-
趙水強(qiáng)副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 56歲，男性，因“頸髓損傷”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“頸椎后路擴(kuò)大成形術(shù)（單開門）”，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，頸椎磁共振檢查提示“腦脊液漏、皮下積液”，行“切口清創(chuàng)縫合術(shù)”及反復(fù)腰大池持續(xù)引流、皮下積液好轉(zhuǎn)不明顯。于我科行手術(shù)治療術(shù)后皮下積液消失，效果滿意。??腦脊液漏是脊柱手術(shù)較常見并發(fā)癥，是由硬脊膜破損致腦脊液從手術(shù)切口或引流管流出。處理不當(dāng)導(dǎo)致切口延期愈合或不愈合、硬脊膜假性囊腫、感染、出血，甚至危及患者生命。?2025年12月31日
89
0
0
-
焦輝主任醫(yī)師 北京天壇普華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心腦昏迷促醒康復(fù)中心焦輝主任醫(yī)師。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組患者陳某某，男，31歲。目前處于呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)監(jiān)測間斷自主呼吸，血壓心率平穩(wěn)；神志深昏迷，四肢反射。雙側(cè)瞳孔等大，約4.0mm,對光反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓，骨窗塌陷，雙側(cè)切口縫合不佳，右側(cè)切口感染傷口破潰至顱內(nèi)，且有皮瓣糜爛，有分泌物。留置腦室外引流管，一直無引流液。初步診斷：1.腦死亡，手術(shù)后腦積水；2.垂體Rathke囊腫術(shù)后；3.垂體功能低下；4.甲狀腺功能減退癥；5.低蛋白血癥；6.腦水腫；7.顱內(nèi)血管未見顯影。家屬想法，畢竟他太年輕，是盡一切方法，使最大金錢支持，希望博得一線生機(jī)。期望到天壇醫(yī)院ICU救治，目前已聯(lián)絡(luò)廣州到北京急救SOS飛機(jī)，已與主治醫(yī)生確認(rèn)患者情況可上移動SOS飛機(jī)。只要北京同意接收，就可以立刻乘飛機(jī)轉(zhuǎn)院。無論結(jié)果如何，家屬表示都會接受，懇請?zhí)靿t(yī)院能夠接收患者。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院姓名:陳某某，科別:重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)區(qū)號:30住星號:85482M13號:20555152024-01-23病情簡介陳某某、男。31歲，已婚，廣東廣州市，因反復(fù)頭暈4天于2023年10月7日步行入病房。患者于2023-10月11日行經(jīng)鼻行垂體囊腫切除術(shù)、術(shù)后7天恢復(fù)出院。2023-10～28發(fā)現(xiàn)腦積水急診入院，行腦室腹腔分流術(shù)，設(shè)定初始壓力設(shè)為110毫米汞柱，術(shù)中順利，術(shù)后患者清醒，術(shù)后15天內(nèi)，因?yàn)槟X室大小，回縮情況不穩(wěn)定，調(diào)壓6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。進(jìn)行多次調(diào)壓，2003年11月21日發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)室擴(kuò)大、顱內(nèi)積氣明顯，考慮鼻瘺，當(dāng)天急診經(jīng)鼻修補(bǔ)引流術(shù)，術(shù)后凌量4:30左右患者出現(xiàn)左鼻孔出血、血壓下降90/20毫米汞柱。意識不醒，轉(zhuǎn)重癥進(jìn)行治療。2023-11-23日昏迷加重。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、具內(nèi)較積氣，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左側(cè)額外低密度影，其內(nèi)積氣較前減少，患者腦水腫出現(xiàn)，引流管堵塞拔出。呼吸機(jī)輔助呼吸，瞳孔散大，對光反射消失。2023-11-24，雙側(cè)睡禮散大、時光及射消關(guān)，深成反射消失。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，呼吸機(jī)監(jiān)測間新自主呼吸，神志深昏迷，全身無任何反應(yīng)，瞳孔等大，4mm，對光反射消失，減壓營窗塌陷，頭顱片：雙切口愈合不佳，切口棉感染應(yīng)響到顱內(nèi)，有分泌物泌物：腦室外引配管，引流不暢拔出。初步診斷:1.手術(shù)后腦積水;2.垂體Rathke囊腫:3.垂體功能低下:4.甲狀腺功能減退旅:在低白血癥:敏水腫:7顱內(nèi)感染;腦育液不誤綜合證，9.顱內(nèi)積氣;。2024年1月27日會診發(fā)現(xiàn)，患者已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡表現(xiàn)，救治困難。分析病情全過程。從開始手術(shù)，感染，鼻瘺出現(xiàn)開顱減壓，昏迷加重，到腦死亡。主要是營養(yǎng)不良造成。如果手術(shù)前給予人血白蛋白一支術(shù)中給予一支，術(shù)后五天都每天一支，鼻瘺和感染就很難出現(xiàn)。那為什么不能給輸營養(yǎng)藥物呢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生解釋是不符合用白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為垂體囊腫手術(shù)屬于腦科四級手術(shù)。就怕鼻瘺感染入腦危機(jī)生命。所以我們強(qiáng)調(diào)，為了防止感染，必須要注意增加患者的免疫力，才能確保術(shù)前術(shù)中，術(shù)后身體和傷口的恢復(fù)的順利。我們覺得醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指南固然重要，也應(yīng)該是符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但是也要顧及到臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性，在腦科手術(shù)，尤其是垂體瘤手術(shù)，很多患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，比如電解質(zhì)紊亂，嗅覺消失，吃飯無味，不想吃飯，身體抵抗力和下降，營養(yǎng)不良，可以危機(jī)生命，出現(xiàn)顱內(nèi)感染和肺部及泌尿系統(tǒng)感染，低蛋白血癥、貧血。所以要關(guān)鍵時刻用七天人血白蛋白。保證手術(shù)順利度過難關(guān)，確?；颊邆谌?，不出現(xiàn)鼻瘺。你認(rèn)為對嗎。不能因?yàn)橐粋€小孔鼻瘺，出現(xiàn)開顱手術(shù)后雙側(cè)縫合處潰爛不愈合，顱內(nèi)積氣，腦組織受壓，腦組織膨無法恢復(fù)。釀成這么大腦死亡，生命危險，應(yīng)該吸取教訓(xùn)，不容鼻瘺出現(xiàn)。不能因?yàn)樾g(shù)后營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，傷口潰爛不愈合，縫合處穿透顱內(nèi)積氣，小孔引發(fā)生命危險。2024年01月28日105
0
1
-
姚勇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 手術(shù)后如一般多久就不會漏了，如果手術(shù)當(dāng)中沒有腦泄漏，術(shù)后再出現(xiàn)腦泄漏風(fēng)險非常小，如果手術(shù)當(dāng)中有腦結(jié)漏，那手術(shù)后呢，我們要看至少兩周左右，比如說像我自己的病人，我們可能如果漏的嚴(yán)重的，我們會在手術(shù)當(dāng)中去脂肪或者筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，鼻腔，呃，疊竇腔會填塞這個點(diǎn)，防沙條一般要填一個月，一個月拔出之后，如果沒事，基本就沒事了，所以說呢，呃，如果手術(shù)當(dāng)中醫(yī)生告訴你說你手術(shù)根怎么沒有腦結(jié)漏，手術(shù)后出現(xiàn)腦結(jié)漏的可能性很罕見。2022年12月03日72
0
0
-
2022年11月11日75
0
0
-
伊海金主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳朵總是有悶堵不適、像坐飛機(jī)時耳朵被堵住一樣的感覺？覺得說話有回音、自己說話時感覺聲音很大，別人說話時卻聽不清楚？醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)耳朵里有“積液”，這是中耳炎了嗎？1、外耳道炎，即各種原因?qū)е碌耐舛榔つw及皮下組織炎癥，多表現(xiàn)為耳痛、耳癢及耳內(nèi)分泌物增多，多采取藥物治療；2、化膿性中耳炎，多為病菌感染所致，多表現(xiàn)為長期間接或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力下降，多以藥物控制感染為主，病情較重者則需手術(shù)治療；3、分泌性中耳炎，多為中耳積液及中耳非化膿性炎癥，多表現(xiàn)為聽力下降、耳悶耳痛，一般采用藥物保守治療，或手術(shù)治療，如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術(shù)、鼓室置管術(shù)引流等；4、腦脊液耳漏！典型的表現(xiàn)為顱壓升高（如便秘、打噴嚏時等），或某些特殊體位時（如側(cè)臥位）經(jīng)耳道流出清水樣的液體（外傷后可為血性液體）；若是鼓膜完整，腦脊液還會經(jīng)鼻腔流出來。?最不易診斷、最易誤診的耳朵“流水”即為腦脊液耳漏！?腦脊液，也就是人們俗稱的“腦水”，是由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的一種無色透明液體，存在于顱腔內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)維持起著重要作用。正常情況下，閉合的顱腔與耳是不相通的，我們可以把顱腔和耳朵形象地比喻成“樓上”和“樓下”的關(guān)系，當(dāng)兩層樓之間的天花板出現(xiàn)破損，醫(yī)學(xué)上稱之為局部骨質(zhì)缺損，或病變侵蝕天花板而出現(xiàn)漏洞，腦水便會順著漏洞流到一樓，從而出現(xiàn)腦脊液耳漏。當(dāng)鼓膜完整時，液體可能積聚在中耳，常被誤診為“分泌性中耳炎”。造成腦脊液耳漏的原因？腦脊液耳漏可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。自發(fā)性可能是不明原因的，或存在先天性硬腦膜薄弱、結(jié)締組織疾病、內(nèi)耳畸形等。繼發(fā)性因素更為常見，常見的原因包括：頭顱外傷，如顱底骨折；手術(shù)損傷，如耳部手術(shù)后耳鼻溢液、長時間不愈或反復(fù)發(fā)作者；中耳炎，膽脂瘤、顳骨腫瘤等耳部腫瘤患者，突發(fā)耳或鼻溢液者。腦脊液耳漏的嚴(yán)重危害？正常人腦是閉合無菌的，耳部為有菌環(huán)境，一旦人腦與耳部交通，腦脊液流至中耳會導(dǎo)致顱腦感染，可能出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱，并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)積氣。輕則需要花費(fèi)巨額治療費(fèi)用控制顱腦感染，重則致殘、致死。明確診斷腦脊液耳漏后，應(yīng)當(dāng)如何治療呢？一旦明確存在腦脊液耳漏，若是外傷引起的可以先保守治療，包括降低顱壓、適當(dāng)臥床，自愈幾率很高，但是一般保守治療的時間不要超過2周，2周后外傷性腦脊液耳漏自愈的幾率明顯降低，此時就需要外科手術(shù)干預(yù)了。若是自發(fā)性腦脊液耳漏，自愈幾率很低，多數(shù)需要及時手術(shù)治療以避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療的原理其實(shí)就是通過修補(bǔ)材料如自體脂肪或筋膜來填補(bǔ)顱骨及腦膜的缺損。?最后提醒大眾，如果您在日常生活中，遇到耳朵里反復(fù)有清水樣的液體流出，使用中耳炎的治療方法卻遷延不愈，甚至出現(xiàn)頭暈、頭痛、發(fā)燒時，一定要引起足夠重視、及時就醫(yī)，排除腦脊液耳漏，避免引起嚴(yán)重后果?。ㄎ?耳鼻咽喉頭頸外科伊海金）2022年03月04日1092
0
5
-
高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病檢出率呈逐年升高趨勢。具有內(nèi)分泌功能的垂體瘤可引起各種各樣的臨床癥狀，比如閉經(jīng)、泌乳、不孕、不育、陽痿、四肢粗大、肥胖無力等；無分泌功能的垂體瘤發(fā)病隱匿，通常腫瘤體積較大壓迫視交叉、視神經(jīng)等周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視物模糊或者失明時才引起患者高度重視。除PRL型垂體瘤可首選藥物治療外，大多數(shù)垂體瘤以手術(shù)治療為主。 正常情況下，鞍膈將垂體和大腦分隔開來。然而，手術(shù)過程中，為達(dá)到腫瘤的最大程度切除，往往會伴有腦脊液漏，其分為低流量漏和高流量漏。 腦脊液漏出現(xiàn)的原因主要包括 1.鞍膈先天發(fā)育不全或缺損；2.腫瘤與鞍膈粘連密切；3.腫瘤突破鞍膈向上生長。 腦脊液漏的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往會導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命，因此腦脊液漏的治療和管理非常重要，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，悉心協(xié)作，才能將漏的危害降至最低！高陽醫(yī)學(xué)博士擅長：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)等復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日911
0
1
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液不斷從鼻孔滴出來，一方面，腦內(nèi)原有的腦脊液會減少，顱內(nèi)壓力下降，患者會感到頭暈、惡心、嘔吐。另一方面，隨著腦脊液不斷往外滴，外界的空氣會進(jìn)到顱內(nèi)，漸漸地被空氣充滿，顱內(nèi)壓力會漸漸地升高，嚴(yán)重的時候會擠壓腦組織，就是所謂的“腦疝”，會即刻危及生命。 腦脊液鼻漏若沒能及時治療，會有什么后果？ 腦脊液鼻漏若沒能及時治療，會造成顱內(nèi)壓力異常變化；另外，大腦里本來是無菌的環(huán)境，有了漏口之后與外界相通，細(xì)菌就會趁機(jī)而入，造成顱內(nèi)感染。輕度的感染會導(dǎo)致患者頭暈、頭痛，發(fā)燒；重度的顱內(nèi)感染會發(fā)展成腦膜炎，最嚴(yán)重時還會導(dǎo)致死亡。 腦脊液鼻漏患者的哪些行為容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染？ 患者的行為本身不會加重顱內(nèi)感染，但會導(dǎo)致漏口擴(kuò)大，間接地加重顱內(nèi)感染。比如便秘時憋氣、擤鼻涕，或者聞到了胡椒粉或花粉突然打噴嚏等等。特別是自發(fā)性腦脊液鼻漏患者，他們的顱底本身就比較薄弱，如果日常生活中沒有注意，比如搬重物、拔河比賽等等用力過猛、憋氣太過時，漏口就會被撐大。 顱內(nèi)感染可能會有哪些癥狀？ 如果腦脊液鼻漏患者出現(xiàn)以下三個現(xiàn)象，就要當(dāng)心顱內(nèi)感染：1、發(fā)燒，體溫超過37.5℃；2、頭痛；3、脖子僵硬，低不了頭，在醫(yī)學(xué)上叫做“頸項(xiàng)強(qiáng)直”。如果出現(xiàn)這三種現(xiàn)象，就要趕緊找醫(yī)生查一查，是否真的發(fā)生顱內(nèi)感染了。 確診是否出現(xiàn)了顱內(nèi)感染，首先要看鼻子是否滴清水，其次，化驗(yàn)滴出來的液體，查查里邊的糖、蛋白質(zhì)成分；另外，還可以做顱腦的影像學(xué)檢查，往往通過核磁共振就能判斷漏口的位置。2020年05月28日3648
0
2
-
何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 疼痛科 “前陣子，我去貴州遵義出差，一位貴陽的患者一定要專程跑來看我，他說他已經(jīng)死過一回了，是我們的手術(shù)讓他得到了重生，所以特別感激。 這位患者40多歲，有一天，沒來由的，他突然感到劇烈頭痛，就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)他顱內(nèi)有出血，認(rèn)為他肯定是腦袋受了撞擊之類的外傷，需在他頭骨上鉆個孔，把淤血引流掉。 他想來想去，想不出什么時候腦袋受過外傷，就有些存疑。他和妻子在網(wǎng)上查閱相關(guān)資料，覺得自己的癥狀更像是腦脊液漏，可當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對這個毛病接觸比較少，不認(rèn)可他的判斷。他又從網(wǎng)上找到我的資料，知道我對這方面比較有研究，就從網(wǎng)上和我聯(lián)系，把影像資料什么的都發(fā)給我看。 在咨詢過程中，我了解到他的頭痛發(fā)作有一個特點(diǎn)，躺下就不痛，起身就會痛，這是自發(fā)性脊髓腦脊液漏引起的頭痛早期最明顯的特點(diǎn)。 我簡單解釋一下這種病， 我們的腦組織、脊髓周圍，有一層液體（腦脊液）包圍保護(hù)，正常情況下，腦組織是懸浮在液體中的。 但如果包裹液體的膜（硬膜）破裂，液體往外流出，浮力不夠了，腦組織就會在重力作用下下沉，從而牽扯到連在頭頂硬膜上的血管神經(jīng)，下部腦組織也會受到擠壓，發(fā)生撕裂樣頭痛、嘔吐、耳鳴、視物重影等癥狀，甚至?xí)蓄^部出血。 硬膜破點(diǎn)其實(shí)往往是在脊椎里，不過受到水位下降影響的，首當(dāng)其沖的是腦組織?；颊咧蕴上潞筇弁锤芯蜁眯褪且?yàn)樘上潞竽X脊液水位相對下降得就少了，腦組織受到的重力牽扯就小了。 接著說回這位患者。我認(rèn)為他頭痛的病因是自發(fā)性脊髓腦脊液漏，腦出血只是表象，要想徹底解決問題，光在頭骨上鉆孔引流不行，得把他脊椎里的硬膜破點(diǎn)都補(bǔ)上，才能從根本上解決問題。 這位患者后來就近轉(zhuǎn)到重慶的一家醫(yī)院去，和所在醫(yī)院的醫(yī)生溝通好，我去那給他做脊髓腦脊液的修補(bǔ)術(shù)。 其實(shí)他剛到重慶醫(yī)院的時候，那里的醫(yī)生對我的判斷也是將信將疑的。但他的顱內(nèi)出血越來越嚴(yán)重，意識也受到影響，我還沒到達(dá)那里，他就不得不先做了幾次顱內(nèi)的血腫消除術(shù)，那里的醫(yī)生做手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，患者的顱內(nèi)確實(shí)沒有腦脊液了，也確實(shí)沒有通常外傷會引起的腫脹，這時也確認(rèn)他的腦出血確是脊髓腦脊液漏造成的。 我趕到重慶的醫(yī)院時，他已氣管切開，頭骨也去掉了一塊，情況比較糟糕。我馬上給他做了脊髓腦脊液的修補(bǔ)術(shù)。他的硬脊膜破點(diǎn)在胸椎處，有6-8個節(jié)段，腦脊液就是從這些破點(diǎn)流掉的。 不過腦脊液是會不斷產(chǎn)生的，只要把這些破點(diǎn)補(bǔ)掉，顱內(nèi)水位就又會慢慢上升到正常水平。 做完手術(shù)后，他就意識清醒了，兩周后，他就回貴陽休養(yǎng)了，至今再沒有過腦出血。他十分慶幸當(dāng)初明確了病因并做了手術(shù)，若只是處理了顱內(nèi)出血的話，那他會不斷的出血，不斷的頭痛。 自發(fā)性脊髓腦脊液漏，也叫低顱壓，這種毛病，別說患者認(rèn)識不多，很多醫(yī)生也常常會誤診。這類患者的硬脊膜往往天生就比較薄弱，容易破裂，所以此病的發(fā)生不可預(yù)料，有些人好端端的喝咖啡、看電影時也會突發(fā)頭痛；像瑜伽、頸部推拿、蹦極、便秘等則更是誘發(fā)因素。 此病發(fā)病率不算高，但我國人口基數(shù)大，所以絕對值也相當(dāng)可觀。通常女性比較多見，40歲左右為發(fā)病高峰。 以前，國內(nèi)對脊髓腦脊液漏認(rèn)識不足，患者經(jīng)常被誤診為頸椎病、外傷性頭部出血，也沒有太好的治療方法，一般就叫你回去躺兩個月，如果硬脊膜上的破點(diǎn)自行愈合了，那這病也就好了；如果還沒好，那只能繼續(xù)躺著，人就廢了，而且還可能造成慢性耳鳴、慢性頭痛等后遺癥，嚴(yán)重者還會顱內(nèi)出血、腦疝等，危及生命。 先天因素的脊髓腦脊液漏，雖“無藥可救”，但還是可以手術(shù)治療的。2007年我們率先在國內(nèi)開展脊髓腦脊液的修補(bǔ)術(shù)，結(jié)合腦部和脊椎的磁共振結(jié)果，再在X線引導(dǎo)下，用穿刺針把患者自體血或生活蛋白膠注射到破裂的囊腫區(qū)域，使其凝固后堵住漏點(diǎn)，患者就又可以恢復(fù)正常生活了。 該手術(shù)的要點(diǎn)在于，硬脊膜周圍都是神經(jīng)，所以穿刺要很準(zhǔn)，不然傷到神經(jīng)就不好了。 如果你哪天出現(xiàn)突發(fā)性的頭痛，而且是站著、坐著疼，躺下幾秒痛感就消失，同時伴有嘔吐、耳悶、脖子僵硬、頭部壓迫感的，請盡快去醫(yī)院急診、神外、神內(nèi)、疼痛科就診。 一般來說，我推薦先保守治療，也就是讓患者先躺上一兩個禮拜，如果一兩周后癥狀自動消失，那說明漏點(diǎn)自愈了，那最好；一兩周后還沒好再考慮手術(shù)。 但如果患者躺上兩三天后發(fā)現(xiàn)躺著也頭痛，或者檢查時發(fā)現(xiàn)伴有腦出血的，那就不要保守治療那么長時間了，早點(diǎn)手術(shù)為好，以免腦組織長期受到壓迫留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。 對于醫(yī)生來說，如果接到新發(fā)頭痛且頭痛有體位性特點(diǎn)的病人，應(yīng)考慮給他做頭部CT及增強(qiáng)磁共振檢查，以確認(rèn)是否有腦脊液水位下降的現(xiàn)象。2019年12月27日4694
1
8
-
王勇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 外傷性腦脊液鼻漏是怎么回事？所有的腦脊液鼻漏都必須手術(shù)治療嗎？什么樣的腦脊液鼻漏最終需要外科干預(yù)？外傷性腦脊液漏是由于開放性顱腦損傷所致。顱底部腦脊液漏可分為鼻漏、耳漏、眼漏三種，鼻漏最多見， 這里著重介紹。.鼻漏多由于額竇后壁、篩板骨折、骨折引起，少數(shù)由于蝶竇骨折引起。偶有巖骨骨折，鼓膜未破，腦脊液經(jīng)耳咽管流入鼻腔。腦脊液鼻漏多于傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)月才出現(xiàn)，個別情況下漏液早期可自行愈合，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)出現(xiàn)。某些患者于特定體位方出現(xiàn)漏液，如低頭、打噴嚏。急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉(zhuǎn)為清亮水樣。門診見過很多急性期患者非?？只?，急于尋求快速外科治療手段。而一些遲發(fā)鼻漏患者常認(rèn)為只是流鼻涕而未加重視，直到反復(fù)發(fā)燒等癥狀出現(xiàn)才來就診。因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈。所以出現(xiàn)鼻漏不要擔(dān)心，遵醫(yī)囑先采取保守治療方案：1取頭高30°臥向患側(cè)，促進(jìn)愈合；2鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應(yīng)清潔鼻腔或耳道；3盡量減少用力咳嗽，擤鼻涕；4保持大便通暢；5適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺),或采用脫水藥物；6必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。僅在下列情況下才需要外科手術(shù)干預(yù)， 約占腦脊液鼻漏患者總體的5%(1)腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈；(2)反復(fù)的腦膜炎發(fā)作者；(3)遲發(fā)性腦脊液漏或復(fù)發(fā)者；(5)張力性氣顱。手術(shù)方案有經(jīng)鼻修補(bǔ)， 開顱修補(bǔ)， 及二者聯(lián)合方案。主要根據(jù)漏口解剖位置選擇手術(shù)入路，所以對于漏口位置的確定是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。術(shù)前的核磁及薄層CT 僅僅起到提示作用，很多漏口實(shí)在手術(shù)過程中確認(rèn)的。我們的方案術(shù)前進(jìn)行 3D -SPGR 核磁掃描加顱底薄層CT重建，初步確認(rèn)漏口。先行經(jīng)鼻探查大致確認(rèn)漏口位置，如經(jīng)鼻修補(bǔ)可行則一起進(jìn)行經(jīng)鼻修補(bǔ)嘗試。若鼻漏漏口經(jīng)鼻無法夠及，再進(jìn)行經(jīng)顱手術(shù)探查，術(shù)后再次經(jīng)鼻確認(rèn)修補(bǔ)確實(shí)與否?？偨Y(jié)，鼻漏修補(bǔ)手術(shù)是探查手術(shù)，經(jīng)常一次手術(shù)無法封堵所有漏口，手術(shù)目的是將主要漏口進(jìn)行修補(bǔ)，減少腦脊液漏，促進(jìn)其他小漏口自愈。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦脊液鼻漏治療協(xié)作組中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王勇教授2004-2009年在日本攻讀博士學(xué)位期間，首次接觸電子腦室鏡手術(shù)，對于腦脊液電影分析腦積液循環(huán)做了深入研究。2012年跟隨王義寶教授開展顱內(nèi)鏡手術(shù)，分管腦脊液鼻漏修補(bǔ)，2014年赴德國瑞士參加“神經(jīng)內(nèi)鏡大師班”進(jìn)修神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2015年取得蛇牌學(xué)院特聘講師證書。2016年率先開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓治療外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)， 2017年繼續(xù)開展電子腦室鏡微創(chuàng)治療腦室腦池系統(tǒng)疾病手術(shù)。臨床主要承擔(dān)外傷性視神經(jīng)管減壓手術(shù)，外傷性面癱面神經(jīng)管減壓手術(shù)，電子內(nèi)鏡下的腦室腦池相關(guān)疾病微創(chuàng)治療（三腦室造瘺治療腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫開窗術(shù)治療先天后天蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室鏡下分流管系統(tǒng)腦室端堵塞梳理再通/位置調(diào)整、重癥腦室內(nèi)感染的腦室盥洗、炎癥感染導(dǎo)致的孤立腦室開通、中腦導(dǎo)水管重建、室間孔區(qū)膠樣囊腫切除、四疊體區(qū)腫瘤活檢），外傷性腦脊液鼻漏的經(jīng)鼻\經(jīng)顱修補(bǔ), 經(jīng)過多年積累，復(fù)雜及復(fù)發(fā)腦脊液鼻漏修補(bǔ) 20余例，微創(chuàng)腦室鏡年手術(shù)例數(shù)30余例，經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)年40例，穩(wěn)居?xùn)|北地區(qū)首位；核心成員李志鵬主治醫(yī)生目前主要負(fù)責(zé)內(nèi)鏡下MVD手術(shù)和經(jīng)顱內(nèi)鏡手術(shù)及輔助。王勇教授2017-2018連續(xù)2年參加全國神經(jīng)外科年會、全國神經(jīng)內(nèi)鏡大會、全球華人神經(jīng)外科大會發(fā)言交流多次，全部內(nèi)容都為神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。2019年01月06日5892
3
3
-
鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液是血漿或血清的超濾液，含有電解質(zhì)、葡萄糖和蛋白質(zhì)。這種液體位于腦室和顱骨/脊椎蛛網(wǎng)膜下腔，為大腦和脊椎提供物理的支持和浮力。腦脊液也可以通過清除新陳代謝的副產(chǎn)品和調(diào)節(jié)大腦的化學(xué)環(huán)境來維持神經(jīng)組織的穩(wěn)態(tài)。腦脊液是由側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。腦脊液從室間孔進(jìn)入第三腦室之后通過中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，最后通過四腦室正中孔及側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。最終，腦脊液通過蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，主要是硬腦膜竇。成年人的腦脊液容量為140ml，人體每分鐘產(chǎn)生0.33ml，每天再生的腦脊液是容量的3倍。腦脊液作為血清的超濾液，血清的異?？梢栽谀X脊液中反應(yīng)出來。腦血流的波動與心臟輸出導(dǎo)致的廣義腦容積波動相關(guān)，產(chǎn)生腦脊液中血管的波動，此外，Willis環(huán)的主要分支也位于蛛網(wǎng)膜下腔，可能是造成這種現(xiàn)象的原因。腦脊液漏較少引起頭痛及全身不適。但是可以導(dǎo)致腦膜炎等致命的并發(fā)癥。因此，需要及時徹底的評估及治療。當(dāng)硬腦膜和顱骨破損時可以出現(xiàn)腦脊液鼻漏。腦脊液漏根據(jù)發(fā)生原因，通常被分為外傷性與非外傷性。外傷性原因可進(jìn)一步分為外科手術(shù)和非手術(shù)治療，由于手術(shù)原因?qū)е碌谋粍澐譃橛媱澬?如計劃的重建失敗或硬膜切除術(shù))，未計劃性(作為一種手術(shù)后的并發(fā)癥)。非創(chuàng)傷性腦脊液泄漏可分為高壓或正常壓力型，腫瘤可以因?yàn)閷?dǎo)致顱壓增高劃分在高顱壓組，也可以因?yàn)楦g骨骼而劃分在正常顱壓組。如果沒有原因，泄漏可歸為特發(fā)性；然而,通過仔細(xì)的病史，體格檢查(包括鼻內(nèi)窺鏡檢查)和放射學(xué)評價，真正的特發(fā)性漏診是很罕見的。 大約80%的腦脊液漏來自非手術(shù)創(chuàng)傷，16%來自外科手術(shù)。程序(盡管這個數(shù)字正在上升)，剩下的4%是沒有外傷的。在外傷性泄漏中，超過50%在頭2天內(nèi)出現(xiàn)，70%在第一個星期，幾乎全部發(fā)生在前三個月。延遲病例可能是傷口收縮或瘢痕形成，骨邊緣壞死或軟組織嵌入，水腫消退，組織缺血、治療后腫瘤萎縮、進(jìn)行性顱壓增高（繼發(fā)腦水腫）。與大多數(shù)頜面部創(chuàng)傷一樣，創(chuàng)傷性腦脊液漏最常發(fā)生在年輕男性和2%的頭部創(chuàng)傷， 12%到30%的顱底骨折。由于硬腦膜粘附在前顱骨上前顱底泄漏比中、后泄漏更常見。最常見的外傷性腦脊液漏鼻漏發(fā)生部位是為蝶竇(30%)，額都(30%)和篩竇(23%)。顳骨骨折時，腦脊液可以通過咽鼓管開口發(fā)生鼻漏或耳漏，而同時鼓膜保持完整。盡管是功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的一個罕見并發(fā)癥，這個過程執(zhí)行的頻率是導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生的重要因素。神經(jīng)外科手術(shù)后CSF最常見的部位是蝶竇(67%)因?yàn)榻?jīng)鼻蝶手術(shù)是目前垂體瘤手術(shù)的首選方式。關(guān)于非外傷性泄漏，高壓泄漏大約占一半。這些，超過80%是由腫瘤梗阻引起的。其余的是良性顱內(nèi)高壓(BIH)或腦積水;然而,最近出版物表明，BIH在特發(fā)性或“自發(fā)”腦脊液鼻漏中的作用越來越大。有一種假說認(rèn)為，在CSF壓力升高的患者中，間歇性的腦脊液泄漏可以作為釋放壓力的釋放閥。一旦通過間歇性鼻漏漏使CSF壓力的正?；蚪?jīng)手術(shù)修復(fù)漏液會停止，腦脊液壓力將緩慢增加和增加，泄漏將再次發(fā)生。此外，BIH患者的臨床表現(xiàn)和人口學(xué)特征與空蝶鞍癥候群的患者、非創(chuàng)傷性腦脊液漏患者非常相似。這些關(guān)聯(lián)對特發(fā)性腦脊液泄漏的管理以及創(chuàng)傷性腦脊液漏修復(fù)后的手術(shù)失敗具有重要的臨床意義。這些關(guān)聯(lián)對特發(fā)性腦脊液泄漏的治療以及創(chuàng)傷性腦脊液漏修復(fù)后的手術(shù)失敗具有重要的臨床意義。2018年03月27日3154
0
0
腦脊液漏相關(guān)科普號
冀雅彬醫(yī)生的科普號
冀雅彬 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
1299粉絲6794閱讀
魏向陽醫(yī)生的科普號
魏向陽 主治醫(yī)師
武警特色醫(yī)學(xué)中心
神經(jīng)外科
42粉絲5.9萬閱讀
王勇醫(yī)生的科普號
王勇 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
4432粉絲10.1萬閱讀