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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦震蕩是最常見(jiàn)，同時(shí)也是最令人迷惑的腦外傷。它常在頭部遭受輕度暴力的打擊后產(chǎn)生，表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失和近事遺忘。腦震蕩是一種常見(jiàn)的原發(fā)性輕型腦損傷，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，腰穿、頭顱CT或MRI檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。除了傷者主訴癥狀之外，目前尚無(wú)臨床診斷或鑒定檢驗(yàn)的客觀指標(biāo)，因此涉及腦震蕩的臨床診斷就顯得較為復(fù)雜和難以把握。一、如何“確證”短暫意識(shí)障礙？意識(shí)障礙，是腦震蕩的特征性癥狀，是診斷腦震蕩的必要條件。它的特點(diǎn)是傷后立即出現(xiàn)并迅速達(dá)到高峰，主要表現(xiàn)為神志恍惚或完全昏迷，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、十?dāng)?shù)分鐘或更久，但一般不超過(guò)半小時(shí)。在此期間內(nèi),可有皮膚蒼白、出冷汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn),但很快隨意識(shí)恢復(fù)而消失。了解損傷機(jī)制有助于判斷是否發(fā)生意識(shí)障礙。腦震蕩時(shí)意識(shí)障礙的本質(zhì)是外力的沖擊波使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，而腦干貼近顱底的斜坡、蝶枕結(jié)構(gòu)上，外力引起的骨性震蕩波容易造成腦干的損傷。額面部的骨板形態(tài)及各種竇腔能吸收較多的震蕩波, 除了極大的外力之外, 一般不會(huì)引起意識(shí)障礙；面部受外力作用致使頭部發(fā)生強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)時(shí)則易發(fā)生腦干損傷而出現(xiàn)意識(shí)障礙。在確定有否意識(shí)障礙時(shí),須注意以下四個(gè)方面:①有否有意識(shí)障礙的表現(xiàn)癥狀；②時(shí)間最長(zhǎng)不會(huì)超過(guò)30分鐘；③該意識(shí)障礙除有傷者事后自述外，是否有旁觀者的證實(shí)；④意識(shí)障礙其間可有一些無(wú)意識(shí)的行為，但絕對(duì)不可能完成有目的的復(fù)雜行為。如:某人被他人打倒在地后，而嘴巴卻在不停地罵人。我們據(jù)此便可推斷該人當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)生意識(shí)障礙。腦震蕩意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間多數(shù)在數(shù)分鐘至十幾分鐘之間，最長(zhǎng)不超過(guò)半小時(shí)。首診醫(yī)師一般不能在傷后半小時(shí)內(nèi)接觸傷者，有關(guān)意識(shí)障礙的資料主要來(lái)自于傷者就醫(yī)時(shí)的主訴和現(xiàn)場(chǎng)人員的描述。前者為了達(dá)到某種目的可能會(huì)夸大傷情, 后者無(wú)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí), 不能準(zhǔn)確判斷傷者“昏倒”是否真實(shí)。二、如何“確證”近事遺忘？所謂逆行性遺忘，是指遺忘的時(shí)間界限擴(kuò)展到顱腦外傷所致的 意識(shí)障礙之前，通常為數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘。例如斗毆事件或車禍導(dǎo)致腦震蕩昏迷的傷者,醒后忘記了傷前自己是如何被人打倒在地上或發(fā)生車禍外傷后自己怎么到了醫(yī)院或自己都做了什么。這就是逆行性遺忘。所謂順行性遺忘，在時(shí)間界限上，是指顱腦外傷后發(fā)生一段時(shí)間中經(jīng)歷的遺忘，不僅遺忘了有意識(shí)障礙的那段情況，而且意識(shí)恢復(fù)后，如果大腦已遭受了嚴(yán)重的損害，則表現(xiàn)為識(shí)記的嚴(yán)重困難，任何外界事物的印象，都不能在腦中保留記憶，一過(guò)即忘，但對(duì)顱腦外傷前的遠(yuǎn)事，尚記得一清二楚。了解傷者當(dāng)時(shí)對(duì)外界的認(rèn)識(shí)，如詢問(wèn)傷者昏迷多長(zhǎng)時(shí)間？是誰(shuí)送你去醫(yī)院的？了解傷者能否確切地回答當(dāng)時(shí)處于“昏迷”中的問(wèn)題，如：怎么倒下的？你看到了什么？聽(tīng)到了什么？有誰(shuí)叫你？是誰(shuí)救了你等。因頭部外傷后在相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多數(shù)遺留外傷的征象如頭皮血腫、頭皮裂傷等，這是首診醫(yī)師可以客觀檢查的，但要注意拳腳等鈍性暴力作用于頭部時(shí)，往往并不留下明顯頭部外傷的征象。三、休息與處置腦震蕩患者一般需休息3-7天，減少外界刺激，注意腦力休息，少思考問(wèn)題，不閱讀長(zhǎng)篇讀物，避免長(zhǎng)時(shí)間看電視，同時(shí)勸解患者消除對(duì)腦展蕩的恐懼心理，多數(shù)患者在2周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。對(duì)于急性期回家的病人，應(yīng)囑家屬密切觀察頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙等癥狀，如有情況應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。對(duì)于頭痛、頭昏、失眠較嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)選用不良反應(yīng)較少的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑,如顱痛定、布洛芬、 安定和神經(jīng)功能改善藥谷維素、腦復(fù)康以及鈣離子拮抗劑如尼莫地平等對(duì)癥治療,避免使用嗎啡類藥物以免影響病情觀察。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月07日
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