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張毅副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 神經外科 近日，復旦大學附屬兒科醫(yī)院神經外科通過復合手術成功救治一例14歲腦動靜脈畸形破裂出血的急癥病例?；純?，14歲，女性，在清晨突然感到劇烈頭痛、嘔吐，隨之出現(xiàn)持續(xù)近1分鐘的抽搐。經120送至我院急診。急診CT提示右側額葉血腫，血腫破入腦室、蛛網膜下腔，腦中線結構移位。由于出血量巨大，顱內壓持續(xù)升高，隨之而來的腦水腫、腦疝可導致嚴重的神經系統(tǒng)損傷甚至危及生命?；純耗壳凹毙璧闹委煷胧┦情_顱手術，通過神經外科顯微技術清除顱內血腫，降低顱內壓，減少腦組織受損。而導致出血的最大原因是大腦血管動靜脈畸形，該血管畸形極可能在手術中間再次出血，帶來更大的顱腦損傷，甚至直接威脅生命。動靜脈畸形需要通過血管內的介入治療，封堵畸形團及供血動脈，降低出血的風險。復合手術技術平臺很好的解決這兩個技術難點。復合手術室又稱雜交手術室，是手術治療和信息技術共同發(fā)展的產物，可集術前診斷、術中治療與術后評估于一體。除具備手術室的功能外，復合手術室在手術區(qū)域內安裝大型醫(yī)學影像設備，如DSA、MRI、CT及C臂X光機等。通過融合影像檢查、血管介入治療、外科手術為一體，是對醫(yī)院的設施水準、醫(yī)療水平、管理水平的高度體現(xiàn)。經過術前討論及準備，在我院神經外科、導管室、放射科、麻醉、手術護理團隊的共同參與下，患兒的急診治療在我院復合手術室內展開。神外團隊通過腦血管DSA明確了出血的病因為大腦動靜脈畸形，隨后通過血管內介入治療封堵畸形團及供血動脈。緊接在顯微鏡輔助下開顱手術，完全清除血腫并切除血管畸形結構。術后的血管造影證實血管畸形團完全消失，導致顱內出血的病因得以根治。"復合手術"這一概念自1996年由英國學者Angelini提出以來已由心臟外科擴展至血管外科、脊柱外科、神經外科等多個學科。復合手術室把原本“分而治之”的手術、介入治療和影像學診斷統(tǒng)一起來，患兒不需要在手術室和導管室之間轉移，不需要多次麻醉，大大降低了手術風險和術后并發(fā)癥。復合手術并非介入影像設備與常規(guī)手術室的單純疊加，而是多種技術綜合應用處理同一疾患，相互配合，相互補充。在該病例的救治中，腦血管造影除了明確疾病診斷外，還清楚地顯示了供血動脈的來源、畸形團的位置、骨窗和硬腦膜與深部病灶的關系，對術中定位和顯微切除的范圍有明確的指示作用；介入治療可阻斷畸形團的血供來源，降低術中出血的風險，為完全根除疾病病根創(chuàng)造條件；通過腦血管造影還可對手術切除效果進行實時的反饋，極大提高了疾病的治療效果和手術安全性。目前我院已開展多例一期復合或延期復合手術，包括顱內腦血管疾病、顱內富血供腫瘤、硬腦膜富血供腫瘤以及頭面部復雜動靜脈血管瘤等單一模式下的治療效果不理想的疾病。復合手術作為一種新興技術，綜合運用神經外科顯微手術技術、介入診療技術及神經影像技術治療復雜神經外科疾病，手術安全性更高，具有獨特優(yōu)勢。值得在兒童神經系統(tǒng)疾病的診治中推廣。2021年03月21日
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潘斯儉主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經外科 腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation,AVM ）是一種具有較高發(fā)病率的臨床常見疾病，占腦血管畸形的90%以上。主要是由于腦血管中病變部位腦靜脈、腦動脈缺少毛細血管，動脈血直接流入靜脈，血流阻力突然降低，導致局部動脈壓下降、腦靜脈壓升高，引發(fā)多種腦血流動力學紊亂。本病可發(fā)生在腦的任何部位，90%以上位于小腦幕上，位于腦的淺表或深部。臨床表現(xiàn)u顱內出血顱內出血為常見或首發(fā)癥狀，是腦AVM最重要的致殘、致死原因之一，通常沒有明顯發(fā)病原因。常以畸形血管破裂出血，引起腦內血腫或蛛網膜下腔出血，占52%~70%。腦AVM引起顱內出血的危險因素包括年齡、出血史、部位、大小、患者的體力勞動、情緒波動、血流大小以及是否栓塞。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頸部僵直。不同部位病變與出血，可引起惡心、嘔吐、偏癱、偏盲、失語等癥狀。u頭痛60%以上病人有長期頭痛史，大多局限于一側，可自行緩解，也可全頭痛，間歇性或遷移性，類似偏頭痛。出血時，頭痛比平時劇烈，多伴嘔吐。u癲癇抽搐約21%~67%為癲癇的首發(fā)癥狀，多見于額、頂、顳部。表現(xiàn)為大發(fā)作或局灶性發(fā)作。早期抽搐服藥物可控制，但最終藥物治療無效，抽搐難以控制。u神經功能缺損發(fā)生率為40%左右，主要為腦內血腫可致急性偏癱，AVM增大的團塊效應可出現(xiàn)進行性神經功能缺損：運動、感覺、視野以及語言功能障礙。u顱內雜音位于大腦表淺部位或累及硬腦膜或顱外組織時，?？梢痫B內雜音，壓迫同側頸總動脈可使雜音消失。診斷u診斷依據(jù)（1）年齡一般40歲以下；（2）反復自發(fā)出血表現(xiàn)和頑固性癲癇發(fā)作；（3）CT和MRI相關表現(xiàn)；（4）腦血管造影（DSA），了解畸形血管團的大小、范圍、供血動脈、引流靜脈、血流速度及盜血現(xiàn)象，是診斷AVM的金標準。預防與治療u預防 休息；藥物治療，遵醫(yī)囑使用；規(guī)律生活，避免暴飲暴食，酗酒，對于高血壓或癲癇發(fā)作者，定期服用降壓和抗癲癇藥物。u治療治療的根本目的是清除病灶，降低自發(fā)性出血和防止再出血的風險。常見治療方式有：顯微外科手術切除；血管內介入栓塞術；立體定向放射治療（伽馬刀、X刀、質子束及直線加速器等），主要應用于直徑小于3cm,位于腦深部、兇險及主要功能區(qū)等。治療手段可根據(jù)AVM的大小以及部位選擇相應的方式，也可采用聯(lián)合治療。伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形具有無創(chuàng)、安全、有效、費用低、并發(fā)癥較低等優(yōu)點。2020年10月29日1542
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經外科 由于顱腦腫瘤發(fā)病率不高，許多人對腦瘤也就不怎么了解，一旦得了腦瘤非常害怕。聽醫(yī)生說需要做開顱手術就更加恐懼了。目前，開顱手術仍是治療腦瘤最主要的方法，也是行之有效的方法。有些病人會考慮到自己要做開顱手術，要把整個頭蓋打開，這樣理解是正確的嗎？其實，這么理解是錯誤的。顱內腫瘤可以發(fā)生在顱內的各個不同部位，有的偏前額部，有的偏后枕部，有的在頭的左邊，有的在頭的右邊，有的在頭的頂部，有的在顱底部位，有的基本在中間部位，因此醫(yī)生會根據(jù)腦瘤的部位設計不同的切口，打開相應部位的顱骨。打開的顱骨的大小根據(jù)腫瘤的大小和深淺等情況的不同而有所變化，小的可以到兩三厘米，大的可以到七八厘米或更大，但絕不是把整個頭蓋揭開。也就是說，能用小的切口和骨瓣解決問題就不用大的，但切口和骨瓣也不能無限制的小，因為那樣對顱內的操作會造成很大困難，從而使手術風險增加。開顱手術 的入路已經比較成熟，加上顯微神經外科技術的進步以及許多先進手術設備的應用，手術的創(chuàng)傷也越來越小了，開顱手術的風險也變小了。由于許多病人不了解大腦的構造及腦瘤的知識，會自然的想到切除腦瘤就要把整個頭蓋掀開，因而很恐怖。但了解了切除腦瘤的知識就明白了。其實，切除哪個部位的腦瘤基本上就是把相應部位的那塊顱骨打開，并且這塊顱骨在切除完腦瘤后除非特殊情況都要進行很好的復位。手術的最后當然還要把切開的頭皮縫合好。所以，開顱手術完畢后，病人的頭上只是一個縫合好的手術切口。2020年09月23日1731
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經外科 海綿狀血管瘤大多位于腦組織內，也有少部分位于中顱底硬膜外。大家或許知道顱內動脈瘤并不是腫瘤，而是一種腦血管疾病。那你知道還有一種叫瘤非瘤的疾病是什么嗎?唐都醫(yī)院神經外科賈 棟唐都醫(yī)院神經外科賈 棟這就是——顱內海綿狀血管瘤，別看它也叫瘤，但它其實是一種先天性的血管畸形。因顱內海綿狀血管瘤并非腫瘤，因此一般DSA(數(shù)字減影血管造影)較難發(fā)現(xiàn)，故又稱其為隱匿性血管畸形。海綿狀血管瘤，顧名思義，它的名字跟它的結構有關，是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，這些畸形血管緊密相貼，血管間沒有或極少有腦實質組織。海綿狀血管瘤大多位于腦組織內，也有少部分位于中顱底硬膜外。它的臨床表現(xiàn)多為頭痛、顱內反復出血、癲癇等。臨床上對于顱內海綿狀血管瘤的治療主要有保守治療、手術治療以及放射治療。1、保守治療基于本病的自然病程，對無癥狀的或僅有輕微頭痛的海綿狀血管瘤，可保守治療，并定期隨訪。2、手術治療有明顯癥狀如神經功能缺失、顯形出血(即使僅有1次)、難治性癲癇、病灶增大或有高顱內壓者均應手術治療。盡管部分癲癇能用藥物控制，但手術治療能有效降低癲癇發(fā)作頻率，減輕嚴重程度，病人術后能停用抗癲癇藥物。因此對此部分病人也主張手術治療。由于懷孕能增加病灶出血可能，故對準備妊娠而對明確有海綿狀血管瘤的婦女應建議先手術切除海綿狀血管瘤，而對懷孕期間診斷為海綿狀血管瘤除非反復出血或神經功能癥狀進行性加重者一般建議先行保守治療。兒童患者由于病灶出血可能大以及潛在癲癇可能，是手術的強烈指征。手術治療的目的是全切除病變，消除病灶出血風險，減少或防止癲癇發(fā)作，恢復神經功能。3、放射治療常規(guī)放療及立體定向放射外科對海綿狀血管瘤的療效不肯定，而且放射線有誘發(fā)海綿狀血管瘤的可能。因此僅對位于重要功能區(qū)或手術殘留的病灶才輔助放療。目前尚無證據(jù)證明放療對控制癲癇有效。海綿狀血管瘤為良性病變，預后良好，手術治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，多數(shù)病人手術后能夠恢復正常的工作或學習。2020年09月15日1511
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王鵬主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經外科 與開顱手術相比，伽馬刀治療流程通常在一天之內完成，患者在治療全程可一直保持清醒，治療結束后可以很快重返工作和生活，無出血、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。治療前的準備治療前一天，您只需要洗干凈頭發(fā)，保持正常飲食，充分休息。如果有其他疾患，按醫(yī)囑服用所需藥物。治療當天，請穿著寬松、舒適的衣服，避免穿戴有拉鏈或鋼圈的內衣，取下身上的首飾、眼鏡、假牙等金屬物品。治療過程1.安裝定位頭架采用頭架式固定，醫(yī)生將在固定釘子的部位進行局部麻醉，注射過程中會有一些疼痛或脹痛的感覺，隨著麻藥起效痛感消失。之后安裝頭架，在此過程中您的頭部會略有壓迫感，通常會在數(shù)分鐘后緩解。2.影像采集您需要去影像科進行定位影像掃描，如磁共振、CT和/或腦血管造影。立體定位影像是制定治療計劃中最重要的一環(huán)，醫(yī)生可以直接看到病灶的大小、形狀和位置。3.制定治療計劃采集的影像傳輸?shù)劫が數(shù)吨行?，醫(yī)生利用該影像為您制定治療計劃。這個過程需要一些時間，您可以在等候區(qū)休息。4.實施治療進入治療室，醫(yī)生會引導您躺在治療床上，并向您說明注意事項。治療過程無痛，也無其他不適感，時間持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。治療全程，醫(yī)生會在控制室內通過監(jiān)視器關注您的狀態(tài)。治療結束治療結束后醫(yī)生幫你摘掉頭架，局部簡單包扎后，患者可以直接回家，你可以恢復一切正?；顒印Ｉ贁?shù)患者會在治療后感到固定部位有輕微的疼痛和腫脹，不過大多數(shù)并無異常感覺。伽瑪?shù)吨委煹脑硎抢蒙渚€的生物效應損毀病灶，使腫瘤細胞失去生長和繁殖能力并最終死亡，其治療效果需要數(shù)周到數(shù)月才能觀察到。醫(yī)生會對您進行定期隨訪，了解您的恢復情況，并需要進一步的影像檢查來評估治療效果。2020年08月10日5868
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徐城炎主治醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經外科 什么是兒童期腦血管畸形？腦血管畸形是腦血管先天發(fā)育異常形成的顱內畸形血管團。它是一種先天性局部腦血管發(fā)育的變異，在病變部位腦動脈與靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈直接與靜脈相通，形成腦動靜脈之間的短路， 產生一系列的腦血液動力學上的紊亂， 出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征。一、病因1.動靜脈畸形又分為典型者和Galen大靜脈畸形兩種：AVM的臨床癥狀除因為占位和壓迫以外，盜血也是重要的原因。顱內血管雜音明顯。嬰兒期可出現(xiàn)腦積水。病死率很高，約50%死亡。血液分流量不大者，心衰較輕，可有反復的一過性偏癱。治療困難，可進行分期手術。2.先天性顱內囊性動脈瘤在小兒較少見。主要發(fā)生于顱底部的頸內動脈分又，前、后交通動脈處，或椎基底動脈。動脈局部的彈力層和肌層變弱，而突出為瘤，一般在1cm以下。3.靜脈血管瘤較常見，好發(fā)于大腦半球，多見于年長兒。神經影像可見lmm至數(shù)cm直徑的血管畸形、約15%有鈣化。4.海綿狀血管瘤多見于大腦半球，為密集的薄壁血管。兒童期常無癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)。一般到年長兒或成人才出現(xiàn)癥狀，主要是癲癇、頭痛、腦內出血。常見家族性病例，為顯性遺傳。本病也可見視網膜、肝、腎、皮膚的相似海綿狀血管瘤。二、臨床表現(xiàn)1.搏動性頭痛，位于病側，可伴顱內血管雜音。2.出血常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血或腦內血腫。3.癲癇可為首發(fā)癥狀或見于出血后，多為全身性發(fā)作或局限性發(fā)作，局限性發(fā)作有定位意義。4.局源癥狀幕上病變者可有精神異常，偏癱、失語、失讀、失算等。幕下者多見眩暈、復視、眼顫及步態(tài)不穩(wěn)等。三、檢查1.頭顱平片顯示顱內板受浸蝕及腦膜中動脈迂曲變寬，提示畸形血管可能。2.頭部CT可發(fā)現(xiàn)血腫及提供畸形血管的可能性。3.頭部磁共振：優(yōu)于CT，不僅能顯示畸形血管及其與周圍腦組織的關系，還可區(qū)別出血與鈣化。4.腦血管造影是本病最可靠和主要的診斷方法，并能行血管內介入治療。四、診斷1.青少年患者，有頭痛、癲癇和蛛網腔下腔出血史。2.臨床表現(xiàn)有急性顱內自發(fā)出血、或癲癇發(fā)作、或明顯局源體征者。3.頭部CT：平掃病變常為低密度、周圍亦有低密度，若腦內出血可見高密度，增強后血管區(qū)呈高密度，有時可見供血動脈和引流靜脈。4.頭部MRI：優(yōu)于CT，不僅能顯示畸形血管及其周圍腦組織，還可區(qū)別出血與鈣化。MRI血管造影相可提高畸形血管團的診斷率。5.腦血管造影：最可靠、最重要的診斷方法，動脈期可見血管團、供血動脈及早期顯現(xiàn)的引流靜脈。五、治療兒童腦血管畸形的治療，首先是防止出血、控制癲癇和改善神經功能。對于已有出血者，則應針對降低出血死亡率和防止再出血，使其出血所致的腦組織損害得到最良好的恢復。治療方面可分為非手術治療和手術治療兩種方法。一、非手術治療：對腦部深在的血管畸形、病情危重者、手術困難或一時不能立即手術者，可進行積極內科治療。特別是蛛網膜下腔出血者，應絕對臥床休息至少1個月，對精神煩躁患者可適量選用鎮(zhèn)靜劑，可用甘露醇、地塞米松等以控制腦水腫。對有癲癇發(fā)作者，可用抗癲癇治療以防止繼發(fā)性腦損害。二、手術治療：目前多主張有出血史或病變小者應手術切除，嬰兒腦動靜脈畸形伴有腦積水者，可做腦室分流術。三、其它治療：對于位置處于功能區(qū)，較深，體積較大的血管畸形，可考慮栓塞與伽馬刀結合治療法如需了解更多內容和育兒知識，可抖音搜索“兒科徐醫(yī)生”免費咨詢和觀看2020年05月27日3125
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 針對腦干海綿狀血管瘤，我們中心遵循堅持安全第一的微創(chuàng)操作理念。選擇出血后兩至三周為手術最佳時間（該期血腫處于液化狀態(tài)，且沒有引起過度粘連），選擇血腫破出腦干的位置為突破點，操作時輕柔，注意避免電凝的熱損傷，并在高清手術顯微鏡、精準導航儀、神經電生理監(jiān)測等諸多高精設備輔助下開展手術，確保了患者的絕對安全。 我們給患者的建議，針對腦干病變，一定要到大醫(yī)院就診，因其醫(yī)生的經驗，設備，和技術是確保療效的保證。同時，也不是所有的腦干海綿狀血管瘤都需要手術只有當病人有兩次以上出血(說明后續(xù)還有出血可能)，或有進行性加重的神經癥狀時才需手術。 腦干如蛛網般密布著很多重要的神經核團和大的血管，輕微的腦干損傷都可能造成患者癱瘓、呼吸及心跳停止，而血管瘤就像是隱藏在患者腦內的一個炸彈，隨時有可能“引爆”。唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心設立規(guī)范優(yōu)化圍手術期及后期管理，為患者提供全程醫(yī)療指導和幫助。 腦干海綿狀血管瘤診療常見疑問答疑 腦干海綿狀血管瘤都需要手術嗎？ 1、不出血、無癥狀的腦干海綿狀血管瘤幾乎不建議手術； 2、建議有2次以上出血史的及在MRT1上表現(xiàn)為軟膜/室管膜信號的病變需要手術； 3、反復出血有嚴重神經功能損傷的需要手術。 手術入路選擇聯(lián)合乙狀竇前的理由？ 腫瘤在垂直方向上延伸范圍較廣：中腦-橋腦（單純的顳下入路無法提供足夠的操作空間）； 1、聯(lián)合乙狀竇前，犧牲巖骨骨質，擴大了手術操作空間（腰大池引流），避免過分牽拉顳葉導致的損傷； 2、結合結扎離斷巖上竇，保護了Labbe靜脈； 3、切開小腦幕，獲得了向下切除腫瘤的通道2020年05月11日2027
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