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2012年10月16日
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2012年08月27日17382
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秦書梅主治醫(yī)師 邯鄲市傳染病醫(yī)院 肝科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 7月9號(hào)全身沒勁，10號(hào)手發(fā)麻， 在邯鄲市醫(yī)院住院，核磁診斷腦干堵塞，糖尿病改為打胰島素， 血糖不穩(wěn)定，怎樣才能控制好邯鄲市傳染病醫(yī)院肝科秦書梅：初用胰島素要：1、根據(jù)血糖情況可選，三餐前15-30分，給早6單位，午4單位，晚上4單位?；?-4-6單位。2、用3-5天測(cè)一次血糖，再增加量。3、原則是不超過原來劑量的百分之20。4、使血糖平穩(wěn)下降，不要操之過急，血糖下降太快病人身體適應(yīng)不了。尤其是老年人，會(huì)出現(xiàn)胸悶頭暈等反應(yīng)。 建議到內(nèi)分泌糖尿病專科調(diào)血糖。2011年08月05日4981
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羅國(guó)君主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院金山分院 神經(jīng)內(nèi)科 腦梗塞的預(yù)防和治療根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》一書中介紹，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)60歲以上人口將達(dá)到3億以上，而腦血管首次發(fā)病者約有2/3是60歲以上的老年人口。近年來，由于個(gè)人生活習(xí)慣不合理或者個(gè)人生活的環(huán)境因素使得腦血管首次發(fā)病者年齡逐漸年輕化。在我國(guó)，每12秒鐘就會(huì)有1位腦血管病新發(fā)病者，每21秒鐘就有1人死于腦血管病。據(jù)專家介紹，腦血管病目前已成為我國(guó)第一大致殘和第二大致死疾病。根據(jù)衛(wèi)生部的資料統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年腦血管病新發(fā)病例有250萬(wàn)人，而每年死于腦血管病的人多達(dá)150多萬(wàn)，其中腦梗塞患者約占60%--80%。另外，在存活下來的腦血管病患者中，非常容易再次或多次發(fā)病，大約有四分之三的人不同程度地喪失了勞動(dòng)能力，其中重度致殘者占到4成，由于腦血管病治療費(fèi)用很高，給很多患者和家庭在心理上和經(jīng)濟(jì)上造成了沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性的組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。1、 大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成（腦血栓形成）：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成是腦梗塞中最常見的類型，高齡、有高血壓、糖尿病、高血脂等病史，特別有心肌缺血病史的患者均提示有動(dòng)脈粥樣硬化的可能。通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病因，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，常伴高血壓病，與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500μm以上的大動(dòng)脈。動(dòng)脈粥樣硬化斑導(dǎo)致管腔狹窄和血栓形成，可見于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)任何部位，多見于動(dòng)脈分叉處，如頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉部。動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞：此外大動(dòng)脈粥樣硬化不僅可以導(dǎo)致腦血栓形成，還可以導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞。分水嶺腦梗塞：腦大動(dòng)脈狹窄加上低灌注或微栓子清除障礙引起的腦分水嶺梗塞大約占腦梗塞10%，這部分患者一般治療效果較好。2、腔隙性腦梗死（小血管病變）：腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗塞的20％。病因及發(fā)病機(jī)制： 1．高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞而產(chǎn)生腔隙性病變。 2．大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化病變及形成的小的血栓可累及和阻塞深穿動(dòng)脈而導(dǎo)致腔隙性梗死。 3．深穿支動(dòng)脈粥樣硬化。3、腦栓塞 腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 病因：腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：1、心源性：最常見，占腦栓塞60％－75％，腦栓塞通常是心臟病的重要表現(xiàn)之一，最常見的直接原因是慢性心房纖顫。2、非心源性：如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓等。3、來源不明：約30％腦栓塞不能確定原因。 心源性栓塞多發(fā)生于心臟病病人，如風(fēng)濕性心臟病和動(dòng)脈硬化性心臟病，伴有心房纖維顫動(dòng)引起者占半數(shù)以上，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瓣膜上的贅生物，心肌梗塞或心肌病的附壁血栓，二尖辦脫垂，心臟粘液瘤和心臟外科手術(shù)的合并癥等的栓子脫落，亦常引起腦栓塞，先天性心臟病房室間隔缺損者，來自體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，當(dāng)右心內(nèi)壓大于左心內(nèi)壓時(shí)，可不通過肺循環(huán)，直接進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈而引起腦栓塞，稱為反常栓塞。心源性腦栓塞起病急驟，其腦梗死體積較大，神經(jīng)功能損害通常較重，預(yù)后相對(duì)較差。4、其他：腦梗塞尚有一些少見病因，特別對(duì)于青年及嬰幼兒卒中更應(yīng)廣泛查找原因，近年來梅毒性血管炎及AIDS引起的感染性血管炎有上升趨勢(shì)應(yīng)引起重視，此外系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎及多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎亦可見到；紅細(xì)胞增多癥及血小板增多癥、高凝狀態(tài)并不少見；煙霧病可導(dǎo)致多種類型腦梗塞；藥物濫用如可卡因、海洛因亦可導(dǎo)致腦血管病變。年輕患者還應(yīng)注意檢查高同型半胱氨酸血癥、頸椎動(dòng)脈夾層；個(gè)別偏頭痛也可導(dǎo)致腦梗塞；其他少見的原因還有高纖維蛋白原血癥、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白S和C缺乏、妊娠、腫瘤、抗心磷脂抗體綜合征、鐮狀細(xì)胞病等。在遺傳性血管病中目前明確的是CADASIA。 治療 腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞 在臨床上基本可分幾個(gè)階段，即急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2~6個(gè)月)，后遺癥期(6個(gè)月后)。 重點(diǎn)是急性期的治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6 小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。 分期治療 急性期(1個(gè)月) 第一階段(發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi))1. 3 ～6小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、rt-PA等溶栓.2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖(克栓酶,降纖酶)，抗凝(低分子肝素)或抗血小板制劑等治療。3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參或銀杏葉制劑等。4. 改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如輔酶Q10,，胞二磷膽堿等。5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早(24小時(shí))應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等，生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第二階段(3 ~ 14天) 以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑，可酌情加用針灸治療。 第三階段(15 ~ 30天) 繼續(xù)及酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，注意適當(dāng)選用針灸等進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)等功能的康復(fù)，同時(shí)防治發(fā)病因素，進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防。 恢復(fù)期(2 ~ 6月) 基本上繼續(xù)恢復(fù)期的方案，重點(diǎn)在康復(fù)，針對(duì)病因及發(fā)病因素的措施，進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防。 預(yù)防 腦血管病的一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。針對(duì)未發(fā)生過腦梗塞但有腦梗塞危險(xiǎn)因素的人群，改變危險(xiǎn)因素是一級(jí)預(yù)防的主要策略，使其發(fā)生腦梗塞的危險(xiǎn)性降低。 腦梗塞發(fā)病后應(yīng)盡早明確致病因素，早期積極干預(yù)以預(yù)防卒中再發(fā)，即腦梗塞二級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（<50 歲）患者中顯得尤為重要。 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 一、年齡 衰老對(duì)心血管系統(tǒng)的累積效應(yīng)以及卒中危險(xiǎn)因素在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的遞增特性可顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。在55歲以后，年齡每增加l0歲，卒中風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)倍增。所有大多數(shù)卒中發(fā)生于65歲以上的病人。卒中發(fā)生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。 二、性別 卒中在男性中較在女性中更加多見，而且男性的年齡特異性卒中發(fā)病率(根據(jù)人種／種族分層計(jì)算出的年齡特異性卒中發(fā)病率)普遍高于女性，約30％。但35～44歲和>85歲年齡段卻例外，女性的年齡特異性卒中發(fā)病率略高于男性。 三、家族史 腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個(gè)因素。父母雙方直系親屬發(fā)生卒中或心臟病時(shí)小于60歲即為有家族史，父系和母系卒中史均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。 四、種族 不同種族的卒中發(fā)病率不同，可能與遺傳因素有關(guān)。社會(huì)因素，如生活方式和環(huán)境，也可能起一部分作用。非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大于白人。 五、低出生體重 低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 一、血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中，同時(shí)也有助于預(yù)防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率，以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生?；颊呤湛s壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要，且重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。當(dāng)血壓水平<140/90mmHg 時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg 為宜。 二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。對(duì)缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對(duì)危險(xiǎn)度最高，先天性心臟病居次。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3％～5％，大約占血栓栓塞性卒中的50％。其他類型心臟病包括擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯埂⑿膬?nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動(dòng)脈瘤）等也對(duì)血栓栓塞性卒中增加一定的危險(xiǎn)。據(jù)總體估計(jì)，缺血性卒中約有20％是心源性栓塞。 三、血糖/糖尿病 糖尿病是缺血性卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，2型糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化易感性和動(dòng)脈粥樣化危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓、肥胖和血脂異常的患病率均增高。但是嚴(yán)格控制血糖是否能降低卒中的危險(xiǎn)性尚不明確。2型糖尿病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。 四、血脂 血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與腦動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系。 國(guó)際上公認(rèn)的異常血脂治療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào): （1）應(yīng)根據(jù)患者有無心腦血管病危險(xiǎn)因素而制定相應(yīng)分級(jí)診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)；（2） 糖尿病患者無論是否有冠心病均應(yīng)被列入積極治療的對(duì)象；（3） 降低LDL-C 為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為＜100mg/dl。 2、處理原則（1）對(duì)已有卒中或冠心病危險(xiǎn)因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（3～6 個(gè)月）進(jìn)行血脂檢測(cè)（TC、LDL-C、HDL-C、TG 等）。（2）根據(jù)患者有無腦卒中或冠心病的危險(xiǎn)因素以及血脂水平?jīng)Q定治療方式。患者治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC 包括：減少飽和脂肪酸（<總熱量的7%）和膽固醇（<300mg/d）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低LDL 效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（10～25g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)等。（3）藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。單純TC 增高或以TC、LDL 增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG 增高或以TG 增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時(shí)測(cè)試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。 五、頸動(dòng)脈狹窄 65 歲以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動(dòng)脈狹窄大于50%。經(jīng)5 年以上觀察，狹窄程度為60%～99%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%。同側(cè)卒中年發(fā)病危險(xiǎn)在狹窄60%～74%的患者中為3.0%，狹窄程度在75%～94% 的患者中上升為3.7%，而狹窄95%～99%的患者中則降為2.9%，頸動(dòng)脈完全閉塞的患者中僅為1.9%。關(guān)于評(píng)價(jià)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者雖然手術(shù)可以減輕同側(cè)腦卒中的發(fā)病率，但手術(shù)的絕對(duì)數(shù)量很小，同時(shí)采用內(nèi)科治療的對(duì)照組發(fā)生卒中的危險(xiǎn)本身就很低，所以目前多采用內(nèi)科治療無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。 六、高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長(zhǎng)而升高，男性高于女性。一般認(rèn)為空腹血漿半胱氨酸水平在5～15μmol/L 之間屬于正常范圍，≥16μmol/L 可定為高半胱氨酸血癥。高半胱氨酸血癥的人群特異危險(xiǎn)度：男性40～59 歲為26%，≥60 歲為35％；女性40～59 歲為21%，≥60 歲為37％。葉酸與維生素B６和B12 聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。 一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，減少動(dòng)物蛋白攝入量。對(duì)高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B6、B12 族予以治療，治療的界值以9μmol/L為宜。 七、肥胖 肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖是分不開。超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。男性腹部肥胖和女性BMI 增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集 八、代謝綜合征 “代謝綜合征”是一種近期認(rèn)識(shí)并引起廣泛重視的綜合征，包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。該綜合征聚集了多種心腦血管病的危險(xiǎn)因素，對(duì)其診斷、評(píng)估以及適當(dāng)?shù)母深A(yù)有重要的臨床價(jià)值。具有上表中所列出的3 個(gè)危險(xiǎn)因素者，即可作出代謝綜合征的診斷 九、吸煙 經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸煙不但能使血栓形成和栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高，而且還可使那些低動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷和無心源性栓子證據(jù)者原因不明性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高約3倍。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 十、飲酒 酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性，酒精可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致卒中增加，包括升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗死的危險(xiǎn)因素，同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究認(rèn)為飲酒和缺血性卒中之間呈“J”形曲線關(guān)系，即與不飲酒者相比，每天喝酒2 個(gè)“drink”（1 個(gè)“drink” 相當(dāng)于11～14g 酒精含量），每周飲酒4 天以上時(shí)對(duì)心腦血管可能有保護(hù)作用。也就是說，男性每天喝白酒不超過50ml（1 兩，酒精含量<30g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過200ml（女性飲酒量需減半）可能會(huì)減少心腦血管病的發(fā)生。而每天飲酒大于5 個(gè)“drink”者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加。 十一、缺乏體育活動(dòng) 規(guī)律的體育鍛煉對(duì)減少心腦血管病大有益處，可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險(xiǎn)因素的作用來起到保護(hù)性效應(yīng)。規(guī)律的體育活動(dòng)還可提高血漿t-PA 的活性和HDL-C 的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動(dòng)度降低。 建議成年人每周至少進(jìn)行3～4 次適度的體育鍛煉活動(dòng)，每次活動(dòng)的時(shí)間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等）。需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，增加規(guī)律、適度的體育運(yùn)動(dòng)是健康生活方式的一個(gè)重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。 十二、飲食營(yíng)養(yǎng)不合理 脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動(dòng)脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導(dǎo)致腦卒中。食鹽量過多可使血壓升高并促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成。提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入趨于合理，并應(yīng)限制食鹽攝入量（<8g/d）。 十三、口服避孕藥 對(duì)雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)卒中危險(xiǎn)性增加。但對(duì)35 歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應(yīng)用口服避孕藥可能會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)。35 歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用口服避孕藥。 十四、促凝危險(xiǎn)因素 與腦卒中密切相關(guān)的主要促凝危險(xiǎn)因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ等。調(diào)控促凝危險(xiǎn)因素對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防具有不可忽視的作用。但促凝危險(xiǎn)因素（或稱高凝狀態(tài)）與腦卒中的確切關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。除上述危險(xiǎn)因素的控制干預(yù)外，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦梗塞的患者，即腦梗塞的二級(jí)預(yù)防方面，需長(zhǎng)期服用藥物。 抗血小板藥物 對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓來源的TIA患者，抗血小板藥物是預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的特異性藥物。研究表明，三種不同的抗血小板藥物對(duì)卒中和/或其他血管病的預(yù)防有良好的效果。 （1）阿司匹林 是預(yù)防及治療卒中的最經(jīng)濟(jì)、最常用的抗血小板藥物。他通過干預(yù)血小板活化時(shí)的環(huán)氧化酶通路發(fā)揮作用。對(duì)145項(xiàng)研究包括51144名接受抗血小板治療的病人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可使卒中的危險(xiǎn)性降低25%。阿司匹林劑量介于160-325mg/d具有最廣泛的抗血小板功效，可能也是最有益的劑量。FDA倡導(dǎo)阿司匹林預(yù)防卒中的劑量為50-325mg/d。阿司匹林的主要副作用為胃腸道毒性與出血，與劑量相關(guān)。但是低劑量的阿司匹林（例如50-70mg/d）也有增加出血的危險(xiǎn)性，尤其是胃腸道出血。對(duì)于由于消化不良不能耐受325mg的病人，可采用隨飯服用、使用腸溶片、或低劑量阿司匹林等措施。 （2）氯吡格雷 氯吡格雷抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，氯吡格雷與阿司匹林比較的CAPR IE試驗(yàn)證實(shí)，在預(yù)防AT患者的血管性事件方面，氯吡格雷略優(yōu)于阿司匹林。對(duì)于既往有缺血性卒中或心肌梗死史、糖尿病以及接受降脂治療等高危患者，卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)首選波利維。推薦劑量：氯吡格雷75mg/d。較常見的副作用為腹瀉和皮疹，骨髓毒性較小。 （3）雙嘧達(dá)莫和阿司匹林 從理論上講，環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林與環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫(Dipyri-damole)聯(lián)合的藥理作用優(yōu)于二者中任何單一藥物。研究也證實(shí)，阿司匹林與雙嘧達(dá)莫(225mg／d)聯(lián)合可使卒中的危險(xiǎn)度下降37％，明顯高于單純阿司匹林組(25 mg Bid)下降18％，雙嘧達(dá)莫緩釋劑(200 mg Bid)下降16％。阿司匹林與雙嘧達(dá)莫緩釋劑聯(lián)合治療耐受性較好，為卒中預(yù)防提供了另一種選擇。 降脂藥物 他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防研究——SPARCL研究為他汀預(yù)防卒中再發(fā)提供了強(qiáng)有力的證據(jù),并鞏固了指南中他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的地位。中國(guó)的指南將卒中二級(jí)預(yù)防分為3層：① 極高危Ⅰ，即有缺血性卒中/TIA，同時(shí)有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)，或有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)的患者，立即啟動(dòng)他汀治療，要使用強(qiáng)化降脂劑量。使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)或LDL-C降低幅度>40%；② 極高危Ⅱ，即有缺血性卒中/TIA，伴有冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征之一者，使用他汀要根據(jù)血漿膽固醇水平，當(dāng)LDL-C>2.1 mmol/L(80 mg/dl)時(shí),開始使用他汀，劑量和目標(biāo)值與極高危Ⅰ相同；③ 其他所有缺血性卒中/TIA患者為高?；颊?，當(dāng)LDL-C水平>2.6 mmol/L(100 mg/dl)時(shí)，開始使用他汀，使用標(biāo)準(zhǔn)降脂劑量，使LDL-C降低30~40%，如用立普妥即為10~20 mg，LDL-C靶目標(biāo)值為<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。 抗凝藥物 (1)對(duì)于心源性卒中的影響 房顫是心源性卒中最常見的原因，10 %～20 %的房顫患者將在其未來病程中發(fā)生嚴(yán)重的致殘性腦卒中。華法令(Warfarin)是一種劑量調(diào)整性的口服抗凝藥物，可用于有心房纖顫的缺血性卒中患者。研究表明，抗凝藥物對(duì)于有心房纖顫及近期TIA和小卒中患者的預(yù)防作用優(yōu)于阿司匹林。對(duì)于有心源性栓塞，同時(shí)禁忌口服抗凝劑的病人，建議選用阿司匹林治療。關(guān)于抗凝的最佳強(qiáng)度問題，近期研究發(fā)現(xiàn)INR(intemational normalized ratio)低于2．0，口服抗凝藥物的效能明顯下降。INR的靶值在2．5(2．0～3．0)為抗凝的適宜指標(biāo)。 (2)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響 尚無充足證據(jù)證明抗凝藥物對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響。 一些專家也建議對(duì)于正在服用抗血小板藥物而發(fā)生TIA病人，與逐漸加重的TIA病人應(yīng)抗凝治療。具有顱外頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(dissection)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)前嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄、抗磷脂抗體綜合征或腦靜脈竇血栓形成患者可能支持抗凝治療。 腦動(dòng)脈狹窄及其治療 腦動(dòng)脈狹窄或閉塞是缺血性腦血管病重要的發(fā)病基礎(chǔ)。它通過三種途徑引起缺血性事件的發(fā)生：低血壓誘導(dǎo)狹窄遠(yuǎn)段低灌注；斑塊局部出血或斑塊表面血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞；斑塊破裂，栓子脫落阻塞遠(yuǎn)段的血管，導(dǎo)致急性閉塞。具有中、重度狹窄的患者是缺血性腦血管病的高?；颊?，可引起嚴(yán)重的臨床后果。研究發(fā)現(xiàn)中、重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50％～99％)單純服用阿司匹林治療，隨訪19．3月腦卒中的發(fā)生率為24％，心肌梗死及突然死亡的發(fā)生率為17％。另有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄3．9年的病死率高達(dá)50％。因此早期識(shí)別腦動(dòng)脈狹窄并采取相應(yīng)的治療是預(yù)防缺血性腦血管病發(fā)生的關(guān)鍵，也是降低缺血性腦血管病的致殘率及死亡率的根本措施。狹窄的分級(jí)：①正常②輕度狹窄 ＜49% ③中度狹窄 50%-69% ④重度狹窄 70%-99%⑤完全閉塞 100%頸動(dòng)脈狹窄治療：①危險(xiǎn)因素的調(diào)控②藥物治療③頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)④腦動(dòng)脈支架手術(shù)適應(yīng)癥：①反復(fù)單側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)一過性TIA，頸動(dòng)脈狹窄≥70％。如雙側(cè)頸動(dòng)脈均有狹窄，狹窄重側(cè)先行手術(shù)。如雙側(cè)狹窄程度相似，前交通充盈好側(cè)先手術(shù)。如頸動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端均有狹窄，近端先手術(shù)。②TIA表現(xiàn)為一過性失明或輕型完全性腦卒中，或輕型進(jìn)行性腦卒中內(nèi)科治療無效，CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)，病因考慮為同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，盡管狹窄程度未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，亦建議手術(shù)。③單純椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，椎動(dòng)脈3、4段狹窄嚴(yán)重，伴頸動(dòng)脈系統(tǒng)側(cè)支供血，且側(cè)支位于頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端，可以手術(shù)。④無癥狀頸動(dòng)脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、病變特點(diǎn)（斑塊是否穩(wěn)定如：纖維帽薄或破裂，潰瘍形成，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分過多或出血等）、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT或MRI梗死灶、病人一般情況等決定手術(shù)與否。 二、我科特色 1、腦梗塞規(guī)范化診療 急性期分層治療及分層預(yù)防策略 腦梗塞急性期，通過MRI、血管超聲、TCD等檢查早期、快速辨別腦梗塞發(fā)病機(jī)制，針對(duì)發(fā)病機(jī)制不同及危險(xiǎn)程度的分層給予個(gè)體化治療。 ①大動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞：雙重抗血小板+強(qiáng)化他汀治療 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成：拜阿司匹林腸溶片+他汀治療 低灌注：擴(kuò)容+抗血小板+（有條件行）急診支架 栓子清除障礙：雙重抗血小板+強(qiáng)化他汀+擴(kuò)容+（有條件行）急診支架 ②心源性栓塞：抗凝治療 ③腔隙性腦梗塞：抗血小板+積極控制血壓 抗血小板分層預(yù)防臨床描述危險(xiǎn)分層治療方案腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件極高危阿司匹林+氯吡格雷缺血性卒中或TIA，伴有：1、動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2、有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）高危氯吡格雷其它缺血性卒中或TIA中度高危阿司匹林或氯吡格雷只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）中危阿司匹林降脂分層預(yù)防臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-L目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：□有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)□有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)極高危（I）立即啟動(dòng)強(qiáng)化降脂<2.1mmol/L(80mg/dl)或降低幅度>40%缺血性卒或或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：□糖尿病□冠心病□代謝綜合征□持續(xù)吸煙極高危（II）>2.1mmol/L(80mg/dl)強(qiáng)化降脂<2.1mmol/L(80mg/dl)或降低幅度30%~40%其它缺血性卒中或TIA高危>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)降脂<2.1mmol/L(80mg/dl)或降低幅度30%~40% 2、血管內(nèi)介入治療 支架放置術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣化狹窄性疾病是近年新問世的技術(shù)，頸動(dòng)脈支架放置術(shù)同頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：（1）支架放置術(shù)無腦神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)所造成的腦神經(jīng)損傷為2%～12.5%。（2）可治療手術(shù)難以到達(dá)的病變，如顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄；（3）不需要全麻，操作過程中可隨時(shí)觀察患者的神經(jīng)功能狀況，一旦出現(xiàn)意外情況可隨時(shí)終止治療；（4）術(shù)后恢復(fù)快。 在大多數(shù)情況下，血管介入治療與靜脈或動(dòng)脈溶栓治療聯(lián)合進(jìn)行。應(yīng)用尿激酶動(dòng)脈溶栓治療患者，血管成形術(shù)和支架置入術(shù)能夠提高血管再通率。伴或不伴支架置入術(shù)的血管成形術(shù)已與緊急藥物溶栓聯(lián)合應(yīng)用來治療椎基底動(dòng)脈閉塞患者。 3、卒中單元 卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。 建立卒中單元可獲得更好的臨床效果，到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生活依賴程度。卒中單元的最終目標(biāo)是提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)可提高患者及其家屬的滿意度。 我院有完善的120急救中心及急診頭顱CT、CTA、血管超聲等影像學(xué)檢查，有急診實(shí)驗(yàn)室檢查條件，包括凝血參數(shù)、血常規(guī)等，我科有經(jīng)顱多普勒超聲檢查，有神經(jīng)內(nèi)科、急診科和影像科、康復(fù)科的密切合作，使用卒中治療指南和臨床操作規(guī)程。2011年08月01日18482
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項(xiàng)德坤副主任醫(yī)師 邯鄲二八五醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 (1)血栓形成者，多見于有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜疾病等。 (2)血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發(fā)作，如頭暈、眩暈、一側(cè)肢體無力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時(shí)發(fā)生；而由栓子所致者，多無前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。 (3)較少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血骨部位不同而異：如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的同側(cè)單眼失明或/及Horner氏綜合征，對(duì)側(cè)偏癱；大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)對(duì)側(cè)完全性偏癱、感覺障礙、同側(cè)偏盲等；小腦后下動(dòng)脈的閉塞出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側(cè)Horner氏綜合征，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部淺感覺減退和對(duì)側(cè)肢體的淺感覺減退或輕度偏癱。 (4)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見到皮膚、粘膜、 視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。 腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。 (3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。 (4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。2011年07月22日19380
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項(xiàng)德坤副主任醫(yī)師 邯鄲二八五醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。 (3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。 (4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對(duì)老年人“無癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。2011年07月22日12069
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腔隙性腦梗死(lacunar infarction)發(fā)生于腦深穿通動(dòng)脈(或其他微小動(dòng)脈)的缺血性微梗死(或軟化灶)，經(jīng)慢性愈合后所形成的不規(guī)則腔隙，是老年人的常見病，高發(fā)年齡組在60～70 歲。男性多于女性，為女性的2～6 倍。白天發(fā)病者居多，多數(shù)無明顯誘因，常見于亞急性和慢性起病，癥狀一般于12h 至3 天達(dá)到高峰。一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無意識(shí)障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語(yǔ)調(diào)語(yǔ)音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽(yáng)性，而共濟(jì)失調(diào)者少見。腔隙性腦梗死 - 疾病病因1.高血壓高血壓是本病最主要的直接病因，尤其是慢性高血壓超過21.3/12.7kPa(160/95mmHg)時(shí)。高血壓在腔隙性腦梗死病人中的發(fā)生率為45%～90%。且舒張壓升高對(duì)本病的影響作用更明顯。高血壓導(dǎo)致腔隙性腦梗死有2 種可能機(jī)制：①持續(xù)性的高血壓作用于腦的深穿通動(dòng)脈或其他微小動(dòng)脈壁，使血管滲透性增高，凝血功能亢進(jìn)而抗凝功能減弱，導(dǎo)致微血管壁節(jié)段性脂肪透明變性、纖維蛋白壞死及微動(dòng)脈瘤等改變，致使小動(dòng)脈阻塞、微栓塞形成。②持續(xù)性高血壓使腦的基底動(dòng)脈拉長(zhǎng)，深穿通動(dòng)脈移位，血管扭曲，側(cè)行血流進(jìn)一步減少而發(fā)生缺血性微梗死。2.動(dòng)脈硬化腔隙性腦梗死與動(dòng)脈硬化緊密關(guān)聯(lián)。Fisher 用連續(xù)切片方法觀測(cè)證實(shí)基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)腔隙病灶的供血?jiǎng)用}有嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化改變，即節(jié)段性的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)破壞、纖維素樣壞死或血管壞死。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)髓質(zhì)動(dòng)脈中明顯的改變是管壁的透明樣增厚，并血管管腔的狹窄，各腦區(qū)腔隙性梗死的頻度與動(dòng)脈硬化的程度成正比。3.糖尿病眾所周知，糖尿病可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體、腎臟、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)和腦神經(jīng)的小動(dòng)脈梗死性病變，但糖尿病對(duì)腦的小血管病變的作用尚未明確定位。流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果表明，糖尿病是卒中的危險(xiǎn)因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性腦梗死有聯(lián)系的證據(jù)。Mast 等的研究也僅確認(rèn)糖尿病與多發(fā)性的腔隙性腦梗死有關(guān)，而與單發(fā)的無關(guān)。不過糖尿病時(shí)血的凝固性和黏度的增高、血小板黏附性的增強(qiáng)，無疑可加重腦的深穿通支動(dòng)脈的血流供應(yīng)對(duì)腔隙性腦梗死的形成起了重要的作用。4.栓子(1)心源性栓子：風(fēng)濕性心臟病或非風(fēng)濕性心臟病的附壁栓子脫落。(2)動(dòng)脈源性栓子：包括有或無潰瘍的動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動(dòng)脈瘤的血栓脫落。尤其是升主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈中粥樣硬化斑脫落形成的栓子，是引起腔隙性腦梗死的重要原因之一，已引起越來越多的關(guān)注。5.其他因素高脂血癥、高黏血癥、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對(duì)腔隙性腦梗死的發(fā)生也有一定影響。腔隙性腦梗死 - 癥狀體征1.臨床特點(diǎn) 一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無意識(shí)障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語(yǔ)調(diào)語(yǔ)音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽(yáng)性，而共濟(jì)失調(diào)者少見。2.臨床類型(1)單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(PMH)：最常見，占40%～60%。主要特征為客觀檢查無感覺障礙、視野缺損、失語(yǔ)、失用或失認(rèn)；而僅有一側(cè)面部和上下肢無力或不完全性癱瘓。病灶可發(fā)生在內(nèi)囊、腦橋、大腦腳、基底節(jié)、大腦皮質(zhì)、放射冠等處。常于2 周內(nèi)恢復(fù)，但易復(fù)發(fā)。(2)純感覺性卒中(PSS)：無肌力障礙、眩暈、復(fù)視、失語(yǔ)及視野缺損，而僅有一側(cè)面部及上下肢的偏身感覺障礙。病灶位于丘腦腹后核，通常為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支梗死所致。少數(shù)病例可由脊髓丘腦束、丘腦皮質(zhì)束的病灶所致，也可因病灶侵及整個(gè)丘腦的外側(cè)及內(nèi)囊后肢的放射冠而引起。常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。(3)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(SMS)：表現(xiàn)為一側(cè)頭面部、軀干及上下肢感覺障礙和面、舌肌及上下肢的輕癱。無意識(shí)障礙、記憶障礙、失語(yǔ)、失認(rèn)和失用。以往認(rèn)為此型較少見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告僅次于PMH。其病灶位于丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)囊后肢，通常由大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致。預(yù)后良好。(4)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(HAH)：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，且下肢重于上肢，有時(shí)伴有感覺障礙、眼球震顫、辨距不良、構(gòu)音障礙、向一側(cè)傾倒。病灶發(fā)生在腦橋基底部或內(nèi)囊，放射冠、小腦等處也可發(fā)生。常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。(5)構(gòu)音不良-手笨拙綜合征(DHS)：表現(xiàn)為明顯的構(gòu)音障礙、吶吃、吞咽困難，一側(cè)手輕度無力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙等共濟(jì)失調(diào)，并可伴有同側(cè)中樞性面、舌癱，反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，但無感覺障礙。本型病前無TLA，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰。病灶位于腦橋基底部的上1/3 和2/3 交界處或內(nèi)囊最上部分的膝部。(6)變異型PMH：PMH 有7 種變異型。①合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的PMH，病灶位于內(nèi)囊膝部及前肢、放射冠下部，為供應(yīng)該區(qū)的豆紋動(dòng)脈閉塞所致。②無面癱的PMH，由椎動(dòng)脈及其穿通支閉塞所致，起病時(shí)可有輕度眩暈及眼球震顫，可伴有舌肌異常麻木及無力，晚期可累及對(duì)側(cè)錐體，造成四癱。③合并同側(cè)凝視麻痹的PMH，病灶位于腦橋下部旁正中央，表現(xiàn)為面癱及上下肢癱瘓，伴一過性同向凝視麻痹和交叉性核間眼肌麻痹(即one-and-a-halfsyndrome)，而外展神經(jīng)功能正常。④合并Weber 綜合征的PMH，是由大腦腳中部的梗死累及動(dòng)眼神經(jīng)纖維所致。⑤合并展神經(jīng)交叉性麻痹的PMH，病灶位于腦橋最下段旁正中區(qū)累及同側(cè)的展神經(jīng)。⑥合并精神紊亂的PMH。病灶發(fā)生在內(nèi)囊后肢的前部和后肢，影響了丘腦額葉聯(lián)系纖維，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、注意力及記憶障礙伴PMH。⑦表現(xiàn)為閉鎖綜合征的PMH：是由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死引起的雙側(cè)PMH 所致，可見于雙側(cè)內(nèi)囊、腦橋、錐體束或大腦腳的梗死。(7)中腦丘腦綜合征：通常是大腦后動(dòng)脈的穿通支丘腦底丘腦旁正中前動(dòng)脈和后動(dòng)脈、中腦旁正中上動(dòng)脈和下動(dòng)脈等4 支動(dòng)脈中的1 支或1 支以上阻塞所致。典型的梗死灶呈蝶形，累及雙側(cè)中腦旁正中區(qū)、丘腦底部和丘腦。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、Parinaud 綜合征，或垂直性凝視麻痹伴昏睡、意識(shí)喪失和記憶障礙。(8)基底動(dòng)脈下部分支綜合征：是由于基底動(dòng)脈下段或椎動(dòng)脈上段的小分支閉塞，導(dǎo)致下丘腦、腦干被蓋部梗死。表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、側(cè)視麻痹、核間性眼肌麻痹、吞咽困難、小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、面肌無力、眼部燒灼感及三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木感。(9)各種其他類型的綜合征：①Claud 綜合征：合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的小腦性共濟(jì)失調(diào)。②半身抽搐，延髓外側(cè)綜合征。③橋延外側(cè)綜合征。④遺忘癥。⑤一側(cè)下肢無力跌倒。⑥構(gòu)音障礙，急性丘腦性張力障礙。⑦偏身舞蹈癥。⑧丘腦性癡呆。⑨假性延腦麻痹。⑩假性帕金森氏癥。偏癱伴注視麻痹。純構(gòu)音不良。(10)腔隙狀態(tài)：認(rèn)為腔隙狀態(tài)不僅僅是基底節(jié)或腦橋部多發(fā)性梗死所致，更主要的病變?yōu)轭~葉白質(zhì)的腔隙及其彌漫性不完全軟化。臨床表現(xiàn)為癡呆、發(fā)音障礙、吞咽困難、伸舌張口困難、下頜反射亢進(jìn)、四肢痙攣、雙側(cè)病理征陽(yáng)性、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓性麻痹癥狀及肌肉僵硬、動(dòng)作緩慢、短小步態(tài)等帕金森病癥狀，小便失禁。(11)血管性癡呆：多發(fā)性腔隙性腦梗死所致的多發(fā)性梗死癡呆(MID)是血管性癡呆中常見類型。有老年者尸檢證實(shí)，梗死數(shù)目越多，癡呆的發(fā)生率越高。臨床特征包括：①有高血壓病、糖尿病、腦動(dòng)脈硬化等病史；②多數(shù)有腦卒中病史；③可查及局灶性和彌漫性神經(jīng)功能受損的體征；④存在不同程度的智能障礙、記憶力、計(jì)算力、定向力障礙，多數(shù)病人情感淡漠，缺乏機(jī)敏性，但人格相對(duì)保存；⑤CT 或MRI 顯示大腦深部多發(fā)腔梗。(12)無癥狀腔隙梗死：患者頭顱CT 或MRI 掃描提示腔隙性腦梗死，但臨床上無明顯定位性體征和癥狀。其梗死部位多見于基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊區(qū)、放射冠，病灶較小，直徑小于1.5cm。有部分病變則因其產(chǎn)生的神經(jīng)功能受損的癥狀和體征易于被人忽視或缺乏認(rèn)識(shí)而歸入此類(例如右側(cè)額頂區(qū)梗死導(dǎo)致體象障礙、病覺缺失或偏側(cè)忽視，枕葉梗死導(dǎo)致偏盲或象限盲等)。腔隙性腦梗死 - 病理生理病理上的腔隙為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)含水的小空腔，由腔隙性腦梗死與非腔隙性腦梗死病變所致。根據(jù)Fisher 等學(xué)者的觀點(diǎn)，腔隙性梗死應(yīng)為缺血性梗死，主要見于深穿通支動(dòng)脈所供應(yīng)的基底節(jié)區(qū)和腦橋基底部，如豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦、放射冠、內(nèi)囊、大腦白質(zhì)、腦橋等。資料表明，除上述部位多發(fā)外，其他部位如小腦、大腦皮質(zhì)、中腦、大腦腳等也可以發(fā)生，尤其是大腦皮質(zhì)并不少見，其中頂葉最多，其次為顳葉和額葉，枕葉最少。腔隙性腦梗死灶的大小與受累血管的大小有關(guān)，最多見于直徑為2～5mm 的血管。大多數(shù)報(bào)道的腔隙性腦梗死的直徑為3～15mm，最大可至20mm，可為單發(fā)或多發(fā)。病灶壁呈不規(guī)則形，也有圓形等其他形狀。腔內(nèi)可見纖細(xì)的結(jié)締組織索，有些尚裹有纖細(xì)的動(dòng)脈或靜脈，依梗死灶的新舊不同，其中含有脂質(zhì)和含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞的數(shù)量也不同，有時(shí)可見深穿通動(dòng)脈或其分支。病變的動(dòng)脈常有透明樣變，肌層、彈性纖維層和外膜由均勻一致的嗜酸性物質(zhì)取代，管腔變窄或增大。病變以外的動(dòng)脈伴有彈性纖維斷裂、內(nèi)皮增生，或膠原物質(zhì)沉著等動(dòng)脈粥樣硬化樣改變。腔隙性腦梗死 - 診斷檢查診斷：1.腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 各家報(bào)告的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但基本采用臨床、病理及CT 掃描相結(jié)合的方法。中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。(2)多無意識(shí)障礙。(3)腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。(4)臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常表現(xiàn)為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，構(gòu)音不全-手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。(5)如有條件時(shí)進(jìn)行CT 檢查，以明確診斷。2.血管性癡呆 多梗死癡呆為血管性癡呆的一類，腔隙性腦梗死是其重要的病理改變。臨床表現(xiàn)特征為：突然起病、階梯性惡化，波動(dòng)性病程，夜間意識(shí)混亂，人格相對(duì)保存，情感脆弱，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，常有高血壓、心臟病及卒中病史，合并有動(dòng)脈粥樣硬化征象，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性受損的癥狀和體征，CT 或MRI 顯示腦內(nèi)有多發(fā)的梗死灶和(或)腦萎縮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995 年于成都)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合《精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》診斷癡呆標(biāo)準(zhǔn)。(2)急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。(3)既往有腦卒中發(fā)病史。(4)病程波動(dòng)，呈階梯性進(jìn)展。(5)常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等。(6)Hachinski 缺血量表記分≥7 分。(7)CT 及MRI 證實(shí)腦內(nèi)多灶性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血改變。腔隙性腦梗死 - 輔助檢查1.心電圖、血壓監(jiān)測(cè)。2.腦電圖血管性癡呆病人腦電圖基本表現(xiàn)為彌漫性低波幅慢波，即以廣泛的θ或δ波為背景，呈現(xiàn)明顯局灶性或不對(duì)稱性慢波。少數(shù)病例有周期性尖慢波融合。腦電圖改變不能區(qū)分血管性癡呆的類型。腔隙性腦梗死病灶的大小與腦電圖的異常率有關(guān)，如病灶為1.5～3mm 者45%有異常，如小于1.5mm 則65%腦電圖正常。3.腦血流圖及多普勒超聲檢查 腦血流圖改變主要是血管壁彈性及血流量下降，異常率很高。經(jīng)顱多普勒超聲檢查不僅能準(zhǔn)確測(cè)定血管狹窄的程度，而且可以動(dòng)態(tài)探察血栓的大小、多少及流動(dòng)狀態(tài)。4.誘發(fā)電位(1)體感誘發(fā)電位(SEP)：SEP 的異常與病灶的位置有關(guān)。如內(nèi)囊病變大多為N20 波幅降低或消失，亦可見P22、N30 波幅降低，以及晚成分N63 異常；頂葉病變可見P27、P25 波幅降低；丘腦病變P15、N20、P25 波幅缺失及N20 峰潛伏期(PL)延長(zhǎng)；延髓病變N13、P14 波幅降低。血管性癡呆的SEP 主要是峰間潛伏期(IPL)延長(zhǎng)，相當(dāng)于中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CT)延長(zhǎng)，當(dāng)白質(zhì)病變廣泛時(shí)，更為顯著。借此可以和老年性癡呆鑒別，后者SEP 測(cè)定大都正常。(2)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：由于BAEP 記錄的電位活動(dòng)發(fā)生源在腦干，因此腦血管疾病的BAEP 多著重于檢測(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。BAEP 異常與病灶部位的關(guān)系為影響到第Ⅷ腦神經(jīng)及耳蝸循環(huán)，BAEP 各波均不能引出；腦橋下段累及雙耳蝸核病變僅見Ⅰ波；腦橋下段被蓋部病變，BAEPⅢ波及其以后諸波異常；腦橋上段病變，Ⅳ、Ⅴ波異常；一側(cè)腦橋與中腦交界部病變，同側(cè)Ⅴ波消失，對(duì)側(cè)BAEP正常。(3)事件相關(guān)電位(event-ralated potentials，ERPs)：多發(fā)性腔隙性腦梗死患者ERPs 檢查時(shí)，其P300 潛伏期較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。然而P300 潛伏期的改變與正常對(duì)照組無明顯差別，報(bào)道的結(jié)論尚不統(tǒng)一。一組統(tǒng)計(jì)資料顯示患者P300 潛伏期與其梗死病灶的多少無顯著性相關(guān)關(guān)系；而與CT 影像上腦室的擴(kuò)大或腦室周邊組織密度(輝度)下降的程度密切相關(guān)；并與Hasegawa 癡呆量表所測(cè)的智力積分呈明顯的負(fù)相關(guān)。(4)視覺誘發(fā)電位(VEP)：枕葉的腔隙性梗死不產(chǎn)生VEP 的P100 潛伏期改變。5.頭顱CT 掃描(CT) 臨床表現(xiàn)為腔隙性腦梗死的患者，CT見有腔隙性梗死灶者占66%～76%。CT 對(duì)幕上＞5mm 的腔隙病灶易于發(fā)現(xiàn)，而對(duì)＜5mm 或位于腦干的病灶常難以檢出。Rascal 等報(bào)道單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱綜合征者，病后36h 檢查陽(yáng)性率高達(dá)97%。一般病后10 天左右更易出現(xiàn)陽(yáng)性改變。(1)非增強(qiáng)掃描：病灶主要位于基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、腦干或放射冠、側(cè)腦室旁，呈圓形或橢圓形低密度灶，邊界清楚、直徑2～20mm，占位效應(yīng)輕，一般僅為相鄰腦室受壓，多無中線結(jié)構(gòu)移位。梗死區(qū)密度約于4 周后接近腦脊液密度，并呈現(xiàn)萎縮性改變，即同側(cè)側(cè)腦室和(或)鄰近腦池、腦溝局限性擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)可有輕度的同側(cè)移位。(2)增強(qiáng)掃描：梗死后3 天～1 個(gè)月，病灶可呈均勻或斑片狀強(qiáng)化，以2～3周時(shí)此效應(yīng)最為明顯。待病灶密度與腦脊液密度相等時(shí)則不再?gòu)?qiáng)化。(3)多發(fā)性梗死癡呆的CT 掃描征象：①腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下多發(fā)的大小不一的低密度梗死灶，主要分布于基底節(jié)區(qū)及額、顳、枕葉皮質(zhì)區(qū)。②大部分病例可呈腦萎縮改變，即腦室或腦溝擴(kuò)大，腦皮質(zhì)、髓質(zhì)萎縮。③可伴有Binswanger 病(皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性白質(zhì)腦病，SAE)CT 影像特征：腦室周圍及半卵圓中心白質(zhì)內(nèi)的大致對(duì)稱性低密度影，呈月暈狀或傘狀，邊緣模糊，多位于側(cè)腦室前方或后方?；?白質(zhì)密度比值增加。6.磁共振(MRI) MRI 對(duì)腔隙性腦梗死的檢出率明顯優(yōu)于頭顱CT 掃描，尤其對(duì)腦干及小腦內(nèi)的腔梗病灶。病后72h，75%患者的MRI 可顯示≤15mm 的腔隙性病灶，5 天內(nèi)其檢出陽(yáng)性率可達(dá)92%。急性期腔梗病灶在MRI 的影像特點(diǎn)為T1信號(hào)減低、T2 信號(hào)增高，其中以T2 信號(hào)增高改變更為敏感。7.磁共振血管造影(MRA) MRA 可提供清晰的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈圖像，快速檢測(cè)血管阻塞情況，但未廣泛用于急性腦梗死的診斷。若條件許可，對(duì)腦血管病高危人群應(yīng)考慮選擇此項(xiàng)檢查。8.單光子發(fā)射斷層X 線掃描(SPECT) 利用此項(xiàng)技術(shù)，根據(jù)腦組織不同部位的放射性物質(zhì)攝取梯度，可檢測(cè)區(qū)域腦血流量(rCBF)改變。一般卒中發(fā)生后，rCBF灌注發(fā)生嚴(yán)重障礙，因而梗死后24h 內(nèi)，SPECT 即可發(fā)現(xiàn)。SPECT-rCBF 顯像是鑒別Alzheimer 病與MID 的良好手段。Alzheimer 病表現(xiàn)為顳、頂、枕、額區(qū)放射性分布對(duì)稱性減少，其中尤以顳、頂、額區(qū)為著；MID則呈大腦皮質(zhì)內(nèi)散發(fā)的或斑片狀的多發(fā)性血流灌注缺損區(qū)。9.正電子發(fā)射斷層X 線掃描(PET) 此項(xiàng)檢查可反映腦組織血流量、葡萄糖代謝及氧代謝(CMRO2)變化。腔隙性梗死患者經(jīng)PET 檢測(cè)，上述各指標(biāo)無顯著改變。但發(fā)現(xiàn)位于內(nèi)囊25mm 小梗死病灶鄰近的組織及病灶對(duì)側(cè)小腦半球CBF 和CMRO2 有明顯減少。后者提示腔隙梗死時(shí)PET 的異常不僅與病灶的大小而且與病灶的部位有關(guān)。經(jīng)改進(jìn)的PET 檢查技術(shù)能分辨12mm 及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的病理生理改變。10．癡呆者認(rèn)知功能的檢查 簡(jiǎn)單的臨床檢查包括交談與量表檢測(cè)。常用的有以下幾種：①智力狀態(tài)檢查：包括簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)、Blessed 癡呆量呈(BDS)和長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)(表1)。②日常生活和社會(huì)能力評(píng)定：包括日常生活活動(dòng)量表(ADL)和Pfeffer 的功能活動(dòng)調(diào)查表(POD)。③神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)：包括以檢查記憶和學(xué)習(xí)能力為主的Fuld 物體記憶測(cè)驗(yàn)(FOM)、檢查言語(yǔ)功能的快速詞匯測(cè)驗(yàn)(RVR)、評(píng)定注意/即刻記憶的數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DS)及檢查構(gòu)造和圖形識(shí)別功能的WISC 積木測(cè)驗(yàn)(BD)等。腔隙性腦梗死 - 治療方案1.急性期治療原則 ①超早期治療：首先使公眾提高腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就診，力爭(zhēng)在3～6h 治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶；②個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?；③防治并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；④整體化治療：采取支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療；對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)，減少?gòu)?fù)發(fā)率和降低病殘率。2.治療方法(1)對(duì)癥治療：包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。①缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24～48h 收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg 或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg 時(shí)可用降壓藥，如卡托普利(captopril)6.25～12.5mg 含服；切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇；血壓過高(舒張壓＞140mmHg)可用硝普鈉0.5～10μg/(kg?min)，維持血壓在170～180/95～100mmHg 水平。②意識(shí)障礙和呼吸道感染者宜選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通暢、吸氧和防治肺炎，預(yù)防尿路感染和褥瘡等。③發(fā)病后48h～5 天為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，每6～8 小時(shí)1 次；或呋塞米（速尿）40mg 靜脈注射，2 次/d；10%人血白蛋白50ml，靜脈滴注；脫水劑用量過大、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腎損害、水電解質(zhì)紊亂等。④臥床病人可用肝素鈣（低分子肝素）4000U 皮下注射，1～2 次/d，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成。⑤發(fā)病3 天內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常(室速和室顫等)和猝死，必要時(shí)可給予鈣拮抗藥、β-受體阻滯藥治療。⑥血糖水平宜控制在6～9mmol/L，過高或過低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如＞10mmol/L 宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質(zhì)平衡。⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。(2)超早期溶栓治療：可能恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。①靜脈溶栓療法：A.常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：50 萬(wàn)～150 萬(wàn)U 加入0.9%生理鹽水100ml，在1h 內(nèi)靜脈滴注；阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）：一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg；10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60min 持續(xù)靜脈滴注。阿替普酶（rt-PA）是位于人類8 號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力；臨床對(duì)照研究提示，出現(xiàn)癥狀3h 內(nèi)阿替普酶（rt-PA）靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，但價(jià)格昂貴限制了應(yīng)用。使用阿替普酶（rt-PA）最初24h 內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥，24h 后CT 顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。卒中病人接受尿激酶（UK）和阿替普酶（rt-PA）溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。不推薦用鏈激酶(SK)靜脈溶栓，易引起出血。用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐和血壓急驟升高時(shí)，應(yīng)立即停用尿激酶（UK）或阿替普酶（rt-PA）并進(jìn)行CT 檢查。B.溶栓適應(yīng)證：急性缺血性卒中，無昏迷；發(fā)病3h 內(nèi)，在MRI 指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h；年齡≥18 歲； CT 未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血；患者本人或家屬同意。C.絕對(duì)禁忌證：TCIA 單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下隙出血；兩次降壓治療后Bp 仍＞185/110mmHg；CT 檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；患者14 天內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7 天內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等；正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h 曾用肝素治療；病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史。D.溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血：尿激酶（UK）是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間；溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；溶栓再閉塞率高達(dá)10%～20%，機(jī)制不清。②動(dòng)脈溶栓療法：作為卒中緊急治療，可在DSA 直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6/h 的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。(3)腦保護(hù)治療：多種腦保護(hù)劑被建議應(yīng)用，在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑(過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等)，以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。(4)抗凝治療：在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。(5)降纖治療：通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶(Batroxobin)、去纖酶（降纖酶）、安克洛酶（Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首劑10BU，以后隔天5BU，靜脈注射，共3～4次，安全性較好。(6)抗血小板治療：大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h 內(nèi)用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，推薦應(yīng)用。但溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“寰奂瘎┤玎缏绕ザ?ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可應(yīng)用。(7)有條件的醫(yī)院應(yīng)組建卒中單元(stroke unit，SU)：SU 由多科醫(yī)師、護(hù)士和治療師參與，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)等有機(jī)地融為一體，使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進(jìn)患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間和減少花費(fèi)，有利于出院后管理和社區(qū)治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎-基底動(dòng)脈主干梗死及病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU 治療。(8)腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張藥：因缺血區(qū)血管呈麻痹及過度灌流狀態(tài)，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑腦蛋白水解物（腦活素）等，可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦細(xì)胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4 周)使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川芎嗪、三七粉（三七）、葛根素（葛根）、丹參和水蛭素等均有活血化瘀作用；應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和Meta 分析，提供有效的有力證據(jù)。(9)外科治療：幕上大面積腦梗死有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命。(10)康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)。腔隙性腦梗死 - 預(yù)后預(yù)防預(yù)后：腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長(zhǎng)病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，20%的幸存者在1～2 年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。預(yù)防：1.預(yù)防性治療 對(duì)有明確的缺血性卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動(dòng)脈狹窄等應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性治療。抗血小板藥阿司匹林50～100mg/d、噻氯匹定250mg/d，對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用；長(zhǎng)期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。2.針對(duì)可能的病因積極預(yù)防(1)對(duì)于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在一個(gè)合理水平。因?yàn)檠獕哼^高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動(dòng)脈破裂出血；而血壓過低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時(shí)，易形成腦梗死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。(2)積極治療短暫性腦缺血發(fā)作。(3)講究精神心理衛(wèi)生，許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動(dòng)有關(guān)。(4)注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動(dòng)有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食。(5)當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時(shí)，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時(shí)老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時(shí)高，所以要特別小心。(6)及時(shí)注意腦血管病的先兆，如突發(fā)的一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩暈，搖晃不定；短暫的意識(shí)不清或嗜睡等。2011年05月29日13458
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陳超主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 急診科 七、治療1、西醫(yī)治療：（1）溶栓治療建議：①對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rt-PA，無條件采用rt-PA時(shí)，可用尿激酶替代。②發(fā)病3-6h的急性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。③對(duì)發(fā)病3-6h的急性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。上海市中醫(yī)院急診科陳超④基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬。⑤超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。（2）降纖治療①巴曲酶；②降纖酶；③其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。建議：①腦梗死早期（特別是12h以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。②應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。（3）抗凝治療建議：①一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。②使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。③下列情況無禁忌癥（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：a、心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。b、缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。c、臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。（4）抗血小板凝集制劑建議：①多數(shù)無禁忌癥的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好在48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。②溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。③推薦劑量阿司匹林150-300mg/d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。（5）神經(jīng)保護(hù)劑目前常用的有胞二磷膽堿、都可喜、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等，尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料，確切療效有待研究。2、中醫(yī)治療⑴中醫(yī)辯證要點(diǎn)：①辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑 兩者區(qū)別在于有無神志改變。中經(jīng)絡(luò)者，病位淺，病情輕，一般無神志改變，表現(xiàn)為突然發(fā)生口眼?斜，語(yǔ)言不利，半身不遂；中臟腑者，病位較深，病情較重，表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，?僻不遂，多留有后遺癥。②中臟腑辨閉證與脫證 中臟腑有閉證與脫證之分。閉證乃邪閉于內(nèi)，以牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手緊握，肢體強(qiáng)痙，大小便閉為主癥；脫證乃陽(yáng)氣外脫，以目合口開，鼻鼾息微，手撒肢軟，二便自遺，汗出肢冷，脈微欲絕為主癥。閉證多見于中風(fēng)暴起，病性以實(shí)為主，脫證則多由閉證惡化轉(zhuǎn)變而來，病性以虛為主，病勢(shì)危篤，預(yù)后兇險(xiǎn)。③閉證辨陽(yáng)閉與陰閉 閉證根據(jù)熱象的有無，又有陽(yáng)閉與陰閉之分。陽(yáng)閉者見面赤身熱，氣粗口臭躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；陰閉者癥見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑緩。④辨病期 中風(fēng)病期可分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三個(gè)階段，急性期指發(fā)病后2星期以內(nèi)，中臟腑可至1個(gè)月；恢復(fù)期指發(fā)病2星期后或1個(gè)月至半年以內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。⑤辨病勢(shì)順逆 先中臟腑，如神志漸漸轉(zhuǎn)清，半身不遂未再加重或有恢復(fù)者病由中臟腑向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順，預(yù)后多好。若屬中臟腑的重癥，如神昏偏癱癥狀在急性期，仍屬順境。如見呃逆頻頻，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼及至手足厥冷，或見戴陽(yáng)證及嘔血證，均屬病勢(shì)逆轉(zhuǎn)。⑥辯證結(jié)合臨床輔助檢查 中風(fēng)與西醫(yī)急性腦血管病相近，臨床需做腦脊液、眼底及CT、MRI等檢查以明確疾病性質(zhì)。⑵辨證分型①中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)a.絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中型：癥狀：癥見口眼歪斜，口角流涎，語(yǔ)言不利，甚則半身不遂，平時(shí)肌膚不仁，手足麻木或見惡寒，發(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛，苔簿白，脈浮數(shù)治法：祛風(fēng)養(yǎng)血通絡(luò)方藥：大秦艽湯加減秦艽9 川芎12 獨(dú)活9 當(dāng)歸15 白芍15石膏30 甘草6 羌活12 防風(fēng)12 白芷15 黃芩12 白術(shù)12 茯苓30 生地30 熟地18細(xì)辛3b.肝腎陰虛 風(fēng)陽(yáng)上擾型：癥狀：癥見半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利，偏身麻木，或兼見眩暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢(mèng)，舌紅苔簿黃膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 中藥治療：如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等。懷牛膝15 代赭石30 生龍骨30 生牡蠣30龜板18 生杭芍15 玄參12 天冬15川楝子15 生麥芽15 茵陳9 甘草6②中風(fēng)之中臟腑a.閉證：陽(yáng)閉癥狀：突然昏仆，不醒人事，面赤身熱，口噤便秘，躁擾不寧，兩手握固，肢體強(qiáng)痙。苔黃膩，脈弦滑。治法：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅方藥：灌服或鼻飼局方至寶丹或安宮牛黃丸，羚羊角湯加減以清肝熄風(fēng)，育陰潛陽(yáng)。配合中成藥醒腦靜、痰熱清靜脈滴注。 羚羊角9 菊花12 夏枯草15 蟬衣9龜板15 白芍12 石決明30 丹皮12生地15 甘草6陰閉癥狀：突然昏仆，不醒人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛。苔白膩，脈沉滑緩。治法：豁痰熄風(fēng)，辛溫開竅方藥：急用蘇合香丸以溫開透竅，并用滌痰湯煎服。 制半夏9 橘紅12 茯苓9 竹茹15 菖蒲15 膽南星9 枳實(shí)9 甘草6b.脫證：癥狀：突然昏仆，不省人事，目合口開，手撒尿遺，呼吸低微，汗出肢厥，肢體軟癱。脈微細(xì)弱或微細(xì)欲絕。治法：益氣回陽(yáng)，救陰固脫方藥：大劑參附湯合生脈散。靜脈滴注參附注射液、參麥針、生脈注射液，艾灸神闕、關(guān)元、氣海等穴20分鐘，有助于回陽(yáng)固脫。c.閉脫互見：癥狀：突然昏仆，不醒人事，痰聲漉漉，牙關(guān)緊閉，肢體強(qiáng)痙，二便失禁，汗出肢厥，苔厚膩，脈弦滑無力。治法：豁痰開竅，回陽(yáng)固脫方藥：滌痰湯合參附湯 半夏12 陳皮8 茯苓15 膽南星15 竹茹15 石菖蒲12 桂枝10 天麻12 鉤藤12 人參15 附子6③后遺癥：a.氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻型，癥狀：癥見半身不遂，肢軟無力，伴有患側(cè)手足浮腫，語(yǔ)言不利，口眼歪斜，面色萎黃，或暗淡無華，舌苔薄白，舌淡黃，脈細(xì)澀無力等。治法：補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。 配合針灸推拿治療。黃芪30 桃仁12 紅花12 當(dāng)歸15赤芍15 地龍2b.風(fēng)痰阻絡(luò)型：癥狀：癥見舌強(qiáng)語(yǔ)塞，肢體麻木，脈弦滑。治法：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)。方藥：解語(yǔ)丹加減。配合針灸推拿治療。天麻12 全蝎3 膽南星6 白附子6遠(yuǎn)志6 菖蒲9 木香12 以上各癥均在辨病與辯證基礎(chǔ)上重用活血化瘀之發(fā)包括中成藥如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等靜脈滴注或口服治療。3、并發(fā)癥的處理⑴顱內(nèi)壓增高①一般處理②脫水治療a.甘露醇：可用20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，6-8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5-7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜滴，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。 b.呋喃苯胺酸（速尿）。c.甘油果糖。③外科治療建議：確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇。不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性梗死等不宜脫水治療。脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。⑵血壓的調(diào)控腦血管病合并高血壓的處理原則有：①積極控制過高的血壓。②防止降壓過低、過快。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在采用抗血壓治療過程中。④降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。⑤降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。⑥維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。⑦在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。⑶肺炎及肺水腫約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素。15%-25%卒中患者死亡是細(xì)菌性肺炎所致。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%-70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可見于腦梗死患者。早期識(shí)別和處理卒中患者的吞咽問題和誤吸，對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有顯著性作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對(duì)原發(fā)的腦卒中進(jìn)行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護(hù)腦細(xì)胞為主要手段。⑷血糖改變半數(shù)以上的急性腦血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病，且其預(yù)后均較血糖正常者差。建議：①急性卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖，有血糖增高者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②急性卒中患者有血糖增高時(shí)應(yīng)使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以下。③急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。⑸吞咽困難卒中患者入院時(shí)45%（30%-65%）存在吞咽困難，其中約一半于發(fā)病6個(gè)月時(shí)仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能。43%-54%有吞咽困難的急性卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽困難治療的目的的預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。⑹上消化道出血上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。上消化道出血的處理包括：①胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100-200ml，其中50-100ml加入去甲腎上腺素1-2mg口服；仍不能止血者，將另外50-100ml加入凝血酶1000-2000U口服。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長(zhǎng)抑素等。②使用制酸止血藥物：甲氰咪胍、洛賽克。③防治休克。④胃鏡下止血。⑤手術(shù)治療。⑺腦卒中后抑郁和焦慮狀態(tài)建議：①重視對(duì)腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對(duì)抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識(shí)；②注重患者的心理護(hù)理，在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險(xiǎn)因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對(duì)患者進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證），針對(duì)患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；③一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）；④無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時(shí)輔以心理治療（見上述）及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。八、預(yù)后腦梗塞的死亡率較腦出血要低，一般腦梗塞預(yù)后較腦出血要好一些，但病情嚴(yán)重的腦梗塞，預(yù)后則不佳，腦梗塞預(yù)后與下列因素有關(guān)：1.與阻塞的血管大小有關(guān) 如阻塞的是小血管，腦缺血范圍小，側(cè)支循環(huán)易形成，恢復(fù)較快，預(yù)后較好。如阻塞的血管大，腦缺血范圍大，腦組織受損嚴(yán)重，臨床癥狀恢復(fù)慢，預(yù)后較差。2.與發(fā)病速度有關(guān) 緩慢逐漸發(fā)病者，較易形成側(cè)支循環(huán)，腦缺血可逐漸代償，預(yù)后較好。急性起病者，未能建立側(cè)支循環(huán)，預(yù)后較差。3.與梗塞的次數(shù)和數(shù)量有關(guān) 首次發(fā)作，預(yù)后較好。但一次大面積梗塞，預(yù)后較差。發(fā)生兩次以上的梗塞，特別是兩側(cè)腦血管均受累預(yù)后較差。梗塞灶越多，預(yù)后越差。梗塞灶單一者，預(yù)后較好。4.與栓子的性質(zhì)有關(guān) 如栓子疏松，在隨血液運(yùn)行過程中，自身破碎，流到血流的遠(yuǎn)端，阻塞小血管者，預(yù)后較好。而脂肪栓子、空氣栓子、細(xì)菌栓子，比心源性栓子預(yù)后嚴(yán)重。但心源性栓子引起腦膿腫者，預(yù)后較差。5.與局灶定位癥狀輕重有關(guān) 發(fā)病后偏癱失語(yǔ)等定位癥狀較輕，預(yù)后較好。反之，偏癱失語(yǔ)程度較重者，預(yù)后較差。6.與昏迷程度有關(guān) 昏迷程度嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。起病時(shí)無昏迷，以后進(jìn)入昏迷，且昏迷程度逐漸加重者，預(yù)后較差。病人神志始終處于清醒狀態(tài)，預(yù)后較好。7.與有無合并癥有關(guān) 如合并褥瘡，肺部感染，尿路感染，糖尿病，冠心病，心律不齊，心力衰竭等，預(yù)后較差，無合并癥者，預(yù)后較好。8.與患者年齡有關(guān) 年齡大，體質(zhì)差，預(yù)后較差。年齡小，體質(zhì)好，預(yù)后好。9.與用藥情況有關(guān) 西藥起效快，具有治療的針對(duì)性，但預(yù)后一般不甚理想。道地取材的大復(fù)方現(xiàn)代中藥部分預(yù)后效果較好，其中以雙效類最佳。九、中醫(yī)調(diào)護(hù)關(guān)于中風(fēng)的調(diào)護(hù)問題，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)也早有論述，如朱丹溪提出：“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，元·羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·巾風(fēng)門》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風(fēng)之患。”明·李用粹在《證治匯補(bǔ)·預(yù)防中風(fēng)》中也強(qiáng)調(diào)：“平人手指麻木，不寸眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之。宜慎起居，節(jié)飲食，遠(yuǎn)房幃，調(diào)情志。”以上論述均表明，應(yīng)識(shí)別中風(fēng)先兆，及時(shí)處理，以預(yù)防中風(fēng)發(fā)生。平時(shí)在飲食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動(dòng)風(fēng)、辛辣刺激之品，并禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞，以防止卒中和復(fù)中。既病之后，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。2011年05月21日9742
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