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2012年03月07日
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王啟弘主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 醫(yī)生你好： 我母親得了海綿狀血管瘤，位置在腦干上，是一個(gè)2.0*1.9*1.8的一個(gè)血管瘤，目前的癥狀有：頭昏、頭痛，睜眼困難，視物模糊，左側(cè)肢體乏力麻木，嗜睡，走路不協(xié)調(diào)等癥狀，不知道進(jìn)行手術(shù)效果怎么樣 能回復(fù)到正常人的幾率有多大！ 感謝！ 沒(méi)有手術(shù)，口服藥物治療 希望得到您的建議上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科王啟弘：要看在腦干的哪個(gè)部位，是否能手術(shù)，片子上傳患者：醫(yī)生 片子照不清楚，只有報(bào)告單，目前我母親的癥狀是，右眼比左眼小（生病以前不是這樣的），左側(cè)肢體麻木，雙手協(xié)調(diào)性差，肌力是正常的，一直覺(jué)得頸部有油一樣，厭油，但能吃、能睡，說(shuō)話不太清楚，神志清楚，目前一直在家調(diào)養(yǎng)，恢復(fù)的挺好的，你給個(gè)建議，如果手術(shù)的話，恢復(fù)到正常人的幾率有多大、不手術(shù)的話能恢復(fù)到以前一樣嗎?上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科王啟弘：腫瘤可能沒(méi)有那么大，周邊的血要完全吸收之后才能做手術(shù)，一般間隔一到兩個(gè)月做一次核磁共振，片子的質(zhì)量一定要好，確定下來(lái)位置之后手術(shù)治療，這樣的損傷是最小的。如果不做手術(shù)，出過(guò)血的海綿狀血管瘤很容易再次出血，也就是腦干出血，損害極大，對(duì)于生命的威脅也極大，死亡率高。所以要盡早手術(shù)！2012年02月09日7558
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王恩敏主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 【摘要】 目的 總結(jié)射波刀分次治療海綿竇血管瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法 應(yīng)用射波刀治療海綿竇血管瘤20例，腫瘤最大徑為23.0~67.0mm，平均42.0mm。腫瘤平均體積為25.4 cm3。1例腫瘤照射1次，3例照射2次，其余16例腫瘤照射3次，周邊劑量分別為13Gy /1次；17.8-19.0Gy/2次； 18.4-21.0Gy/3次。隨訪時(shí)間為7-36個(gè)月（平均15個(gè)月）。結(jié)果 5例巨大腫瘤射波刀治療后有輕微的癥狀加重，需要脫水治療。所有病人均未出現(xiàn)新的顱神經(jīng)受損癥狀。4例視力受影響者治療后6個(gè)月改善，12例其他顱神經(jīng)受損者癥狀改善或恢復(fù)正常。4例腫瘤縮小90%以上，9例縮小50%以上，4例縮小30%左右，1例未縮小，2例未復(fù)查MRI，但是癥狀改善。結(jié)論 射波刀治療海綿竇血管瘤的不良反應(yīng)輕，初步療效滿意。對(duì)大型或巨大海綿竇血管瘤，射波刀分次照射可成為其主要治療手段之一，將來(lái)可能完全替代外科手術(shù)。?！娟P(guān)鍵詞】 海綿竇；血管瘤； 放射外科；射波刀海綿竇血管瘤,也稱為海綿竇海綿狀血管瘤，是一種少見(jiàn)的、腦實(shí)質(zhì)外的海綿狀血管瘤[1-7]。它不同于腦內(nèi)的海綿狀血管瘤，目前將海綿竇血管瘤歸為良性血管性腫瘤[1,8]。磁共振（MRI）診斷技術(shù)的進(jìn)步，使海綿竇血管瘤的術(shù)前正確診斷明顯提高，甚至單憑MRI檢查即可做出正確診斷[9-11]。伽瑪?shù)?γ刀)治療海綿竇血管瘤獲得了良好效果 [12-16]，但是γ刀治療的腫瘤多數(shù)為中小型腫瘤，少數(shù)為大型腫瘤。本文回顧總結(jié)華山醫(yī)院應(yīng)用射波刀(cyberknife）分次治療20 例大型和巨大型海綿竇血管瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法1.一般資料：2007年12月至2010年8月，復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院應(yīng)用射波刀治療海綿竇血管瘤20例，占同期射波刀放射外科治療病人的1.6%。其中男7例，女13例，年齡32-80歲，平均57歲。1例為手術(shù)后6年復(fù)發(fā)，19例為神經(jīng)影像學(xué)診斷。2. 癥狀與體征：19例未手術(shù)者首發(fā)癥狀分別為輕度頭痛（3例）、頭暈（4例）、單純面部麻木（2例）、面部麻木伴復(fù)視或上瞼下垂（4例）、視物模糊伴上瞼下垂（3例）、 單純視力下降（1例），耳鳴聽(tīng)力下降（1例）；1例病人無(wú)不適，MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；1例術(shù)后復(fù)發(fā)者稍有面部不適及輕度外展麻痹。3. 腫瘤的MRI特點(diǎn)：腫瘤位于海綿竇，邊界清晰， T1圖像上呈低信號(hào)或略等信號(hào)，T2和Flair圖像上呈均勻的高信號(hào)，形狀如“葫蘆狀”，海綿竇外側(cè)部分大而圓，鞍內(nèi)部分小（如圖1）；增強(qiáng)時(shí)中小型腫瘤為均勻強(qiáng)化的高信號(hào)。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，腫瘤可呈圓球形或倒立的“葫蘆形”（如圖2），強(qiáng)化早期，腫瘤周邊先強(qiáng)化，或呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化（如圖1），之后腫瘤均勻強(qiáng)化，有“充填”過(guò)程，腦膜尾癥不明顯。左側(cè)海綿竇6例，右側(cè)海綿竇14例。腫瘤最大直徑為23.0~67.0mm，平均42.0mm；腫瘤體積：2.9~96.2 cm3, 平均25.4 cm3。13例腫瘤的最大經(jīng)>30.0mm，10例為巨大型腫瘤（體積16.2~96.2 cm3，平均體積38.8cm3）。4. 射波刀治療方法：首先為病人制作面罩用于固定頭部。第二，作頭顱CT增強(qiáng)掃描，掃描層厚為1mm，然后MRI掃描，掃描層厚為2mm，掃描序列為T1、T2、Flair和增強(qiáng)。然后將定位圖像傳輸?shù)組ultiplan計(jì)算機(jī)工作站。第三，在Multiplan計(jì)算機(jī)上設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，治療計(jì)劃完成后，將治療計(jì)劃傳輸?shù)缴洳ǖ吨骺赜?jì)算機(jī)上。第四，實(shí)施治療：病人平躺在治療床上，面罩固定病人頭部，機(jī)器人機(jī)械臂帶動(dòng)直線加速器，從各個(gè)方向聚焦照射腫瘤，每天照射一次，照射2~3天，治療完成后，當(dāng)日出院。建議病人治療后每半年復(fù)查1次MRI，2年后改為每1~2年復(fù)查１次MRI，５年以后間隔3~4年復(fù)查1次MRI。5．實(shí)施照射劑量：1例小腫瘤照射1次，腫瘤周邊劑量13.0Gy (腫瘤最大劑量為20.0Gy)， 3例腫瘤照射2次，周邊劑量分別為17.8Gy；18.4Gy和19.0Gy （腫瘤最大劑量分別為27.8Gy，27.8Gy和29.2Gy），每天照射總劑量的1/2。其余16例腫瘤照射3次，腫瘤周邊劑量為18.0~21.0Gy，腫瘤最大劑量為28.0~30.0Gy。覆蓋腫瘤周邊的等劑量曲線從65%~70%，平均68%。采用分割成3次的治療方案，即每天照射1次，每次照射總劑量的1/3。 射波刀3次照射周邊劑量21.0Gy相當(dāng)于γ刀一次照射13.0Gy的周邊劑量。視神經(jīng)接受的劑量：在分割成3次照射的病例中，1例視神經(jīng)接受19.0Gy/3次（相當(dāng)于單次伽瑪?shù)墩丈?2.0Gy），5例視神經(jīng)接受16.0~18.0Gy/3次（相當(dāng)于伽瑪?shù)秵未握丈?0.0~11.2Gy），其余病例視神經(jīng)接受15.0~15.9Gy/3次（相當(dāng)于伽瑪?shù)秵未握丈?.5~10.0Gy）。6．隨訪：所有病人獲得隨訪，18例復(fù)查MRI，2例未復(fù)查MRI。本組病例隨訪時(shí)間為7-36個(gè)月，平均15個(gè)月。結(jié)果最后一次隨訪時(shí)，病人均健在。1．臨床癥狀：5例巨大腫瘤在射波刀治療結(jié)束有輕度的頭痛，給予20%甘露醇和地塞米松脫水治療3~4天，癥狀消失。其余病人無(wú)頭痛癥狀。在隨訪中所有病人均未出現(xiàn)新的顱神經(jīng)受損癥狀。19例首選射波刀治療的病人中，治療后4~10個(gè)月12例有頭痛、頭暈、復(fù)視、面部麻木和上瞼下垂（外展神經(jīng)或三叉神經(jīng)受損者）的病人，癥狀明顯改善，然后逐漸恢復(fù)正常； 4例視力受損者在治療后6個(gè)月左右視力改善； 1例上瞼下垂者沒(méi)有恢復(fù)正常；1例耳鳴聽(tīng)力下降者癥狀無(wú)改善；1例無(wú)癥狀者，治療后無(wú)不適。1例術(shù)后復(fù)發(fā)者，治療后癥狀保持不變。2．腫瘤變化：射波刀治療后復(fù)查MRI顯示4例腫瘤縮小90%以上（如圖3，4），9例腫瘤縮小50%以上（如圖2），4例縮小30%左右（如圖1），1例腫瘤未縮?。ㄖ委熀?個(gè)月），無(wú)明顯腦水腫發(fā)生。2例病人未復(fù)查MR，其中1例腫瘤巨大，病人頭痛、頭暈和面部麻木癥狀完全消失，生活正常，另1例隨訪時(shí)間為7個(gè)月，暫時(shí)未復(fù)查MRI，但是面部原有的麻木癥狀消失。討論海綿竇血管瘤是一種少見(jiàn)的血管性腫瘤，好發(fā)于女性。本病起病隱蔽和緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特征，術(shù)前的誤診率高達(dá)30%~40%[1,5,7]。早期病人無(wú)癥狀，來(lái)就診時(shí)多數(shù)腫瘤常常較大或巨大?，F(xiàn)對(duì)海綿竇血管瘤的MRI特點(diǎn)、γ刀和射波刀治療效果進(jìn)行討論。海綿竇血管瘤的MRI特點(diǎn)：由于高場(chǎng)強(qiáng)（3.0T）MRI和MRI掃描速度提高，海綿竇血管瘤的MRI表現(xiàn)與早期報(bào)道[9,15]有所變化。在MRI T1像上，腫瘤呈邊界清楚的略低信號(hào)或等信號(hào)，MRI T2像上，腫瘤為均勻的高或極高信號(hào)，盡管腫瘤巨大，腫瘤周圍無(wú)腦水腫。在MRI Flair像上，腫瘤仍為均勻的高信號(hào)，而多數(shù)文獻(xiàn)沒(méi)有提到此特點(diǎn)[9-11]。在MRI T2和Flair像上，腫瘤呈現(xiàn)為均勻的高信號(hào)是海綿竇血管瘤的特征性表現(xiàn)，是診斷海綿竇血管瘤的依據(jù)。在MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，依據(jù)掃描速度和腫瘤的大小，海綿竇血管瘤可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化（中小型腫瘤，掃描速度慢）、不均勻強(qiáng)化或腫瘤邊緣強(qiáng)化（較大腫瘤，掃描速度快）。延時(shí)掃描腫瘤呈均勻強(qiáng)化。本組1例病人被我院診斷為垂體瘤，射波刀定位掃描時(shí)被確診為海綿竇血管瘤，治療后腫瘤的縮小證實(shí)了海綿竇血管瘤的診斷。海綿竇血管瘤對(duì)放療和γ刀放射外科治療敏感，治療后多數(shù)腫瘤縮小，無(wú)顱神經(jīng)受損癥狀[12-17]。Khan等人報(bào)道8例海綿竇血管瘤的長(zhǎng)期療效，7例腫瘤縮小，1例未縮小[13]。Yamamoto總結(jié)了7個(gè)伽瑪?shù)吨委熤行闹委?0例的隨訪結(jié)果，18例腫瘤明顯縮小，11例縮小，1例保持原有大小[14]。作者報(bào)道了γ刀治療16例海綿竇血管瘤的中長(zhǎng)期療效，5例縮小90%以上，9例縮小50%，1例略縮小，1例再手術(shù)[16]。但是γ刀治療的腫瘤絕大多數(shù)為中小型腫瘤，多數(shù)腫瘤縮小，極個(gè)別腫瘤未增大，神經(jīng)受損癥狀改善或保持不變[12-17]。本組應(yīng)用射波刀分次治療20例海綿竇血管瘤，其中13例為較大腫瘤（其中10例為巨大腫瘤），4例腫瘤縮小90%以上，9例腫瘤縮小50%以上，4例縮小30%左右，1未增大。盡管腫瘤巨大，但是分次照射后腫瘤縮小明顯，無(wú)腦水腫發(fā)生。表明射波刀分次治療對(duì)大型和巨大型海綿竇血管瘤更具優(yōu)勢(shì)。目前只有Hori 等人報(bào)道1例海綿竇血管瘤被誤診為垂體瘤，手術(shù)中切除少量腫瘤，殘留腫瘤射波刀治療；腫瘤周邊劑量為17Gy/3次，射波刀治療后1年腫瘤縮小[18]。本組病例中，1例腫瘤單次照射周邊劑量13Gy， 其余腫瘤均實(shí)施了分次照射，周邊劑量相當(dāng)于單次γ刀照射12~13Gy。Ivanov用γ刀治療3例海綿竇血管瘤， 腫瘤周邊劑量10~13Gy，1年后腫瘤縮小45%-75%[19]。這些結(jié)果表明海綿竇血管瘤對(duì)放射外科治療非常敏感。由于我們積累了γ刀治療經(jīng)驗(yàn)，探索用射波刀分次治療大型和巨大型海綿竇血管瘤，治療后5例腫瘤巨大者需要甘露醇脫水治療，其他病人無(wú)不良反應(yīng)。治療后4~10個(gè)月，頭昏、頭痛、復(fù)視癥狀開(kāi)始改善，1年后癥狀消失，復(fù)查MRI證實(shí)腫瘤明顯縮小。我們經(jīng)驗(yàn)提示大型和巨大型腫瘤，射波刀分三次照射18~21Gy的處方劑量，可達(dá)到縮小腫瘤改善癥狀的作用。1例病人視神經(jīng)接受的劑量為19Gy/3次，相當(dāng)于γ刀單次照射12Gy，5例病人視神經(jīng)接受的劑量在16~18Gy/3次，相當(dāng)于γ刀單次照射10~11.2Gy的劑量，這些病人視力未受影響，且視力有明顯改善，表明射波刀分次治療，提高了顱神經(jīng)對(duì)射線的耐受劑量，隨著腫瘤的縮小，受損的神經(jīng)功能得到改善，未見(jiàn)明顯腦水腫發(fā)生和其他顱神經(jīng)受損。手術(shù)治療：回顧分析國(guó)內(nèi)外報(bào)道海綿竇血管瘤手術(shù)治療的效果，雖然硬膜外入路和顯微外科手術(shù)可以提高腫瘤的全切率降低顱神經(jīng)的損傷 [5-7,20,21]，但是顱神經(jīng)受損率仍較高 [4-6,20,21]。在權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)療效時(shí)，放射外科治療（伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ叮赡艹蔀镃SH的主要治療方式之一?？傊?，從文獻(xiàn)分析和本組放射外科治療結(jié)果看，射波刀分次照射可治療中小型、大型或巨大型海綿竇血管瘤。其優(yōu)勢(shì)是：不良反應(yīng)輕，無(wú)顱神經(jīng)損傷，近期療效好，因此可成為海綿竇血管瘤主要治療手段之一，將來(lái)可能完全替代外科手術(shù)。參考文獻(xiàn)1. Linskey ME, Sekhar LN. Cavernous sinus hemangiomas: a series, a review, and an hyposhesis. Neurosurg, 1992, 30:101-107.2. 羅世祺, 馬振宇, 謝堅(jiān), 等. 中顱窩腦外海綿狀血管瘤. 中華神經(jīng)外科雜志, 1993 , 9 :318-320.3. 孫安，鮑偉民．顱中窩腦外海綿狀血管瘤的診斷與治療．中華神經(jīng)外科雜志，1999，15：114—115．4. 史繼新，王漢東，杭春華，等.海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤. 中華神經(jīng)外科雜志，2000，16：29-31.5. 劉偉國(guó),葉紅星, 沈宏,等. 海綿竇海綿狀血管瘤的診斷和顯微手術(shù)治療. 中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：354-356.6. 竇以河，朱樹(shù)干，孟慶海，等.海綿竇海綿狀血管瘤的診斷及顯微手術(shù)治療. 中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：49-51.7. Zhou LF, Mao Y, Chen L. Diagnosis and surgical treatment of cavernous sinus hemangiomas: An experience of 20 cases. Surg Neurol, 2003, 60:31-38.8. Gonzalez LF, Lekovic GP, Eschbacher J, et al. Are cavernous sinus hemangiomas and cavernous malformations different entities? Neurosurg Focus, 2006, 21: E6．9. Yao Z, Feng X, Chen X, et al. Magnetic resonance imaging characteristics with pathological correlation of cavernous malformation in cavernous sinus. J Comput Assist Tomogr, 2006, 30:975-979.10. 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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦部海綿狀血管瘤的人口檢出率約為4‰-5‰，是僅次于動(dòng)靜脈畸形的一種腦血管病。它猶如深埋于腦組織內(nèi)、隨時(shí)可能反復(fù)自爆(出血)的不定時(shí)炸彈。一旦爆炸，會(huì)傷及腦組織重要功能區(qū)，病人出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作等。通常切除表淺部位的腦部海綿狀血管瘤已不是難題，但要想切除位于腦深部組織、特別是腦干內(nèi)的海綿狀血管瘤，目前仍是神經(jīng)外科醫(yī)生需要面對(duì)的重要挑戰(zhàn)。但手術(shù)切除是最佳的治療方法。 MR檢查是診斷腦部海綿狀血管瘤的首選方法。MR檢查能準(zhǔn)確顯示腦海部綿狀血管瘤病灶的大小、形態(tài)、部位和病灶內(nèi)的出血情況,為臨床選擇治療方法提供可靠依據(jù)。腦部海綿狀血管瘤可以發(fā)生于腦內(nèi)任何部位。腦部海綿狀血管瘤具有比較特征性MR表現(xiàn),但病灶周圍腦組織無(wú)水腫,病灶無(wú)占位表現(xiàn)。病灶內(nèi)未見(jiàn)異常血管流空信號(hào)。增強(qiáng)檢查病灶內(nèi)有輕度的不均勻強(qiáng)化,這點(diǎn)與其它部位海綿狀血管瘤不同。 手術(shù)切除病灶仍是目前治腦部海綿狀血管瘤的首選方法。手術(shù)目的： (1)減輕或消除顱內(nèi)高壓; (2)減輕或消除腫瘤對(duì)局部神經(jīng)血管的壓迫。 但腦部海綿狀血管瘤的手術(shù)治療是極具難度和風(fēng)險(xiǎn)的。由于腦外的海綿狀血管瘤內(nèi)血竇甚多，術(shù)中大出血是影響腫瘤切除的主要原因。80年代以前，無(wú)一例全切除的報(bào)告，所有這些術(shù)中未能全切腫瘤的原因均為術(shù)中遇到?jīng)坝康某鲅Ｓ械膶W(xué)者主張術(shù)前放療，以期腫瘤內(nèi)的血管閉塞，使腫瘤血供減少，體積縮小，有利于手術(shù)操作，但效果不肯定。 我們體會(huì)腦部海綿狀血管瘤手術(shù)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： (1)應(yīng)對(duì)顱中窩腦外海綿狀血管瘤的手術(shù)難度有充分的估計(jì)，并做好充分的心理準(zhǔn)備和各方面的術(shù)前準(zhǔn)備，備血應(yīng)充足。 (2)全麻，術(shù)中采用控制性低血壓，有條件者可用低溫麻醉。 (3)翼點(diǎn)入路，顴弓游離，骨窗盡可能低，以磨鉆磨去蝶骨嵴。 (4)從硬膜外進(jìn)入，若腫瘤巨大，也可從硬膜下進(jìn)入。腫瘤位于海綿竇外側(cè)硬膜間壁內(nèi)，腫瘤的包膜即為硬腦膜，腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)。充分電灼硬膜后切開(kāi)之，可見(jiàn)由海綿狀血竇組成的腫瘤組織，此時(shí)會(huì)有洶涌的出血，這樣的出血在腫瘤沒(méi)有大部切除之前是很難控制的，因此，分塊囊內(nèi)切除腫瘤的動(dòng)作應(yīng)迅疾，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)被腫瘤推向內(nèi)側(cè)的血管和神經(jīng)。 (5)在腫瘤大部切除后，出血可以控制，此時(shí)應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)分離與腫瘤粘連的血管和神經(jīng)，一味地強(qiáng)調(diào)腫瘤的全切除而不顧周圍血管神經(jīng)的損傷是危險(xiǎn)的。 (6)由于腫瘤是由有成熟的、缺少肌層和彈力層的海綿狀血竇組成的，靠雙極電凝止血幾乎是徒勞的，明膠海綿的壓迫無(wú)疑是有效的，另外也可利用肌肉局部壓迫止血。 對(duì)于腦部海綿狀血管瘤未能做腫瘤全切除的病例，應(yīng)予術(shù)后放療，放療對(duì)控制殘余腫瘤的生長(zhǎng)是有效的。2011年09月04日10311
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范軍強(qiáng)副主任醫(yī)師 汝州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 （1）單純畸形血管及供應(yīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)：適用于非功能區(qū)，小血管畸形，只有一支供應(yīng)動(dòng)脈的單純病變。（2）術(shù)前畸形血管供應(yīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)；適用于高血流的廣泛或多發(fā)性病變不能切除者，或用于廣泛血管畸形切除術(shù)前，作為一種預(yù)備性手術(shù)，可防止術(shù)后高灌流合并癥。（3）γ刀放射治療前的預(yù)治療。術(shù)前通過(guò)畸形血管栓塞使畸形血管縮小到一定大小后（小于 3厘米 ）行γ刀放射治療。2011年08月09日3329
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洪波主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 腦血管病科 腦血管畸形的治療方法目前有介入栓塞治療、外科手術(shù)和立體定向放射治療（包括伽瑪?shù)?，X刀治療），目前的治療策略主要還是首先進(jìn)行造影，在造影的同時(shí)可以進(jìn)行介入栓塞治療，特別是畸形團(tuán)中有較大的動(dòng)靜脈瘺、含有動(dòng)脈瘤的畸形更應(yīng)該首先進(jìn)行介入栓塞治療。某些較簡(jiǎn)單的畸形可能經(jīng)過(guò)介入栓塞治療就完全治愈，也可以通過(guò)多次的介入治療逐步治愈。對(duì)于殘余的畸形，還可以再進(jìn)行伽瑪?shù)吨委熁蛲饪剖中g(shù)。相對(duì)于切除手術(shù)，介入治療相對(duì)微創(chuàng)，對(duì)于功能區(qū)和深部的血管畸形也能夠進(jìn)行治療。比較表淺的非功能區(qū)血管畸形也可以通過(guò)外科手術(shù)切除病變，獲得治愈。但血管畸形手術(shù)需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)和高超的技巧，否則手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損害，甚至威脅生命。外科切除的優(yōu)勢(shì)是徹底治愈率相對(duì)較高，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧非常重要。 特別深的部位的小型AVM如果沒(méi)有畸形團(tuán)內(nèi)較大的瘺或者動(dòng)脈瘤，可以通過(guò)伽馬刀或者X刀治療，但如果病變直徑超過(guò)3厘米，畸形團(tuán)內(nèi)有較大的動(dòng)靜脈瘺或者有動(dòng)脈瘤，就無(wú)法治療。該方法相對(duì)安全，但弊端是治療后到病變消失需要較長(zhǎng)的時(shí)間（甚至2－3年），在這階段還是可能出血的。另外，伽馬刀治療并不是每個(gè)人都能夠獲得治愈。2011年06月08日4705
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 新近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中小容積的AVM，伽瑪?shù)吨委熀?，即使畸形血管巢尚未完全閉塞，但出血的危險(xiǎn)性明顯降低。在對(duì)影響出血的單因素研究中發(fā)現(xiàn)，AVM的容積、治療時(shí)的年齡、平均劑量和邊緣最小劑量與出血危險(xiǎn)性降低有關(guān)。然而采用多因素分析方法研究表明，邊緣最小劑量似乎是唯一的決定因素。伽瑪?shù)吨委煂?duì)未完全閉塞的AVM出血的保護(hù)作用可能的機(jī)理是：①血管壁的進(jìn)行性增厚，使血管壁的壓力降低，從而降低了出血的危險(xiǎn)性；②由于出血的危險(xiǎn)性與AVM容積有關(guān)，AVM部分閉塞后，容積自然縮小，對(duì)出血具有一定的保護(hù)作用；③AVM內(nèi)血栓的形成，使畸形血管巢內(nèi)在通的血管數(shù)量減少，按照隨機(jī)的原理，發(fā)生出血的幾率也降低；④上述諸因素的聯(lián)合作用，使通過(guò)AVM的血流量減少，從而降低了出血的危險(xiǎn)性。對(duì)于容積較大的AVM，這一保護(hù)作用似乎不明顯?？赡艿脑蚴牵孩儆捎贏VM容積較大，限制了較高邊緣劑量的使用，受照畸形血管巢無(wú)論是血管壁的增厚、容積的縮小、血栓形成的程度和血流量的減少均較中小型AVM變化??；②對(duì)于較大AVM，通常難以在一次伽瑪?shù)吨委煏r(shí)將整個(gè)畸形血管巢完全包括在治療范圍內(nèi)，而遺漏或未被治療的AVM部分仍然具有自然出血的危險(xiǎn)性。012011年04月27日2019
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 一般來(lái)說(shuō)，（先天性腦動(dòng)脈畸形）AVM一旦被檢出即應(yīng)盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委煛５档米⒁獾氖?，以出血作為首發(fā)癥狀的患者占所有AVM病例的67.8%。這就意味著多數(shù)患者起病較急，常因顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血而引起明顯的癥狀和體征，有的甚至危及生命。因此，一般并不主張?jiān)贏VM急性出血期內(nèi)施行伽瑪?shù)吨委?。此外，腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦積水和血管痙攣等，均可使畸形血管團(tuán)受壓變形、移位，甚至顯示不完全或根本不顯影。若在此期內(nèi)采用伽瑪?shù)吨委?，有可能造成?duì)AVM血管巢的治療不完全，以致影響治療效果。目前大多數(shù)學(xué)者將出血后AVM的伽瑪?shù)吨委煏r(shí)機(jī)選擇在血腫吸收后進(jìn)行，也即出血后1-3個(gè)月。對(duì)于手術(shù)后殘留或僅行血腫清除術(shù)后的AVM病例，通常需待腦水腫完全消失、正常結(jié)構(gòu)復(fù)位、全身狀態(tài)穩(wěn)定后再考慮伽瑪?shù)吨委?。已行栓塞治療而未完全閉塞的AVM病例，若需聯(lián)合使用伽瑪?shù)吨委?，?yīng)盡可能安排在栓塞治療后的3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，以防畸形血管再通。 AVM定位方法及靶區(qū)范圍的確定㈠、定位方法與腫瘤性病變的伽瑪?shù)吨委熛啾龋珹VM伽瑪?shù)吨委煏r(shí)靶區(qū)范圍的確定通常要困難和復(fù)雜得多。原因是，AVM通常形態(tài)不規(guī)則，供血?jiǎng)用}、畸形血管巢和引流靜脈?；祀s在一起，難以分辨。此外，相當(dāng)一部分病例既往還有出血等損害，給病灶范圍的確定增加了一定困難。從定位影像技術(shù)方面來(lái)看，目前常用的幾種定位方法在對(duì)AVM的定位上仍各存在優(yōu)缺點(diǎn)。因此，聯(lián)合選擇兩種以上定位影像技術(shù)對(duì)AVM伽瑪?shù)吨委熐鞍袇^(qū)范圍進(jìn)行定位，這是目前AVM影像定位技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。以下簡(jiǎn)要介紹常用的幾種定位方法在AVM定位中的優(yōu)缺點(diǎn)。1.普通血管造影定位 這是AVM伽瑪?shù)吨委熥顬榻?jīng)典的定位方法。自伽瑪?shù)秵?wèn)世早期即開(kāi)始用于AVM的定位，至今在大多數(shù)伽瑪?shù)吨委熤行娜匝赜眠@種方法。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)定位影像設(shè)備的要求不高，只要在有X光機(jī)的情況下即可完成，且定位準(zhǔn)確。若配合使用快速連續(xù)攝片方法，可以獲得不同時(shí)期的血管灌注情況，從而可以將供血?jiǎng)用}、畸形血管巢和引流靜脈分辨出來(lái)。但普通血管造影最大的缺點(diǎn)是僅能提供二維的影像學(xué)資料，對(duì)于形態(tài)不規(guī)則或較為復(fù)雜的血管畸形，尚不能清楚地表達(dá)其三維構(gòu)形。此外，與數(shù)字減影血管造影相比，普通血管造影的圖像分辨率尚不高，且易受顱骨及定位框架偽影的影響。尤其是對(duì)于位于顱底、后顱凹等部位的AVM，普通血管造影有時(shí)病灶顯示不夠清晰。近年來(lái)高分辨率血管造影技術(shù)的出現(xiàn)，部分彌補(bǔ)了這方面的不足。2.數(shù)字減影血管造影(DSA)定位 數(shù)字減影血管造影定位技術(shù)是近幾年才開(kāi)始應(yīng)用于AVM伽瑪?shù)吨委熐暗亩ㄎ弧Ｆ湓蚴?，未?jīng)特殊矯正的DSA圖像，盡管對(duì)AVM畸形血管巢的顯示較普通血管造影清楚，也不受顱骨等偽影的干擾，但由于存在明顯的圖像畸變，定位準(zhǔn)確性不高。因而影響了其在臨床的應(yīng)用。自1995年以后，用于矯正DSA圖像畸變的專用計(jì)算機(jī)程序及方法已經(jīng)問(wèn)世。使用者只要在DSA機(jī)器內(nèi)安裝這一專用程序，即可獲得經(jīng)矯正后的圖像。這種圖像既保持了DSA圖像優(yōu)于普通血管造影的良好的分辨率，又克服了傳統(tǒng)DSA圖像畸變的缺點(diǎn)，因而受到臨床使用者的親睞。除了圖像顯示清晰外，DSA定位技術(shù)的另一大特點(diǎn)是，造影時(shí)圖像采樣時(shí)機(jī)和次數(shù)的選擇有更大靈活性。，因而較易捕捉到畸形血管巢顯示完整，而引流靜脈剛剛出現(xiàn)這一最佳定位時(shí)相的影像。3.CT定位 CT對(duì)于AVM的顯示大多較為清晰，尤其是增強(qiáng)CT掃描，通常可見(jiàn)AVM呈團(tuán)塊狀強(qiáng)化，有時(shí)也可見(jiàn)紆曲的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。此外，CT還能顯示AVM鄰近組織的結(jié)構(gòu)以及既往曾有出血史所形成的血腫腔。與血管造影定位相比，CT定位可提供AVM較良好的三維形態(tài)表達(dá)，且定位準(zhǔn)確性較高。但普通CT定位也有一定的局限性。如對(duì)畸形血管巢的顯示常難以達(dá)到高度的選擇性，所獲得的圖像上有時(shí)難以將供血?jiǎng)用}、畸形血管巢和引流靜脈區(qū)分開(kāi)來(lái)，這使得靶區(qū)范圍的確定較為困難。此外，CT定位圖像還易受到來(lái)自顱骨或異物的影響。因此，對(duì)位于顱底、后顱凹的AVM，CT定位有時(shí)不能達(dá)到滿意的圖像顯示?？焖貱T的出現(xiàn)已部分彌補(bǔ)了普通CT在AVM定位上的缺陷。通過(guò)使用特殊軟件，在配合使用高壓注射器的情況下，快速CT可捕捉到造影劑通過(guò)腦血管(畸形血管)不同時(shí)相的圖像，并通過(guò)圖像重建技術(shù)，重塑AVM的三維空間形態(tài)(CT血管造影，CTA)，為準(zhǔn)確地確定靶區(qū)范圍提供了良好的條件。唯快速CT價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)尚難普及，應(yīng)用受到限制。4.MRI定位 MRI在確定AVM部位、大小以及與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面有著明顯的優(yōu)越性。為了充分顯示畸形血管巢，并將供血?jiǎng)用}和引流靜脈區(qū)分開(kāi)來(lái)，通常需選用多序列組合掃描方法。常用的掃描序列應(yīng)包括T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)圖像。其中T1加權(quán)圖像對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)顯示較好，而T2和質(zhì)子密度加權(quán)圖像對(duì)畸形血管巢以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈的顯示較佳。MRI定位尤其適合用于深部、重要功能區(qū)、已行栓塞后的AVM以及位于顱底和后顱凹AVM的定位。但對(duì)于畸形血管巢內(nèi)存在蔓狀鈣化而出現(xiàn)的低或無(wú)信號(hào)暗區(qū)，MRI圖像上不能與血管的流空現(xiàn)象鑒別，需結(jié)合其它定位方法加以鑒別。5.磁共振血管造影(MRA)定位 MRA除了可通過(guò)圖像重建技術(shù)提供畸形血管的三維構(gòu)形外，還可使用其原始圖像對(duì)靶區(qū)范圍作出定位。在MRA原始圖像上，畸形血管巢多數(shù)表現(xiàn)為顆粒狀略高信號(hào)，而供血?jiǎng)用}和引流靜脈則表現(xiàn)為均勻的高信號(hào)，可以此相互鑒別。此外，MRA原始圖像的掃描層厚一般均在1mm以內(nèi)，且無(wú)間隔，定位準(zhǔn)確性較高；同時(shí)，MRA原始圖像也兼有MRIT1加權(quán)圖像的特點(diǎn)，可以同時(shí)顯示畸形血管巢以外的其它結(jié)構(gòu)的影像。但由于MRA的分辨率有限，對(duì)于較小的AVM，MRA定位方法受到一定的限制。6.功能性磁共振的應(yīng)用 位于功能區(qū)及附近區(qū)域的AVM，選擇功能性磁共振(fMRI)協(xié)助定位，有利于在制定治療計(jì)劃時(shí)避免損傷重要功能區(qū)。通常fMRI需與其它定位方法配合使用。除了聯(lián)合使用上述不同的定位影像方法外，在進(jìn)行劑量計(jì)劃時(shí)，還可使用計(jì)劃系統(tǒng)工作站內(nèi)軟件提供的圖像融合技術(shù)，將由不同定位方法獲得的影像進(jìn)行融合處理，以期得到最佳的影像效果。㈡、靶點(diǎn)范圍的確定 對(duì)AVM治療時(shí)靶區(qū)范圍的選定曾有過(guò)不同的嘗試。早期曾將畸形血管巢以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈一起作為靶區(qū)進(jìn)行治療；之后，對(duì)于較大型的AVM，由于無(wú)法在一次伽瑪?shù)吨委煏r(shí)將整個(gè)畸形團(tuán)囊括在靶區(qū)范圍內(nèi)，有人又將靶區(qū)僅局限在供血?jiǎng)用}上。盡管這兩種不同的治療方法均取得了一定的療效，但前者產(chǎn)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增加；而后一種方法雖然降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)，但畸形血管團(tuán)的完全閉塞率也明顯降低。為了正確選擇AVM的治療范圍，不少學(xué)者做了大量的研究工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)兜淖罴寻袇^(qū)范圍應(yīng)局限在畸形血管巢本身，而不應(yīng)包括供血?jiǎng)用}和引流靜脈。采用這種方法，一方面減小了治療靶區(qū)的容積，有利于提高邊緣治療劑量，加快AVM血管巢的閉塞；另一方面，由于供血?jiǎng)用}和引流靜脈未完全包含在高劑量治療范圍內(nèi)，因而較少產(chǎn)生損傷或過(guò)早閉塞，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。012011年04月27日3162
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楊林主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦血管畸形的伽瑪?shù)吨委熌X血管畸形是一種先天性腦血管發(fā)生上的異常。按病理改變可分為腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈型畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等四種。其中以AVM最為常見(jiàn)。適合放射外科治療的腦血管畸形主要是AVM以及部分海綿狀血管瘤和混合型。由于病變部位腦動(dòng)脈與腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈與靜脈之間直接相通，形成腦動(dòng)靜脈之間短路，并由此產(chǎn)生一系列病理及腦血流動(dòng)力學(xué)改變，引起反復(fù)的腦內(nèi)自發(fā)性出血、抽搐、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。同時(shí)，AVM也是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因之一。盡管外科手術(shù)切除AVM使相當(dāng)一部分病人免除了出血的危險(xiǎn)性，但確有一定數(shù)量的患者因AVM位于重要功能區(qū)，不能用手術(shù)方法完全切除。而且手術(shù)可以造成嚴(yán)重的傷殘甚至死亡。為了消除術(shù)前、術(shù)后AVM出血的危險(xiǎn)性，減少手術(shù)創(chuàng)傷和死亡率，瑞典Leksell教授根據(jù)立體定向技術(shù)的原理，于1951年提出了立體定向放射外科的概念。之后，通過(guò)10多年的努力，終于在1967年研制出世界上第一臺(tái)伽瑪?shù)丁?970年，Steiner和Backlund醫(yī)生第一次成功地為一例AVM病例施行了伽瑪?shù)吨委?。截?002年12月底，全世界已有超過(guò)31924例AVM患者接受了伽瑪?shù)吨委?，并獲得了良好的臨床效果。關(guān)于AVM發(fā)病的基本知識(shí)1.發(fā)生率 有關(guān)AVM準(zhǔn)確的發(fā)病率及患病率，目前尚無(wú)可靠的資料統(tǒng)計(jì)。有相當(dāng)一部分患者在發(fā)生出血或癲癇發(fā)作之前，常無(wú)任何臨床癥狀。據(jù)估計(jì)，在美國(guó)和加拿大，約有50萬(wàn)人患有AVM，約占3.4%。在我國(guó)，AVM與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病比例幾乎相同，遠(yuǎn)高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。在我國(guó)，AVM同樣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因之一。2.AVM的年出血率以及與病灶大小的關(guān)系 文獻(xiàn)中報(bào)告有關(guān)AVM的年自然出血率為1%-5%不等，病灶大小與出血率的關(guān)系也有截然不同的意見(jiàn)。Karlsson提出由于AVM屬先天性疾病，出生后即存在?；仡櫺匝芯苛?262例AVM病例，其中1479例首發(fā)癥狀為出血，且資料完整。結(jié)果顯示，小型AVM組(<2cm3)平均年出血率為3.4%，中大型AVM組(>2cm3)平均年出血率為3.7%。3.AVM首次出血與年齡的關(guān)系 AVM第一次出血的好發(fā)年齡為10-40歲，尤以20歲左右為高峰期。需要指出的是，這并不意味著隨年齡的增長(zhǎng)，AVM破裂的機(jī)會(huì)有所減少。隨著年齡的增加，AVM破裂出血的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增加。因此，對(duì)于已確診的AVM病例，不論年齡大小，均應(yīng)盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委煛?.AVM出血與性別之間的關(guān)系 曾有報(bào)告男性AVM出血的危險(xiǎn)性高于女性，最多可高出女性1倍。但新近的研究表明，女性AVM患者在育齡期是發(fā)生出血的最高峰期。AVM的臨床表現(xiàn)及診斷1.臨床表現(xiàn) 除了少數(shù)隱匿性或小的AVM可以沒(méi)有任何癥狀和體征外，絕大多數(shù)AVM在疾病發(fā)展過(guò)程中將出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)的有下列一些改變。①出血 發(fā)病較突然，常在體力活動(dòng)或情緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。病人可表現(xiàn)為劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)可有不同程度改變。出血可以反復(fù)發(fā)生，最多的可達(dá)10余次。②癲癇 約40%-50%病例將在病程的不同時(shí)期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，有的還作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。多以復(fù)雜部分性發(fā)作為主，也可表現(xiàn)為大發(fā)作。癲癇發(fā)作的原因主要與“腦盜血”引起AVM周圍腦組織缺血缺氧有關(guān)。AVM出血時(shí)也可伴發(fā)抽搐，長(zhǎng)時(shí)間癲癇發(fā)作可造成患者智力減退和神經(jīng)功能障礙。③進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙 約半數(shù)患者隨病情發(fā)展將出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失癥狀。其表現(xiàn)與AVM的部位、大小、盜血程度、是否出血等有關(guān)。常見(jiàn)的為運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，有的出現(xiàn)不同程度和類型的失語(yǔ)或視力障礙。④頭痛 長(zhǎng)期頭痛是AVM病人的常見(jiàn)癥狀，約有60%以上患者有此主訴。頭痛的原因可能與腦血管擴(kuò)張有關(guān)。若出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增高或出血，則頭痛加重，且常伴有惡心嘔吐。⑤其他癥狀 大型或巨大型AVM由于盜血嚴(yán)重，周圍腦組織嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致腦細(xì)胞變性或發(fā)育障礙，病程晚期可出現(xiàn)智力下降，加之神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)生活也不能自理。2.診斷 年輕患者若有上述癥狀，尤其是出現(xiàn)自發(fā)性SAH或腦內(nèi)出血，應(yīng)首先想到有本病的可能。若病程中還伴有局限性或全身性癲癇發(fā)作則更應(yīng)考慮本病。MRI在顱內(nèi)AVM的診斷中具有特有的優(yōu)越性，它可顯示病灶本身及其周圍腦組織情況，并可反映畸形血管內(nèi)的血流情況。磁共振血管造影(MRA)對(duì)部分較大的AVM有良好的顯示作用。由于目前MRA的分辨率尚有限，對(duì)于較小的AVM，單獨(dú)使用MRA仍有漏診的可能。 血管造影仍是AVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是數(shù)字減影血管造影(DSA)在確定AVM的部位、大小、供血?jiǎng)用}和引流靜脈、是否伴有其它血管性病變(如動(dòng)脈瘤或靜脈瘤)等均有重要的參考價(jià)值。術(shù)前評(píng)估1.AVM的大小 傳統(tǒng)的分類方法幾乎均是以AVM的最大直徑或平均直徑來(lái)描述AVM的大小。這種方法對(duì)于接受顯微外科手術(shù)的病例來(lái)說(shuō)，無(wú)論是術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后療效評(píng)價(jià)均可作為一個(gè)客觀的指標(biāo)。，近年來(lái)不少學(xué)者根據(jù)各自的資料，采用以容積來(lái)描述AVM的大小。其中容積<2cm3自定為小型AVM，≥2cm3(2-50cm3,平均5.8cm3)為中型AVM。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不超過(guò)4cm3的AVM，伽瑪?shù)吨委?-3年后完全閉塞率均大于80%；而容積大于4cm3的AVM，隨著容積的增加，完全閉塞率有逐漸降低的趨勢(shì)。2.AVM的部位 AVM的部位不同將直接影響到治療結(jié)果，并發(fā)癥的發(fā)生率也因AVM的部位不同而存在明顯的差異。3.AVM的影像學(xué)分型 除了前述國(guó)際國(guó)內(nèi)常用的AVM的分類方法外，為了滿足臨床需要，預(yù)測(cè)放射外科對(duì)AVM治療的預(yù)后，Inoue等根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，把AVM以血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)分為云霧型、直通型及混合型。對(duì)不同類型AVM伽瑪?shù)吨委熀蟮寞熜нM(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)云霧型、均一型AVM的治療效果遠(yuǎn)較直通型和非均一型AVM好。4.治療時(shí)機(jī)的選擇 一般來(lái)說(shuō)，AVM一旦被檢出即應(yīng)盡早選擇適當(dāng)?shù)闹委?。但值得注意的是，以出血作為首發(fā)癥狀的患者占所有AVM病例的67.8% 。這就意味著多數(shù)患者起病較急，常因顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血而引起明顯的癥狀和體征，有的甚至危及生命。因此，一般并不主張?jiān)贏VM急性出血期內(nèi)施行伽瑪?shù)吨委?。此外，腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的腦積水和血管痙攣等，均可使畸形血管團(tuán)受壓變形、移位，甚至顯示不完全或根本不顯影。若在此期內(nèi)采用伽瑪?shù)吨委煟锌赡茉斐蓪?duì)AVM血管巢的治療不完全，以致影響治療效果。目前大多數(shù)學(xué)者將出血后AVM的伽瑪?shù)吨委煏r(shí)機(jī)選擇在血腫吸收后進(jìn)行，也即出血后3個(gè)月。對(duì)于手術(shù)后殘留或僅行血腫清除術(shù)后的AVM病例，通常需待腦水腫完全消失、正常結(jié)構(gòu)復(fù)位、全身狀態(tài)穩(wěn)定后再考慮伽瑪?shù)吨委?。已行栓塞治療而未完全閉塞的AVM病例，若需聯(lián)合使用伽瑪?shù)吨委?，?yīng)盡可能安排在栓塞治療后的3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，以防畸形血管再通。療效與隨訪1.AVM閉塞的標(biāo)準(zhǔn) AVM伽瑪?shù)吨委熀笸耆]塞的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)隨訪時(shí)的腦血管造影檢查來(lái)作出評(píng)估。達(dá)到完全閉塞的要求應(yīng)該滿足下列條件：AVM畸形血管巢完全消失，擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈回縮至正常直徑，恢復(fù)正常的血液循環(huán)時(shí)間。2.療效 與手術(shù)治療AVM相比，伽瑪?shù)吨委烝VM的療效出現(xiàn)是一緩慢而進(jìn)行性發(fā)生的畸形血管的閉塞過(guò)程?；窝艹步?jīng)伽瑪?shù)吨委熀螅鼙谝蚍派渚€作用而出現(xiàn)增生，管腔進(jìn)行性狹窄，血流速度變緩，最終血管內(nèi)血栓形成而使畸形血管巢閉塞。這一過(guò)程可發(fā)生于伽瑪?shù)吨委熀?月-3年。因此，伽瑪?shù)吨委熀蟑熜У脑u(píng)估多選擇在治療后2年。根據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告，在伽瑪?shù)吨委熀?年，AVM的完全閉塞率為80%-90%。2011年03月25日14461
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