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經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥，在李小勇腦脊液科重獲健康

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2020年11月11日

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顱底骨折患者注意事項(xiàng)

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樊慶榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海線上診療科顱腦外傷患者常常伴有顱底骨折，顱底骨折常伴有腦脊液耳漏或鼻漏，由于蛛網(wǎng)膜下隙于外界相通，易發(fā)生顱內(nèi)感染，因此治療和預(yù)防感染尤為重要。治療：1、應(yīng)用抗生素為主。2、患者應(yīng)采取患側(cè)臥位，根據(jù)自覺癥狀適當(dāng)抬高床頭15～30°，防止漏出液體逆流到顱內(nèi)。3、保持鼻腔及外耳道清潔、通暢，嚴(yán)禁私自堵塞和沖洗。定時用生理鹽水棉簽擦洗后放無菌棉球以吸附漏出的腦脊液。腦脊液漏液量大，護(hù)理人員會估計漏出量并記錄，并可調(diào)整頭位加以控制。4、腦脊液鼻漏時，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰及插胃管。嚴(yán)禁摳鼻、擤鼻。

2020年09月10日

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垂體瘤術(shù)后遲發(fā)性腦脊液鼻漏應(yīng)及時修補(bǔ)

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李雪元副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 神經(jīng)外科腦脊液鼻漏是垂體瘤手術(shù)一種常見合并癥，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率在5-10％之間。分類包括術(shù)中出現(xiàn)的即刻腦脊液漏，和手術(shù)一段時間后（3月）出現(xiàn)的遲發(fā)性腦脊液漏。術(shù)后即刻腦脊液漏最為常見，遲發(fā)性腦脊液漏發(fā)生率較低。遲發(fā)性腦脊液漏1. 遲發(fā)性腦脊液漏，一般指術(shù)中未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后一段時間出現(xiàn)； 2. 或者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)合理修補(bǔ)后治愈，之后一段時間再次出現(xiàn)腦脊液漏。為什么需要及時處理1.腦脊液漏易于并發(fā)顱內(nèi)感染，一旦發(fā)生感染，常導(dǎo)致較高致殘、致死率。 2.保守治療，一般很難自愈。 3.目前手術(shù)方案較為成熟，過程微創(chuàng)，治療效果較為理想。如何處理1.經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。 2.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，術(shù)野清晰，常可明確漏口。預(yù)后如何經(jīng)合理治療，大都能治愈。

2020年04月11日

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什么是腦脊液鼻漏？出現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)該如何應(yīng)對？

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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底（顱前、中或后窩）或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外。主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。腦脊液鼻漏的診斷主要依靠癥狀、體征和輔助檢查。癥狀：一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)細(xì)菌性感染，鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)后，少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。出現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)該如何應(yīng)對？1、非手術(shù)治療一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應(yīng)先保守治療，尤其是外傷性腦脊液鼻漏保守治療也應(yīng)貫穿于腦脊液鼻漏治療的始終。療程可根據(jù)病情而定，一般為2～4周左右，期間應(yīng)密切觀察。（1）臥床休息腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高200～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使自然愈合。（2）保證鼻腔潔凈保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，即時擦洗漏出液，避免局部堵塞導(dǎo)致腦脊液，逆流及局部細(xì)菌生長。（3）預(yù)防顱內(nèi)壓增高可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。（4）應(yīng)用抗生素抗生素使用視病情決定用藥時間、周期。由于漏口與顱外相通，腦脊液鼻漏患者有潛在并發(fā)腦膜炎的可能，一般來說，當(dāng)腦脊液鼻漏超過24小時，就有合并腦膜炎的可能，尤其是隱匿性腦脊液鼻漏，可并發(fā)腦膜炎的反復(fù)出現(xiàn)。一旦發(fā)生腦膜炎，應(yīng)給予足量適當(dāng)?shù)目股?，腦脊液鼻漏引起的顱內(nèi)感染以革蘭陰性菌多見，因此臨床以頭孢類抗生素為主。（5）腰大池置管引流對于外傷性腦脊液鼻漏，則可行腰大池引流。。腰大池置管能降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液流出量，有利于腦脊液鼻漏的自行愈合。2、手術(shù)治療（1）內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)1981年Wigand首次成功用纖維蛋白膠經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏，現(xiàn)在該項(xiàng)技術(shù)廣泛開展，顯示出其極大的優(yōu)勢，報道有超過90%的成功率，為耳鼻咽喉科醫(yī)生常用。鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)是治療篩頂竇和蝶竇腦脊液鼻漏的首選術(shù)式，手術(shù)難點(diǎn)是術(shù)中漏口位置的確定，借助鼻內(nèi)鏡仔細(xì)尋找腦脊液鼻漏的來源，然后清除漏口周圍的肉芽組織及壞死組織，充分沖洗術(shù)區(qū)，使用肌肉筋膜等修復(fù)材料，充分鋪蓋漏口，壓迫。（2）經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)手術(shù)該術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，為神經(jīng)外科醫(yī)生常用。其適應(yīng)證：為多發(fā)性骨折廣泛顱腦損傷達(dá)開顱指證者，開顱處理血腫骨折及漏口；高顱壓性腦脊液鼻漏，可導(dǎo)致腦疝致死者；其他方法修補(bǔ)后失敗或復(fù)發(fā)者；顱內(nèi)膿腫形成者；嚴(yán)重的顱底畸形；顱內(nèi)外交通性腫瘤，鼻內(nèi)鏡及顯微鏡下單鼻孔入路顯露困難者，當(dāng)顱底骨質(zhì)缺損或漏口較大時可首選。根據(jù)骨折的不同部位和腦脊液鼻漏漏口位置可選擇額下入路和翼點(diǎn)入路，根據(jù)術(shù)中情況，又可采用硬膜外入路硬膜內(nèi)入路及二者聯(lián)合入路。優(yōu)點(diǎn)是直視下修補(bǔ)漏口，可同時處理其他顱內(nèi)病變；缺點(diǎn)是術(shù)中不易找到漏口，創(chuàng)傷較大，手術(shù)及住院時間較長，嗅覺多受影響?，F(xiàn)普遍采用顯微鏡下開顱修補(bǔ)術(shù)，明顯彌補(bǔ)了過去直視下開顱手術(shù)的不足。（3）顯微鏡下鼻外入路常采用鼻外額竇、篩竇、蝶竇手術(shù)入路，鼻外入路處理額竇的腦脊液鼻漏其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野大，可結(jié)合鼻內(nèi)法進(jìn)行；缺點(diǎn)在于面部容貌受影響。在修補(bǔ)篩頂或蝶竇時中鼻甲常遭破壞，鼻部功能受影響。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在鼻外入路已逐漸被鼻內(nèi)入路取代。（4）顯微鏡下單鼻孔內(nèi)入路運(yùn)用神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡，采用單鼻孔入路，該術(shù)式適應(yīng)于漏口位于篩板、后篩頂及蝶竇頂壁，已相對明確漏口所在部位。其優(yōu)點(diǎn)在于雙手操作方便手術(shù)，手術(shù)野放大清楚，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是直線觀察，手術(shù)視野受限狹窄，額竇及蝶竇側(cè)壁等部位不能觀察。3、術(shù)后治療（1）臥床休息：腦脊液鼻漏患者應(yīng)絕對臥床，以避免加重腦脊液鼻漏。一般采用頭高20～30°半坐位，臥向患側(cè)，腦組織可沉落于漏口，促使愈合。（2）保證鼻腔潔凈：避免局部細(xì)菌生長。（3）預(yù)防顱內(nèi)壓增高：可酌情使用甘露醇、速尿等降低顱內(nèi)壓，防止感冒，保持大便通暢，給予通便藥物以避免便秘，不宜行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動作。（4）術(shù)后應(yīng)用抗生素。

2020年01月19日

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低顱壓患者在脊髓腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)后應(yīng)該注意什么？

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何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院疼痛科針對”低顱壓綜合癥“的脊髓腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)后，特別是1-4個月需要注意（具體注意情況和手術(shù)醫(yī)生溝通）避免之前可能存在的誘發(fā)因素（如，劇烈運(yùn)動、頸部按摩、瑜伽等）避免負(fù)重、抬重物，特別要避免摔倒及頭部磕碰（對于有合并顱內(nèi)出血的患者尤為至關(guān)重要）避免身體（脊柱）過度、快速彎曲，特別是手術(shù)部位脊椎骨避免咳嗽、噴嚏等或減輕其影響，如咳嗽噴嚏不要用手捂住口鼻保持大便通暢，避免便秘等避免劇烈運(yùn)動，如競技性比賽等謹(jǐn)慎駕駛車輛、盡量避免公共交通等其它特別囑咐事宜，根據(jù)特殊病情和具體手術(shù)方式，由手術(shù)醫(yī)生具體告知

2019年11月27日

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腦脊液鼻漏怎么治療，能自愈嗎

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陳俊主治醫(yī)師 武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科

2019年08月19日

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外傷性腦脊液鼻漏是怎么回事？所有的腦脊液鼻漏都必須手術(shù)治

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王勇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院神經(jīng)外科外傷性腦脊液鼻漏是怎么回事？所有的腦脊液鼻漏都必須手術(shù)治療嗎？什么樣的腦脊液鼻漏最終需要外科干預(yù)？外傷性腦脊液漏是由于開放性顱腦損傷所致。顱底部腦脊液漏可分為鼻漏、耳漏、眼漏三種，鼻漏最多見，這里著重介紹。.鼻漏多由于額竇后壁、篩板骨折、骨折引起，少數(shù)由于蝶竇骨折引起。偶有巖骨骨折，鼓膜未破，腦脊液經(jīng)耳咽管流入鼻腔。腦脊液鼻漏多于傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)月才出現(xiàn)，個別情況下漏液早期可自行愈合，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)出現(xiàn)。某些患者于特定體位方出現(xiàn)漏液，如低頭、打噴嚏。急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉(zhuǎn)為清亮水樣。門診見過很多急性期患者非常恐慌，急于尋求快速外科治療手段。而一些遲發(fā)鼻漏患者常認(rèn)為只是流鼻涕而未加重視，直到反復(fù)發(fā)燒等癥狀出現(xiàn)才來就診。因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈。所以出現(xiàn)鼻漏不要擔(dān)心，遵醫(yī)囑先采取保守治療方案：1取頭高30°臥向患側(cè)，促進(jìn)愈合；2鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應(yīng)清潔鼻腔或耳道；3盡量減少用力咳嗽，擤鼻涕；4保持大便通暢；5適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用脫水藥物；6必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。僅在下列情況下才需要外科手術(shù)干預(yù)，約占腦脊液鼻漏患者總體的5%(1)腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈；(2)反復(fù)的腦膜炎發(fā)作者；(3)遲發(fā)性腦脊液漏或復(fù)發(fā)者；(5)張力性氣顱。手術(shù)方案有經(jīng)鼻修補(bǔ)，開顱修補(bǔ)，及二者聯(lián)合方案。主要根據(jù)漏口解剖位置選擇手術(shù)入路，所以對于漏口位置的確定是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。術(shù)前的核磁及薄層CT 僅僅起到提示作用，很多漏口實(shí)在手術(shù)過程中確認(rèn)的。我們的方案術(shù)前進(jìn)行 3D -SPGR 核磁掃描加顱底薄層CT重建，初步確認(rèn)漏口。先行經(jīng)鼻探查大致確認(rèn)漏口位置，如經(jīng)鼻修補(bǔ)可行則一起進(jìn)行經(jīng)鼻修補(bǔ)嘗試。若鼻漏漏口經(jīng)鼻無法夠及，再進(jìn)行經(jīng)顱手術(shù)探查，術(shù)后再次經(jīng)鼻確認(rèn)修補(bǔ)確實(shí)與否?？偨Y(jié)，鼻漏修補(bǔ)手術(shù)是探查手術(shù)，經(jīng)常一次手術(shù)無法封堵所有漏口，手術(shù)目的是將主要漏口進(jìn)行修補(bǔ)，減少腦脊液漏，促進(jìn)其他小漏口自愈。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦脊液鼻漏治療協(xié)作組中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王勇教授2004-2009年在日本攻讀博士學(xué)位期間，首次接觸電子腦室鏡手術(shù)，對于腦脊液電影分析腦積液循環(huán)做了深入研究。2012年跟隨王義寶教授開展顱內(nèi)鏡手術(shù)，分管腦脊液鼻漏修補(bǔ)，2014年赴德國瑞士參加“神經(jīng)內(nèi)鏡大師班”進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2015年取得蛇牌學(xué)院特聘講師證書。2016年率先開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓治療外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)， 2017年繼續(xù)開展電子腦室鏡微創(chuàng)治療腦室腦池系統(tǒng)疾病手術(shù)。臨床主要承擔(dān)外傷性視神經(jīng)管減壓手術(shù)，外傷性面癱面神經(jīng)管減壓手術(shù)，電子內(nèi)鏡下的腦室腦池相關(guān)疾病微創(chuàng)治療（三腦室造瘺治療腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫開窗術(shù)治療先天后天蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室鏡下分流管系統(tǒng)腦室端堵塞梳理再通/位置調(diào)整、重癥腦室內(nèi)感染的腦室盥洗、炎癥感染導(dǎo)致的孤立腦室開通、中腦導(dǎo)水管重建、室間孔區(qū)膠樣囊腫切除、四疊體區(qū)腫瘤活檢），外傷性腦脊液鼻漏的經(jīng)鼻\經(jīng)顱修補(bǔ), 經(jīng)過多年積累，復(fù)雜及復(fù)發(fā)腦脊液鼻漏修補(bǔ) 20余例，微創(chuàng)腦室鏡年手術(shù)例數(shù)30余例，經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)年40例，穩(wěn)居?xùn)|北地區(qū)首位；核心成員李志鵬主治醫(yī)生目前主要負(fù)責(zé)內(nèi)鏡下MVD手術(shù)和經(jīng)顱內(nèi)鏡手術(shù)及輔助。王勇教授2017-2018連續(xù)2年參加全國神經(jīng)外科年會、全國神經(jīng)內(nèi)鏡大會、全球華人神經(jīng)外科大會發(fā)言交流多次，全部內(nèi)容都為神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。

2019年01月06日

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顱內(nèi)低壓脊髓腦脊液漏微創(chuàng)修補(bǔ)手術(shù)的意義

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何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院疼痛科脊髓腦脊液漏微創(chuàng)修補(bǔ)手術(shù)是針對各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)低壓腦脊液漏，特別是自發(fā)性脊髓腦脊液漏的一種重要的治療手段，操作安全的“靶向影像定位腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)”能夠減少或阻止腦脊液進(jìn)一步向硬膜外腔漏出，提升硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔的壓力，恢復(fù)硬膜外腔及蛛網(wǎng)膜下腔之間的正常壓力梯度，緩解或阻止顱腦硬膜下的出血和血腫形成，減輕腦組織的下沉，阻止腦疝的發(fā)生，緩解腦脊液漏顱神經(jīng)的移位和受牽拉導(dǎo)致的聽覺和視覺障礙，如早期實(shí)施安全有效的腦脊液漏修補(bǔ)手術(shù)，能夠顯著降低顱內(nèi)低壓脊髓腦脊液漏的復(fù)發(fā)率，全面促進(jìn)顱內(nèi)低壓腦脊液漏患者快速康復(fù)。

2018年11月19日

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腦脊液漏的手術(shù)治療

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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)顱入路雖然CSF鼻漏最初是在17世紀(jì)被描述的，但直到1926年，Dandy報告了第一次成功的使用了雙額開顱手術(shù)和一個闊筋膜移植修復(fù)修復(fù)方法。使用這種方法，可以是通過經(jīng)額開顱術(shù)暴露篩板區(qū)域和篩骨的頂部。一個擴(kuò)大顱骨切開術(shù)和顱底開放需要暴露蝶竇缺損。顱切開術(shù)后，大腦被牽拉，識別缺損的部位。多種組織可用于修復(fù)，包括筋膜移植，肌肉，帶蒂的帽狀腱膜或前顱皮瓣。組織密封劑，如纖維蛋白膠，可用于固定移植物的位置; 然而，這只會持續(xù)幾個星期，引導(dǎo)作者更喜歡將硬膜遠(yuǎn)端縫合到缺損部位，這更安全地將移植物固定住。報道的成功率有所不同;然而，報告的復(fù)發(fā)率高達(dá)27%。這種方法提供對缺損的直接觀察，并允許修復(fù)多個缺損點(diǎn)，是顯而易見的優(yōu)勢。然而，高失敗率，顱骨切開術(shù)腦牽拉的并發(fā)癥(包括潛在的血腫、癲癇和嗅覺喪失)。目前，在大多數(shù)情況下，顱外技術(shù)是首選。這些技術(shù)主要用于需要開顱手術(shù)和暴露顱底的相關(guān)顱內(nèi)病變的治療。顱外入路第一個顱外方法是在1948年的Dohlman使用的。他利用一個鼻眼眶切口修復(fù)腦脊液漏。然后切開副鼻竇，通過外切口進(jìn)入顱底缺損。該缺陷是通過組織移植直接確定和修復(fù)的。成功率的范圍從86%到97%。這種方法的好處包括，提高成功率，降低并發(fā)癥，包括避免嗅覺喪失和腦組織牽拉。改善了額竇后壁的暴露，腭篩隱窩，篩骨板，后篩竇，蝶竇和蝶竇旁區(qū)。缺點(diǎn)包括面部瘢痕，面部麻木，眼眶損傷，和相對困難的解剖。另外，額部側(cè)方不能被暴露。經(jīng)鼻入路在1952年，Hirsch報告了成功通過經(jīng)鼻入路修補(bǔ)雙蝶竇CSF漏。1964年,Vrabec和Hallberg使用這種方法修復(fù)了一個板缺陷。為了改進(jìn)可視化，Lehrer和Deutsch39使用顯微鏡;然而,暴露蝶竇的側(cè)壁和上壁還是受到限制。這種方法固有的風(fēng)險是面部麻木和隔膜穿孔。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的出現(xiàn)，這種方法很少在被使用。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路自從1981年Wigand首次描述，內(nèi)窺鏡技術(shù)已經(jīng)成為修復(fù)顱底缺陷的首選方法。這個最初的報告描述了鼻竇手術(shù)中遇到缺損的修復(fù)。1989年第一次報告描述了應(yīng)用硬鼻內(nèi)窺鏡檢查腦脊液鼻漏的修復(fù)，Mattox 和 Kennedy隨后對一系列的患者進(jìn)行了治療。在顱底缺損的識別和定位后，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)用于暴露缺損點(diǎn)。這種方法提供了對篩板、篩板和蝶竇部位的充分暴露。暴露蝶竇的側(cè)方是非常必要的，內(nèi)鏡下可以進(jìn)行翼突上頜空間的手術(shù)。暴露額竇后的部分可能需要成骨瓣或簡單的環(huán)鉆。如果需要,鞘內(nèi)熒光素可用于鑒定顱底缺損。如果伴隨腦膜膨出則需要雙極電凝。粘附在硬膜上的黏膜必須被去除。黏膜周圍的顱骨基部缺損被切除大約半公分，這是至關(guān)重要的。這兩種方法都能刺激骨生成(使缺陷周圍的骨頭變厚)并改善修補(bǔ)瓣的連接。根據(jù)術(shù)前定位，決定可作修補(bǔ)材料的類型。選擇修補(bǔ)材料是一段時間以來爭論的焦點(diǎn);然而,根據(jù)最近的一項(xiàng)薈萃分析，移植材料并不影響成功。只要使用正確的手術(shù)技術(shù)就可以。移植物的選擇包括顳肌筋膜，闊筋膜，肌肉，黏膜移植(有或無骨)，自體脂肪，游離軟骨移植(來自鼻中隔或耳廓)和游離骨移植(從鼻中隔，顱蓋，或髂骨)。對于小缺陷，游離黏膜或游離的筋膜移植可以被以重疊的方式放置。修補(bǔ)時應(yīng)當(dāng)過度的覆蓋，開始于術(shù)后的最初幾天粘膜瓣會縮小20%。較大缺損時，為了防止腦膜膨出，通常用骨作為襯底，再將筋膜或黏膜移植作為一種覆蓋層，形成水密密封。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，這是通常沒有必要。對于顱底較大的缺損，使用帶血管蒂的黏膜瓣。一般來說，我們通常放置一種硬的人工硬膜，接著是粘膜修補(bǔ)小缺陷或有血管蒂的粘膜瓣修補(bǔ)更大的缺陷。移植后填充一個密封劑(如纖維蛋白膠)用來固定修補(bǔ)材料。可吸收的鼻腔填充物(凝膠泡沫)通常直接放在粘膜表面使移植物獲得額外的支持，之后放置不可吸收的填充物進(jìn)一步支持和止血。填充常在5到7天被移走，應(yīng)使用抗葡萄球菌的抗生素。術(shù)后病人應(yīng)采取保守措施(如前所述)。在污染手術(shù)區(qū)域操作時，大多數(shù)外科醫(yī)生選擇使用圍手術(shù)期抗生素?？股貞?yīng)當(dāng)選擇良好的腦脊液滲透(如頭孢曲松)的。在使用不可吸收的鼻腔填充物時，應(yīng)在術(shù)后給予至少是一種抗葡萄球菌的抗生素。術(shù)后應(yīng)當(dāng)給予24小時的檢測，注意腦出血及腦組織水腫。如果術(shù)前或術(shù)中放置了腰大池引流，要注意放慢引流速度，并進(jìn)行管理。在去除鼻腔填塞后，鼻內(nèi)窺鏡檢查清除任何結(jié)痂并探查手術(shù)部位。在清創(chuàng)過程中應(yīng)注意不要破壞移植物。術(shù)后大約6周內(nèi)，患者應(yīng)避免劇烈活動或緊張。內(nèi)視鏡技術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，包括極好的對缺損的暴露和鑒別，以及移植物的放置。報道結(jié)果很好，初初次成功率為90%，二次手術(shù)成功率為96%。這種方法耐受性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，但存在出血、感染和移植失敗的風(fēng)險。手術(shù)源性缺損功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的缺損通常小于5mm，且易于操作。使用嵌骨，覆蓋筋膜，或游離黏膜移植都可以進(jìn)行修補(bǔ)。然而，在過去的幾年里，內(nèi)鏡下腫瘤切除的進(jìn)展，導(dǎo)致了更大的硬膜缺陷，并有必要開發(fā)新的血管化技術(shù)重建顱底。盡管無血供大面積顱底缺損的分層重建技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。但是它們常常導(dǎo)致腦脊液泄漏的發(fā)生率高，并有腦膜炎的風(fēng)險。在過去的十年中，使用血管化帶蒂黏膜瓣是顱底重建的最重要的進(jìn)展。帶蒂的鼻中隔皮瓣已成為重建的主要模式，在廣泛的內(nèi)鏡下顱底切除術(shù)后，廣泛的內(nèi)窺鏡下顱底重建后減少CSF泄漏比率已經(jīng)報道。這種基于鼻中隔后動脈的粘膜瓣在內(nèi)鏡下制作，正確方法獲得的粘膜瓣可以向后、上、下及側(cè)方旋轉(zhuǎn)。這個瓣大到足以蓋住從額竇延伸到蝶鞍和從一側(cè)眶到另一側(cè)眶的的硬膜缺陷。這個皮瓣可以在兒科14歲以上的患者中成功使用，但建議年輕患者慎用。在10歲以下的病人中，由于長度不足這種方式不是一個可行的選擇。在內(nèi)窺鏡下顱底重建后，通常很難評估修復(fù)的完整性。帶血管蒂的皮瓣具有獨(dú)特的外觀。(黏膜增強(qiáng))MRI，可引起腫瘤后的一些混淆。由于不熟悉這一現(xiàn)象的放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生可能會混淆殘余腫瘤和皮瓣，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的移植材料(脂肪，外植的肌肉，和合成材料)不會強(qiáng)化。然而，訓(xùn)練有素的醫(yī)生可以通過MRI了解顱底修復(fù)的完整性。當(dāng)鼻中隔皮瓣不能使用，一個前顱的皮瓣可以通過微創(chuàng)技術(shù)獲得。其他血管蒂皮瓣可用于鼻內(nèi)顱底重建，包括中、下鼻甲皮瓣，顳頂筋膜瓣和腭瓣。

2018年03月27日

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腦脊液漏的保守治療

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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院神經(jīng)外科一般治療一旦CSF漏被確診和定位，最優(yōu)的管理決策取決于多種因素。雖然在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療CSF漏以耳鼻喉科醫(yī)生為主，但是從顱腦創(chuàng)傷的角度考慮，特別是如果懷疑腦膜炎時，神經(jīng)外科醫(yī)生任然是治療的主要力量。保守治療包括嚴(yán)格臥床休息和抬高頭至少30°。此外，應(yīng)建議病人不要咳嗽，打噴嚏，擤鼻涕，緊張。建議使用大便軟化劑，以及抗嘔吐藥物，以避免惡心嘔吐，應(yīng)用止咳藥物并且控制血壓。這些措施的目標(biāo)是減少活性流泄漏，減少CSF壓力，使瘺口自行愈合，避免手術(shù)干預(yù)。在一81例外傷性腦脊液漏的報告中，三天保守治療的總終止率為39.5%。CSF漏的保守治愈率，涉及顳骨源的是60%，而前顱骨基底缺損只有26.4%。如果保守的管理時間延長到7天，治愈率就會提高到85%。而治愈后復(fù)發(fā)的腦脊液漏再次愈合率，顳骨源性也明顯高于前顱凹底。造成這種差異的主要原因可能是顱骨基底骨和硬腦膜結(jié)構(gòu)的解剖差異 (例如，前顱底的薄骨更容易引起明顯的硬膜撕裂)。腦脊液引流如果有保守治療的漏洞存在，CSF引流(多數(shù)通常用腰大池引流，但偶爾會有一系列的腰椎穿刺)。腰大池引流是被動的裝備，但它們需要主動管理，如CSF細(xì)胞計數(shù)，蛋白質(zhì)和葡萄糖的測量，和培養(yǎng)應(yīng)該被執(zhí)行用于監(jiān)測腦膜炎，特別是如果有系統(tǒng)癥狀。平均引流速度約為每小時10毫升。最優(yōu)引流降低了腦脊液壓力減壓泄漏;然而，如果引流過于嚴(yán)重，嚴(yán)重頭痛和顱內(nèi)積液顱內(nèi)集氣。此外，還增加了腦膜炎的風(fēng)險。其好處是， CSF引流使保守措施成功率提高到70%到90%，平均排水時間為6.5天。這種療法的另一個好處是它可以在床邊進(jìn)行。腰大池引流也可用作輔助治療，以增加手術(shù)后的成功率。抗生素問題在創(chuàng)傷性腦脊液泄漏中，預(yù)防性的抗生素能預(yù)防腦膜炎嗎? 細(xì)菌性腦膜炎是腦脊液漏患者發(fā)病和死亡的主要原因，使用抗生素預(yù)防是一個合理的建議。然而，這個提法存在巨大爭議。主要關(guān)注的是CSF泄漏存在從受污染的鼻腔到顱內(nèi)空間的直接感染途徑。然而，不合理的抗生素使用有可能使微生物選擇耐藥。在創(chuàng)傷后腦脊液漏患者中報告的腦膜炎發(fā)生率從2%到50%不等，10%是普遍接受的比率。爭論的主要原因是兩項(xiàng)相隔1年的獨(dú)立薈萃分析。1997年，Brodie發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，表明在外傷性腦脊液漏患者預(yù)防性抗生素治療中，腦膜炎發(fā)病率有顯著的降低。Villalobos和同事于1998年發(fā)表的60篇文章得出了顱底骨折后的預(yù)防性抗生素不能降低腦膜炎的發(fā)生率的結(jié)論。然而，對這些分析的批評指出，這兩項(xiàng)研究都沒有包括對文獻(xiàn)的廣泛回顧，結(jié)論主要基于回顧性和觀察性研究。此外，有人提出，Brodie的分析遺漏了其中最大的一個關(guān)于此問題的案例系列分析。最近，一個Cochrane數(shù)據(jù)庫為解決這些缺陷而進(jìn)行審查。該分析包括了來自4個國家的208名患者隨機(jī)對照試驗(yàn)和另外2168名患者來自17個非隨機(jī)對照試驗(yàn)。分析得出的結(jié)論是，證據(jù)不支持使用預(yù)防性抗生素可以降低顱骨骨折或顱底骨折伴腦脊液漏患者的腦膜炎風(fēng)險。分析的隨機(jī)與非隨機(jī)對照試驗(yàn)沒有顯示出預(yù)防性抗生素應(yīng)用于有活性腦脊液漏的患者療效或副作用。因此，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明預(yù)防性抗生素并不能降低腦膜炎的風(fēng)險。應(yīng)說明抗生素用于腦脊液漏修復(fù)圍手術(shù)期，在某些情況下(如活性細(xì)菌性鼻竇炎嚴(yán)重污染的呼吸道感染導(dǎo)致顱內(nèi)腔內(nèi)的感染)使用抗生素是合理的。治療流程對創(chuàng)傷性腦脊液漏的手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)癥包括保守措施的失敗，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)或顱底手術(shù)中發(fā)現(xiàn)CSF漏，大的顱底缺陷不太可能以保守的措施(特別是與肺炎鏈球菌相關(guān)的)或需要相關(guān)的外科手術(shù)的適應(yīng)癥來治愈解決其他顱內(nèi)病變。必須認(rèn)識到由于受傷的機(jī)制不同，單一的策略，不可能指導(dǎo)每個病人的治療。根據(jù)病人的受傷機(jī)制和情況，我們提出了以下的評判標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)治療。當(dāng)病人出現(xiàn)非外科外傷性腦脊液漏時，應(yīng)發(fā)送液體立即進(jìn)行β2-transferrin測試(在一些機(jī)構(gòu)中，這是一種外送測試。并且可能需要幾天才能收到結(jié)果)。如果陽性,保守措施應(yīng)該迅速啟動并執(zhí)行高分辨率的CT掃描定位顱底缺損。如果需要可以進(jìn)行MR腦池造影以獲得更多的信息。如果損傷部位存在于顱底，保守治療三天。如果泄漏持續(xù)存在，應(yīng)該考慮CSF引流或內(nèi)窺鏡修補(bǔ)。如果啟用了CSF引流而且泄漏沒有停止，修復(fù)(最好是內(nèi)鏡)應(yīng)該在CSF漏出現(xiàn)的第7天進(jìn)行。如果腦脊液漏起源于顳骨，保守的措施應(yīng)該持續(xù)5到7天，然后是CSF引流7天，因?yàn)檫@樣漏口更有可能自發(fā)地閉合，不太可能導(dǎo)致腦膜炎。這些缺陷的進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)不能在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，對這些缺陷進(jìn)行外科修復(fù)非常困難，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。如果腦脊液漏持續(xù)兩周，需要考慮手術(shù)修補(bǔ)。本文系鄭佳平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2018年03月27日

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