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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液腔與顱外相通，有腦脊液漏出者稱為腦脊液漏。腦脊液不斷流失引發(fā)頭痛，多采用內(nèi)科治療，超過(guò)1個(gè)月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。其主要癥狀表現(xiàn)為顱外傷后耳鼻流出清液的現(xiàn)象。腦脊液漏根據(jù)病因可分為：外傷性、事故性或醫(yī)源性和自發(fā)性。其中以外傷性為主，自發(fā)性較為罕見(jiàn)。臨床分類根據(jù)病因可將腦脊液漏分為外傷性和非外傷性。其中以外傷性最為多見(jiàn)，主要由外傷和顱底鼻竇手術(shù)引發(fā)。非外傷性腦脊液漏又可分為:①正常顱壓性(可由先天畸形、局部萎縮、顱骨骨髓炎引起)；②顱內(nèi)壓增高性(可由顱內(nèi)腫瘤直接或間接造成,也可由阻塞性或交通性腦積水造成)。根據(jù)漏出部位還可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏及腦脊液皮膚漏。疾病病因腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏。在各種腦脊液鼻漏中，以外傷最多見(jiàn)。腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致。顱中窩底骨折后致使中耳上部的腦膜被撕裂,同時(shí)造成鼓膜破裂,則可以造成腦脊液從外耳道向外滲漏形成腦脊液耳漏。耳漏和鼻漏主要提示可能發(fā)生顱底骨折,并且由于感染可能從耳或鼻傳染到腦膜,可能有并發(fā)腦膜炎的危險(xiǎn)。發(fā)病機(jī)制及病理生理腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，空氣亦能由此瘺孔逆行逸入顱內(nèi)造成氣顱。篩骨板和額竇后壁骨板甚薄，并與硬腦膜緊密相連，外傷時(shí)若骨板與硬腦膜同時(shí)破裂，則發(fā)生腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折可損傷較大蝶竇之上壁而致腦脊液鼻漏。腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因巖骨位于顱中、后窩交界處，無(wú)論巖骨的中窩部分或后窩部分骨折，只要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進(jìn)入鼓室。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液漏可經(jīng)咽鼓管流到鼻腔，成為腦脊液耳鼻漏。醫(yī)源性腦脊液鼻漏系手術(shù)所致，如中鼻甲切除術(shù)或篩竇切除術(shù)使篩骨篩板損傷，經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)等。非外傷性腦脊液鼻漏較少見(jiàn)，常因腫瘤或腦積水等原因所引起。自發(fā)性腦脊液鼻漏最為罕見(jiàn)。腦脊液傷口漏即皮漏，幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當(dāng)所致，多見(jiàn)于火器性腦穿透?jìng)?，因?yàn)橛材X膜修復(fù)欠妥或因創(chuàng)口感染愈合不良而引起。若腦脊液漏直接來(lái)自腦室穿通傷時(shí)，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導(dǎo)致嚴(yán)重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)。腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥。臨床表現(xiàn)傷時(shí)血性液體自鼻腔，耳部流出，痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后成不結(jié)痂狀，在低頭用力，壓迫頸靜脈等情況下流量增加。腦脊液不斷流失而引發(fā)頭痛?；蚵┧^少,但晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)細(xì)菌性感染,鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)或副鼻竇手術(shù)后,少數(shù)患者僅有過(guò)輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)確定是否為腦脊液鼻漏，依據(jù)葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除淚液機(jī)血液的污染即可確診為腦脊液。耳鼻漏的排除除詢問(wèn)有無(wú)耳聾、耳悶、頭暈等癥狀外,可行耳鏡檢查。確定瘺孔位置：臨床觀察:漏液流量多而快時(shí),瘺孔常較大,可能與蝶竇、顱底腦池相通。恒定由一側(cè)鼻孔漏液者,瘺孔常在該側(cè)。鼻內(nèi)鏡檢查常用于腦脊液鼻漏的定位診斷，量多的腦脊液鼻漏可見(jiàn)清亮液體自某一位置流出或呈搏動(dòng)性溢出，按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈有助于腦脊液鼻漏的定位診斷。另外，應(yīng)用影像學(xué)的檢查方法：高分辨率CT或MRI腦池造影也有助于腦脊液漏的定位診斷。鑒別診斷診斷不困難,如流出的腦脊液少而血液較多時(shí),常和單純出血難以鑒別,這時(shí)可將流出的液體滴在吸水紙上或紗布上,如果很快看到血跡周圍有一圈被水濕潤(rùn)的環(huán)形紅暈,即可確定混有腦脊液。間斷或少量的漏出應(yīng)和變應(yīng)性鼻炎或血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎相鑒別。若耳鼓膜有破裂時(shí)溢液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應(yīng)予注意。[1]疾病治療內(nèi)科治療本病多采用內(nèi)科治療,患者應(yīng)取頭高位臥床休息,用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔愈合創(chuàng)造條件，同時(shí)應(yīng)避免咳嗽、噴嚏及用力,以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預(yù)防便秘?？股仡A(yù)防逆行顱內(nèi)感染。鼻部不沖洗不填塞。鼻內(nèi)藥物腐蝕療法適用于瘺孔位于篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀涂擦瘺孔邊緣的粘膜，造成創(chuàng)面以促使愈合。手術(shù)治療超過(guò)1個(gè)月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。自發(fā)性鼻漏自行停止者較少,一般主張?jiān)缙谑中g(shù)。手術(shù)適應(yīng)征：①有氣腦（顱腔積氣）、腦組織脫出、腦內(nèi)異物；②由于腫瘤引起的腦脊液漏；③合并反復(fù)發(fā)作的化膿性腦膜炎。手術(shù)方法：手術(shù)方式的選擇依照術(shù)前定位診斷，可選以下兩種方式。①經(jīng)顱修補(bǔ)：通過(guò)前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側(cè)或雙側(cè)額葉骨瓣開顱手術(shù),具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無(wú)論是硬膜外人路還是硬膜下人路,均會(huì)造成失嗅,如有可能,盡量采取單側(cè)經(jīng)額人路為好。對(duì)漏口位于蝶鞍,經(jīng)額手術(shù)難以到達(dá),此時(shí)往往采取經(jīng)蝶人路。對(duì)蝶竇外側(cè)隱窩過(guò)度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏,可行改良翼點(diǎn)人路,翻骨瓣時(shí)要求盡量靠近顱底,以便探查蝶骨大翼。②顱外修補(bǔ)實(shí)際上不能直接縫合硬膜,主要是依靠填塞,而且無(wú)菌條件差,術(shù)后易復(fù)發(fā)。因經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)鼻漏的病人相對(duì)較多,且蝶竇漏不便經(jīng)額手術(shù),故經(jīng)蝶修補(bǔ)在神經(jīng)外科較常用。經(jīng)蝶修補(bǔ)僅適用于術(shù)前定位于蝶竇的情況,如果患者有鞍區(qū)占位或空蝶鞍,手術(shù)可一并處理,必要時(shí)聯(lián)合開顱手術(shù)耳漏的治療原則與鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭,用無(wú)菌紗布覆蓋。皮膚漏的治療原則以處理原發(fā)疾病為主。必要時(shí)作腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓,然后處理皮膚漏。2024年04月07日
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張寒冰主治醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、腦脊液漏定義：腦脊液漏是指腦脊液在椎管內(nèi)外壓力梯度的作用下從硬脊膜缺口及其所覆蓋的椎管缺損處經(jīng)傷口聚集于皮下或漏出的現(xiàn)象。二、解剖結(jié)構(gòu)脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)依次為硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜下腔是一個(gè)潛在腔隙，與脊神經(jīng)周圍的淋巴間隙相通，內(nèi)有少量液體；蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液。因此，只有硬脊膜和蛛網(wǎng)膜同時(shí)破裂，才會(huì)出現(xiàn)腦脊液滲漏。硬脊膜由外層彈性纖維、中層纖維及最內(nèi)側(cè)的細(xì)胞層構(gòu)成。外層彈性纖維沿多個(gè)方向分布，但主要沿脊髓縱向分布，因此，受到外力牽拉時(shí)，硬脊膜內(nèi)的橫向纖維更加容易斷裂，導(dǎo)致硬脊膜破裂口多為縱向走行。三、硬脊膜破裂并腦脊液漏的原因根據(jù)部位：①前方破裂，多由于脊髓前路手術(shù)引起，此部位閉合困難；②神經(jīng)根腋下破裂，多由于擴(kuò)大咬除椎管咬除，撕裂硬脊膜引起，此型破裂易被忽視；③后方破裂，此型發(fā)生與硬膜懸吊拉傷硬膜，術(shù)閉硬脊膜修補(bǔ)未能水密縫合，發(fā)生率最高，但易于修補(bǔ)。根據(jù)手術(shù)方式分為：胸椎手術(shù)＞頸椎或腰椎手術(shù)，后路手術(shù)＞前路手術(shù)，翻修手術(shù)/多次手術(shù)＞初次手術(shù)，多節(jié)段手術(shù)＞單節(jié)段手術(shù)。脊髓術(shù)后腦脊液漏為醫(yī)源性損傷，多為手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、粗暴操作、器械使用不當(dāng)；在手術(shù)視野不清情況下盲目操作；對(duì)術(shù)中困難估計(jì)不足等可造成硬脊膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。此外術(shù)后由于患者咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓驟然升高，硬脊囊內(nèi)壓力增大，腦脊液撐破并撕裂薄弱處的硬脊膜導(dǎo)致腦脊液外漏。同時(shí)也見(jiàn)于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，全身感覺(jué)不適，隨意翻身，導(dǎo)致縫合、修補(bǔ)的硬膜出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致腦脊液漏。2024年04月07日343
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高陽(yáng)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 鞍區(qū)腫瘤常見(jiàn)的腫瘤包括垂體瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、拉克氏囊腫、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤等。對(duì)于鞍區(qū)腫瘤，根據(jù)其生長(zhǎng)的特點(diǎn)，經(jīng)鼻入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為非常重要的一種治療方式。 雖然該入路具有直接、損傷小、恢復(fù)快等眾多特點(diǎn)，然而，腫瘤切除后，腦脊液漏成為該手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。很多鞍區(qū)腫瘤放療后，也會(huì)繼發(fā)腦脊液漏，因?yàn)槟X脊液漏如果不能處理好，往往會(huì)導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命。 腦脊液漏原因很多，其治療方式有哪些呢？首先，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，要一期進(jìn)行認(rèn)真多層修補(bǔ)，修補(bǔ)材料包括人工腦膜、闊筋膜、自體脂肪、肌肉、骨片、生物蛋白膠、鼻中隔粘膜瓣等。這些材料可以根據(jù)漏的流量大小隨機(jī)搭配，如低流量漏：人工腦膜+膠水或+脂肪，而高流量漏：人工腦膜+脂肪+修補(bǔ)片或+鼻中隔粘膜瓣等多層修補(bǔ)方式。 其次，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，如果為低流量漏，去枕平臥或+腰大池引流；高流量漏很難通過(guò)保守治療恢復(fù)，盡快手術(shù)修補(bǔ)。 當(dāng)然，手術(shù)修補(bǔ)是腦脊液漏最后一種有效的方式，修補(bǔ)效果跟腦脊液漏局部缺損的特點(diǎn)，漏的程度，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和修補(bǔ)技巧息息相關(guān)！ 高陽(yáng)醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)，內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。（已開通好大夫咨詢問(wèn)診） 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日897
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高陽(yáng)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。具有內(nèi)分泌功能的垂體瘤可引起各種各樣的臨床癥狀，比如閉經(jīng)、泌乳、不孕、不育、陽(yáng)痿、四肢粗大、肥胖無(wú)力等；無(wú)分泌功能的垂體瘤發(fā)病隱匿，通常腫瘤體積較大壓迫視交叉、視神經(jīng)等周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視物模糊或者失明時(shí)才引起患者高度重視。除PRL型垂體瘤可首選藥物治療外，大多數(shù)垂體瘤以手術(shù)治療為主。 正常情況下，鞍膈將垂體和大腦分隔開來(lái)。然而，手術(shù)過(guò)程中，為達(dá)到腫瘤的最大程度切除，往往會(huì)伴有腦脊液漏，其分為低流量漏和高流量漏。 腦脊液漏出現(xiàn)的原因主要包括 1.鞍膈先天發(fā)育不全或缺損；2.腫瘤與鞍膈粘連密切；3.腫瘤突破鞍膈向上生長(zhǎng)。 腦脊液漏的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往會(huì)導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命，因此腦脊液漏的治療和管理非常重要，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，悉心協(xié)作，才能將漏的危害降至最低！高陽(yáng)醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)等復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日919
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唐曉杰主治醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 脊柱外科 各位朋友，大家好，有的人會(huì)問(wèn)我長(zhǎng)時(shí)間低頭玩手機(jī)會(huì)造成腦子漏水，這是真的嗎。 是的，腦子會(huì)露出一種叫腦積液的水。 腦積液是由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的位于硬膜囊內(nèi)對(duì)我們的腦和脊髓起到營(yíng)養(yǎng)支持和保護(hù)的作用。 一旦硬膜囊破裂，就會(huì)出現(xiàn)腦積液漏造成一系列的臨床癥狀。 那么硬膜囊為什么會(huì)破裂呢。 一方面。 因?yàn)檫@部分病人的硬脊膜相對(duì)比較薄弱，容易破裂，另外一方面長(zhǎng)期低頭玩手機(jī)等行為。 會(huì)造成我們?cè)净顒?dòng)力度都很大的頸胸交界處，活動(dòng)范圍更大了。 久而久之，脊柱關(guān)節(jié)退變?cè)錾?，形成骨刺骨刺刺破硬膜囊?huì)出現(xiàn)腦肌肉。 據(jù)歐美相關(guān)報(bào)道約1/3的司法青島捷路的病人均是由脊柱關(guān)節(jié)退變?cè)錾纬傻墓谴趟斐傻摹? 所以如果您已經(jīng)刷了很長(zhǎng)時(shí)間的手機(jī)趕快把手機(jī)放下活動(dòng)一下吧，小心腦子漏水哦。2021年03月10日676
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 顱腔與鼻腔環(huán)境，主要依靠：骨質(zhì)+腦膜隔離。也就是我們常說(shuō)的“防水材料”?？梢韵胂蟪梢粋€(gè)裝滿腦組織的“罐子”（顱骨），外面再套了個(gè)“塑料袋”（腦膜）。那么腦脊液鼻漏按照病因分類，除了先天性的顱底缺損以外，后天性的常見(jiàn)有4類：1.外傷性、2.醫(yī)源性；3、自發(fā)性。4.腫瘤占位外傷性：多有頭部外傷史，造成顱底骨質(zhì)缺損。也就是在巨大外力，比如車禍、意外等，造成“罐子底/側(cè)面”裂開了，或者直接缺了幾塊。這種時(shí)候，因?yàn)橥饷孢@層“塑料袋”有一定韌性，可能不一定馬上就會(huì)破掉，還能靠著腦膜頂一段時(shí)間。但是顱壓一大，說(shuō)不定哪天這層防水膜就會(huì)破掉。腦脊液就從缺口進(jìn)入鼻腔，形成腦脊液鼻漏。醫(yī)源性：多由于手術(shù)造成。比如可能涉及顱底區(qū)域的手術(shù)，如垂體瘤等。自發(fā)性。自身顱底骨質(zhì)先天薄弱/骨質(zhì)疏松，加上肥胖等其他因素，造成更容易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。腫瘤占位。顱底腫瘤生長(zhǎng)，造成顱底骨質(zhì)缺損。這類患者也會(huì)產(chǎn)生腦脊液鼻漏的癥狀。以下為本院診治過(guò)的腦脊液鼻漏的部分典型病例，現(xiàn)分享診治經(jīng)驗(yàn)如下。腦脊液鼻漏的小兒患者首先介紹的是，腦脊液鼻漏的小兒患者。我們團(tuán)隊(duì)診治過(guò)的小兒患者，有年齡小至10月余的典型病例。除了腦脊液鼻漏診斷、治療上面的難點(diǎn)，修補(bǔ)手術(shù)是否足夠微創(chuàng)，是否會(huì)影響小兒遠(yuǎn)期顏值等這些問(wèn)題，也備受家長(zhǎng)關(guān)注。綜合這些因素，腦脊液鼻漏中的小兒患者給醫(yī)生操作的精細(xì)化程度提出了更高的要求。張X涵，患兒女，10月半。因“反復(fù)清水樣鼻溢伴呼吸有鼾聲10月余“入院?；純撼錾舾商旌蠹闯霈F(xiàn)呼吸有鼾聲，左鼻腔清水樣溢液。出生1月后鼻溢液逐漸消失，每有感冒病史后鼻溢復(fù)發(fā)，半月后好轉(zhuǎn)。查體：左側(cè)鼻腔內(nèi)占位，左鼻根部稍有隆起，現(xiàn)無(wú)清亮液體自鼻孔流出。外院CT示：左側(cè)鼻腔內(nèi)腦膜膨出，腦脊液鼻漏。結(jié)合患者病史，查體，輔助檢查等結(jié)果，目前診斷明確，保守治療無(wú)效，擬完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期全麻行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中切除膨出腦組織，修繕漏口。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔探查見(jiàn)術(shù)區(qū)完好，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。像這位小朋友，就是因?yàn)轱B底骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致的腦脊液鼻漏。那她為什么會(huì)有腦膜腦膨出呢？因?yàn)樾∨笥岩卓摁[，導(dǎo)致顱壓易升高，顱腔內(nèi)部壓力增大，自然會(huì)找地方釋放，腦膜腦組織就會(huì)往顱骨缺損處跑，形成“腦膜腦膨出”。腦膜腦組織進(jìn)入鼻腔，導(dǎo)致鼻腔狹窄，呼吸不暢，自然就會(huì)張口呼吸，也就是“打鼾”。整理一下思路：顱骨缺損+小兒哭鬧→顱壓升高，腦膜腦膨出→鼻腔占位→打鼾。為什么平時(shí)沒(méi)有腦脊液鼻漏呢？因?yàn)榕虺龅哪X膜腦組織暫時(shí)堵住了顱底缺損，臨時(shí)充當(dāng)了不應(yīng)該充當(dāng)?shù)摹胺浪牧稀?，長(zhǎng)期會(huì)影響智力發(fā)育。所以，我們的工作簡(jiǎn)而言之就是，切除膨出的組織，修補(bǔ)顱底缺損。申X悰，患兒男，2歲8月。因“反復(fù)右鼻腔清水樣鼻溢1年余”入院?；純鹤猿錾?月出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中等，間歇性,頭低位、側(cè)位均能流出液體，當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科就診，檢查后診斷為“后天性腦膜膨出”，未行特殊處理，至今上述癥狀無(wú)緩解。今為進(jìn)一步診治，遂至我院門診就診，門診擬“后天性腦膜膨出”收入院。查體：中鼻道見(jiàn)暗紅色囊性物堵塞右側(cè)鼻腔，表面光滑，未能完整窺及全貌。頭低位時(shí)可見(jiàn)少量清水樣液自右側(cè)前鼻孔流出。本院CT：右側(cè)前顱底骨質(zhì)不連續(xù)，右側(cè)鼻腔軟組織密度灶，腦膜膨出可能。擇期行鼻內(nèi)腦膨出物切除術(shù)，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)鼻腔充滿膨出的腦組織，遂切除后送病理，并用皮瓣填補(bǔ)缺損。術(shù)順，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，見(jiàn)鼻中隔皮瓣修復(fù)貼合好，且未見(jiàn)腦脊液漏?；純盒g(shù)后情況良好，數(shù)日后予以出院。這位患兒，也是一樣的問(wèn)題，先天的顱底骨質(zhì)缺損，形成腦膜腦膨出+腦脊液鼻漏。但是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科無(wú)法治療，以“后天性腦膜膨出”出院。耽誤1年后，才找到我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)?？破展ぷ骱突颊呓逃闹匾?，可見(jiàn)一斑。管X軒，患者男，6歲。因“頭部外傷后腦脊液鼻漏3年?！比朐骸２轶w未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2015-7-17 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 CT示：雙側(cè)額骨及顳骨、蝶骨大翼、左上頜竇前壁、左側(cè)鼻骨、兩側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、犁骨、篩骨骨折，雙側(cè)額部皮下血腫，雙側(cè)篩竇及上頜竇滲出性改變。2018-7-11 CT報(bào)告：1.額骨陳舊性骨折后，右篩竇形態(tài)欠光整，右側(cè)前顱窩骨壁不完整，考慮骨折后改變。入院后于2018.07.23行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。這位患兒，即典型的外傷后腦脊液鼻漏。我們團(tuán)隊(duì)的處理經(jīng)驗(yàn)豐富，修補(bǔ)順利。術(shù)前：當(dāng)然兒童腦脊液鼻漏患者相對(duì)少見(jiàn)，臨床上更多的還是成人腦脊液鼻漏患者居多。我們常規(guī)的診治流程是：明確診斷，畢竟一個(gè)手術(shù)不是隨隨便便做的。A．病史：頭部外傷史、腦膜炎史、咳嗽/噴嚏/哭鬧等顱壓增高誘因事件B．檢驗(yàn)：鼻腔的“清水”是不是腦脊液成分C．檢查：電子鼻鏡、CT、MR、ECT，一方面從影像上確認(rèn)是否存在顱底缺損，另一方面為修補(bǔ)手術(shù)指明方向，該重點(diǎn)檢查哪些位置，以免遺漏小的漏點(diǎn)。完善檢查，排除禁忌癥后，手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后內(nèi)鏡探查，確認(rèn)修補(bǔ)成功。觀察無(wú)礙后，出院。定期隨訪規(guī)范的流程，是為了提高手術(shù)成功率，看似繁瑣，實(shí)則為患者的健康保駕護(hù)航。下面介紹我們的成人患者部分典型病例。浦X鳳，患者女，55歲。因“右側(cè)鼻腔溢液8個(gè)月”入院。查體未見(jiàn)模型預(yù)測(cè)。輔助檢查：腦脊液生化：糖 4.49 mmol/L↑。ECT報(bào)告示右側(cè)篩竇頂部濃聚灶，提示右側(cè)篩竇頂部腦脊液漏可能性大。行鼻腔探查術(shù)見(jiàn)鼻咽部有清亮液體下流，蝶篩隱窩處見(jiàn)液體搏動(dòng)。擇期行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。腦脊液鼻漏位置位于右蝶竇內(nèi)上角橫行骨隙。董X聚，患者男，46歲。2015年12月22日至外院行CT檢查示腦脊液鼻漏，并于外院行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，約術(shù)后半年再次出現(xiàn)鼻漏，量較多、持續(xù)滲出。遂于2016年8月23日至我科門診就診，門診檢查后擬以“腦脊液鼻漏術(shù)后”收治入院治療。電子鼻咽喉鏡：左側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡術(shù)后改變，捏鼻鼓氣局部有膨出，少許清亮液體流出。擬行手術(shù)。術(shù)前影像術(shù)后一年隨訪，檢查示手術(shù)效果好。脫X玉，患者男，36歲。因“腦脊液修補(bǔ)術(shù)后鼻漏較前好轉(zhuǎn)，仍有少量腦脊液漏出”轉(zhuǎn)至我科。患者于入院前6月遭受頭部外傷，傷后一月出現(xiàn)鼻腔間歇性流出清水樣液體，于2016年10月17日入我院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療。患者術(shù)后腦脊液鼻漏較前有所好轉(zhuǎn)，仍有少量腦脊液漏出，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我科。查體：見(jiàn)鼻腔有少量滲出。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢X液）：腦脊液糖 3.36 mmol/L↑。CT報(bào)告檢查報(bào)告：右側(cè)額骨、眼眶、篩竇多處骨折術(shù)后改變，局部額骨缺損。附見(jiàn)右側(cè)篩竇積液。完善相關(guān)檢查后，行腦脊液修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體，暴露篩頂后見(jiàn)較大面積顱底骨質(zhì)缺損，有腦膜腦組織膨出，伴有清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜，瓣膜修補(bǔ)漏口，術(shù)順，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見(jiàn)雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變，瓣膜生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)液體漏出。清除鼻腔內(nèi)陳舊痂皮及納西棉，見(jiàn)右側(cè)額竇后壁有清涼液體流出，患者術(shù)后一般情況可，擬五日后再次行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本次術(shù)后未見(jiàn)明顯鼻腔滲液，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。像這位患者，因?yàn)轭^部外傷造成了顱底的多處骨折，因而自然處理起來(lái)也會(huì)相對(duì)復(fù)雜一些。這也是為何在神經(jīng)外科進(jìn)行顱底修補(bǔ)手術(shù)之后，患者仍存在腦脊液鼻漏的原因。我們團(tuán)隊(duì)在處理此類復(fù)雜腦脊液鼻漏病例上積累了不少經(jīng)驗(yàn)。此外，為了保證修補(bǔ)手術(shù)的成功，我們?cè)谛扪a(bǔ)術(shù)后，還會(huì)常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡探查，以排除“漏網(wǎng)之魚”。術(shù)前CT薛X飛，患者男，32歲。因“持續(xù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體1月余”入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診。查體：低頭時(shí)可見(jiàn)清亮液體從左側(cè)鼻腔流出。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 4.78 mmol/L ↑。本院MRI報(bào)告：1.空泡蝶鞍。2.蝶竇積液。3.附見(jiàn)：腦積水，腦室擴(kuò)張。結(jié)合患者體征及檢查結(jié)果提示患者左側(cè)蝶竇腦脊液鼻漏可能，建議擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體，仔細(xì)探查鞍底見(jiàn)鞍后骨質(zhì)缺損，缺損口有波動(dòng)性清亮液體流出，遂修補(bǔ)漏口。手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。顧X寬，患者男，47歲。因“左側(cè)鼻腔流清水20余年”入院?；颊?0年前腦部撞擊傷后行手術(shù)治療，術(shù)后3年開始出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流清水，低頭時(shí)顯著，未予重視。1月前患者于我院就診，查電子鼻咽鏡示：鼻腔內(nèi)未見(jiàn)明顯流液。副鼻竇MRI增強(qiáng)示：左側(cè)額竇后緣骨皮質(zhì)可疑欠連貫。于當(dāng)?shù)乇Ｊ刂委?月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者再次來(lái)我院就診，收治入院，以內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)顱底探查術(shù)+腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)鼻腔中鼻道有清亮液體，暴露篩頂，見(jiàn)局部顱底骨質(zhì)缺損，有腦膜腦組織膨出，伴有清亮液體流出，并且見(jiàn)額竇后壁有缺損及清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜，修繕漏口，術(shù)后對(duì)癥支持治療。數(shù)日后行鼻腔探查清理術(shù)，患者恢復(fù)良好，予以出院。像這位患者的經(jīng)歷，也是一例典型的外傷后腦脊液鼻漏。多年前的頭部外傷，造成顱底骨質(zhì)缺損。但因?yàn)轱B腔與鼻腔間的分隔結(jié)構(gòu)包括：骨質(zhì)、腦膜。因此在顱底骨質(zhì)缺損形成后，而腦膜未破裂前，尚不會(huì)有腦脊液鼻漏表現(xiàn)。在遇到使顱壓增高的情況，比如咳嗽、打噴嚏等常規(guī)生活動(dòng)作，突破了這殘存的“防水結(jié)構(gòu)”，腦脊液鼻漏就會(huì)形成。具體腦脊液鼻漏的流速與缺損部位的大小相關(guān)。缺損大，一般來(lái)講相應(yīng)的腦脊液漏的流速更快。于X宇，患者男，54歲。因“反復(fù)清水樣鼻溢液1年，加重5月”入院?；颊?年前開始反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)鼻腔清水樣溢液，近5月來(lái)加重，夜間側(cè)臥位時(shí)溢液明顯增多?；颊咦允?6年前因頭部外傷于外院接受“左視神經(jīng)減壓術(shù)（左額入路，經(jīng)硬腦膜切開）”，術(shù)后患者開始出現(xiàn)左鼻腔清水樣溢液，被診斷為“腦脊液鼻漏”，反復(fù)持續(xù)4年后自止。但于1年前復(fù)發(fā)，具體復(fù)發(fā)原因不詳，伴左眼視力減退、外斜。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“腦脊液鼻漏，左眼外斜視”收住入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 6.11mmol/L ↑。MRI報(bào)告：左側(cè)額部術(shù)后改變，左側(cè)額竇、蝶竇及篩竇積液。擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)篩竇內(nèi)見(jiàn)膿血分泌物，后組篩竇篩頂可見(jiàn)骨折端及腦組織膨出、腦脊液溢出。遂修補(bǔ)，術(shù)畢，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理術(shù)，見(jiàn)黏膜瓣修補(bǔ)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)域瓣膜生長(zhǎng)良好，未見(jiàn)液體漏出。病人術(shù)后恢復(fù)情況良好，予以出院。吳X琴，患者女，52歲。因“鼻腔流清亮分泌物1年”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出清亮分泌物，前傾位時(shí)鼻腔分泌物增加，無(wú)明顯異味、無(wú)外傷史，患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查后診斷為左蝶竇炎，予以鼻噴劑、口服藥物治療（具體不詳），癥狀無(wú)緩解?；颊咚炀驮\我科門診，檢查考慮腦脊液鼻漏，為求進(jìn)一步診治，以“腦脊液鼻漏”收住入院。查體：雙鼻腔通暢，下甲肥大，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，前傾位鼻咽部可見(jiàn)清亮分泌物。鼻竇CT及鼻竇MRI：左側(cè)前篩可見(jiàn)顱底骨質(zhì)缺損。生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 4.99 mmol/L ↑?；颊吣X脊液鼻漏診斷明確，行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)蝶竇隱窩處腦組織膨隆向竇腔，隆起最高點(diǎn)可見(jiàn)局部黏膜破損，清亮液體溢出。予以切除膨出組織，修補(bǔ)顱底缺損，術(shù)畢，安返病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。徐X東，患者男，46歲。因“反復(fù)化膿性腦膜炎發(fā)作40年”入院?；颊?0年前曾有頭頂?shù)洞虃?，具體情況不詳。27年前出現(xiàn)化膿性腦膜炎，后每4-5年發(fā)作一次，2016年發(fā)作2次，2017年8月發(fā)作一次，保守治療后可好轉(zhuǎn)。5年前食用刺激性食物和低頭時(shí)鼻腔流出澄清液體，量少，平常未見(jiàn)。外院查MRI提示：腦脊液雙側(cè)篩竇漏，右額葉軟化灶伴穿通畸形，左側(cè)額葉軟化灶。門診 擬“腦脊液鼻漏”收入院進(jìn)一步診治。安排鼻內(nèi)鏡下腦脊液修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)篩頂處骨質(zhì)缺損約1CM*1CM，腦組織由右向左從左側(cè)篩頂膨出，突入后篩。篩頂周圍有清亮液體溢出。射頻刀徹底切除腫物，人工腦膜修補(bǔ)顱底缺損。術(shù)畢，安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，見(jiàn)左側(cè)篩頂骨質(zhì)缺損處修補(bǔ)完整，少量肉芽組織增生，無(wú)腦脊液漏?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。羅X云，患者男，54歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體8月余?！比朐??；颊?月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體，前傾位液體較多。偶有頭痛，頭痛位于枕部。于外院就診，考慮腦脊液鼻漏，并行“經(jīng)蝶手術(shù)修復(fù)”（具體不詳，未見(jiàn)出院小結(jié)）?；颊咦栽V術(shù)后仍有澄清液體流出，外院頜面部CT示:左側(cè)蝶骨骨皮質(zhì)走行扭曲,左側(cè)翼突密度減低?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入院。查體：左側(cè)中鼻道見(jiàn)清水樣液體留出，未見(jiàn)膿性分泌物。鼻咽鏡報(bào)告示腦脊液鼻漏術(shù)后改變?；颊哂忻鞔_手術(shù)指征，安排于2018.01.05行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)蝶竇外側(cè)區(qū)有清亮液體溢出，進(jìn)一步探查見(jiàn)側(cè)隱窩入口區(qū)陳舊脂肪組織、頂壁腦組織、下壁囊腫樣組織膨出，有清亮液體流出。遂射頻刀凝固切除膨出組織、修補(bǔ)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)畢，安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，觀察見(jiàn)術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血及滲液?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。張X華，患者女，44歲。因“低頭右鼻流清水涕伴咳嗽40余天”入院。查體：鼻腔可見(jiàn)清亮液體。輔助檢查：2018-03-21 鼻腔液體腦脊液生化（外院）：腦脊液糖 3.0mmol/L。2018-03-27 外院頭顱CT：右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉少許缺血灶，空炮蝶鞍。2018-04-03 喉鏡報(bào)告：右側(cè)嗅裂有清亮液體，腦脊液鼻漏。2018-04-12 ECT報(bào)告：右側(cè)篩竇部位放射性聚集影，提示右側(cè)篩頂或嗅裂部位腦脊液漏可能大。入院后分別于2018-04-09表麻下行鼻腔探查術(shù)與2018-04-09局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置，于2018-04-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：潘X衛(wèi)，患者女，60歲。車禍外傷后8月，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清亮液體4月余。查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：2018-03-20 MRI報(bào)告1.右側(cè)上頜竇、蝶竇粘膜增厚。2018-04-17 喉鏡報(bào)告：右側(cè)鼻腔清潔，未見(jiàn)明顯流液。腦脊液鼻漏？入院后于2018-4-20行腰椎穿刺造影術(shù)明確漏口位置后，于2018-4-23全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中附見(jiàn)上頜竇真菌性鼻竇炎故同時(shí)予以上頜竇病損切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病情穩(wěn)定，出院。術(shù)前：向X琎，患者女，28歲。車禍外傷后左側(cè)鼻腔流清亮液體1月余。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2018-04-12 ECT報(bào)告1.左側(cè)蝶竇內(nèi)放射性聚集影，提示蝶竇上壁處腦脊液漏可能大。2018-04-13 MRI報(bào)告1.雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇粘膜增厚，建議CT檢查明確鼻咽部骨質(zhì)情況。入院后于2018-4-11局麻下行腰椎穿刺造影術(shù)，明確腦脊液鼻漏口位于蝶竇壁。于2018-4-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，出院。術(shù)前：衛(wèi)X芳，患者女，48歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年余”入院。查體見(jiàn)中鼻道左側(cè)見(jiàn)清水樣液體。輔助檢查：2018-05-02 副鼻竇MRI增強(qiáng)：1.雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥，左側(cè)上頜竇小粘膜囊腫。2.雙側(cè)鼻咽部粘膜腫脹、增厚。入院后分別于2018-04-27局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置，于2018-04-30全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后一般情況可，出院。畢X峰，患者男，37歲。因“右鼻漏液1周。”入院。查體見(jiàn)右側(cè)嗅裂清亮液體流出。輔助檢查：2018-05-09 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 3.75 mmol/L ↑。2018-05-10 SPECT/CT斷層融合顯像示：1.右側(cè)嗅裂區(qū)、右側(cè)上頜竇出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液鼻漏。入院后于2018-05-11全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后情況可，患者低頭時(shí)無(wú)清亮液體流出，睡時(shí)鼻后滴液感明顯減輕。予以出院。術(shù)前：張X麗，患者女，64歲。因“右鼻內(nèi)不自主流涕3周?！比朐?，查體可見(jiàn)低頭可見(jiàn)清亮液體從右側(cè)鼻腔流出。輔助檢查：喉鏡報(bào)告：右側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體，未見(jiàn)明確源頭。鼻咽部清亮液體積聚，腦脊液鼻漏。2018-06-27 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 7.05 mmol/L ↑。2018-06-27 CT報(bào)告：雙側(cè)篩竇內(nèi)少量軟組織密度影，雙側(cè)篩竇少許炎癥。2018-06-27 MRI報(bào)告：右側(cè)前顱凹底，篩竇前組內(nèi)少許T2WI高信號(hào)影，需結(jié)合臨床判斷是否為腦脊液漏出口。2018-07-06 ECT報(bào)告：右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右篩竇部位腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?017.07.09行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：陳X芬，患者女，51歲。因“低頭時(shí)左鼻內(nèi)不自主流液18月?！叭朐骸２轶w未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2018-08-08 PECT/CT斷層融合顯像示：左側(cè)蝶竇內(nèi)及左側(cè)咽后壁出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)蝶竇腦脊液漏。入院后分別于2018.08.07以行腰椎穿刺及鞘膜內(nèi)注射+腦脊液造影以明確漏點(diǎn)位置。于2018-08-13全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后雙側(cè)鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血及異常分泌物，恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：羅X江，患者男，60歲。因“左側(cè)鼻腔溢液10個(gè)月?！比朐?。查體可見(jiàn)左側(cè)中道見(jiàn)少許清亮液體溢出。輔助檢查：2018-09-26 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 144 mmol/L ↑，腦脊液糖 3.45 mmol/L ↑，腦脊液蛋白0.95 g/L ↑。2018-09-25 CT報(bào)告：左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)積液。2018-09-28 MRI報(bào)告1.左側(cè)前顱窩底骨壁不全、積液，較老片明顯。2.左側(cè)上頜竇、蝶竇積液。 3.雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇炎。入院后于2018.10.12全麻下行內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者一般情況可，予以出院。術(shù)前：樊X良,患者男，64歲。因“右側(cè)鼻間斷流清涕5月余?！比朐?。查體：右側(cè)鼻腔見(jiàn)大量清水樣分泌物。輔助檢查：2018-09-06 CT報(bào)告：右側(cè)鼻腔鼻竇占位。入院后于2018.10.15行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)+鼻腔息肉手術(shù)。術(shù)后一般情況可，予以出院。趙X元,患者男，59歲。反復(fù)頭痛、發(fā)熱、伴右側(cè)流清涕半年。查體：右側(cè)鼻道見(jiàn)少許清亮液體。輔助檢查：2018-10-23 喉鏡報(bào)告；腦脊液鼻漏。2018-10-24 MRI報(bào)告：1.雙側(cè)額前葉軟化，鼻腔積液，篩竇、左側(cè)上頜竇少量積液，考慮腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)上頜竇少許炎癥。2018-10-26 ECT報(bào)告：右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示腦脊液漏可能（右側(cè)嗅裂區(qū)）?；颊呷朐汉笥?018.10.31全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。王X妹,患者女，65歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后鼻腔分泌物增多1年余”入院。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2018-07-11副鼻竇CT平掃（三維）右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)見(jiàn)異常軟組織密度影，右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)積液可能?；颊呷朐汉笥?018.11.01行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)+腦膜腦膨出組織切除+顱底重建修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后一般情況可，予以出院。李X珍,患者女，68歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月”入院。查體見(jiàn)右側(cè)嗅裂有清亮液體流出。輔助檢查：2018-11-03 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 150 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.53 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.82g/L ↑。2018-11-06 SPECT/CT斷層融合顯像示：右側(cè)嗅裂及上鼻腔見(jiàn)液體密度影，右側(cè)前鼻孔及口腔出現(xiàn)放射性聚集影。右側(cè)前鼻孔及口腔部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂部位腦脊液漏。入院后于2018.11.07全麻下行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)順，術(shù)后一般情況可，予以出院。許X生,患者男，32歲。因“外傷后7年，反復(fù)腦膜炎發(fā)作4年”入院。查體：左側(cè)中道可見(jiàn)少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-04-19 CT報(bào)告 1.前顱窩底-左側(cè)蝶竇頂壁局部骨質(zhì)不連貫。2.兩側(cè)額葉軟化灶、局部突向左蝶竇。2019-04-19 MRI報(bào)告 1.雙額部、前顱窩底囊性灶、疝入篩竇，腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)篩竇少許炎癥。2019-04-23 ECT報(bào)告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏可能大?；颊呷朐汉笥?019.4.24全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院。陳X雯,患者女，37歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個(gè)月?！比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2019-04-19 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 160 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.00 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.65g/L ↑。2019-04-19 CT報(bào)告、MRI報(bào)告未見(jiàn)明顯異常。2019-04-23 ECT報(bào)告右側(cè)嗅裂處出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂處腦脊液漏可能?；颊呷朐汉?，于2019.5.5全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。李X波,患者男，37歲。因“鼻腔溢液半個(gè)月?！比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。2019-04-20 喉鏡報(bào)告 鼻咽鏡+喉鏡：左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清水樣液體，腦脊液鼻漏（左）。2019-04-24 SPECT/CT斷層融合顯像示：左蝶竇內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影，左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影；左側(cè)蝶竇后側(cè)壁及前壁局部見(jiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)。提示左側(cè)蝶竇后側(cè)壁腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?019.04.24全麻下內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、腦膜瘤膨出切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。劉X月，患者男，39歲?；颊咭颉邦^部外傷10年，左側(cè)鼻腔溢液1個(gè)月?！比朐骸２轶w見(jiàn)左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-06-13 ECT報(bào)告：左篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示左篩竇部位腦脊液漏可能。2019-06-13 CT報(bào)告：1.額骨術(shù)后，額竇、左眶內(nèi)壁皮質(zhì)欠光整。2019-06-14 MRI報(bào)告：1.額骨術(shù)后改變，左側(cè)前顱底局部骨質(zhì)欠連貫。2.附見(jiàn)：左側(cè)額葉軟化灶。入院后于2019.6.18全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。胡X平，患者男，40歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個(gè)月?！比朐?。查體：右側(cè)中道見(jiàn)少許清亮液體。輔助檢查：2019-06-26 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 177 mmol/L ↑，腦脊液糖 6.52 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 1.02g/L ↑。2019-06-27 CT報(bào)告1.雙側(cè)上頜竇、右側(cè)篩竇炎癥。2.右額竇壁、額骨透亮線，左眶上內(nèi)壁欠光整。2019-06-27 ECT報(bào)告右篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右篩竇部位腦脊液漏。2019-06-27 MRI報(bào)告1.兩側(cè)額葉軟化灶，兩側(cè)額底骨質(zhì)欠連貫。入院后于2019.7.3全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。、王X章，患者男，55歲。因“鼻竇術(shù)后1周鼻腔溢液”入院。查體：右側(cè)中鼻道可見(jiàn)清亮液體。輔助檢查：2019-07-15 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 4.85 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 1.10 g/L ↑。2019-07-16 MRI報(bào)告1.額竇囊腫術(shù)后改變。2.雙側(cè)上頜竇、 右側(cè)篩竇及蝶竇粘膜增厚，鼻甲腫大?；颊呷朐汉笥?019.7.17全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)右側(cè)額竇口后壁清亮液體搏動(dòng)，近嗅凹處有兩處硬膜破損，遂修補(bǔ)破損。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。肖X鷗，患者女，38歲。因“右側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體2年余，鼻出血1天余”入院。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2019-2-21 外院顱骨CT：鞍底及其前壁、蝶竇左側(cè)壁、 鞍背多發(fā)骨質(zhì)缺損。2019-11-05 ECT報(bào)告蝶竇放射性聚集影，提示蝶竇腦脊液漏可能大?；颊?014年有外院垂體泌乳素瘤切除史，術(shù)后3年出現(xiàn)腦脊液鼻漏，曾于外院治療，效果不佳。2019年2月，9月因顱內(nèi)感染于外院行兩次腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)至今，鼻腔仍有間斷清亮液體流出?；颊呷朐汉笥?019.11.8全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診復(fù)診。術(shù)前：施X英，女，50歲。因“左側(cè)鼻腔溢液50余天”入院。查體見(jiàn)左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-11-07 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 5.65 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.48 g/L ↑。2019-11-08 ECT報(bào)告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?019-11-11局麻下行鼻竇探查術(shù)，內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)上鼻道處清亮液體流出，繼續(xù)探查見(jiàn)左側(cè)后篩局部搏動(dòng)，粘膜蒼白。并于2019-11-15全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)后一般情況可，予以出院?；颊哧蘕英，女，56歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后1月余，鼻腔溢液伴頭痛17天”入院。患者于2010、2014年曾于外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，2016年行射頻刀治療術(shù)，于2017年2月出現(xiàn)腦脊液鼻漏。2017X年4月曾于外院行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)（脂肪修補(bǔ)），2019年5月再次出現(xiàn)鼻漏，并于同年8月、9月出現(xiàn)兩次腦膜炎。2019年10月患者于外院行第二次腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)（自體闊筋膜+左側(cè)鼻中隔瓣），手術(shù)效果不佳，遂來(lái)我院就診。門診查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2019-11-28 CT報(bào)告1.腦脊液鼻漏術(shù)后，鼻腔及顱底部分結(jié)構(gòu)缺如，蝶竇、顱底、鞍區(qū)團(tuán)塊灶，周圍骨質(zhì)吸收破壞，顱內(nèi)大量積氣。2.雙側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。3.鼻中隔欠居中，鼻咽部軟組織增厚。患者入院后于2019.12.9全麻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊吆除?，男，32歲。因“車禍摔傷致鼻腔流液伴頭痛2月余。”入院。查體見(jiàn)左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2020-01-08 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 135 mmol/L ↑，腦脊液糖 0.01 mmol/L ↓，腦脊液蛋白1.08 g/L ↑。2020-01-07 CT報(bào)告額面部多發(fā)骨折術(shù)后，部分內(nèi)固定中，位線可。2020-01-07 MRI報(bào)告雙側(cè)頜面部多發(fā)骨折術(shù)后，左側(cè)額部顱內(nèi)積氣。2020-01-09 SPECT/CT斷層融合顯像示左側(cè)篩頂、蝶竇內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影，左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影。左側(cè)后組篩竇頂壁出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏。入院后于2020.01.15全麻行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊咔豖偉，男，52歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月余?！比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2020-06-16 喉鏡報(bào)告 鼻咽鏡：右側(cè)鼻腔垂體瘤術(shù)后改變，可見(jiàn)腦膜搏動(dòng)，周圍有清亮液體，腦脊液鼻漏。2020-06-16 生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 126 mmol/L ，腦脊液糖 3.11 mmol/L ，腦脊液蛋白 0.36g/L 。入院后于2020.06.22局麻下行鼻腔探查術(shù)，見(jiàn)右側(cè)垂體窩有清亮液體流出，后于2020.06.28全麻下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順。于2020.07.06局麻下行鼻腔鼻竇探查術(shù)，見(jiàn)鼻腔切口愈合可，無(wú)腦脊液流出，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊呦蚰趁鳎?，59歲。因“左側(cè)鼻腔溢清水樣液2年?！比朐??；颊?年前曾有外院垂體瘤手術(shù)史。查體：左側(cè)中道見(jiàn)少許清亮液體溢出。輔助檢查：2020-06-20 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液氯 135 mmol/L ↑，腦脊液糖 3.42 mmol/L ↑，腦脊液蛋白0.74 g/L ↑。2020-06-21 CT報(bào)告1.海綿竇內(nèi)局部骨質(zhì)缺損。2020-06-22 MRI報(bào)告1.垂體術(shù)后改變，局部信號(hào)欠均勻。2.蝶竇及左側(cè)上頜竇炎癥，蝶竇少量積液。2020-06-25 ECT報(bào)告篩竇、上頜竇、鼻腔出現(xiàn)放射性分布，結(jié)合SPECT/CT表現(xiàn)提示雙側(cè)后組篩竇近蝶竇處腦脊液漏可能?；颊呷朐汉笥?020.6.28全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好，鼻腔無(wú)液體溢出，予以出院。患者王某瑛，女，51歲。因“左側(cè)鼻腔溢液1月?！比朐?。既往有顱腦手術(shù)史。查體：左側(cè)鼻腔持續(xù)有清亮液體滴出。輔助檢查：2020-06-19 生化檢驗(yàn)報(bào)告：腦脊液糖 3.44 mmol/L ↑。2020-06-19 鼻咽鏡+喉鏡報(bào)告 鼻咽頂部淋巴組織增生，表面有清亮液體，腦脊液鼻漏 。2020-06-19 MRI報(bào)告：左側(cè)蝶竇及篩竇積液伴液-氣面，垂體窩見(jiàn)積液。2020-06-25 SPECT/CT斷層融合顯像示：左側(cè)嗅溝、左側(cè)篩竇、蝶竇，左側(cè)鼻腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液漏可能。入院后于2020.6.28行全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊甙啄诚?，女，49歲。因“左側(cè)鼻腔溢液4年余?！比朐骸２轶w未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：2020-06-19外院副鼻竇CT平掃-增強(qiáng)：左側(cè)顱底篩板故缺損，左側(cè)篩竇軟組織腫塊，與前顱窩相同，考慮腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出可能。入院后于2020.7.1于全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、內(nèi)鏡下鼻中隔粘膜瓣顱底修復(fù)重建術(shù)，術(shù)順。后于2020.7.10局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)，探查手術(shù)區(qū)域，見(jiàn)漏口生長(zhǎng)良好，周圍無(wú)溢液。患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：近期我們接連接診了不少的外傷后腦脊液鼻漏的患者。外傷患者，尤其是車禍這種額面部受到撞擊的場(chǎng)景，經(jīng)常導(dǎo)致額竇后壁的骨折，同時(shí)因?yàn)闆_擊力大，顱底骨折部位多，單獨(dú)內(nèi)鏡下修補(bǔ)有難度，需要開顱聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。張X榮，男，34歲。因“高處墜落傷后5月，左鼻腔間歇性流清水樣涕4月”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。入院后，排除手術(shù)禁忌后于2020.10.21全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，對(duì)癥治療，2020.11.02局麻下行面部病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前影像如下：沈X芊，患者女，11歲。這位小朋友因“車禍傷后4月，左鼻腔間歇性流清水樣涕3月”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。2020-11-12復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院MRI：額竇-篩竇少許腦脊液鼻漏可能。2020-11-02 喉鏡確認(rèn)。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2020-11-27全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療。2020-12-7行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理?，F(xiàn)患者頭部切口已拆線，切口愈合良好?？傮w恢復(fù)情況良好，可予以出院。小朋友的術(shù)前影像如下：韓X英，患者女，66歲。因“右側(cè)鼻腔流清水樣涕2月”入院。查體：右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。輔助檢查：鼻腔分泌物（2020-10-13 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院）：葡萄糖定量3.4mmol/L，細(xì)菌涂片陰性。副鼻竇CT（2020-8-29 安徽省太和縣醫(yī)院）：1、右側(cè)上頜竇及篩竇炎癥。于2020-12-7全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)前篩近額竇口處囊性腦膨出物，取出送冰凍病理: 符合腦組織。開放額竇竇口，見(jiàn)額竇后壁局部白色膨出，似為腦膜。行頭皮雙側(cè)冠狀切口，于額竇打磨隧道，做一蒂的鼻中隔粘膜瓣，覆蓋前顱底缺損。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日后轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對(duì)癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下：倪X江，患者男，44歲。左鼻腔間歇性流清水樣涕10月。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查：2020-11-17 喉鏡顯示：左側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體。入院后完善相關(guān)檢查，2020-11-24在內(nèi)鏡下鼻竇探查示：嗅裂腦脊液漏可能，會(huì)診排除手術(shù)禁忌后，于2020-12-02全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。2020-12-09表麻下行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理，見(jiàn)術(shù)區(qū)的血管瓣色澤、形態(tài)佳?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。陳X峰，患者男，28歲。因“腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后2月?！比朐簭?fù)查。查體：左側(cè)鼻腔術(shù)后改變，雙側(cè)鼻腔、咽后壁均未見(jiàn)明顯清亮液體流出。于2021-02-20表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)。術(shù)后予以積極對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。訾X永，患者男，29歲。因“車禍傷后3月，右鼻腔間歇性流清水樣涕2月”入院。癥狀在低頭時(shí)明顯，伴有嗅覺(jué)喪失。查體可見(jiàn)右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻道分泌物附著。2020-9-26頭部CT:兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇多發(fā)骨折，雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、上壁骨折，雙側(cè)額骨骨折，右側(cè)額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。這么多處的骨折，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)車禍不小。后續(xù)的喉鏡、CT、MRI均證實(shí)：顱面部多發(fā)陳舊性骨折改變，額竇腔與顱內(nèi)相連。結(jié)合患者M(jìn)RI及CT影像，考慮雙側(cè)額竇后壁骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏可能性大，見(jiàn)有軟組織影膨出。于2020-12-25全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)+額瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)額竇后壁下部局部白色膨出腦組織，予凝切掉膨出的腦組織，見(jiàn)搏動(dòng)性腦脊液流出。行頭皮雙側(cè)冠狀切口，于額竇底水平自外向內(nèi)打磨出扁平隧道。見(jiàn)雙側(cè)額竇后壁骨折前突，竇腔狹窄，磨平額竇后壁骨質(zhì)。分離左側(cè)帶蒂額瓣，向下填塞至斜形缺損處，骨膜側(cè)與裸露的骨質(zhì)相貼附。鼻腔及額部局部予以流體明膠、PRP、明膠海綿止血并進(jìn)一步加固。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對(duì)癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下：李X培，患者女，28歲。因“外傷后12月，右鼻腔間歇性流清水樣涕11月?！比朐骸Ｈ朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，確診為腦脊液鼻漏，排除手術(shù)禁忌癥后于2021.01.20行手術(shù),包括內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶蒂組織瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)中無(wú)輸血,術(shù)后予以抗感染止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后常規(guī)行鼻腔探查清理術(shù),確認(rèn)帶蒂組織瓣生長(zhǎng)良好.現(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。術(shù)前影像如下：嚴(yán)X領(lǐng)，患者男，29歲。左側(cè)鼻腔溢液10個(gè)月。車禍傷后11月，右鼻腔間歇性流清水樣涕4月入院。查體：鼻中隔偏曲，右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。于2020-05-05上海市第九人民醫(yī)院影像資料顯示：額骨右側(cè)、眶周多發(fā)骨折后，蝶竇積液。這位外傷后的腦脊液鼻漏的患者，與前幾位的區(qū)別是，同時(shí)還伴有鼻中隔偏曲。2021-02-01在我科室行內(nèi)鏡下的腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、鼻中隔成形術(shù)。2021-02-10鼻腔探查清理，見(jiàn)瓣膜愈合良好，無(wú)搏動(dòng)性清亮液體流出。現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，可予以出院。術(shù)前影像如下：王X坤，患者男，53歲?；颊咭颉坝冶乔婚g歇性流清水樣涕6月，修補(bǔ)術(shù)后4月?！比朐骸２轶w：鼻：外鼻無(wú)塌陷，鼻梁居中，雙側(cè)鼻腔粘膜淡紅色，下鼻甲不大，鼻中隔無(wú)明顯偏曲，右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查：2021-02-01 喉鏡報(bào)告（影像號(hào):235404）右側(cè)鼻腔術(shù)后改變，前篩有清亮液體流出。于2021.02.04行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)，分別于02-10、02-18、02-26行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查清理。術(shù)后予以抗感染止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。術(shù)前影像如下：陳X飛，患者女，27歲。隨著外科技術(shù)的推廣，醫(yī)源性腦脊液鼻漏也較以前常見(jiàn)。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院垂體瘤術(shù)后1年余，出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清水樣涕5月。同時(shí)伴有尿崩癥，現(xiàn)服用加壓素2粒每天。查體：右側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體流出。輔助檢查：2021-03-01 喉鏡報(bào)告：鼻腔內(nèi)垂體瘤術(shù)后改變，鞍底有腦膜膨出，有清亮液體漏出。CT、MRI同樣提示鞍底膨出。于2021-03-11行“內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、鼻中隔瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)、腰大池引流術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對(duì)癥治療。后續(xù)行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇探查清理術(shù)2次；現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以今下午出院。術(shù)前影像如下：羅X霞，患者女，65歲。因“左鼻腔間歇性流清水樣涕4月余。”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻道分泌物附著。入院后完善常規(guī)檢查，對(duì)癥治療肺炎后，于2021.03.10行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)輸血。術(shù)后抗炎補(bǔ)液降顱壓對(duì)癥治療，下肢B超示血栓形成，予克賽抗凝。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行手術(shù)探查清理，患者一般情況良好，恢復(fù)良好，鼻腔無(wú)溢液，無(wú)頭暈頭痛，咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前影像如下：鄭X豪，患者男，22歲?；颊咭颉巴鈧竽X脊液鼻漏5年，修補(bǔ)術(shù)后3年?！比朐?。查體：雙側(cè)鼻腔可見(jiàn)清亮液體。2021-03-09 電子鼻咽鏡證實(shí)：雙側(cè)嗅裂有液體。2021.3.17行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，內(nèi)鏡下探查見(jiàn)蝶骨平臺(tái)、左側(cè)篩頂及左側(cè)眶上氣房共三處腦脊液漏。多處漏點(diǎn)無(wú)疑比單一漏點(diǎn)給修補(bǔ)手術(shù)帶來(lái)了更大的難度，需要更高的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的手術(shù)操作才能實(shí)現(xiàn)完美修補(bǔ)。最后在我們團(tuán)隊(duì)的努力下，分別使用帶蒂黏膜瓣覆蓋蝶骨平臺(tái)、篩頂及眶上氣房各處漏口，確認(rèn)均能完全覆蓋各處漏口后固定填塞?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，可予出院。術(shù)前影像如下：張X飛，患者男，31歲?；颊咭颉巴鈧掠冶乔婚g歇性流清水樣涕4月?！比朐骸２轶w：右側(cè)鼻腔可見(jiàn)清亮液體，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。2021-03-23 喉鏡報(bào)告：右側(cè)中道有清亮液體。腦脊液鼻漏可能。2021年03月29日修補(bǔ)術(shù)。2021年04月09日內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)。 術(shù)前影像如下：張X威，患者男，33歲。因“右側(cè)鼻腔溢液伴咳痰2月余”入院。查體：右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，右側(cè)中鼻甲見(jiàn)滴狀液體。2021-03-23 MRI報(bào)告雙側(cè)上頜竇及右側(cè)局部篩竇輕度炎癥，前顱窩底骨壁較薄弱。但是次日的肺部CT結(jié)果顯示：兩肺多發(fā)斑片、條索影，考慮肺部炎癥。所以修補(bǔ)手術(shù)需要暫緩。待肺部炎癥治療1周后消失，2021年04月02日順利進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)恢復(fù)良好。 術(shù)前影像如下：陶X美，患者女，54歲。這位患者3月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔間斷溢出清亮液體,低頭彎腰時(shí)加重，伴咳嗽咳痰，自訴夜晚睡眠或者平臥時(shí)咳嗽有加重。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，左側(cè)中鼻甲見(jiàn)滴狀液體。綜合上述信息，該患者的腦脊液鼻漏的診斷是很明確。但是談到進(jìn)一步治療，卻相當(dāng)棘手：該患者基礎(chǔ)疾病很多且較重?；颊哂心蚨景Y14年，行血液透析已治療4年?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年余。有冠心病病史2年，2年前曾植入冠脈支架，目前口服藥物常規(guī)抗凝、降血脂治療中。除此之外，近期又出現(xiàn)肺部感染，還伴有中度貧血。這是位典型的老年患者，但是通常不會(huì)像這位女士同時(shí)身兼這么多種基礎(chǔ)疾病，1-2種是比較常見(jiàn)的。過(guò)多的基礎(chǔ)疾病無(wú)疑帶來(lái)了更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和康復(fù)難度，但是對(duì)腦脊液鼻漏置之不理、不進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)的話，一旦發(fā)生腦膜炎等相關(guān)疾病，將會(huì)對(duì)老人健康帶來(lái)更多問(wèn)題。得益于六院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和我科室豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和調(diào)整，患者病情穩(wěn)定后，終于在2021年04月07日成功修補(bǔ)術(shù)。目前病情穩(wěn)定，正在恢復(fù)中。術(shù)前影像如下：張X立，男，21歲。因“頭顱外傷后2年余，伴左鼻清水樣液體1年”入院。查體：左側(cè)眉弓處見(jiàn)瘢痕，雙側(cè)鼻腔暢，鼻甲不大，中道清，未見(jiàn)膿性分泌物。鼻竇CT示左眶內(nèi)壁骨折、額竇后壁骨折?；颊咄鈧笥心X膜炎病史。擬擇日行鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)孔X珍，患者女，42歲。因“3月前頭顱外傷后左側(cè)鼻腔內(nèi)清水樣溢液20余天后自行停止，近3日再次鼻漏?！比朐骸ｎ^顱CT示左側(cè)顱底，額部，上頜竇前壁側(cè)壁骨折。行鼻腔探查術(shù)見(jiàn)篩骨平臺(tái)區(qū)域顱底骨質(zhì)缺損，局部觸診柔軟，顱內(nèi)容物下沉少許，似有腦脊液流出。術(shù)中診斷為腦脊液鼻漏（左）。林X清，患者男，28歲。因“頭面部外傷后5年，反復(fù)性右鼻流清水2年，加重半月余”入院。鼻竇CT示右額竇后壁骨質(zhì)欠連續(xù)。術(shù)中內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)鼻腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性腦脊液流出。繼續(xù)探查可見(jiàn)后篩頂腦膜下垂，腦脊液漏及局部周圍骨質(zhì)增生。術(shù)中積極處理后腦脊液漏停止。陸X莉，患者女，38歲。因“反復(fù)右鼻腔溢液20天，加重6天”入院。生化檢查（鼻溢液）：腦脊液糖6.94mmol/L↑。擬診斷為腦脊液鼻漏，建議行擇期手術(shù)修補(bǔ)。仔細(xì)閱讀MRI及CT見(jiàn)：蝶竇頂近左側(cè)眶尖處蝶骨平臺(tái)有骨質(zhì)不連續(xù)。蝶竇中隔不居中，可見(jiàn)瘺口雖然位于蝶竇，中線的左側(cè)，但所在竇腔應(yīng)當(dāng)屬右側(cè)碟竇腔（優(yōu)勢(shì)竇腔）。MRI示竇內(nèi)有T2高信號(hào)。同家屬溝通后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查中線左側(cè)蝶竇腔。見(jiàn)局部顱底骨質(zhì)不連續(xù)。粘膜水腫，去除后見(jiàn)有腦脊液流出。遂行修補(bǔ)。劉X武，患者男，40歲?！按贵w瘤因術(shù)后5年余，反復(fù)右鼻流清亮液體50天”入院。鼻腔漏出液行X腦脊液常規(guī)：氯正常，葡萄糖、蛋白質(zhì)增高。擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)視神經(jīng)的內(nèi)下方下墜的硬膜處發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性腦脊液瘺口，有蛛網(wǎng)膜露出呈乳頭樣，蒼白，清亮液體不斷流出?；颊咝g(shù)后一般情況良好，囑定期隨訪。盛X生，患者男，70歲。因“鼻息肉術(shù)后鼻腔流液２天”入院。查體：雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變，少許血性液滲出，鼻中隔居中，未見(jiàn)明顯清亮液體。外院頭顱CT示：頭顱積氣，老年腦。擬行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中清理雙側(cè)鼻腔，尋找腦脊液瘺口，在左側(cè)篩凹處見(jiàn)搏動(dòng)性腦脊液滲漏出，瘺口明顯。術(shù)中積極處理后病人安返病房。丁X玲，患者女，41歲。因 “右鼻腔流清液約８月，外院診斷為腦脊液鼻漏３月”入院。多次于外院行鼻腔清X液生化檢查，示腦脊液。查體：右鼻腔下鼻道可見(jiàn)清亮液體流出。輔助檢查：外院腦池造影見(jiàn)右側(cè)篩竇內(nèi)上方骨質(zhì)不連續(xù)，MRI示雙側(cè)前顱底中線區(qū)骨質(zhì)不連續(xù)，雙側(cè)中組篩竇上方及右側(cè)蝶竇內(nèi)腦脊液樣信號(hào)影。行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)篩凹、篩孔處骨質(zhì)薄，表面凹凸不平，多處骨質(zhì)缺損區(qū)域明顯滲出清亮液體。邵X榮，患者女，44歲。因“頭部外傷后反復(fù)腦脊液鼻漏半年,加重2周伴額部頭痛”入院。查體：左側(cè)鼻腔見(jiàn)較多清亮分泌物。鼻竇CT：（１）顱內(nèi)廣泛積氣，左側(cè)額部積氣為甚，左側(cè)額葉受壓（２）空蝶鞍可能，鞍底與左蝶竇間部分骨壁缺損，左側(cè)蝶竇積液（３）雙側(cè)鼻骨、左側(cè)上頜骨額突骨折，略下塌移位。患者病情重，且存在先天性顱底結(jié)構(gòu)缺陷。外院治療后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院要求手術(shù)治療。術(shù)中探查見(jiàn)蝶竇內(nèi)有腦脊液漏口，硬腦膜自瘺口膨出，遂行修補(bǔ)。術(shù)畢病人安返病房。戚X琴，患者女，64歲。該患者因顱內(nèi)感染于感染科抗感染治療約2周，目前顱內(nèi)感染控制，為進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。該患者有經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)史，術(shù)后有鼻腔流清亮液體病史，且有反復(fù)感冒發(fā)熱、顱內(nèi)感染病史。影像學(xué)檢查示鞍區(qū)后壁骨質(zhì)缺損。我科會(huì)診后考慮腦脊液鼻漏可能，建議抗感染后行經(jīng)鼻鞍區(qū)探查、顱底修復(fù)術(shù)。患者手術(shù)難度大，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍術(shù)期生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)中開放篩竇及蝶竇前壁，見(jiàn)竇內(nèi)有清亮液體，遂行修補(bǔ)。文X彬，患者男，46歲。因“車禍后3月余，發(fā)現(xiàn)鼻腔水涕1月余”入院。查體：中鼻道見(jiàn)清水樣分泌物。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液氯 141 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.93 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.58 g/L ↑?？紤]為腦脊液鼻漏，建議行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中開放額竇見(jiàn)額竇內(nèi)骨折片及腦脊液漏口，遂行修補(bǔ)。術(shù)畢病人安返病房，密切觀察病情數(shù)余日后，病人治愈出院，囑門診隨訪。王X淇，男，28歲。因“顱腦外傷術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右鼻水涕1年余”入院?；颊?年前外傷后致顱骨多處骨折，受傷后昏迷，經(jīng)多次治療后目前患者右鼻流水涕明顯，低頭時(shí)流出，側(cè)臥位時(shí)也流出?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入住院。查體：中鼻道見(jiàn)清水樣分泌物，黏膜無(wú)水腫。擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中內(nèi)鏡下見(jiàn)有清亮液體自額竇上端流出，繼續(xù)探查見(jiàn)鈦釘尖端穿破額骨骨壁，腦膜可見(jiàn)創(chuàng)口，清亮液體自此流出，遂使用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診隨訪。楊X秀，患者女，54歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告（鼻溢液）：腦脊液糖 5.97 mmol/L ↑?？紤]為腦脊液鼻漏，因希望進(jìn)一步手術(shù)治療遂轉(zhuǎn)入我科，擬行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出，可見(jiàn)腦脊液流出，遂用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。數(shù)日后于表麻下行鼻腔探查清理術(shù)，見(jiàn)術(shù)區(qū)愈合良好，未見(jiàn)明顯滲出，予以出院，囑門診隨訪。秦X蘭，患者女，64歲。因“左鼻流清液5月余?！比朐??；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左鼻流清液，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為過(guò)敏性鼻炎，予以鼻甲消融手術(shù)。術(shù)后仍有左鼻流清液，量中，遂至我院就診。于我院行電子鼻咽鏡檢查見(jiàn)左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清亮液體，遂以“腦脊液鼻漏”收治入院。擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)左側(cè)靠近嗅裂及篩洼處有腦膜膨出，可見(jiàn)腦脊液流出?；颊咝g(shù)后一般生命體征平穩(wěn)，數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見(jiàn)修補(bǔ)皮瓣處恢復(fù)良好，未見(jiàn)明顯清亮液體流出。患者恢復(fù)良好，遂予以出院，囑門診隨訪。戴X翔，患者男，48歲。因“垂體瘤術(shù)后鼻流水涕4年，加重3周”入院?；颊?年前在外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后開始出現(xiàn)反復(fù)鼻流水涕，清亮、稀薄、水樣，量較少，每次3-5滴左右，每于低頭或側(cè)臥時(shí)發(fā)生，左側(cè)較右側(cè)明顯，無(wú)鼻塞，無(wú)鼻出血，無(wú)鼻腔流膿，無(wú)頭暈頭痛等不適，未系統(tǒng)診治。3周前患者突發(fā)高熱伴意識(shí)不清、煩躁等，于外院診斷為化膿性腦膜炎，給予抗感染對(duì)癥治療，癥狀緩解后鼻流水涕較前明顯加重，每次10-20滴左右，左側(cè)較右側(cè)明顯。近一周來(lái)出現(xiàn)間斷發(fā)熱，38℃上下波動(dòng)，可自行緩解,發(fā)熱時(shí)夜眠出汗明顯，無(wú)頭暈頭痛惡心嘔吐。今為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診查電子鼻咽鏡：雙側(cè)蝶竇口見(jiàn)清亮液體搏動(dòng)性流出，左側(cè)明顯，提示腦脊液鼻漏。遂擬診“腦脊液鼻漏”收入病房治療，擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查，見(jiàn)右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出，可見(jiàn)腦脊液流出，遂修補(bǔ)漏口。數(shù)日后行局麻下鼻腔探查清理術(shù)，見(jiàn)鼻中隔皮瓣在位，色澤良好，未見(jiàn)明顯腦脊液漏，患者恢復(fù)良好，予以出院?；颊咝g(shù)后一年隨訪，于門診查電子鼻咽鏡示：左側(cè)鼻腔及鼻中隔垂體瘤術(shù)后改變，術(shù)腔清潔，未見(jiàn)明顯流液。徐X美，患者女，56歲。因“鼻息肉術(shù)后左側(cè)流清涕16天”入院。患者十余日前在我院行鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后自覺(jué)左側(cè)鼻腔流清涕，略有頭痛，有低熱，神志清楚，無(wú)惡心、嘔吐，視力尚可，無(wú)明顯耳部悶脹不適。今來(lái)我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液)：腦脊液氯 129 mmol/L ，腦脊液糖 3.05 mmol/L ，腦脊液蛋白 1.61 g/L ↑。擬行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)蝶竇有1mm漏口，有腦脊液流出。遂修繕瘺口，鼻腔內(nèi)填以納吸棉和膨脹海綿，術(shù)畢。數(shù)日后行左鼻腔清理術(shù)，術(shù)中見(jiàn)皮瓣色澤好，未見(jiàn)有腦脊液漏?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，予以出院。張X武，患者男，50歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)鼻內(nèi)流出澄清液體，伴有咳嗽癥狀。數(shù)日后出現(xiàn)“腦膜刺激癥狀”，就診于外院診斷為“化膿性腦膜腦炎”，并予以“頭孢噻肟+萬(wàn)古霉素”聯(lián)合抗感染治療，因“過(guò)敏性皮炎”改為“美平+萬(wàn)古霉素”治療后好轉(zhuǎn)出院。外院MRI報(bào)告檢查報(bào)告：1，右側(cè)Meckel腔下部與蝶竇右側(cè)份局部相通可能；2，部分空蝶鞍，雙側(cè)Meckel腔擴(kuò)大，考慮為顱高壓所致；3，副鼻竇炎。因患者一直存在鼻漏癥狀，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，收治我科。患者腦脊液鼻漏診斷明確，建議擇期行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右清亮腦脊液從蝶竇口流出，腦膜腦明顯膨出至蝶竇腔，遂修補(bǔ)漏口，切除膨出的腦膜組織。術(shù)后無(wú)腦脊液漏，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。陳X英，患者女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔水涕半年余”入院。曾至外院行顱腦MRI：空泡蝶鞍可能，垂體顯示欠清。兩側(cè)海綿竇區(qū)異常信號(hào)灶，Meckel腔擴(kuò)大考慮；行鼻咽鏡：左側(cè)鼻咽頂?shù)Y隱窩有波動(dòng)性澄清液體流出。提示腦脊液鼻漏?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入住院，計(jì)劃行擇期手術(shù)治療。術(shù)中探查見(jiàn)見(jiàn)蝶竇內(nèi)有腦脊液漏處，取鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后予抗炎、降顱壓及對(duì)癥治療，術(shù)后傷口愈合良好，未見(jiàn)明顯滲出。予以出院。趙X芹，患者女，45歲。因“反復(fù)右側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年”入院?；颊?年前車禍后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體。期間于2015年因“化膿性腦膜炎”外院就診，治療后好轉(zhuǎn)，隨即出現(xiàn)左耳聽(tīng)力下降。近期右鼻仍有澄清液體流出，遂來(lái)我院門診就診，外院蝶鞍增強(qiáng)CT提示：1.左額竇后壁、左眼眶內(nèi)側(cè)壁及上壁陳舊性骨折，左額葉少許軟化灶；2.右側(cè)上頜竇及后組低密度影，右側(cè)后組篩竇外上壁骨質(zhì)局部薄弱。我院電子喉鏡提示：右鼻腔有清亮液體，緩慢流出。腦脊液鼻漏可能（右）。門診擬“腦脊液鼻漏”收入院進(jìn)一步診治。擇期全麻行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù)，腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)右側(cè)蝶竇口大量清亮液體流出，左側(cè)蝶竇口少許清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)后篩頂部視神經(jīng)前方腫物膨出，周圍有清亮液體溢出。遂切除膨出物，修繕漏口。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診隨訪。湯X明，患者男，55歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體20年，加重2月”入院?；颊?0年前車禍后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體，有頭痛，頭痛位于額部，后癥狀稍好轉(zhuǎn)，反復(fù)于外院就診，仍有清水樣鼻溢。今2月來(lái)，患者自覺(jué)清水樣鼻溢癥狀加重，遂來(lái)我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏？”收入院進(jìn)一步診治。喉鏡報(bào)告示鼻咽部有清亮液體積聚，來(lái)源于左側(cè)后鼻孔，具體來(lái)源不清。MRI報(bào)告：1.左側(cè)前顱窩底局部骨質(zhì)缺損，左側(cè)額葉軟化灶疝入左側(cè)篩竇后組。2.左側(cè)顳葉軟化灶。3.兩側(cè)上頜竇炎癥伴粘膜下囊腫。擇期行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù),術(shù)中明確腦脊液鼻漏位置后行修補(bǔ)手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)嗅裂，上鼻甲和中鼻甲間上鼻道腦組織膨出，周圍大量清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)篩頂部，眶周腫物膨出，周圍有清亮液體溢出。射頻刀徹底切除腫物,并填補(bǔ)顱底缺損?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。2020年11月25日6323
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 自發(fā)性腦脊液鼻漏，多發(fā)于中年女性，肥胖，超重是常見(jiàn)相關(guān)因素。 女，50歲，因每天晚上鼻子漏腦水，難以平臥，嗆咳，肺炎。每天早上，接留鼻子漏出的腦水，給我們醫(yī)師看。圖一。 圖二，術(shù)前SPECTCT顯示，該患者左側(cè)篩頂漏口，流入鼻腔內(nèi)。 為了手術(shù)成功，我們給她糾正了一周的缺鐵性貧血。該患者，腹型肥胖，但還缺鐵性貧血。 實(shí)在看她痛苦。還是在貧血（血紅蛋白80）狀態(tài)下給她進(jìn)行了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)鼻篩頂，漏口，腦膜腦膨出（圖三） 快速冰凍病理，圖四，證實(shí)。 手術(shù)成功，患者終于可以平臥睡覺(jué)，而不嗆咳了。后來(lái)七天后，歡天喜地的出院 總結(jié)一下，肥胖，不等于營(yíng)養(yǎng)好，同樣可以并發(fā)缺鐵性貧血。 另外，中年，女性，肥胖，是自發(fā)性腦脊液鼻漏的可能高發(fā)因素 第三，腦脊液鼻漏患者，多有因漏出液誤吸入肺，造成的肺炎，引起咳嗽。加重漏出。 第四，有上述情況出現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。2019年11月17日8258
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2019年08月19日3821
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的個(gè)體化差異及醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣。各位醫(yī)生對(duì)個(gè)體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個(gè)人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，僅用于指導(dǎo)本人門診擬收住院手術(shù)患者，涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請(qǐng)遵循您的主診醫(yī)生診療方案，勿細(xì)究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請(qǐng)注明來(lái)源，謝謝！——2018.3.151.腦脊液鼻漏的原因？常見(jiàn)原因有外傷，手術(shù)并發(fā)癥，先天性，慢性高顱壓，慢性咳嗽，空泡蝶鞍等。2.腦脊液鼻漏有何癥狀？a.單側(cè)鼻腔流清亮液體，低頭時(shí)增多。b.平臥時(shí)有液體倒流至口腔，味咸。c.沒(méi)有呼吸道感染卻有頻發(fā)的咳嗽。d.顱內(nèi)感染時(shí)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。3.腦脊液漏和鼻炎流鼻涕有何區(qū)別？a.腦脊液漏多為單鼻孔流清亮液體，過(guò)敏性鼻炎雖然也是流清涕，但過(guò)敏癥狀較明顯，如眼鼻癢，打噴嚏，且多為雙鼻有癥狀。而其他的鼻炎鼻竇炎多為粘涕，或膿涕。b.鼻竇黏膜下囊腫破裂時(shí)也可流出清亮液體，但多為淡黃色，而且很久才會(huì)出現(xiàn)一次。腦脊液鼻漏則幾乎每日都可出現(xiàn)。4.如何判斷是否有腦脊液鼻漏？a.分泌物檢測(cè)含糖量；b.CT檢查有無(wú)顱底骨質(zhì)缺損；c.內(nèi)鏡檢查；一般前三個(gè)方法最常用。d.不易判斷時(shí)可進(jìn)一步行MRI水成像，腦池造影或熒光顯像。5.腦脊液鼻漏如何治療？a.外傷性腦脊液鼻漏可使用抗生素并觀察，部分患者可自愈。b.多數(shù)需手術(shù)修補(bǔ)。c.反復(fù)腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗的患者或者慢性高顱壓患者，可能需聯(lián)合神經(jīng)外科行腰穿引流或腦室腹腔分流手術(shù)。d.有顱內(nèi)感染需積極控制感染。6.腦脊液鼻漏手術(shù)一次就能成功嗎？多數(shù)患者一次成功，個(gè)別有特殊情況的病人，可能會(huì)修補(bǔ)失敗，需二次手術(shù)。7.腦脊液鼻漏什么時(shí)候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，以免出現(xiàn)顱內(nèi)感染。8.需要住院?jiǎn)?，住幾天？全麻還是局麻？需要住院全麻手術(shù)，入院至出院總共需2周左右。9.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來(lái)臨前。10.住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報(bào)銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時(shí)確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。c.國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段包括銀行在內(nèi)的各行業(yè)均不能保證個(gè)人信息安全不外泄，大家都經(jīng)歷過(guò)。曾有多起不法分子盜竊患者個(gè)人信息和準(zhǔn)備住院的相關(guān)信息施行電信詐騙。請(qǐng)勿輕信任何轉(zhuǎn)賬匯款短信或電話。辦理住院當(dāng)天，在醫(yī)院住院處窗口繳納住院押金。d.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費(fèi)或部分自費(fèi)。可報(bào)銷部分的報(bào)銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報(bào)銷起付線1300元以下不報(bào)銷，超過(guò)起付線按比例報(bào)銷。11.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)保卡，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)保卡辦理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請(qǐng)假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無(wú)免費(fèi)WIFI。12.親友幾點(diǎn)可以探視？中午11點(diǎn)-12點(diǎn)和下午3點(diǎn)-7點(diǎn)為送餐和探視時(shí)間。非探視時(shí)間無(wú)陪住證的親友不能進(jìn)入病房。13.需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護(hù)士長(zhǎng)判斷并發(fā)放陪住證。b.無(wú)陪住證的家屬術(shù)前不能陪床。c.腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后患者需臥床，手術(shù)當(dāng)天開始可發(fā)放陪住證。術(shù)前不需要陪床。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT和頭部MRI，必要時(shí)行腰穿測(cè)定腦脊液壓力。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定能耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌?15.手術(shù)前如何準(zhǔn)備？a.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時(shí)也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會(huì)安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。c.平時(shí)服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號(hào)的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時(shí)需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過(guò)敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？a.手術(shù)時(shí)間1小時(shí)-3小時(shí)。b.手術(shù)前有等候時(shí)間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過(guò)程，前后需大約1小時(shí)，進(jìn)出手術(shù)室總時(shí)間為3小時(shí)-4小時(shí)。18.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作。根據(jù)需要可能會(huì)取頭部或腿部筋膜用于修補(bǔ)，取材處會(huì)有切口和疤痕。b.鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)相對(duì)于神經(jīng)外科開顱修補(bǔ)手術(shù)來(lái)說(shuō)優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后注意事項(xiàng)1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時(shí)可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。b.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護(hù)士。2.術(shù)后需要臥床多長(zhǎng)時(shí)間？5-7天。3.術(shù)后為什么會(huì)鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時(shí)候取出？鼻腔有填塞物，需填塞7-14天。因填塞時(shí)間較長(zhǎng)，需填塞有防腐防感染效果的碘仿紗條，故術(shù)后會(huì)有鼻塞，頭悶不適。部分患者碘仿刺激可引起眼腫，睜眼困難。4.飲食和大小便有和特殊？避免大便干燥，避免用力排便引起顱內(nèi)壓力增高。一般會(huì)給與潤(rùn)腸丸或蘆薈膠囊。若便秘，排便困難，會(huì)給于開塞露軟化通便。5.術(shù)后鼻涕帶血絲會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？1個(gè)月余。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個(gè)逐漸愈合和上皮化的過(guò)程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個(gè)月的時(shí)間，故術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)6.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第7天開始：薄荷油滴鼻，每日3次。b.術(shù)后兩周開始薄荷油滴鼻+鼻腔沖洗，每日2次。7.如何沖洗鼻腔？在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時(shí)，噴嘴角度可上下略有改變。8.術(shù)后鼻腔沖洗多長(zhǎng)時(shí)間？2個(gè)月左右。9.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？出院后10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-4次。2018年03月17日17056
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見(jiàn)。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見(jiàn)。2.以成人多見(jiàn)，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會(huì)從鼻子里流出水來(lái)？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時(shí)破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過(guò)篩板時(shí)易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時(shí)可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時(shí)可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時(shí)，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透?jìng)?，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補(bǔ)不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會(huì)有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶粒^大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識(shí)障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無(wú)腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見(jiàn)于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時(shí)漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動(dòng)性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時(shí)特別是清晨起床后漏液增加，臥位時(shí)漏液減輕或停止，仰臥位時(shí)腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時(shí)劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時(shí)鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或海綿竇動(dòng)靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時(shí)可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見(jiàn)Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時(shí)因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見(jiàn)于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見(jiàn)；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見(jiàn)于火器性顱腦穿透?jìng)?，還可見(jiàn)于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對(duì)診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺(jué)喪失、聽(tīng)力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無(wú)色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時(shí)高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測(cè)缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對(duì)碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，常可見(jiàn)副鼻竇內(nèi)積液或乳突蜂房?jī)?nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過(guò)調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過(guò)其四大臨床特點(diǎn)診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無(wú)菌棉球輕輕填塞，浸潤(rùn)后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動(dòng)作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過(guò)快；同時(shí)需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭(zhēng)議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無(wú)法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過(guò)3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來(lái)自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過(guò)大，經(jīng)硬膜外修補(bǔ)困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過(guò)度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補(bǔ)顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補(bǔ)，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補(bǔ)。5)顱外修補(bǔ)法 ①目前經(jīng)顱外入路修補(bǔ)腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補(bǔ)、長(zhǎng)翼鼻鏡下修補(bǔ)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)效果最為確切。6)手術(shù)注意事項(xiàng) ①無(wú)論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時(shí)使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過(guò)血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補(bǔ)術(shù)失敗的常見(jiàn)原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過(guò)高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時(shí)于重新修補(bǔ)的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日15001
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