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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膿腫是一種嚴(yán)重的危及生命的顱內(nèi)感染性疾病?；撔圆≡w侵蝕破壞腦組織，引起局限性化膿性炎癥和組織壞死，繼而形成壞死性膿腔。腦膿腫科普01病因染性致病病原體通過(guò)不同途徑播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)定植，進(jìn)而破壞正常腦組織結(jié)構(gòu)，形成膿腔及占位效應(yīng)，并誘發(fā)周圍炎癥反應(yīng)和大面積腦組織水腫。血源性遠(yuǎn)隔部位感染灶產(chǎn)生的菌血癥或膿毒血癥，使細(xì)菌經(jīng)血行播散至腦內(nèi)，約占腦膿腫發(fā)病的10%~17%，膿腫多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦白質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，且以多發(fā)性膿腫常見(jiàn)。成人肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和膿胸、膽道感染、盆腔炎、牙周感染、皮膚的癰癤是最常見(jiàn)的感染源，在兒童先天性紫紺型心臟病是潛在的致病原因（占發(fā)病的4%~7%），細(xì)菌性心內(nèi)膜炎形成的膿性栓子也是常見(jiàn)感染源。局部擴(kuò)散性最常見(jiàn)，占腦膿腫發(fā)病的38.7%~70.2%，多為耳源性和鼻源性，由副鼻竇化膿性炎癥（形成額葉膿腫）或中耳和乳突的感染（形成顳葉和小腦膿腫）向顱內(nèi)擴(kuò)散，頭皮局部化膿性癤腫或顱骨骨髓炎經(jīng)導(dǎo)靜脈擴(kuò)散到顱內(nèi)也是常見(jiàn)原因。損傷性●顱腦開(kāi)放性損傷導(dǎo)致的異物嵌入；●外傷性腦脊液鼻漏、耳漏導(dǎo)致的腦保護(hù)屏障的破壞，細(xì)菌直接從外界的侵入。隱源性不能明確感染來(lái)源的一類，多為潛在的血源性感染，就診時(shí)原發(fā)感染灶經(jīng)抗菌治療后已痊愈或自行消散，臨床大約有10.1%~42.3%的腦膿腫找不到原發(fā)病灶。02癥狀膿腫有不同的發(fā)展階段，各個(gè)階段互相銜接，使得臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。腦膿腫的三個(gè)發(fā)展階段：●急性腦炎階段：病變部位炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近腦組織有水腫表現(xiàn)?！窕撾A段：局部液化區(qū)擴(kuò)大互相融合形成膿腔，開(kāi)始有少量膿液，鄰近腦組織嚴(yán)重水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生?！癜ば纬呻A段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結(jié)締組織、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，逐步形成膿腫包膜。典型癥狀腦膿腫的不同部位會(huì)導(dǎo)致不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高癥狀●表現(xiàn)為退燒后仍有頭痛、嘔吐?！耦^痛可以是持續(xù)性有陣發(fā)性加劇，清晨較重，用力或彎腰可加重，嘔吐多為噴射性。●部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神淡漠，后期可出現(xiàn)昏迷?！駲z查可見(jiàn)脈緩、血壓增高及視乳頭水腫等?！駤胗變嚎杀憩F(xiàn)有前囟張力膨隆、頭圍增大?！裉貏e指出的是嬰幼兒顱壓增高癥狀可與成人不同，心率多變快或不規(guī)則、呼吸淺而快，心率變慢、血壓增高并不多見(jiàn)?！褚坏┏霈F(xiàn)血壓增高、呼吸變慢，往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。局限性神經(jīng)功能障礙●取決于膿腫的部位，額葉膿腫可有神情淡漠及性格的改變；●顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺(jué)性失語(yǔ)；●額頂部膿腫可有對(duì)側(cè)的輕偏癱和感覺(jué)障礙；●小腦的膿腫可出現(xiàn)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫、肌張力和腱反射低下等；●位于大腦半球表淺的膿腫尚可引起癲癇的發(fā)作，大發(fā)作和局限性發(fā)作均可發(fā)生，而且多數(shù)慢性期腦膿腫以此為首發(fā)癥狀。腦膿腫危象●腦膿腫位于顳葉和小腦時(shí)容易產(chǎn)生腦疝，顳葉膿腫易產(chǎn)生顳葉鉤回疝，患者可有劇烈頭痛、嘔吐、脈緩，隨之昏迷，患側(cè)瞳孔擴(kuò)大。●小腦膿腫可引起急性小腦扁桃下疝，劇烈頭痛、嘔吐后突然昏迷，兩側(cè)瞳孔散大，脈緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則、變慢，甚至完全停止。●另一危象是膿腫破潰，可向皮層表面蛛網(wǎng)膜下腔和深部腦室內(nèi)破潰?！褚蚰撉粌?nèi)壓力高，且腦室側(cè)包膜菲薄纖維結(jié)構(gòu)不完整，膿腫易向腦室破潰?！褚坏┠撘阂蚱茲⒋罅坑咳胫刖W(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)，形成蛛網(wǎng)膜下腔積膿、播散性腦膜炎、腦室炎，患者會(huì)昏迷、高熱、抽搐或呈角弓反張狀，預(yù)后極差，多數(shù)患者在短期內(nèi)死亡。03藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物?！裱舆t起始抗生素的治療可能會(huì)導(dǎo)致糟糕預(yù)后，一旦臨床懷疑是腦膿腫就應(yīng)該立即進(jìn)行抗生素治療。●起始抗生素治療選擇，應(yīng)該針對(duì)最可能導(dǎo)致膿腫的病原微生物，結(jié)合感染機(jī)制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類型以及抗生素穿透膿腫的能力等進(jìn)行選擇?！袢鐟岩杉?xì)菌性腦膿腫，但膿液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可行PCR16s核糖體DNA測(cè)序或感染病原學(xué)高通量測(cè)序，明確病原學(xué)，指導(dǎo)下一步抗生素治療?！衿鞴僖浦残g(shù)后的患者：三代頭抱菌素（頭抱曲松或頭孢噻肟）加甲硝治療細(xì)菌腦膿腫，復(fù)方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染?！裆窠?jīng)外科術(shù)后或頭顱外傷/骨折的患者：?萬(wàn)古霉素加第三或第四代頭抱菌素和甲硝唑?！耧B外病灶來(lái)源且沒(méi)有神經(jīng)外科手術(shù)治療病史的患者：頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合甲硝唑。●懷疑葡萄球菌感染：加用萬(wàn)古霉素。●評(píng)估治療的重要標(biāo)準(zhǔn)是患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和頭顱影像顯示的膿腫大小。如果沒(méi)有改善，應(yīng)該在1~2周后再行檢查，并且，此后3個(gè)月每隔兩周復(fù)查一次，直至臨床痙愈。04手術(shù)治療腦膿腫的手術(shù)治療包括膿腫腔穿刺抽吸或引流、膿腫內(nèi)注藥沖洗和膿腫腔切除。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者一般狀況（年齡、病情輕重急緩、是否伴發(fā)系統(tǒng)性疾病或體質(zhì)衰竭、是否出現(xiàn)腦疝前兆等）以及膿腫的特點(diǎn)（位置、大小、類型、病程階段、是否多發(fā)或多房、膿腫壁的厚度及周圍水腫的程度）采取個(gè)體化治療方案和適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，原則上要力爭(zhēng)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低感染播散復(fù)發(fā)機(jī)率和手術(shù)的致殘率、死亡率。膿腫切除術(shù)：●適用于孤立的、膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺者；●開(kāi)放型外傷性膿腫且膿腔內(nèi)異物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后復(fù)發(fā)的單房厚壁膿腫及多房性腦膿腫；●對(duì)于膿腫破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經(jīng)脫水穿刺癥狀無(wú)改善者，也應(yīng)行緊急手術(shù)切除膿腫。立體定向腦深部膿腫穿刺手術(shù)適應(yīng)證：●全身感染已經(jīng)控制，膿腫局限形成包膜的所有膿腫；●膿腫的影像診斷未明確，需穿刺來(lái)鑒別者；●膿腫位置深，位于重要功能區(qū)，如基底節(jié)區(qū)和腦干；●患者一般情況很差、不能耐受全麻或開(kāi)顱手術(shù)，但膿腫的占位效應(yīng)明顯導(dǎo)致顱高壓，需要穿刺排膿減壓者；●膿腫多發(fā)，大小不一，開(kāi)顱手術(shù)不能完全解決者；●膿腫緊鄰腦室壁，有可能自發(fā)或切除術(shù)中破入腦室者：●藥物治療二周膿腫繼續(xù)增大者或藥物治療四周膿腫大小未見(jiàn)明顯縮小者。立體定向腦膿腫可疑病灶穿刺引流術(shù)的意義在于：●對(duì)診斷不明者，進(jìn)行病理學(xué)診斷；●迅速、安全地清除膿腫腔內(nèi)膿液、減輕膿腫占位效應(yīng)、降低頗內(nèi)壓；●術(shù)后通過(guò)引流管行局部抗生素沖洗能增加并維持腔內(nèi)有效藥物濃度，加快膿腔縮小速度，提高治療療效；●通過(guò)膿腔引流可持續(xù)監(jiān)測(cè)病原學(xué)和病理學(xué)變化，為后期治療提供依據(jù)；●穿刺路徑可局限在很小范圍內(nèi)，與開(kāi)顱手術(shù)相比，明顯地降低了腦膿腫壁破裂、感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；●手術(shù)創(chuàng)傷小，療效明確，病殘率和死亡率低。2023年03月27日
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天的病例非常特殊，患者顱內(nèi)同時(shí)感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動(dòng)桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細(xì)菌，是目前臨床上顱內(nèi)感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內(nèi)感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來(lái)欺負(fù)一個(gè)人類的現(xiàn)象較罕見(jiàn)，而且患者整個(gè)顱內(nèi)、脊髓內(nèi)都已經(jīng)大量積膿，腦干功能也嚴(yán)重受損，這個(gè)情況下還會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術(shù)后顱內(nèi)感染。后顱窩手術(shù)后繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。??最初腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)經(jīng)過(guò)專業(yè)的抗感染治療、神經(jīng)外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射后，患者病情一度好轉(zhuǎn)。但因長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)維持、發(fā)熱、出汗、反復(fù)肺部感染等因素，腦脊液內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當(dāng)其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進(jìn)展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時(shí)顱內(nèi)大量化膿的情況。但感染遷延不愈導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重，由于此時(shí)無(wú)法行核磁檢查，因此早期腦室內(nèi)積膿不好辨別。早期未見(jiàn)明顯腦室炎特征，但雙側(cè)腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉(zhuǎn)至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院傅繼弟教授顱內(nèi)感染-復(fù)雜腦積水病區(qū)，入院后復(fù)查頭CT，此時(shí)已經(jīng)雙側(cè)腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側(cè)腦室及后顱窩術(shù)區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會(huì)爆發(fā)式加重，此時(shí)不能猶豫，必須盡快手術(shù)徹底清創(chuàng)。然而這個(gè)時(shí)期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術(shù)需要盡量保護(hù)重要部位及血管。??入院第二天急診手術(shù)做雙側(cè)腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預(yù)示著后期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側(cè)腦室內(nèi)膿液??后顱窩是最初術(shù)區(qū)，也需要盡快開(kāi)顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周圍的積膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開(kāi)顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術(shù)后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對(duì)復(fù)雜的化膿性顱內(nèi)感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細(xì)菌藥敏、術(shù)后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染專家共識(shí)進(jìn)行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術(shù)后復(fù)雜的分層引流是快速控制感染??經(jīng)過(guò)一周多的治療后，雙側(cè)腦室腦脊液由膿性轉(zhuǎn)為黃色清亮，細(xì)胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時(shí)隨著炎癥的進(jìn)展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內(nèi)腦脊液????密度異常??由于四腦室內(nèi)腦脊液密度稍有異常，在這個(gè)時(shí)候，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)經(jīng)受不住再一次感染復(fù)發(fā)，因此需要及時(shí)解決孤立腦室。我們?cè)僖淮渭痹\手術(shù)解決孤立顳角及四腦室，術(shù)中顳角腦脊液黃色清亮，白細(xì)胞42，四腦室內(nèi)為膿液，白細(xì)胞>20000。術(shù)后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預(yù)計(jì)3-5天后四腦室內(nèi)白細(xì)胞降至100一下，活動(dòng)性顱內(nèi)感染得到控制，后期轉(zhuǎn)為鞏固治療。2022年10月05日602
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陳祖鵬副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)外科 頭顱CT或者磁共振檢查后提示可能是腦膿腫，那么接下來(lái)該怎么治療呢？首先第一個(gè)是確診?？尚蓄^顱DWI檢查，可有效跟膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤鑒別，大概能區(qū)別85%的病人。其次是看三個(gè)方面，分別是膿腫大小，部位，水腫程度。大小小于3CM，部位深，水腫程度輕，中線沒(méi)有移位的，可以考慮保守?？股氐穆?lián)合治療可以取得比較好的效果。另外一個(gè)是老年人，由于存在生理性腦萎縮，對(duì)占位效應(yīng)耐受力強(qiáng)，可適當(dāng)放寬指征。其他情況需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)的選擇可以是微創(chuàng)膿腫穿刺引流或者開(kāi)顱切除，這個(gè)需要醫(yī)生全面評(píng)估一下。如果您有這方面問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)到我門診就診。我的門診時(shí)間：周四上午。神經(jīng)外科專家門診。門診地點(diǎn)：浙江省中醫(yī)院湖濱院區(qū)，門診二樓C區(qū)2022年08月29日331
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 有一天一個(gè)朋友打電話，說(shuō)他有個(gè)關(guān)系得了腦膿腫，現(xiàn)在人意識(shí)昏迷了，該怎么辦，我看看片子讓他趕快來(lái)醫(yī)院吧。隨后家屬將其帶來(lái)醫(yī)院，我一看是個(gè)70多歲的老人，身體消瘦，神志昏迷，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院不收，表示治不了?；颊?0多天前曾因發(fā)熱在某三甲醫(yī)院就診過(guò)，經(jīng)過(guò)看抗炎治療后體溫逐漸正常，當(dāng)時(shí)查了頭部CT發(fā)現(xiàn)有水腫，但體溫正常后就讓患者出院了，出院后一周患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭暈頭痛，意識(shí)慢慢變差，不思飲食，這才又打聽(tīng)哪里可以治療，入院后我給他查了頭部CT和磁共振?；颊呷朐簷z查生化指標(biāo)提示營(yíng)養(yǎng)非常差，蛋白很低，所以盡快抗炎、補(bǔ)液糾正低蛋白血癥，同時(shí)脫水降顱壓、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療后患者意識(shí)慢慢有所改善，但我治療這只是暫時(shí)的，顱內(nèi)病變不清除，患者還會(huì)加重，所以在充分準(zhǔn)備下給他做了開(kāi)顱手術(shù)清除顱內(nèi)膿腫。術(shù)后病理提示腦膿腫。術(shù)后經(jīng)過(guò)抗炎、促醒對(duì)癥治療，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，并可以自己進(jìn)食、穿衣、大小便了。趙東升主任在此給大家普及：腦膿腫是指因化膿性感染侵入顱內(nèi)，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成化膿性病灶的疾病，包括化膿性腦炎，慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成。致病菌多為細(xì)菌，還包括真菌，寄生蟲(chóng)等。腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的時(shí)間、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以兒童和青壯年最常見(jiàn)。老年人免疫力低下，存在肺部及其他部分感染患者，如果出現(xiàn)意識(shí)、肢體功能改變，要考慮顱內(nèi)感染可能。11歲以下占14%，11～35歲占67%，36～55歲占17%，56歲以上占1%。一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動(dòng)、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感、克氏征及布氏征陽(yáng)性、周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1～2周，但也可長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，癥狀輕重不等。經(jīng)抗生素等治療，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯。若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進(jìn)一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項(xiàng)痛。疼痛多為持續(xù)性，并陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時(shí)加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯。頭痛加重時(shí)，嘔吐也隨之加重。當(dāng)膿腫發(fā)展到一定程度，尤其是顳葉、小腦膿腫容易發(fā)生腦疝。一旦出現(xiàn)腦疝，必須進(jìn)行緊急處理。如處理不及時(shí)，可危及生命。另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發(fā)高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理復(fù)雜困難。一旦確診，要盡早抗炎、降顱壓治療，如果膿腫已形成囊壁，要考慮盡早手術(shù)切除膿腫，隨后繼續(xù)抗炎脫水、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療，如果治療不及時(shí)，將可能有生命危險(xiǎn)。趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔(dān)任西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任門診時(shí)間：周四全天門診三樓310室研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷的治療2022年06月26日389
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)感染合并腦積水比較常見(jiàn)，部分顱內(nèi)感染后期會(huì)形成腦膿腫，膿腫形成后不能簡(jiǎn)單的依據(jù)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果判斷何時(shí)停止抗感染治療以及何時(shí)分流。因?yàn)槟摫诘母綦x作用讓細(xì)菌局限在膿腔內(nèi)，腦脊液并不能反映真實(shí)的顱內(nèi)感染情況。小膿腫壁厚的情況下可以選擇保守治療，體積較大壁薄者不建議存有僥幸心理，尤其是緊鄰腦室壁的，一旦破裂后果極其嚴(yán)重。該腦膿腫患者在前期增強(qiáng)頭MRI陰性，并不是感染控制住了，而是在早期釓劑增強(qiáng)需要延長(zhǎng)時(shí)間，所以沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。因該膿腫體積大、壁薄、緊鄰腦室，因此必須處理。我們選擇微創(chuàng)內(nèi)鏡下清理膿腔，清除附壁的膿苔和硬化的膿液，抗生素沖洗后通過(guò)監(jiān)測(cè)下的負(fù)壓讓膿腔閉合，注意負(fù)壓不合適可能導(dǎo)致出血和腦室壁開(kāi)放。術(shù)后第二天患者體溫恢復(fù)正常未再發(fā)燒。經(jīng)過(guò)兩周的治療，膿腔消失。2021年01月14日1355
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 9. 腦膿腫什么時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療比較合適？自 20多年前起就已經(jīng)開(kāi)始推薦使用完全性切除手術(shù)，但由于內(nèi)科治療和微創(chuàng)神經(jīng)外科治療的發(fā)展，其現(xiàn)在來(lái)看作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能腦區(qū)時(shí)，也可考慮切除術(shù)治療，而不是引流術(shù)，尤其是懷疑真菌或結(jié)核性感染或分支桿菌 (如放線菌或諾卡氏菌屬 )。如果確定了致病病原體，膿腫吸引術(shù)的指征取決于病灶的大小和部位，患者臨床情況以及通過(guò)吸引術(shù)實(shí)現(xiàn)有意義的減壓的可能性。在一項(xiàng)小型病例系列報(bào)道中，當(dāng)單獨(dú)采用抗生素藥物治療時(shí)，治療容易失敗。膿腫病灶直徑超過(guò) 2.5厘米時(shí)，推薦其進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。但是由于缺乏比較性研究數(shù)據(jù)，因此病灶大小不能作為吸引手術(shù)的絕對(duì)指征。在有多個(gè)小膿腫灶的患者中，應(yīng)該對(duì)其中最大的病灶進(jìn)行吸引術(shù)以明確診斷，其他的病灶是否進(jìn)行吸引術(shù)取決于病灶的大小，周圍水腫，患者的癥狀，對(duì)抗生素治療的反應(yīng)等。對(duì)于已導(dǎo)致半球移位，可能引起腦疝的膿腫，可能提示需要進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)，而不管其膿腫的大小。對(duì)于臨近腦室系統(tǒng)但還未破入腦室內(nèi)的膿腫，可以考慮進(jìn)行引流手術(shù)防止膿腫破裂或?qū)е履X室炎癥。對(duì)腦脊液，血液，或膿腫吸引引流物的微生物學(xué)評(píng)估應(yīng)該包括革蘭氏染色和有氧和無(wú)氧條件下的培養(yǎng)。在免疫功能低下和高?；颊撸ㄈ绶谓Y(jié)核或機(jī)會(huì)性感染病史的患者）中，應(yīng)該進(jìn)行分枝桿菌、諾卡氏菌屬及真菌的培養(yǎng)，并行弓形蟲(chóng) PCR檢測(cè)。如果強(qiáng)烈懷疑是細(xì)菌性腦膿腫，但培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)，可行 PCR 16 s核糖體DNA測(cè)序，可明確診斷，指導(dǎo)下一步抗生素治療。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1487
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 8. 腦膿腫如何進(jìn)行手術(shù)治療？針刺抽吸和手術(shù)切除均已用于治療腦膿腫，診斷也需這些操作，盡可能在開(kāi)始抗生素治療前進(jìn)行。但菌血癥伴發(fā)腦膿腫例外，此時(shí)應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗生素治療。抽吸：針刺抽吸一般優(yōu)于手術(shù)切除，因?yàn)樵斐傻纳窠?jīng)系統(tǒng)后遺癥較少。對(duì)于膿腫位于言語(yǔ)區(qū)、皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)或運(yùn)動(dòng)區(qū)的患者及昏迷患者，優(yōu)選針刺抽吸。與開(kāi)放性手術(shù)切除相比，立體定向針刺抽吸需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療和更長(zhǎng)的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間。先在顱骨鉆孔，然后在CT或超聲引導(dǎo)下行針刺抽吸。應(yīng)對(duì)抽出物進(jìn)行培養(yǎng)以確認(rèn)有無(wú)需氧菌、厭氧菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌。若膿腫大小無(wú)改變或直徑增加，則應(yīng)再次抽吸。入院時(shí)C反應(yīng)蛋白升高可能預(yù)示需要再次抽吸。在某些情況下，可推遲引流或無(wú)需引流：●無(wú)腦組織壞死跡象的早期腦炎。?！衲撃[位于腦關(guān)鍵部位或難以穿刺抽吸的部位。若決定不立即引流，必須用連續(xù)CT或MRI追蹤評(píng)估。關(guān)于影像學(xué)復(fù)查時(shí)機(jī)尚無(wú)具體指南。常在48小時(shí)和1周時(shí)復(fù)行掃描，但臨床情況有任何改變時(shí)都需立即復(fù)查影像學(xué)。手術(shù)切除：手術(shù)切除是更激進(jìn)的治療方式，通常會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，目前很少使用。但對(duì)于以下情況，初始治療可能首選切除術(shù)：●創(chuàng)傷性腦膿腫(以移除骨碎片和異物)。●包裹性真菌性腦膿腫?！穸喾啃阅撃[。此外，在初始抽吸和引流后，若出現(xiàn)下列情況，需行切除術(shù)：●1周內(nèi)沒(méi)有臨床改善?！裆裰镜拖??！裼酗B內(nèi)壓增高表現(xiàn)?！衲撃[直徑進(jìn)行性增大。多房性腦膿腫患者的復(fù)發(fā)可能性較高，可能需二次手術(shù)才能治愈。與引流相比，腦膿腫切除術(shù)后靜脈抗生素治療的持續(xù)時(shí)間可縮短至4周。病灶切除后的復(fù)發(fā)可能性小于僅行引流后。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入5項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入了淺表非功能區(qū)包囊性腦膿腫患者，與膿腫抽吸相比，膿腫切除術(shù)后殘余膿腫率更低、再次手術(shù)率更低、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改善率更高，術(shù)后抗生素療程和平均住院時(shí)間縮短。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1245
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 8.腦膿腫抗生素應(yīng)用多久？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經(jīng)疾病診治中心王曉強(qiáng)腦膿腫的抗生素療程較長(zhǎng)，通常為4-8周。英國(guó)指南推薦，若膿腫已行引流或切除，則使用4-6周的抗生素；若膿腫未引流，則使用6-8周的抗生素。一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，抗生素治療不足3周的患者出現(xiàn)了腦膿腫復(fù)發(fā)。一項(xiàng)納入腦膿腫患者的回顧性研究顯示，治療的中位時(shí)長(zhǎng)為62日。應(yīng)追蹤評(píng)估臨床病程和影像學(xué)檢查結(jié)果以確定治療時(shí)長(zhǎng)；應(yīng)持續(xù)給予抗生素治療，直到出現(xiàn)良好臨床反應(yīng)且影像學(xué)結(jié)果大幅改善。CT有助于監(jiān)測(cè)患者對(duì)抗生素治療的反應(yīng)；膿腫應(yīng)逐漸縮小。如果用MRI追蹤評(píng)估，應(yīng)注意MRI異常可能持續(xù)數(shù)月，用MRI追蹤的醫(yī)生通常給予不必要的長(zhǎng)期抗生素治療。腦膿腫部位對(duì)比增強(qiáng)可能持續(xù)數(shù)月，僅憑該表現(xiàn)不足以表明需繼續(xù)抗生素治療或手術(shù)探查。以下原則有助于醫(yī)生根據(jù)患者具體情況確定治療時(shí)長(zhǎng)：●腦炎患者可縮短治療時(shí)間，如治療4-6周。●患者存在有組織壞死證據(jù)的機(jī)化囊時(shí)，需延長(zhǎng)治療時(shí)間，如治療6-8周或更長(zhǎng)，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)?！裼卸喾啃阅撃[的患者需延長(zhǎng)治療時(shí)間，如治療6-8周或更長(zhǎng)，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)?！袢艋颊叩牟≡钗挥陉P(guān)鍵部位，如腦干或初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，尤其是未行外科引流時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，如治療6-8周或更長(zhǎng)，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)。●免疫功能受損的患者可能需延長(zhǎng)治療時(shí)間，如治療6-8周或更長(zhǎng)，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對(duì)治療的反應(yīng)。●相比開(kāi)放性手術(shù)切除者，針刺抽吸者可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間?；颊吲R床情況改善后，一些醫(yī)生會(huì)將靜脈抗生素治療改為口服抗生素治療；但尚無(wú)證據(jù)表明該方法有效。除了利福平、利奈唑胺、甲硝唑和復(fù)方磺胺甲噁唑，估計(jì)其他口服抗生素滲入膿腫的濃度低于對(duì)大多數(shù)病原體的最低抑菌濃度。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月28日2469
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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 腦膿腫藥物治療？根據(jù)膿腫的可能來(lái)源和很可能涉及的病原體，有多種抗生素可供選擇，根據(jù)推測(cè)的膿腫來(lái)源和革蘭染色結(jié)果制定經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經(jīng)疾病診治中心王曉強(qiáng)1. 對(duì)于腦膿腫源于口腔、耳部或鼻竇的患者，如慢性耳炎或乳突炎，其膿腫部位通常在顳葉或小腦；或者額竇炎或篩竇炎，其膿腫部位通常在額葉。甲硝唑+頭孢曲松或甲硝唑+頭孢噻肟。2. 對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)后的腦膿腫。1. 萬(wàn)古霉素+頭孢他啶?；蛉f(wàn)古霉素+頭孢吡肟。或萬(wàn)古霉素+美羅培南。若無(wú)法獲得美羅培南，可使用亞胺培南。若兩者皆可用，優(yōu)選美羅培南，因?yàn)閬啺放嗄峡赡茉黾影d癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。2. 若藥敏試驗(yàn)顯示MSSA，則萬(wàn)古霉素應(yīng)換為萘夫西林或苯唑西林。3. 對(duì)于穿透?jìng)蟮哪X膿腫。萬(wàn)古霉素+頭孢曲松或萬(wàn)古霉素+ 頭孢噻肟。如果懷疑存在假單胞菌，應(yīng)使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。若累及鼻旁竇，加用甲硝唑。若藥敏試驗(yàn)顯示MSSA，則萬(wàn)古霉素應(yīng)換為萘夫西林或苯唑西林。4. 對(duì)于來(lái)源不明的腦膿腫：萬(wàn)古霉素+甲硝唑+頭孢曲松。如果可能存在假單胞菌，應(yīng)使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。5. MRSA的其他治療方案鑒于MRSA感染率較高，當(dāng)懷疑或證實(shí)存在金黃色葡萄球菌時(shí)，應(yīng)采用萬(wàn)古霉素進(jìn)行初始治療。若藥敏試驗(yàn)顯示MSSA，治療方案應(yīng)改為萘夫西林或苯唑西林；不能使用頭孢唑林，因其不能充分穿過(guò)血腦屏障。 若病原體為MRSA，則應(yīng)繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，并調(diào)整劑量，使血清谷濃度達(dá)到15-20g/mL。根據(jù)MRSA所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的病例報(bào)告和病例系列研究，可以代替萬(wàn)古霉素的藥物包括利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑和達(dá)托霉素。雖然這些方案治療MRSA所致CNS感染的療效數(shù)據(jù)不足，但當(dāng)萬(wàn)古霉素不能使用或無(wú)效時(shí)，可以選擇這些藥物。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月28日1661
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