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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膿腫是一種嚴(yán)重的危及生命的顱內(nèi)感染性疾病?；撔圆≡w侵蝕破壞腦組織，引起局限性化膿性炎癥和組織壞死，繼而形成壞死性膿腔。腦膿腫科普01病因染性致病病原體通過不同途徑播散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)定植，進而破壞正常腦組織結(jié)構(gòu)，形成膿腔及占位效應(yīng)，并誘發(fā)周圍炎癥反應(yīng)和大面積腦組織水腫。血源性遠隔部位感染灶產(chǎn)生的菌血癥或膿毒血癥，使細(xì)菌經(jīng)血行播散至腦內(nèi)，約占腦膿腫發(fā)病的10%~17%，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，且以多發(fā)性膿腫常見。成人肺膿腫、支氣管擴張和膿胸、膽道感染、盆腔炎、牙周感染、皮膚的癰癤是最常見的感染源，在兒童先天性紫紺型心臟病是潛在的致病原因（占發(fā)病的4%~7%），細(xì)菌性心內(nèi)膜炎形成的膿性栓子也是常見感染源。局部擴散性最常見，占腦膿腫發(fā)病的38.7%~70.2%，多為耳源性和鼻源性，由副鼻竇化膿性炎癥（形成額葉膿腫）或中耳和乳突的感染（形成顳葉和小腦膿腫）向顱內(nèi)擴散，頭皮局部化膿性癤腫或顱骨骨髓炎經(jīng)導(dǎo)靜脈擴散到顱內(nèi)也是常見原因。損傷性●顱腦開放性損傷導(dǎo)致的異物嵌入；●外傷性腦脊液鼻漏、耳漏導(dǎo)致的腦保護屏障的破壞，細(xì)菌直接從外界的侵入。隱源性不能明確感染來源的一類，多為潛在的血源性感染，就診時原發(fā)感染灶經(jīng)抗菌治療后已痊愈或自行消散，臨床大約有10.1%~42.3%的腦膿腫找不到原發(fā)病灶。02癥狀膿腫有不同的發(fā)展階段，各個階段互相銜接，使得臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。腦膿腫的三個發(fā)展階段：●急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞浸潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近腦組織有水腫表現(xiàn)。●化膿階段：局部液化區(qū)擴大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。●包膜形成階段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，逐步形成膿腫包膜。典型癥狀腦膿腫的不同部位會導(dǎo)致不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高癥狀●表現(xiàn)為退燒后仍有頭痛、嘔吐。●頭痛可以是持續(xù)性有陣發(fā)性加劇，清晨較重，用力或彎腰可加重，嘔吐多為噴射性?！癫糠只純嚎沙霈F(xiàn)嗜睡、精神淡漠，后期可出現(xiàn)昏迷。●檢查可見脈緩、血壓增高及視乳頭水腫等?！駤胗變嚎杀憩F(xiàn)有前囟張力膨隆、頭圍增大?！裉貏e指出的是嬰幼兒顱壓增高癥狀可與成人不同，心率多變快或不規(guī)則、呼吸淺而快，心率變慢、血壓增高并不多見。●一旦出現(xiàn)血壓增高、呼吸變慢，往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。局限性神經(jīng)功能障礙●取決于膿腫的部位，額葉膿腫可有神情淡漠及性格的改變；●顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺性失語；●額頂部膿腫可有對側(cè)的輕偏癱和感覺障礙；●小腦的膿腫可出現(xiàn)共濟運動障礙、眼球震顫、肌張力和腱反射低下等；●位于大腦半球表淺的膿腫尚可引起癲癇的發(fā)作，大發(fā)作和局限性發(fā)作均可發(fā)生，而且多數(shù)慢性期腦膿腫以此為首發(fā)癥狀。腦膿腫危象●腦膿腫位于顳葉和小腦時容易產(chǎn)生腦疝，顳葉膿腫易產(chǎn)生顳葉鉤回疝，患者可有劇烈頭痛、嘔吐、脈緩，隨之昏迷，患側(cè)瞳孔擴大?！裥∧X膿腫可引起急性小腦扁桃下疝，劇烈頭痛、嘔吐后突然昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，脈緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則、變慢，甚至完全停止?！窳硪晃Ｏ笫悄撃[破潰，可向皮層表面蛛網(wǎng)膜下腔和深部腦室內(nèi)破潰?！褚蚰撉粌?nèi)壓力高，且腦室側(cè)包膜菲薄纖維結(jié)構(gòu)不完整，膿腫易向腦室破潰。●一旦膿液因破潰大量涌入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)，形成蛛網(wǎng)膜下腔積膿、播散性腦膜炎、腦室炎，患者會昏迷、高熱、抽搐或呈角弓反張狀，預(yù)后極差，多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡。03藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。●延遲起始抗生素的治療可能會導(dǎo)致糟糕預(yù)后，一旦臨床懷疑是腦膿腫就應(yīng)該立即進行抗生素治療。●起始抗生素治療選擇，應(yīng)該針對最可能導(dǎo)致膿腫的病原微生物，結(jié)合感染機制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類型以及抗生素穿透膿腫的能力等進行選擇?！袢鐟岩杉?xì)菌性腦膿腫，但膿液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可行PCR16s核糖體DNA測序或感染病原學(xué)高通量測序，明確病原學(xué)，指導(dǎo)下一步抗生素治療?！衿鞴僖浦残g(shù)后的患者：三代頭抱菌素（頭抱曲松或頭孢噻肟）加甲硝治療細(xì)菌腦膿腫，復(fù)方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染?！裆窠?jīng)外科術(shù)后或頭顱外傷/骨折的患者：?萬古霉素加第三或第四代頭抱菌素和甲硝唑?！耧B外病灶來源且沒有神經(jīng)外科手術(shù)治療病史的患者：頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合甲硝唑。●懷疑葡萄球菌感染：加用萬古霉素。●評估治療的重要標(biāo)準(zhǔn)是患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和頭顱影像顯示的膿腫大小。如果沒有改善，應(yīng)該在1~2周后再行檢查，并且，此后3個月每隔兩周復(fù)查一次，直至臨床痙愈。04手術(shù)治療腦膿腫的手術(shù)治療包括膿腫腔穿刺抽吸或引流、膿腫內(nèi)注藥沖洗和膿腫腔切除。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者一般狀況（年齡、病情輕重急緩、是否伴發(fā)系統(tǒng)性疾病或體質(zhì)衰竭、是否出現(xiàn)腦疝前兆等）以及膿腫的特點（位置、大小、類型、病程階段、是否多發(fā)或多房、膿腫壁的厚度及周圍水腫的程度）采取個體化治療方案和適宜手術(shù)時機，原則上要力爭減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低感染播散復(fù)發(fā)機率和手術(shù)的致殘率、死亡率。膿腫切除術(shù)：●適用于孤立的、膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺者；●開放型外傷性膿腫且膿腔內(nèi)異物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后復(fù)發(fā)的單房厚壁膿腫及多房性腦膿腫；●對于膿腫破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水穿刺癥狀無改善者，也應(yīng)行緊急手術(shù)切除膿腫。立體定向腦深部膿腫穿刺手術(shù)適應(yīng)證：●全身感染已經(jīng)控制，膿腫局限形成包膜的所有膿腫；●膿腫的影像診斷未明確，需穿刺來鑒別者；●膿腫位置深，位于重要功能區(qū)，如基底節(jié)區(qū)和腦干；●患者一般情況很差、不能耐受全麻或開顱手術(shù)，但膿腫的占位效應(yīng)明顯導(dǎo)致顱高壓，需要穿刺排膿減壓者；●膿腫多發(fā)，大小不一，開顱手術(shù)不能完全解決者；●膿腫緊鄰腦室壁，有可能自發(fā)或切除術(shù)中破入腦室者：●藥物治療二周膿腫繼續(xù)增大者或藥物治療四周膿腫大小未見明顯縮小者。立體定向腦膿腫可疑病灶穿刺引流術(shù)的意義在于：●對診斷不明者，進行病理學(xué)診斷；●迅速、安全地清除膿腫腔內(nèi)膿液、減輕膿腫占位效應(yīng)、降低頗內(nèi)壓；●術(shù)后通過引流管行局部抗生素沖洗能增加并維持腔內(nèi)有效藥物濃度，加快膿腔縮小速度，提高治療療效；●通過膿腔引流可持續(xù)監(jiān)測病原學(xué)和病理學(xué)變化，為后期治療提供依據(jù)；●穿刺路徑可局限在很小范圍內(nèi)，與開顱手術(shù)相比，明顯地降低了腦膿腫壁破裂、感染擴散的風(fēng)險；●手術(shù)創(chuàng)傷小，療效明確，病殘率和死亡率低。2023年03月27日
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 有一天一個朋友打電話，說他有個關(guān)系得了腦膿腫，現(xiàn)在人意識昏迷了，該怎么辦，我看看片子讓他趕快來醫(yī)院吧。隨后家屬將其帶來醫(yī)院，我一看是個70多歲的老人，身體消瘦，神志昏迷，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院不收，表示治不了?；颊?0多天前曾因發(fā)熱在某三甲醫(yī)院就診過，經(jīng)過看抗炎治療后體溫逐漸正常，當(dāng)時查了頭部CT發(fā)現(xiàn)有水腫，但體溫正常后就讓患者出院了，出院后一周患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭暈頭痛，意識慢慢變差，不思飲食，這才又打聽哪里可以治療，入院后我給他查了頭部CT和磁共振?；颊呷朐簷z查生化指標(biāo)提示營養(yǎng)非常差，蛋白很低，所以盡快抗炎、補液糾正低蛋白血癥，同時脫水降顱壓、預(yù)防癲癇等對癥治療后患者意識慢慢有所改善，但我治療這只是暫時的，顱內(nèi)病變不清除，患者還會加重，所以在充分準(zhǔn)備下給他做了開顱手術(shù)清除顱內(nèi)膿腫。術(shù)后病理提示腦膿腫。術(shù)后經(jīng)過抗炎、促醒對癥治療，患者意識逐漸恢復(fù)，并可以自己進食、穿衣、大小便了。趙東升主任在此給大家普及：腦膿腫是指因化膿性感染侵入顱內(nèi)，在腦實質(zhì)內(nèi)形成化膿性病灶的疾病，包括化膿性腦炎，慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成。致病菌多為細(xì)菌，還包括真菌，寄生蟲等。腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的時間、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以兒童和青壯年最常見。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出現(xiàn)意識、肢體功能改變，要考慮顱內(nèi)感染可能。11歲以下占14%，11～35歲占67%，36～55歲占17%，56歲以上占1%。一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感、克氏征及布氏征陽性、周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1～2周，但也可長達2～3個月，癥狀輕重不等。經(jīng)抗生素等治療，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯。若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時間可長達數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項痛。疼痛多為持續(xù)性，并陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯。頭痛加重時，嘔吐也隨之加重。當(dāng)膿腫發(fā)展到一定程度，尤其是顳葉、小腦膿腫容易發(fā)生腦疝。一旦出現(xiàn)腦疝，必須進行緊急處理。如處理不及時，可危及生命。另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發(fā)高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理復(fù)雜困難。一旦確診，要盡早抗炎、降顱壓治療，如果膿腫已形成囊壁，要考慮盡早手術(shù)切除膿腫，隨后繼續(xù)抗炎脫水、預(yù)防癲癇等對癥治療，如果治療不及時，將可能有生命危險。趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔(dān)任西安市紅會醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任門診時間：周四全天門診三樓310室研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷的治療2022年06月26日389
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 一、腦膿腫是什么？有什么癥狀表現(xiàn)？腦膿腫是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的疾病之一。腦膿腫可能表現(xiàn)為全身性的癥狀，如頭痛頭暈、高燒、意識障礙等。也可能表現(xiàn)為局部癥狀，如腦膿腫生長在額葉，患者可能出現(xiàn)一些情緒變化以及性格地改變；出現(xiàn)在頂葉，可能造成患者肢體功能障礙。腦膿腫如果不及時治療，甚至可能會危及患者的生命健康。二、為什么會產(chǎn)生腦膿腫？腦膿腫產(chǎn)生的原因很多，比如，有些患者喜歡掏耳朵，不小心容易用力過猛，導(dǎo)致出血，反復(fù)刺激，導(dǎo)致耳朵長期流膿，時間長了可能形成耳源性腦膿腫。還有一些患者因為車禍或者其它腦部疾病需要進行開顱手術(shù)，使腦內(nèi)外環(huán)境有聯(lián)系，導(dǎo)致顱內(nèi)感染引起。還有一些患者因為血源性感染患上腦膿腫。另外，還有一部分腦膿腫患者的病因不明。總而言之，腦膿腫與感染、損傷等原因關(guān)系密切。三、腦膿腫該如何治療？一般輕癥患者給予藥物保守治療。如果藥物無效需要進行手術(shù)治療，如膿腫區(qū)穿刺抽吸或者引流、膿腫腔切除等。經(jīng)過積極地治療，腦膿腫患者的死亡率大大降低，癥狀得到改善。四、腦膿腫的患者一定會得腦積水嗎？這個不能一概而論。如果膿腫阻礙了腦脊液的循環(huán)吸收，導(dǎo)致腦脊液不能正常排出，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦積水。如果腦膿腫患者的腦脊液可以正常吸收循環(huán)，腦積水的風(fēng)險很小。2021年07月01日1178
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)感染。 嚴(yán)重不嚴(yán)重，我們要正確看待它是非常嚴(yán)重的一種分流手術(shù)并發(fā)癥，如果我們不是分流引起的顱內(nèi)感染，像一般的感染，像腦膜炎自發(fā)的腦膜炎或我們是手術(shù)以后引起了你的感染，用點抗生素，大多數(shù)都可以基本上治愈有時候也自愈，當(dāng)你哥上分流管和引流管以后再引起了在顱內(nèi)感染，那就非得有專業(yè)人的治療不可，否則的話就危險性非常大，尤其我們感染引起到了撓屎黏黏的階段就基本上至少它不是致殘，恐怕就快致命了。2019年11月29日3996
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱 內(nèi) 膿 腫 化膿性細(xì)菌侵入顱內(nèi)，引起局限性化膿性炎癥，繼而形成膿腫者稱為顱內(nèi)膿腫。膿腫的細(xì)菌來源可來自相鄰近結(jié)構(gòu)的感染灶、遠隔部位的感染病灶或通過開放性顱腦損傷直接進入顱內(nèi)，顱內(nèi)膿腫形成的病理學(xué)分幾個階段，臨床上各個階段相互銜接，難以明確劃分。一般來說病人具有三類癥狀：急性感染性癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀和腦局灶性癥狀。由于膿腫發(fā)生的部位不同，臨床上稱之不同部位的膿腫。一、硬膜外膿腫【定義】膿液積聚在硬膜與顱骨之間的潛在間隙內(nèi)，多由鄰近組織的感染直接侵入而形成。見于：顱骨骨髓炎、黃色肉芽腫、中耳炎及頭皮外傷。病原菌常見于金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌及需氧性鏈球菌。【診斷依據(jù)】1?臨床表現(xiàn)（1）臨床上多有較明確的局部炎癥病灶；（2）有頭痛、發(fā)熱及輕度全身感染癥狀；（3）出現(xiàn)局部癥狀：如神經(jīng)功能障礙；癲癇發(fā)作，感覺、運動障礙等。2?輔助檢查（1）實驗室檢查：周圍白細(xì)胞數(shù)升高或正常，血沉常常增快。（2）影像學(xué)檢查：1）頭顱X線片：可見部分原發(fā)性疾病，顱骨骨質(zhì)破壞。2）CT： 膿腫表現(xiàn)為凸透鏡樣的腫塊，腫塊內(nèi)為等密度影，而周圍相對增強。3）MRI：膿腫為梭形異常信號區(qū)：在T1加權(quán)像上病變信號介于腦組織與腦脊液之間。在T2加權(quán)像上病變信號高于腦組織?！捐b別診斷】急性硬膜外血腫：有明確的頭部外傷史、病情發(fā)展快、出現(xiàn)相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀、體征明確。X線拍片多可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。CT示腫物為高密度影像?！局委熢瓌t】1?抗炎治療選擇敏感的抗生素。2?手術(shù)治療開顱切除膿腫；清除膿液、炎癥腫塊及部分炎癥顱骨。二、硬膜下膿腫【定義】化膿性感染發(fā)生在硬膜下間隙，膿液呈局限性積聚，多由鼻竇炎、中耳炎、感染逆性擴散及開顱手術(shù)后、外傷后感染引起，也可由血行播散感染引起，最多見的微生物是需氧或厭氧鏈球菌，也有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等。多數(shù)合并有硬膜外膿腫?！驹\斷依據(jù)】1?臨床表現(xiàn)（1）有明確的炎癥病史。（2）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腦膜刺激癥狀，嚴(yán)重者可有嗜睡；昏迷。（3）局灶性癥狀：癲癇發(fā)作，一側(cè)肢體癱瘓，言語障礙，頸部強直，布氏征或克氏征陽性。 2?輔助檢查（1）實驗室檢查：①血周圍的白細(xì)胞數(shù)增高；②血培養(yǎng)可呈陽性結(jié)果。（2）影像學(xué)檢查：頭部CT顯示低密度半月形或凸透鏡狀的液體聚集，增強后膿腫內(nèi)膜呈增高信號，灰、白質(zhì)交界發(fā)生了移位。MRI顯示T1加權(quán)像上典型的硬膜下膿腫表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像上則表現(xiàn)為高信號。（3）腰椎穿刺：因顱內(nèi)壓高，多不主張做?！捐b別診斷】與慢性硬膜下血腫相鑒別，該例多有頭部外傷史、老年人多見、病史長、有局灶性癥狀和體征、無炎癥病史及感染中毒癥狀?！局委熢瓌t】1?對癥治療對于出現(xiàn)神志障礙者及癲癇發(fā)作患者，應(yīng)保持呼吸道通暢及抗癲癇治療。2?手術(shù)治療（1）膿腫穿刺，引流；（2）開顱膿腫清除。3?抗炎治療應(yīng)用敏感抗生素治療6周以上。三、腦膿腫化膿性細(xì)菌侵入腦組織內(nèi)，引起局限性炎癥，膿液積聚在腦實質(zhì)內(nèi)。臨床上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀。多見于頭部外傷、鄰近組織感染及遠隔部位的感染直接或血性播散，進入腦組織內(nèi)。病原菌：見于厭氧菌所致，如厭氧鏈球菌（消化道鏈球菌）、擬桿菌、消化道球菌及需氧的葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌、嗜血桿菌、肺炎球菌等。因感染源不同，腦膿腫位置不同。（一）額葉腦膿腫發(fā)生在額葉，位于額葉底前部腦組織內(nèi)膿腫。多見于額竇及篩竇部的炎癥、外傷，直接播散或遠隔感染部位的血性播散。病原菌見于鏈球菌、肺炎球菌及原發(fā)病灶菌等。【診斷依據(jù)】1?臨床表現(xiàn)（1）有原發(fā)性感染病史或局灶性感染病史；（2）近期有發(fā)熱、頭痛、全身不適的癥狀。（3）顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴惡心，嘔吐，視乳頭水腫。（4）局灶性體征：性格改變、表情淡漠、記憶力減退、對側(cè)肢體偏癱、運動性失語、局限性或全身性癲癇發(fā)作。2?輔助檢查（1）實驗室檢查：①周圍血象，白細(xì)胞數(shù)增高；②血培養(yǎng)，有時可呈陽性。（2）影像學(xué)檢查：1）頭顱CT可見腦組織內(nèi)大片低密度區(qū)，可有不全環(huán)形增高區(qū)，中線移位。注藥后，腫物中心低密度，環(huán)狀增強。周邊大片低密度區(qū)，中線移位。2）MRI顯示T1加權(quán)像上膿腫周圍高信號環(huán)行帶和中心低信號區(qū)，外周低信號區(qū)。T2加權(quán)像上水腫區(qū)域信號顯著增強，病灶中心與腦灰質(zhì)相同或稍有增高；膿腫壁顯示清晰、低信號。【鑒別診斷】1?腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤有局灶性癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀；無感染病史。CT顯示腫物呈不規(guī)則的低密度或混雜密度影，邊緣不清，增強后腫物實質(zhì)內(nèi)或有或無強化改變。2?腦轉(zhuǎn)移瘤見于腫瘤晚期病人或高齡病人，未找到原發(fā)病灶者。CT顯示顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)性占位病灶，組織水腫明顯，注藥后瘤體增強。【治療原則】1?一般治療（1）抗炎治療：選擇一些病原菌敏感藥物；（2）降顱內(nèi)壓治療。2?手術(shù)治療（1）腦膿腫穿刺：抽吸膿液或引流，對于單房性、深部、病重及老年人較好。（2）腦膿腫切除術(shù)：膿腫完整切除術(shù)；用于膿腫反復(fù)穿刺未治愈者，外傷后腦膿腫內(nèi)有異物者，膿腫破潰造成腦疝者應(yīng)急診手術(shù)。（二）顳葉腦膿腫發(fā)生于顳葉腦組織內(nèi)炎癥，膿液在腦實質(zhì)內(nèi)積聚形成膿腫。見于口腔、中耳等頭面部的炎癥，直接或逆行性感染，也可見于遠隔部位的血播散性感染。其中，變形桿菌或鏈球菌多為致病菌，也可見其他菌類。【診斷依據(jù)】1?臨床表現(xiàn)（1）有局部感染病灶或有炎癥感染病史；（2）近期有發(fā)熱，頭痛，全身不適癥狀；（3）顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、持續(xù)性，陣發(fā)性加重現(xiàn)象，伴惡心、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫；（4）局灶性癥狀：①癲癇發(fā)作，顳葉鉤回發(fā)作性癲癇；②位于主半球者有語言障礙：感覺性，命名性或混合性失語；③一側(cè)肢體無力或不完全性癱瘓；④視野障礙：同向性偏盲。2?輔助檢查（1）實驗室檢查：同額葉腦膿腫。（2）影像學(xué)檢查：同額葉腦膿腫。【鑒別診斷】同額葉腦膿腫?！局委熢瓌t】1?一般治療（1）抗炎治療：選擇病原菌敏感藥物；（2）降顱壓治療。2?手術(shù)治療（1）腦膿腫穿刺：抽吸膿液或引流，對于單房性、深部、病重及老年人較好。（2）腦膿腫切除術(shù)：膿腫完整切除術(shù)；用于膿腫反復(fù)穿刺未治愈者，外傷后腦膿腫內(nèi)有異物者，膿腫破潰造成腦疝者應(yīng)急診手術(shù)。（三）頂葉腦膿腫 發(fā)生于頂葉腦組織內(nèi)的炎癥，膿液積聚在腦內(nèi)。多因膿毒血癥或遠處感染經(jīng)血行播散到腦內(nèi)、致病菌多和原發(fā)病菌相同或為混合菌致病?！驹\斷依據(jù)】1?臨床表現(xiàn)（1）有原發(fā)病灶感染史；（2）近期出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、全身不適癥狀；（3）有顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛，持續(xù)性、陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐、視乳頭水腫；（4）局灶性癥狀：對側(cè)肢體不全癱，有深／淺感覺障礙。失讀、失寫、失認(rèn)，計算不能?？沙霈F(xiàn)感覺性癲癇發(fā)作。2?輔助檢查（1）實驗室檢查：同額葉腦膿腫。（2）影像學(xué)檢查：同額葉腦膿腫?！捐b別診斷】同額葉腦膿腫。【治療原則】1?一般治療（1）抗炎治療：選擇一些針對病原菌敏感藥物；（2）降顱壓治療。2?手術(shù)治療（1）腦膿腫穿刺：抽吸膿液或引流，對于單房性、深部、病重及老年人較好。（2）腦膿腫切除術(shù)：膿腫完整切除術(shù)；用于膿腫反復(fù)穿刺未治愈者，外傷后腦膿腫內(nèi)有異物者，膿腫破潰造成腦疝者應(yīng)急診手術(shù)。(四)小腦膿腫化膿性細(xì)菌侵入小腦內(nèi)，引起局限性化膿性炎癥，繼而形成膿腫。多見于中耳炎，直接侵入或血性播散所致，致病菌多為變形桿菌或鏈球菌或混合感染?！驹\斷依據(jù)】1?臨床表現(xiàn)（1）有原發(fā)性感染病灶（中耳炎、乳突炎）或遠隔部位的感染病史；（2）近期有發(fā)熱，頭痛、惡心及全身不適病史；（3）顱內(nèi)壓增高：病人頭痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐、視乳頭水腫，頸部僵硬。（4）局灶性癥狀：兩眼球有水平性震顫。肢體共濟失調(diào)。強迫頭位，腦膜刺激征陽性。嚴(yán)重者出現(xiàn)枕大孔疝。2?輔助檢查（1）實驗室檢查：1）周圍血象，血細(xì)胞數(shù)增高；2）血培養(yǎng)，有時可呈陽性。（2）影像學(xué)檢查：1）頭顱CT可見小腦內(nèi)大片低密度區(qū)，可有不全環(huán)形增高區(qū)。中線移位。增強掃描顯示腫物中心低密度，環(huán)狀增強。周邊大片低密度區(qū)，中線移位。2）MRI：T1加權(quán)像上膿腫周圍高信號環(huán)行帶和中心低信號區(qū)，外周低信號區(qū)。T2加權(quán)像上水腫區(qū)域信號顯著增強，病灶中心與腦灰質(zhì)相同或稍有增高；膿腫壁顯示清晰、低信號?！捐b別診斷】同額葉腦膿腫。【治療原則】1?一般治療（1）抗炎治療：選擇一些針對病原菌敏感藥物；（2）降顱壓治療。2?手術(shù)治療（1）腦膿腫穿刺：抽吸膿液或引流，對于單房性、深部、病重及老年人較好。（2）腦膿腫切除術(shù)。2012年05月24日6915
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關(guān)鴻志主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 腦膿腫（Intracerebral abscess)是位于腦組織內(nèi)的由化膿性細(xì)菌感染引起的膿腫。少部分腦膿腫也可由真菌及原蟲引起。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以青壯年最常見。隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，該病的病死率明顯下降。病因及病理：腦膿腫一般繼發(fā)于體內(nèi)的化膿性感染，根據(jù)細(xì)菌來源可分為以下5類：耳源性、鼻源性、血源性、外傷性和隱源性腦膿腫。耳源性可繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎及乳突炎，多見于顳葉；鼻源性腦膿腫由鄰近副鼻竇化膿性感染侵入顱內(nèi)所致；血源性腦膿腫多由于身體其它部位的化膿性感染，細(xì)菌栓子經(jīng)動脈血行播散到腦內(nèi)而形成多發(fā)性腦膿腫；外傷性腦膿腫多繼發(fā)于開放性腦損傷，尤其鑒于腦穿透性傷或清創(chuàng)手術(shù)不徹底者，致病菌經(jīng)創(chuàng)口直接侵入或異物、碎骨片進入顱內(nèi)而形成腦膿腫；隱源性是原發(fā)感染灶不明顯或隱蔽，機體抵抗力弱時，腦實質(zhì)內(nèi)隱伏的細(xì)菌逐漸發(fā)展為腦膿腫。腦膿腫的病原體主要為各種化膿性細(xì)菌，包括鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌等。真菌，主要是霉菌引起的腦膿腫很少見，主要見于免疫功能低下的病人。膿腫多為單發(fā)，也可為多發(fā)。腦膿腫的形成可分為4期：早期腦炎期、晚期腦炎期、早期包膜形成期和晚期包膜形成期。膿腫形成的過程于病原菌的種類及毒性、機體的抵抗力及對藥物治療的反應(yīng)等有關(guān)。膿腫一般1-2周初步形成，4-8周以上完全形成。臨床表現(xiàn)根據(jù)腦膿腫的臨床表現(xiàn)形式可大致歸納為5個臨床類型：急性暴發(fā)型、腦膜炎性、潛伏型、腦瘤型和混合型。臨床上患者可出現(xiàn)急性全身感染癥狀，顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀等三大癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝形成及膿腫破潰。早期可出現(xiàn)全身急性感染癥狀，發(fā)熱，頭痛，嘔吐，頸部抵抗及腦膜刺激癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓高，腦疝而死亡。顱內(nèi)壓高的癥狀可表現(xiàn)為頭痛，部位與顱內(nèi)病灶有一定關(guān)系，出現(xiàn)噴射性嘔吐，伴有不同程度精神及意識障礙。局灶體征可出現(xiàn)中樞性癱瘓，失語，癲癇，共濟失調(diào)等癥狀。腦疝形成及膿腫破潰是膿腫可能發(fā)生的危象，可使病情惡化，出現(xiàn)高熱，昏迷，甚至死亡。腰椎穿刺腦脊液檢查有助于診斷：腦脊液白細(xì)胞可輕中度升高，一般在50-100×106/L以下，以中性粒細(xì)胞為主，少數(shù)合并化膿性腦膜炎者腦脊液白細(xì)胞數(shù)可達數(shù)千以上，蛋白也相應(yīng)增高，糖降低。頭顱X線平片可發(fā)現(xiàn)乳突、副鼻竇和顳骨巖部炎性病變等。腦CT 是診斷腦膿腫的重要方法。腦膿腫的典型CT表現(xiàn)為邊界清楚或不楚的低密度灶，靜脈注射造影劑后，膿腫周邊呈均勻環(huán)狀增強，膿腫附近腦組織可有低密度水腫帶，腦室系統(tǒng)可受壓、推移等。 磁共振成像（MRI）能比 CT更早的顯示早期病灶，對早期腦壞死和水腫的顯示比CT敏感，可以區(qū)分膿液與水腫強，確定包膜形成，增強MRI可見膿腫壁的環(huán)狀增強。診斷：本病的確診主要依據(jù)臨床特征、流行病學(xué)資料、MRI及腦脊液檢查。有原發(fā)化膿感染，開放性顱腦損傷史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位癥狀，伴頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或者腦膜刺激征等，應(yīng)考慮腦膿腫的存在，CT和MRI能精確地顯示多發(fā)性和多房性腦膿腫及膿腫周圍組織情況。鑒別診斷：腦膿腫需要與化膿性腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外或硬膜下膿腫和靜脈竇血栓形成等疾病鑒別。1、化膿性腦膜炎：尤其是耳源性腦膜炎。起病急，頭痛劇烈，發(fā)熱，腦膜刺激征明顯，但是無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，腦脊液白細(xì)胞及蛋白升高顯著，也可進行進一步影像學(xué)檢查鑒別。2、轉(zhuǎn)移腫瘤：患者一般無原發(fā)感染灶癥狀，進展緩慢，腦脊液細(xì)胞數(shù)多正常。頭CT及MRI檢查可顯示病灶的特點以助鑒別。3、硬膜外或硬膜下膿腫：與腦膿腫合并存在，也可獨立發(fā)生。一般單純的硬膜外缺少顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的表現(xiàn)。硬膜下膿腫病情進展快，意識障礙和腦膜刺激征明顯。血管造影可顯示腦表面為一無血管區(qū)，CT發(fā)現(xiàn)腦表面低密度的膿腫影像。 治療：在膿腫尚未完全局限以前，應(yīng)進行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。膿腫形成后，手術(shù)是唯一有效的治療方法。依據(jù)病情急緩，臨床病理階段，膿腫的部位與范圍，機體的反應(yīng)綜合治療，包括：一般治療，加強營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡和酸堿失調(diào)；合理應(yīng)用能透過血腦屏障的抗菌藥物；予以顱內(nèi)壓高患者，可予以脫水及激素減輕炎癥；膿腫形成可予以外科穿刺抽膿、導(dǎo)管引流、必要時予以膿腫清除術(shù)，對于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的患者，可予以康復(fù)治療。本文系關(guān)鴻志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月26日7648
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