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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的個體化差異及醫(yī)生的個人習(xí)慣。各位醫(yī)生對個體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，僅用于指導(dǎo)本人門診擬收住院手術(shù)患者，涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請遵循您的主診醫(yī)生診療方案，勿細究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請注明來源，謝謝！——2018.3.151.腦脊液鼻漏的原因？常見原因有外傷，手術(shù)并發(fā)癥，先天性，慢性高顱壓，慢性咳嗽，空泡蝶鞍等。2.腦脊液鼻漏有何癥狀？a.單側(cè)鼻腔流清亮液體，低頭時增多。b.平臥時有液體倒流至口腔，味咸。c.沒有呼吸道感染卻有頻發(fā)的咳嗽。d.顱內(nèi)感染時出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。3.腦脊液漏和鼻炎流鼻涕有何區(qū)別？a.腦脊液漏多為單鼻孔流清亮液體，過敏性鼻炎雖然也是流清涕，但過敏癥狀較明顯，如眼鼻癢，打噴嚏，且多為雙鼻有癥狀。而其他的鼻炎鼻竇炎多為粘涕，或膿涕。b.鼻竇黏膜下囊腫破裂時也可流出清亮液體，但多為淡黃色，而且很久才會出現(xiàn)一次。腦脊液鼻漏則幾乎每日都可出現(xiàn)。4.如何判斷是否有腦脊液鼻漏？a.分泌物檢測含糖量；b.CT檢查有無顱底骨質(zhì)缺損；c.內(nèi)鏡檢查；一般前三個方法最常用。d.不易判斷時可進一步行MRI水成像，腦池造影或熒光顯像。5.腦脊液鼻漏如何治療？a.外傷性腦脊液鼻漏可使用抗生素并觀察，部分患者可自愈。b.多數(shù)需手術(shù)修補。c.反復(fù)腦脊液鼻漏修補失敗的患者或者慢性高顱壓患者，可能需聯(lián)合神經(jīng)外科行腰穿引流或腦室腹腔分流手術(shù)。d.有顱內(nèi)感染需積極控制感染。6.腦脊液鼻漏手術(shù)一次就能成功嗎？多數(shù)患者一次成功，個別有特殊情況的病人，可能會修補失敗，需二次手術(shù)。7.腦脊液鼻漏什么時候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，以免出現(xiàn)顱內(nèi)感染。8.需要住院嗎，住幾天？全麻還是局麻？需要住院全麻手術(shù)，入院至出院總共需2周左右。9.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。10.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.國內(nèi)現(xiàn)階段包括銀行在內(nèi)的各行業(yè)均不能保證個人信息安全不外泄，大家都經(jīng)歷過。曾有多起不法分子盜竊患者個人信息和準備住院的相關(guān)信息施行電信詐騙。請勿輕信任何轉(zhuǎn)賬匯款短信或電話。辦理住院當天，在醫(yī)院住院處窗口繳納住院押金。d.隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費。可報銷部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。11.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)保卡辦理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無免費WIFI。12.親友幾點可以探視？中午11點-12點和下午3點-7點為送餐和探視時間。非探視時間無陪住證的親友不能進入病房。13.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護士長判斷并發(fā)放陪住證。b.無陪住證的家屬術(shù)前不能陪床。c.腦脊液鼻漏修補術(shù)后患者需臥床，手術(shù)當天開始可發(fā)放陪住證。術(shù)前不需要陪床。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT和頭部MRI，必要時行腰穿測定腦脊液壓力。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌?15.手術(shù)前如何準備？a.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.手術(shù)需要多長時間？a.手術(shù)時間1小時-3小時。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術(shù)室總時間為3小時-4小時。18.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作。根據(jù)需要可能會取頭部或腿部筋膜用于修補，取材處會有切口和疤痕。b.鼻內(nèi)鏡下修補相對于神經(jīng)外科開顱修補手術(shù)來說優(yōu)勢明顯。術(shù)后注意事項1.手術(shù)當天如何陪護？a.手術(shù)當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。b.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護士。2.術(shù)后需要臥床多長時間？5-7天。3.術(shù)后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？鼻腔有填塞物，需填塞7-14天。因填塞時間較長，需填塞有防腐防感染效果的碘仿紗條，故術(shù)后會有鼻塞，頭悶不適。部分患者碘仿刺激可引起眼腫，睜眼困難。4.飲食和大小便有和特殊？避免大便干燥，避免用力排便引起顱內(nèi)壓力增高。一般會給與潤腸丸或蘆薈膠囊。若便秘，排便困難，會給于開塞露軟化通便。5.術(shù)后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月余。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個月的時間，故術(shù)后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)6.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第7天開始：薄荷油滴鼻，每日3次。b.術(shù)后兩周開始薄荷油滴鼻+鼻腔沖洗，每日2次。7.如何沖洗鼻腔？在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。8.術(shù)后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。9.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？出院后10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-4次。2018年03月17日
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)內(nèi)鏡具有高清照明，廣角視野等特點，這使得神經(jīng)外科醫(yī)生更加激進的最大限度切除腫瘤，腦脊液漏的發(fā)生率也隨之增加，從而限制了神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底外科的進一步發(fā)展。如何有效處理腦脊液漏的發(fā)生，仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的一大難題。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)是當前最常見的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，如何有效處理垂體瘤術(shù)中術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生，減少患者痛苦，縮短住院時間，減少住院費用，仍然是醫(yī)生比較關(guān)心的問題。近年來，多種修補技術(shù)及材料應(yīng)運而生，包括生物合成材料（人工硬膜、明膠海綿、骨代替材料等）、自體游離組織移植物（骨片、肌肉、脂肪、筋膜等）及帶蒂粘膜瓣（鼻中隔粘膜瓣、中、下鼻甲及鼻底粘膜瓣，硬腭黏骨膜瓣等），單獨或者結(jié)合使用，使得腦脊液漏發(fā)病率大大降低。顱底重建材料中還包括水密性閉合的黏合劑，目前臨床應(yīng)用最廣泛的是生物蛋白膠，其由來自豬血的纖維蛋白原、凝血酶、第XIII因子、鈣離子及附件組成，可以降解吸收。2006年，Hadad等首次報道了帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣修補術(shù)，使得腦脊液漏發(fā)生率從33%降到5%以下。腦脊液漏修補的成功與否與漏口缺損位置、大小、術(shù)中腦脊液漏流量（速）、是否行放射治療及修補經(jīng)驗有關(guān)。術(shù)中處理：①沒有腦脊液漏：人工硬膜/明膠海綿+生物蛋白膠；②低流量（速）腦脊液漏，應(yīng)用多層游離移植物和生物合成材料進行修補，其效果與是否應(yīng)用帶血管蒂粘膜瓣無差異。例如，人工硬膜+生物蛋白膠多層修補；脂肪+人工硬膜+生物蛋白膠多層修補。③對于高流量腦脊液漏：脂肪+闊筋膜+人工硬膜+生物蛋白膠多層修補；脂肪+闊筋膜+人工硬膜+生物蛋白膠+帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣多層修補更能降低漏的發(fā)生率。術(shù)后處理：①沒有腦脊液漏的患者術(shù)后可早期下床活動；②低流量腦脊液漏患者術(shù)后去枕平臥3-5天后，坐立檢測是否有腦脊液漏；③高流量腦脊液漏患者術(shù)后可根據(jù)情況早期放置腰大池引流，或者術(shù)后先平臥5-7天，坐立檢測是否有腦脊液漏；④無論何種情況，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏都應(yīng)該去枕平臥，高流量腦脊液漏放置腰大池引流，適當應(yīng)用抗生素、通便藥物，做好患者思想工作和護理工作，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。7-10天后腦脊液漏有效控制，患者可出院，平臥休息為主1個月；如果仍有腦脊液漏且流量較大，需要早期行手術(shù)修補。⑤至于術(shù)中是否需要放置腰大池引流，目前尚無定論。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液漏修補成功率與是否術(shù)中放置腰大池引流無關(guān)，且其并發(fā)癥明顯高于術(shù)后腦脊液漏后放置腰大池引流。目前較為統(tǒng)一的觀點認為，對于術(shù)后發(fā)生持續(xù)腦脊液漏患者，腰大池引流可發(fā)揮重要作用。本文系高陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月13日12345
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見。2.以成人多見，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會從鼻子里流出水來？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時可有腦脊液鼻漏；當骨折累及中耳鼓室蓋時可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶粒^大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時漸漸出現(xiàn)的紫藍色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加，臥位時漏液減輕或停止，仰臥位時腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，常可見副鼻竇內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進入顱內(nèi)的風(fēng)險，可能增加感染機會，應(yīng)謹慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補法-腦脊液鼻漏修補術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大，經(jīng)硬膜外修補困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補法-腦脊液耳漏修補術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進行修補。5)顱外修補法 ①目前經(jīng)顱外入路修補腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補、長翼鼻鏡下修補和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補效果最為確切。6)手術(shù)注意事項 ①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補術(shù)失敗的常見原因 ①漏口位置判斷不準確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補材料選擇不當或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時于重新修補的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日14961
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文天林主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 隨著老齡化到來以及人們社會活動的增多，脊柱疾病，包括頸椎病、胸椎管狹窄、腰椎滑脫癥，腰椎間盤突出癥等的發(fā)病率正在逐年增加，而為了更好的生活質(zhì)量，手術(shù)對這些疾病的治療效果逐漸得到更多患者的肯定。雖然因為脊柱解剖特點的原因，脊柱手術(shù)在理論上有一定風(fēng)險，但是對于一個成熟的脊柱外科醫(yī)生來說，脊柱手術(shù)是安全的有效的。雖然偶爾也會有一些并發(fā)癥比如切口感染、腦脊液漏等，但經(jīng)過妥善處理以后都能獲得很好的療效，同時不留后遺癥。下面簡單介紹一下腦脊液、腦脊液漏、脊柱手術(shù)后腦脊液漏的處理。腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，少量由室管膜上皮和毛細血管產(chǎn)生。人的大腦和脊髓是相連的，叫中樞神經(jīng)系統(tǒng)，被一個具有韌性的纖維結(jié)締組織形成的袋狀物（醫(yī)學(xué)解剖學(xué)名字叫硬膜，包腦子的叫硬腦膜，包脊髓的叫硬脊膜）包裹起來，固定在顱骨和脊柱里面，顱骨和脊柱對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到硬性保護作用。在硬膜和大腦及脊髓之間，有一些水一樣的物質(zhì)，使大腦和脊髓浸泡在里面。這些水一樣的物質(zhì)就叫做腦脊液， 含多種濃度不等的無機離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細胞，pH為7.4，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液循環(huán)腦脊液總量成人平均約150ml。 主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，少量由室管膜上皮和毛細血管產(chǎn)生。處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中，也就是邊產(chǎn)生、邊吸收，維持動態(tài)平衡，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供保護，把中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的代謝垃圾送走，運來一些養(yǎng)分，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。這個過程叫做腦脊液循環(huán)：左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液→經(jīng)室間孔→第三腦室；與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一起→經(jīng)中腦水管→第四腦室；再匯入第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液→經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。具體來說，腦脊液的作用如下：1.保護腦和脊髓免受外界振蕩損傷；2.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；3.參與腦和脊髓的代謝；4.維持正常pH。如果孩子出生后，脊柱發(fā)育有缺陷，骨性結(jié)構(gòu)對脊髓保護作用明顯減弱，會出現(xiàn)先天性脊膜膨出，孩子的骶尾部會出現(xiàn)一個明顯的軟性包塊，如果皮膚和脊膜破裂就會出現(xiàn)腦脊液外漏，這種情況相對少見。但顱腦手術(shù)，頸椎、胸椎、腰骶椎部位的手術(shù)，導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)缺失，或硬膜破損又未做特殊處理的話，就會出現(xiàn)相應(yīng)部位腦脊液漏，這種情況容易發(fā)生切口不愈合、椎管內(nèi)、顱內(nèi)感染，處理不當也會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染化膿的嚴重后果，需要引起重視。對于腦脊液漏的基本情況及處理，我的經(jīng)驗和意見如下，供參考。1. 腦脊液漏在脊柱外科手術(shù)后比較常見，有時難以避免，但一般不會有大問題，不用過份擔(dān)心。2.如果沒有腦脊液從切口流出來，可以適當延長引流管置放時間，因為持續(xù)引流可以減輕切口內(nèi)壓力，等切口有一些愈合之后再拔。3. 如果有切口漏，最好在局麻下加縫幾針。4. 可以適當讓患者俯臥幾天，但有人會感覺不舒服。5.超過一周依然有明顯滲出，或一周內(nèi)滲出多，需要進手術(shù)室全麻下清創(chuàng)嚴密縫合，可以不放置引流管。6. 如果病人有持續(xù)頭痛，可能是低顱壓導(dǎo)致的，需要抬高床尾，增加顱內(nèi)腦脊液，減輕切口區(qū)腦脊液壓力。7. 適當增加補液量。8.嚴格無菌換藥，延長抗生素使用時間，預(yù)防繼發(fā)感染，后果比較嚴重，可能引起椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染。9. 最容易出現(xiàn)腦脊液漏的脊柱疾病主要有：頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎后縱韌帶骨化癥或黃韌帶骨化癥，腰椎管狹窄癥等，以腰椎管狹窄癥最常見。大多數(shù)術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，可以及時處理，少部分術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引流量多，才考慮腦脊液漏。10. 預(yù)防腦脊液漏有一定技術(shù)，比如盡量不撕破硬脊膜，萬一破了盡量修補，嚴密縫合切口，引流管處要預(yù)留拔管后的打結(jié)線，拔管后要輕揉引流口加速其關(guān)閉，等等。11. 脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以減少腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。文天林，男，解放軍陸軍總醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)（University of British Columbia）布魯森脊柱脊髓中心（Bluson Spinal Cord Centre）留學(xué)歸國人員，美國雙子城脊柱中心（Twin Cities Spine Centre）、美國托馬斯杰佛森大學(xué)醫(yī)院（Thomas Jefferson University Hospital）神經(jīng)外科脊柱組、美國亞利桑那州脊柱微創(chuàng)外科研究所（Arizona Institute for Minimally Invasive Spine Care）訪問學(xué)者。北京醫(yī)學(xué)會脊柱分會微創(chuàng)學(xué)組委員，中國老年學(xué)學(xué)會衰老與抗衰老科學(xué)委員會委員，中國醫(yī)學(xué)教育委員會微創(chuàng)脊柱組委員，北京市醫(yī)療事故鑒定委員會專家，頸椎、腰椎病微創(chuàng)治療專家?！段?chuàng)脊柱外科學(xué)》 主譯 、《高級骨科學(xué)精要》《實用骨科學(xué)精要》副主譯，參編《實用骨科學(xué)》《脊柱運動保留》《院前創(chuàng)傷救治教程》等專著，發(fā)表專業(yè)論文30余篇。目前的主要研究方向為微創(chuàng)脊柱外科。專業(yè)特長：頸椎、胸椎和腰椎疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，包括頸椎病、頸椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱畸形、脊柱脊髓損傷及脊柱脊髓疑難病的手術(shù)治療尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療。2016年07月07日40693
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏有時是一個飄忽不定、似有似無的“毛病”，有的時候會引起嚴重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水，而當引發(fā)顱內(nèi)感染，則來勢洶洶，甚至有生命危險。而他的診斷以及治療，也由于這種特性變得不確定，比較難。需要患者與醫(yī)生之間密切的溝通、充分的理解，才能夠從開始的診斷的不確定、變?yōu)轱B底修復(fù)的成功。徹底治愈該病。1，腦脊液鼻漏什么癥狀？答：鼻子滴水，為清亮液體，在低頭、躺臥，翻身、便秘以及彎腰時增多。常常間斷發(fā)生頭痛高熱，有的患者被收入院而診斷為顱內(nèi)感染。2，腦脊液鼻漏為何會發(fā)生？（1）多數(shù)是由于外傷、手術(shù)甚至一些發(fā)射治療等損傷顱底，造成薄弱區(qū)域，顱內(nèi)血管的搏動，將腦脊液的壓力，傳導(dǎo)在薄弱處，隨著時間的積累，造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內(nèi)與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出（腦脊液鼻漏）、顱內(nèi)感染（鼻內(nèi)細菌病毒進入顱內(nèi)）或者氣顱（空氣進入顱內(nèi)）。圖二，車禍造成的額竇后壁的腦脊液漏，可見顱底骨質(zhì)不連續(xù)，有腦膜腦組織膨入鼻內(nèi)。該患者經(jīng)外院神經(jīng)外科修補不成功；（2）也有自發(fā)性的腦脊液鼻漏，多發(fā)生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發(fā)性腦脊液鼻漏的誘因。圖三，自發(fā)性腦脊液漏。男性，54歲，超重。打鼾。在外院神經(jīng)外科修補不成功，未發(fā)現(xiàn)上圖所示的腦膜腦膨出組織。（3）當然也有腦脊液循環(huán)障礙的患者，也可以發(fā)生。3，腦脊液鼻漏診斷的難點？有兩點（1）定性診斷，即這是腦脊液鼻漏嗎？通常要醫(yī)生依據(jù)既往史，如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內(nèi)感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。而鼻腔留下的清水進行腦脊液常規(guī)及生化的測定，有重大的指導(dǎo)意義。而如果在顱內(nèi)感染高熱期間，進行了腰部穿刺，抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變，則診斷意義更大。（2）定位診斷：主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。有些漏口，有典型的特征，當時醫(yī)生就能定論。但是，有些漏口異常狹小，隱蔽，在影像上很難定論。此時需要再進行仔細的鼻內(nèi)鏡檢查。如果還是不能發(fā)現(xiàn)，則需要進行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)探查顱底。這就需要患者理解該病的復(fù)雜性、隱匿性。這就是開篇所說的“飄忽不定、似有似無”。我們曾經(jīng)救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者，尋找、修復(fù)她的腦脊液鼻漏用了6個小時，從右側(cè)鼻腔找到左側(cè)鼻腔，找到后成功修復(fù)。4，腦脊液鼻漏治療的難點在哪里？我認為關(guān)鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中，腦脊液鼻漏都可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)進行修復(fù)，對于各類腦脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術(shù)造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口，我們也能夠通過鼻腔，采用內(nèi)鏡、微創(chuàng)的方法修復(fù)，而避免開顱?？傮w的成功率高于95%。5，腦脊液鼻漏治療的成功要點是什么？我認為患者和家屬對這個疾病的真正理解、授權(quán)（知情同意）、醫(yī)生的準確診斷、以及修復(fù)技術(shù)是成功的關(guān)鍵。而對于確實“飄忽不定、似有似無”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手術(shù)。6，目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的主要技術(shù)手段是什么？目前，主要應(yīng)當采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)過天然鼻孔修補漏口。從我們的經(jīng)驗看來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以修復(fù)絕大多數(shù)腦脊液鼻漏。而必須要開顱修復(fù)。我們的全部病例，均經(jīng)過內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)找到漏口并修復(fù)，不需要開顱手術(shù)。7，腦脊液鼻漏最常見的漏口位置在哪里？依據(jù)我們的經(jīng)驗，自發(fā)性腦脊液鼻漏最多發(fā)于篩頂（篩凹）區(qū)域，該區(qū)域與前顱底相毗鄰；其次多發(fā)是蝶竇側(cè)隱窩區(qū)域，該區(qū)域靠近圓孔，即三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)出顱處；再次是蝶鞍與斜坡區(qū)域，該區(qū)域的漏多并發(fā)空泡蝶鞍。外傷性腦脊液鼻漏依據(jù)病因的不同而有所不同。如果是車禍傷，腦脊液鼻漏最常發(fā)生于額竇后壁（如圖二），此處正好是外力迎面撞擊處，極易造成漏口殘留；其次，車禍傷以及醫(yī)源性腦脊液鼻漏常常發(fā)生于篩頂。上述兩個位置均位于前顱底，同外傷受力有關(guān)。外傷性腦脊液鼻漏位于蝶竇中顱窩處少見。以上各部位的漏口，在我科，均可以經(jīng)鼻孔內(nèi)鏡下修復(fù)，不需要開顱。8，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏對于病人有哪些益處？利用天然鼻孔進入鼻腔與顱底交界處觀察、尋找漏口并修復(fù)，避免開顱，避免了達20公分的頭皮切口，避免切開顱骨，避免切開腦膜、避免搬動腦組織，因此可以避免術(shù)后腦水腫、使開顱術(shù)后的腦卒中（腦出血或者腦梗塞）得以避免。9，是否有術(shù)后腦脊液鼻漏修補成功后有發(fā)生腦積水的可能？是的，有的！在自發(fā)性腦脊液鼻漏以及外傷性腦脊液鼻漏中我們都碰到過此類患者。由于在術(shù)前本身就有腦脊液的循環(huán)或者吸收障礙，無論是自發(fā)（或先天）以及外傷造成，在我們手術(shù)封堵了鼻漏口后，由于顱內(nèi)腦脊液還在不斷產(chǎn)生，無法吸收或者循環(huán)，大量積聚于顱內(nèi)，或者1-2天內(nèi)造成腦積水，造成患者逐漸糊涂、意識模糊、昏迷甚至腦疝；或者顱內(nèi)積水再次沖破修復(fù)的漏口使修復(fù)失敗。因此我們術(shù)前要充分評估腦脊液循環(huán)狀況，如果發(fā)現(xiàn)有腦積水、腦室擴大的征象，要積極采取措施，采用分流、術(shù)后加強監(jiān)護等措施。10.自發(fā)性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）肥胖、中年人多發(fā)，尤其是中年婦女多見。（2）兒童的腦膜腦膨出患者（3）高血壓患者（4）嚴重的鼾癥患者（5）糖尿病患者（6）情緒反復(fù)激動11.外傷性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）車禍傷，尤其是目前常見的電動助動車以及摩托車。建議帶頭盔騎行，要在夜晚開車燈，看到別人，也讓其他人或者車輛看到你；（2）墜落傷本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年08月20日20741
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杜世偉主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液充滿蛛網(wǎng)膜下腔，對腦及脊髓組織起到保護和營養(yǎng)作用，在一些先天、后天異常或手術(shù)或外傷后，可經(jīng)破裂部位以及一些人體自然地解剖通道與體外溝通，形成腦脊液漏。腦脊液漏最大的危害是可以形成顱內(nèi)感染，嚴重時可危及生命。最常見的臨床類型是鼻漏和耳漏，當然，在一些少見的病例可以見到從一些瘺口內(nèi)滲出。治療方式包括保守及手術(shù)治療。保守治療多采用特殊體位臥床，結(jié)合藥物治療。手術(shù)主要分為兩部分，一步是瘺口部位的定位，第二步是手術(shù)修補方法，包括經(jīng)鼻修補，開顱修補等方法。2012年01月02日3164
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2009年11月26日12771
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腦脊液漏相關(guān)科普號
王勇醫(yī)生的科普號
王勇 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
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薛濤醫(yī)生的科普號
薛濤 副主任醫(yī)師
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王旻醫(yī)生的科普號
王旻 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
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