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李旭芳主治醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 兒科 啊，這個腦炎和腦膜炎的區(qū)別啊，其實(shí)就是主要是這個顱內(nèi)的病變啊，我們主要針對顱內(nèi)感染來說的主要是病變累積的位置不一樣，如果是啊病變主要累積的是這個呃腦膜呢，我們叫腦膜炎啊，如果病變主要累積的是腦實(shí)質(zhì)，我們就叫他腦炎啊，這是我們臨床但大多數(shù)啊大多數(shù)因?yàn)檫@兩個腦膜和腦實(shí)質(zhì)的位置是很相離得很近的，所以很多呢是同時有腦膜腦炎的臨床上就腦膜腦炎的更多見一些呃，像我們通常說的啊，化膿性的啊，細(xì)菌感染，經(jīng)翅說，化膿性腦膜炎，但是病毒感染引起的呢，更多見，于是腦炎就是病毒性腦炎啊，它區(qū)別就在這里。2019年09月24日
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胡志亮主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 感染科 通常來說，經(jīng)過強(qiáng)效抗真菌治療以及積極控制腦脊液壓力，隱球菌性腦膜炎患者病情可得到改善。不過，部分患者可再次出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出現(xiàn)病情反彈時，可能首先聯(lián)想到是不是治療失敗了，是不是對現(xiàn)有的抗真菌藥物有抵抗性。本文將談?wù)勔环N在抗真菌治療有效情況下出現(xiàn)的病情反彈，醫(yī)學(xué)術(shù)語稱之為隱球菌免疫重建炎癥綜合征，常出現(xiàn)在艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的患者。即使是從事相關(guān)領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，亦可能對該臨床綜合征認(rèn)識不足，造成誤診、漏診。本科普的主要目的在于告知臨床醫(yī)生以及廣大病友，隱球菌性腦膜炎治療過程中出現(xiàn)病情反彈不一定就代表前面的治療失敗了，也有可能是免疫重建炎癥綜合征，其治療理念與治療失敗截然不同。1. 什么是隱球菌免疫重建炎癥綜合征隱球菌免疫重建炎癥綜合征是指艾滋病患者啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后原有的隱球菌病加重或者新出現(xiàn)隱球菌疾病臨床表現(xiàn)。本文僅針對啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后原有隱球菌病加重的情形，其發(fā)生的機(jī)制為：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，確診存在隱球菌性腦膜炎；（2）經(jīng)過抗真菌治療，大量隱球菌被殺死，患者臨床癥狀逐步改善；（3）啟動抗艾滋病治療（抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療）后，患者免疫力突然得到提高，免疫系統(tǒng)識別已經(jīng)死亡的隱球菌，開始攻擊隱球菌尸體或是抗原成分，造成異常的炎癥反應(yīng)，病人再次出現(xiàn)臨床癥狀。本文要強(qiáng)調(diào)的是，隱球菌免疫重建炎癥綜合征是機(jī)體針對死亡隱球菌的一種異常的炎癥反應(yīng)，不是抗真菌治療失敗。2. 隱球菌免疫重建炎癥綜合征有什么臨床表現(xiàn)隱球菌免疫重建炎癥綜合征累及大腦及脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，其臨床表現(xiàn)類似于隱球菌性腦膜炎?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐和昏迷，可危及生命。隱球菌免疫重建炎癥綜合征亦可累及淋巴結(jié)以及呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，咳嗽及呼吸困難等。我們已報告過多種隱球菌免疫重建炎癥綜合征情形，感興趣的醫(yī)務(wù)人員或是患者可參考我們的論文（1）Annals of clinical microbiology and antimicrobials 2013, 12:40；（2）中華傳染病雜志 2017, 35(7):433-434.3. 隱球菌免疫重建炎癥綜合征該如何治療 前面提高隱球菌免疫重建炎癥綜合征是機(jī)體針對隱球菌成分的一種異常炎癥反應(yīng)。因此，機(jī)械性的單純強(qiáng)化抗真菌治療往往達(dá)不到預(yù)期效果。更有臨床中心對該綜合征認(rèn)識不足，認(rèn)為只要是之前的抗隱球菌治療有效，病情的加重肯定與隱球菌無關(guān)，從而臨床判定為合并結(jié)核性腦膜炎（實(shí)際上并未找到結(jié)核的依據(jù)），啟動抗結(jié)核治療，最終病人病情得不到控制。實(shí)際上，處理隱球菌免疫重建炎癥綜合征需要免疫調(diào)劑劑治療，抑制這種異常的炎癥反應(yīng)。有時候這種炎癥反應(yīng)很頑固，病情反反復(fù)復(fù)，此時需要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，換用其他免疫調(diào)劑措施。以我們的經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)的病人可以獲得康復(fù)。版權(quán)申明以上科普內(nèi)容為南京市第二醫(yī)院感染病科胡志亮博士原創(chuàng)并永久免費(fèi)，轉(zhuǎn)載需要注明本文的原創(chuàng)作者信息。本文系胡志亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月02日4241
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趙忙所副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 肥厚性硬腦膜炎肥厚性硬腦膜炎是一類罕見疾病，硬腦膜異常肥厚是其特征性病理改變，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、癲癇等。肥厚性硬腦膜炎分為兩類，一類是特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，一類是繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，前者經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因，屬于排他性診斷；后者是由其他疾病所致繼發(fā)性改變，包括感染性疾病、自身免疫性疾病、結(jié)節(jié)病、腫瘤等。特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，一般認(rèn)為該病是一類特殊的自身免疫性疾病。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎多發(fā)于60歲以上男性；而我科的研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)40-60歲女性多發(fā)，這可能與不同的基因背景、生存壞境有關(guān)，當(dāng)然也可能與觀察樣本量偏小所致選擇性偏移有關(guān)。特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎主要表現(xiàn)三大類癥狀：頭痛、顱神經(jīng)麻痹、靜脈竇狹窄或閉塞所致的癥狀。我們的研究發(fā)現(xiàn)，92%以上的特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎的病人均以“頭痛”為第一主訴而就診于神經(jīng)科，少數(shù)病人以“視力下降”就診于眼科。大多數(shù)病人的頭痛呈現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解的特點(diǎn)，疼痛無特定的部位和特征。頭顱CT和MRI平掃常無特征性改變，易被誤診為“原發(fā)性頭痛”，最常被誤診為“緊張型頭痛”。顱神經(jīng)麻痹是第二類常見癥狀，其中視神經(jīng)最常受累，視神經(jīng)的損害可能與局部肥厚硬腦膜的壓迫、炎癥以及繼發(fā)缺血性改變有關(guān)，早期診斷、盡早治療可以明顯改善視神經(jīng)的預(yù)后。有一部分患者表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙等，這與靜脈竇狹窄或閉塞所致的靜脈性梗死導(dǎo)致局部神經(jīng)功能損害有關(guān)。懷疑特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎的患者必須行增強(qiáng)MRI檢查，增強(qiáng)MRI示顱內(nèi)硬腦膜彌散性增厚伴有強(qiáng)化，我們形象地稱之為“鎧甲腦”，一部分病人靜脈竇受累，導(dǎo)致顱壓增高和腦實(shí)質(zhì)靜脈性梗死。典型病例：李xx，男，31歲。5年前患者無明顯誘因間斷發(fā)作頭痛、部位位于頂、枕部，性質(zhì)為脹痛，程度為中等，嚴(yán)重難以仍受，伴有惡心、嘔吐1次，口服“鎮(zhèn)痛片”后緩解，約1個月后出現(xiàn)視物成雙，無明顯視力下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“偏頭痛”，予以對癥治療后緩解。之后癥狀間斷發(fā)作，程度較前減輕，自服“鎮(zhèn)痛片”后好轉(zhuǎn)。2個月前再次出現(xiàn)頭痛，部位擴(kuò)展至全頭痛，同時伴有右眼球活動障礙、復(fù)視、視力下降，癥狀逐步加重，目前右眼完全失明。多家醫(yī)院就診，均未明確診斷，為求進(jìn)一步診治我科住院診治。入院后血尿便常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、風(fēng)濕免疫指標(biāo)均正常范圍。腰椎穿刺腦脊液檢查：測顱壓250mmH2O，白細(xì)胞輕度增高（14x106/L），單核細(xì)胞比率：78%，生化正常。增強(qiáng)MRI示：硬腦膜增厚伴強(qiáng)化。MRV示：上矢竇閉塞。入院后確診為“肥厚性硬腦膜炎”，經(jīng)我科診療團(tuán)隊(duì)精心治療后第二天頭痛明顯緩解，1周左右視物成雙消失，出院時視力較前明顯好轉(zhuǎn)。相關(guān)信息可以參考我科發(fā)表文章：Zhao M, Geng T, Qiao L, Shi J, Xie J, Huang F, Lin X, Wang J, Zuo H.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis: clinical, laboratory and neuroradiologic features in China.J Clin Neurosci. 2014 Jul;21(7):1127-32.2014年11月24日4175
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夏磊主任醫(yī)師 周口市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦膜炎腦膜炎（brain fever;meningitis）是一種嬌嫩的腦膜或腦脊膜（頭骨與大腦之間的一層膜）被感染的疾病。此病通常伴有細(xì)菌或病毒感染身體任何一部分的并發(fā)癥，比如耳部、竇或上呼吸道感染。細(xì)菌型腦膜炎是一種特別嚴(yán)重的疾病需及時治療。如果治療不及時，可能會在數(shù)小時內(nèi)死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴(yán)重但大多數(shù)人能完全恢復(fù)，少數(shù)遺留后遺癥。目錄分類及含義簡述病因1.細(xì)菌性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.病毒性腦膜炎4.隱球菌性腦膜炎5.急性化膿性腦膜炎6.新生兒腦膜炎7.流感桿菌腦膜炎臨床診斷并發(fā)癥治療保健鑒別診斷1.1.化膿性腦膜炎2.2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3.3.新型隱球菌腦膜腦炎4.4.腦膿腫5.5.腦瘤預(yù)防影響病理變化臨床病理聯(lián)系結(jié)局和并發(fā)癥引申意護(hù)理隱球菌性腦膜炎病的護(hù)理1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理3.用藥護(hù)理4.特殊護(hù)理5.出院指導(dǎo)分類及含義簡述病因1.細(xì)菌性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.病毒性腦膜炎4.隱球菌性腦膜炎5.急性化膿性腦膜炎6.新生兒腦膜炎7.流感桿菌腦膜炎臨床診斷并發(fā)癥治療保健鑒別診斷1.1.化膿性腦膜炎2.2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3.3.新型隱球菌腦膜腦炎4.4.腦膿腫5.5.腦瘤預(yù)防影響病理變化臨床病理聯(lián)系結(jié)局和并發(fā)癥引申意護(hù)理隱球菌性腦膜炎病的護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理用藥護(hù)理特殊護(hù)理出院指導(dǎo)展開編輯本段分類及含義 腦膜炎包括硬腦膜炎和軟腦膜炎，由于現(xiàn)在抗生素的廣泛使用，現(xiàn)在硬腦膜炎的發(fā)病率大大降低，一般所謂的腦膜炎致軟腦膜的炎癥，包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜及腦脊液的感染。編輯本段簡述 腦膜炎比較罕見。在美國每年發(fā)病少于3000例，大多數(shù)為兩歲以下的嬰幼兒。開始的癥狀類似感冒，如發(fā)熱、頭痛和嘔吐，接下來嗜睡和頸部疼痛，特別是向前伸脖子時痛。小孩子經(jīng)常因弓后背時感到疼痛。流腦會有暗紅色或淺紫色淤點(diǎn)布滿全身。兒童會因大腦炎導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高造成囟門（嬰兒頭頂骨未合縫的柔軟的地方）突出。腦膜炎可在居住一起的人群中傳染，比如在學(xué)生宿舍內(nèi)。腦膜炎特別是細(xì)菌型腦膜炎很少暴發(fā)。盡管從1991年后暴發(fā)增加，但至今弄不清原因。編輯本段病因細(xì)菌性腦膜炎 是因某種細(xì)菌傳染造成。分3種類型，即流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌（雙球菌）和肺炎鏈球菌（肺炎雙球腦膜炎菌）。美國大約80%是細(xì)菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內(nèi)或體表攜帶這些病菌并不侵害人體，他通過咳嗽或打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時被病菌傳染，因?yàn)楸亲影l(fā)炎使細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)變得極為容易。結(jié)核性腦膜炎 是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。近年來，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。早期診斷和治療可提高療效，減少死亡率。病毒性腦膜炎 可由幾種病毒引起，包括幾種與腹瀉有關(guān)的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。隱球菌性腦膜炎 可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關(guān)的腦膜炎，但對那些HIV病毒感染的人則不一樣，這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。急性化膿性腦膜炎 致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥，成為健康帶菌者；僅小部分機(jī)體抵抗力低下的患者，細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，結(jié)核性腦膜炎并在血液中繁殖，到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。新生兒腦膜炎 最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。流感桿菌腦膜炎 多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。編輯本段臨床診斷 確診腦膜炎應(yīng)做腰穿術(shù)。為使這種操作引起的疼痛緩和些，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)麻醉后進(jìn)行。用一根針沿脊柱上的兩塊骨頭之間刺入取一點(diǎn)腦脊液樣品。本來清的腦脊液液體變混濁或出現(xiàn)化膿的細(xì)胞，就應(yīng)懷疑患腦膜炎，此時將需做特別的培養(yǎng)檢查。血樣、尿樣和眼、鼻分泌物體將被采集。因?yàn)榇瞬“l(fā)展迅速，治療應(yīng)立即進(jìn)行，甚至應(yīng)在檢查結(jié)果出來之前進(jìn)行。編輯本段并發(fā)癥 1．患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛腦膜炎奈瑟菌網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。 2．除因嘔吐、不時進(jìn)等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。 3．由于腦實(shí)質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。編輯本段治療 細(xì)菌性腦膜炎是一種有生命危險的疾病，應(yīng)立即治療。癥狀出現(xiàn)就應(yīng)馬上去急診。常規(guī)治療如果患無菌性腦膜炎--治療上腦膜炎，應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)直至感染完全被根除，大約需2周時間。如果已經(jīng)感染上細(xì)菌型腦膜炎，將會使用大劑量抗菌藥物，可能用靜脈注射?？股乇粡V泛采用治療細(xì)菌性腦膜炎。因?yàn)榭股貙Σ《拘阅X膜炎不起作用，應(yīng)該加用抗病毒的藥物。還經(jīng)常采用輸液和休息療法。因?yàn)槟X膜炎是傳染性的，所以將會被放到隔離房間至少48小時。如果因?yàn)槟X膜炎使患者對光敏感，住的房間將被弄暗。這時應(yīng)攝取大量液體并服用阿司匹林以減輕發(fā)熱和頭痛。醫(yī)生可能需要給病人感染的鼻竇部和乳突導(dǎo)流（耳朵后的骨頭處）以防止再感染。 如果患者得的是肺炎雙球菌性腦膜炎，醫(yī)生可能會為較多和患者接觸的人進(jìn)行預(yù)防性抗生素注射。當(dāng)一次小的流行腦膜炎發(fā)生時部分人將會注射用來對付雙球菌腦膜炎的疫苗，同樣私人海外旅行到一個腦膜炎流行危險區(qū)，比如非洲撒哈拉沙漠邊。進(jìn)一步說，用疫苗對付6型流感嗜血桿菌是現(xiàn)在兒童時代免疫的固定措施。輔助治療，因?yàn)槟X膜炎發(fā)病快且有生命危險，所以在采用選擇療法前應(yīng)接受急診治療。選擇療法的意圖是幫助患者恢復(fù)身體和重建免疫系統(tǒng)以防復(fù)發(fā)。進(jìn)行生物反饋療法，進(jìn)行全身治療或看中醫(yī)。中醫(yī)可能建議患者針刺和針壓法，或結(jié)合中草藥療法以增加免疫力。按摩師或按骨術(shù)師也可以幫患者恢復(fù)體力。編輯本段保健 保持健康的免疫系統(tǒng)和防止再次感染腦膜炎，應(yīng)食用低脂肪、高纖維有營養(yǎng)的食譜，盡量避免吃糖和加工食物，維生素也很有作用。維生素A（每天2500～10000國際單位），復(fù)方維生素B（500毫克一天3次服用），維生素C（每天500～2000毫克）。編輯本段鑒別診斷1.化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時不甚高。其次為流腦及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細(xì)胞數(shù)高于外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L（1000/mm2），且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細(xì)胞學(xué)檢查。2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細(xì)胞病毒性腦膜炎細(xì)菌數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿撸鞍自龈卟幻黠@，多低于1g/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等（參閱各有關(guān)專章節(jié)）。輕型病毒腦炎和早期結(jié)腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結(jié)核藥物治療，同時進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如結(jié)素試驗(yàn)、肺X線片等以協(xié)助診斷。②不用激素治療，如短期內(nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒腦炎而非結(jié)腦。③鞘內(nèi)不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。3.新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。腦膿腫4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。5.腦瘤 ①較少發(fā)熱。②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高癥狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結(jié)素試驗(yàn)陰性，肺部正常。為確診腦瘤應(yīng)及時作腦CT掃描以協(xié)助診斷。 典型的結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。④同時合并腦結(jié)核瘤時，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。編輯本段預(yù)防 （一）早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。 （二）流行期間做好衛(wèi)生宣傳，應(yīng)盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，外出應(yīng)戴口罩。 （三）藥物預(yù)防：國內(nèi)仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項(xiàng)中二項(xiàng)者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行。國外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進(jìn)行預(yù)防。利福平每日600 mg，連服5日，1~12歲兒童每日劑量為10 mg/kg。 （四）菌苗預(yù)防：目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護(hù)率為94.9%，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者，若1~2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬，或發(fā)病率高于上一年同時期時，即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種。編輯本段影響 結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中一種最嚴(yán)重的疾病，是全身性結(jié)核的一部分，是結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織所引起。 結(jié)核性腦膜炎早期表現(xiàn)為患兒精神狀態(tài)改變，如原來比較安靜的小兒變得煩躁好哭，或者本來活潑的小兒變得精神呆滯，不喜歡游戲。還可有低熱、食欲減退、嘔吐、睡眠不安、消瘦表現(xiàn)，年長兒可自訴頭痛。如果病情嚴(yán)重，小兒頭痛呈持續(xù)性并加重，嘔吐加重并可變?yōu)閲娚湫?，逐漸出現(xiàn)喜睡，還可出現(xiàn)抽搐，抽搐停止后小兒神志清醒。病情進(jìn)一步加重則出現(xiàn)昏迷，頻繁抽搐，四肢肌肉松弛、癱瘓。還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，部分病人死亡。 結(jié)核性腦膜炎如果治療不及時或不規(guī)則，可出現(xiàn)腦積水、腦出血、肢體癱瘓、癲癇、失明、智力低下等嚴(yán)重后遺癥。 預(yù)防結(jié)核性腦膜炎最基本方法是防止小兒受到結(jié)核菌感染，對小兒要做好預(yù)防接種，出生后即接種卡介苗，每隔3～4年復(fù)種，并避免接觸結(jié)核病人。當(dāng)小兒出現(xiàn)反復(fù)低熱、咳嗽不易治愈時，應(yīng)到醫(yī)院拍胸片，如確定為肺結(jié)核應(yīng)徹底治療，以防向腦部擴(kuò)散。如果小兒出現(xiàn)長期低熱，精神狀態(tài)發(fā)生改變，持續(xù)頭痛、嘔吐應(yīng)到醫(yī)院檢查腦脊液，如果確診為結(jié)核性腦膜炎，要徹底、正規(guī)地治療，減少后遺癥的發(fā)生。 化膿性腦膜炎會影響小兒智力嗎? 化膿性腦膜炎是小兒常見的，由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁等癥狀為主要表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查異常。由于小兒抵抗力較弱，血腦屏障發(fā)育未完善，細(xì)菌易進(jìn)入大腦神經(jīng)系統(tǒng)。一般為身體其他部位感染引起敗血癥，細(xì)菌進(jìn)入大腦所致。部分由于中耳炎、頭部外傷后感染，細(xì)菌直接進(jìn)入腦膜所致。 兒童時期起病急，高熱可達(dá)39℃以上，小兒常訴劇烈頭痛，精神差，乏力，食欲減退，嘔吐頻繁。起病時小兒神志清醒，病情進(jìn)展可發(fā)生嗜睡，神志模糊，言語雜亂，不能正確辨別方向，抽風(fēng)，昏迷。病情嚴(yán)重者在發(fā)病后24小時內(nèi)就出現(xiàn)抽風(fēng)及昏迷。如果未及時治療，病情進(jìn)展，小兒頸部僵硬，頭向后仰，背部僵硬，小兒整個身體向背后彎曲似“弓”樣，醫(yī)學(xué)上稱角弓反張。小兒還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，部分小兒皮膚有出血點(diǎn)。 較小的病兒由于囟門還沒有閉合，骨縫可以裂開，所以癥狀出現(xiàn)晚，先有發(fā)熱和呼吸道感染或腹瀉癥狀，以后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、易受驚嚇、尖聲哭叫、眼球固定，有時用手打頭，搖頭，往往到出現(xiàn)驚厥時才引起家長注意。 由于病變可引起腦膜粘連和腦實(shí)質(zhì)的損害，因此可以出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等后遺癥。 該病的治療主要是根據(jù)腦脊液涂片和培養(yǎng)找到細(xì)菌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效的抗生素，抗生素使用要早，劑量要大，療程要夠，爭取減少后遺癥的發(fā)生。還要對癥處理高熱，控制抽風(fēng)，減低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，還要使用激素減少顱內(nèi)炎癥粘連。 由于治療不及時或不徹底，部分小兒可出現(xiàn)智力減退，另一部分小兒可出現(xiàn)失明，聽力減退，可以間接地影響小兒智力發(fā)育，所以要積極預(yù)防。小兒應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，腦炎流行期間少到公共場所，避免接觸患病的小兒或成人，有感染時盡早到醫(yī)院治療，治療要徹底，防止發(fā)展成敗血癥，甚至引起化膿性腦膜炎。編輯本段病理變化 肉眼觀，腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，病變嚴(yán)重的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結(jié)構(gòu)模糊不清，邊緣病變較輕的區(qū)域，可見膿性滲出物沿血管分布。在滲出物較少的區(qū)域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近各池。由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴(kuò)張。 鏡下，蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。用革蘭染色，在細(xì)胞內(nèi)外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見少量中性粒細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重者，動、靜脈管壁可受累并進(jìn)而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的出血性梗死。編輯本段臨床病理聯(lián)系 急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為： （1）顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這結(jié)核性腦膜炎-臨是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。 （2）腦膜刺激癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過椎間孔處受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉運(yùn)動時可引起疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直是頸部肌肉對上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張（Episthotonus）的體征。此外，Kerning's征（克氏征；屈髖伸膝征）陽性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽性體征。 （3）顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。 （4）腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據(jù)。編輯本段結(jié)局和并發(fā)癥 由于及時治療和抗菌素的應(yīng)用，大多數(shù)患者可痊愈，病死率已由過去70%～90%降低到50%以下。如治療不當(dāng)，病變可由急性轉(zhuǎn)為慢性，并可發(fā)生以下后遺癥：①腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；②顱神經(jīng)受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。 暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥是暴發(fā)型流腦的一種類型，多見于兒童。本病起病爭驟，主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、休克和皮膚大片紫癜。與此同時，兩側(cè)腎上腺嚴(yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為華-弗（Waterhouse-Friederichsen）綜合征，其發(fā)生機(jī)制主要是大量內(nèi)毒素釋放所引起的彌散性血管內(nèi)凝血，患者腦膜變化輕微，病情兇險，一般在24小時內(nèi)死亡。編輯本段引申意 日常生活中，人們會稱呼那些愚蠢、遲鈍的人為“腦膜炎”；腦膜炎的這層日常用語顯然是貶義詞。編輯本段護(hù)理 小兒病毒性腦炎由于致病病毒不同，可分為乙型腦炎、皰疹腦炎、腮腺炎腦炎、柯薩奇病毒腦炎、麻疹腦炎、水痘腦炎、風(fēng)疹腦炎等。由于病變部位不同，發(fā)病的癥狀也多樣。寶貝病毒性腦炎的后遺癥多有智力、運(yùn)動、視力、聽力、語言障礙及癲癇。 寶貝病毒性腦炎家庭護(hù)理 1．腦炎發(fā)病時多有高熱，當(dāng)患兒體溫上升、有寒戰(zhàn)時要注意保暖；用退熱藥時要充分給患兒補(bǔ)充水分；熱退后，要及時幫患兒更換掉汗?jié)竦囊路? 2．讓昏迷的患兒采取平臥位，將頭偏向一側(cè)，以便隨時讓分泌物排出；每兩小時幫患兒翻身1次，媽咪可以輕拍患兒的背部以幫助痰順利排出。 3．有癱瘓后遺癥的患兒，要讓癱瘓的肢體處于功能位置，并且及早對患兒肢體的肌肉進(jìn)行按摩及做伸縮運(yùn)動。 4．對臥床的患兒，要注意避免發(fā)生褥瘡，所以媽咪要幫患兒多翻身，并且使用防褥瘡氣墊；若已經(jīng)發(fā)生褥瘡，癥狀輕微可用燈烤，方法為，用一只60瓦燈泡，放在離褥瘡3-4厘米處，每次烤15分鐘，每天2次，以幫助促進(jìn)血液循環(huán)。 5．對于腦炎恢復(fù)期的患兒，要幫助他們增強(qiáng)自我照顧的能力和信心，協(xié)助患兒繼續(xù)進(jìn)行主動鍛煉，更好康復(fù)。編輯本段隱球菌性腦膜炎病的護(hù)理心理護(hù)理 本病病程長，治療時間久，費(fèi)用較高，藥物不良反應(yīng)重，患者多表現(xiàn)出焦慮、憂郁等情緒，對治療信心不足。我們重視患者的心理動態(tài)及主訴，加強(qiáng)溝通，提供情感支持，主動關(guān)心患者，列舉治愈的病例，解釋此病并非不治之癥，使患者增強(qiáng)信心，密切配合治療。一般護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如進(jìn)食困難或不能進(jìn)食者予留置胃管鼻飼飲食或靜脈給予高價營養(yǎng)，以保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，利于提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病的恢復(fù)；囑患者盡量平躺休息，保持大便通暢，必要時用輕瀉劑，以利于降低顱內(nèi)壓、減輕頭痛；患者抵抗力下降，需加強(qiáng)消毒隔離防護(hù)，安排住單人房，定時開窗通風(fēng)，定期行室內(nèi)空氣消毒，注意個人衛(wèi)生，防止交叉感染，預(yù)防繼發(fā)感染。密切觀察顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，如生命體征、瞳孔變化等，并備好應(yīng)急搶救藥物、器械等。用藥護(hù)理 1、用藥過程中的護(hù)理：①用藥前向患者及家屬交待使用兩性霉素B對治療本病的后果及不良反應(yīng)，并簽署特殊用藥知情同意書。②按醫(yī)囑準(zhǔn)確定量用藥，使用兩性霉素B應(yīng)從小劑量開始，第1天用1 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，注意滴注時間不少于6 8 h。若無明顯不良反應(yīng)，第2天用5 mg，第3天用10 mg，以后每天增加5 mg直至每天25 35 mg。1個療程3個月以上，總量3 4 g/療程。③兩性霉素B在常溫下易降低藥效，應(yīng)置于4 l0℃冰箱中保存，使用時應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。先用滅菌注射用水溶解后再加入5%葡萄糖溶液中。勿用葡萄糖氯化鈉溶液或生理鹽水作為釋稀液，以免發(fā)生渾濁。滴速過快可增加不良反應(yīng)，控制滴速20 25 gtt/min。滴注時間過長可降低藥物效價，最好使用輸液泵維持恒定的速度。④兩性霉素B遇光易失效，故應(yīng)避光保存，滴注過程中用黑布包裹輸液瓶及輸液管，最好選用避光輸液管。⑤病原治療的同時應(yīng)注意與對癥及其它輔助治療的配合，如合理安排脫水時間，保證脫水質(zhì)量，提高機(jī)體免疫力等。此外，對使用大扶康者亦應(yīng)注意觀察其不良反應(yīng)，督促患者定時定量口服氟胞嘧啶，并注意觀察病情，尤其要注意觀察顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，防止腦疝的發(fā)生。 2、不良反應(yīng)的預(yù)防與處理： ①藥物反應(yīng)。在滴注兩性霉素B過程中，患者可出現(xiàn)寒顫、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察。本組患者均不同程度地出現(xiàn)過上述癥狀，畏寒寒顫時注意保暖，予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射；高熱者予物理降溫，必要時藥物降溫；惡心嘔吐時暫停進(jìn)食，做好生活護(hù)理；反應(yīng)嚴(yán)重者暫停用藥，待癥狀緩解后再用。為減輕上述不良反應(yīng)，可在輸注兩性霉素B前30 min予萘普生0．25 g口服或異丙嗪12．5 mg肌內(nèi)注射。首劑同時使用少量激素，2例首劑分別為1 mg、5 mg 時，發(fā)生高熱、休克、譫妄、抽搐而死亡，死亡原因?yàn)閮尚悦顾谺過敏所致。 ②靜脈炎。本組12例未深靜脈穿刺置管者，四肢外周靜脈均發(fā)生靜脈炎。由于兩性霉素B療程長，靜脈炎發(fā)生率高，因此，早期開始保護(hù)靜脈，從遠(yuǎn)端開始有計劃地選用靜脈，常更換注射部位，并注意無菌操作。在配制兩性霉素B時，用1 ml注射器抽取0.2 ml肝素液加入5%葡萄糖溶液500 ml中，以減少或延緩靜脈炎的發(fā)生；治療中注意觀察靜脈有無紅、腫、痛、變硬等表現(xiàn)，發(fā)生靜脈炎及時采取措施，用50%硫酸鎂濕敷、紅外線照射、局部熱敷及喜療妥膏外涂等措施。如淺表靜脈穿刺困難時應(yīng)行深靜脈穿刺置管。本組72例采用深靜脈穿刺置管者未發(fā)生靜脈炎，促進(jìn)了給藥過程的管理。 ③腎損害。兩性霉素B可致腎損害而出現(xiàn)血BUN、Cr升高，血尿，蛋白尿，低鉀血癥等。本組13例出現(xiàn)血BUN、Cr升高，18例出現(xiàn)低血鉀。因此，護(hù)士應(yīng)注意觀察低鉀血癥、氮質(zhì)血癥的早期表現(xiàn)如四肢無力、胃腸脹氣、厭食等，及時提供患者病情信息。給予口服補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)鉀，定期監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。鼓勵患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、西瓜等。遵醫(yī)囑調(diào)整兩性霉素B劑量后腎損害明顯減輕。 ④肝損害。本組8例出現(xiàn)肝功能損害，主要表現(xiàn)為ALT升高，注意定期復(fù)查肝功能，按醫(yī)囑使用護(hù)肝藥如靜脈滴注肝安、肝泰樂等，肝功能好轉(zhuǎn)。 ⑤心肌損害。密切觀察心率、心律、定期查心肌酶譜、心功能、心電圖等。56例心肌酶譜異常、心率加快，遵醫(yī)囑使用肌苷、1?6磷酸果糖等，囑患者多臥床休息，注意輸液滴速。56例心肌酶基本恢復(fù)正常。 ⑥造血系統(tǒng)損害。因兩性霉素B可抑制骨髓，使血細(xì)胞減少，本組35例患者出現(xiàn)過血紅蛋白、紅細(xì)胞異常，遵醫(yī)囑加強(qiáng)支持治療，輸血、輸白蛋白，定期復(fù)查血常規(guī)，后病情緩解。特殊護(hù)理 ①根據(jù)患者病情發(fā)展及恢復(fù)狀況，定期行腰椎穿刺腦脊液、病原學(xué)檢查。護(hù)理人員需做好配合工作如術(shù)前解釋、操作配合、及時送檢腦脊液等；做好術(shù)后護(hù)理觀察，如去枕平臥6 h、觀察有無神志改變、頭痛嘔吐等，并解決患者生活需要。 ②本組4例患者因顱內(nèi)高壓，行脫水、利尿后癥狀無緩解，急請神經(jīng)外科會診行腦室引流術(shù)，囑患者絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察腦脊液的性狀、量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋，并注意生命體征、瞳孔變化。4例患者頭痛減輕，病情緩解拔除引流管，完成治療，治愈出院。出院指導(dǎo) ①如患者臨床癥狀消失，無頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、腦膜刺激征等，腦脊液生化檢測壓力、蛋白、氯化物、葡萄糖含量正常；連續(xù)3次檢測腦脊液真菌培養(yǎng)無隱球菌生長及腦脊液墨汁染色未發(fā)現(xiàn)隱球菌，予出院。出院后隨防6個月至1年，定期行腦脊液檢查、病原學(xué)檢查。并注意加強(qiáng)營養(yǎng)、適當(dāng)體育運(yùn)動，調(diào)整平穩(wěn)的心態(tài)。如嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，慎用皮質(zhì)激素。 ②健康指導(dǎo)。隱球菌存在于土壤，腐爛的水果及植物，牛乳，干燥陳舊的鴿糞，健康人的皮膚、胃腸道以及動物(鳥類、牛、羊、狗、貓等)身上。鴿糞為主要傳染源，與動物鴿、鳥類接觸時要注意預(yù)防，飼養(yǎng)家鴿時應(yīng)妥善管理鴿糞，忌食變質(zhì)的梨、桃等水果；注意加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力減退、聽力下降等不適，及時去正規(guī)醫(yī)院診治。2011年10月14日11715
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)又稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移浸潤腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔的一類疾病，發(fā)病率低，約占顱內(nèi)腫瘤3%；MC原發(fā)灶國內(nèi)以肺癌最多，其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。癌腫轉(zhuǎn)移腦膜主要通過血液和淋巴。MC臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏特異性。MC可先于原發(fā)腫瘤之前出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，早期可只表現(xiàn)頑固性頭痛，20%～40%的MC原發(fā)灶隱匿，找到原發(fā)腫瘤有助于診斷；CSF細(xì)胞學(xué)檢查是確診MC的主要方法，但疾病早期和單次CSF陽性率低。重復(fù)腰穿、送檢更多的CSF標(biāo)本和及時處理標(biāo)本等有助于提高陽性率，但仍有10%患者CSF細(xì)胞學(xué)持續(xù)陰性，因此陰性結(jié)果不能排除MC。MC為腫瘤晚期，預(yù)后極差。朱海青等報道MC確診后生存期為6～14個月，其中多數(shù)在數(shù)月內(nèi)死亡。其臨床特征可以歸納為：①肺癌患者出現(xiàn)頑固性頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)或脊神經(jīng)功能障礙，伴有不同程度的腦膜刺激征；②顱或脊髓部位的磁共振成像（MRI）除腦部有病灶外，尚可見到柔腦膜有不規(guī)則占位性病變；③腦脊液中可能找到癌細(xì)胞，且癌細(xì)胞病理類型與患者的肺癌病理相同；④腦脊液中與肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物升高；⑤腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，能排除其他原因引起的腦脊膜病變；⑥用20%甘露醇靜脈快速滴注難以緩解頭痛癥狀。關(guān)于肺癌腦/腦膜轉(zhuǎn)移的治療更加復(fù)雜，除腦轉(zhuǎn)移灶的治療外，還要兼顧到腦膜病灶的治療。鞘內(nèi)化療是腦膜轉(zhuǎn)移的主要治療辦法，但大多效果較差?？偨Y(jié)腦膜癌病人的臨床表現(xiàn)：主要為腦部癥狀，如頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征、癥狀性癲癇發(fā)作、意識障礙及精神癥狀；其次表現(xiàn)為動眼、三叉、外展、面及舌下神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹癥狀；還有頸、腰、下肢疼痛等脊神經(jīng)根受損癥狀，部分病例出現(xiàn)肢體無力現(xiàn)象。上述所有病人的頭顱CT、磁共振成像掃描均未發(fā)現(xiàn)占位性病變，腦電圖檢查為中度彌漫性異常。腦膜癌病人的腦脊液檢查均有一定程度的改變，主要為壓力增高、白細(xì)胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查所見與一般惡性腫瘤相似，胞體明顯增大，胞漿比例大于正常，核染色深，胞漿呈強(qiáng)嗜堿性，多為藍(lán)色，可見空泡；核呈圓形或卵圓形，多為一個核，少數(shù)為多核，部分可見核仁及絲狀分裂。腺癌細(xì)胞還可見印戒樣細(xì)胞，惡性黑色素瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含黑色素顆粒。對9例經(jīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)證實(shí)的肺癌轉(zhuǎn)移致腦膜癌病患者的臨床資料進(jìn)行分析.結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀多為頭痛、嘔吐,頭顱CT或MRI檢查多無異常發(fā)現(xiàn),腦脊液檢查顱內(nèi)壓均有不同程度增高,腦脊液常規(guī)和生化檢查缺乏特異性,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查均可見腫瘤細(xì)胞.結(jié)論臨床上對肺癌患者若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征的表現(xiàn),即使CT及MRI檢查無明顯異常,也應(yīng)高度警惕腦膜癌病的可能.多次行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可以提高診斷率.腦膜癌由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了腦膜刺激征外，還有其他腦神經(jīng)、脊神經(jīng)或脊神經(jīng)根癥狀。頭顱CT、磁共振成像、腦電圖、腦脊液常規(guī)檢查對這一疾病又無診斷價值，故臨床極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、腦梗死等。所以，上述病人均誤診為其他腦部疾病。但是，當(dāng)以這些疾病治療效果欠佳時，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮腦膜癌的可能，并及時進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查；對不能確診的病人，應(yīng)反復(fù)多次作檢查，如能在腦脊液中找到典型的癌細(xì)胞，即可確診。由于腦膜癌均為惡性腫瘤晚期，預(yù)后差，目前尚無滿足的治療方法。大多采用氨甲喋呤和阿糖胞苷鞘內(nèi)注射或放療，但只能緩解癥狀、延長生存期。同時，鞘內(nèi)大劑量多次給化療藥物，會產(chǎn)生較重的神經(jīng)系統(tǒng)毒性。放射治療對此效果尚不肯定論壇里提到的兩種藥物：蒂清 和 司莫司汀【蒂清臨床療效】蒂清治療腦膠質(zhì)瘤效果顯著，同時具有延長生存時間、提高生存質(zhì)量的作用，是治療腦膠質(zhì)瘤，特別是多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤的一線用藥。它的上市改變了國內(nèi)尚沒有針對膠質(zhì)瘤療效較好的化療藥、特別是口服藥的現(xiàn)狀。通過臨床研究表明，蒂清毒副作用低，可有效保護(hù)患者靶器官，更為重要的是，蒂清在體內(nèi)不需經(jīng)過肝臟代謝即可分解為藥物活性物質(zhì)，作用強(qiáng)、安全性好?！镜偾宀涣挤磻?yīng)】最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐?？赡軙霈F(xiàn)骨髓抑制，但可恢復(fù)，病人應(yīng)定期地檢測血常規(guī)。其他的常見的不良反應(yīng)為疲憊、便秘和頭痛、眩暈、呼吸短促、脫發(fā)、貧血、發(fā)熱、免疫力下降等。2011年08月21日13369
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粟秀初主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 鴿子一直被視為是人類的好朋友、寵物和和平使者。近年來，由于國人生活的不斷改善等多種原因，養(yǎng)鴿子的個人和專業(yè)戶已日益增多。但對鴿子的健康狀況和帶病、帶菌情況卻少有人過問和操心，因而通過鴿子傳播而引起新型隱球菌性腦膜炎、腦炎的病人也日益增多。一旦患病，病情多較危重和難治，給個人病后的生活、學(xué)習(xí)和工作帶來了不少困難，給家庭幸福和安定帶來一定影響，甚至成為因病致貧和再貧的重要原因。由于人們對這類疾病尚缺乏應(yīng)有的了解，當(dāng)然就更談不上積極的防治了，不能不引起人們應(yīng)有的重視和關(guān)注。為此，有必要給大家提個醒，以增強(qiáng)對鴿子傳播新型隱球菌性腦膜炎、腦炎危害的認(rèn)識和防治，以確保自身和家人健康。新型隱球菌是如何致病的?新型隱球菌性腦膜炎、腦炎和腦膜-腦炎系由新型隱球菌所致腦膜和腦部的一種重癥炎性疾病。新型隱球菌分布廣泛，主要存在于鴿子的糞便和其土壤中，以及被其污染的空氣和微粒塵埃中。病菌多從呼吸道侵入人體和先在肺部形成病灶，然后經(jīng)血流擴(kuò)散至腦膜；病菌也可經(jīng)消化道、皮膚、黏膜破口循血流侵入腦膜，而引起新型隱球菌性腦膜炎。當(dāng)病菌損傷腦實(shí)質(zhì)時則可引起腦炎，如腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時受損時則可引起腦膜-腦炎。哪些人容易得??？新型隱球菌對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有特殊的親和力和致病力。半數(shù)以上的新型隱球菌性腦膜炎、腦炎和腦膜-腦炎發(fā)生于健康人群，養(yǎng)鴿者或與鴿子接觸較多和較密切者的感染率卻有明顯增高。再長期進(jìn)行抗生素、激素和免疫抑制劑治療、化療、放療，以及惡病質(zhì)、艾滋病、吸毒者、嚴(yán)重營養(yǎng)不良和結(jié)核等慢性消耗病等病人，由于免疫功能和抗病能力低下也常易得此病。得病后有哪些臨床表現(xiàn)？多數(shù)病人呈亞急性病程，少數(shù)病人可呈慢性起病。早期常出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱，伴有干咳、頭痛，持續(xù)性的后頸痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直和周身酸悃等不適。如炎癥引起顱內(nèi)壓力增高時，可出現(xiàn)頭痛加劇，伴有惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等癥狀。晚期常出現(xiàn)高熱、劇烈頭痛，甚至抽搐和呼吸、循環(huán)功能障礙。當(dāng)腦神經(jīng)受到損傷時，可出現(xiàn)視力和聽力下降（甚至失明和全聾）、眼肌麻痹、瞳孔散大、吞咽障礙、言語困難和面癱等癥狀當(dāng)腦實(shí)質(zhì)受損時，可出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、譫妄和智能障礙等精神癥狀，以及肢體癱瘓和偏身感覺減退或消失等癥狀，嚴(yán)重者可陷入昏迷狀態(tài)。重癥病人常因呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。如何確診？通過腦脊液細(xì)胞破片離心沉淀法進(jìn)行腦脊液檢查，很容易找到為數(shù)眾多大小不一、染色深藍(lán)和從胞體表面長出許多芒刺的成堆新型隱球菌（見圖），而迅速獲得確診。新型隱球菌性腦膜炎的臨床癥狀有時與結(jié)核性腦膜炎極為相似，有時同一病人甚至可同時患有這兩種疾病，值得注意和鑒別。圖；可見成堆的新型隱球菌，有些菌體上還可見芽孢生成如何加強(qiáng)防治？一旦確診后，應(yīng)及早進(jìn)行二性霉素-B、氟康唑（大扶康）、咪康唑等抗真菌藥物治療，療程一般多持續(xù)6～8周。上述諸藥對肝腎功能均有一定的毒、副作用，治療中需嚴(yán)加注意。同時還應(yīng)及時加強(qiáng)營養(yǎng)、對癥處理、并發(fā)癥的防治、癱瘓肢體和言語功能的康復(fù)等治療措施。 在預(yù)防上，應(yīng)加強(qiáng)對鴿子（特別是新養(yǎng)鴿子）的檢疫，一旦發(fā)現(xiàn)帶菌應(yīng)及時處理；對鴿巢及其養(yǎng)殖場應(yīng)定期進(jìn)行清掃、通風(fēng)和消毒（至少一周一次）。工作人員進(jìn)入場地時應(yīng)佩帶專用面具口罩、帽子、隔離衣、象皮手套和靴子，以減免病菌的吸入、污染和被家禽抓傷。切忌人、鴿同室和與鴿子過于親昵。如迂發(fā)燒不退，干咳、頭痛、脖子痛和發(fā)硬時，應(yīng)及早到醫(yī)院作進(jìn)一步檢查和確診。2011年05月02日21745
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