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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 最近，我科收治了一例罕見的由諾卡菌感染導(dǎo)致的腦膿腫患者，成功進行了手術(shù)，并予以抗生素等后續(xù)治療，患者病情明顯緩解出院。患者60歲女性，突發(fā)一側(cè)肢體偏癱伴有頭痛，無發(fā)熱等感染征象。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱磁共振檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂葉占位。因此轉(zhuǎn)來我院就診。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科李賓患者無發(fā)熱、咳嗽，無明顯的感染病史，曾經(jīng)有“中耳炎”病史，并自行經(jīng)常性口服抗生素治療。左側(cè)肢體偏癱。頭顱磁共振提示左側(cè)頂葉占位，環(huán)形強化，并有多個分隔，周圍廣泛的水腫，累及運動功能區(qū)。DWI序列高信號。提示腦膿腫可能。入院后立即予以廣譜抗生素抗感染、對癥等治療，因患者有明確的占位效應(yīng)，且膿腫壁完整，因此首先考慮予以手術(shù)治療，目的是徹底消除膿腫并且能夠得到明確的細菌生物學(xué)證據(jù)予以更加合理精確的藥物治療。由于膿腫位于功能區(qū)，進行膿腫切除時極有可能導(dǎo)致患者癱瘓加重，并且有導(dǎo)致膿腫破潰、膿液播散到腦內(nèi)導(dǎo)致病情惡化的風(fēng)險，因此首先考慮在導(dǎo)航引導(dǎo)下進行顱內(nèi)膿腫穿刺引流。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流不暢等情況，可以轉(zhuǎn)為膿腫切除手術(shù)。在制訂了合理的手術(shù)方案后，進行全麻手術(shù)。術(shù)中精準定位后，予以穿刺膿腫，發(fā)現(xiàn)膿腫壁極其堅韌難以透過腦皮層順利穿刺。因此選擇切開部分腦組織，暴露膿腫壁，發(fā)現(xiàn)該膿腫極其堅韌，常規(guī)穿刺針根本無法順利穿透。用10ml注射器銳性穿刺膿腫壁后，可抽出濃稠的膿液，送檢細菌培養(yǎng)?？紤]到膿腫壁堅韌且很厚，如僅做膿腫穿刺抽吸，可能會無法徹底消除膿腫，導(dǎo)致病情反復(fù)，且也可能會無法滿意地解除占位效應(yīng)。因此我們決定予以膿腫全切除。在小心翼翼地一邊抽吸膿液，盡可能防止感染擴散的同時，在進行膿腫壁的剝離，并在導(dǎo)航下避開重要功能區(qū)，防止其損傷。經(jīng)過精細地手術(shù)，終于完整地將膿腫全切。術(shù)后患者肢體偏癱好轉(zhuǎn)，病情明顯緩解。術(shù)后磁共振也證實膿腫完整切除。術(shù)后細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為一例罕見的諾卡菌感染，通過藥敏試驗，及時調(diào)整用藥。待病情穩(wěn)定后，患者出院，當(dāng)?shù)乩^續(xù)抗感染治療，我院感染科醫(yī)生主動要求免費為患者提供長期的抗感染咨詢，以便能夠長時間合理地根據(jù)病情合理用藥。手術(shù)完整切除膿腫，術(shù)前術(shù)后磁共振對比術(shù)后細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果諾卡菌為一種革蘭陽性需氧菌，廣泛存在于土壤、海水、淡水中，可通過呼吸道吸入或損傷的皮膚直接接觸感染，可引起感染部位的化膿性炎癥、壞死，嚴重者可通過血液播散至全身，進而形成膿毒血癥，對于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染機會相對較高。人致病諾卡菌致病的主要有3種：星形諾卡菌、豚鼠諾卡菌和巴西諾卡菌。以星形諾卡菌和巴西諾卡菌多見，后者致病力強，可引起暴發(fā)流行。臨床上諾卡菌感染較少見，且諾卡菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診為其他疾病，如結(jié)核、真菌感染、腫瘤等，從而延誤了疾病治療的最佳時機，甚至導(dǎo)致死亡。諾卡菌感染常見于肺部，中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對少見。常見的癥狀有腦膜刺激征，比如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、視力障礙，嚴重者，導(dǎo)致腦膿腫占位，引起偏癱，甚至昏迷等致命危險。治療上，除了積極應(yīng)用抗生素治療外，需要根據(jù)膿腫情況，積極采取手術(shù)治療，在解除占位的同時，得到明確的病原學(xué)證據(jù)，以利于抗生素的準確合理應(yīng)用。需要注意的是，諾卡菌對常見的抗生素并不敏感，主要是對復(fù)方新諾明、喹諾酮類及利奈唑胺等藥物敏感。而且和一般感染不同，諾卡菌的治療，需要足夠療程，一般來說，至少三個月，對于免疫力低下的患者，需要至少抗感染六個月。因此，對于大多數(shù)膿腫，尤其是單發(fā)、成型的膿腫，還是應(yīng)該積極手術(shù)治療，至于是膿腫穿刺還是手術(shù)切除，要根據(jù)膿腫的具體影像學(xué)特點及患者的病情來具體制定合理的手術(shù)方式。特別是對于諾卡菌這類少見細菌，在缺乏細菌學(xué)證據(jù)的情況下，經(jīng)驗性用藥往往導(dǎo)致無效，并且很有可能由于療程不足而導(dǎo)致病情反復(fù)。所以，一定不能忽視手術(shù)的重要性及必要性。合理制定方案，藥物和手術(shù)兼顧，足療程，是腦膿腫根治的關(guān)鍵。2020年10月26日
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2020年08月17日1532
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 神外賈棟說：腦膿腫的病人什么情況下應(yīng)該手術(shù)治療我們神經(jīng)外科除了腫瘤以外，其實顱內(nèi)感染也是很大的一塊，其中就涉及我們一個膿腫的問題。 我最近接觸了好幾個病人，其中最典型的一個病人是我接觸的一個湖北的病人，這個病人來就診后，表現(xiàn)的癥狀是發(fā)燒、頭疼、惡心、嘔吐，我們做CT、核磁判斷他是腦膿腫，當(dāng)然病人發(fā)病比較急，大概只有一個禮拜，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不是太好，前來我們醫(yī)院就診是抱著手術(shù)的目的來的，但是我們一看片子之后發(fā)現(xiàn)這個片子有很大的問題。 首先，是病人的發(fā)病時間短，另外病人還有發(fā)燒，我們知道炎癥要分幾個期，急性炎癥期，急性炎癥后期，膿腫形成初期和膿腫形成期這幾個期。為什么要分期呢？這對于我們治療方式的選定有很大的幫助。這個病人發(fā)病時間短，而且他的膿腫剛剛形成，壁非常非常薄，再加上周圍有明顯的水腫，這時候我們判斷是急性炎癥的末期。膿腫周邊的炎癥還沒有完全控制，這時候我們作為一個外科醫(yī)生來說堅決不能給他做手術(shù)，為什么？因為我們這時候做手術(shù)很容易炎癥擴散，對于這個病人我們采取的治療方式是在我們科室繼續(xù)抗炎治療，治療了兩個禮拜，病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但是我們知道這個抗炎過程是一個很漫長的過程，尤其形成膿腫的時候，然后我們給他開具了藥物建議回當(dāng)?shù)刂委?，最后這個病人回去了之后又輸了40多天抗生素，再進行核磁復(fù)查之后，膿腫幾乎都消失了。 另外我又接觸了一個病人，是一個陜北的病人，這個病人也是同樣發(fā)燒5、6天了之后有膿腫初期形成，壁很薄然后周圍的水腫非常厲害，也是處于一個急性炎癥的末期，這個時候是不適合做手術(shù)的，但是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)，現(xiàn)在做完手術(shù)已經(jīng)40多天了，整個手術(shù)區(qū)域腦子腫脹非常厲害病人有發(fā)燒，而且腰穿腦脊液都不正常，而且有顱內(nèi)感染。 以上這兩個例子給我們一個提示：顱內(nèi)的炎性病變導(dǎo)致的占位效應(yīng)，我們一定要把炎癥控制穩(wěn)定以后，到了炎癥末期時候再進行外科干預(yù)，如果我們過早的進行外科干預(yù)往往會造成炎癥擴散，造成的后果可能是不可收拾的。2020年07月02日1448
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2020年06月16日2143
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萬經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 姚先生今年47歲，3月前出現(xiàn)頭痛、嗜睡，自行口服止痛藥。1月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，伴言語明顯減少、精神不佳、反應(yīng)遲鈍。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、無呼吸道癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉、丘腦占位。頭顱MRI提示左側(cè)額葉-基底節(jié)區(qū)巨大占位性病變，呈囊性，增強掃描病變環(huán)狀強化；中線明顯右移，周圍廣泛水腫（圖1），考慮惡性腦腫瘤可能?；颊吆图覍俾犝f可能是惡性腫瘤，像是被判了“死緩”，幾乎絕望了，隨即來到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科就診。圖1患者病情進展很快，醫(yī)生給病人做完新冠肺炎篩查后緊急收入院，給予脫水降陸壓等藥物，并加做了磁共振DWI成像檢查（圖2），初步判斷是腦膿腫。剛剛做完磁共振，晚上病人就出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、淺昏迷了！怎么辦？！圖2腦膿腫的治療可以手術(shù)切除，也可以穿刺引流。姚先生的腦膿腫巨大，膿腫壁緊鄰腦室壁。手術(shù)中如果腦膿腫破裂進入腦室是最嚴重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致急性腦室炎及腦水腫，死亡率可高達 87%。最主要的是病人已經(jīng)昏迷了，需要緊急搶救，因此就在床旁實施了急診穿刺引流術(shù)，證實了腦膿腫的診斷，在膿腫腔內(nèi)放入一根直徑約5mm的引流管，隨著稠厚的膿液緩慢抽出來（圖3），病人也慢慢睜開了眼睛。經(jīng)過膿腫沖洗引流和抗菌消炎治療，偏癱慢慢康復(fù)了。姚先生由先前“死緩”改為“拘留2周”，重新獲得自由了，出院了。圖3小貼士：腦膿腫是腦內(nèi)膿性感染病灶。臨床表現(xiàn)和腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤相似，典型癥狀為頭痛（69%）、局灶性神經(jīng)功能缺陷（48%）和進行性的行為及認知功能障礙，僅半數(shù)患者有發(fā)熱癥狀。磁共振DWI是鑒別腦膿腫與高級別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等良好手段。腦膿腫主要因為膿液內(nèi)富含細菌、白細胞、纖維蛋白成分使得粘稠度增加，水分子彌散受限，在DWI上一般呈明顯高信號；腦腫瘤壞死囊變區(qū)以漿液為主，水分子彌散相對自由，在DWI上呈低信號。腦膿腫治療的主要手段有抗菌藥物、膿腫腔穿刺、開顱手術(shù)切除。絕大多數(shù)膿腫能通過穿刺抽吸輔助抗菌藥物得到治愈，少數(shù)需要手術(shù)切除。2020年06月07日1648
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