(lèi)型的腦梗死很常見(jiàn)。CT掃描是診斷腔隙性腦梗死最有效的檢查方法。腦梗塞的治療 1.腦梗塞的西醫(yī)治療 2.腦梗塞的中醫(yī)辨證治療 腦梗死的治療原則是：對(duì)大面積梗死應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑，以清除腦水腫。對(duì)一般梗死灶則宜應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑，以防止再形成新的梗死以及加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復(fù)。急性期后應(yīng)盡早開(kāi)始神經(jīng)功能的鍛煉，降低致殘率。腦梗塞患者的飲食注意事項(xiàng) 腦梗塞患者首先能要得到及時(shí)的治療，在此基礎(chǔ)上配合食療，會(huì)有很大的收效，其飲食應(yīng)注意給予易消化、高維生素飲食。可給些新鮮蔬菜切成細(xì)末，水果壓汁頻服。如腦梗塞患者超過(guò)24小時(shí)不能進(jìn)食者，可給鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)。日常飲食應(yīng)注意： (1)限制脂肪攝入量。每日膳食中要減少總的脂肪量，減少動(dòng)物 脂肪，烹調(diào)時(shí)不用動(dòng)物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制飲食中的膽固醇，每日應(yīng)在300毫克以?xún)?nèi)，相當(dāng)于每周可吃3個(gè)蛋黃 (2)控制總熱量。如果膳食中控制了總脂肪的攝入，血脂是會(huì)下降的。 (3)適量增加蛋白質(zhì)。由于膳食中的脂肪量下降，就要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)。可由瘦肉，去皮禽類(lèi)提供，可多食魚(yú)類(lèi)，特別是海魚(yú)，每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，對(duì)降低 血液膽固醇及血液粘滯有利。 (4)限制精制糖和含糖類(lèi)的甜食，包括點(diǎn)心、糖果和飲料的攝入。 (5)腦梗塞的病人有食鹽的用量要小，要采用低鹽飲食，每日食鹽3克 ，可在烹調(diào)后再加入鹽拌勻即可。 注意烹調(diào)用料。為了增加食欲，可以在炒菜時(shí)加一些醋、番茄醬、芝麻醬。食醋可以調(diào)味外，還可加速脂肪的溶解 ，促進(jìn)消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經(jīng)常食用可補(bǔ)充鈣，對(duì)防止腦出血有一定好處。 (6)腦梗塞的病人要經(jīng)常飲水，尤其在清晨和晚間。這樣可以稀釋血液，防止血栓的形成。腦梗塞的護(hù)理 腦梗死指腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見(jiàn)的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道無(wú)效；③肢體活動(dòng)障礙；④活動(dòng)無(wú)耐力；⑤語(yǔ)言溝通障礙；⑥焦慮；⑦有發(fā)生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險(xiǎn)；⑨有誤吸的危險(xiǎn)；⑩潛在并發(fā)癥--肺部感染；⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染。 腦梗塞的護(hù)理目標(biāo) 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿(mǎn)足。 病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。腦梗塞的護(hù)理措施 協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。 恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。 臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理： 穿衣/修飾自理缺陷：①指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。②鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。③穿不用系帶的鞋。④給病人換衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí)幫助病人。 衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：①幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②洗澡時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng)，給予適當(dāng)?shù)膸椭?。③必要時(shí)給予床上擦浴，關(guān)好門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫。④出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 入廁自理缺陷：①入廁時(shí)需有人陪護(hù)，給予必要的幫助。②手紙放在病人伸手可及之處，必要時(shí)幫助病人穿脫衣服。③入廁時(shí)注意安全，防止跌倒。④鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。⑤必要時(shí)給予便器，協(xié)助其在床上排便。 進(jìn)食自理缺陷：①保持進(jìn)行食場(chǎng)所安靜、清潔，進(jìn)食時(shí)避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動(dòng)。②給病人充足的進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宜慢。③有吞咽困難的病人，宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。④對(duì)不能由口進(jìn)食的病人必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，并每天口腔護(hù)理2次。⑤盡可能鼓勵(lì)病人用健側(cè)手進(jìn)食。腦梗塞的急救 腦梗塞的家庭應(yīng)急處理 (1)病人應(yīng)平臥休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、多維生素及易消化食物飲食。 (2)嘔吐時(shí)，應(yīng)將口腔內(nèi)容物及時(shí)清除。 (3)保護(hù)癱瘓肢體，避免擦傷。 (4)多翻身和肢體早期作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌攣縮和恢復(fù)肌力。 (5)盡早送往醫(yī)院治療。2008年07月06日5258
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孫蓬主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 腦梗塞多發(fā)生于中老年患者，是威脅中老年人生命的常見(jiàn)病，占總死亡原因的第三位，由腦血管疾患引起的癱瘓、失語(yǔ)與癡呆更是患者家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。那么，腦梗塞和老年性癡呆的發(fā)病原因是什么呢？后果如此嚴(yán)重的疾病往往是在發(fā)病后進(jìn)行藥物治療，療效有限而經(jīng)濟(jì)、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重，有沒(méi)有有效的預(yù)防措施呢？現(xiàn)代血管及腔內(nèi)血管外科的發(fā)展給予了積極的答復(fù)，腦梗塞和老年性癡呆癥的發(fā)病與頸動(dòng)脈密切相關(guān)，頸動(dòng)脈手術(shù)完全可以預(yù)防腦梗塞和老年性癡呆的發(fā)病。頸動(dòng)脈是人體頸部前外側(cè)的兩根大血管，是大腦的主要供血?jiǎng)用}，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增生，粥樣斑塊形成所導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄和斑塊脫落是腦梗塞和老年性癡呆癥的主要原因。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，它為什么能預(yù)防腦梗塞和老年性癡呆癥呢？腦梗塞是由于病變的頸動(dòng)脈硬化斑塊表面的栓子脫落，栓塞腦血管，導(dǎo)致腦組織壞死，而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；老年性癡呆癥則與頸動(dòng)脈狹窄，腦組織血循環(huán)障礙有關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)剝除增生內(nèi)膜和粥樣斑塊，消除栓子來(lái)源，糾正頸動(dòng)脈狹窄，改善腦循環(huán)，從而起到預(yù)防腦梗塞和老年性癡呆癥的治療效果。腔內(nèi)支架植入術(shù)可以固定粥樣斑塊，擴(kuò)張頸動(dòng)脈，與內(nèi)膜剝脫術(shù)有相近的療效，適用于不適宜接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。頸動(dòng)脈手術(shù)的主要適宜人群包括：1、腦梗塞恢復(fù)患者，再梗塞發(fā)病率高；2、一過(guò)性腦缺血發(fā)作患者（如短暫意識(shí)喪失，口齒不清，肢體活動(dòng)受限等），近期腦梗塞發(fā)生率高；3、有腦缺血表現(xiàn)患者（如耳鳴、視物模糊，頭昏、記憶力減退等）；4、雖無(wú)臨床表現(xiàn)，但檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，如老年人、高血壓、高血糖、高血脂患者。頸動(dòng)脈狹窄的外科治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)防腦梗塞和老年性癡呆癥，挽救患者生命，改善患者及其親人的生活質(zhì)量，已成為現(xiàn)代血管及腔內(nèi)血管外科最常實(shí)施的手術(shù)，尤其在歐美更為盛行，顯著降低了腦梗塞發(fā)病率。但由于認(rèn)識(shí)水平的限制，以及該手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生、麻醉?xiàng)l件和圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)的高要求，目前在我國(guó)的開(kāi)展還不夠普及，僅限于在數(shù)家綜合性大醫(yī)院開(kāi)展。我科常規(guī)開(kāi)展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和腦保護(hù)傘下的頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS），療效顯著。2008年06月19日8498
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