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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們在臨床工作中呢，非常非常常見的大約是兩種情況。 第一種呢是。 受傷或者手術以后造成腦組織里面有很多雜質(zhì)產(chǎn)生，比如手術的血液手術的紅細胞。 這些雜志呢，影響了腦脊液的循環(huán)，造成一種吸收的下降那么呢，就會出現(xiàn)積水。 這種情況呢，也非常非常常見，最常見的癥狀呢，是患者手術完以后。 有一段時間已經(jīng)恢復的非常不錯了，但隨著時間的增長呢。 狀態(tài)又逐漸的下降。 又出現(xiàn)號睡覺喊不醒比較淡漠，這些表現(xiàn)。 這時候呢，我們就要重點的考慮是不是手術以后，腦子里面出現(xiàn)積水了，如果有積水，需要盡快的解決。2019年04月19日
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 我兒子一歲半的時候，走路不是很穩(wěn)，去我們當?shù)貎和t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)腦子里有腫瘤（脈絡叢乳頭狀瘤），當時癥狀不是很明顯就沒有做手術。2歲的時候，癥狀加重了，就去醫(yī)院做了腫瘤切除。但術后還是有積水沒有解決，醫(yī)生建議我們做腦積水分流手術。因為我在當?shù)蒯t(yī)院也見過很多那種分流手術后，出現(xiàn)并發(fā)癥，分流管堵塞，感染的患者，所以對這個手術特別排斥，不想做，然后就一直沒有做，就想著到處打聽有沒有其它更好的治療方法。也帶他去做了一段時間的康復，我覺得康復也沒有起到很大的作用，肢體還是很明顯的感覺沒有力氣，走路不穩(wěn)。其實，中途我還是考慮過到底要不要做分流，因為不做的話，這個腦積水它就一直解決不了。而且腦子會越壓越不行，現(xiàn)在我來陳主任還說挺晚的了。因為我當時也不知道有腦脊液科，還是一個朋友找到這里的，讓我過來看看。剛開始我是發(fā)短信跟陳主任聯(lián)系，然后過完年之后元宵節(jié)那天，我就來醫(yī)院考察，跟陳主任聊過后就決定帶孩子來北京治療。其實做這個手術在我們當?shù)蒯t(yī)院特別便宜，也就是五六萬塊錢，說是把管子放肚子里，這腦積水就解決了。但沒有一個說要引流的，都是直接開顱分流。我是想著先引流一段時間，如果引流后癥狀有改善，就再進行分流；如果引流后沒有效果，就沒必要做分流了。剛好來考察時跟陳主任聊過治療，他說先引流再分流，所以才決定來的。2月25日入院，當時怕有細菌感染，腰穿抽出腦脊液后做常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)后，都是無菌的。但是雖然無菌是好事，但我還是想引流，因為他主要就是運動落后嘛，我就想通過引流看到他這方面的改善，然后引流了一個月的樣子，前面幾天沒有明顯感到變化，后來就感覺到他有進步了。就是松手之后感覺他走路輕松一點。以前特別笨重，連轉個身就特別困難。當時我就想，引流一個月就有效果，如果三個月、半個月、一年效果會更好，所以就決定做分流。現(xiàn)在比以前更輕松了，話也多了，以前只能說一個字，現(xiàn)在能兩個字連起來說了，還挺不錯，這幾天還能說好多個詞，性格比以前也更活潑了。4月11號剛做了最后一波手術，接下來就等著傷口愈合之后就可以出院了。出院后，我希望他能跟正常孩子一樣到學校上學。以上是一個三歲患兒母親聊天時說的話。這位患兒的腦積水并不是腫瘤切除術后繼發(fā)，他是由于脈絡叢（腦脊液循環(huán)通路）上長了腫瘤，腫瘤堵在那里了，導致腦脊液不能正常的循環(huán)，就形成了交通性腦積水，當時檢查出來有腫瘤的時候，實際上也有腦積水了。然后，做完腫瘤之后，腦積水還是沒有緩解，所以才考慮到做分流。患兒母親一直很擔心直接分流手術后的感染，而一再堅持先引流后分流是十分理智的選擇。我們科里收的患者都是從全國各地來的，來的時候都說分流失敗了，問做沒做引流，都是直接做的分流。2019年04月19日3507
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，今天在這里呢，給大家講一講。 腦積水的一些知識。 我們知道呢，人的大腦里面呢，每天是有一定的水的。 這個水的量呢，大約450毫升左右。 24小時呢，可以產(chǎn)生這么多的水。 水是做什么用的呢，在大腦里面起到非常重要的保護作用。 一方面呢，可以使腦組織浸泡在水里這樣呢，減少各種運動活動時對腦組織的震動。 另一方面呢，也能夠通過水的循環(huán)，把腦子里面的代謝產(chǎn)物，從腦子里面排泄出去。 一天呢，大約J450毫升的水，需要循環(huán)三次。 我們平常說的腦積水就是指大腦里面海水的量增多了，要么是生產(chǎn)的多了，要么呢，是排出的少了。2019年04月19日13547
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王杭州主任醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 小兒神經(jīng)外科是一門交叉學科。在神經(jīng)外科領域，小兒神經(jīng)外科的患兒有很多不同于成年患者特點；在兒科領域，小兒神經(jīng)外科常被認為是診治少見病和罕見病的科室。小兒神經(jīng)外科處理的疾病大多是棘手而復雜的。自2015年起，兒童腦腫瘤已經(jīng)超過白血病成為整個北美兒童惡性腫瘤死亡的第一位死因。國內(nèi)的兒童惡性腦腫瘤的綜合治療結果同樣不盡如人意。在兒童神經(jīng)管畸形的發(fā)病率總體下降的情況下，脊柱裂仍然是造成患兒遠期殘疾的最重要病因。顱腦創(chuàng)傷和溺水如今仍牢牢占據(jù)兒童意外死亡原因的最重要位置。兒童難治性癲癇永遠是醫(yī)學領域里的老大難......目前專門從事小兒神經(jīng)外科的醫(yī)師并不是很多，但他們對此類疾病的系統(tǒng)化地研究已經(jīng)有力地推動了小兒神經(jīng)外科的發(fā)展，改善了患兒的預后。我們對以下一些疾病及其近年來的研究進展做簡要介紹，方便患者增進對疾病的理解，有針對性地就醫(yī)。1.兒童顱腦外傷的發(fā)生機制、顱骨和顱內(nèi)壓的反應及長期預后均與成人明顯不同。在1—4歲兒童，創(chuàng)傷是最重要的死因。新生兒的頭皮血腫常?？梢宰孕形?。骨膜下血腫的包塊會機化變硬，這時候家長也不必過于擔心，因為寶寶的顱骨仍然會在1-2年后自行塑型成功。嬰兒期需要警惕“嬰兒搖晃綜合征”。小嬰兒在成人手臂里或搖籃里過度搖晃，以及缺少緩沖地放于床上時會發(fā)生顱內(nèi)出血而引起嚴重后果。在小于2歲兒童中，顱腦損傷的常見原因是照看失當，墜落傷最為多見。學齡期兒童交通事故傷和高處墜落傷比較常見。限制性損傷學說和限制性補液學說（止血性體液復蘇）的應用可能是該領域近20年來進步的最重要動因。2.嬰兒出生是一個艱苦的歷程，加之新生兒在出生后幾天內(nèi)的凝血功能不完善，所以新生兒期顱內(nèi)出血并不罕見。如果小寶寶在生后反應差或者有抽搐、眼睛凝視以及過早出現(xiàn)的黃疸，應警惕新生兒顱內(nèi)出血可能。晚發(fā)性維生素依賴凝血因子缺乏引起的顱內(nèi)出血促使我們對既往一味強調(diào)母乳喂養(yǎng)錯誤認識的反思。此類出血的預防在于出生時肌注維生素K1和給寶寶喂養(yǎng)一定量的配方奶粉（母乳中缺乏維生素K1）。顱內(nèi)血管畸形是兒童期自發(fā)性顱內(nèi)出血的最常見原因，屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。發(fā)病率報道的各家統(tǒng)計有所不同，大概是千分之一到四十。顱內(nèi)血管畸形包括四種：a.動靜脈畸形（AVM）；b.海綿狀血管瘤；c.毛細血管擴張癥；d.靜脈畸形。動靜脈畸形兒童期發(fā)病率高，常以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，部分患者有癲癇發(fā)作，頭痛，偏癱，失語等。兒童大腦大靜脈瘤可以導致心力衰竭和腦積水。海綿狀血管瘤，部分患兒有遺傳性，可以為單發(fā)，約20%的小朋友為顱內(nèi)多發(fā)。海綿狀沒有大的供血動脈和引流經(jīng)脈，首發(fā)癥狀以癲癇最多見，其次是腦出血,可反復發(fā)生少量出血。靜脈脈畸形常以癲癇（頭痛）為表現(xiàn)，出血較少見。毛細血管擴張癥，罕見。常無癥狀，部分可引起橋腦出血。有出血史的AVM通常建議手術治療，未有過出血病史的AVM是否手術仍有爭議，但一線頂級神經(jīng)外科醫(yī)生主張手術的占絕大多數(shù)。通常認為AVM破裂出血的幾個危險因素包括：1.患者年齡??；2.AVM位于幕下；3.AVM體積較小；4.合并動脈瘤或動脈化的靜脈瘤；5.既往出過血。Spezlter-Martin評分是公認的判斷是否適合手術的評分標準。評分1-2分兒童AVM適合手術，3分的AVM需要有經(jīng)驗的醫(yī)生手術。4-5分的AVM一般不適合直接手術，可以隨訪觀察，綜合治療或僅做姑息性治療。介入治療1-2級的AVM近年來完全閉塞率有所提升，但缺乏兒童患者的長期隨訪經(jīng)驗。伽馬刀治療兒童AVM的弊端越來越受到重視，近些年持負面報道的個案報道增多，只有一篇有質(zhì)量的文章認為伽馬刀治療有可能減少兒童小型AVM的出血率。最近的一篇文獻的學者試圖從引流靜脈角度論述AVM復發(fā)機理，強調(diào)AVM手術應該處理妥善引流靜脈。如若不然，殘留的引流靜脈會主導形成新的AVM架構。無癥狀的兒童海綿狀血管瘤首選觀察，有癥狀的海綿狀血管瘤可以考慮觀察或者手術。大腦半球的海綿狀血管瘤的手術要點是不光要切除海綿狀血管瘤本身，而且要切除臨近受累的腦回。兒童腦干海綿狀血管瘤出血的手術策略應較成人患者積極，特別是血腫邊緣離腦干表面很近的患者如果選擇在亞急性期手術，此時手術對腦干的騷擾較少，更有機會獲得較好的預后。未出過血或者出過血但血腫已完全吸收的兒童腦干海綿狀血管瘤選擇繼續(xù)觀察也有一定的合理性。腦靜脈畸形的常見癥狀是頭痛和癲癇，通常選擇保守治療。靜脈畸形的手術非常特殊。如果癥狀非常嚴重患者確實需要手術，必須經(jīng)驗極為豐富的外科醫(yī)生方能完成。即使這樣，手術的風險還是比較大的。顱面血管瘤病即Sturge-Weber綜合征，是一側面部血管瘤同側腦膜上動靜脈和毛細血管畸形。常伴智力低下和癲癇。伴有偏癱抽搐綜合征的Sturge-Weber綜合征患兒可以考慮行改良大腦半球切除術或大腦半球離斷手術。血友病是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障礙，凝血時間延長，終身具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，重癥患者沒有明顯外傷也可能發(fā)生自發(fā)顱內(nèi)出血。煙霧病是一種病因不明的、以雙側頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。煙霧病在東亞國家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病，在女性多發(fā)，有兒童和青壯年2個高峰發(fā)病年齡。兒童煙霧病以缺血癥狀為主要表現(xiàn)，尤其在孩子情緒緊張、哭鬧、劇烈運動或進食熱辣食物（過度通氣）等誘發(fā)。近年來兒童煙霧病診療的進步主要體現(xiàn)在兩個方面：1.明確了間接血管吻合治療兒童煙霧病的術后優(yōu)良率高于直接血管吻合；2.強調(diào)了圍手術期處理，如避免急性期手術，避免圍手術期患兒哭鬧，避免術中過度通氣，避免術中低血壓等。這些措施減少了術后不良反應發(fā)生率。3.腦積水是由先天性或后天性因素造成的腦室系統(tǒng)阻塞、腦脊液吸收障礙或分泌過多等原因所致。前囟顱縫未閉的重癥腦積水患者，表現(xiàn)為頭顱巨大，囟門膨出，頭皮靜脈怒張，雙眼呈落日征。顱縫已閉者，表現(xiàn)為陣發(fā)性頭痛，頻繁嘔吐，嗜睡，視乳頭水腫等。進展性的腦積水常常需要分流或神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療。嬰幼兒腦外間隙性腦積水是一種特定年齡段的腦脊液產(chǎn)生吸收不平衡，有機會隨著年齡增加逐步吸收穩(wěn)定。臨床醫(yī)生應該注意鑒別，指導家長如何幫助孩子度過這一特殊時期。近幾年腦積水治療的進步主要來自于兩個方面：1.神經(jīng)內(nèi)鏡的普及；2.重新認識到腦室腹腔分流手術在某些類型腦積水中治療中的優(yōu)勢。4.兒童神經(jīng)管閉合不全。神經(jīng)管畸形包括無腦兒、腦膜膨出、脊柱裂、唇裂及腭裂等發(fā)育畸形。我們會在其他的科普文章里詳細敘述脊柱裂的組織胚胎性分型，脂肪瘤型脊髓栓系嬰兒肥概念，脊髓神經(jīng)根的漂浮技術，脊柱裂脊髓神經(jīng)根的儲備學說，脊柱裂患者的日常注意事項以及脊柱裂多學科綜合門診等。5.兒童常見的腦腫瘤包括星型細胞瘤，室管膜瘤，髓母細胞瘤，顱咽管瘤，生殖細胞腫瘤等。嬰幼兒腦腫瘤大多表現(xiàn)為頭圍增大，發(fā)育落后甚至倒退，頭痛，嘔吐，抽搐，肢體活動障礙等。大年齡組孩子腦腫瘤的臨床表現(xiàn)和成人相似。CT、MR可以明確診斷，兒童腦腫瘤大部分是可以治療的，有一部分是可以治愈的。近些年來兒童腦腫瘤在某些小兒神經(jīng)外科中心的如下領域取得了較大進步：a.腫瘤全切率和術后生活質(zhì)量；b.化療在低級兒童低級別膠質(zhì)瘤治療中的應用；c.放療及其副反應的規(guī)避；d.髓母細胞瘤的分層治療；e.強調(diào)了腫瘤全切在室管膜瘤治療中的基石作用；f.兒童中線深部腦腫瘤合并腦積水的治療策略。近些年來兒童腦腫瘤在如下領域未能取得明顯進步，僅僅做了一些治療嘗試：a.兒童彌漫性中線膠質(zhì)瘤；b.伴有多層菊型團成分的胚胎性腫瘤。6.小兒難治性癲癇的手術治療。隨著影像技術的發(fā)展，使很多原來找不到病因的癲癇的“病根”變得越來越明朗。癲癇外科的手術適應證也有了明顯的擴展。越來越多的難治性癲癇患兒從手術中受益。迷走神經(jīng)電刺激（VNS）對于藥物難治性癲癇的有效性已被美國FDA認可并應用于臨床。國內(nèi)批準了VNS用于治療藥物難治性癲癇。清華大學等單位研發(fā)了國產(chǎn)的VNS產(chǎn)品并投入臨床使用。VNS治療屬于姑息性治療，目的是使一部分無法根治的患者發(fā)作減少或成程度減輕。7.狹顱癥，顱眶面復雜腫瘤，顱眶面復雜外傷骨性重建，顱骨生長性骨折的早期干預和晚期手術已經(jīng)逐步成熟。個體化的術前設計、術中血回收、固定材料的改良、頭盔的使用和多學科協(xié)作是促使近年來狹顱癥診療進步的幾個因素。8.顱頸交界處畸形，如扁平顱底、Chiari畸形、脊髓空洞癥等受到重視。近年來該領域的有限的進步可能來自于部分神經(jīng)外科醫(yī)生和骨科醫(yī)生的交流協(xié)作。9.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是兒童很常見的良性病變，目前尚無蛛網(wǎng)膜囊腫的治療指南。絕大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫是無癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)囊腫可以進行性增大，表現(xiàn)為頭痛、囊腫破裂出血、硬膜下積液、癲癇等。對于癥狀性蛛網(wǎng)膜囊腫的患者，應給與相應治療；而對于無癥狀者，是否給予預防性手術治療，目前爭議較大。關于蛛網(wǎng)膜囊腫的如下幾個方面認識在小兒神經(jīng)外科醫(yī)師中接近達成共識：a.蛛網(wǎng)膜囊腫屬于腦脊液分布異常，并非腦積水；b.無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫的自然病史風險可能小于目前任何一種現(xiàn)有的手術治療方案；c.“有癥狀”的病例手術也應該極為慎重選擇。文獻報道，即使是合并有頭痛和癲癇的病例，真正與囊腫相關的可能性低于20%；d.蛛網(wǎng)膜膜囊腫的手術治療應該基于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)溝通。如果腦脊液進入硬膜下腔后大概有15%的病例出現(xiàn)顱高壓而需要分流手術；e.大部分癲癇病例并不能從蛛網(wǎng)膜囊腫剝離術中獲得術后發(fā)作緩解。關于蛛網(wǎng)膜腹腔分流造成的裂隙腦室綜合征并發(fā)癥的治療，已經(jīng)出現(xiàn)了一整套完整的理論體系和治療方法（后面敘述），不再是一個無解的難題。以上幾個疾病譜也是我們每年舉辦的國家級學習班的重點培訓方向。我們希望通過這些培訓能夠更好地讓國內(nèi)的青年神經(jīng)外科醫(yī)生了解小兒神經(jīng)外科領域的基本知識和新進展，推動國內(nèi)小兒神經(jīng)外科的發(fā)展。2019年01月30日10963
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侯梅主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 康復科 早就想撰文為家長朋友們談一下這個話題，苦于繁忙的臨床和管理工作一直不得閑。終于得點空閑跟大家詳細分享一下。隨著人們健康和疾病認知度增加，發(fā)育關鍵期的嬰兒保健和康復意識日益提高。然而，門診接診和網(wǎng)上咨詢的孩子中，不乏因“腦間隙寬”、“外部性腦積水”等導致一家人揪心不已、到處奔波求醫(yī)者。事實上，嬰兒期出現(xiàn)的這些影像學改變究竟是正常還是異常需要重新認識。（一）什么是蛛網(wǎng)膜下腔呢？蛛網(wǎng)膜下腔是指蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙，也叫做腦外間隙。影像學上通常以額葉或額頂葉的蛛網(wǎng)膜下腔寬度來判斷腦外間隙是否增寬。（二）為什么嬰兒期蛛網(wǎng)膜下腔會增寬呢？這是正常人類早期快速生長發(fā)育的自然現(xiàn)象！0-3歲嬰幼兒的腦外間隙呈現(xiàn)小→大→小的演變規(guī)律。新生兒的腦看不到腦外間隙及腦溝，僅有窄小的縱裂。隨著月齡增加，腦組織與顱骨的生長速度不均衡，1歲內(nèi)的嬰兒頭圍快速增長，而大腦體積的增加跟不上顱骨生長速度，顱骨與大腦半球的間隙拉大，逐漸出現(xiàn)額葉或額頂葉對稱性蛛網(wǎng)膜下腔增寬的現(xiàn)象，這種增寬通常以3-8個月最明顯。（三）嬰兒期蛛網(wǎng)膜下腔多少才是正常范圍呢？通常認為：2-12個月嬰兒大腦皮層表面與顱骨內(nèi)板之間的寬度正常額區(qū)不超過5mm、顳頂區(qū)不超過6mm（8個月時最寬，但不超過8mm）、縱裂前部寬度不超過5mm。1歲以后這種增寬的間隙逐漸變小，2歲左右僅留有縫隙。如果發(fā)育過程中各種能力水平跟同齡兒沒有差別，不伴有頭圍指標過小或過大，也沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，這種情況通常屬于生理性的腦間隙增寬。（四）什么情況下的蛛網(wǎng)膜下腔增寬是病理性的呢？嬰兒以下情況的蛛網(wǎng)膜下腔增寬需要警惕病理性的：①有明確腦損傷病史，比如腦發(fā)育畸形、某些原因引起的腦軟化灶、腦萎縮；②額葉或額頂葉蛛網(wǎng)膜下腔寬度超過了上述正常數(shù)值范圍，或伴有明顯頭圍增大；③額葉或額頂葉蛛網(wǎng)膜下腔寬度在正常范圍甚至明顯變小，同時伴有小頭、尖頭、囟門早閉等；④明顯的兩側半球不對稱；⑤伴有粗大運動、手功能、語言、社交等能力落后或其他神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀或體征。需要強調(diào)的是：生理性蛛網(wǎng)膜下腔增寬不會引起任何癥狀，也無需治療，面對嬰幼兒額葉或額頂葉蛛網(wǎng)膜下腔（腦外間隙）在一定范圍內(nèi)的增寬，不能診斷為“腦積水”而盲目治療，必須找?？漆t(yī)生幫忙全面評估神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況。病理性蛛網(wǎng)膜下腔增寬則需根據(jù)寶貝的病因、相關癥狀做出明確診斷、給予針對性的治療。（五）什么是外部性腦積水呢？1．定義 外部性腦積水（external hydrocephalus，EH）是一種影像學診斷術語。指有些頭顱較大的嬰兒，行頭顱CT和MRI檢查顯示雙側額部或額頂部有蛛網(wǎng)膜下腔增寬，沒有或僅有輕度腦室擴大，在2～3歲以后擴大的蛛網(wǎng)膜下腔又慢慢自行消失，又稱為良性蛛網(wǎng)膜下腔擴大、嬰兒良性硬腦膜下積液、腦室外梗阻性腦積水、腦外積水等，屬于假性腦積水。2．分類 外部性腦積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。（1）原發(fā)性EH系指找不出明確原因者，多發(fā)生于6個月～1.5歲前囟未閉合之前的嬰幼兒。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%以上病例存在頭大家族史。常以頭圍增大就診。部分患兒有抽搐發(fā)作、前囟張力增高與隆起。囟門閉合延遲，頭顱雖大并無腦積水，眼無落日征?；純喊l(fā)育及智力大多正常。（2）繼發(fā)性EH是指有某些病理因素所致的EH，可見于早產(chǎn)、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、化膿性腦膜炎、維生素A缺乏癥等。3．建議 針對影像學報告單提示“外部性腦積水”者找臨床?？漆t(yī)生就診。盡管大多數(shù)“外部性腦積水”良性自限，不需要特別治療，但不管原發(fā)性還是繼發(fā)性，都建議嚴密監(jiān)測發(fā)育，少數(shù)有功能異常者應早期進行發(fā)育促進性訓練，驚厥者監(jiān)測發(fā)作和腦電圖情況，不伴異常者也應監(jiān)測直至3～6歲。此文希望能夠幫助解除家長們的疑惑，有任何問題，可以預約咨詢或青島市婦女兒童醫(yī)院康復科知名專家門診就診（周一上午或周四上午）。2019年01月04日9811
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陳若平主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們都見過漂亮寶寶的照片，往往都有一個圓圓的腦袋，因此很多家長認為，寶寶頭大是聰明的表現(xiàn)，但是，如果寶寶頭圍明顯大于同齡兒，像是“大頭娃娃”，千萬莫要忽略了這種可能-腦積水！什么是腦積水？腦積水，顧名思義，就是腦子里的水太多了。這里的“水”是指大腦組織分泌的腦脊液，腦脊液每天不停地被生成、循環(huán)、吸收，正常情況下對我們的腦組織起著保護作用。但是腦脊液的量若超過正常范圍就形成“積水”了，這時顱內(nèi)壓力升高，會引起寶寶頭顱擴大，同時“積水”可以導致腦組織發(fā)育障礙，甚至萎縮，導致嚴重的腦功能障礙和發(fā)育落后。為什么會得腦積水？腦積水發(fā)生原因有很多，任何引起腦脊液分泌過多、循環(huán)通路阻塞、吸收障礙的疾病都可以引起腦積水。對于兒童，主要是先天性畸形所致的腦積水，也可見后天性病變，比如顱內(nèi)感染、出血、腫瘤、外傷等。雖然都是腦積水，但不同病因所導致的腦積水可以完全不同：如果是腦脊液循環(huán)通路，也就是“水”運輸障礙，腦脊液被堵在了特定的部位，稱為梗阻性腦積水；另一種情況是雖然腦脊液循環(huán)通路通暢，但是或是腦脊液分泌太多，或是吸收障礙，所產(chǎn)生的腦積水就稱為交通性腦積水。怎樣發(fā)現(xiàn)腦積水？腦積水寶寶最典型的表現(xiàn)二大一萎。一大就是“頭大”，腦積水寶寶的頭圍明顯大于正常同齡兒。參照醫(yī)學標準：正常頭圍在出生時平均為32~34厘米，1歲時頭圍約為46厘米，2歲時頭圍約為48cm；2~15歲頭圍僅增加6~7cm。而腦積水時，頭圍可達同齡寶寶頭圍值的2厘米以上。嚴重時可出現(xiàn)眼球下移、鞏膜外露、上視不能，這叫做“落日現(xiàn)象”。急性腦積水時，寶寶的頭可以再短時間內(nèi)迅速增大。二大就是“囟門大”，腦積水寶寶的前囟明顯大于正常同齡兒。囟門不僅大還向外凸起，還可以伴隨頭發(fā)稀疏、頭皮薄而發(fā)亮，嚴重的還可以見到頭皮靜脈怒張。一萎是指腦積水寶寶比較萎靡不振，眼睛無神，一般都存在發(fā)育落后。腦積水寶寶還常有高音調(diào)啼哭、拒食、嘔吐、易激惹等，病情嚴重時，可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽搐，甚至死亡。頭圍是兒童腦發(fā)育的重要指標，家長可以通過測量寶寶的頭圍來發(fā)現(xiàn)問題，如果發(fā)現(xiàn)寶寶的頭圍明顯大于正常同齡兒，就要警惕了。一旦懷疑寶寶患有腦積水，應到兒童?？漆t(yī)院找小兒神經(jīng)外科?？漆t(yī)師來檢查，同時要做頭部CT和核磁共振檢查，明確診斷并判斷引起腦積水的原因。如何治療腦積水？必須強調(diào)的是，腦積水并不可怕！只要及時發(fā)現(xiàn)和治療，絕大多數(shù)寶寶效果良好，神經(jīng)功能會逐步恢復，可達到與正常兒童一樣的智力以及生長發(fā)育。腦積水一般都需要手術治療，手術主要包括分流手術和造瘺手術兩種。分流手術，就是在腦里放一根管子，通過分流裝置，把水引流到別的地方。最常見的是腦室-腹腔分流，就是將腦脊液通過分流管引流到腹腔，通過腹腔的強大吸收功能，將腦脊液吸收。造瘺手術，就是通過手術方式打通腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液通過造瘺口循環(huán)到蛛網(wǎng)膜下腔，然后被吸收。但目前沒有理想的腦積水手術方案，二種手術方案各有優(yōu)缺點。分流手術的優(yōu)點是手術簡單、有效，手術成功率在95%以上，尤其是目前采用可以調(diào)節(jié)分流壓力的分流管。缺點是術后并發(fā)癥發(fā)生率比較高，尤其是和分流管相關的并發(fā)癥。造瘺手術一般采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術，優(yōu)點是不需要使用分流管，也就避免了分流管所致的并發(fā)癥。缺點是手術成功率低于分流手術，一般在80%左右；術后并發(fā)癥并不低，甚至有處理棘手的并發(fā)癥；不適合18個月以下的嬰幼兒，尤其是12個月以下嬰兒。家長應根據(jù)寶寶的年齡、病因等實際情況，在小兒神經(jīng)外科醫(yī)師的指導下選擇合適的手術方案。上海市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科是國內(nèi)最早開展兒童腦積水治療的單位，是中國殘聯(lián)指定的腦積水治療示范基地。通過采用可調(diào)壓分流管分流受、神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺手術以及神經(jīng)電生理監(jiān)測技術來治療兒童腦積水，大大提高了手術成功率，有效改善術后生活質(zhì)量。值得注意的是兒童腦積水是治療要求非常高的疾病，需要到兒童專科醫(yī)院找小兒神經(jīng)外科醫(yī)師治療。本文系陳若平醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年07月23日4578
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 部分植物人患者，在復查CT或MR時發(fā)現(xiàn)腦室擴大。這時有一些醫(yī)生據(jù)此給病人診斷為腦積水，并建議病人行腦積水分流手術，這對身心疲憊的親屬實在是個難題。那么這個建議，對不對呢，患者家屬應該如何做抉擇呢？答案是：且慢。不是腦室擴張就一定是腦積水。我們先了解一下什么是腦積水？人類的大腦是被“水一樣”的腦脊液包圍和浸泡的，腦脊液主要提供滋養(yǎng)大腦的營養(yǎng)成分，并是一種防震蕩的緩沖介質(zhì)。它從分泌到吸收，沿固定的解剖結構順序流動，但總量保持恒定，每日產(chǎn)生300-400ml新的腦脊液，以保證新陳代謝。由于各種病因，在腦脊液循環(huán)、分泌或吸收等環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，就會導致腦脊液異常積聚，將腦室撐大，引起一系列高顱壓癥狀。腦脊液越聚越多會導致更加嚴重的癥狀，這時候就需要醫(yī)學干預，常用的治療方式就是腦室腹腔分流手術，還有一些可以選擇腦室內(nèi)窺鏡治療。做手術前是不是應該把診斷搞清楚？其實好多病都可以引起腦室擴大，但是并不一定引起腦積水。腦積水確診需要具備兩個條件：① CT或MR上發(fā)現(xiàn)腦室擴大。② 腦室內(nèi)高壓力。因此，僅依靠CT發(fā)現(xiàn)腦室擴大，即診斷腦積水是不恰當?shù)模仨毥Y合腰椎穿刺壓力測定或引流實驗來做出最終診斷。極少數(shù)病人腦室擴大，但顱內(nèi)壓力不高，仍有高度懷疑的腦積水癥狀。則需進行腦脊液多次腰穿放液或持續(xù)外引流。若引流后癥狀改善，可確診正常壓力性腦積水（NPH），如果無改善，則排除。也沒必要進行分流手術。 腰椎穿刺測壓 腰大池腦脊液引流事實上，大部分的植物人患者腦室擴大，通常為腦萎縮引起，而不是腦積水。這是由于昏迷后大腦活動減低，造成的廢用性腦萎縮，萎縮的腦組織把腦室被動拉大，并非是內(nèi)部壓力增高將腦室撐大的。因此，植物人中盡管腦室擴大現(xiàn)象非常普遍，但需接受手術的只是很少一部分。植物人患者若只是腦室擴大，腰穿壓力不高，引流實驗也沒有發(fā)現(xiàn)臨床改善?？梢耘懦X積水診斷，而無需接受分流手術。相反，如果僅依據(jù)CT/MR片，即診斷病人腦積水是相當武斷，顯然，誤診導致的誤治就不可避免。記住，腦積水的腦室是擴大的，但擴大的腦室，可不一定是腦積水。至于怎么從CT、MR片子上區(qū)分腦積水和腦萎縮，這個還是交給有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生吧！本文系何江弘醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年05月28日6445
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林超副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 在某些基層醫(yī)療單位，嬰幼兒的頭顱B超或者頭顱CT報告上會經(jīng)常打一個“外部性腦積水”或者“腦外積水”的診斷，這其實是一個錯誤的概念，也就是說這個診斷本身就是錯誤的。事實上，腦積水是指腦室擴張（腦子內(nèi)部）、顱內(nèi)壓增高，沒有所謂的“腦外積水”或者“外部腦積水”。那么，這到底是怎么回事呢？在一周歲以內(nèi)的嬰兒，由于大腦還處于快速生長期，所以有一部分孩子的腦實質(zhì)和顱骨的內(nèi)壁之間還有一點間隙，通俗的說就是腦子還沒長滿，所以這部分空隙，就由腦脊液充滿著，畢竟腦子里除了腦實質(zhì)就是腦脊液，是沒有真正的空的地方的。那么這個間隙如果在5mm以內(nèi)，對于一周歲以內(nèi)的嬰兒來說是正常的；如果間隙大于5mm，結合腦實質(zhì)的溝、回的稀疏程度，可以視為正常，也可以視為腦發(fā)育落后。如果間隙大于5mm，在B超和CT影像上看起來就會顯得水比較“厚”，所以有些醫(yī)生就會打上“腦外積水”或者“外部性腦積水”的診斷。從影像角度，這么叫似乎沒有錯，這個腦子表面（腦外）確實有水積起來了，但在神經(jīng)外科正確的叫法應該是“蛛網(wǎng)膜下腔增寬”或者“硬膜下積液”。因為叫“積水”這兩個字容易跟“腦積水”這個概念混淆，而這兩者的治療方法完全是不一樣的。由于嬰兒的大腦發(fā)育潛能很大，所以1周歲以內(nèi)的所謂“外部性腦積水”“腦外積水”其實大部分都是正常的，是不需要治療的，等到了一周歲的時候，大部分孩子的腦子都會長滿。而真正的腦積水是必須盡快手術治療的。專家門診時間：周二全天；周五下午門診地點：浙大兒院濱江院區(qū) 門診四樓 I區(qū)掛號方式：網(wǎng)上預約掛號；支付寶或者微信里醫(yī)療健康預約掛號；直接到醫(yī)院門診掛號（不限號，掛不到號可以到診室找我加號）歡迎點擊瀏覽我寫的關于兒童腦發(fā)育方面的科普文章：寶寶后顱窩池增寬或大枕大池是什么意思？寶寶的頭顱磁共振或者頭顱CT報告有腦發(fā)育落后怎么辦？寶寶頭部撞傷了怎么辦？（第三次修訂版）寶寶頭長歪了怎么辦？警惕兒童顱縫早閉寶寶屁股上有個洞或者皮膚凹陷是有隱性脊柱裂嗎？如您覺得這篇文章讀了有用，歡迎分享至朋友圈，讓更多的家長知道這些醫(yī)學知識。微信掃一掃，在線咨詢本文系林超醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年05月08日9018
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