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單衛(wèi)民主任醫(yī)師 阜陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石等。由于結(jié)石的成分多樣，結(jié)石的大小不等、臨床表現(xiàn)差別較大，以至于一些患者對于小結(jié)石或沒有明顯癥狀的結(jié)石未能予以足夠重視。實(shí)際上，泌尿系結(jié)石是一種很常見的疾病，發(fā)病率高，并且有逐漸增加的趨勢，如果輕視它，就可能造成腎積水、腎功能受損甚至衰竭。泌尿系結(jié)石形成的原因包括遺傳、營養(yǎng)水平、代謝異常、尿路感染、梗阻以及自然和社會環(huán)境等多方面因素。癥狀具有多樣性，常見癥狀有腰痛、血尿、尿路感染，也有一些病人無明顯癥狀，因而未予以重視，有時(shí)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。還可以有發(fā)熱、腎積水，雙側(cè)梗阻時(shí)出現(xiàn)少尿甚至無尿癥狀。特別指出當(dāng)結(jié)石移位嵌頓于腎盂輸尿管連接部或輸尿管時(shí)，可以引起腎絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)性患側(cè)劇烈腰痛，可放射至下腹部、會陰，并伴有惡心、頭暈、嘔吐癥狀，需要急診處理。泌尿系結(jié)石的診斷一般是根據(jù)病史結(jié)合影像學(xué)檢查來確定。超聲檢查最便捷，而CT則具有更高的敏感性而被認(rèn)為是首選的檢查方式。此外進(jìn)行血液分析排除代謝性疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)等），進(jìn)行尿液檢查（尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、成分分析）可以了解結(jié)石的成因、感染情況等指標(biāo)。泌尿系結(jié)石的治療的原則是最大限度的保護(hù)腎功能，及早緩解急、慢性癥狀，解除梗阻并盡可能了解結(jié)石的成分，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。泌尿系結(jié)石的治療包括藥物治療、體外沖擊波碎石（ESWL）、手術(shù)治療等。對于小于0.6cm的結(jié)石，一般選擇藥物治療，如堿化尿液藥物、利尿劑、中藥制劑、α受體阻滯劑等，并且配合大量飲水，每天2000--3000ml。在這些藥物中枸櫞酸制劑用于泌尿系結(jié)石的防治已經(jīng)超過30年，可以促進(jìn)結(jié)石成分的溶解、增強(qiáng)結(jié)石形成抑制物活性，增加尿PH值和枸櫞酸的濃度，長期服用可以改善尿液生化和降低結(jié)石的發(fā)病率，已被《中國泌尿外科診療指南》作為推薦用藥，目前常用藥物為枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（商品名友來特）等。若結(jié)石較大，有明顯梗阻癥狀，可以選擇體外碎石和手術(shù)治療。需要說明的是目前對于泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療，絕大部分都是采取微創(chuàng)手術(shù)治療，如輸尿管鏡碎石取石（URS）、輸尿管軟鏡手術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（PCNL）等，具有手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是要有嚴(yán)格的適應(yīng)癥及詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備。傳統(tǒng)開放手術(shù)非常少見，只在特殊病例才選擇性應(yīng)用。術(shù)后應(yīng)行結(jié)石成分分析，以了解結(jié)石成分。泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)預(yù)防也是重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)榻Y(jié)石的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%以上。日常生活中限制高蛋白、高鹽飲食，減肥、多飲水，同時(shí)針對結(jié)石成分作針對性的藥物預(yù)防，定期門診復(fù)查都是需要強(qiáng)調(diào)的。2020年03月29日
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李松超副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。對我們來說，這是一次危機(jī)，也是一次大考。經(jīng)過艱苦努力，疫情防控形勢積極向好的態(tài)勢正在拓展。由于醫(yī)院人員密集，傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，一些醫(yī)院已經(jīng)減少普通門診及日常手術(shù)等醫(yī)療工作，給泌尿系結(jié)石患者帶來了不便。為了避免疫情擴(kuò)散，減少交叉感染，又能使結(jié)石疾病得到及時(shí)治療，本文將回答泌尿系結(jié)石患者疫情期間常見問題：泌尿結(jié)石是泌尿系的常見病。結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位，但以腎與輸尿管結(jié)石為常見。臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異，典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿。尿路結(jié)石的自然排石率很高，總體上，≤4mm的上尿路結(jié)石的自然排石率大約80%。結(jié)石小于20mm且位于腎臟、無明顯臨床表現(xiàn)則可暫時(shí)觀察，無需立即住院治療。那什么情況下需要及時(shí)治療呢？ 一. 什么樣的泌尿系結(jié)石需要及時(shí)治療？根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)評估，泌尿系結(jié)石可大致分為需及時(shí)臨床干預(yù)的結(jié)石病和可暫時(shí)觀察的結(jié)石病。一般情況下，泌尿系結(jié)石引起急性腎絞痛，嚴(yán)重肉眼血尿，中重度腎積水及持續(xù)性尿路感染時(shí)需及時(shí)治療。1.腎絞痛 泌尿系結(jié)石最突出的癥狀為疼痛，由泌尿系結(jié)石引起的急腹癥往往疼痛劇烈，可伴有惡心嘔吐，通常出現(xiàn)在患側(cè)中腹部，并向背部放射，若結(jié)石位于輸尿管下段，則疼痛可向腹股溝區(qū)及會陰部放射。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前需注意與其他急腹癥進(jìn)行仔細(xì)鑒別，目前治療泌尿系結(jié)石引起的腎絞痛藥物主要有（1）非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥，如雙氯芬酸鈉消炎痛栓劑100mg，肛塞；（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥，如哌替定5mg肌注、曲馬多100mg肌注等；（3）解痙藥，如黃體酮、654-2等。2.中重度腎積水 泌尿系結(jié)石合并腎積水提示結(jié)石引起泌尿系梗阻，中重度腎積水時(shí)往往伴隨腰部脹痛，結(jié)石位于腎內(nèi)時(shí)一般不易引起泌尿系梗阻，結(jié)石位輸尿管時(shí)可引起腎積水，輸尿管擴(kuò)張。彩超檢查即可明確診斷，如不及時(shí)處理泌尿系結(jié)石、解決梗阻，腎積水程度逐漸加重，嚴(yán)重者可引起腎衰竭。 3.持續(xù)性泌尿系感染 導(dǎo)致泌尿系結(jié)石患者感染的主要原因是泌尿系統(tǒng)梗阻，泌尿結(jié)石與尿路感染為相互因素，盡快治療結(jié)石有利于泌尿系感染的控制。二.泌尿系結(jié)石有哪些治療方法？ 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，泌尿系結(jié)石臨床發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展的深入，最新診治技術(shù)的運(yùn)用，極大程度上改變了該病的臨床治療效果，目前常用的治療手段包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、逆行輸尿管鏡(硬鏡和軟鏡)碎石術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），具體采用哪種治療方式，要對結(jié)石的大小、位置、結(jié)石成分及是否合并代謝相關(guān)疾病進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的評估。1.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 體外沖擊波碎石是利用體外產(chǎn)生沖擊波聚焦于體內(nèi)結(jié)石使之粉碎，繼而將其排出體外。對于直徑小于20mm腎盂內(nèi)結(jié)石或腎上、中盞結(jié)石以及直徑小于10mm輸尿管結(jié)石療效顯著。體外沖擊波碎石治療在門診碎石中心即可進(jìn)行，無需住院，疫情期間有助于減少住院引起的感染風(fēng)險(xiǎn)。 2.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL） 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是把腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盞腎盂內(nèi)，進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石的一種微創(chuàng)技術(shù)。主要用于治療一些復(fù)雜性腎結(jié)石，如＞20mm腎結(jié)石、腎下盞結(jié)石及鹿角形腎結(jié)石。目前經(jīng)皮腎鏡也朝著超微通道、無管化等方向發(fā)展，超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（SMP），可視經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Microperc）不斷涌現(xiàn)，如圖為可視穿刺針式腎鏡超微通道碎石術(shù)。 3.逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù)（RIRS） 輸尿管鏡根據(jù)材質(zhì)分為輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡，輸尿管鏡碎石取石術(shù)利用輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入輸尿管或者腎臟行碎石和取石。輸尿管硬鏡適用于輸尿管中下段結(jié)石，而輸尿管軟鏡由于其可彎曲性較強(qiáng)，常被用做輸尿管上段結(jié)石或結(jié)石＜20mm的腎結(jié)石的治療。三.我已經(jīng)做過結(jié)石手術(shù)了，我應(yīng)該注意哪些問題？ 1.做完結(jié)石手術(shù)之后偶爾腰痛、尿頻怎么辦？ 泌尿系結(jié)石術(shù)后通常留置輸尿管支架管（又稱雙豬尾管，D-J管），D-J管起內(nèi)引流又能起到支撐作用，有效解除梗阻、預(yù)防輸尿管狹窄。近年，D-J管在不斷的改進(jìn)，但是D-J管相關(guān)刺激癥狀仍然無法避免。大量研究證實(shí)，個別患者的尿頻 、血尿、疼痛等問題無法避免。研究顯示服用a-受體阻滯劑和抗膽堿藥物如坦索羅辛和托特羅定可緩解支架管相關(guān)癥狀。此外留置支架管期間盡量避免憋尿，若膀胱壓力過大，尿液將返流至腎盂，增加泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。2.因?yàn)橐咔?，不能返院拔輸尿管支架管怎么辦？D-J管留置時(shí)間一般為1-2個月，值得注意的是，疫情期間，部分行結(jié)石手術(shù)患者的D-J管留置時(shí)間已到，是否要及時(shí)返院取出D-J管是結(jié)石術(shù)后患者最關(guān)心的問題。 D-J管的材料主要為聚氨酯，其特點(diǎn)有抗老化性強(qiáng)、表面光滑、無毒性、可曲性好、美國COOK品牌 D-J管說明書顯示可留置最長6個月，但目前長期臨床實(shí)踐證明留置D-J管時(shí)間過長均易引起管壁結(jié)石垢，嚴(yán)重影響D-J管正常取出。因此，建議D-J管留置盡量少于3個月。D-J管取出術(shù)手術(shù)方式較為簡單，一般縣級醫(yī)院即可完成，因此建議單純D-J管取出術(shù)可在當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)醫(yī)院進(jìn)行，避免長途跋涉就診，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。3.做完手術(shù)，取凈結(jié)石是不是就萬事大吉了？結(jié)石會不會復(fù)發(fā)？尿石病是一種終身性疾病，復(fù)發(fā)率極高，調(diào)整生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)可明顯降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。（1）大量飲水 大量飲水是預(yù)防各類結(jié)石簡單而有效的辦法，日飲水量的標(biāo)準(zhǔn)是將每日尿量保持在2000ml～2500ml。應(yīng)避免過多飲用紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可樂。（2）飲食調(diào)節(jié) 飲食調(diào)節(jié)是預(yù)防代謝型結(jié)石的重要措施，具體飲食調(diào)節(jié)需要根據(jù)結(jié)石成分而定，如草酸鈣結(jié)石應(yīng)當(dāng)限制富含草酸的食物，如菠菜、紅茶、巧克力、蕎麥、麥麩等；尿酸結(jié)石應(yīng)忌食動物內(nèi)臟，限制各種肉類食物、魚、蝦等富含嘌呤的高蛋白食物；胱氨酸結(jié)石限制富含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生等。結(jié)石成分分析十分重要，是指導(dǎo)飲食的重要依據(jù)，因此建議所有初次結(jié)石患者術(shù)后進(jìn)行結(jié)石成分分析。（3）藥物預(yù)防 針對不同成分的結(jié)石推薦不同的藥物預(yù)防方案。草酸鈣、磷酸鈣等含鈣結(jié)石可服用堿性枸櫞酸鹽，堿性枸櫞酸鹽能增加尿液中枸櫞酸的排泄，降低尿液中草酸鈣和磷酸鈣的過飽和，能有效地減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。臨床常用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）1-2g，3次/天；尿酸結(jié)石需堿化尿液，使尿液PH值維持在6.5-6.8之間，可口服枸櫞酸氫鉀鈉1-2g，3次/天；磷酸銨鎂等感染性結(jié)石需酸化尿液預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，可以應(yīng)用氯化銨或蛋氨酸等藥物。 另外疫情期間為保證廣大患者安全，住院流程較前增多，請各位需住院治療的患者來院前提前了解住院須知及流程，感謝您的理解和支持！參考文獻(xiàn)：1.那彥群、葉章群、孫穎浩、孫光;中華泌尿外科疾病診斷治療指南，人民衛(wèi)生出版社，1183千字，20142.陳孝平,葉章群; 外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2368千字，20103.Moe OW. Kidney stones: Pathophysiology and medical management. The Lancet. 2006;367(9507):333-44.4.Khan SR, Pearle MS, Robertson WG, Gambaro G, Canales BK, Doizi S, et al. Kidney stones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16008.2020年03月21日2584
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趙濟(jì)全主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 泌尿外科 在泌尿外科門診經(jīng)常碰到患者急匆匆的跑進(jìn)診室對著醫(yī)生喊：醫(yī)生，醫(yī)生，快幫我，我的腎結(jié)石病又犯了，痛的受不了了，趕緊給我打止痛針吧。好不容易將患者的疼痛緩解了，他又拿著超聲檢查報(bào)告來問醫(yī)生：好奇怪，超聲檢查說沒有腎結(jié)石，只有輸尿管上段擴(kuò)張，下段梗阻而已。 每碰到這樣的患者我都不厭其煩的給他們講：其實(shí)引起你劇烈疼痛的多數(shù)為輸尿管結(jié)石，而這些輸尿管結(jié)石又多數(shù)是在腎臟里面形成，隨尿流方向排出體外的過程中堵塞在輸尿管中造成輸尿管的急性梗阻，從而引起患者腰部的劇烈脹痛，伴惡心、嘔吐，因疼痛劇烈，如同刀絞，所以在醫(yī)學(xué)專業(yè)上將這一病癥稱為腎絞痛。今天我給大家科普一下尿路結(jié)石的基本概念，對于專業(yè)泌尿外科醫(yī)生來說過于簡單，但對于廣大患者來說卻非常的陌生2020年03月19日1330
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熊京主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科 尿酸性結(jié)石華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 熊京腎結(jié)石是晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟的異常聚積所致，為泌尿系統(tǒng)的常見疾病。在各類結(jié)石中，尿酸結(jié)石占6%，易在酸性尿中形成，當(dāng)尿液pH值大于6.7時(shí)結(jié)石可溶解。以男性多見。尿酸是人類嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。主要由腎臟排泄，約占2/3，其余經(jīng)腸道、皮膚、頭發(fā)等排出體外。國內(nèi)外公認(rèn)的導(dǎo)致尿酸性腎結(jié)石發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素包括高尿酸血癥、低尿量以及持續(xù)性酸性尿等。氣候炎熱干旱的地區(qū)，尿酸結(jié)石占結(jié)石的40%或以上。這些地區(qū)的人通常尿量偏少、尿液pH值呈酸性，從而促進(jìn)了尿酸在泌尿系統(tǒng)的沉積。尿酸性結(jié)石常見原因有原發(fā)性痛風(fēng)、先天性代謝紊亂、內(nèi)源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹瀉和回腸造口術(shù)后，腎臟疾病等。尿酸性結(jié)石的診斷可通過X線，B超，CT等影像學(xué)，以及尿液酸堿值檢測（尿酸性結(jié)石患者呈現(xiàn)持續(xù)性酸性尿），和尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶等。尿酸性結(jié)石的治療，根據(jù)其成因，目前的治療有保守治療和外科治療兩類。保守治療可采用：1) 增加尿量，尿量一般要求在2000ml/天以上，這對治療和預(yù)防都是有益的。實(shí)際上，任何類型的尿路結(jié)石患者均應(yīng)增加尿量。飲用橙汁是一種值得推薦的方法。2) 堿化尿液，堿化尿液是最有效的溶石方法。口服用藥和靜脈用藥兩種方式都可以堿化尿液。口服用藥常見有碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑，服藥劑量可依據(jù)尿液pH值調(diào)整。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑（友來特）在臨床上使用較為常見，用于溶解尿酸結(jié)石和預(yù)防新結(jié)石的形成。用藥過程中應(yīng)每天監(jiān)測尿液pH值，避免過度堿化。靜脈用藥效果較快，常用藥物有乳酸鈉溶液和5%碳酸氫鈉溶液，但是輸注時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓、血PH值和電解質(zhì)，避免其他并發(fā)癥。3) 降低血尿酸濃度：減少尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄。包括減少高嘌呤食物的攝入，勿飲酒，口服別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆等藥物降低血尿酸濃度。外科治療：大多數(shù)尿酸結(jié)石都能經(jīng)保守治療而好轉(zhuǎn)，只有少數(shù)巨大結(jié)石，或伴有尿路梗阻，或混有其它成分而致溶石效果差的尿酸結(jié)石才需外科治療。體外震波碎石和各種體內(nèi)碎石術(shù)均對尿酸結(jié)石有很好的碎石效果。治療前后均應(yīng)使用堿性藥物。尿酸性結(jié)石的預(yù)防：1）一般性預(yù)防：可增加尿量、減少高蛋白高嘌呤食物的攝入。尿酸高的人多吃蔬菜、水果、牛奶、面條等堿性食物；低嘌呤飲食，少吃或者不吃如動物內(nèi)臟、水產(chǎn)類、各類肉湯等高嘌呤食物。2）特異性預(yù)防：痛風(fēng)患者，無論血尿中尿酸是否增高，均應(yīng)使用堿性藥物，如小蘇打、友來特等，使尿液pH值維持在6-6.5之間，預(yù)防結(jié)石形成。2020年03月18日3276
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田斌群主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 泌尿外科 2019年12月以來，湖北省武漢市爆發(fā)了罕見的新型冠狀病毒肺炎，該疫情已經(jīng)由武漢市發(fā)展到湖北省繼而蔓延至全國乃至世界。在這段疫情期中，武漢市民及全國人民大多宅在家中，各醫(yī)院正常醫(yī)療秩序已被打亂，如果發(fā)生了泌尿系結(jié)石，患者該如何就診？醫(yī)生該如何應(yīng)對？ 首先跟患者朋友談?wù)劷Y(jié)石相關(guān)知識 1.泌尿系結(jié)石是怎么形成的？我們?nèi)梭w的尿液中有很多晶體物資，正常情況下，尿液中還有抑制晶體聚集的物資和促進(jìn)晶體聚集的物資，這兩種物資維持動態(tài)平衡，如果抑制晶體聚集的物資減少或者促進(jìn)晶體聚集的物資增多，晶體就會聚集形成結(jié)石。2.泌尿系結(jié)石的類型有哪些？將近80%的成人泌尿系結(jié)石主要是草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、或混合性結(jié)石，其它類型結(jié)石有尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石 3.泌尿系結(jié)石發(fā)病率高嗎？結(jié)石發(fā)病率很高，中國南方比北方高，農(nóng)村比城市高，男比女高，約13%的男性以及7%的女性在一生中會發(fā)生泌尿系結(jié)石。 4.泌尿系結(jié)石對我們身體有哪些危害？結(jié)石除了引起身體劇烈疼痛、血尿外，主要影響尿液的排出，造成腎積水，損害腎功能，如果合并感染，會出現(xiàn)腎積膿甚至膿毒敗血癥，危及生命。 5.如何快速鑒別診斷泌尿系結(jié)石？⑴典型的癥狀 絞痛+血尿（陣發(fā)性、一側(cè)腰部或下腹部、肉眼或鏡下血尿）⑵典型的體征 腎區(qū)叩擊痛、無腹部壓痛和反跳痛、與體位變化無關(guān)⑶泌尿系B超 90%以上結(jié)石可直接發(fā)現(xiàn)，少數(shù)不能發(fā)現(xiàn)者也能看到腎盂輸尿管擴(kuò)張⑷尿常規(guī) 尿中紅細(xì)胞增多⑸血常規(guī) 血象正常 6.如何確定治療方案？應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、多少、有無腎積水、積水程度、腎功能等情況來決定，所以一般都需要做CT檢查，或者KUB+IVU。一般來說，直徑1.0cm的結(jié)石，合并有積水、感染等情況，需要采用體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡取石或開放手術(shù)等治療。 其次談?wù)勔咔槠诎l(fā)生了結(jié)石怎么辦 1.網(wǎng)上應(yīng)診 現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達(dá)，各種網(wǎng)上醫(yī)療平臺應(yīng)有盡有，比較著名的有好大夫網(wǎng)站，近期我們中南醫(yī)院也開發(fā)了網(wǎng)上就診平臺，不僅可以咨詢，還可以就診開藥。 對于泌尿系結(jié)石引發(fā)腎絞痛的患者，我們在網(wǎng)上就診開藥就夠了，腎絞痛的治療以解痙止痛為主，可以肛塞雙氯芬酸鈉栓，口服鈣通道阻滯劑，實(shí)在不行可以肌注阿托品、度冷丁、黃體酮、間苯三酚等。對于小結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石，也可采用藥物治療。中藥對尿路結(jié)石的排出有較好的作用，單味草藥有金錢草、車前子、雞內(nèi)金等，中成藥有排石沖劑、腎石通、尿石通等。尿酸結(jié)石需堿化尿液，口服別嘌呤醇。胱氨酸結(jié)石需堿化尿液，口服巰丙酰甘氨酸和乙酰半胱氨酸。目前上市的枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石有很好的溶石治療作用，對術(shù)后殘留結(jié)石、小于6mm的結(jié)石也有很好的溶石和排石效果。選擇性a2受體阻滯劑哈樂等有助于中下段輸尿管結(jié)石的排出。 2.急癥優(yōu)先 對于有以下比較危急情況的患者，諸如膿毒血癥敗血癥、梗阻性無尿、難以緩解的腎絞痛、尿道結(jié)石導(dǎo)致尿潴留等，應(yīng)即刻聯(lián)系就診醫(yī)院就診。 3.擇期從緩 對于其他一些情況的結(jié)石，諸如輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石導(dǎo)致的腎積水、腎功能不全、反復(fù)感染等，可以上網(wǎng)咨詢醫(yī)生，一般來說可以觀察等待，等疫情期過后去醫(yī)院就診，或者比較嚴(yán)重的話，去醫(yī)院做簡單的處理，比如上雙J管、上導(dǎo)尿管等，也是等疫情期過后再做特殊治療。2020年03月12日2564
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楊劍輝主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 腎臟病科 被人忽略的低枸櫞酸尿癥正常人每日尿液分泌500毫克左右的枸櫞酸鹽，以保持尿酸在尿液中的溶解狀態(tài)。當(dāng)測定24h尿枸櫞酸排泄量小于320mg時(shí)稱為低枸櫞酸尿癥。此時(shí)，尿酸就可能析出結(jié)晶，這些結(jié)晶繼續(xù)增大、容易附生其他無機(jī)鹽如磷酸鹽、草酸鹽、胱氨酸鹽等成分，逐漸形成各種類型的泌尿系結(jié)石如尿酸鹽結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、草酸結(jié)石等，低枸櫞酸鹽尿癥是泌尿系結(jié)石的重要原因。為什么會形成低枸櫞酸鹽尿癥呢一、最常見的原因是酸堿平衡紊亂和水電平衡失衡1.各種類型腎小管酸中毒（I型、II型、III型和IV型都可引起低枸櫞酸鹽尿癥，尤其以I型（遠(yuǎn)端型）嚴(yán)重）；2.各種原因引起的代謝性酸中毒，可引起競爭性枸櫞酸鹽排泌減少；3.腹瀉及腸道吸收功能障礙，可引起酸堿平衡或水電平衡紊亂；4.劇烈運(yùn)動可以導(dǎo)致乳酸性酸中毒，短期引起尿液枸櫞酸鹽排泄減少；5.低鉀血癥，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，引起枸櫞酸鹽分泌減少；6.攝入過多鈣引起的吸收性高尿鈣癥和腎臟病變導(dǎo)致的腎性高尿鈣癥，都可誘發(fā)低枸櫞酸鹽尿癥7.慢性腸道疾病、手術(shù)及細(xì)菌過度生長可引起的腸源性高草酸尿癥，也是低枸櫞酸鹽尿癥的原因。二、飲食因素飲食因素對尿液枸櫞酸鹽有很大影響。1.進(jìn)食大量動物蛋白，腎臟分泌枸櫞酸鹽減少；2.高鹽飲食，每攝入鈉元素250mmol/d，尿枸櫞酸可減少約0.63mmol/d；3.少食蔬菜和水果枸櫞酸鹽合成分泌減少，多食蔬菜和水果可以增加枸櫞酸鹽的生成，4.在饑餓狀態(tài)，枸櫞酸鹽的分泌是減少的；5.自發(fā)性和饑餓性的酮癥均會抑制枸櫞酸鹽分泌。三、藥物因素引起枸櫞酸鹽減少的藥物1.碳酸酐酶抑制劑，如利尿劑醋氮酰胺抑制枸櫞酸鹽的分泌，增高尿液pH值，誘發(fā)結(jié)石；2.抗癲癇藥托吡酯引起低枸櫞酸鹽尿癥，誘發(fā)鈣磷結(jié)石；3.噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪可能通過引起低鉀血癥而減少枸櫞酸鹽分泌；4.其他類型利尿劑如阿米洛利、利尿酸長期應(yīng)用；5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如貝那普利增高三磷酸腺苷枸櫞酸酶活性，降解枸櫞酸鹽。四、遺傳因素遺傳因素與低枸櫞酸鹽尿癥有一定關(guān)系，如維生素D受體基因多態(tài)性、NaDC-1基因多態(tài)性均證明與尿液枸櫞酸鹽濃度相關(guān)。五、一些全身性疾病和遺傳因素一些全身性疾病和遺傳因素影響枸櫞酸鹽的分泌，1.醛固酮增多癥，包括原發(fā)性、繼發(fā)性、假性；2.腎功能不全；3.脂質(zhì)代謝紊亂；4.甲狀旁腺功能亢進(jìn)；5.I型糖原累積癥；6.低鈣尿癥；7.低鎂尿癥；8.代謝抑制劑；9.維生素D受體基因多態(tài)性；10.NaDC-1基因多態(tài)性。低枸櫞酸鹽尿癥的治療一、飲食調(diào)節(jié)尿液枸櫞酸鹽水平受飲食因素的影響，所以首先從飲食入手。l資料證明大量進(jìn)食水果，特別是富含枸櫞酸鹽的水果，可以使低枸櫞酸尿癥得到逐步的糾正；l鈣攝入量應(yīng)該適中，低鈣飲食減少枸櫞酸鹽的產(chǎn)生，過高的鈣攝入有可能引起高鈣尿癥；l提倡低鹽、低脂、低蛋白、低嘌呤、低果糖、低草酸飲食；l飲茶、咖啡，適量飲葡萄酒，可以促進(jìn)尿液枸櫞酸鹽分泌，但應(yīng)注意避免軟飲料。二、糾正腸道菌群紊亂 食物中的草酸鹽主要依靠腸道益生菌的分解，腸道菌群失調(diào)可引起高草酸鹽尿癥，從而引起低枸櫞酸尿癥，服用雙歧桿菌、枯草桿菌等有一定效果。三、增加運(yùn)動增加運(yùn)動量對超重和代謝綜合征者尤其重要，減輕體重、降低體表面積可以促進(jìn)枸櫞酸鹽的分泌。四、服用枸櫞酸鹽藥物目前藥物有枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鉀鎂、三枸口服液。低枸櫞酸尿癥患者服用這些藥物很快尿液枸櫞酸鹽濃度恢復(fù)正常，同時(shí)可以降低高鈣和高磷酸鹽尿癥。但應(yīng)注意枸櫞酸鉀有高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，枸櫞酸鈉在需要低鈉飲食患者如高血壓、糖尿病患者需要限制用量。枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）中的鈉鉀比例比較妥當(dāng)，安全穩(wěn)定、效果好得到較為廣泛的應(yīng)用。枸櫞酸鹽在泌尿系結(jié)石的應(yīng)用泌尿系結(jié)石的原因結(jié)石形成原因比較復(fù)雜，大致可以分為四類。1.形成結(jié)石的基質(zhì)增加，如尿液中鈣、草酸、胱氨酸、尿酸濃度增高；2.酸堿度改變，酸性促進(jìn)尿酸結(jié)晶，堿性促進(jìn)草酸鹽、鈣鹽結(jié)晶；3.尿路通暢程度和尿流速度，存在泌尿系梗阻和尿量減少時(shí)，結(jié)石形成增加；4.尿液尿液結(jié)晶抑制因子減少，如低枸櫞酸尿癥，尿液鎂、鉀、降鈣素水平減低。泌尿系結(jié)石的患者中，大多患有低枸櫞酸尿癥。枸櫞酸鹽的作用l枸櫞酸鹽（友來特）在體外可以直接影響結(jié)石穩(wěn)定性，使磷酸鹽結(jié)晶變成松散結(jié)構(gòu)；可使結(jié)石直徑縮小，結(jié)石邊緣變鈍，使結(jié)石容易排除體外，不引起泌尿系劃傷；l枸櫞酸鹽口服后患者尿液枸櫞酸鹽濃度增高，尿液酸堿度增高，可滴定酸排泄增加；l通過枸櫞酸和鈣離子的鰲和作用，可以減少患者尿鈣濃度，從而有效的溶解結(jié)石；l枸櫞酸本身就是結(jié)石抑制因子，可以有效抑制結(jié)石的形成和成長。目前枸櫞酸鹽推薦應(yīng)用于：1.溶解草酸鹽結(jié)石；2.溶解尿酸結(jié)石；3.直徑小于5mm的含鈣結(jié)石；4.促進(jìn)體外碎石后殘石溶解和排盡；5.預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)；6.糾正三聚氰胺蓄積引起的結(jié)石癥；7.髓質(zhì)海綿腎合并結(jié)石等枸櫞酸鹽可促進(jìn)體外碎石治療后殘余結(jié)石的溶解和排出，治療后44~75%患者無結(jié)石殘留，結(jié)石增大的極為罕見；可以預(yù)防泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)，泌尿系結(jié)石外科治療1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)20~80%，而服用枸櫞酸鹽的患者復(fù)發(fā)率低于30%，絕大多數(shù)報(bào)道沒有復(fù)發(fā)病例；腎臟的鈣化和結(jié)石形成是髓質(zhì)海綿腎的惡化的原因，枸櫞酸鹽口服可以顯著提高患者尿液枸櫞酸鹽濃度，減少結(jié)石的發(fā)生；絕大數(shù)的專家的材料得出枸櫞酸鹽治療結(jié)果主要有增加尿液枸櫞酸濃度，減少結(jié)石復(fù)發(fā)，減少結(jié)石形成，減少結(jié)石事件。枸櫞酸鹽（友來特）的內(nèi)科應(yīng)用：并非出現(xiàn)結(jié)石才適合枸櫞酸鹽的治療，預(yù)防為主才能獲得最大效益。目前推薦枸櫞酸鹽應(yīng)用于以下結(jié)石的高危因素：1.低枸櫞酸尿癥；2.高尿酸血癥；3.高尿酸尿癥；4.痛風(fēng)；5.腎小管酸中毒；6.甲狀旁腺功能亢進(jìn)；7.胱氨酸尿癥；8.高鈣尿癥；9.高草酸尿癥。這里必須指出，在高尿酸血癥或高尿酸尿癥患者，需要同時(shí)進(jìn)行降尿酸治療，如選用非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等藥物，才能獲得最佳療效；苯溴馬隆可促進(jìn)尿酸的排泄，增加泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。專家治療高尿酸血癥時(shí)經(jīng)常同時(shí)予以碳酸氫鈉口服堿化尿液，促進(jìn)尿酸溶解，但效果欠佳，容易引起消化道不適，服用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）可取得更好的精準(zhǔn)堿化尿液、促進(jìn)尿酸排泄，消化道不良反應(yīng)減少。腎小管酸中毒，特別是遠(yuǎn)端腎小管酸中毒較常出現(xiàn)高鈣尿癥、腎鈣化和腎結(jié)石，枸櫞酸鹽可以糾正酸中毒，糾正高鈣尿癥，減輕腎鈣化，促進(jìn)結(jié)石溶解排出，還可以糾正其低鉀血癥。結(jié)石和囊壁鈣化是成年常染色體遺傳多囊腎的常見并發(fā)癥，腎鈣化和泌尿系結(jié)石大大加速了其腎臟損害的過程，枸櫞酸鹽口服可以顯著延緩囊腫的增大，起到保護(hù)腎功能的作用。權(quán)威的腎臟病專業(yè)機(jī)構(gòu)KDIGO指南強(qiáng)烈推薦枸櫞酸鹽適合于多囊腎合并尿酸結(jié)石、低枸櫞酸性草酸結(jié)石、遠(yuǎn)端小管酸化功能異常。枸櫞酸鹽減輕高鈣尿癥合高磷酸尿癥與增加血液堿性、減少骨骼的鈣質(zhì)解離有關(guān)，所以，又可應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的治療。對于同時(shí)合并泌尿系結(jié)石和骨質(zhì)疏松癥的患者可以取得最理想的效果，避免補(bǔ)鈣引起的高鈣尿癥；枸櫞酸鹽應(yīng)用于腎移植術(shù)后患者，不但可以糾正代謝性酸中毒，還可以減輕骨質(zhì)疏松癥；在髓質(zhì)海綿腎患者起到預(yù)防和治療腎結(jié)石、腎鈣化和骨質(zhì)疏松癥的效果?？傊?，泌尿系結(jié)石發(fā)病與低枸櫞酸鹽尿癥息息相關(guān)，飲食運(yùn)動療法和補(bǔ)充枸櫞酸鹽有助于糾正低枸櫞酸鹽尿癥；服用枸櫞酸鹽（友來特）是泌尿系結(jié)石、腎鈣化治療和預(yù)防的有效方法，可應(yīng)用于含有結(jié)石高危因素患者、腎小管酸中毒、多囊腎、髓質(zhì)海綿腎和骨質(zhì)疏松等病癥。2020年03月08日4908
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敖平主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一、什么是泌尿系結(jié)石？泌尿系結(jié)石根據(jù)所發(fā)生的位置分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，在全球范圍都是泌尿系統(tǒng)的常見病，且其發(fā)病率正逐年上升，給醫(yī)療體系帶來沉重負(fù)擔(dān)。我國是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。最新的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)石患病率為6.4%，終生發(fā)病率為15.5%。泌尿系結(jié)石的發(fā)病年齡多見于25歲～40歲，男女發(fā)病比例為3:1，高溫環(huán)境下的人、辦公室白領(lǐng)久坐一族、海員及外科醫(yī)師等都屬于易患人群。根據(jù)遺傳學(xué)調(diào)查，泌尿系結(jié)石的發(fā)病還具有明顯的家族傾向。泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制不明，有多種學(xué)說。常見的結(jié)石成分有草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等。泌尿系統(tǒng)各個地方都可能形成結(jié)石，但是結(jié)石的形成主要是在腎臟和膀胱。 二、泌尿系結(jié)石的危害有哪些？泌尿系結(jié)石造成輸尿管及尿道的阻塞及繼發(fā)性感染等，若延誤治療時(shí)機(jī)或處理不當(dāng)，會損壞腎功能引起尿毒癥，甚至可危及生命。1.尿路梗阻長期發(fā)展可引起腎盂腎盞擴(kuò)大、腎積水，最后腎皮質(zhì)萎縮成一個水囊而失去功能。2.結(jié)石合并感染引起結(jié)石性腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎、腎周圍膿腫，最終完全毀壞腎實(shí)質(zhì)。3.結(jié)石可直接引起腎臟和膀胱損傷。較大或表面粗糙的結(jié)石容易造成腎臟或膀胱粘膜糜爛、潰瘍出血，甚至引起自發(fā)性腎破裂、腎瘺。結(jié)石長期刺激粘膜可能引起鱗狀上皮癌，如腎盂癌、膀胱癌。結(jié)石、梗阻和感染三者互為因果，形成惡性循環(huán)，即結(jié)石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又導(dǎo)致結(jié)石的增大。 三、如何確定是否患有泌尿系結(jié)石？泌尿結(jié)石患者發(fā)病時(shí)，不同的結(jié)石表現(xiàn)出不同的癥狀，有時(shí)也可以無明顯臨床癥狀。腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石的典型癥狀是疼痛和血尿。疼痛的部位在一側(cè)腰部或側(cè)腹部。疼痛可以是輕微疼痛，也可以是絞痛發(fā)作。腎絞痛常突然發(fā)作，疼痛從腰部向同側(cè)下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，有時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗、脈弱而快、血壓下降等。有時(shí)絞痛可以自然緩解，但大多需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物才能緩解。結(jié)石位于輸尿管末端時(shí)可伴有尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀。膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷、放射痛，可伴有排尿困難、尿痛等。尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難、尿痛甚至尿潴留。結(jié)石對尿路粘膜的損傷，化驗(yàn)可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。結(jié)石伴感染時(shí)可有發(fā)熱、尿頻等，輸尿管完全梗阻時(shí)可導(dǎo)致無尿。根據(jù)這些表現(xiàn)，到醫(yī)院經(jīng)B超或X線、CT等檢查后，可以明確診斷是否患有泌尿系結(jié)石。 四、泌尿系結(jié)石的治療方法有哪些？目前絕大多數(shù)的泌尿系結(jié)石無需傳統(tǒng)的“開刀”手術(shù)治療，主要有保守治療（排石治療）、體外碎石及腔鏡手術(shù)三種方法，具體如下：1.排石治療一般適用于結(jié)石直徑5～10mm（小于6mm更為適宜）、光滑、無尿路梗阻、無感染者。直徑小于4mm且光滑的結(jié)石，90%能自行排出。排石方法主要包括飲水（每日2000～3000ml）、藥物排石、適度運(yùn)動等，注意動態(tài)觀察及復(fù)查。2.體外沖擊波碎石一般適用于小于20mm的腎結(jié)石及大多數(shù)輸尿管中上段結(jié)石，是一種相對安全的治療手段。體外碎石后注意對癥處理，適當(dāng)配合排石治療。兩次體外碎石間隔10～14天，最好不要超過三次。 3.輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)尿道插入輸尿管鏡可以通過超聲、氣壓彈道、激光等手段將結(jié)石擊碎。輸尿管鏡有硬鏡和軟鏡之分，硬鏡適用于輸尿管中下段結(jié)石、X線平片不顯影、體外碎石困難或保守治療失敗的輸尿管結(jié)石，而軟鏡可用于輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石4.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于大于20mm、多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、鑄形結(jié)石等較大的腎結(jié)石，較大的輸尿管上段結(jié)石，體外碎石失敗的腎或輸尿管上段結(jié)石。有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。 5.腹腔鏡切開取石術(shù)可用于體外碎石或輸尿管鏡治療失敗、較大（大于15mm）的輸尿管結(jié)石或腎盂結(jié)石。2020年02月10日2808
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石廣坡主任醫(yī)師 邯鄲市永年區(qū)第一醫(yī)院 泌尿外科 孕婦泌尿系結(jié)石病的發(fā)病率1/2500~1/200之間，但是結(jié)石引起的嚴(yán)重絞痛，難以忍受，非用藥物或手術(shù)不能緩解，甚至可引起結(jié)石梗阻，繼發(fā)感染，引起急性腎盂腎炎，對孕婦及患兒構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，引起早產(chǎn)和流產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦發(fā)病率高，約為3:1。有癥狀的結(jié)石常發(fā)生在第二或第三孕期(3-6個月、6-9個月)。極少發(fā)生在孕3個月內(nèi)。 ①那么，什么原因引起的結(jié)石呢？……②怎么知道自己是不是患上結(jié)石了呢？ ……③那么，孕婦結(jié)石怎么治療呢？2020年12月29日2047
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泌尿系結(jié)石相關(guān)科普號
郭勇醫(yī)生的科普號
郭勇 副主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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周哲醫(yī)生的科普號
周哲 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
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彭泳涵醫(yī)生的科普號
彭泳涵 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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